Årsrapport. Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet Fastställd av Ledningsgrupp för samverkan, LGS

Transkript

1 Årsrapport Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet Fastställd av Ledningsgrupp för samverkan, LGS

2 Innehåll Ledningsgrupp (LGS) för samverkansarenan Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet... 3 Temagrupp Barn och unga Temagrupp Mitt i livet Temagrupp Psykiatri Temagrupp Äldre NOSAM Angered Lokal Västbusgrupp NOSAM Angered NOSAM Mitt i livet Västerstadsdelarna NOSAM Psykiatri Västerstadsdelarna Lokal Västbusgrupp NOSAM Västerstadsdelarna NOSAM Barn och unga Västra Göteborg NOSAM Äldre Västra Göteborg (NÄV) NOSAM Barn och unga Askim-Frölunda-Högsbo NOSAM Äldre Askim-Frölunda-Högsbo NOSAM Centrum NOSAM Härryda kommun NOSAM Lundby Lokal Västbusgrupp NOSAM Lundby NOSAM Majorna-Linné NOSAM Barn och unga Majorna-Linné NOSAM Psykiatri-psykisk ohälsa Majorna-Linné NOSAM Äldre Majorna-Linné Lokal NOSAM Västbusgrupp Majorna-Linné NOSAM Mölndal NOSAM Norra Hisingen Lokal Västbusgrupp Barn och unga NOSAM Partille NOSAM Västra Hisingen Lokal Västbusgrupp NOSAM Västra Hisingen NOSAM Öckerö NOSAM Örgryte-Härlanda Lokal Västbusgrupp NOSAM Örgryte-Härlanda NOSAM Östra Göteborg Avsnitt: Innehåll Årsrapport 2016 Sida 2

3 Ledningsgrupp (LGS) för samverkansarenan Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet Årsrapport 2016 Datum: Sammanfattning Verksamhetsplan är utarbetad från ingående parters styrande dokument där tjänstemännen lyft upp en samlad bild. Samverkansarbetet har under året skett på såväl politisk som förvaltnings- och verksamhetsnivå. Ledningsgruppen (LGS) har under 2016 haft fokus på genomförande av verksamhetsplan För tredje året i rad arrangerades Samverkanstorg Live/delårsrapportering där temagrupperna och NOSAM ordförande presenterade pågående och planerade. Fyra av de utvecklingsprojekt som fått beviljat regionala medel för Mobil Närvård medverkade. LGS har träffats vid fyra tillfällen under året. Beredningsgruppen har träffats vid sex tillfällen under året. Samverkanstorget.se är ett transparent forum för samverkansfrågan. Här möts chefer, medarbetare och politiker från kommuner, sjukhus, vårdcentraler med samlad drivkraft för att personer i alla åldrar ska få vård, stöd och omsorg som är trygg och sammanhållen. Inom flera NOSAM har arbetet utvecklats och strukturerats efter temagruppsmodell. Flera samverkansarenor i närområdet har också anställda processutvecklare. Politisk plattform har etablerats under året med fastställd uppdragshandling. Följande områden står i fokus 2017: Implementering av nya Hälso- och sjukvårdsavtalet Omvärldsbevakning vad kan komma påverka vårdsamverkan i framtiden? o Förberedelser för ny lag om samverkan vid utskrivning från slutenvård o Länsgemensamt arbete med analys och handlingsplan psykisk hälsa o Vårdsamverkan Västra Götaland (VVG) gemensam ledningsgrupp för samverkan för huvudmännen på länsnivå o Utveckling av vård i hemmet genom Mobil närvård Samordnad individuell plan - SIP Process för rapportering av avvikelser i samverkan Fortsatt kartläggning av arenor och kanaler för kommunikation och förankring av beslut Kommunikationsvägar mellan NOSAM, temagrupper och ledningsgruppen Avsnitt: Ledningsgrupp (LGS) för samverkansarenan Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet Årsrapport 2016 Sida 3

4 Övergripande mål Samverkan mellan kommun och sjukvård ska utjämna skillnader i hälsa. Den enskilde ska få god, säker vård, stöd och omsorg med effektiva samordnade insatser. Prioriterade målområden Utveckla samordnad vård, stöd och omsorg för individen genom att säkerställa: - in- och utskrivningsprocessen - tidiga åtgärderför att förhindra undvikbara insatser, slutenvård och hög vårdkonsumtion Utveckla arbete med samordnade insatser för personer med psykisk ohälsa/sjukdom och beakta särskilt: - den somatiska översjukligheten Aktuella frågor under året Kommunikation Vid den påbörjade kartläggningen av arenor och kanaler för kommunikation och förankring av beslut (till exempel överenskommelser, avtal, rutiner) har det hittills framkommit att det generellt saknas strukturerade vägar för spridningen. Verksamheterna har olika vägar för olika tillfällen och det saknas uppföljning i temagruppen. Under 2017 ska kartläggningen fortsätta med fokus på att samla in underlag via temagrupperna. Vid workshops har processledare och kommunikatör arbetat med att få ett medvetet kommunikationssystem, prioritera målgrupper och hålla kommunikationsstrategin levande. Antalet besök på Samverkanstorget har ökat med 14 % i jämförelse med Implementeringen för att sprida användningen av Samverkanstorget pågår ständigt och under året har det satsats på att nå ut till närområden och stadsdelar. Det har också utvecklats nätverk med kommunerna, regionen och de privata vårdcentralerna för att sprida vetskapen och stärka samarbetet och informationsutbudet. Under året har ett nytt grepp om NOSAM-sidorna på Samverkanstorget tagits. Det har genererat högre engagemang och fler besök. Fler verksamheter har också lagt till länkar till Samverkanstorget på sina respektive intranät. Under 2017 ska arbetet med NOSAM fortsätta och nätverk med webbansvariga utökas ytterligare. Kortinformation från möten på Samverkanstorget har införts för att göra det enkelt att uppdatera sig i vad som sägs på möten. Nyhetsbrev har skickats ut och har en öppningsfrekvens på %. En utvärdering av nyhetsbrevet planeras Intropaketet har breddats, från målgrupp NOSAM till samtliga nya i vårdsamverkan. Det finns behov av att fortsätta utveckla och arbeta med introduktion exempelvis i en årlig introduktionsdag. Avsnitt: Ledningsgrupp (LGS) för samverkansarenan Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet Årsrapport 2016 Sida 4

5 Följande områden står i fokus 2017: kartläggning av förankring av beslut och information, enklare att hitta dokument på Samverkanstorget, kommunikationsvägar mellan NOSAM, temagrupper och ledningsgruppen, NOSAM på Samverkanstorget. Uppdrag och arbetsformer Ledningsgrupp för samverkan Uppdraget för LGS är att prioritera strategiska områden, leda, styra och följa upp arbetet inom den organiserade samverkan. Övergripande mål och prioriterade målområden för samverkan gäller Beredningsgruppens uppdrag är att vara LGS operativa ledning och bereda frågor till LGS samt avstämningsmöte för processledare i LGS. Beredningsgruppen består av ordförande från respektive temagrupp, ersättare utses vid förhinder, ordförande och vice ordförande i LGS samt processledaren för LGS. Via LGS utses representanter från kommun, sjukhus och primärvård att representera såväl huvudman inom det geografiska vårdsamverkansområdet som att vara informationsbärare till/från vårdsamverkansarenan. LGS representerar i läns grupp Äldre samt i Styrgrupp SVPL. Uppföljning, delårsrapport/halvår LGS inbjöd temagrupper, NOSAM ordförande samt politiska samrådet till Samverkanstorg Live delårsrapportering vid ett förmiddagsmöte i september på Dalheimers hus i Göteborg. Särskild inbjudan till samtliga utvecklingsprojekt i närområdet som fått regionala medel för Mobil Närvård. Ordförande och vice ordförande i LGS var moderatorer under förmiddagen där det rapporterades om stort och smått i utvecklingen av vårdsamverkan. Alla var överens om att vinsterna med mobil närvård är stora, den enskilde får rätt vård utifrån behov och undviker onödig slutenvård. Det är också värdefullt att mötas för att få en samlad bild av nuläget i samverkansarbetet. Sedan våren 2016 sker samverkan i Göteborgsområdet på såväl politisk som förvaltnings- och verksamhetsnivå. Samverkanstorg Live 2016 Övergripande systemfel Definierade systemfel som lyfts fram från Temagrupperna och behandlats av LGS under året: Vårdkedjan brister för personer med missbruk- och beroendeproblematik, får inte rätt insatser LGS arbetsgrupp har träffats två gånger under våren och beslutat avvakta länsgemensamt utvecklingsarbete med utgångspunkt i den statliga satsningen på psykisk hälsa, vårdöverenskommelse mellan beställarnämnder och Sahlgrenska Universitetssjukhusets utförarstyrelse och den regionala utvecklingsplanen inom psykiatri (RUP) samt politisk diskussion om mobila team och mellanvårdsboende. Avsnitt: Ledningsgrupp (LGS) för samverkansarenan Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet Årsrapport 2016 Sida 5

6 Läkemedel i vårdens övergångar Återkommande och ökande antal avvikelser gällande läkemedel vid utskrivning från sjukhus till kommun/primärvård har lyfts fram till LGS. Efterforskning av data visar på ett mörkertal sannolikt beroende på bristfällig inrapportering av avvikelser. Detta i sin tur uppges bero på undermålig återkoppling från båda huvudmän. Avsaknad av gemensamt avvikelsesystem att söka utdata från är sedan tidigare ett välkänt utvecklingsområde. Närområdessamverkan (NOSAM) Närområdessamverkan sker mellan kommun och primärvård och utgår från lokala behov och förutsättningar. Flera NOSAM har strukturerat arbetet efter temagruppsmodell och finansierar processutvecklare som stöd i det gemensamma utvecklingsarbetet. Sjukhuset är inte generellt representerat i NOSAM men ska bjudas in/ adjungeras vid behov. Ett gemensamt dialogmöte för NOSAM ordförande arrangerades under våren av LGS Beredningsgrupp och temagruppernas processledare. Nätverk för informationsutbyte har etablerats mellan temagruppernas processledare och NOSAM processutvecklare. Under året har ett intensifierat samarbete mellan NOSAM och kommunikatören resulterat i utveckling av NOSAM-hemsidorna på Samverkanstorget. Utveckling av Mobil Närvård Fem NOSAM i Göteborgsområdet har fått regionala utvecklingsmedel för Mobil Närvård. Fyra projekt medverkade på Samverkanstorget Live i september och berättade om lösningar på mobil närvård, en förstärkning av läkarresurs inom kommunal hemsjukvård. Läkare och hemsjukvård ska tillsammans identifiera och vårda sjuka äldre som har svårt att ta sig hemifrån. Alla är överens om att vinsterna är stora, patienterna får rätt vård utifrån sina behov och slipper bli inlagda på sjukhus i onödan. Delregionala överenskommelser Oförändrad vård- och omsorgsinsats - OFVI Våren 2011 startade LGS, på uppdrag av regionala styrgruppen SVPL, en pilot för att testa förenklad vård- och omsorgsplanering för patienter med oförändrad vård- och omsorgsinsats (OFVI). OFVI som inte varit regionalt beslutad är inte kravställt för nya ITtjänsten SAMSA som ersatte IT-stödet KLARA SVPL i december En viktig förutsättning för nya IT-tjänsten SAMSA är att det finns en känd gemensam rutin och tillämpning inom Västra Götaland. LGS har uttryckt strävan mot en gemensam rutin i Västra Götaland med möjlighet till förenklad och patientsäker process för vård- och omsorgsplanering. Sahlgrenska Universitetssjukhuset har betonat nödvändigheten av att beakta det stora sjukhusets behov. Utvecklingsgrupp SAMSA Utvecklingsgruppen har under året arbetat med att utveckla god kvalitet vid samordnad vård- och omsorgsplanering. Gruppen fungerar också som stöd och referensgrupp för temagrupperna. Deltagarna i utvecklingsgruppen ansvarar för att på uppdrag av LGS Avsnitt: Ledningsgrupp (LGS) för samverkansarenan Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet Årsrapport 2016 Sida 6

7 Beredningsgrupp bland annat förankra frågor i egen verksamhet och vara informationsbärare till och från vårdsamverkansarenan i Göteborgsområdet. Delta i regionalt utvecklingsarbete av rutin och IT-tjänsten SAMSA. Identifiera behov av gemensam kompetensutveckling och ta fram förslag till. Analysera inrapporterade systemfel, identifiera förbättringsområden och vid behov ta fram förslag till åtgärder när det gäller återkommande avsteg från överenskommelser. Utvecklingsgruppen har på begäran tagit fram förslag på uppdragshandling och uppdrag har lämnats från regional styrgrupp SVPL till regionala SAMSA gruppen att ta fram förslag på förenklad process för samordnad vård- och omsorgsplanering. Samordnad vård och omsorgsplanering Videovårdplanering Ökad effektivitet i processen samordnad vård- och omsorgsplanering ger bättre flöden i utskrivningsprocessen från sjukhus. Fastställd handlingsplan för implementering av videovårdplanering kan följas på Samverkanstorget. Lägesbild LGS står bakom att processen går vidare utifrån det länsgemensamma uppdraget från SITIV. Lokaler och medarbetare Hyresavtal för lokal med avtalstid t.o.m Under året har ett antal möten kunnat förläggas till den egna lokalen/ Samverkanskontoret på Gullbergs Strandgata 36 D. Lokalen har även nyttjas som utbildningslokal för temagrupp Äldres satsning på, Första hjälpare som bekämpar psykisk ohälsa, en av de största och snabbast växande utmaningarna i världen enligt FN:s Världshälsoorganisation. Grundbemanning fem processledare och en kommunikatör, alla med heltidsuppdrag till och med Temagrupp Psykiatri samfinansierar ett halvtidsuppdrag som processutvecklare för Vård- och stödsamordning. Temagrupp Äldre finansierar med kvarvarande statliga medel/äldresatsningen ett 100 procentigt uppdrag som utvecklingsledare. I början av året avslutade processledarna för temagrupp Psykiatri och temagrupp Barn och unga sina uppdrag för samverkansarenan. Under rekryteringsprocessen täcktes dessa vakanser upp av LGS processledare. Full bemanning fr.o.m LGS ledamöter Ordförandeskapet roterar med ett och ett halvårsperioder mellan kommun och region. Maria Lejerstedt, stadsdelsdirektör i Västra Göteborg, lämnade vid årsskiftet posten som ordförande och Carl-Peter Anderberg, medicinsk direktör på Kvarterskliniken Kungsportsläkarna, tar över under kommande period, till och med Carl-Peter Anderberg representerar privata vårdcentraler och deras nätverk PRIMöR. Lena Lager, socialchef i Härryda kommun, blir vice ordförande under samma period. Avsnitt: Ledningsgrupp (LGS) för samverkansarenan Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet Årsrapport 2016 Sida 7

8 Maria Lejerstedt, ordförande t.o.m Stadsdelsdirektör Göteborgs stad Carl Peter Anderberg, vice ordförande t.o.m Kungsportsläkarna PrimÖR Göran Matejka Bitr. sjukhusdirektör, områdeschef, 6, SU Boel Mörck Områdeschef, 2, SU Synnöve Helander Ekonomi- och Marknadsdirektör SU Jörgen Samuelsson Avdelningschef Göteborgs stad Lisbeth Nilsson Avdelningschef Göteborgs stad Katarina Othelius Stadsdelsdirektör Göteborgs stad Erika Hägg Förvaltningschef Partille kommun Lena Lager Socialchef Härryda kommun Gudny Sveinsdottir Primärvårdschef Närhälsan, område 4 Åsa Lind Primärvårdschef Närhälsan, område 5 Hans Svensson Sjukhusdirektör Angereds Närsjukhus Annika Sundqvist Verksamhetschef Habilitering och Hälsa Leena Ekberg Avdelningschef, Koncernkontoret VGR Jörgen Månsson Sjukhuschef Carlanderska PrimÖR Cecilia Bokenstrand, adjungerad Avdelningschef, Välfärd, GR Anne-Charlotte Larsson Processledare, LGS och Politiska samrådet Politisk samverkan Ur ett patient- och brukarperspektiv behövs en politisk dialog för att nå ett gränsöverskridande, långsiktigt och hållbart samarbete. För att underlätta för patient/brukare behövs samsyn och samordnade insatser mellan huvudmännen. Samverkan handlar bland annat om ledning och styrning över huvud-mannagränserna och inom Kommun och sjukvård, Samverkan i Göteborgsområdet fanns ett behov av att återbesätta den politiska delen Det politiska organets uppdrag och roll Politikens roll är att ge, följa upp och styra uppdrag. Huvuduppdraget för politiska samrådet är målinriktad praktisk politik i syfte är att utveckla och fördjupa samverkan mellan kommun, sjukhus och primärvård inom Göteborgsområdet i arbetet med att utjämna skillnader i hälsa. Politiska samrådet är ett samverkansorgan och dess arbetsformer regleras inte i kommunallagen. Politiska samrådet har därför ingen självständig beslutanderätt. Dess uppgift är i första hand att diskutera och ta ställning i övergripande inriktningsfrågor med betydelse för utveckling av samverkan mellan kommun och sjukvård i Göteborgsområdet. Beredning av ärenden till politiska samrådets möten ska ske i samarbete mellan ledningsgruppen (LGS) och LGS Beredningsgrupp. Avsnitt: Ledningsgrupp (LGS) för samverkansarenan Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet Årsrapport 2016 Sida 8

9 Politiska samrådet har träffats fyra gånger under året varav ett möte tillsammans med ledningsgruppen (LGS). Politiska samrådet inbjöds också till delårsrapport vid Samverkanstorg Live i september. Aktuella frågor under året Viljeinriktning för den politiska plattformen Arbetsordning/uppdragshandling Verksamhetsplan Översyn av hälso- och sjukvårdsavtalet Samverkansavtal som reglerar vårdsamverkan Representanter Ordinarie Ersättare Göteborgs stad Anna Sibinska Daniel Bernmar Sebastian Hellin Mölndals stad Ove Dröscher Margareta Krakowski Härryda kommun Per Vorberg Partille kommun Jonas Mårdbrink Bengt Odeholm Öckerö kommun Kent Lagrell Tommy Andersson Västra HSN Nicklas Attefjord Janet Olsson Göteborgs HSN Manijeh Mehdiyar Tandvårdstyrelsen Stig Olof Tingbratt Kristina Carlsson Styrelsen för beställd Linn Brandström Michael Melby primärvård Primärvårdsstyrelsen Ann-Sofie Alm Dario Espiga Styrelsen för Sahlgrenska Jonny Bröndt Universitetssjukhuset Styrelsen för Angereds Helena Holmberg Abbas Zarrinpour Närsjukhus Styrelsen för Kungälv och Staffan Setterberg Frölunda sjukhus Styrelsen för Habilitering & Hälsa Patric Cerny Göteborg Maria Lejerstedt Ordförande LGS Carl Peter Anderberg Vice ordförande Avsnitt: Ledningsgrupp (LGS) för samverkansarenan Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet Årsrapport 2016 Sida 9

10 Temagrupp Barn och unga Årsrapport 2016 Datum: Sammanfattning och analys Temagrupp barn och unga har pågående inom flertalet uppsatta mål för verksamhetstiden Dock är flera mål med tillhörande mer av en kontinuerlig process än något som kan bockas av som klart. Kort sammanfattat har Temagrupp barn och unga i år tagit fram en plattform som knyter samman det familjecentrerade arbetssättet med Västbus och SIP (samordnad individuell plan). Temagruppens kommunikation med NOSAM (via processledare) har också till stor del handlat om familjecentrerat arbetssätt och vägledning för familjecentraler. Temagruppen har tillsammans med delregionala styrgruppen för Västbus beslutat att gå samman från och med årsskiftet. Temagruppen har haft fyra aktiva arbetsgrupper kopplat till uppsatta mål i verksamhetsplanen: Traumatiserade flyktingbarn. Läs- och skrivsvårigheter. Ungdomar med komplex social och psykiatrisk problematik. Referensgrupp brukarorganisationer. Två av Temagruppens mål märker ut sig som ej påbörjade/ i planeringsstadiet. Barn som utreds enligt BBIC (Barns Behov i Centrum) ges möjlighet till socialpediatrisk och somatisk undersökning av barnläkare. Förbättrade samordnade insatser för barn med funktionsnedsättning. Att komma vidare med dessa två mål kommer att vara i fokus under Liksom att upprätthålla och förbättra kommunikationen med NOSAM och lokala arbetsgrupper. Temagruppen har även valt lägga till följande inför 2017: Granska in- utskrivningsprocessen för barn. Bevaka hur bestämmelserna kring Västbus tas om hand i överenskommelsen kring personer med psykisk funktionsnedsättning. Barnhälsovårdsteam. Förberedelser inför att FN:s barnkonvention ev. blir svensk lag fr.o.m. jan Avsnitt: Temagrupp Barn och unga Årsrapport 2016 Sida 10

11 Mål, aktivitet och utfall Aktiviteten är Klar Pågående Planerad Inte påbörjad Avbruten Tidiga och samordnade insatser erbjuds barn, unga och deras vårdnadshavare och de upplever att de kommit rätt med sina frågor. Ta fram en modell för processkartläggning i en avgränsad geografisk del i stadsdelen Västra Gbg. Därefter pröva modellen i intresserade stadsdelar/ kommuner. Modellen togs fram under Temagruppen har under 2016 sedan beslutat att gå vidare med utifrån de check points för tidiga insatser som modellen utmynnade i. Att familjer upplever att de kommit rätt med sina frågor är centralt i det familjecentrerade arbetet och ingår i den definition som Temagruppen antagit. Med brukarorganisationers hjälp belysa om tidiga och samordnade insatser erbjuds Under 2016 har Temagrupp barn och ungas referensgrupp för brukarorganisationer kommit igång med sitt arbete och bland annat tagit fram en uppdragshandling. Familjecentrerat arbetssätt ligger till grund för insatser i samverkan. Implementera arbetssättet genom seminarier och workshops via NOSAM och familjecentraler med flera. Familjecentrerat arbetssätt har varit i fokus under 2016 bland annat som grunden i den plattform som Temagruppen antagit (nedan). Västbus riktlinjer, inklusive riktlinjerna för familjehemsplacerade barn, är väl kända och implementerade i alla verksamheter. Samordnade individuella planer (SIP) används som instrument för samordnade insatser. Ta fram uppdragshandling för delregionala styrgruppen för Västbus. Implementera Västbus och SIP genom utifrån delregional styrgrupp för Västbus handlingsplan, seminarier och workshops via NOSAM och de lokala arbetsgrupperna. En uppdragshandling är framtagen. En handlingsplan lathund är framtagen liksom SIP blanketter och dokumenten är välbesökta på hemsidan. Västbus och SIP-work shops har också genomförts under året. (Målet är långt ifrån uppnått men na pågående/ avklarade). Avsnitt: Temagrupp Barn och unga Årsrapport 2016 Sida 11

12 Tydliggöra ansvarsnivåer och uppdrag för Västbus delregionala styrgrupp i förhållande till temagrupp barn och unga. Lokala arbetsgrupper för Västbus ska finnas i samtliga NOSAM. Västbus delregionala styrgrupp och Temagrupp barn och unga har under 2016 beslutat att gå samman (fr.o.m. årsskiftet 2016/2017). Det innebär att Temagruppen framgent också är delregional styrgrupp för Västbus. Samtliga NOSAM har i dagsläget lokala arbetsgruppen för Västbus men dessa är aktiva i varierande grad. Barn som utreds enligt BBIC (Barns Behov i Centrum), ges möjlighet till socialpediatrisk och somatisk undersökning av barnläkare. Ta fram en delregional rutin baserad på Socialstyrelsens stöddokument rörande BBIC. Barn som utreds enligt BBIC kan erbjudas undersökning av barnläkare men det är inte standard och delregional skriftlig rutin saknas. Temagruppen har beslutat att fokusera på detta mål under 2017 i samband med att Socialstyrelsens nationella stöddokument revideras. Samordnade insatser ska finnas för barn och unga med flyktingbakgrund. Kartlägga befintliga insatser och behov samt behov av insatser i samverkan. En kartläggning har gjorts men skulle behöva uppdateras med hänsyn till förändrade asylvillkor med mera. Förbättrade samordnade insatser för barn med funktionsnedsättning. Definiera förbättringsområden för samverkan utifrån RiFS - projektets slutrapport. Temagruppen har beslutat att låta slutrapporten för RiFS*-projektet utgöra grunden för ansökan om sociala investeringsmedel. Anordna inspirationsseminarium. Inspirationsseminarium har anordnats av GR och GU men ej i Temagruppens regi. *Riktat föräldrastöd till föräldrar som har barn med funktionsnedsättning. Avsnitt: Temagrupp Barn och unga Årsrapport 2016 Sida 12

13 Temagrupp Mitt i livet Ordförande: Åsa Sand Processledare: Lena Arvidsson Årsrapport 2016 Datum: Sammanfattning och analys Mitt i livet är ett begrepp som rymmer många individer med olika behov och insatser från kommun och sjukvård. Temagrupp Mitt i livet representeras av ledamöter från Göteborgs stad, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Närhälsan, Öckerö kommun, Mölndals stad, Härryda kommun, PrimÖR/Rehab, Vuxenhabiliteringen, handikappföreningarnas samarbetsorgan (HSO) och Koncernkontoret. Fr.o.m. mars 2016 blev ny ordförande utsedd i temagruppen, Åsa Sand Verksamhetschef Arbetsterapi och Fysioterapi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. På första mötet 2016 var Temagruppen överens om att det inte räcker att var och en förbättrar sin del i processen kring målgruppen utan vi måste tillsammans se och förstå mer av helheten och se vård och stöd ur individens perspektiv. Temagruppens ledamöters uppdrag och mandat kan även se olika ut beroende på den positionen ledamoten har inom egen organisation. Behovet av att det blir verkstad kring en konkret fråga, kopplingen till NOSAM och att identifiera svagheter där samverkan inte fungerar är viktiga perspektiv vid arbetet i gruppen. Under 2016 har två temagruppsmöten ställts in på grund av underrepresentation och även ett antal byten av ledamöter. Gruppen har träffats vid fyra tillfällen under året och då arbetat utefter verksamhetsplanen med bland annat omtag/uppföljning av pågående arbete. Det har också varit fokus på omvärldsbevakning som Hälso- och sjukvårdsavtalet, Vårdsamverkan Västra Götaland som ersätter LiSA januari 2017, Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård, GR - utökat hälso- och sjukvårdsansvar och ny IT-tjänst SAMSA för Samordnad plan vi utskrivning (tidigare KLARA SVPL) mm. Under 2016 påbörjades även ett samarbete mellan Temagrupp Mitt i livet och Temagrupp äldre. Flera av årets kopplat till målen kommer att under 2017 fortgå och arbetet kommer att påbörjas på första mötet med temagruppen i januari. Nya uppdrag kring samverkan kommer att lyftas in och påbörjas under våren. Avsnitt: Temagrupp Mitt i livet Årsrapport 2016 Sida 13

14 Mål, aktivitet och utfall Aktiviteten är Klar Pågående Planerad Inte påbörjad Avbruten Överenskommelsen, Ansvar och befogenheter för medföljande personal till sjukhus - Delregional överenskommelse mellan region och kommun när en patient med funktionsnedsättning från 18 år har behov av medföljande personal vid inläggning på sjukhus ska vara välkänd och tillämpas i Göteborgsområdet. Efterhört om överenskommelsen är känd och tillämpas på Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område 2, 3 och 6. Överenskommelsen är känd och har tillämpats i enstaka fall när patienten är >65 år framförallt inom område 3 SU/MS och område 6 SU/SS Neuro. Göra regional rutin Samordnad vård- och omsorgsplanering välkänd. I samband med införande av ny ITtjänst SAMSA har utbildningsinsatser gjorts för att utbilda utbildare. genomförts på sjukhus, kommun och primärvård. Göteborgsområdet fick och besatte 72 utbildningsplatser för personer inom sjukhus, kommun och primärvård. Uppdragsbeskrivning för att genomföra utbildningar i rutinen Samordnad vård och omsorgsplanering och nya IT-tjänsten SAMSA i Göteborgsområdet. Uppdragshandling framtagen och godkänd. LGS Beredningsgrupp är uppdragsgivare. Utsedda representanter från Utvecklingsgrupp (UG) SAMSA i Göteborgsområdet har fått i uppdrag att ta fram utbildningsplan och genomföra utbildningar i rutin Samordnad vård- och omsorgsplanering och IT-tjänsten SAMSA. Utbildningen sker där samtliga tre parter deltar och man kommer bl.a. att arbeta med workshops kring olika patientfall. Utbildningar kommer att genomföras under Utvärdering av genomförd utbildningsinsats sker via webbaserad enkät. Vid utskrivning från slutenvård ska information skickas till primärvård för att säkerställa fortsatt Processledare från Mitt i livet och Temagrupp Äldre fick i uppdrag att kartlägga hur informationsöverföring sker när pateneter med ett identifierat I ett första steg föreslog Temagrupperna att det bör finnas en rutin för två-parts kommunikation mellan primärvård Avsnitt: Temagrupp Mitt i livet Årsrapport 2016 Sida 14

15 uppföljning av medicinskomvårdnads- och rehabiliteringsbehov för patienter som inte får kommunal Hälso- och sjukvård. Bättre informationsöverföring mellan kommunal Hälsooch sjukvård, även korttids, och primärvårdens vårdcentral och rehabmottagning. behov av omvårdnad och/eller rehabilitering byter vårdgivare. Kartläggningen genomfördes med intervjuer där ett flertal professioner inom sjukhus, primärvård och kommun medverkade. Det framkom att det finns brister i informationsöverföringen då patienten byter vårdgivare. och kommunal hälso- och sjukvård, med stöd av IT-tjänsten SAMSA. Utvecklingsgrupp SAMSA har nu fått i uppdrag att ta fram ett förslag på rutin för två-parts kommunikation mellan primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. Rutinen ska därefter prövas i en pilot där en kranskommun samt en stadsdel i Göteborg kommer att ingå. Antalet skickade Omvårdnadsremisser, PRIMUS/PRIMUS-stroke är t.o.m. november 650 stycken. Vård- och omsorgsplanering kan ske via videolänk där samtliga parter deltar. Handlingsplan för implementering av distansmöte via video togs fram och beslutades. Måluppfyllelsen var för högt ställd. 25 % inom somatik och psykiatri är inte uppnådd. Östra sjukhuset har genomfört 36 st. distansmöten med patient. Mölndals sjukhus har utrustning och klara att starta. Sahlgrenska har nyligen tillsatt en projektledare 25 % att driva frågan. Läkemedelslista och annan patientinformation ska alltid följa patienten vid utskrivning från sjukhus till annan berörd verksamhet inom kommun och primärvård. Regionalt arbete med att revidera RMR Förskrivning av läkemedel vid utskrivning från sjukhus är gjort och publicerad. Inom vårdsamverkan efterfrågades avvikelser om läkemedel i vårdens övergångar. Ny RMR: Förskrivning av läkemedel till patient vid överföring mellan vårdenheter är fastställd Det visar sig finnas ett mörkertal då ett fåtal avvikelser finns inrapporterade. Samordnade individuella planer (SIP) används som instrument för samordnade insatser där behov finns. I samverkan är utbildningsinsatser genomförda. Oklart hur många SIP som är genomförda i Göteborgsområdet. Framkommit oklarheter om användandet av KVÅ-koder. Förbättra vårdkedjeprocesser kring personer med förvärvad hjärnskada och funktionshinder under 65 år. En dialog om tidig planering mellan kommun och sjukhus är påbörjad i en arbetsgrupp till Temagruppen. Integreras med nytt uppdrag från regionen: Uppdragshandling regional patientprocess (RPP) - vuxna personer med förvärvade hjärnskador och stora medicinska behov. Avsnitt: Temagrupp Mitt i livet Årsrapport 2016 Sida 15

16 Öka kunskapen om stroke inom kommun och region i Göteborgsområdet Strokeutbildningar ska ske inom ramen för projektet Jämlik Strokevård under hösten Temagrupp Mitt i livet har i samarbete med utvecklingsenheten inom Neuro/SU anordnat 4 utbildningar med två upplägg inom Göteborgsområdet. På upplägg ett för baspersonal kom 31personer/200 platser i huvudsak undersköterskor från kommunen. Lågt deltagande innebar att ett tillfälle ställdes in. På upplägg två för personal kom 93 personer/120 platser. Utvärderingarna visar att utbildningarna var uppskattade och att deltagarna tycker att många fler personer inom vård- och omsorg bör få möjlighet att kompetensutveckla sig inom strokesjukdomen, dess konsekvenser och rehabilitering. Somatisk vård är tillgänglig för personer med olika funktionsnedsättningar. Avvakta ny regional medicinsk rutin inom VGR som tas fram avseende personer med funktionsnedsättning. RMR Ansvarsfördelning för medicinskt omhändertagande av vuxna med medfödd funktionsnedsättning är ute på remiss Avsnitt: Temagrupp Mitt i livet Årsrapport 2016 Sida 16

17 Temagrupp Psykiatri Årsrapport 2016 Datum: Sammanfattning och analys Temagrupp Psykiatri med representanter från Göteborgs stad, SU/Psykiatri, Närhälsan, Öckerö kommun, Mölndals stad, Partille kommun har under 2016 träffats vid 8 tillfällen. Representation saknas från Primör, Härryda kommun, vuxenhabiliteringen och koncernkontoret, samt efter oktober från Öckerö kommun. Missbruksrådet i Västra Götaland har inbjudits att delta för att ytterligare stärka brukarmedverkan. Under året har ny processledare tillträtt. Gudny Sveinsdottir, primärvårdschef Närhälsan, avgår som ordförande årsskiftet 2016/2017 då Ingvor Gunnarsson, sektorschef SDF Centrum, Göteborgs stad, tillträder som ny ordförande. Sammanfattning av temagruppens arbete under 2016 Arbete med att implementera vård- och stödsamordningsmodellen och SIP har fortsatt genom grund- och vidareutbildning, handledning, samt genom riktad information till verksamheter och Nosam. Temagruppen har under 2015 och 2016 tagit ställning till integrerade verksamheter i form av två bostäder bemannade med personal från kommun och sjukvård. Finansiering och avtalsskrivande är nästa steg i processen. Kartläggning har skett inom planerad aktivitet att öka kunskapen om den somatiska översjukligheten hos personer med psykisk sjukdom. Kartläggningen kommer att vara grund för planering av i samverkan inom området under Förslag om ungdomslotsar har inte kunnat verkställas då temagruppen inte funnit finansiering för projektet. Berosam har fått uppdraget att utifrån avvikelser i vårdkedjan belysa, analysera och föreslå förändringar för att förbättra samverkan och samordnad vård och omsorg kring individer inom missbruk/beroende och/eller psykisk ohälsa. Utvecklingsområden och åtgärder för ökad måluppfyllelse Vård och stödsamordning Vård och stödsamordningsutbildningarna med tillhörande handledning har fortsatt. Utifrån att säkra jämlik vård- och omsorg behöver ytterligare arbete ske med att ta fram indikatorer för att mäta effekten för den enskilde samt i vilken grad vård- och stödsamordning är implementerad som metod. Modellen används i verksamheterna men inte fullt ut i enlighet med temagruppens målsättning. I ny handlingsplan är det därför viktigt att tydliggöra var utbildningen och Avsnitt: Temagrupp Psykiatri Årsrapport 2016 Sida 17

18 temagruppens ansvar slutar och var huvudmännens eget ansvar för implementeringen tar vid. För att modellen skall användas effektivt behöver det lokala ansvaret för uppföljning och implementering ytterligare klargöras och förtydligas. Samtidigt bör det finnas en förstärkt dialog mellan kursledning och verksamheterna så att innehållet i utbildningarna är samstämmigt med verksamheternas, och ytterst den enskildes, behov. In- och utskrivningsprocessen Arbete bör ske för att utveckla in- och utskrivningsprocessen. Inför ny lagstiftning, trygg och effektiv utskrivning, där det för utskrivningsklara patienter föreligger tre dagar innan kostnadsansvar övergår till kommunen anses det av särskild vikt att förstärka samverkan för alla personer med svåra psykiska sjukdomar där hög risk finns för inläggning på sjukhus. Arbetet kan ske genom att använda befintliga modeller, metoder, riktlinjer och rutiner och utveckla dem. Processen bör förtydligas och rutiner till stöd för praktik skapas. Vård- och stödsamordning, med SIP som redskap, utgör en befintlig struktur för samverkan. När samverkan startar enligt modellen startar även ett arbete för att förebygga behov av inläggning på sjukhus. För de patienter vi erbjuder VSS metoden och metoden används fullt ut, så finns det en krisplan upprättad innan samt en gemensam vård- och omsorgsplan som kan justeras vid förändrat behov av vård- och omsorg. I det fall behov av sjukhusvård föreligger kan förbättrade förutsättningar på detta sätt skapas för de svårast sjuka att klara utskrivning från sjukhus utan att återinsjukna igen efter kort tid. Ytterligare ett exempel på befintlig metod är FACT, som idag används på de psykiatrisk öppenvårdsmottagningar för personer med psykossjukdom. Inom ramen för modellen finns möjlighet att utveckla samverkan för att samordna och intensifiera stödet från bägge huvudmännen när den enskildes hälsa försämras. Ökad kroppslig hälsa Mortaliteten vid psykiska sjukdomar är hög. Personer med schizofreni har i genomsnitt 20 års kortare livslängd jämfört med normalbefolkningen. De vanligaste dödsorsakerna är hjärt- och kärlsjukdom och suicid men också cancer och lungsjukdom är vanliga. Många av sjukdomarna går att förebygga, eller behandla framgångsrikt om de upptäcks i tid. Det pågår många för att förebygga kroppslig ohälsa, upptäcka ohälsa i tid och kunna få tillgång till vård hos respektive huvudman. Liten aktivitet sker dock i samverkan. Genom att samverka inom området bedöms effekterna för den enskilde kunna bli större, både avseende att förebygga ohälsa samt kunna få tillgång till vård. Det anses därför viktigt att fortsätta arbetet med att öka medvetenhet inom området hos personal inom både sjukvård och kommun samt att sprida kunskap kring metoder i det kliniska arbetet som ger resultat avseende att motverka livsstilssjukdomar och främja hälsa. För att nå målet krävs ett aktivt gemensamt arbete där temagruppen kan ta initiativ genom att ge uppdrag till arbetsgrupper och till NOSAM. Avsnitt: Temagrupp Psykiatri Årsrapport 2016 Sida 18

19 Mål, aktivitet och utfall Nedan följer temagruppens under 2016 utifrån verksamhetsplanen samt kommentar om utfall. Aktiviteten är Klar Pågående Planerad Inte påbörjad Avbruten Utveckla samordnad vård- och stöd för individen: In- och utskrivningsprocessen Tidiga åtgärder för att förhindra undvikbara insatser, slutenvård och hög vårdkonsumtion. Beslut om hur arbetet med integrerade boendeformer ska fortsätta och verkställande av gällande beslut. Integrerade verksamheter och arbetsformer har av temagruppen prioriterats i arbetet med länsgemensamplan för psykisk hälsa. Förslag på mellanvårdsformer för personer med samsjuklighet inom missbruk/beroende har antagits av temagruppen hösten Boendeobjekt finns inom Göteborgs Stad. Under 2017 skall finansiering säkras för sjukvårdens del i boendet samt avtal skrivas. Ett förslag på Vård- och stödboende för personer med psykos sjukdom presenterades och antogs av Temagruppen maj Planeringsorganisationen i Göteborgs Stad för boende har fått i uppdrag att söka efter objekt för projektet. Kompetensutveckling och implementering enligt Handlingsplanen för Vård- och stödsamordning Introducera Vård- och stödsamordning inom Primärvården. 18 personer examinerades från implementeringsutbildningen våren 2016 och ytterligare tio påbörjade utbildningen hösten I december 2016 examinerades 30 personer som gått grundutbildningen. Handledning av utbildad personal har fortsatt. Processledare och processutvecklare har informerat två ledningsgrupper inom Närhälsan samt ledningsgruppen inom rättspsykiatrin. Implementera vård och stödsamordning inom psykiatri affektiva. Genomförda SIP journalförs och är sökbara för statistik och uppföljning. Arbete pågår för att Avsnitt: Temagrupp Psykiatri Årsrapport 2016 Sida 19

20 Projekt mellan social resurs och beroendekliniken samt social resurs och rättspsykiatrin. Implementering och tillämpning av samordnad individuell plan (SIP) Varje huvudman följer upp antal upprättade SIP-ar. systematiskt identifiera de personer som har behov av insatser från både sjukvård och kommun. Projektet mellan social resurs och beroendekliniken slutrapporterades och är nu implementerat i verksamheten. Det finns 28 pågående resursgrupper inom verksamheterna. Projekt mellan social resurs och rättspsykiatrin har implementerats i ordinarie verksamhet. I gemensam satsning av temagrupperna har utvecklingsledare Temagrupp Äldre utbildat i SIP inom primärvården. I mätning genom psykiatrisamordning Göteborgs Stad framkommer att användningen av SIPar är låg för personer med omfattande psykiska funktionsnedsättningar. Arbetsgruppen Unga vuxna: Styrgruppen har under 2015 presenterat ett förslag om Ungdomslotsar inom Psykiatrin. Förslaget antogs av Temagruppen. Finansiering har sökts men finns inte för projektet. Frågan har lyfts till LGS som ställde sig bakom förslaget och att temagruppen fortsätter att söka finansieringsalternativ. Vid ny diskussion i Temagruppen fanns förslag på att Temagruppen skulle se över förslaget utifrån den utvecklings som skett sedan det lades, ex peer-support. Samsynsgrupp kring samverkan med fokus på tvångsvård. Berosam Samsynsgrupp har startat med målsättning att skapa samsyn kring praktisk tillämpning av lagar, riktlinjer och överenskommelser samt säkerställa att lokala verksamhetsrutiner, inom definierat område, är samstämmiga hos respektive huvudman. Nytt uppdrag för Berosams arbete med ökat fokus på avvikelsearbetet Avsnitt: Temagrupp Psykiatri Årsrapport 2016 Sida 20

21 och vidareutveckling av verksamheterna. Berosam har förtydligat de konsultativa gruppernas uppdrag. Utveckla arbetet med samordnade insatser för personer med psykisk ohälsa/sjukdom: Den somatiska översjukligheten. Öka kunskapsnivån om den somatiska översjukligheten hos psykisk sjuka. Kartläggning av pågående arbete hos huvudmännen har genomförts. Kartläggningen kommer att vara grund för planering av i samverkan inom området under Avsnitt: Årsrapport 2016 Sida 21

22 Temagrupp Äldre Årsrapport 2016 Sammanfattning och analys Temagrupp Äldre har under året haft åtta möten. Tina Forsgren, Verksamhetschef för Vård och omsorg, Härryda kommun, har varit ordförande och ersätts 2017 av Anna-Clara Collén Sektionschef på Strokeenheten Östra sjukhuset. Under 2016 har det saknats representation från privat vårdgivare och Angereds Närsjukhus/Frölunda Specialistsjukhus. Närhälsan har bara bemannat en av sina två platser, men från 2017 kommer bägge dessa platser att vara tillsatta. Uppdraget i Temagrupp Äldre går ut på att den enskilde ska uppleva att vården och omsorgen är samordnad och sammanhållen, vilket innebär att äldreomsorg, hemsjukvård, primärvård och sjukhus samverkar runt de sjuka äldre. Det görs genom att stärka och systematiskt förbättra samverkan i vård och omsorg för personer över 65 år som har behov av samordnade insatser. Temagrupp Äldres verksamhetsplan utgår från den regionala handlingsplanen, Det goda livet för de mest sjuka äldre i Västra Götaland. Ett av de prioriterade målområdena att utveckla samordnad vård, stöd och omsorg för individen genom att säkerställa in- och utskrivningsprocessen och tidiga åtgärder för att förhindra undvikbara insatser, slutenvård och hög vårdkonsumtion. Detta målområde har varit en stor del av arbetet under Det krävs ett ständigt pågående förbättringsarbete med utbildningsinsatser för ökad kunskap, information om rutiner och överenskommelser så att de är välkända och tillämpas. Detta kommer vara ett en stor del av arbetet även under Att arbeta med avvikelser kommer att bli ett prioriterat område Det pågår en diskussion om följsamhet till rutin för avvikelser i samverkan. Det är väl känt att det finns en tröghet/trötthet vad gäller avvikelser och parterna menar att återkopplingen kan bli betydligt bättre från alla berörda parter. Uppdraget att arbeta med övergripande systemfel/avvikelser i samverkan ligger i uppdraget för Utvecklingsgrupp SAMSA. Under våren kommer UG SAMSA att anordna ett dialogmöte, då nyckelpersoner från samtliga parter bjuds in. Där ska följsamheten granskas gällande rapportering av avvikelser i samverkan och utifrån identifierade brister kommer förslag på förbättringsåtgärder att tas fram. Det är viktigt att avvikelser rapporteras för att huvudmännen ska får en gemensam bild av vad som kan utvecklas och förbättras. I förslaget till nya Hälso- och sjukvårdavtalet kommer Vårdsamverkan att få ett utökat uppdrag gällande avvikelser, här står bland annat att respektive vårdsamverkansområde ansvarar för att en gemensam rutin för avvikelsehantering finns framtagen. Från respektive delregionalt vårdsamverkansområde ska en rapport redovisas regelbundet till LiSA eller motsvarande. Rapporten ska redovisa de mest frekventa avvikelserna, och identifierade systembrister enligt anvisningar från LiSA eller motsvarande. Rapporten ska även innehålla redovisade åtgärder lokalt/delregionalt samt förslag på åtgärder för hantering på regional nivå. Avsnitt: Temagrupp Äldre Årsrapport 2016 Sida 22

23 På första mötet i januari kommer Temagrupp Äldre att arbeta med verksamhetsplan 2017, mål och. Nedan följer temagruppens under 2016 utifrån verksamhetsplan och aktuella mål. Mål, aktivitet och utfall Aktiviteten är Klar Pågående Planerad Inte påbörjad Avbruten De sjuka äldre får en trygg, säker och standardiserad inoch utskrivning mellan olika vårdgivare. Göra regional rutin Samordnad vård- och omsorgsplanering känd. Utsedda representanter från Utvecklingsgrupp (UG) SAMSA i Göteborgsområdet har fått i uppdrag att ta fram utbildningsplan och genomföra utbildningar i rutin Samordnad vård- och omsorgsplanering och IT-tjänsten SAMSA. I utbildningen deltar samtliga tre parter och man kommer bl.a. att arbeta med workshops kring olika patientfall. Utbildningar kommer att genomföras under Utvärdering av genomförd utbildningsinsats kommer att genomföras via webbaserad enkät. Överenskommelsen Ansvar och befogenheter för medföljande personal till sjukhus ska vara välkänd och tillämpas. Information angående överenskommelsen sker i linjen med stöd av informationsblad. Direktinläggningsrutin inskrivningsklar patient ska vara välkänd och tillämpas. Uppdatering av rutin är påbörjad. Informationsblad om överenskommelsen ska tas fram. Information angående överenskommelsen sker i linjen med stöd av informationsblad. Avsnitt: Temagrupp Äldre Årsrapport 2016 Sida 23

24 Enkät till alla kommuner/ stadsdelar med syftet att kartlägga vad det finns för rutiner för informationsöverföring när den äldre behöver sjukhusvård. Frågorna gällde äldre som inte har kommunal hälso- och sjukvård och önskar medverkan av hemtjänstpersonal när de har behov att uppsöka sjukhusvård. Kompletteringar gjordes av till omsorgskoordinatorer och verksamhetsutvecklare inom SU. Förslag på rutin samt omvårdnadsmeddelande har tagits fram och har skickats på remiss till samtliga NOSAM. De sjuka äldre ska få en trygg och säker utskrivning, vårdoch omsorgsplanering sker via videolänk där samtliga parter deltar. Handlingsplan för implementering av distansmöte via video har arbetats fram och följts under året. SU Östra sjukhuset: Medicin- Geriatrik är igång med distansmöten. SU Mölndals sjukhus: på Geriatrik- Ortoped har tester med distansmöte skett med Mölndals stad. Distansmöte med patient är inte genomfört. SU Sahlgrenska sjukhuset: har ännu inte skaffat utrustningen, i november anställdes en projektledare. För övrigt se lägesrapport på Samverkanstorget. Målet enligt handlingsplanen är att 25 procent av samtliga samordnade vård- och omsorgsplaneringar, inom somatik och psykiatri, ska ske med distansmöte via video inom 12 månader. Det är inte uppnått. Januari-november 2016 har 36 distansmöten genomförts på SU Östra sjukhuset Medicingeriatrik, 32 av distansmötena gällde för patienter boende i Göteborgsområdet. Vid utskrivning från slutenvård ska information skickas till primärvård för att säkerställa fortsatt uppföljning av medicinska, omvårdnads- och rehabiliteringsbehov för patienter som inte får kommunal hälso- och sjukvård. Processledarna i Temagrupp Mitt i livet och Temagrupp Äldre fick i uppdrag att kartlägga hur informationsöverföring sker när patienter med ett identifierat behov av omvårdnad och/eller rehabilitering byter vårdgivare. Kartläggningen genomfördes med intervjuer av ett flertal professioner inom sjukhus, primärvård och kommun. Det framkom att det finns brister vid informationsöverföring när patienten byter vårdgivare. Som ett första steg föreslog temagrupperna att ta fram en rutin för två-partskommunikation mellan primärvård och kommunal hälso- och sjukvård, med stöd av IT-tjänsten SAMSA. Utvecklingsgrupp SAMSA har fått uppdraget att ta fram ett förslag på rutin, som ska prövas i en pilot där en kranskommun och en stadsdel i Göteborg kommer att ingå. De sjuka äldre som har behov av samordnade insatser har en SIP. Samtliga NOSAM har fått information om att de som tar fram en strategisk plan för arbetet med SIP premieras. NOSAM Lundby har tagit fram en utbildningsplan och premierats med 5000 kr. Oklart hur många SIP som genomförts under året. Avsnitt: Temagrupp Äldre Årsrapport 2016 Sida 24

25 Information till vårdplaneringsteam/ omsorgskoordinatorer. Öka kunskapsnivån om den somatiska översjukligheten hos psykiskt sjuka. Informationsinsats tillsammans med Temagrupp Psykiatri och Mitt i livet. Legitimerad personal inom primärvård och kommun får fördjupad kunskap inom området hjärtsvikt. Två utbildningstillfällen erbjöds. Utbildningarna ställdes in då det var för få anmälda. Nya utbildningstillfällen planeras Strokeutbildningar sker inom ramen för projektet Jämlik Strokevård under hösten Utbildningar har anordnats i samarbete med Utvecklingsenheten SU Neuro. Två utbildningstillfällen för baspersonal och två utbildningstillfällen för legitimerad personal erbjöds. Utbildningarna är genomförda, förutom en utbildning till baspersonal som ställdes in då det var för få anmälda. 31 personer har gått basutbildning. 93 personer har gått utbildning för legitimerad personal. De sjuka äldre ska få en god vård i livets slut. Information om webbutbildningen via Samverkanstorget. Webbutbildning Allmän palliativ vård Utvärderas av Regionalt cancercentrum väst. De äldre ska möta personal som har kunskap och vågar se och samtala om psykisk ohälsa samt kan ge stöd till den äldre att söka professionell vård. Utvecklingsledare i Temagrupp Äldre har under året utbildat i Första hjälpen till psykisk hälsa äldre och instruktörer i Göteborgs Stad, Öckerö och Partille kommun. Instruktörerna planerar att utbilda Första hjälpare i sina verksamheter under Göteborgsområdet ligger i framkant vad det gäller utbildade Första hjälpare till psykisk hälsa med 670 Första hjälpare och 31 instruktörer. Anordna nätverksträffar med syfte att stärka instruktörer i Göteborgsområdet. Tio tillfällen genomförda. Konferens Psykisk ohälsa och missbruk hos äldre. Planerat för konferens : Psykisk ohälsa och depression hos äldre. Konferenserna anordnas tillsammans med GR. 200 personer deltog på konferensen. Avsnitt: Temagrupp Äldre Årsrapport 2016 Sida 25

26 NOSAM Angered Årsrapport 2016 Datum: Sammanfattning och analys Under året har NOSAM Angered arbetat samlat i samverkan kring frågan om tydligare och enklare ingång i skolan och övriga samhället för nyanlända asylsökande barn och deras familjer. Angeredskompassen är en nystartad enhet som ska möta behoven, i samverkan mellan stadsdelsförvaltningen, offentliga och privata vårdaktörer och det lokala föreningslivet. Arbetet med Angereds två familjecentraler, i Hjällbo respektive Angereds centrum, fortskrider. En tredje familjecentral med placering i Lövgärdet är under uppstart, planerad invigning sommaren Några huvudområden för NOSAM-grupperna har bland annat varit projekt Mobil närvård och att teckna överenskommelser mellan psykiatrin och stadsdelsförvaltningen för att samordna insatser för personer med psykisk funktionsnedsättning. Även lokal samverkansgrupp Västbus har aktivt pågående arbete, se särskild årsrapport. Mål, aktivitet och utfall Aktiviteten är Klar Pågående Planerad Inte påbörjad Avbruten Övergripande prioriterat mål: Utveckla samordnad vård, stöd och omsorg för individen genom att säkerställa: in- och utskrivningsprocessen Utbildning och förberedelser implementering av distansmöte via video. Göra regional rutin samordnad vårdoch omsorgsplanering känd. Samtal gränssnitt kommunal HoS och Primärvård. Pågående dialog, ökad samsyn kring nuvarande HS-avtal. Upprättande gemensamma rutiner i samband med vårdövergångar kommun PV. Checklista och faxmall enligt SBAR. Avsnitt: NOSAM Angered Årsrapport 2016 Sida 26