ala öppna jämförelser mellan landsting och sjukhus i norra sjukvårdsregionen Ändtarmscancer Årsrapport 2010-2012
Rapporten framtagen av: Robert Johansson, RCC Norr, Håkan Olsson, Kirurgkliniken, Beställningsadress: alt Cancercentrum Norr Norrlands universitetssjukhus 901 85 Tfn. 090-785 19 90 www.rccnorr.se ISBN 91-89048-41-5
Innehåll Inledning... 4 Jämförelser mellan län 1980-2012... 5 Antal nya ändtarmscancerfall 1980-2012.................................. 5 Åldersstandiserad incidens 1980-2012, kvinnor.............................. 5 Åldersstandiserad incidens 1980-2012, män................................ 5 Medelålder vid ändtarmscancerdiagnos 1980-2012............................ 6 Åldersstandiserad mortalitet 1980-2011, kvinnor.............................. 6 Åldersstandiserad mortalitet 1980-2011, män............................... 6 5-årsöverlevnad i norra regionen 1960-2010................................ 6 10-årsöverlevnad i norra regionen 1990-2010 uppdelat på ålder..................... 7 5-årsöverlevnad i norra regionen 2000-2010, män............................. 7 5-årsöverlevnad i norra regionen 2000-2010, kvinnor........................... 7 Stadium vid diagnos 2008-2012...................................... 7 Täckningsgrad (%) 2010-2012....................................... 8 Processtider kort stråldatum till operationsdatum 2010-2012....................... 8 Processtider diadat till operationsdatum 2010-2012............................ 8 Utförd operation 2010-2012......................................... 8 Preoperativ MDT 2010-2012........................................ 9 Postop MDT för de som opererats 2010-2012............................... 9 Preoperativ strålbehandling för de som opererats 2010-2012....................... 9 Preoperativ cytostatika för de som opererats 2010-2012.......................... 9 Reoperationer för de som opererats med resesktionskirurgi 2010-2012.................. 10 Vårdtid 2010-2012 för de som skrivs ut till hemmet............................ 10 Andel undersökta körtlar>=12, 2010-2012................................. 10 Andel undersökta körtlar>=12, 2010-2012................................. 10 Deltagande i studier 2010-2012....................................... 10 30-dagars mortalitet 2010-2012....................................... 11 Lokalrecidiv inom 3 år för 2007-2009 års resecerade patienter, preop strålbehandling.......... 11 Lokalrecidiv inom 3 år för 2007-2009 års resecerade patienter, ej preop strålbehandling......... 11 Jämförelser mellan sjukhus 2010-2012... 12 Täckningsgrad (%) 2010-2012....................................... 12 Antal som opererats med resektionskirurgi 2010-2012........................... 12 Utförd operation 2010-2012......................................... 12 Preoperativ MDT 2010-2012........................................ 12 Reoperationer för de som opererats med resektionskirurgi 2010-2012.................. 13 Andel undersökta körtlar>=12, 2010-2012................................. 13 Deltagande i studier 2010-2012....................................... 13 30-dagars mortalitet 2010-2012....................................... 13 Lokalrecidiv inom 3 år för 2007-2009 års resecerade patienter, preop strålbehandling.......... 13 Lokalrecidiv inom 3 år för 2007-2009 års resecerade patienter, ej preop strålbehandling......... 14 Reflektioner ur ett RCC-perspektiv... 15
Inledning Att följa medicinska resultat med hjälp av kvalitetsregister har lång tradition i Sverige. 31:a rapporten från det nationella rektalcancerregistret (ändtarmscancerregistret) har nyligen publicerats på www.cancercentrum.se. Rapporterna från kvalitetsregistren har dock i huvudsak varit en inomprofessionell företeelse fram till 2006 då den första rapporten Öppna jämförelser (ÖJ) av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet publicerades i samarbete mellan Socialstyrelsen och SKL. I ÖJ jämförs landsting och sjukhus avseende medicinska resultat och successivt under åren har rapporten omfattat allt fler indikatorer och sjukdomsgrupper. ÖJ har inneburit att medicinska resultat blivit en fråga även för ledning av hälso- och sjukvården. Etableringen av ÖJ har också lett till att den mer traditionella uppföljningen av hälso- och sjukvården med ekonomi, personaluppföljning, tillgänglighet mm nu även innehåller viss redovisning av medicinska resultat och breddar därmed vårdgivarnas beslutsunderlag på alla nivåer. Nationella ÖJ utgör enbart ett titthål i den mängd data som finns i de olika kvalitetsregistren. För ändtarmscancer har endast 5-årsöverlevnad och reoperationsfrekvens ingått. I syfte att skapa ett bättre regionalt underlag för kunskapsstyrning och processarbete inom vården av ändtarmscancer har denna regionala rapport tagits fram som ett led i RCC:s arbete med kunskapsstyrning. Rapporten kan peka på skillnader inom regionen som behöver analyseras. Det bör dock påpekas att man bör tolka resultaten med stor försiktighet då materialen är små och tillfälligheter kan få stor genomslagskraft. Inte desto är avvikelser anledning till analys som i sin tur kan leda till ett förbättringsarbete för att ge patienterna en likvärdig vård inom regionen. Liknande rapporter publiceras även för bröst-, tjocktarms-, prostata- och lungcancer. Vi hoppas att Ni finner denna rapport värdefull. Vi kan konstatera utifrån de nationella rapporterna att behandlingen av ändtarmscancer i Sverige och i Norra regionen ligger i absolut världsklass! Även de sjukhus som inte når ända fram ger i ett internationellt perspektiv mycket bra vård. Samtliga tabeller och figurer är kommenterade och där framgår hur vi tolkat resultaten. Vi anser att det är viktigt att dessa siffror presenteras på ett av professionen tolkat sätt. 4
Jämförelser mellan län 1980-2012 Antalet ändtarmscancerfall i Norra regionen har ökat sedan 1980. En ökning som till stor del beror på en allt äldre befolkning. Skillnaden mellan länen förklaras till största delen av skillnad i folkmängd. För att bättre kunna studera cancerförekomst och ta hänsyn till befolkningsutveckling och förändrad demografi används ofta de två begreppen incidens och åldersstandardiserad incidens där antalet fall relateras till folkmängd, oftast per 100,000 invånare och i det senare fallet även ålder. För ändtarmscancer liksom för de flesta andra cancerformer är risken starkt kopplad till ålder. För att undvika att åldersfördelningen i en befolkning påverkar incidensen över tid eller vid jämförelse mellan olika län används ofta denna åldersstandardisering. Det gör incidenssiffrorna oberoende av åldersstruktur. Åldersstandiserad incidens 1980-2012, kvinnor 0 10 20 30 40 50 60 en 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 kalenderår Figur 2: Antal nya ändtarmscancerfall 1980-2012 justerat för skillnader i åldersfördelning, kvinnor Åldersstandiserad incidens 1980-2012, män Antal nya ändtarmscancerfall 1980-2012 en 0 10 20 30 40 50 60 en 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 kalenderår 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 kalenderår Figur 3: Antal nya ändtarmscancerfall 1980-2012 justerat för skillnader i åldersfördelning, män Figur 1: Antal nya ändtarmscancerfall år 1980-2012 Under perioden 1980-2012 har antalet fall i norra regionen ökat (Fig 1) samtidigt som den ålderstandardiserade incidensen varit relativt oförändrad över samma tidsperiod (Fig. 2 och fig. 3) vilket förklaras av en åldrande befolkning. 5
Medelålder vid ändtarmscancerdiagnos 1980-2012 Åldersstandiserad mortalitet 1980-2011, män 60 65 70 75 80 en 0 10 20 30 40 50 en 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 kalenderår 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 kalenderår Figur 4: Medelålder vid ändtarmscancerdiagnos 1980-2012 Figur 6: Dödlighet i ändtarmscancer 1980-2011 justerat för skillnader i åldersfördelning, män Medelåldern vid diagnos kan variera något mellan åren men ligger i snitt på 71 år. Åldersstandiserad mortalitet 1980-2011, kvinnor Figur 5-6 visar dödlighet i ändtarmscancer där ålderstandardisering definieras på samma sätt som för förekomst (Figur 2). Den slumpmässiga variationen här är större än för incidens vilket beror på att antalet dödsfall i sjukdomen är färre. Vi kan se en måttlig men tydlig nedgång för riket och regionen. Antalet som dog i ändtarmscancer 2010 var i riket 838 och i regionen 90. 0 10 20 30 40 en 5-årsöverlevnad i norra regionen 1960-2010 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 kalenderår Figur 5: Dödlighet i ändtarmscancer 1980-2011 justerat för skillnader i åldersfördelning, kvinnor 0.6 0.8 1.0 Alla Män Kvinnor 1960 1970 1980 1990 2000 kalenderår Figur 7: 5 års-överlevnad 1960-2010 6
0.6 0.8 1.0 10-årsöverlevnad i norra regionen 1990-2010 uppdelat på ålder 0 59 år 60 69 år 70 79 år >=80 år 0 2 4 6 8 10 år 5-årsöverlevnaden i ändtarmscancer beskriver andelen patienter som överlevt sin cancer i 5 år. Man kan se en tydlig förbättring under hela tidsperioden 1960-2010. Siffrorna är justerade för ålder. Den främsta orsaken till detta är förbättrad operationsteknik men också förbättrad perioperativ vård är en starkt bidragande orsak. Under de sista två årtiondena har även nya behandlingsmetoder såsom cellgiftsbehandling blivit allt mer allmän. Effektiviteten hos behandlingarna har också förbättrats över tid. Efter 5 år har ca 37 % avlidit i sin cancersjukdom. Stadium vid diagnos 2008-2012 Figur 8: 10-årsöverlevnad 1990-2010 uppdelat på ålder vid diagnos Tabell 1: Stadium vid diagnos Län I II III IV Ej bedömbart/okänt 0.6 0.8 1.0 5-årsöverlevnad i norra regionen 2000-2010, män 0 1 2 3 4 5 år 34 73 72 47 38 0.13 8 7 0.18 0.14 27 23 31 26 15 2 0.19 5 1 0.12 57 53 58 66 44 1 0.19 1 4 0.16 41 48 60 35 34 0.19 2 8 0.16 0.16 Totalt 159 197 221 174 131 0.18 2 5 0 0.15 Antal och andel per stadium Tabell 1 visar stadium vid diagnos uppdelat på län. Fördelningen är likartad över norra regionen. Figur 9: 5-årsöverlevnad 2000-2010, män 5-årsöverlevnad i norra regionen 2000-2010, kvinnor 0.6 0.8 1.0 0 1 2 3 4 5 år Figur 10: 5-årsöverlevnad 2000-2010, kvinnor 7
Täckningsgrad (%) 2010-2012 Processtider diadat till operationsdatum 2010-2012 100 80 60 98.5 100 98.7 97.2 98.4 99 40 20 0 en 0 20 40 60 80 100 dagar Figur 11: Täckningsgrad 2010-2012 uppdelat på län Figur 13: Processtider diadat till operationsdatum år 2010-2012 där tider mindre än 0 dagar har exkluderats För att uppnå en god validitet bör täckningsgraden nå upp till minst 98 %. Processtider kort stråldatum till operationsdatum 2010-2012 Processtiderna från diagnos till operation är långa men man måste betänka att patienten skall genomgå en relativt omfattande preoperativ utredning med datortomografi och magnetröntgen innan ett behandlingsbeslut kan tas på multidisciplinär rond (MDT-rond). Därtill skall en stor andel av patienterna genomgå strålbehandling. Skillnaderna inom regionen är dock så pass stora att ett analysarbete bör göras. Tidigare stora skillnader i regionen har jämnats ut. 0.5 Utförd operation 2010-2012 0.3 0.1 en 0.5 0.3 0.1 AR APR HA Övriga Ej opererad Figur 12: Figuren visar andelen där tiden från kort stråldatum till operationsdatum 2010-2012 är > 9 dagar. Tider mindre än 0 dagar har exkluderats Figur 14: Fördelning av typ av operation. En stor del av patienterna (>60 %) genomgår en strålbehandling på 5 dagar omedelbart före operationen. Ledtiden mellan start av strålbehandling och operationsdatum bör ligga mellan 7 och 9 dagar för att operationen inte ska hamna i ett suboptimalt fönster med avseende på komplikationer. Studier har visat att komplikationerna ökar om operationen sker 10 dagar efter strålstart. Å andra sidan kan man åter utan riskökning operera efter ca 6 veckor efter avslutad strålbehandling. Vid val av operationsmetod finns uppenbara skillnader inom regionen. Det är framför allt i () som patienterna i högre utsträckning än i övriga län (och riket) får en permanent stomi även i de fall som en ihopkoppling skulle vara tekniskt möjlig (Hartmanns operation, HA). I detta avseende finns en reell skillnad i praxis vid såväl regional, nationell som internationell jämförelse. I nationella riktlinjer finns det för närvarande inte stöd för att Hartmans operation ska utgöra en stor andel av radikaloperationerna. 8
Preoperativ MDT 2010-2012 Preoperativ strålbehandling för de som opererats 2010-2012 1.0 0.8 0.6 1.0 0.8 0.6 Figur 15: Preop bedömning i multidisciplinär grupp 2010-2012 Figur 17: Preoperativ strålbehandling 2010-2012 Postop MDT för de som opererats 2010-2012 Andelen som fått preoperativ strålning har i riket stabiliserats kring 60 %. Alla patienter har inte nytta av strålning och då strålningen förutom att den är resurskrävande även har negativa effekter för den enskilde patienten bör inte överbehandling ske. har lite högre andel men det går inte utifrån detta material säga om nivån är för hög då den under enskilda år kan variera pga patientsammansättningen. 1.0 0.8 0.6 Preoperativ cytostatika för de som opererats 2010-2012 5 0 0.15 Figur 16: Postoperativ bedömning i multidisciplinär grupp 2010-2012 5 0 Figur 18: Preoperativ cytostatika 2010-2012 Enligt såväl nationellt som regionalt vårdprogram bör alla patienter mer ändtarmscancer genomgå MDTronder (multidisciplinära beslutsronder) inför och efter genomgången behandling. Konferensverksamheten har förbättrats avsevärt de senaste åren även om några sjukhus har en bit kvar till att uppfylla målen. Att ge cellgiftsbehandling före operation är fortfarande relativt ovanligt. 9
Reoperationer för de som opererats med resesktionskirurgi 2010-2012 Andel undersökta körtlar>=12, 2010-2012 1.0 0 0.8 0.15 5 0 Figur 19: Reoperationer 2010-2012 0.6 Figur 21: Andel undersökta körtlar 2010-2012 Endast mindre skillnader i reoperationsfrekvens mellan länen. Enligt vårdprogram är målet att minst 12 körtlar skall vara analyserade för att få en optimal stadiebedömning av operationspreparatet och minska risken för att patienten inte får den behandling som rekommenderas. Patienten riskerar en underbehandling vid för få undersökta körtlar. Kvaliteten på de patologiska undersökningarna har förbättrats de senaste åren. Vårdtid 2010-2012 för de som skrivs ut till hemmet Deltagande i studier 2010-2012 en 0 5 10 15 20 dagar 0.3 0.1 Figur 20: Tid från operation till utskrivning till hemmet 2010-2012 Figur 22: Inkluderade i studier 2010-2012 Vårdtiden blir allt kortare och kan i många fall återspegla en effektiv och kvalitativt bra vårdprocess under förutsättning att patienten upplever sig nöjd och delaktig samt att frekvensen oplanerade återinläggningar hålls nere. 10
8 30-dagars mortalitet 2010-2012 Lokalrecidiv inom 3 år för 2007-2009 års resecerade patienter, ej preop strålbehandling 6 4 2 0 Figur 23: 30-dagars mortalitet 2010-2012 för de som opererats 0.12 8 6 4 2 0 6/96 1/15 0/16 Antalet patienter som avlider efter operation är litet och enskilda dödsfall får procentuellt stark genomslagskraft. Lokalrecidiv inom 3 år för 2007-2009 års resecerade patienter, preop strålbehandling 0.12 8 2/27 6 4 2 0 4/198 2/59 0/52 0/60 102/2465 3/31 2/34 70/1289 Figur 25: Lokalrecidiv inom 3 år för 2007-2009 års resecerade patienter, ej preop strålbehandling Lokalrecidiv är en av de viktigaste kvalitetsparametrarna vid ändtarmscancerkirurgi. Lokalrecidivfrekvensen i Sverigen och i norra regionen är numera kring 5 % vilket internationellt sett är en mycket låg siffra då den är populationsbaserad. Oroande är dock att vi under senare år sett en trend till ökning hos de patienter som inte ges preoperativ strålbehandling. Det rör sig dock om små absoluta tal vilket framgår av siffrorna ovan staplarna. Figur 24: Lokalrecidiv inom 3 år för 2007-2009 års resecerade patienter, preop strålbehandling 11
Jämförelser mellan sjukhus 2010-2012 Beträffande jämförelser mellan sjukhus måste man vara oerhört försiktig i sina bedömningar då talen på respektive sjukhus är små och händelserna därmed får stor genomslagskraft. Speciellt när det gäller sällsynta händelser som mortalitet. Inte desto mindre är det viktigt att följa data även på sjukhusnivå. För andra parametrar som bör ligga upp mot 100 % blir siffrorna för alla sjukhus mer odiskutabla. Täckningsgrad (%) 2010-2012 0.7 0.6 0.5 0.3 0.1 Utförd operation 2010-2012 100 80 60 40 20 0 100 100 100 98.7 98.3 95.5 98.4 AR APR HA Övriga Ej opererad Figur 28: Fördelning av utförd operation 2010-2012 Figur 26: Täckningsgrad 2010-2012 Preoperativ MDT 2010-2012 Antal som opererats med resektionskirurgi 2010-2012 1.0 0.8 0.6 100 80 60 40 20 0 Figur 29: Preoperativ bedömning i multidisciplinär grupp 2010-2012 Figur 27: Antal opererade med resektionskirurgi 2010-2012 12
Reoperationer för de som opererats med resektionskirurgi 2010-2012 Deltagande i studier 2010-2012 0.30 5 0 0.3 0.15 5 0 0.1 Figur 30: Reoperationer 2010-2012 Figur 32: Inkluderade i studier 2010-2012 30-dagars mortalitet 2010-2012 Med reoperation menas här förnyad kirurgisk åtgärd i bedövning/narkos. Möjligen kan skilda behandlingstraditioner vad gäller åtgärd vid anastomosläckage och infektioner förklara en del av skillnaderna då endast de behandlingar som görs i narkos registreras här. 8 6 4 2 0 Andel undersökta körtlar>=12, 2010-2012 Figur 33: 30-dagars mortalitet 2010-2012 1.0 0.8 0.6 Figur 31: Andel undersökta körtlar >=12, 2010-2012 Bättre resultat och minskande skillnader jämfört med tidigare. Eftersom preparat från olika sjukhus går till olika laboratorier resp tas om hand av olika grupper av patologer kan dessa siffror återspegla organisationen av patologin snarare än skillnader i den kirurgiska kvaliteten. Postoperativ mortalitet är en sällanhändelse där enstaka dödsfall får stor procentuell genomslagskraft. Lokalrecidiv inom 3 år för 2007-2009 års opererade patienter, preop strålbehandling 0.14 0.12 8 6 4 2 0 2/48 0/9 0/2 2/24 0/43 0/10 0/60 Figur 34: Lokalrecidiv inom 3 år för 2007-2009 års resecerade patienter, preop strålbehandling 13
Lokalrecidiv inom 3 år för 2007-2009 års resecerade patienter, ej preop strålbehandling 0.14 0.12 1/8 2/21 1/10 8 6 2/34 4 2 0 0/6 0/1 0/16 Figur 35: Lokalrecidiv inom 3 år för 2007-2009 års resecerade patienter, ej preop strålbehandling 14
Reflektioner ur ett RCC-perspektiv Kolorektal cancer, cancer i tjock- och ändtarmen, är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige. Ändtarmscancer, som redovisas i denna rapport, utgör ca 1/3 av kolorektal cancer medan tjocktarmscancer utgör 2/3. De tidigare geografiska skillnaderna har i stort sett utjämnats så att sjukdomen nu är lika vanlig i alla delar av landet. Incidensen av ändtarmscancer i norra regionen är närmare 200 fall per år och incidensen är ökande, delvis pga en åldrande befolkning men det finns även en reell incidensökning. Sjukdomen är något vanligare hos män än hos kvinnor. Tidigare var överlevnaden vid ändtarmscancer sämre än vid tjocktarmscancer men i Sverige har prognosen varit bättre för ändtarmscancer sedan 90-talet. Denna förändring har tillskrivits de utbildningsinsatser som påbörjades under tidigt 90-tal med förändrad och förfinad operationsteknik och tillkomst av rektalcancerregistret 1995. Detta drev fram en svensk behandlingstradition och koncentration till färre sjukhus. Vi har inte sett samma utveckling i kirurgin för koloncancer. Radikal kirurgi är den enskilt viktigaste faktorn för bot av kolorektal cancer. Bibehållen hög standard och fortsatt förbättring av operativ strategi och teknik är högt prioriterat. God utbildning av kommande subspecialiserade kolorektalkirurger är viktig. Den förbättrade prognosen vid ändtarmscancer beror sannolikt även på generellt bättre omhändertagande och onkologisk tilläggsbehandling. Numera genomgår alla patienter preoperativ utredning med modern radiologi innefattande datortomografi och MR. Ibland kompletteras utredningen ytterligare med rektalt ultraljud, PET-CT mm. Patienterna diskuteras på multidisciplinära behandlingskonferenser inför behandling. Beroende på tumörstadium och lokalisation ges kort eller lång preoperativ strålbehandling i mer än hälften av fallen och beroende på stadium pre- och/eller postoperativ tilläggsbehandling med cytostatika och ibland biologiska läkemedel. Utvecklingen inom anestesi och intensivvård och allmänt förbättrad perioperativ vård har medfört att fler patienter i hög ålder eller med komplicerande sjuklighet kan erbjudas kurativt syftande behandling. Rektalcancer ger ofta symtom ganska sent i sjukdomsförloppet och tolkas ofta av patient men även ibland av läkare som hemorrojdbesvär. Vi har inga data som talar för att vi numera upptäcker sjukdomen tidigare men ökad medvetenhet om sjukdomen hos allmänheten kan möjligen leda till tidigare upptäckt och därmed bättre prognos. En fungerande screening kan förmodas förbättra överlevnaden, men vi saknar ännu kunskap om bästa metod och effektivitet. En nationell screeningstudie avseende tidig upptäckt av kolorektal cancer är planerad att starta 2014. Alla patienter med ändtarmscancer bör enligt konsensus och Socialstyrelsens direktiv diskuteras på pre- och postoperativ multidisciplinär konferens. Drygt 80 % av rektalcancerpatienterna i norra regionen har diskuterats före behandling på konferens och över 80 % även postoperativt på de flesta sjukhusen vilket är en förbättring mot tidigare. Fortfarande har vi en bit kvar till målen om >95 % dragning i konferens men förbättringsarbete pågår och här krävs fortsatt samarbete mellan sjukhusen. Norra regionen utmärker sig genom en stor andel Hartman-ingrepp och några sjukhus utför rectumamputation i hög utsträckning. Detta innebär att fler av de patienter som opereras här får en permanent stomi än i riket i övrigt och vid jämförelse med internationell praxis. Dessa skillnader är knappast medicinskt befogade utan kan bero på bristande konsensus mellan kirurger om bästa operationsmetod för olika patientkategorier. Det är väl känt att lymfkörtlarna i operationspreparatet efter operation för kolorektal cancer bör undersökas noggrant för korrekt stadieindelning och man har av hävd ansett att minst 12 lymfkörtlar bör undersökas. Mätning av detta kan fungera som ett mått på kvaliteten i patologin. För få undersökta körtlar innebär risk för underbehandling dvs underdiagnosticering av patienter i stadium 3 som kan dra nytta av adjuvant behandling. Vid ändtarmscancer kan den preoperativa strålbehandlingen göra det svårare för patologen att leta upp lymfkörtlar i operationspreparatet. Det har skett en gradvis förbättring vad gäller antalet undersökta lymfkörtlar både i regionen och i landet. Det finns fortfarande en viss skillnad mellan olika sjukhus men eftersom preparat från olika sjukhus hanteras olika och tas om hand av olika patologer återspeglar detta rimligen den inre organisationen i patologlaboratorierna snarare än skillnader i den kirurgiska kvaliteten. Ett förbättringsarbete i syfte att ytterligare skärpa patologin pågår. Deltagandet i kliniska studier är lågt i regionen. Engagemang i studier tenderar att förbättra vården och detta är ett annat område för förbättring. Sammanfattningsvis är regionens resultat i god paritet med riket och internationellt sett goda med hög överlevnad. Några områden för ytterligare förbättringar kan identifieras och har här redovisats i korthet. 15