SVAMPINFEKTIONER 080227 Rune Andersson Skaraborgs sjukhus rune.andersson@vgregion.se Tel. 0500-431137, 0706-441238 www.vgregion.se/fouskas
Faktorer som ökar infektionsrisk 1.Organöverförd infektion 2.Anatomisk barriärskada. 3.Neutropeni, defekt fagocytos 4. Antikroppsbrist. 5.Cellulär immundefekt. 6.Splenektomi 7. Komplementdefekt 6.Ekologisk rubbning
Orsaker till svampinfektioner Cellulär immundefekt: kryptokocker, PCP, candida på slemhinnor Neutropeni: candida, aspergillus CVK Diabetes Barriärskada Bredspektrumantibiotika Prematuritet Malnutrition Parenteral nutrition
Svampinfektioner efter BMT Tidigt ( första månaden) neutropeni Slemhinneskada, strålning, cytostatika CVK Senare T-cellsrening GVHD Dålig cellulär immunkompetens
Oral candidainfektion
Candidaesofagit
Candida Vanligast orsak till invasiv svampinfektion. Albicans dominerar. Glabrata och Krusei ofta resistent mot fluconazol.
Oral- och esofagal candida Lokalbehandling med nystatin (Mycostatin), amfotericin B (Fungizone). Systembeh., vanligen fluconazol (Diflucan) 50-100 mg x 1 i kurer på ung. 1 vecka.
Övrig GI candida Ovanlig I anslutning till Malignitet Perforation Ulcus Immundefekt
Akut invasiv candidainfektion Candidemi skall alltid behandlas Relation till CVK (BYT UT) och neutropeni. Växer ofta i blododlingar om stora blodvolymer (minst 20 ml)
Kronisk candidainfektion Ofta efter återhämtning från neutropeni Oklar feber, ALP-stegring, CT-förändrigar lever och mjälte Odling från blod och biopsi vanligen neg. PAD och PCR kan ge diagnos i oklara fall.
Aspergillus Mögelsvamp. Vanlig i omgivningen,sjukdom ovanlig. Cave byggarbetsplatser. Fr.a lungtransplanterade och benmärgstransplanterade. Inf i lungor (invasiv,allergisk bronkopulmonell,aspergillom) och CNS.
Pneumocystis jiroveci Interstitiell pneumoni Hypoxi (ev provokation joggning på stället eller cykling) Beh.:Trim-sulfa i hög dos (FASS), Alternativ: Pentamidine iv eller daglig inhalation eller atovakvon (Wellvone), Clindamycin( 300-600 mg x 3-4) + primaquin 15-30 mg x1 Profylax: Trim-sulfa (1 tabl Bactrim forte) 3 ggr/vecka eller inhalation pentamidine (Pentacarinat) 300 mg var 4:e vecka.
Cryptokocker Subakut meningit Lunginfektion Initial beh. Amfotericin B + flucytocin, därefter fluconazol Bra antigentest
Svampmedel Membranet polyener ( amfotericin B, nystatin) azoler Cellväggen Echinocandiner Nikkomyciner
Svampmedel Proteinsyntes Griseofulvin Nukleinsyrasyntes 5-Flucytosin
Amfotericin B Registrerat i USA 1958 Njurtoxiskt, Brett spektrum Dosering Fungizone 0,5-1 (-1,5) mg/kg/dygn. Totaldos < 3 g. Stamlösning späds med 5% Glucos (ph >4,2). Dag 1: 25 mg/ 250 ml 5% Glucos- Ge 10 ml på 2 tim., därefter 2 tim uppehåll och sedan resterande 240 ml på 6 tim. Dag 2: 50 mg/500 ml 5% Glucos på 6 tim.
Liposomalt amfotericin B Mindre njurtoxiskt Mycket dyrt Ambisome mest använt
Azoler Fluconazol (Diflucan) po, iv Itraconacol (Sporanox) po Voriconazol (Vfend) po, iv Posaconazol (Noxafil) - oralt, effekt på Zygomycetes och Fusarum
Fluconazol po eller iv mild levertoxicitet vanlig startdos 400 mg x 1 sedan 200 mg x1 ej effekt Candida glabrata och krusei, Aspergillus
Itraconazol (Sporanox) Oral lösning ger bättre upptag än kapslar Variabelt uppdag Effekt aspergillus Vanlig dos 200 mg x 3 i 3 dagar sedan 200 mg x 2. Ta koncprov ( dalvärde) efter ca 1 vecka.
Voriconazol Vfend (1) Triazol med brett spektrum Fungicid mot aspergillus Fungistatisk mot candida inkl glabrata och krusei Effekt mot cryptokocker, scedosporium, del av fusarium mfl Ej effekt på zygomyceter
Voriconazol - Vfend(2) IV och per os metaboliseras via cytokrom P 450- multipla interaktioner, geneisk variation metabolism något mer leverpåverkan än fluconazol ( ca 10%) övergånde synbiverkan hos ca 30%, vanligen mild
Echinocandiner Caspofungin (Cancidas) Micafungin Anidulafungin (Ecalta)- bättre vid nedsatt leverfunktion.
Caspofungin IV 70 mg dag 1, sedan 50 mg x 1. Oberoende av njurfunktion. Effekt mot candida, aspergillus, PCP, blastomyces, histoplasma, coccidioides Ej effekt mot cryptokocker Dålig effekt mot fusarium Låg resistenspotential Metaboliseras i levern, reducera till 35 mg x 1 vid måttligt nedsatt leverfunktion.
Caspofungin Biverkningar: leverpåverkan med ökad risk vid cyclosporin Ej njurtoxiskt Flebiter hos 13%,!5%, 24% i olika studier
Flucytocin (Ancotil) Snabb resistensutveckling vid monoterapi Kombinationsbeh. fr.a. vid endocardit och endoftalmit. 100 mg/kg/dygn iv eller po Förprov > 25 mg/l, efterprov < 75 mg/l Benmärgstoxiskt Leverpåverkan
Kombinationsbehandling Tidiga små rapporter antyder ökad överlevnad Kombinera mellan grupperna echinocandin + azol eller amfotericin B flucytocin + azol eller amfotericin B