BESLUTSUNDERLAG 1 Ledningsstaben Martin Magnusson 2017-01-17 RS 2016-200 Regionstyrelsen Utredningen Framtidens nära vård - slutrapport Under september 2016 presenterades första delen av utredningen Framtidens nära vård. Delrapporten fokuserade på primärvårdens framtida organisering, utveckling av den specialiserade hemsjukvården och mobila arbetssätt samt förbättrad samverkan mellan primär- och sjukhusvården. Delrapporten förslog, vilket fastställdes av Regionstyrelsen 2016-12-10, en samlad organisation för den regiondrivna primärvården, en ökad satsning på specialiserad hemsjukvård innefattande ett ökat ansvar för den specialiserade hemsjukvården för patienter med komplexa vård- och omsorgsbehov och ett samlat ansvar för den mobila verksamhete samt en utveckling av strukturer för samverkan mellan primär- och sjukhusvården. Slutrapporten fokuserar på framtidens utmaningar och behov för vuxenpsykiatrin, barn- och ungdomspsykiatrin, beroendevården och regionens habiliteringsverksamhet. Det samlade utredningsarbetet har till stora delar genomförts i samverkan med företrädare för regionens kommuner och har följts av Beredningen för primärvård och annan nära vård. Utredningens förslag utöver de som fastställs av Regionstyrelsen 2016-12-10: Införande av ett regionalt kompetenscentrum med fokus på psykiatri, beroendevård och habilitering. Uppdraget föreslås vara att: 1) Utveckla den kvalitativa uppföljningen av medicinska resultat. 2) Sprida kunskap om psykiatri, beroendevård och habilitering. 3) Initiera och följa upp samordnade och systematiska satsningar inom området. 4) Säkerställa att det finns tillgängliga kunskapsunderlag och utveckla regionala och huvudmannaöverskridande vårdprogram inom området. 5) Ta fram och underhålla en samlad webbtjänst för att underlätta för vården och patienter/anhöriga att hitta rätt kunskap och att navigera inom området.
2 Det regionala kompetenscentret ska understödja såväl region som kommun och privata leverantörer. Införande av ett nytt koncept för samordnat medicinskt omhändertagande av personer med funktionsnedsättning, genom tilläggsuppdrag till vissa vårdcentraler. Regionstyrelsen föreslås BESLUTA a t t godkänna den bilagda slutrapporten, a t t ge regiondirektören i uppdrag att införa ett regionalt kompetenscentrum med fokus på psykiatri, beroendevård och habilitering, samt a t t ge regiondirektören i uppdrag att införa ett nytt koncept för samordnat medicinskt omhändertagande av personer med funktionsnedsättning, genom tilläggsuppdrag till vissa vårdcentraler i enlighet med slutrapporten Mats Uddin Regiondirektör Åsa Hedin Karlsson Ekonomidirektör
1 Framtidens nära vård i Region Östergötland Slutrapport 2017-01-17
2 INNEHÅLL SAMMANFATTNING... 3 1 UTREDNINGEN NÄRA VÅRD... 6 1.1 UTREDNINGSUPPDRAGET... 6 1.2 UTREDNINGSORGANISATION... 7 1.3 ANVÄNDA METODER... 7 NULÄGESBESKRIVNING OCH BAKGRUND... 8 1.4 NÄRA VÅRD OCH NÄRSJUKVÅRD... 8 1.5 FRAMTIDENS BÄSTA PRIMÄRVÅRD... 9 1.6 DEN STATLIGA UTREDNINGEN EFFEKTIV VÅRD (SOU 2016:2)... 10 1.7 NY LAG OM SAMVERKAN VID UTSKRIVNING FRÅN SLUTEN HÄLSO- OCH SJUKVÅRD FÖRVÄNTAS TRÄDA IKRAFT DEN 1 JANUARI 2018... 11 1.8 DE MEST SJUKA ÄLDRE... 12 1.9 FRAMGÅNGSFAKTORER FÖR ATT SKAPA EN EFFEKTIV NÄRA VÅRD... 13 2 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI, VUXENPSYKIATRI, BEROENDESJUKVÅRD OCH BARN- OCH VUXENHABILITERING... 14 2.1 FRAMGÅNGSFAKTORER FÖR ATT SKAPA EN EFFEKTIV PERSONCENTRERAD NÄRA VÅRD... 14 NULÄGESBESKRIVNING... 15 2.2 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI... 15 2.3 VUXENPSYKIATRI... 17 2.4 BEROENDESJUKVÅRD... 18 2.5 HABILITERING... 19 2.6 BRUKAR/ANHÖRIGKONTAKT... 21 3 UTREDNINGENS FÖRSLAG (SOMATISK VÅRD)... 22 3.1 FÖRSTÄRKT HEMSJUKVÅRD, UTÖKAT OCH TYDLIGT UPPDRAG FÖR LAH... 22 3.2 PRIMÄRVÅRDEN BEHÖVER STÄRKAS. SAMLAD PV-ORGANISATION FÖRESLÅS SOM DEL AV LÖSNINGEN.... 22 3.3 MER SAMMANHÅLLEN VÅRD OCH OMSORG KRÄVS. SAMVERKAN MELLAN SJUKHUS, PV OCH KOMMUN BEHÖVER EFFEKTIVISERAS... 22 4 UTREDNINGENS FÖRSLAG (PSYKIATRISK VÅRD, BEROENDEVÅRD OCH HABILITERING)... 24 4.1 ÖVERGRIPANDE FÖRSLAG... 24 4.2 SAMORDNAT MEDICINSKT OMHÄNDERTAGANDE FÖR VUXNA PERSONER MED FUNKTIONSNEDSÄTTNING... 25 5 DISKUSSION... 26 6 FORSKNING, UTVECKLING OCH UTBILDNING... 30 7 FORTSATT ARBETE... 30 8 REFERENSER OCH LITTERATUR... 33
3 Sammanfattning Slutrapporten lämnas enligt utredningsuppdraget Nära vård och är en komplettering till avgivet delbetänkande som fokuserade på framgångsfaktorer för samverkan vid vård av multisjuka patienter och på primärvårdens organisering. Slutrapporten kompletterar delbetänkandet genom att fördjupa analyserna av den nära vården för personer med psykisk ohälsa och sjukdom, beroendesjukdomar och barn och vuxna med funktionsnedsättningar. I grunden har det inte framkommit några stora principiella skillnader i vad som behövs för att skapa en effektiv nära vård för personer med psykisk ohälsa, beroendesjukdomar eller komplexa funktionsnedsättningar jämfört med somatiskt multisjuka personer. Gemensamt för alla de behovsgrupper/patientgrupper som behöver nära vård är att de behöver sammansatta kompetenser och vård både i öppen och sluten sjukhusvård, på vårdcentraler och i hemmet. Det ställer ofta krav på samverkan över flera organisationsgränser, genom multiprofessionellt teamarbete. En skillnad i förutsättningar som skiljer somatisk vård från de senare analyserade behovsgrupperna barn och unga är att kontaktytor mot kommunens och kommunens utförare även inkluderar skola och elevhälsa. Det ställer delvis andra krav på samverkansarenor och arbetssätt. Ett tydligt exempel gäller barn- och ungdomar och personer med komplexa funktionsnedsättningar där det helt avgörande behovet av samverkan med skola, skolhälsovård och kommunernas socialtjänst (inklusive LSS) och omsorgsverksamhet är tydligt. En aspekt på detta är skolornas ansvar för att bedriva en effektiv skolhälsovård och deras frihet i detta avseende. Utredningen har identifierat kompetensbrist hos vårdgrannar som ett viktigt utvecklingsområde när det gäller psykiatri, beroendevård och habilitering. Ett exempel är att kunskapen om beroendesjukdomar och behandling i den övriga vårdverksamheten är mycket låg och inte minst gäller det läkemedelsberoende. Det saknas också i hög grad kunskap om vilka åtgärdsmöjligheter som finns att erbjuda och inte minst avseende kommunernas olika insatser. Utredningen konstaterar att personer med funktionsnedsättningar och behov av habiliteringens insatser inte får tillgång till ett samordnad medicinskt omhändertagande i godtagbar utsträckning och att mycket talar för att orsaken till det är brist på kunskap hos vårdgrannar.
4 Utredningen har fem huvudförslag: 1. Förstärkt hemsjukvård. Utökat och tydligt samlat uppdrag för LAH. Viktigt att notera är samtidigt att utredningen betonar att primärvårdens grunduppdrag är oförändrat och att säkerställa att läkarmedverkan i första linjens hemsjukvård är ett vårdcentralsansvar. (delbetänkande 1). 2. Primärvården behöver stärkas, en samlad organisation för den regiondrivna primärvården föreslås, som en viktig del av de åtgärder som behöver sättas in (delbetänkande 1). 3. Mer sammanhållen vård och omsorg krävs. Samverkan mellan sjukhus, PV och kommun behöver effektiviseras Att fortsätta arbetet med att utveckla vård i samverkan, för de mest sjuka, är en avgörande framtidsfråga (delbetänkande 1). 4. Införande av ett regionalt kompetenscentrum med fokus på psykiatri, beroendevård och habilitering. Uppdraget föreslås vara att: Utveckla den kvalitativa uppföljningen av medicinska resultat. Sprida kunskap om psykiatri, beroendevård och habilitering. Initiera och följa upp samordnade och systematiska satsningar inom området. Säkerställa att det finns tillgängliga kunskapsunderlag och utveckla regionala och huvudmannaöverskridande vårdprogram inom området. Ta fram och underhålla en samlad webbtjänst för att underlätta för vården och patienter/anhöriga att hitta rätt kunskap och att navigera inom området. Det regionala kompetenscentret ska understödja såväl region som kommun och privata leverantörer (slutrapporten). 5. Införande av ett nytt koncept för samordnat medicinskt omhändertagande av personer med funktionsnedsättning, genom tilläggsuppdrag till vissa vårdcentraler. (slutrapporten). Avgörande för att kunna erbjuda en effektiv nära vård är att den regionala och kommunala sjukvården och omsorgen fungerar väl tillsammans, över huvudmannagränserna och utifrån respektive uppdrag, utan att organisationsgränser utgör hinder för samordnad, sömlös vård och omsorg. En samordnad vård/vård i samverkan som utgår från den enskildes behov ger högre kvalitet och sannolikt lägre kostnader. Samordnade individuella planer (SIP) ger förutsättningar att ta utgångspunkt i den enskildes behov och är ett av de viktigaste verktygen för att åstadkomma personcentrerad vård och ett proaktivt gemensamt förhållningssätt, men SIP upprättas inte i tillräcklig utsträckning. Utredningen har identifierat ett tydligt behov av att sprida ökad kunskap om SIP. Utredningen bedömer att en av de viktigaste framgångsfaktorerna för att utveckla en effektiv nära vård är att stärka de mobila arbetssätten i hela länet och att tillgängliggöra fler
5 specialistkompetenser i öppenvård, kompetenser som i dagläget verkar inom sjukhusklinikernas slutenvård. Förskjutning mot öppenvård skulle innebära ett paradigmskifte som behöver få ske över flera års tid. Utredningen bedömer att förändringen kräver en målmedveten förändringsledning med grundmurat politiskt stöd. Samordnade insatser mellan huvudmännen och en effektiv organisering av vården för personer med multisjuklighet är nödvändigt för en effektiv framtida nära vård. En mera sammanhållen vård ger också goda förutsättningar för att utveckla och implementera nya digitala lösningar och e-hälsotjänster. För att uppnå en välfungerande gemensam vård (region/kommuner) behövs gemensamma mål och uppföljning samt tydliga uppdrag från alla ledningsnivåer inom region- och kommunledningarna. Från kommunernas sida lyfts tydligt fram att det som främst behövs för en effektivare vård är att läkarmedverkan säkerställs i den kommunala hemsjukvården oavsett boendeform samt att aktuella vård- och rehabiliteringsplaner säkerställs. Utredningen har identifierat ett behov av bättre planering och samordning från både kommun och region för att vården skall bli mera effektiv och konstaterar samtidigt att den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, som träder i kraft den 1 januari 2018, understödjer det utvecklingsbehov som utredningen har identifierat. Utredningen bedömer vidare att det finns ett stort behov av att stärka primärvården i regionen och föreslår därför en ny samlad produktionsenhet för den regiondrivna primärvården. Utredningen föreslår en nära samverkan med Linköpings universitets ledning och de forskare som varit involverade i att ta fram visionsdokumenten Plats för Välfärd och Välfärdens utmaningar för att skapa förutsättningar för vetenskaplig uppföljning och för att ge potential för framtida regional utveckling inom medicin, vård och medicinsk teknik med framtidens nära vård som bas. Utredningen understryker att insatser för barn och ungdomar med psykisk ohälsa är en av de allra viktigaste framtidsfrågorna, som också ställer speciella och uttalade krav på samverkan mellan kommunerna och regionen. Exempelvis är samverkan mellan barn- och ungdomspsykiatrin och kommunernas elevhälsa av väsentlig betydelse för att skapa välfungerande vårdflöden. I utredningens direktiv anges att risker och konsekvenser för primärvården samt för annan sjukvård skall risk- och konsekvensanalyseras. Utifrån det har två riskanalyser genomförts. Riksanalyserna beskrivs närmare i delbetänkandet. Förslagen avseende den somatiska vården beskrivs noggrannare i delbetänkandet Framtidens nära vård i Region Östergötland, delbetänkande, 2016-09-26.
6 1 Utredningen Nära vård 1.1 Utredningsuppdraget Under april 2016 presenterades slutrapporten av Framtidens bästa primärvård. Delar av detta arbete påbörjades redan 2014, strax efter att hemsjukvårdsreformen genomfördes, vilken innebar att kommunerna övertog ett omfattande ansvar för hälso- och sjukvård i ordinärt boende. Under januari 2016 presenterades den statliga utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) som identifierade stor utvecklingspotential i svensk hälso- och sjukvård, inte minst gällande insatser för multisjuka i behov av samordnade insatser. En förskjutning mot ökad kompetenstillgång i öppna vårdformer rekommenderas också, liksom en riktad primärvård för de mest sjuka äldre. Regionstyrelsen gav den 8 mars 2016 regiondirektören i uppdrag att initiera en utredning med syftet att med fokus på bästa patientnytta ge förslag kring framtidens nära vård, ur både ett organisatoriskt och ett processperspektiv. Utredningens direktiv är vida och anger att frågan bör belysas ur flera aspekter för att få en samlad bild av den nära vården i Östergötland. Utredningen skall ha ett brett och utåtriktat arbetssätt för att stimulera bred dialog med flera olika aktörer. Utgå från hur patientnytta skapas i vårdkedjan Få till stånd hög patientinvolvering i framtida arbetssätt och organisering Stimulera till medicinteknisk utveckling och digitalisering i den nära vården Belysa nära vård utifrån olika behovsgrupper, t.ex. sköra äldre, mitt i livet, barn och unga, kroniska sjukdomar, akuta tillstånd m.fl. Hantera samverkan med externa parter, framför allt kommuner, oavsett driftform Hantera övergripande primärvårdsfrågor, styrning och ledning, oavsett driftform Säkra samverkan och välfungerande vårdflöden mellan primärvården och sjukhusvården. Analysera risker och konsekvenser för närsjukvård samt konsekvenser för övrig sjukvård Analysera och bedöma förslagen från projektet Framtidens bästa primärvård samt SOU 2016:2 Effektiv vård. I övrigt har utredningen fria händer att förutsättningslöst identifiera och inkorporera de delar som utredaren finner lämpligt för att lämna förslag kring framtidens nära vård i Region Östergötland. Avrapportering skall ske kontinuerligt till Beredningen för primärvård och annan nära vård. Slutredovisning skall ske till Regionstyrelsen under januari 2017. Eventuella förslag på organisatoriska förändringar skulle läggas fram till Regionstyrelsen så att genomförandet av 1 Punktlistan är hämtad i utredningsdirektivet och återges i sin helhet.
7 förändringarna kan effektueras kring årsskiftet 2016/2017, vilket skedde genom delbetänkandet i september 2016. Regiondirektören utsåg vårddirektör Martin Magnusson som ansvarig för utredningen. 1.2 Utredningsorganisation I fas 1 av utredningen etablerades en utredningsgrupp bestående av Martin Magnusson, vårddirektör i Region Östergötland, Camilla Salomonsson, utvecklingsledare, Jenni Fock och Anna Moberg, enhetschefer och utvecklingsledare, Anita Göth, medicinskt ansvarig sjuksköterska Linköpings kommun, Boel Eklund, medicinskt ansvarig för rehabilitering i länets fem västra kommuner (dessa båda utsedda att företräda länets kommuner), Eva Törnvall, hälso- och sjukvårdsstrateg vid ledningsstaben, Mara Kosovic, distriktsläkare och medlem i gruppen för gränsfrågor och Östgötafakta vid ledningsstaben (sedan 1/9 2016 primärvårdschef inom NSÖ) samt Ann Westöö verksamhetschef vid Geriatriska kliniken på Vrinnevisjukhuset. De tre sistnämnda har knutits till utredningsgruppen i ett något senare skede. Utredningen har tillgång till administrativt stöd från Agneta Nordenberg vid ledningsstaben. Utöver dessa har utredningsgruppen haft återkommande kontakter med andra specialistkompetenser inom BI (utdata) och ekonomi. I fas 2 antog utredningen en annan strategi, när fokus sattes på psykiatri, habilitering och beroendevård. Genom dialoger med ansvariga verksamhetschefer identifierades gemensamma nämnare, behov, utmaningar och framgångsfaktorer. Att fördjupa dialogen med intresseorganisationer inom psykiatri bedömdes också vara särskilt viktigt, därför har dialog förts med NSPH 2. Utifrån nämnda möten och litteraturinläsning har utredningens förslag utmejslats, genom en mindre utredningsgrupps arbete. 1.3 Använda metoder I första fasen av arbetet har utredningen har tagit del av omfattande material om utveckling av nära vård/primärvård, utredningarna Effektiv vård och Framtidens bästa primärvård och aktuella forskningsrapporter (Kringos 2013, Lifvergren 2014, Anell 2015,Hoogendijk 2016). Utredningen har utifrån ovan nämnda utredningar och olika kunskapsunderlag (Landstinget i Uppsala 2013, SKL 2013, Region Skåne 2016) tagit fram scenarier och utifrån dessa haft möten/hearings med företrädare för regionen och kommunernas verksamheter. Tre länsdelsvisa hearings har hållits med sammansatta grupper (primärvård, hemsjukvård, medicinkliniker, geriatriska klinker, akutmottagningar, rehabilitering och kommunala företrädare) från tre olika länsdelarna. Vidare har separata hearingars/ möten med företrädare för de fackliga organisationerna, akutmottagningarna, primärvården, LAH, rehabilitering, primärvårdscheferna, närsjukvårdsdirektörerna och länets nätverk för medicinskt ansvariga sjuksköterskor och rehabiliteringsansvariga hållits. 2 NSPH står för Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa och ett samarbete mellan 12 intresseorganisationer för patienter och anhöriga/www.nsph.se/170110
8 Utredningen har vidare, under fas 2 av arbetet, träffat företrädare för vuxenpsykiatri, beroendesjukvård, habilitering och barn- och ungdomspsykiatri och därefter haft möten med kommunala företrädare/chefer inom dessa områden. Syftet med dessa möten har varit att kvalitetssäkra utredningens förslag mot de kommunala företrädarnas erfarenhet och kompetens. Vidare har möten, presentationer och diskussioner ägt rum med länet socialchefsnätverk, Ledningsgruppen för vård och omsorg (LGVO), regionens två råd för samverkan med pensionärs- och handikapporganisationer och med Beredningen för primärvård och annan nära vård inom Region Östergötland. Särskilda möten med intresseorganisationer inom psykiatriområdet har också genomförts, för att undersöka intresseorganisationernas syn på nuläge, förbättringsbehov och framgångfaktorer. I utrednigens första fas genomfördes två riskanalyser med fokus på utredningens förslag, inför delbetänkandet. Utredningen har lyssnat och beaktat en stor del av de synpunkter och förslag som framkommit under utredningsprocessen vilket innebär att utredningens förslag successivt har mejslats fram. Nulägesbeskrivning och bakgrund 1.4 Nära vård och närsjukvård Det finns olika definitioner av nära vård (Rom 2005). Den nära vården har definierats som den vård nära patienten som inte kräver den fullt utrustade sjukhusvårdens resurser. En annan definition beskriver att den nära vården består av tre delar: primärvård, specialiserad närvård och vård i samverkan med kommunerna. Den innefattar vanligt förekommande sjukdomar, ofta förekommande insatser och nytta av att den erbjuds och utförs lokalt. Utredningen har definierat att nära vård är som vård som behöver ske nära och ofta. Nära vård kräver en välfungerande samverkan mellan region/landsting och kommuner. Nära vård innefattar vanligt förekommande sjukdomar, ofta förekommande insatser och att det finns nytta av att den erbjuds och utförs nära. Konceptet nära vård är primärt inte ett organisations- utan främst ett processperspektiv (Rom 2005). I samband med systemförändringar som skedde på flera ställen i landet 2003-2004 använde sjukvårdshuvudmännen termen närsjukvård för att beskriva strukturer där primärvård, delar av sjukhusbaserad vård och psykiatri samverkade (Rom 2005). Termen närsjukvård definierades olika mellan olika huvudmän och gavs även olika strukturer inom ett och samma landsting beroende på olika lokala förutsättningar. Gemensamt var ett fokus på bättre samverkan mellan landstings- och kommunalt ansvar för hälso- och sjukvården, samt att basal hälso- och sjukvård erbjöds patienterna med geografisk närhet och att det fanns god tillgänglighet till kompetens och vårdresurser för de vanligaste sjukdomstillstånden. År 2003 beslutade dåvarande landstinget i Östergötland om en förändrad sjukvårdsstruktur. Sjukvården i Östergötland delades upp organisatoriskt i två huvudområden, närsjukvård och
9 specialistsjukvård. Närsjukvård innefattande primärvården delades in i tre länsdelar (närsjukvårdscentrum) och specialistsjukvård i länsövergripande produktionsenheter (länscentrum). År 2009 blev Närsjukvården i Finspång egen produktionsenhet. Figur 1: Närsjukvårdskoncept, 2004 De landsting som under år 2004 införde närsjukvård hade som mål ett ökat samarbete och samordning mellan primärvård och specialiserad vård. Tanken var att primärvården skulle utgöra kärnan i närsjukvården, men att den inte ensam kunde lösa det framtida uppdraget. Det skulle således inte bara bli en utbyggd primärvård utan också en vidareutveckling av verksamheten som gynnade speciella behovsgrupper, vilka mer regelbundet har stora sjukvårdsbehov. Det gäller framförallt personer med psykisk ohälsa, kroniska sjukdomar och äldre med komplexa vårdbehov. Dessa patientgrupper behöver sammansatta kompetenser och vård både i öppen och sluten sjukhusvård, på vårdcentraler och i hemmet. 1.5 Framtidens bästa primärvård Projektet Framtidens bästa primärvård startade i september 2014. Arbetet pågick till december 2015 och slutrapport lämnades april 2016. Huvudsyftet med projektet var att skapa en välfungerande primärvård som är attraktiv både för medborgare/patienter och för medarbetare. Rapporten om projektet finns på Primärvårdsportalen (Region Östergötland 2016). Projektet Framtidens bästa primärvård föregicks under våren 2014 av en omfattande förstudie. Över 100 nyckelpersoner intervjuades och en enkät skickades till alla medarbetare inom primärvård. Pågående projekt som berörde primärvård kartlades och en omfattande omvärldsbevakning utifrån befintliga rapporter, studier och artiklar genomfördes. Primärvårdsuppdraget rehabilitering ingick inte i projektets analysarbete. Några av utmaningarna för Östergötlands primärvård, som sammanfattades i förstudien, var att det föreligger olikheter mellan regionens vårdcentraler i fråga om kvalitet på vård och trygghet för patienter och att det är en relativt låg patientnöjdhet inom primärvården. Vidare konstaterades att det då saknades cirka 60 tillsvidareanställda specialister i allmänmedicin och att medarbetare upplevde att de inte hann utföra sitt arbete på ett bra sätt, samtidigt som antalet 80-åringar och därmed antalet kroniskt sjuka kommer att öka kraftigt vilket kommer att ställa alltmer ökade krav på primärvården.
10 En ytterligare utgångsfaktor för Framtidens bästa primärvård var resultatet från den nationella patientenkäten. Där framkom att patienterna i framtiden ska vilja vända sig till vårdcentralen och där vara säker på att få en evidensbaserad vård antingen via fysiska besök eller genom användande av ny teknik och att samarbetet med sjukhuskliniker och kommunens vård och omsorg fungerar smidigt. Andra utgångspunkter var möjligheten att få ha fast vårdkontakt både vad gällde läkare eller annan vårdpersonal och att få vara delaktig i sin egen hälso- och sjukvård. De åtgärdsförslag som framkom beskrivs närmare i delbetänkandet. 1.6 Den statliga utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) Utgångspunkt i den statliga utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2), som presenterades i januari 2016, var att värdet av hälso- och sjukvård uppstår i mötet mellan patient och vård och att vårdens effektivitet avgörs i det mötet. Utredningen Effektiv vård bedömde att svensk sjukvård fungerar relativt väl idag och detta gäller speciellt de medicinska resultaten relativt de resurser som läggs på hälso- och sjukvården. Däremot ansåg utredningen att vi inte är tillräckligt rustade för framtiden. Ett konstaterande var att det finns en stor samlad effektiviseringspotential och att ökade resurser inte är lösningen på varken dagens eller morgondagens problem. Utredningen konstaterade vidare att det inte finns en enkel lösning på hälso- och sjukvårdens utmaningar och att effektiviseringspotentialen är störst där också komplexiteten är störst. Den medicintekniska utvecklingen och digitaliseringen skapar nya förutsättningar och utmaningar. Befolkningens behov av vård förändras utifrån demografi, olika samhällstrender och förändringar i hälsan. Sverige har en sjukhustung sjukvård och primärvården utgör en mindre del av den samlade hälso- och sjukvården jämfört med i andra utvecklade länder. Hälso- och sjukvården har stora utmaningar avseende den framtida kompetensförsörjningen och kraven på en ökad effektivitet. Utredningen Effektiv vård menade att de huvudsakliga utmaningarna för hälso- och sjukvården är en ineffektiv styrning, hälso- och sjukvårdens struktur, organisation och arbetssätt, detaljstyrning och kulturfrågor, ineffektiv kompetensförsörjning samt en hög administrativ börda. En närmare beskrivning av utredningens förslag framgår i delbetänkandet.
11 1.7 Ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård förväntas träda ikraft den 1 januari 2018 Planeringsprocessen vid utskrivning från sjukhus står inför stora förändringar. Ny lagstiftning förväntas träda i kraft den 1 januari 2018. Det kommer att kräva gemensamt förberedelsearbete av regionen och kommunerna. Men också omfattande förberedelsearbete regioninternt, inte minst i öppenvården som får ett tydligt samordningsansvar. Den nuvarande betalningsansvarslagen ersätts av en ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Vid ikraftträdandet den 1 januari 2018 väntas lagen gälla somatisk hälso- och sjukvård, men den planeras utökas till att även gälla psykiatri fr o m 1 januari 2019. (Fram till dess gäller den gamla betalningsansvarslagen för psykiatri.) Syftet med den nya lagen är att främja att patienter med behov av insatser efter sjukhusvistelse, från regionens öppenvård och/eller kommunala insatser ska skrivas ut från den slutna vården så fort som möjligt, efter att den behandlande läkaren bedömt patienten som utskrivningsklar. Kommunens betalningsansvar inträder efter tre dagar (istället för nuvarande 5 respektive 30 dagar) från utskrivningsmeddelande, under förutsättning att kommunen har underrättats om patienten har skrivits in i den slutna vården (inskrivningsmeddelande har skickats), därefter informerats om att patienten är utskrivningsklar (utskrivningsmeddelande) samt att de insatser som regionens öppenvård ansvarar för är tillgängliga/det har klarlagts att de är tillgängliga. I inskrivningsmeddelandet ska även innehålla en bedömning av när patienten är beräknas bli utskrivningsklar. Den regionfinansierade öppenvården får en tydlig samordningsfunktion. Öppenvården ska utse en fast vårdkontakt och ansvarar för att kalla till vårdplanering. Den fasta vårdkontakten ska utses innan patienten skrivs ut från sjukhus och ansvarar för att kalla alla berörda enheter till samordnad individuell planering. Nuvarande krav på vårdplan kommer att ersättas av krav på samordnad individuellplan (SIP). Huvudmännen åläggs också att upprätta gemensamma riktlinjer och överenskommelser, sammantaget innebär den nya lagstiftningen ett omfattande förberedelsearbete under 2017.
12 Den nya planeringsprocessen: Inskrivningsmeddelande inom 24 timmar, inklusive meddelande om beräknad utskrivningsdag Öppenvård utser skyndsamt fast vårdkontakt. Meddelas slutenvård Slutenvårdsläkare bedömer patienten som utskrivningsklar och utskrivningsmeddelande skickas Den fasta vårdkontakten kallar till vårdplanering (SIP) Vårdplanering genomförs i hemmet, eller på sjukhus vid komplexa behov Betalningsansvar inträder tre dagar efter att patienten är utskrivningsklar Partgemensamt ansvar i hemmet tills SIP har upprättats Figur 2: Den nya planeringsprocessen för samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Den nya planeringsprocessen väntas ge vinster både för individen och för samhället. När den nya lagen träder i kraft väntas det bland annat leda till kortare ledtider och kortare väntetider för patienter som är utskrivningsklara. Ett mer effektivt utnyttjande av samhällets resurser stipuleras också när patienter kommer hem snabbare och överbeläggningsproblematiken väntas minska när vårdplatser frigörs. Den nya planeringsprocessen förväntas vidare leda till planeringar som blir mer långsiktiga (istället för punktinsats) och bättre timade. Lagen föreskriver inte när den samordnade individuella planeringen ska ske, vilket gör att det kan ske efter utskrivning från sjukhus. Planering ska ske när det är mest optimalt för patienten och utan dröjsmål. Hemmet som plats för planering väntas ge bättre förutsättningar både för patientens delaktighet i planeringen och för rehabiliteringens effekt, när den planeras på plats hemma, där det ska fungera i vardagen. 1.8 De mest sjuka äldre Delbetänkandet fokuserade på vården och omsorgen av de mest sjuka, ofta äldre, personerna. För en äldre person med många olika symtom och diagnoser kan kontakterna med olika vårdgivare vara svåra att överskåda, och insatserna är inte alltid koordinerade (Bowin m fl., 2012). Socialstyrelsen (2011) har definierat gruppen mest sjuka äldre som personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. SKL (2012) beräknar att om gruppen Mest sjuka äldre beskrivs utifrån ett produktionsorienterat mått utgör målgruppen ca 2 % av befolkningen 65 år och äldre. Detta motsvarar ungefär 29 000 personer i hela landet.
13 Figur 3: De mest sjuka äldre (SKL sid 21, 2012) Omsatt till Östergötland innebär SKL:s beräkningar om 2 % att andelen personer som hör till de mest sjuka äldre/multisjuka (över 65 år och äldre) är c:a 1800. Detta är kongruent med den analys som Landstinget i Östergötland genomförde 2012 tillsammans med Health Navigator i projektet Aktiv hälsostyrning. Den utredningen visade att 1 % av länets invånare stod för 30 % av alla sjukvårdskostnader och 50 % av alla vårddagar. Medianåldern i gruppen var 67 år vilket innebär att c:a 2000 personer i befolkningen då hade ett omfattande behov. Utredningen vill understryka att vård i samverkan mellan regionen och kommunerna för personer med omfattande multisjuklighet eller mera omfattande behov av samordning och koordinering inte bara rör gruppen äldre. Motsvarande behov finns i alla åldersgrupper och för grupper med andra typer av funktionsnedsättning/funktionsvariation och behov. Gruppen äldre är dock till antalet en stor grupp och en grupp som i hög grad har behov av insatser från flera olika vårdinstanser kommunal omsorg, primärvård, hemsjukvård, och sjukhusvård vid olika kliniker. 1.9 Framgångsfaktorer för att skapa en effektiv nära vård Utredningen har identifierat en rad framgångsfaktorer inom olika områden som är viktiga för att skapa en förbättrad och mer effektiv nära vård: En gemensam värdegrund och tillit till varandra Ett personcentrerat arbetssätt som genomsyrar organisationerna Gemensamma mål för de olika huvudmännen Ömsesidig kunskap om varandras uppdrag och arbetssätt
14 Samordning mellan regionens HSL och kommunernas HSL, SoL och LSS Samordnad vård- och omsorgsplanering och samordnade individuella planer (SIP) Ett förebyggande och proaktivt arbetssätt Forum och arenor för dialog och gemensamma utvecklingsdiskussioner, där är rehabilitering en viktig del, både på strategisk och operativ nivå. Säkerställd läkarmedverkan i den kommunala hemsjukvården Fast vårdkontakt för alla som behöver Stöd till närstående, framför allt barn till personer med psykiska sjukdomar och beroendesjukdomar Rehabilitering i hemmet, när hemmet är bästa plats Adekvat hjälpmedelsförskrivning Läkarkontinuitet för de med komplexa vård- och omsorgsbehov Akutvård dygnet runt i ordinärt boende, SÄBO och korttidsboende för personer med hemsjukvård Tillgänglig dokumentation för kommuner och regionens verksamheter Gemensamma kunskapsstöd för de olika huvudmännen Tillgång till kompetensutveckling för medarbetare i både region och kommun Riktade folkhälsosatsningar. ehälsa, digitaliseringens möjligheter (tillgänglighet egenvård mm) Effektivt stöd för primärvården vid mera komplicerade utredningar De kanske viktigaste framgångsfaktorerna är stor delaktighet och engagemang bland alla medarbetare och en gemensam värdegrund. 2 Barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, beroendesjukvård och barn- och vuxenhabilitering 2.1 Framgångsfaktorer för att skapa en effektiv personcentrerad nära vård Psykisk ohälsa är idag ett omfattande folkhälsoproblem som har ökat de senaste två decennierna och har blivit en av våra största folkhälsoutmaningar. I Sverige står psykiska diagnoser för 45 % av Försäkringskassans sjukersättning. Det har skett och sker nya relativt omfattande nationella satsningar på psykisk ohälsa och det finns en ny överenskommelse mellan SKL och staten om nya satsningar under 2017. 3 En viktig del av de nationella satsningar som görs fokuserar på att förbättra kunskapsspridningen och kunskapsutvecklingen inom området psykisk hälsa och ohälsa. 3 https://skl.se/download/18.1e9e054d159029c422f206cd/1482240494325/%c3%96verenskommelse+psykisk+h%c3%a4lsa+2017.pdf
15 I grunden har det inte framkommit några stora principiella skillnader i vad som behövs för att skapa en effektiv nära vård för personer med psykisk ohälsa, beroendesjukdomar eller komplexa funktionsnedsättningar jämfört med somatiskt multisjuka personer. Några förutsättningar skiljer detta område från det somatiska området. En viktig faktor är exempelvis för barn- och ungdomar och för personer med komplexa funktionsnedsättningar den helt avgörande samverkan med skola, skolhälsovård och kommunernas socialtjänst (inklusive LSS) och omsorgsverksamhet. En aspekt på detta är skolornas ansvar för att bedriva en effektiv skolhälsovård och deras frihet i detta avseende. En annan förutsättning som tydligt präglar verksamheterna är att det finns ett stort antal olika aktörer inom både region och kommuner, inte minst privata leverantörer, vilket ger en stor komplexitet i vårdprocesser och samverkan mellan regionen och olika utförare. Samtidigt finns goda exempel inom regionen på ett fördjupat och effektiv samverkan mellan kommuner och regionen såsom beroendesjukvårdens samverkan med både Norrköpings och Linköpings kommun. Det finns idag en del oklarheter för framtiden då det nyligen har skett upphandlingar av vård inom BUP och införts vårdval i vuxenpsykiatri. Det är ännu oklart hur detta kommer att påverka vården för vissa patientgrupper och hur den framtida gränsdragningen mellan regiondriven och annan vård kommer att gestalta sig. En stor och gemensam utmaning för samtliga dessa områden är kompetensförsörjning och rekrytering speciellt av läkare, sjuksköterskor och psykologer. Det är en utmaning som regionen delar med flertalet andra landsting/regioner. En viktig framgångsfaktor är att regionen kan skapa verksamheter som har goda utvecklingsmöjligheter, stabila förutsättningar och ett gott ledarskap. Inom både vuxen- och barnsidan ses kommande stora behov utifrån det stora antal flyktingar, ofta med traumatiska erfarenheter, som kommit till landet. Det ställer särskilda kompetens- och resurskrav, samtidigt som språkbarriärer måste överbryggas på effektivt och rättssäkert sätt. Nulägesbeskrivning 2.2 Barn- och ungdomspsykiatri Att det finns en lättillgänglig första linje för barn och unga med lätt till medelsvår psykisk ohälsa har avgörande betydelse. Det finns stora vinster, både individuellt och samhällsekonomiskt, med att identifiera psykisk ohälsa hos barn så tidigt som möjligt och att erbjuda samordnade insatser och behandling med effektiva metoder. Samtidigt saknas i dagsläget tydlig reglering i lagstiftning och tydlig reglering av ansvarsfördelning inom och mellan region och kommun.
16 Utvecklingsarbete pågår för att utmejsla en tydlig definition av vad första linjen för barn och unga är, vilken målgruppen ska vara och vilka insatser som ska erbjudas. Sedan början av 2000-talet har särskilda nationella satsningar gjorts för barn och ungas psykiska hälsa, eftersom barn och unga med lätt eller medelsvår psykisk ohälsa inte får sina behov tillgodosedda på ett bra sätt. En av orsakerna till det är brist på etablerade strukturer för att erbjuda stöd och behandling/vård. 4 Utredningen bedömer att det har avgörande betydelse att Regionen och kommunerna fortsätter arbetet med att gemensamt utveckla första linjen för barn och unga, och att Östergötland deltar i det nationella utvecklingsarbete som pågår bland annat genom SKL. Stora förändringar sker inom det barn- och ungdomspsykiatriska området i Östergötland. En ny upphandling har förändrat en rad olika förutsättningar. Samtidigt så ökar den psykiska ohälsan bland barn och unga vilket ökar trycket på hela systemet. Överföringen av patienter med autismspektrumdiagnoser (ADS) innebär också att en stor och ökande patientgrupp blivit barn- och ungdomspsykiatrins ansvar. Förutom ökade krav på god tillgänglighet för dessa patienter avseende bedömning, utredning och behandling så behöver habiliteringskompetens byggas upp för en stor del av den patientgrupp som överfördes från habiliteringsverksamheten. En stor del av 1:a linjens vård inom det barn- och ungdomspsykiatriska området utgörs av kommunernas elevhälsa. Primärvården fungerar, till skillnad från andra områden, bara till en mindre del som 1:a linjens sjukvård för denna grupp. Samverkan med elevhälsan och andra delar av kommunernas verksamhet såsom socialtjänsten är således av stor betydelse för att utveckla och vidmakthålla effektiva vårdprocesser. En stor utmaning för barn- och ungdomspsykiatrin är att delar av elevhälsan styrs av respektive skolledning vilket bl a innebär en relativ stor variation i insatser och förhållningssätt vilka till del påverkas av ekonomiska incitament. Det föreligger även vissa skillnader i hur Barn- och Ungdomshälsorna är organiserade, exempelvis är åldersspannet i Norrköping 6-15 år medan det är 6-13 år i Linköping. Ett antal, för barn- och ungdomspsykiatrin, specifika framgångsfaktorer har identifierat: Enhetlig elevhälsa. Det viktigt att variationen i elevhälsans innehåll är känd och avgränsad. Arenor för dialog på strategisk nivå och över organisationsgränser behöver utvecklas. Den komplexa samverkan med olika delar av kommunernas verksamhetsområden innebär speciella utmaningar. En önskan att primärvården skall ha möjlighet att ha ett mera uttalat familjeperspektiv har adresserats av verksamhetsföreträdare, då familjen vid sidan av skolan är avgörande för barn- och ungdomars psykiska hälsa. Fokus på kvalitetsuppföljning önskas av verksamhetsföreträdare, inklusive patientupplevda resultat. 4 www.uppdragpsykiskhalsa.se/barn-unga/forsta-linjen/170110
17 Det är utredningens uppfattning att det är av mycket stor vikt att det nya avtalet för barnoch ungdomspsykiatrin i regionen följs upp på ett effektivt sätt. Utformningen av avtal, uppdrag och den ekonomiska styrningen har stor betydelse för vilka förutsättningar barnoch ungdomspsykiatrin har för att utvecklas. Det är väsentligt att det säkerställs att patienter med större och mera komplexa behov inte trängs undan och att kvalitetsuppföljningen utvecklas och får ett stort utrymme. 2.3 Vuxenpsykiatri När det gäller vuxenpsykiatri så fungerar primärvården mera tydligt som 1:a linjens sjukvård. Primärvården har huvudansvaret för lätt och måttlig psykisk ohälsa. Ett viktigt område när det gäller samverkan mellan vuxenpsykiatri och primärvården är suicidbedömningar som en del av det preventiva arbetet för att minska antalet självmord. Detta är ett arbete som berör många delar av både regionens och kommunernas verksamheter. Det pågående nationella och regionala arbetet med att ta fram kunskapsstöd kopplade till vårdriktlinjer upplevs även inom psykiatrin som mycket positivt och det finns en förhoppning att vårdflöden och kontakter över organisationsgränserna kommer att underlättas och bli smidigare. Även inom vuxenpsykiatrin är samverkan kring patienten med flera andra huvudmän och samhällsaktörer (exempelvis Försäkringskassa och Arbetsförmedling) av stor vikt för att skapa en effektiv vård. Det är inte minst av stor betydelse då flertalet av vuxenpsykiatrins patienter har kroniska tillstånd där sjukdomsbilden ofta innebär förändringar symtom- och funktionsmässigt. Även inom vuxenpsykiatrin har patienter med autismspektrum syndrom (ASD) ökat och fler personer får idag sin diagnos först i vuxen ålder. Liksom för barn- och ungdomspsykiatrin ställer det ökade krav på att även habiliteringsinsatser utvecklas för dessa patienter. Företrädare för vuxenpsykiatrin beskriver att samverkan med kommunerna i stora delar fungerar väl. Från samtliga länsdelar framförs att hälso- och sjukvårdsinsatser (enligt HSL) ofta sker snabbt från kommunernas sida medan exempelvis boendestöd (enligt Socialtjänstlagen) kan dra ut betydligt i tid. I västra länsdelen har man organiserat mobila team som dels fungerar som akutverksamhet (även för patienter som söker på lasarettet) och dels gör akuta bedömningar och uppföljningar kontorstid. I östra länsdelen görs också akuta bedömningar och uppföljningar i hemmet förutom att det finns en konventionell akutmottagning. I centrala länsdelen görs hembesök, främst hos patienter med känd psykossjukdom, men ingår inte i den rutinmässiga akutverksamheten. En utmaning som identifierats är tillgång till psykologer och kapaciteten för psykologbedömningar som behöver öka, inte minst utifrån ökningen av patienter med neuropsykiatrisk frågeställning. Det finns även stora bemannings- och rekryteringsproblem på läkar- och sjuksköterskesidan. En positiv utveckling som skett är den pågående satsningen på spetsforskning inom psykiatri och beroendesjukdomar. Det uppfattas som en viktig del i att utveckla psykiatrin och
18 beroendesjukvården i regionen och är vidare viktigt för att stärka regionens konkurrenskraft och attraktivitet. Viktiga framgångsfaktorer/utvecklingsområden som identifierats är: Det finns ett behov av att satsa på ökad behandlingsbredd/större behandlingspalett. Psykoterapi nämns som exempel, idag upplever verksamhetsföreträdare slagsida mot KBT. Förbättra samverkan mellan psykiatrin och andra aktörer, som följd av den samsjuklighet som finns med somatiska sjukdomar. Arena för dialog om gränssnitt saknas i dagsläget. Ett ytterligare område som upplevs viktigt är strategier för att hantera de språksvårigheter som finns och som dessutom ökar. Det gäller metoder för att överbrygga språkliga barriärer i möten med patienter, men också vid rekrytering av nya medarbetare som behöver tillägna sig svenska för sin yrkesutövning. Verksamhetsföreträdare adresserar vikten av att bygga upp en stark öppenvård, att vårdvalets utfall ännu är svårt att överblicka och måste följas upp noggrant, så att förutsättningar för långsiktigt utvecklingsarbete värnas. 2.4 Beroendesjukvård Beroendesjukvården står inför många, delvis speciella, utmaningar. Få tillstånd innebär en sådan stigmatisering för de drabbade som en svår beroendeproblematik. Det gäller alla former, alkohol-, läkemedel och narkotikaberoende. Många individer har även ofta andra diagnoser, exempelvis neuropsykiatriska tillstånd, som lett till en självmedicinering som övergått i en svår beroendeproblematik. En svårighet tidigare har ofta varit att det inte varit acceptabelt att utreda innan drogfrihet vilket för somliga inneburit en moment 22 situation. Spelmissbruk, som ökar, är ofta kombinerat med annat missbruk. Vidare så är det inte ovanligt att vården för övrigt bidragit till att ett svårt läkemedelsberoende utvecklas och det gäller både för patienter med smärta och för patienter som behandlats med ångestdämpande läkemedel, exempelvis bensodiazepiner. Det är verksamheternas upplevelse att läkemedelsberoendet ökar. Samtidigt upplevs det att kunskapen om beroendesjukdomar och behandling i den övriga vårdverksamheten är mycket låg och inte minst gäller det läkemedelsberoende. Det saknas också i hög grad kunskap om vilka åtgärdsmöjligheter som finns att erbjuda och inte minst avseende kommunernas olika insatser. Det är också känt att kvinnorna ofta drabbas särskilt hårt, inte minst i slutenvård, och det finns tankar på att det skulle kunna vara av värde att skapa särskilda mottagningar för kvinnor. Flyktingmottagandet har också inneburit nya utmaningar då exempelvis cannabisbruk förekommer i större utsträckning bland unga och inte uppfattas som missbruk.
19 Det finns generellt en god samverkan mellan beroendeklinikerna och länets kommuner. I Linköping har kommunen sedan länge egen personal/handläggare placerade på Beroendekliniken och i Norrköping har man numera slagit ihop sina påsar. Beroendeklinikerna upplever också att kommunerna satsar relativt mycket på beroendevården och erbjuder många olika åtgärdsalternativ. Även för unga finns en samverkan genom Mini-Maria mottagningarna i centrala och västra länsdelen och MOA i östra länsdelen. Det sker samverkan med skolorna, elevhälsan och socialtjänsten. Det finns en upplevelse att beroendesjukvården kvalitativt och kvantitativt varierar relativt mycket mellan länets olika vårdcentraler. Det finns inga indikationer på att det skulle finnas koppling till regiondriven eller privat leverantör eller länsdel. Det finns också exempel på bra och ambitiöst arbete med beroendeproblematik vilket skulle kunna utvecklas ytterligare. En utmaning inom beroendevården är att terapifönstret ofta är smalt dvs när en person söker är det ofta avgörande att snabbt kunna erbjuda/sätta in flera olika insatser samtidigt. Om långa handläggningstider för delar av vårdkedjan, vilket förekommer, så nås inte de behandlingsresultat som skulle kunna uppnås. Som vid all vård, och speciellt inom det psykiatriska området, så är en god samverkan nyckeln till en effektiv vård. Identifierade framgångsfaktorer: Ökad kunskap om beroendesjukdomar och behandlingsmöjligheter i den övriga vårdverksamheten. Ökad kunskap om tillgängliga kommunala insatser för patientgruppen. Effektivare vårdkedjor genom att snabbt och synkroniserat få tillstånd olika typer av viktiga insatser. Utveckla användningen av SIP. Lättillgängliga vårdriktlinjer exempelvis vårdprogram, nationella och regionala kunskapsstöd (FAKTA-dokument). En mera likvärdig 1:a linjesjukvård Kompetensförsörjning, det saknas idag specialistläkare i hög grad inom regionen. 2.5 Habilitering De personer, barn och vuxna, som på många sätt är mest utsatta i vårt samhälle behöver insatser från habiliteringen, men också från flera andra parter. Det är därför av stor betydelse att det blir tydligt att habiliteringen inte ensam kan ha ansvaret för de olika patienter som har habiliteringsbehov. Habiliteringens verksamhet är ett komplement till övrig vård och kan inte förväntas bära hela ansvaret. I praktiken upplever dock både verksamheten och patienter/anhöriga att det ofta saknas ett tydligt medicinskt ansvar. Det blir ofta särskilt uppenbart när övergången sker från barn till vuxen. Det finns, till delar i alla fall, medicinsk kompetens och ett ansvarstagande från länets barnkliniker under barnaåren men det finns stora brister efter 18 års ålder för flertalet personer. Utredningen har även noterat att
20 habiliteringsområdet, sannolikt, är det område som är mest svårnavigerat för anhöriga och patienter. Ett exempel på att det finns luckor i det medicinska omhändertagandet är att Barn-LAH finns måndag-fredag 8-17 men övriga tider så är patienterna hänvisade till länets akutmottagningar. Den största patientgruppen inom habiliteringsverksamheten är personer med lindrig utvecklingsstörning. Grupperna med svår utvecklingsstörning är numerärt färre med det är främst i dessa grupper som det finns mest behov av medicinskt omhändertagande och insatser. Det upplevs dock att det finns en mycket god samverkan med kommunerna och SIP, samordnad individuell plan, används i hög grad vilket skiljer sig till stora delar av vården för övrigt. SIP är lagreglerad och berörda har skyldighet att medverka vilket uppfattas som underlättande för samverkan. Till skillnad gentemot samverkan med kommunerna så upplever utredningen att det finns större problem med den regioninterna samverkan. För patienter med komplexa funktionshinder och utvecklingsstörning så behövs ofta insatser från många medicinska specialiteter och det synes vara betydande svårigheter att vid många tillfällen få tillstånd detta. Patienter med renodlad autismspektrumdiagnos (ADHD, autism) har flyttats över till Barnoch ungdomspsykiatrin respektive vuxenpsykiatrin. Kvar finns ett habiliteringsansvar för de med funktionshinder och autism. Detta har inneburit att ett nytt gränssnitt uppkommit vilket lett till en del diskussioner som inte ännu är avslutade. Utredningen bedömer att ett av de viktigaste områdena är att säkerställa ett medicinskt adekvat omhändertagande för patienter som passerar 18 år och har olika grader av funktionshinder. Dessa personer bollas ofta mellan olika instanser och det saknas ofta kontinuitet i det medicinska omhändertagande. Detta är dock inget unikt för regionen utan motsvarande utmaning finns på många håll. Till del beror detta på att det saknas medicinsk specialistkompetens inom habiliteringsområdet och kanske främst för vuxna patienter. Sedan några år finns ett centrum för sällsynta diagnoser inom regionen. De har ett ansvar för hela sydöstra sjukvårdsregionen och har länsamordnare i de tre landstingen/regionerna samt koordinatorerna i deras olika diagnosteam. Det finns ett stort intresse från centret att fungera som kunskapsstöd för vården av patienter med sällsynta diagnoser och ofta komplexa funktionsnedsättningar. Man strävar efter att skapa nätverk nationellt för att kunna förmedla specifik kunskap om sällsynta tillstånd till ansvariga verksamheter. Det finns innovativa organisatoriska lösningar i andra landsting som förbättrat omhändertagandet av patienter med komplexa funktionsnedsättningar. Ett exempel är Sörmland som gett ett speciellt uppdrag till fem av länets vårdcentraler som har fått ökat ansvar för dessa patientgrupper. Man har erbjudit patienterna att lista sig på dessa vårdcentraler. Genom särskild ersättningsmodell har man skapat förutsättningar till ett samlat omhändertagande med ökad kontinuitet vilket möjliggjorts genom riktade utbildningsinsatser och en central samordning. Erfarenheterna från Sörmland visar att