2016-06-10 27644 1 (7) Sammanfattning Riktlinjen vänder sig till barnmorskor, sjuksköterskor och läkare på neonatalavdelningen, förlossningen och BB-avdelningen på SÄS, riktlinjen beskriver fysiologi och behandling av ikterus hos nyfödda barn. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Bakgrund... 1 Förutsättningar... 2 Fysiologisk ikterus... 2 Riskfaktorer för behandlingskrävande ikterus... 2 Ökad CNS-känslighet av ikterus... 2 Behandling vid fysiologisk ikterus... 2 Ansvar... 3 Genomförande... 3 Mätmetoder av bilirubin... 3 Ljusbehandling... 4 Omvårdnad vid ljusbehandling... 5 Symtom och behandling vid ikterus med riskfaktorer... 5 Tidig ikterus - 0-2 dygn... 5 Atypisk ikterus... 5 Akut hyperbilirubinemi med encefalopati... 6 Uppföljning... 6 Dokumentinformation... 7 Referensförteckning... 7 Länkförteckning... 7 Bakgrund Efter födelsen sker en tillfällig ansamling av bilirubin i det nyfödda barnets kropp. En lättare fysiologisk ikterus är därför vanligt i mitten-slutet av första levnadsveckan. I sällsynta fall och vid vissa sjukdomstillstånd kan ikterus bli mycket uttalad, vilket i värsta fall och om behandling uteblir kan orsaka hjärnskada.
2016-06-10 27644 2 (7) I navelsträngsblod är bilirubinnivån normalt 20-35 mmol/l. Vid synlig ikterus ligger bilirubinnivån över 65-80 mmol/l. Övergående lätt till måttlig ikterus är vanligt under första levnadsveckan. Pigga och sugvilliga barn är inte neurologiskt påverkade av sin ikterus. För mer information om neonatal hyperbilirubinemi, se neonatalförenings vårdprogram Neonatal Hyperbilirubinemi. Förutsättningar Tidig upptäckt och övervakning av högriskbarn är av största vikt för att förhindra hjärnskador. Fysiologisk ikterus Debuterar dag 2-3, peakvärde dag 4-6 och är därefter gradvis avklingande. Orsakas av hög bilirubinproduktion ihop med låg konjugeringsförmåga i levern. Förlängs eventuellt ibland av amning. Riskfaktorer för behandlingskrävande ikterus Debut av ikterus första dygnet. "Nästan fullgångna" barn vecka 35-37. Anamnes på syskon med behandlingskrävande ikterus. Viktnedgång >10 % av födelsevikten. Ikterus p.g.a. ökad nedbrytning av röda blodkroppar - Kefalhematom, blödning efter VE (vakumextraktion). - Polycytemi, hypoalbuminemi, diabetes-fetopati, immunisering. - Läkemedel som konkurrerar med bilirubin-metabolism alternativt proteinbildning. Ökad CNS-känslighet av ikterus Prematuritet, acidos, asfyxi, infektion och CNS-lesioner kan leda till sämre förmåga att ta hand om bilirubinet. Behandling vid fysiologisk ikterus Vid fysiologisk ikterus med debut dygn 2 eller senare kontrolleras bilirubin transkutant vid behov. Om värdet >250 mmol/l kontrollera även venöst bilirubin. Vid hemgång före 48 timmars ålder, överväg rutinkontroll med transkutanmätning av bilirubinet, framför allt på barn med mörk hud då det kan vara svårare att bedöma.
2016-06-10 27644 3 (7) Ansvar På BB ansvarar barnmorska och barnläkare för observation respektive behandling av ikterus. Högriskbarn observeras ibland på BB men oftast vårdas de på neonatalavdelningen, där läkare och sjuksköterskor ansvarar för observation och behandling. Genomförande Mätmetoder av bilirubin Non-invasiv bilirubinmätning, transkutan mätning med hjälp av ljus med t.ex. en Bilichek. Används till barn som väger >1 000 gram, är över gestationsvecka 32. Används upp till mätvärden 250 mmol/l. Används med fördel på BB för att undvika invasiva stick [2]. Vid behandlingskrävande hyperbilirubinemi, värden >250 mmol/l mäts alltid venöst bilirubin. Har barnet börjat ljusbehandlas kan man mäta transkutant på hudytor som inte exponerats för ljus t.ex. under blöjan eller under solglasögonen. Annars ger det mest tillförlitliga transkutana mätvärdet på bröstet på barnet. Har barnet inga hudytor som inte varit exponerade av ljus, kan man lita på det transkutana värdet 48 timmar efter avslutad solning [1]. Avläs alltid aktuellt bilirubinvärde inplottat i bilirubinkurvan i Obstetrix. Om värdet hamnar över kurvan för ljusbehandling eller stegringstakten av bilirubin är hög - överväg att starta ljusbehandling. Om värdet hamnar över kurvan för blodbyte, eller stegringstakten av bilirubin indikerar att så kommer att ske, starta ljusbehandling omgående och kontakta genast neonataljouren. Vid risk för ökad CNS-känslighet justera gränsen för ljusterapi till riskkurvan i Obstetrix eller lägre. Ljusbehandling ordineras för ett dygn i taget och styrs med 1-2 venösa bilirubinmätningar per dygn. Kontrollera vid avslutande behandling och följ upp vid behov. Eftersträva behandling så stor del av dygnet som möjligt. Se till att barnet inte svälter eller är dehydrerat. Blodbyte sker vid behov på neonatalavdelning 316 på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus (DSBUS) i Göteborg. OBS! PKU tas före utbytestransfusion.
2016-06-10 27644 4 (7) Normal kurva Risk-kurva Ljusbehandling Vid bilirubin som överstiger gränsvärdet för behandling, behandlas barnet med blå-grönt ljus, som är ett effektivt sätt att bryta ner det okonjugerade bilirubinet som cirkulerar i blodbanan. Bilirubinet blir vattenlösligt och utsöndras via galla, avföring och urin. Behandlingen avslutas då bilirubinvärdet understiger behandlingsvärdet. Profylaktisk ljusbehandling vid bilirubinnivåer <85 mmol/l har ingen effekt. Det finns olika sorters lampor för ljusbehandling: Billibed: barnet ligger på en ljusbädd med täcke på. Bilisoft: läggs under eller på barnet. Kan med fördel användas när barnet är i föräldrarna famn. Neoblu mini: lampan fäst på kuvösen och strålar ovanifrån på barnet. För instruktioner, se anvisningar på respektive apparat.
2016-06-10 27644 5 (7) Omvårdnad vid ljusbehandling Tänk på att skydda barnens ögon från ljuset, använd solglasögon eller skydda med en trasa över ögonen. Om barnet har blöja, vik ner kanten så att så mycket hud som möjligt exponeras av lampan. Ljusbehandla i perioder 2-4 timmar med pauser för omvårdnad och amning/ tillmatning. Intermittent ljusbehandling på det viset minskar påfrestningen för barnet och föräldrarna, och har ingen minskad effekt jämfört med kontinuerlig ljusbehandling. Kontrollera kroppstemperaturen regelbundet. Se till att barnet får i sig tillräckligt med vätska under ljusbehandlingen. Täta amningar, tillmata på kopp eller sond. Vid riktigt höga bilirubinvärden kopplas även dropp enligt ordination. Vid snabbt stigande och höga bilirubinvärden behandlas barnet med 2-3 lampor efter ordination av läkare. Ljusbehandlas barnet i kuvös, klä bädden med vita lakan vilket reflekterar ljuset och verkar ha effekt på nedbrytningen av bilirubinet. Låt barnet med fördel vara i föräldrarnas famn, använd då Bilisoft. Det lugnar barnet och främjar amning och anknytning. Symtom och behandling vid ikterus med riskfaktorer Tidig ikterus - 0-2 dygn Vid misstänkt immunisering (navelsträngsbilirubin >40 mmol/l eller DAT positiv) eller synlig ikterus första dygnet, följ bilirubinvärdet tätt (med 2-4-6 timmars intervall) för att se stegringstakten. Detta görs lämpligen med transkutan mätning. Vid hög stegringstakt (>100 mmol/l/dygn eller >4 mmol/l/tim) kontrollera: Hb, EVF, retikulocyter, blodgrupp, DAT och venöst totalt bilirubin. Vid säkerställd RH-immunisering finns risk för mycket snabbt förlopp med farlig bilirubinstegring. Allvarliga tecken: Hb i navelsträngsblod <100 g/l. Bilirubin i navelsträngsblod >75 mmol/l. Bilirubinstegring >20 mmol/l/tim trots pågående ljusbehandling. Bilirubinstegring till toxiska nivåer (>500 mmol/l) trots ljusbehandling. Atypisk ikterus Vid onormalt förlopp, t.ex. bilirubin >450-500 mmol/l, sent debuterande eller långdragen ikterus, anemi eller annan sjukdom utred enligt nedan.
2016-06-10 27644 6 (7) Kontroll av HB, EVF, retikulocyter, blodgrupp, DAT, venöst totalt bilirubin samt konjugerat bilirubin, ALP och ALAT. Överväg även andra prover utifrån klinisk bild, t.ex. infektionsprover. Akut hyperbilirubinemi med encefalopati Fas 1: Trötthet, dålig tonus, svag Moro-reflex, uppfödningsproblem. Fas 2: Opistotonus, pronationsspasm i extremiteterna, kramper, apné, cyanotiska episoder, hypertoni, gällt skrik, feber. Detta kan leda till neurologiska sequele och vara letalt. Uppföljning Medvetna överlagda avsteg från riktlinjen ska dokumenteras i barnets journal. Övriga avvikelser dokumenteras i MedControl.
2016-06-10 27644 7 (7) Dokumentinformation För innehållet svarar Maria Arvung, barnmorska, barn- och ungdomsklinik/neonatalavdelning, SÄS Borås Marlene Eriksson, barnmorska, kvinnoklinik, SÄS Borås Jiri Kofron, överläkare, barn- och ungdomsklinik, SÄS Borås Aldona Gabrielaitiene, överläkare, barn- och ungdomsklinik, SÄS Borås Natalia Ödman, specialistläkare, kvinnoklinik, SÄS Borås Remissinstanser Verksamhetschefer, SÄS Fastställt av Jerker Isacson, chefläkare, SÄS Nyckelord Hyperbilirubinemi, ikterus, fototerapi, ljusbehandling, transcutan mätning, BiliChek, bilichek, gulsot Referensförteckning 1. Accuracy of transcutaneous bilirubin measurement in term newborns. Kosarat S, Khuwuthyakorn V. J Med Assoc Thai. 2013 feb:96(2):172-7. PMID:23936982 2. Gaurav N, Vandermeer B, Campbell S, Kumar M. Reability of transcutaneous Bilirubin Devaices in preterm infants: A systematic revi. Pediatrics nov 2013, v.132, ISSUE 5. Länkförteckning Neonatal hyperbilirubinemi, vårdprogram. Svenska neonatalföreningen. http://neoforeningen.se/dokument/vardprogram/hyperbili_2008.pdf