Verksamhetsplan

Verksamhetsplan 2015-2017 Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet Kapitel: Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 1

Innehåll ETT ARBETE FÖR SAMORDNADE INSATSER 3 NÄROMRÅDESSAMVERKAN, NOSAM 4 TEMAGRUPP BARN OCH UNGA 5 TEMAGRUPP MITT I LIVET 9 TEMAGRUPP PSYKIATRI 14 TEMAGRUPP ÄLDRE 21 Kapitel: Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 2

Ett arbete för samordnade insatser Samverkan är till för de personer som är i behov av insatser från kommun och region. Inom Göteborgsområdet samverkar regionens hälso- och sjukvård, kommunal vård och omsorg, socialtjänst samt skola. En viktig del i samverkansuppdraget är att arbeta förebyggande för att motverka framtida insatser. För 2015-2017 har ledningsgruppen beslutat att arbetet inom Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet ska beakta socioekonomiskt utsatta grupper, nyanlända till Sverige, kön och personer med funktionsnedsättning. Brukarorganisationer bör vara representerade och involverade i temagruppernas arbete. Lagstiftning kring samverkan Samordnad individuell plan 2 kap. 7 SoL, 3 f HSL Överenskommelse Psykisk funktionsnedsättning 5 kap. 8 a SoL, 8 a HSL Överenskommelse Missbruk och beroende 5 kap. 9 a SoL, 8 b HSL Övergripande mål Samverkan mellan kommun och region ska utjämna skillnader i hälsa. Den enskilde ska få god säker vård, stöd och omsorg med effektiva samordnade insatser. Prioriterade målområden 1. Utveckla samordnad vård, stöd och omsorg för individen genom att säkerställa: in- och utskrivningsprocessen tidiga åtgärder för att förhindra undvikbara insatser, slutenvård och hög vårdkonsumtion. 2. Utveckla arbetet med samordnade insatser för personer med psykisk ohälsa/sjukdom och beakta särskilt: den somatiska översjukligheten Kapitel: Ett arbete för samordnade insatser Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 3

Närområdessamverkan, NOSAM Uppdrag NOSAM:s uppdrag är att gemensamt definiera och arbeta utifrån behoven i närområdet samt att arbeta med de uppgifter som beskrivs under NOSAM-info i LGS verksamhetsplan. I uppdraget ingår även att vara lokal styrgrupp utifrån Västbus riktlinjer. Pågående arbete bör dokumenteras i en handlingsplan. Frågor som inte går att lösa på NOSAM-nivå förs vidare till temagrupperna genom att en processledare kontaktas. Huvudmannen ger ett tydligt mandat till deltagarna i NOSAM-grupperna. och utvärdering Minnesanteckningar publiceras på Samverkanstorget. Anteckningarna skickas till processledaren för LGS. En uppdaterad handlingsplan ska finnas publicerad på Samverkanstorget. Handlingsplanen skickas till skickas till processledaren för LGS. sker via årsrapporten som skickas till processledaren för LGS senast 5 december. NOSAM ska bjuda in specialistsjukvården vid behov. Processledarna träffar NOSAM-ordförande- en gång per termin. Representation I NOSAM sitter valda områdes- och verksamhetschefer från primärvård, kommun och stadsdel. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR), medicinskt ledningsansvar inom skolhälsovården (MLA) eller folkhälsosamordnare kan delta om det finns behov. Temagruppernas processledare kan medverka vid NOSAM-möten i temaspecifika frågor. NOSAM-gruppen utser ordförande. Ordförandeskapet roterar mellan kommun och region årsvis. Kontinuitet och mandat i representationen är viktig, ersättare utses inte. Kapitel: Närområdessamverkan, NOSAM Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 4

Temagrupp Barn och unga Ordförande: Lars Gelander Processledare: Anita Nilsson Barn och ungdomar ska lyckas i skolan Strategi Friskfaktorer i barns och ungdomars närmiljö ska stärkas. Förskola och skola är barnens hälsofrämjande arena. Barn och ungdomar ska mötas utifrån ett familjecentrerat arbetssätt. Barn, ungdomar och deras föräldrar ska erbjudas förebyggande och tidiga insatser. Insatser ska i första hand ske i barnets närmiljö. Målgrupp Alla barn, ungdomar och deras familjer samt barn och ungdomar med behov av samordnade insatser från kommun och region. På nästa sida finns Temagrupp Barn och ungas mål- och aktivitetsplan. Kapitel: Temagrupp Barn och unga Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 5

1. Utveckla samordnad vård, stöd och omsorg för individen. a. in- och utskrivningsprocessen. b. tidiga åtgärder för att förhindra undvikbara insatser, slutenvård och hög vårdkonsumtion. Mål Aktivitet och mätetal NOSAM Tidiga och samordnade insatser erbjuds barn, unga och deras vårdnadshavare och de upplever att de kommit rätt med sina frågor Ta fram en modell för processkartläggning i en avgränsad geografisk del i stadsdelen Västra Gbg. Därefter pröva modellen i intresserade stadsdelar/kommuner Med brukarorganisationers hjälp belysa om tidiga och samordnade insatser erbjuds Modell framtagen Ja/nej Andel som tas emot för neuropsykiatrisk utredning innan 10 års ålder av ledtider av brukarorganisationer är framtagen ja eller nej Lokal arbetsgrupp barn och unga/ Västbus intresserad av att pröva modellen under hösten? Gemensamma utbildningsinsatser och implementering via NOSAM Antal deltagare i genomförda utbildningar, betyg avseende nyttan för arbetet i vardagen samt för stärkt samverkan, skala 1-10 Familjecentrerat arbetssätt ligger till grund för insatser i samverkan Implementera arbetssättet genom seminarier och workshops via NOSAM och familjecentraler med flera Antal NOSAM som genomför aktiviteter kring familje-centrerat arbetssätt Antal som deltagit i seminarier och lokala workshops om familjecentrerat arbetssätt, betyg avseende nyttan för arbetet i vardagen samt för stärkt samverkan, skala 1-10 Lokal arbetsgrupp barn och unga/ Västbus handlingsplan tas fram med aktiviteter utifrån resultat av lokala workshops om familjecentrerat arbetssätt Kapitel: Temagrupp Barn och unga Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 6

2. Utveckla arbetet med samordnade insatser för personer med psykisk ohälsa/sjukdom. a. den somatiska översjukligheten Mål Aktivitet och mätetal NOSAM Västbus riktlinjer, inklusive riktlinjerna för familjehemsplacerade barn, är väl kända och implementerade i alla verksamheter Samordnade individuella planer (SIP) används som instrument för samordnade insatser Tydliggöra ansvarsnivåer och uppdrag för Västbus delregionala styrgrupp i förhållande till temagrupp barn och unga Ta fram uppdragshandling för delregionala styrgruppen för Västbus Implementera Västbus och SIP genom aktiviteter utifrån delregional styrgrupp för Västbus handlingsplan, seminarier och workshops via NOSAM och de lokala arbetsgrupperna Antal NOSAM med lokal arbetsgrupp för Västbus av handlingsplan Antal som deltagit i seminarier och lokala workshops, betyg avseende nyttan för arbetet i vardagen samt för stärkt samverkan, skala 1-10 NOSAM utgör styrgrupp för det lokala arbetet utifrån Västbus riktlinjer. Lokal arbetsgrupp för Västbus med uppdrag; *Dialog och erfarenhetsutbyte *Följa upp hur riktlinjer och rutiner tillämpas *Initiera och inventera lokala utbildningsbehov *Följa upp antalet genomförda Västbusmöten samt antalet upprättade SIP-planer Lokala arbetsgrupper för Västbus ska finnas i samtliga NOSAM Ta fram handlingsplan med strategi för arbetet. Redovisa uppskattat antal pågående SIP i mars och nov Kapitel: Temagrupp Barn och unga Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 7

Mål Aktivitet och mätetal NOSAM Barn som utreds enligt BBIC (Barns Behov i Centrum), ges möjlighet till socialpediatrisk och somatisk undersökning av barnläkare Samordnade insatser ska finnas för barn och unga med flyktingbakgrund Förbättrade samordnade insatser för barn med funktionsnedsättning Ta fram en delregional rutin baserad på Socialstyrelsens stöddokument rörande BBIC Kartlägga befintliga insatser och behov samt behov av insatser i samverkan Definiera förbättringsområden för samverkan utifrån RiFS - projektets slutrapport. Anordna inspirationsseminarium. Finns rutin ja eller nej Kartläggning genomförd Ja/nej Förbättringsområden är definierade Ja/nej Antal deltagare på seminariet, betyg avseende nyttan för arbetet i vardagen samt för stärkt samverkan, skala 1-10 Kapitel: Temagrupp Barn och unga Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 8

Temagrupp Mitt i livet Ordförande: Carina Fransson Processledare: Lena Arvidsson Personer med sjukdom/funktionsnedsättning mellan 18-64 år ska känna att vård och stödinsatserna är tillgängliga, trygga, säkra och samordnade. Strategi Samverkansarbetet inom Göteborgsområdet ska stärka och systematiskt förbättra berörda verksamheter. De vård- och stödinsatser som ges ska omfatta ett hälsofrämjande perspektiv. Samverkansprocesser och rutiner behöver förbättras/utvecklas. Gemensamma kompetensutvecklingsinsatser utgör ett strategiskt redskap i arbete. Utveckla och stärka grunden för en evidensbaserad praktik (EBP) i samverkansområdet. Målgrupp Patienter/brukare med behov av samordnade insatser i åldern 18-64 år. Begreppet Mitt i Livet är en vid definition och rymmer människor med olika sjukdomar och/eller funktionsnedsättning Patient- och brukarmedverkan I temagruppen ingår två representanter från intresseorganisationen HSO (Handikappföreningarnas samarbetsorgan i Västra Götaland). I arbetsgrupperna inbjuds olika brukarorganisationer. På nästa sida finns Temagrupp Mitt i livets mål- och aktivitetsplan (reviderad maj 2017). Kapitel: Temagrupp Mitt i livet Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 9

Prioriterade målområden 1 Utveckla samordnad vård, stöd, och omsorg för individen genom att säkerställa - in- och utskrivningsprocessen. - tidiga åtgärder för att förhindra undvikbara insatser, slutenvård och hög vårdkonsumtion a. Trygg och säker vårdövergång b. SIP c. Kunskapsbaserad vård Mål Aktivitet Ansvar för aktiviteten och mätetal NOSAM 1.a (1) Ansvar och befogenheter för medföljande personal till sjukhus Delregional överenskommelse mellan region och kommun när en patient med funktionsnedsättning från 18 år har behov av medföljande personal vid inläggning på sjukhus. Revideras våren 2017. Processledare Mitt i livet och Äldre har av beredningsgruppen fått i uppdrag att ta fram ett förslag på ny reviderad version. Diskussion i Temagruppen om hur uppföljning ska ske efter revideringen. Spridning av överenskomm elsen efter revidering. 1.a (2) Göra regional rutin samordnad vård- och omsorgsplanering välkänd. Samordnad vård- och omsorgsplanering Tre tillfällen med samverkansdialog för medarbetare inom sjukhus, primärvård och kommun med syfte att förbättra in- och utskrivningsprocessen anordnas. Utvecklingsgrupp SAMSA Antal deltagare vid dialog tillfällena Utvärdering i form av en webbenkät Kapitel: Temagrupp Mitt i livet Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 10

Mål Aktivitet Ansvar för aktiviteten och mätetal NOSAM 1.a (3) Vid vårdövergång ska informationsöverföring ske för att säkerställa fortsatt uppföljning av medicinsk- omvårdnads- och rehabiliteringsbehov. Ta fram en rutin för tvåpartskommunikation mellan primärvård och kommunens hälso- och sjukvård, med stöd av ITtjänsten SAMSA. Rutinen ska därefter prövas i en pilot där en kranskommun och en stadsdel i Göteborgs stad kommer att ingå. Processledare Temagrupp Mitt i livet och Temagrupp Äldre. Utvärdering efter genomförd pilot, därefter tar Temagrupperna Mitt i livet och Äldre beslut om implementering av rutin ska genomföras. 1.a (4) Vård- och omsorgsplanering kan ske via videolänk där samtliga parter deltar. Implementering enligt Handlingsplan för implementering av distansmöte via video Temagrupp Äldre, ställde sig bakom 2015-12-16. Enligt Handlingsplan för implementering av distansmöte via video. Enligt Handlingsplan för implementering av distansmöte via video. Ta del av det arbete som behöver göras enligt Handlingsplan. 1.a (5) Arbeta aktivt med avvikelser i samverkan. Läkemedelslista och annan patientinformation ska alltid följa patienten vid utskrivning från sjukhus till annan berörd verksamhet inom kommun och primärvård. Identifiera återkommande avvikelser i samverkan t.ex. avsaknad av läkemedelsberättelse eller annan viktig information vid utskrivning från sjukhus. Temagruppen Processledare Följa avvikelser - Delrapport 2017 Rapport till Temagruppen hösten 2017. Kapitel: Temagrupp Mitt i livet Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 11

Mål Aktivitet Ansvar för aktiviteten och mätetal NOSAM Anordna ett dialogmöte, då nyckelpersoner från samtliga parter bjuds in. Där ska följsamheten granskas gällande rapportering av avvikelser i samverkan och utifrån identifierade brister kommer förslag på förbättringsåtgärder att tas fram. Utvecklingsgrupp SAMSA. Ta del av utvecklingsgrupp SAMSA arbete kring avvikelser. 1.a (6) Förbättra vårdkedjeprocesser kring personer med förvärvad hjärnskada och funktionshinder under 65 år. Uppdrag RPP- Vuxna personer med förvärvade hjärnskador och stora medicinska behov. Processledare är metodstöd. Kontinuerliga rapporter om hur uppdraget framskrider till temagruppen. Kapitel: Temagrupp Mitt i livet Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 12

2. Utveckla arbetet med samordnade insatser för personer med psykisk ohälsa/sjukdom. a. den somatiska översjukligheten Mål Aktivitet Ansvar för aktiviteten och mätetal NOSAM 2.a Somatisk vård är tillgänglig för personer med olika funktionsnedsättningar Att ny RMR Ansvarsfördelning för medicinskt omhändertagande av vuxna med medfödd funktionsnedsättning blir känd. Implementera och göra RMR känd i organisationerna Temagruppen och i linjen Information till NOSAM av temagruppens ledamöter Kapitel: Temagrupp Mitt i livet Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 13

Temagrupp Psykiatri Ordförande: Hugo Wallén Processledare: Edita Paljevic Samverkan mellan kommun och region ska utjämna skillnader i hälsa. Den enskilde ska få god, säker vård, stöd och omsorg med effektiva samordnade insatser. Strategi Samverkansarbetet inom Göteborgsområdet ska stärka och systematiskt förbättra berörda verksamheter som riktar sig till personer med psykisk ohälsa, psykisk sjukdom, missbruk och/eller psykisk funktionsnedsättning. Målgrupp Vuxna med psykisk ohälsa, psykisk sjukdom eller störning med psykisk funktionsnedsättning som följd. Även personer med ett neuropsykiatriskt tillstånd och komplex samsjuklighet mellan t ex psykisk sjukdom och missbruk, somatisk sjukdom eller intellektuell funktionsnedsättning ingår. Patient- och brukarmedverkan I temagruppen ingår en representant från intresseorganisationen NSPHiG, Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa i Göteborg. I arbetsgrupper kommer brukarrepresentation att säkras. På nästa sida finns Temagrupp Psykiatris mål- och aktivitetsplan. Kapitel: Temagrupp Psykiatri Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 14

1. Utveckla samordnad vård, stöd och omsorg för individen. a. in- och utskrivningsprocessen. b. tidiga åtgärder för att förhindra undvikbara insatser, slutenvård och hög vårdkonsumtion. Aktivitet Ansvar för aktiviteten Mätetal NOSAM a) Åtgärder för att minska högkonsumtion av heldygnsvård Utreda och sammanställa förslag på finansiering och ansvarsfördelning av integrerade boendeformer s.k. Vård- och stödboende. Processledaren sammankallande. Representanter: Elisabet Lundberg, NSPHiG Lennart Lundin, SU Psykos Ulla Carlshamre, Göteborgs stad Marie-Louise Litzén, SU Beroende Sara Celander, SU Rättspsykiatri Marcus Lundmark, Mölndals stad Anna Wellsandt, SU Psykos Annette Halvarsson, Göteborgs stad Ingrid Rogenfelt SU Psykos 5 mars 2015 förslag till Temagrupp Ej aktuellt Beslut om hur arbetet med integrerade boendeformer ska fortsätta och verkställande av gällande beslut Utreda möjligheter för att Temagruppen Processledaren Hugo Wallén Antal högkonsumenter och mängden konsumerad Kapitel: Temagrupp Psykiatri Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 15

Aktivitet Ansvar för aktiviteten Mätetal NOSAM följa högkonsumtion av heldygnsvård heldygnsvård a) Åtgärder för att minska högkonsumtion av heldygnsvård Utreda och sammanställa förslag på finansiering och ansvarsfördelning av integrerade boendeformer s.k. Vård- och stödboende. Processledaren sammankallande. Representanter: Elisabet Lundberg, NSPHiG Lennart Lundin, SU Psykos Ulla Carlshamre, Göteborgs stad Marie-Louise Litzén, SU Beroende Sara Celander, SU Rättspsykiatri Marcus Lundmark, Mölndals stad Anna Wellsandt, SU Psykos Annette Halvarsson, Göteborgs stad Ingrid Rogenfelt SU Psykos 5 mars 2015 förslag till Temagrupp Ej aktuellt Beslut om hur arbetet med integrerade boendeformer ska fortsätta och verkställande av gällande beslut Temagruppen Processledaren Utreda möjligheter för att följa högkonsumtion av heldygnsvård Hugo Wallén Antal högkonsumenter och mängden konsumerad heldygnsvård Kapitel: Temagrupp Psykiatri Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 16

Aktivitet Ansvar för aktiviteten Mätetal NOSAM a) Implementering och tillämpning av Samordnad individuell plan (SIP) Anordna ett gemensamt inspirationsseminarium med Psykiatrisamordningen och Temagrupp Mitt i livet. Seminariet riktar sig till enhetschefer och medarbetare Varje huvudman följer upp antal upprättade SIP och identifierar initiativtagare Processledaren Respektive huvudman Spridning av den nya länsövergripande rutinen för SIP Antal upprättade SIP redovisas för processledaren april och november 2015 Strategisk plan för det lokala SIP-arbetet tas fram och presenteras för processledaren b) Konsultationsmodellen Löpande bjuda in enhetschefer, samverkansparters inom primärvården och VÖL (vårdenhetsöverläkare) till Temagruppen Processledaren Sprida kunskap om konsultationsmodellen och aktuella ansvarsfördelningsdokument Ordförande NOSAM Nosam ordförande rapporterar till processledaren i Temagruppen när uppdraget är verkställt Antal Nosam som har avrapporterat till processledare Spridning av aktuella dokument och information Kapitel: Temagrupp Psykiatri Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 17

Aktivitet Ansvar för aktiviteten Mätetal NOSAM b) Arbetsgruppen Unga vuxna: Ta ställning till förslag på modell och arbetssätt för samordnade insatser för målgruppen unga vuxna med psykisk sjukdom och psykisk funktionsnedsättning Styrgruppen: sammankallande Lena Säljö Kontinuerliga styrgruppsmöten Rapporten med åtgärdsförslag klar december 2014 och presenteras för Temagruppen jan 2015 Omsätta arbetsgruppens förslag till aktiva insatser Styrgruppen fortsätter arbeta med förslaget och presenterar det för Temagruppen Styrgruppen presenterar sitt arbete för Temagruppen maj 2015 b) Vård- och stödsamordningkompetensutveckling och implementering Kompetensutveckling och implementering enligt Handlingsplanen för Vårdoch stödsamordning 2015 Processledare, processutvecklare, Utvecklingsenheten omr.6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Göteborgs Universitet Systematisk utvärdering av utbildningen. Systematisk uppföljning av pågående projekt görs vid projekttidens slut av befintlig handlingsplan en gång om året. Ej aktuellt Följa upp tillämpningen av Vård- och stödsamordning i respektive område. Förslag: bjuda in personer som arbetar enligt samverkansmodellen från respektive huvudman. Kapitel: Temagrupp Psykiatri Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 18

Aktivitet Ansvar för aktiviteten Mätetal NOSAM Sprida information om planerad 7,5hp samt 15hp utbildning i Vårdoch stödsamordning. b) Följeforskning kring samverkan Lena Säljö Maj 2015 i Temagruppen Ej aktuellt Kapitel: Temagrupp Psykiatri Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 19

2. Utveckla arbetet med samordnade insatser för personer med psykisk ohälsa/sjukdom. a. den somatiska översjukligheten Aktivitet Ansvar för aktiviteten Mätetal NOSAM Introducera Vård- och stödsamordning inom Primärvården Öka kunskapsnivån om den somatiska översjukligheten hos psykisk sjuka Vi avser att arbeta med detta under 2016 Avvaktar den Regionala utvecklingsplanen för psykiatri Vi avser att arbeta med detta under 2016 Avvaktar den Regionala utvecklingsplanen för psykiatri Kapitel: Temagrupp Psykiatri Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 20

Temagrupp Äldre Ordförande: Ann-Clara Collén Processledare: Lena Rudholm Den enskilde ska uppleva att vården och omsorgen är samordnad och sammanhållen, vilket innebär att äldreomsorg, hemsjukvård, primärvård och sjukhus samverkar runt de sjuka äldre. Strategi Att stärka och systematiskt förbättra samverkan i vård och omsorg för äldre. Målgrupp Personer som är 65 år eller äldre och som har behov av samordnande vård och omsorgsinsatser. Reviderad: 2017-02-22 På nästa sida finns Temagrupp Äldres mål- och aktivitetsplan. Kapitel: Temagrupp Äldre Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 21

Prioriterade målområden 1. Utveckla samordnad vård, stöd, och omsorg för individen genom att säkerställa - in- och utskrivningsprocessen. - tidiga åtgärder för att förhindra undvikbara insatser, slutenvård och hög vårdkonsumtion Inom målområde ett har vi utgått från den regionala handlingsplanen Det goda livet för de mest sjuka äldre i Västra Götaland, fokusområden: Trygg och säker vårdövergång samt SIP. Den regionala handlingsplanen: Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland 2016-2018. Mål Aktivitet Ansvar för aktiviteten 1 a. De sjuka äldre får en trygg, säker och standardiserad in- och utskrivning mellan olika vårdgivare. Göra regional rutin samordnad vård- och omsorgsplanering känd. Samordnad vård- och omsorgsplanering. Tre tillfällen med samverkansdialog för medarbetare inom sjukhus, primärvård och kommun med syfte att förbättra in- och utskrivningsprocessen anordnas. Länk för anmälan/ information. Länk Samverkansdialog för att förbättra in och utskrivningsprocessen Utvecklingsgrupp SAMSA. och mätetal Antal som gått utbildningen/ utvärdering. NOSAM Ge medarbetare möjlighet att genomföra utbildningen Kapitel: Temagrupp Äldre Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 22

Mål Aktivitet Ansvar för aktiviteten Överenskommelsen Ansvar och befogenheter för medföljande personal till sjukhus Behöver ses över. Processledare Mitt i livet och Äldre har av beredningsgruppen fått i uppdrag att ta fram ett förslag på ny reviderad version. och mätetal Diskussion i Temagruppen om hur uppföljning ska ske efter revidering. NOSAM Direktinläggningsrutin Inskrivningsklar patient Ny reviderad rutin finns på Samverkanstorget Processledare, kommunikatör. Diskussion i Temagruppen om hur upp följning ska ske. 1 b. De sjuka äldre ska få en trygg och säker utskrivning, vård- och omsorgsplanering sker via videolänk där samtliga parter deltar. Implementering enligt Handlingsplan för implementering av distansmöte via video. Enligt handlingsplan. Lägesrapport. 1 c. Vid vårdövergång ska informationsöverföring ske för att säkerställa fortsatt uppföljning av medicinskomvårdnads- och rehabiliteringsbehov. Ta fram en rutin för tvåpartskommunikation mellan primärvård och kommunens hälso- och sjukvård, med stöd av IT- tjänsten SAMSA. Rutinen ska därefter prövas i en pilot där en kranskommun och en stadsdel i Göteborgs stad kommer att ingå. Processledare Temagrupp Äldre/Mitt i livet. Utvärdering efter genomförd pilot, därefter tar Temagrupperna Äldre och Mitt i livet beslut om implementering av rutin ska genomföras. 1 d. De sjuka äldre som har behov av samordnade insatser har en SIP. De NOSAM som tar fram en strategisk plan premieras. Processledare. KVÅ-kod. från huvudmännen, rapport om hur det går. Ta fram en strategisk plan för det lokala arbetet med SIP. Kapitel: Temagrupp Äldre Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 23

Mål Aktivitet Ansvar för aktiviteten Rutin för avvikelser i samverkan ska vara välkänd och tillämpas. Anordna ett dialogmöte, då nyckelpersoner från samtliga parter bjuds in. Där ska följsamheten granskas gällande rapportering av avvikelser i samverkan och utifrån identifierade brister kommer förslag på förbättringsåtgärder att tas fram. Utvecklingsgrupp SAMSA och mätetal NOSAM Kapitel: Temagrupp Äldre Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 24

2. Utveckla arbetet med samordnade insatser för personer med psykisk ohälsa/sjukdom och beakta särskilt: - den somatiska översjukligheten Mål Aktivitet Ansvar för aktiviteten och mätetal NOSAM 2 a. Öka kunskapsnivån om den somatiska översjukligheten hos psykiskt sjuka. Informationsinsats tillsammans med Temagrupp Psykiatri och Mitt i livet. Kapitel: Temagrupp Äldre Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 25

3. Temagruppens övriga områden Temagruppens övriga område är hämtat från den regionala handlingsplanen Det goda livet för de mest sjuka äldre i Västra Götaland, fokusområden: Kunskapsbaserad vård. Den regionala handlingsplanen: Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland 2016-2018. Mål Aktivitet Ansvar för aktiviteten 3 a. De äldre ska möta personal som har kunskap och vågar se och samtala om psykisk ohälsa samt kan ge stöd till den äldre att söka professionell vård. Första hjälpen-instruktörer anordnar utbildningar av Första hjälpen till psykisk hälsa för medarbetare i kommun och sjukvård. Utvecklingsledare. och mätetal Antal utbildade. Resultat av utvärdering redovisas på Samverkanstorget. NOSAM Ge medarbetare möjlighet att genomföra utbildningen. Konferens tillsammans med GR Konferens 2017-03-02 Psykisk ohälsa och missbruk bland äldre. Utvecklingsledare/processledare tillsammans med GR. Utvecklingsledare. Webbaserad utvärdering av konferensen 2017. Anordna instruktörsutbildningar, Första hjälpen till psykisk hälsa på uppdrag av NASP. Utvecklingsledare. 3 b. De sjuka äldre ska få en god vård i livets slut. Information om webbutbildningen via Samverkanstorget. Webbutbildning allmän palliativ vård. Processledare, kommunikatör. Utvärderas av Regionalt cancercentrum väst. Ge medarbetare möjlighet att genomföra utbildningen. Kapitel: Temagrupp Äldre Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 26

Mål Aktivitet Ansvar för aktiviteten och mätetal NOSAM 3 c. Legitimerad personal inom primärvård och kommun får fördjupad kunskap inom området hjärtsvikt. Erbjuda hjärtsviktsutbildningar till arbetsterapeuter, fysioterapeuter och sjuksköterskor inom primärvård och kommun. Två tillfällen 2017. Utvecklingsledare. Webbaserad utvärdering av utbildningarna 2017. Ge medarbetare möjlighet att genomföra utbildningen. Kapitel: Temagrupp Äldre Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 27

Inom nedanstående områden följer vi rapporter från regional handlingsplan Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland. Uppgifter på delregional nivå tas fram vid behov. Se länk: Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland 2016-2018. De sjuka äldre har tillgång till hembesök via mobil närvård. Kolada Andel listade patienter +75 år, som fått hembesök senaste 12 mån. Måltal: Öka Två eller flera inskrivningar i slutenvård sista månaden i livet, andel. Måltal: Minska Andel kommuner/stadsdelar som har en mobil närvård. Måltal: Öka Följa utvärderingen via VGR, Dag Norén Implement Consulting Group De sjuka äldre får rätt läkemedelsbehandling Munin Andel listade +75 som fått en fördjupad läkemedelsgenomgång under senaste året. Måltal: Öka Andel personer +75 med olämpliga läkemedel. Måltal: Minska De sjuka äldre ska få en kvalitetssäkrad och patientsäker vård Svenska palliativregistret Andel med dokumenterat brytpunktssamtal +65 år. Andel med gjorda bedömningar munhälsa +65 år. Andel med utförda smärtskattningar +65 år. Måltal: Öka Kapitel: Temagrupp Äldre Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 28

Senior Alert Fall, Trycksår och Undernäring: Andel riskbedömningar med minst en planerad åtgärd. Andelriskbedömningar med minst en utförd åtgärd. Måltal: Öka BPSD Andel som har en bemötandeplan. Måltal: Öka SveDem Antalet anslutna enheter i primärvården. Måltal: Öka Kapitel: Temagrupp Äldre Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 29

Samverkan i din närhet just nu Samverkanstorget.se är webbplatsen som samlar information om samverkan inom Göteborgsområdet. Kapitel: Verksamhetsplan 2015-2017 Sida 30