PERIOPERATIVA SÅRINFEKTIONER

PERIOPERATIVA SÅRINFEKTIONER VAD ÄR TRO OCH VAD ÄR VETANDE? ERIK HOULTZ, 2018 1

Evidensbaserad kunskap Hälso och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Patientsäkerhetslag SFS 2010:659, kap 6, 1 Definition av postoperativ sårinfektion Surgical Site Infections (SSI) CDCs definition: Ytlig sårinfektion (superficial incision) Djup sårinfektion (deep incision) Generaliserad infektion (organ space related) Symtom enligt CDCs definition Rodnad, smärta, svullnad, feber>38 grader Purulent vätska från sår eller drän Positiva odlingar Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 1992;13(10):606-8. 2

Postoperativa sårinfektioner - källor Endogena från patienten själv Hudflora Nasalt Exogena Personalrelaterade Luftburna Kontaktsmitta Miljörelaterade Ventilation Rengöring Kirurgrelaterade instrument Förekomst Ortopedisk implantatkirurgi 0,5 2% Ren allmänkirurgi 2 5% Oren allmänkirurgi (tarm eller urinvägar kontaminerar) Upp till 20% Konsekvens: För att påvisa effekt av en variabel krävs att 7000 10000 patienter inkluderas i en studie 1. 1.Evans RP: Current concepts for clean air and total joint arthroplasty: laminar airflow and ultraviolet radiation: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2011, 469(4):945-953. 3

Mätvariabler Förekomst av SSI Kräver mycket stora material. Ofta retrospektiva studier av kvalitets- eller andra register. CFU Colony forming units : Antal bakteriekolonier som växer på en agarplatta. Kan mätas med utrustning som tar in luft genom en slits. Redovisas då som CFU/m 3. Kan också mätas genom antalet bakterier som sedimenterar ner på agarplattan. Redovisas då som CFU/m 2 /tim. Luftburen smitta Anses av många vara den viktigaste smittvägen. Detta är dock inte visat. Vid samtidig adekvat antibiotikaprofylax krävs ca 10 5 stafylokocker för att orsaka en sårinfektion hos allmänkirurgiska patienter. Vid förekomst av protesmaterial i såret krävs ca 10 2 stafylokocker för att orsaka sårinfektion. 4

Endogen orsak till postoperativ sårinfektion De flesta individer är bärare av potentiellt patogena bakterier i sin hudflora. Hudtvätt med bakteriedödande medel (klorhexidin, alkohol, jod mfl.) avlägsnar ca 80% hudfloran 1. 20% av hudbakterierna är oåtkomliga för tvätt med bakteriedödande medel. Dessa bakterier finns i hudens djupare lager (hårsäckar, talgkörtlar och svettkörtlar) 2. 1. Tuazon CU: Skin and skin structure infections in the patient at risk: carrier state of Staphylococcus aureus. Am J Med 1984, 76(5A):166-171. 2. Altemeier WA, Culbertson WR, Hummel RP: Surgical considerations of endogenous infections--sources, types, and methods of control. Surg Clin North Am 1968, 48(1):227-240. Faktorer som visats påverka incidensen av SSI Patientrelaterade faktorer Ålder ASA klass Övervikt Malnutrition Diabetes Rökning Malignitet Tidigare sårinfektion Pågående infektion utanför operationsområdet Steriodbehandling 5

Faktorer som visats påverka incidensen av SSI Kirurgirelaterade faktorer Operationstid Antibiotikaprofylax Typ av ingrepp speciellt colorectalkirurgi Blödning Transfusion Postoperativa hematom Implantation av exogent protesmaterial Kroppstemperatur Åtgärder för att minska risken för SSI (1) Miljörelaterade åtgärder Ventilation och luftflöde Användning av ultraviolett ljus Trafik och dörröppningar Användning av patientvärmare 6

Åtgärder för att minska risken för SSI (2) Patientrelaterade åtgärder Preoperativ dusch och tvätt Antibiotikaprofylax Huddesinfektion Håravkortning Hyperoxygenering Blodsockerkontroll Åtgärder för att minska risken för SSI (3) Personalrelaterade åtgärder Munskydd Mössor Operationskläder Klädsel utanför avdelningen Handtvätt Handskar Telefoner, smartphones och surfplattor Övriga föremål Bärare och spridare 7

Åtgärder för att minska risken för SSI (4) Kirurgirelaterade åtgärder Instrumenthantering Suturmaterial Incisionsdukar Profylaktisk vacuumbehandling Ventilation och luftflöde Turbulent ventilation Förflyttning displacement ventilation Charnley s box Rymddräkter och hjälmar Laminärflödesventilation 8

Laminärflödesventilation (LAF) Högflödesventilation, horisontellt eller vertikalt Ultraren luft (HEPA filter) Lidwell visade 1982 att LAF minskade SSI (från 1,6% till 0,6%) 1. När hänsyn togs till olika antibiotikaprofylax var skillnaden inte längre signifikant. Gastmeier fann 2012 i en metaanalys omfattande 180 000 ortopediska patienter att LAF ökade risken för SSI 2 WHO avråder från användning av LAF 1. Lidwell OM, Lowbury EJ, WhyteW, Blowers R, Stanley SJ, Lowe D. Effect of ultracleanair in operating roomson deep sepsis in the joint after total hip or knee replacement: a randomisedstudy. Br Med J (ClinRes Ed). 1982;285(6334):10-4. 2. Gastmeier P, Breier AC, Brandt C. Influence of laminar airflow on prosthetic joint infections: a systematic review. J Hosp Infect. 2012;81(2):73-8. Ultraviolett ljus Använt i bakteriedödande syfte sedan 1930-talet. Effektivare än laminärflöde. Riskabelt ur säkerhetssynpunkt. 3 av 14 drabbades av melanom och 3 av 14 av basalcellscancer. CDC avråder från användning av ultraviolett ljus i operationsmiljö. 9

Trafik och dörröppningar Rekommendationer avråder från onödig trafik och onödiga dörröppningar. Dessa rekommendationer stöder sig på mätning av CFU. Inga studier av effekten på SSI förefaller finnas. Tillgängliga studier är små och definitiva slutsatser är omöjliga. Patientvärmare Hypotermi är en riskfaktor för SSI. Konvektionsvärmare (varmluftsvärmare) är en vanlig typ av patientvärmare. Dessa tar in luft i golvnivå och blåser, efter filtrering, ut den uppvärmda luften över patienten. Studier visar att patogener växer internt i värmarna. I en studie genererade 96% av värmarna patogena bakterier i utblåset. Andra studier visade ingen ökad halt bakterier. Alltså exponeras patienten för patogener. Om detta ökar risken för SSI är inte utrett. 10

Preoperativ dusch och tvätt En Cochraneanalys fann 7 RCS avseende preoperativ dusch med klorhexidinglukonat (Hibiscrub )1. 10157 patienter. Outcome SSI. Det framkom inga bevis för att tvätt med klorhexidin reducerar incidensen av SSI. En metaanalys inkluderade 10 RCS, men lyckades inte dra några slutsatser alls 2. 1. Webster J, Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2:CD004985. 2. Jakobsson J, Perlkvist A, Wann-Hansson C. Searching for evidence regarding using preoperative disinfection showers to prevent surgical site infections: a systematic review. Worldviews Evid Based Nurs. 2011;8(3):143-52. Preoperativ dusch och tvätt (2) En undersökning omfattade 20 RCT och kohortstudier 1. Konklusionen blev att mängden hudbakterier minskar efter dusch och tvätt med klorhexidin, men att inga slutsatser kan dras om eventuell effekt på SSI. En grupp jämförde effekten av dusch och tvätt på ren respektive oren kirurgi. 16 studier inkluderades 2. Man konkluderade att inga effekter på SSI kunde påvisas. Sammanfattningsvis har man alltså inte kunnat påvisa någon effekt av dusch och tvätt på SSI. 1. Kamel C, McGahan L, Polisena J, Mierzwinski-Urban M, Embil JM. Preoperative skin antiseptic preparations for preventing surgical site infections: a systematic review. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012;33(6):608-17. 2. 1.Chlebicki MP, Safdar N, O'Horo JC, Maki DG. Preoperative chlorhexidine shower or bath for prevention of surgical site infection: a meta-analysis. Am J InfectControl. 2013;41(2):167-73. 11

Antibiotikaprofylax Att preoperativ antibiotikaprofylax skyddar mot SSI har varit känt sedan 1960-talet. En färsk metaanalys omfattande 13 studier och 54 000 patienter 1 visar att: Om profylax ges > 120 minuter före incision ökar risken för SSI. Om profylax avslutas efter incision ökar risken för SSI. 1. de Jonge, S. W., et al. (2017). "Timing of preoperative antibiotic prophylaxis in 54,552 patients and the risk of surgical site infection: A systematic review and meta-analysis." Medicine (Baltimore) 96(29): e6903. Huddesinfektion Omkring 3 miljoner mikroorganismer per cm 2. SSI uppstår när antalet bakterier överskrider värdens försvarsmekanismer. En Cochraneanalys 1 identifierade 13 RCT och i dessa 11 olika jämförelser. En studie, med tveksam metodologi visade fler SSI efter alkohol-jod än efter alkohol-klorhexidin. Inga andra jämförelser föll ut signifikant. Slutsats: Desinficera huden med något bakteriedödande medel. 12

Håravkortning Ett flertal studier visar entydigt att håravkortning bör undvikas. Inte ens vid neurokirurgi kan ökad risk för SSI påvisas om håravkortning undviks. Stark evidens finns också för att om håravkortning blir nödvändigt bör håret klippas, inte rakas eller avlägsnas kemiskt. Munskydd Ett fåtal randomiserade studier finns: Tunevall och medarbetare inkluderade drygt 1500 patienter i varje grupp. En något högre (icke signifikant) incidens av SSI påvisades i munskyddsgruppen. Webster inkluderade drygt 800 patienter. SSI-incidens var 11,5% i munskyddsgruppen och 9,5% i gruppen utan munskydd (n.s.). Munskydd rekommenderas i operationssåret som skydd mot stänk för den opererande personalen. Något stöd för munskydd som profylax mot SSI finns således inte. Detta innebär också att Vårdhandbokens rekommendation om munskydd inom armlängds avstånd från såret saknar vetenskapligt stöd. 13

Mössor och hjälmar Studier av effekt av huvudbonad på SSI saknas helt. Ett fåtal studier som analyserar effekten av mössor och hjälmar på CFU finns dock. Ritter studerade 1980 mängden avgivna CFU för tre grupper: ingen mössa, mössa som lämnade öronen fria och heltäckande mössa. Ingen skillnad kunde påvisas 1. Taylor mätte CFU i luft och fann 0 CFU för hjälm, 8 CFU för mössa och 8318 CFU utan huvudbonad. Det var ingen skillnad mellan hjälm och mössa 2. Friberg fann motsvarande resultat som Taylor 3. Humphreys fann ingen skillnad i antal CFU, med eller utan mössa 4. 1. Ritter MA, Eitzen HE, Hart JB, French ML. The surgeon's garb. Clin OrthopRelat Res. 1980(153):204-9. 2. Taylor GJ, Leeming JP. A method for multiple synchronous collection of airborne organisms and the effects on colony counts of various processing procedures. J Appl Bacteriol. 1993;74(2):174-80. 3. 1Friberg B, Friberg S, Ostensson R, Burman LG. Surgical area contamination--comparable bacterial counts using disposable head and mask and helmet aspirator system, but dramatic increase upon omission of head-gear: an experimental study in horizontal laminar air-flow. J Hosp Infect. 2001;47(2):110-5. 4. Humphreys H, Russell AJ, Marshall RJ, Ricketts VE, Reeves DS. The effect of surgical theatre head-gear on air bacterial counts. J Hosp Infect. 1991;19(3):175-80 Mössor och hjälmar (2) Sammanfattning Det är inte klarlagt att det går att påverka incidensen av SSI genom att använda mössa eller hjälm vid arbete på operationssal. Mängden CFU som uppmätts är dock avsevärt större (upp till 1000 gånger) med huvudbonad, jämfört med utan sådan. Det finns inget vetenskapligt stöd för att hjälm eller till och med hjälm med dok skulle vara överlägset mössa. Prisskillnaden mellan mössor och hjälmar är intressant och leder till frågan om det är ekonomiska eller evidensbaserade överväganden som styr rekommendationerna. 14

Klädsel på operationsavdelning scrubs Internationellt används skjorta och byxor på operationsavdelningarna. Studier av påverkan på SSI saknas. Studier av CFU visar att man kan minska CFU i luft med användning av täta scrubs med instoppad skjorta och muddar. Ingen skillnad på antalet bakterier i såret har kunnat påvisas 1. AORN rekommenderar skjorta med lång ärm. Studier saknas 2. 1. Tammelin A, Hambraeus A, Stahle E. Routes and sources of Staphylococcus aureus transmitted to the surgical wound during cardiothoracic surgery: possibility of preventing wound contamination by use of special scrub suits. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22(6):338-46. 2. Recommended practices for surgical attire. Perioperative Standards and Recommended Practices. Denver: AORN, Inc; 2011. p. 57-72. Användning av sterila operationskläder (rock) Studier av SSI visar att användning av steril rock minskar incidens av SSI. Studier av olika rockar visar att täta rockar är effektivare än vanliga bomullsrockar. Studier av tät bomullsrock och rock av engångsmaterial visar inga skillnader. 1. Moylan JA, Fitzpatrick KT, Davenport KE. Reducing wound infections. Improved gown and drape barrier performance. Arch Surg. 1987;122(2):152-7. 2. Garibaldi RA, Maglio S, Lerer T, Becker D, Lyons R. Comparison of nonwoven and woven gown and drape fabric to prevent intraoperative wound contamination and postoperative infection. Am J Surg. 1986;152(5):505-9. 15

Klädsel utanför operationsavdelning Studier av effekten på SSI av klädbyte kontra scrubs eller användning av skyddsrock saknas. Två studier av användning av skyddsrock utanför operationsavdelningen visar fler bakterier utan skyddsrock 1,2. Två studier visar ingen skillnad med och utan skyddsrock 3,4. Sammanfattningsvis kan kläderna kontamineras om inte skyddsrock används. Sambandet är dock oklart. 1. Copp G, Mailhot CB, Zalar M, Slezak L, Copp AJ: Covergowns and the control of operating room contamination. Nurs Res 1986, 35(5):263-268. 2. Mailhot CB, Slezak LG, Copp G, Binger JL: Cover gowns. Researching their effectiveness. AORN J 1987, 46(3):482-490. 3. Hee HI, Lee S, Chia SN, Lu QS, Liew AP, Ng A: Bacterial contamination of surgical scrub suits worn outside the operating theatre: a randomised crossover study. Anaesthesia 2014, 69(8):816-825. 4. Kaplan C, Mendiola R, Ndjatou V, Chapnick E, Minkoff H: The role of covering gowns in reducing rates of bacterial contamination of scrub suits. Am J Obstet Gynecol 2003, 188(5):1154-1155. Handskar Att bakterier överförs från händer och att handskar kan ha skyddande effekt mot SSI har varit känt i över 100 år. En viktig orsak till att använda handskar är att skydda personalen från smitta. Användning av dubbla (eller tredubbla) handskar har genomlysts i en Cochraneanalys och i WHOs globala guidelines. Vetenskapligt underlag för ytterligare effekt av mer än ett par handskar saknas. Vetenskapligt underlag för handskbyte saknas. 16

Handdesinfektion Handdesinfektion reducerar SSI. Tre RCT jämför effekt av olika tvättmetoder ( handrubbing med ABHR vs. handscrubbing, tvål och vatten) med SSI som outcome. Ingen skillnad påvisas. Observationsstudier visar längre effekt på bakteriereduktion med ABHR. Ingen effekt på SSI. No firm evidence that one type of hand antisepsis (either ABHRs or aqueous scrubs) is better than another in reducing SSIs 1. 1. Tanner J, Dumville JC, Norman G, Fortnam M: Surgical hand antisepsis to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2016, 1:CD004288. Mobiltelefoner och andra personliga föremål Patogena bakterier kan isoleras från 58 98% av mobiltelefoner använda på operationssal. Rena händer smittas från mobiltelefon efter 1 minuts telefonsamtal. Desinficerade mobiltelefoner smittas igen inom 1 vecka. 17

Bärare och spridare Flera studier visar att ca 30% av befolkningen bär stafylokocker. Utbrott av SSI med patogena bakterier av ovanlig typ har i flera fall kunnat härledas till enstaka bärare (spridare). I ett flertal fall där spridaren kunnat identifierats har det visat sig att bakterierna härrör från underlivet. Detta talar emot luftburen smitta. Instrumenthantering Antalet bakterier på uppdukade instrument ökar med tiden. Övertäckta instrument har lägre bakterietal. Övertäckning (och avlägsnande av denna) kan öka antalet bakterier på instrumenten AORN rekommenderar uppdukning så nära incision som möjligt. Det finns inga studier som visar att bakterier på sterila instrument kan orsaka SSI. 18

Hyperoxygenering Det finns minst 15 RCT som jämför FiO 2 80% med FiO 2 30%. Det finns måttligt stark evidens för att SSI minskar, särskilt vid colorektal kirurgi, vid användning av hyperoxygenering. Det finns måttligt stark evidens för att behandlingen bör fortsätta 6 timmar postop. En Cochraneanalys är tveksam till hyperoxygenering 1. WHO har genomfört en metaanalys i sina guidelines och rekommenderar hyperoxygenering 2. 1. Yang W, Liu Y, Zhang Y, Zhao QH, He SF: Effect of intra-operative high inspired oxygen fraction on surgical site infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hosp Infect 2016, 93(4):329-338 2. WHO global guidelines for the prevention of surgical site infection [http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250680/1/9789241549882-eng.pdf?ua=1] Vacuumbehandling Utvecklades på 1980-talet för behandling av infekterade sår. Verkningsmekanismen är ofullständigt utredd. Omgivningsmiljö Minskning av ödem Ökning av lokalt blodflöde Stimulering av angiogenes Reduktion av sårvolym Avlägsnande av läkningsinhibitorer Minskning av bakteriehalt 19

Vacuumbehandling forts. Profylaktisk vacuumbehandling introducerades 2006. Ett stort antal studier har genomförts. 3 metaanalyser ger liknande resultat: Metaanalys 1, 10 studier, 1089 patienter - RR 0,54 Metaanalys 2, 14 studier, 4631 patienter RR 0,56 Metaanalys 3, 21 studier, 6 RCT och 15 observtionsstudier. OR 0,56 och 0,30 respektive. Den profylaktiska effekten av vacuumbehandling är således väl visad i studier med SSI som outcome. Incisionsdukar Självhäftande plastdukar som täcker incisionsområdet. Två typer: Ren plastfilm Plastfilm behandlad med bakteriedödande ämne (jod) En Cochraneanalys fann 5 studier av ren plastfilm och 2 studier av bakteriedödande plastfilm : Ren plastfilm gav signifikant fler SSI (RR 1,23) Bakteriedödande plastfilm påverkade inte mängden SSI (RR 1,02) 20

Antibiotikabehandlade suturer Även om suturer behandlade med andra medel finns, så finns bara studier av Triklosanbehandlade suturer. Det finns 7 (sic!) metaanalyser av publicerade studier av Triklosanbehandlade suturer. Totalt inkluderas 29 RCT i dessa. 6 av dessa metaanalyser visar en reduktion av SSI. Den metaanalys som inkluderar alla 29 RCT visar en reduktion av SSI med 26%, p<0,001. Många av studierna är utförda av forskare som inte är fristående från de företag som tillverkar suturerna. Blodglukos Stresspåslaget vid operation leder till hyperglykemi (även hos icke diabetiker). Hyperglykemin kan leda till ökad risk för SSI. En systematisk genomgång och metaanalys finns: 15 RCT omfattande 2836 patienter Två delar: Intensiv blodsockerkontroll b-glukos < 6,1 eller 6,1-8,3 mmol/l Moderat blodsockerkontroll b-glukos < 11,1 mmol/l Intensiv blodsockerkontroll ledde till färre SSI (OR 0,43; CI 0,29-0,64) Målnivå under < 6,1 gav signifikant fler hyoglykemiska event 21

Sammanfattning 1 Mätning av SSI föreligger för: Laminärflödesventilation. Ingen påverkan på SSI har visats. UV-ljus. Har visats reducera SSI. Användning avrådes. Preoperativ dusch med bakteriedödande tvål. Flera RCT visar ingen effekt. Antibiotikaprofylax. Många studier visar övertygande effekt på SSI. Håravkortning. Rakning ger högre frekvens SSI än klippning. Hyperoxygenering. FiO 2 = 0.8 ger lägre SSI än FiO 2 = 0.3. Blodsockerkontroll. Aktiv kontroll minskar SSI. Munskydd. Användning av munskydd minskar inte SSI. Handskar. Användning av handskar reducerar SSI. Handdesinfektion. Egalt vilket tvättmedel man använder. Suturmaterial. Triclosanbehandlade suturer minskar SSI. Självhäftande incisionsdukar. Obehandlade ökar risk för SSI. Jodbehandlade påverkar sannolikt inte. Sammanfattning 2 Mätning på surrogatendpoints. Mätning av SSI saknas: Dörröppningar och trafik. på opsalen ökar CFU. Patientvärmare av konvektionstyp kan generera bakterier. Mössor och hjälmar. Ingen skillnad mellan mössa och hjälm. Ingen huvudbonad alls ger högre halt CFU. (Hjälm med dok ej undersökt). Operationskläder ( scrubs ). Tätare material ger lägre CFU. Kläder utanför operationsavdelningen. Motstridiga resultat. Smartphones och andra föremål. Koloniserade av patogener i nära 100%. Instrumenthantering. Antalet bakterier ökar med tiden. AORN rekommenderar så kort tid som möjligt till opstart. 22

Vad styr idag SU: Rutin Vårdhygien Infektionsförebyggande åtgärder på operationsenhet Halland: Operationsavdelning, Generell vårdhygien på. Vårdhandboken Personalföreskrifter på operationsavdelning 1 Den nationella Vårdhandboken säkerställer god och säker vård på lika villkor. Här hittar du som arbetar med vård och omsorg kvalitetssäkrade metodanvisningar och arbetsmetoder. Vårdhandboken underlättar det dagliga vårdarbetet, ökar kvaliteten och ger effektivare vårdprocesser. Socialstyrelsens litteraturgenomgång. 2 1. Söderström H, Åkesdotter Gustafsson B, Avinder M: Personalföreskrifter på operationsavdelning. In: Vårdhandboken. http://www.vardhandboken.se/ 2. Tammelin A, Hambraeus A: Infektioner i sår och operationsområde efter operation. In: Vårdrelaterade infektioner, ett kunskapsunderlag. Socialstyrelsen. Stockholm; 2006: 139-166. 23