FONUS TrygghetsFörsäkringar

Anställd försäkringsförmedlare(för- och efternamn) och efternamn) Ombud nr Distrikt Försäkringsförmedlares nr Hälsoförklaring, endast telefonnr för fast premie Ombud nr Anställd försäkringsförmedlare (för- och efternamn) Ombud nr Distrikt nr Hälsoförklaring, endast fast premie Bifogas Skickas direkt Momento, orgnr 556417-2210, är registrerat hos Bolagsverket för Bifogas följande verksamhet: Skickas Livförsäkring. direkt Förmedlarföretaget, Fonus, orgnr 702000-1298, är registrerat hos Bolagsverket för följande verksamhet: Livförsäkring. Förmedlarföretaget, kontroll av av registrering, registrering, Fonus, kontakta orgnr kontakta 702000-1298, www.bolagsverket.se. www.bolagsverket.se. är registrerat Fonus hos Begravningsförsäkring Momento Bolagsverket Begravningsförsäkring följande förmedlas verksamhet: uteslutande förmedlas Livförsäkring. uteslutande för Folksam För kontroll Ömsesidig av registrering, Livförsäkring Livförsäkring kontakta enligt enligt www.bolagsverket.se. avtal. Folksam avtal. Folksam är ansvarigt Fonus är för ansvarigt ren TrygghetsFörsäkring förmögenhetsskada ren förmögenhetsskada förmedlas som orsakats uteslutande av som förmedlaren. orsakats av förmedlaren. Folksam Ömsesidig Livförsäkring enligt avtal. Folksam är ansvarigt för ren förmögenhetsskada som orsakats av förmedlaren. Försäkringstagare Efternamn, tilltalsnamn Personnummer (10 siffror) Försäkringstagare Försäkringstagare tilltalsnamn Personnummer (10 siffror) Efternamn, tilltalsnamn Personnummer (10 siffror) Utdelningsadress Telefon bostad (även riktnr) Utdelningsadress Telefon bostad (även riktnr) Utdelningsadress Postnr och ortnamn Telefon bostad (även riktnr) Telefon arbete (även riktnr) Postnr och ortnamn Telefon arbete (även riktnr) Nyteckning Postnr och ortnamn Telefon arbete (även riktnr) Sökt försäkring Försäkringsbelopp Förvaltningsform Fast (Obs! Hälsodeklaration) Flex kronor: traditionell Sökt försäkring Premie betalas fr o m Kronor per betalningstillfälle Försäkringsbelopp kronor Sökt försäkring Fast (Obs! Hälsodeklaration) Flex Betalning Försäkringsbelopp kronor Premie: Löpande Engång Betalningstermin: Helår Halvår Kvartal Månad (endast autogiro) Fast (OBS! Hälsoförklaring) Betalas Autogiro fr o m (om autogiro redan finns ska konto Kronor inte per anges) betalningstillfälle Inbetalningskort Flex Premie Clearingnr Betalas fr o m Betalning Konto nr Kronor per betalningstillfälle Premie Om annan betalare, ange namn och Betalningstermin personnummer Löpande Betalningstermin Ansökan Momento Begravningsförsäkring FONUS Begravningsförsäkring ANSÖKAN ANSÖKAN FONUS TrygghetsFörsäkringar Helår Halvår Kvartal Månad (endast autogiro) Förmånstagarförordnande för försäkring Autogiro (om autogiro redan finns ska konto inte anges) Inbetalningskort Förmånstagare är försäkringstagarens dödsbo. Om du önskar annan förmånstagare än dödsboet måste du skriva ett särskilt förordnande. Läs Bankens mer i förköpsinformationen. namn Clearingnr Konto nr Engångsbetalning Helår Halvår Kvartal Månad (endast avisering konto) Jag har tagit del av förköpsinformation samt autogirovillkor Obs! Finansiell rådgivning har inte skett Om annan betalare, ange namn och personnummer. Betalningssätt Engång Förmedlarföretaget erhåller ersättning från Folksam när försäkringsavtal ingås. Förmånstagarförordnande för försäkring Clearingnr Konto nr PEP - Person i politisk utsatt ställning (Besvaras endast av person bosatt utomlands) Är Förmånstagare du person i är politisk försäkringstagarens utsatt ställning, dödsbo. så Om kallad du önskar PEP? annan Om Ja, förmånstagare lämna komplettering. än dödsboet Ja Nej måste du Bankkonto skriva ett särskilt förordnande. Läs mer i förköpsinformationen. Plusgiroinbetalningskort Pengarnas Lön/Pension Sparande Försäljning av egendom Annat, Specificera: ursprung Förmånstagarförordnande för försäkring Jag har tagit del av förköpsinformation Vinst/Överskott samt autogirovillkor. Försäkringsutbetalning Obs! Finansiell rådgivning har inte skett. Syfte Förmånstagare med placeringen är försäkringstagarens Täcka dödsbo. framtida Om du begravningskostnader önskar annan förmånstagare än dödsboet måste du skriva ett särskilt förordnande. Läs mer i förköpsinformationen. Förmedlarföretaget erhåller ersättning från Folksam när försäkringsavtal ingås. Finns det idag avsikt att betala in ytterligare premier utöver avtalad premie? Ja Nej Om Ja, ange vilket belopp och hur ofta Jag har tagit del av förköpsinformationen. Obs! Finansiell rådgivning har inte skett. Underskrift Finns det idag avsikt att avsluta försäkringen innan avtalstidens slut, till exempel genom återköp? Ja Nej Genom Förmedlarföretaget de uppgifter jag erhåller lämnat ersättning ansöker jag från om Folksam Fonus Begravningsförsäkring. när försäkringsavtal Jag ingås, bekräftar vilket att f.n. uppgifterna är enligt nedan; är fullständiga och sanna och 75 jag kr vet - 350 att kr oriktiga beroende eller ofullständiga på produkt samt uppgifter belopp. kan medföra att försäkringen blir ogiltig. Jag medger även att vid autogirering får uttag ske från ovan angivet konto. Försäkringstagarens underskrift Ort Genom och datum de uppgifter jag lämnat ansöker jag om Momento NamnBegravningsförsäkring. Jag bekräftar att uppgifterna är fullständiga och sanna och jag vet Underskrift att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan medföra att försäkringen blir ogiltig. Jag medger även att vid autogirering får uttag ske från ovan angivet Genom de konto. uppgifter jag lämnat ansöker jag om Fonus TrygghetsFörsäkring. Jag bekräftar att uppgifterna är fullständiga Fonus Ort och och sanna använder datum och databehandling jag vet att oriktiga för kundregistrering eller ofullständiga och uppgifter för information kan medföra om Fonus/Folksams Namn att försäkringen tjänster blir och ogiltig. produkter. Jag medger även att vid Kunduppgifter autogirering får lämnas uttag ej ske ut till från andra ovan än angivet Fonus och konto. Folksam. Ort och datum Namn Momento använder databehandling för kundregistrering och för information om Momento/Folksams tjänster och produkter. Kunduppgifter lämnas ej ut till andra än Momento och Folksam. Fonus använder Avtalet tecknat databehandling på distans. för kundregistrering och för information om Ansökan Fonus/Folksams mottagen personligen tjänster och vid produkter. tecknandet. Kunduppgifter lämnas ej ut till andra än Fonus och Folksam. Jag har kontrollerat sökandes identitet. Om svensk id-handling saknas ska kopia av uppvisad Id-handlingens nummer Avtalet tecknat på distans. Ansökan mottagen personligen vid tecknandet. id-handling bifogas. x x Pantförskrivning Jag har kontrollerat sökandes identitet. ID-handlingens nummer: Försäkringen Om pantförskrivs svensk ID-handling till Fonus, ekonomisk saknas förening, ska kopia fortsättningsvis av uppvisad Fonus, som säkerhet för Fonus fordran för utförda tjänster föranledda av id-handling den försäkrades bifogas. frånfälle. Fonus äger rätt att vid den försäkrades död lyfta hela försäkringsbeloppet utan iakttagande av vad som enligt lag gäller ifråga om Pantförskrivning realisationer av pant och att i det så erhållna beloppet få sin fordran täckt. Försäkringen Överstiger utfallande pantförskrivs försäkringsbelopp till Momento som Fonus säkerhet fordran för åligger Momentos det Fonus fordran att för utbetala utförda överskottet tjänster föranledda till den försäkrades av den försäkrades dödsbo, som frånfälle. Momento äger rätt att vid den försäkrades är förmånstagare. död lyfta hela försäkringsbeloppet utan iakttagande av vad som enligt lag gäller ifråga om realisationer av pant och att i det så erhållna beloppet få sin fordran täckt. Överstiger utfallande försäkringsbelopp Momentos fordran åligger det Momento att utbetala överskottet till den försäkrades dödsbo, som är förmånstagare. Fo rsakring_0107.indd 6 19-02-07 14:48:11

Hälsodeklaration Momento Begravningsförsäkring

01-2015 1321

MOMENTO BEGRAVNINGSFÖRSÄKRING Försäkringsgivare är Folksam

Momento Begravningsförsäkring Större valfrihet vid din begravning Det finns många sätt att skapa trygghet och visa omtanke. Ett är att teckna en försäkring som gör att du vet att det finns pengar avsatta som täcker hela, eller delar av kostnaden, vid din begravning. Försäkringen bör även täcka bouppteckning, eventuell gravsten och framtida vård av graven. Väljer du Momento Begravningsförsäkring Fast eller Flex öronmärks dina pengar för allt det här. Det innebär trygghet för dig och visar omtanke för dina nära. Gemensamt för båda alternativen Försäkringarna är så kallade kapitalförsäkringar vilket innebär att du inte drar av försäkringsbeloppet i deklarationen. Räntan på ditt insatta kapital betalas ut inkomstskattefritt. Försäkringarnas övriga fördelar: Historiskt sett har de gett högre ränta, jämfört med att placera pengarna på ett vanligt bankkonto Du kan teckna dem även i hög ålder Dina pengar är öronmärkta för begravningskostnaderna Försäkringen betalas alltid ut, oberoende av din ålder och andra försäkringar Eventuellt överskott går oavkortat tillbaka till dödsboet/insatt förmånstagare De är inkomstskattefria vid utbetalning Du är garanterad en grundränta. Genom vårt samarbete med Folksam bidrar vi till rimliga priser på försäkringspremier och ger dig personlig vägledning om försäkringarna och sparandet.

Momento Begravningsförsäkring, Fast Trygghet från första dagen Vill du att din försäkring ska uppgå till ett i förväg fastställt belopp men bara vill betala in en låg summa varje månad väljer du Momento Begravningsförsäkring, Fast. En försäkring på 50.000 kr täcker kostnaden för begravning, gravsten och bouppteckning upp till försäkringsbeloppet. Din premie betalar du bara till dess du fyller 90 år. Premiens storlek fastställs beroende av din ålder. För att teckna försäkringen krävs en godkänd hälsoförklaring. Försäkringsbeloppet som fastställs vid tecknandet är lika stort hela tiden. När beloppet utfaller får du även din återbäringsränta. Varför Momento Begravningsförsäkring, Fast? Försäkringen kan tecknas upp till 80 år Premien betalas till dagen du avlider, eller längst till 90 års ålder Du är skyddad med ett bestämt belopp från första dagen Du avsätter inget större engångsbelopp direkt Premiens storlek är densamma hela tiden Momento Begravningsförsäkring, Flex Inbetalningar när det passar dig Försäkringsbeloppet bygger på dina inbetalda premier + din eventuella återbäringsränta. Efter att du fyllt 90 år betalar du inte in några premier alls. Beloppet stiger sedan med eventuell återbäringsränta. Varför Momento Begravningsförsäkring, Flex? Försäkringen kan tecknas upp till 89 år Ingen hälsoförklaring krävs Du bestämmer själv hur hög premien ska vara Du bestämmer själv hur ofta du vill betala in till din försäkring, dock med minst 400 kr / månad eller lägst 15 000 kr i en engångssumma Möjlighet till fyllnadsbetalning Du betalar bara så länge du själv vill Vita Arkivet av omtanke om dina nära I samband med att du tecknar Momento Begravningsförsäkring rekommenderar vi att du skriver ner ditt innehav i Vita Arkivet. Där kan du även meddela eventuellt innehav av bankfack, testamente, försäkringar och övriga värdehandlingar. Du underlättar även för dina närstående genom att svara på frågor kring din begravning som annars kan vara svåra att besluta om. Fyll i Vita Arkivet på din närmaste Momentobyrå - helt kostnadsfritt! VITA ARKIVET - EN VÄGLEDNING

Fonus Begravningsförsäkring Momento Begravningsförsäkring Om du har svarat "Nej" på fråga 7 eller "Ja" på frågorna 8-16 på sidan 2 eller "Ja", på fråga 18 på denna sida ska frågorna A-H nedan kompletteras var för sig. Personnummer Sid 3(3) A. Vilken sjukdom, skada eller handikapp gäller det? Vad var/är anledningen till undersökningen? B. När insjuknade/skadades du? Ange datum (år, mån, dag) C. När undersöktes, kontrollerades eller behandlades du senast? D. Vilken läkare eller vårdgivare har du anlitat? Ange klinik, mottagning och fullständig adress Ange frågans nummer från sid 2 i kolumnen här nedan. (varje sjukdom, skada med mera var för sig) Nr: Nr: Nr: E. Vilken behandling har du genomgått? Operation, samtalsterapi med mera F. Har du kvarstående men eller besvär, vilka? G. Ange period då du varit sjukskriven/arbetsoförmögen H. Sedan när är du symtomfri? ange år, månad, dag 17. Har du genomgått hälsokontroll under de fem senaste åren? Ja Nej Om "Ja", besvara frågorna här bredvid 18. Använder du regelbundet någon medicin och/eller receptbelagd hudsalva? Ja Nej Om "Ja", besvara frågorna här bredvid samt frågorna A-H ovan Ange anledningen till hälsokontroll Resultat av hälsokontrollen annat resultat: Utan anmärkning Var gjordes hälsokontrollen? Ange fullständig adress Vilken/vilka mediciner? Receptskrivande läkares namn När och var gjordes kontrollen? Ange fullständig adress Ange eventuell bakomliggande sjukdom Anledning till medicinering? 19. Röker du? Ja Nej 20. Har du lämnat blodprov Om "Ja", när och var lämnades prov? för HIV-test? Ja Nej Om "Ja", besvara frågorna Resultat? här bredvid Ej smittad Smittad 21. Har du genomgått någon form Om Ja, anledning och resultat: av genetisk undersäkning? Underskrift Var utfördes undersökningen? Ange läkare och sjukvårdsinrättning med adress: Undertecknad Ja är ensamt Nej ansvarig för att samtliga frågor har besvarats fullständigt, 22. Har någon av samvetsgrant dina syskon eller och sanningsenligt enligt följande Om Ja, uppge vem, ålder och dödsorsak: Ansökan föräldrar avlidit före 60 års ålder? Fullmakt Härmed förklarar jag att lämnade uppgifter och svar är fullständiga Jag medger att läkare eller annan sjukvårdspersonal (gäller även Ja Nej och sanna. Jag är medveten om att oriktig eller ofullständig uppgift kiropraktor, naprapat, sjukgymnast, psykolog med flera), sjukhus kan göra försäkringen ogiltig samt att uppgift som inte lämnats på eller annan sjukvårdsinrättning, Försäkringskassan eller annan denna blankett inte kan åberopas av mig. försäkringsinrättning, annan kommunal/statlig verksamhet samt Försäkring önskas enligt bolagets försäkringsvillkor och i ansökan bolag i Folksamgruppen får lämna bolaget de upplysningar, journaler, registerutdrag, handlingar, intyg med mera som bolaget lämnade uppgifter. Jag medger att bolaget och/eller återförsäkringsbolaget får arkivera anser sig behöva för att kunna handlägga denna försäkringsansökan, bedöma skadefall eller försäkringens giltighet i framtiden. ansökningshandlingarna oavsett om försäkring beviljas eller inte. Jag medger även att bolaget får vidarebefordra informationen till sitt återförsäkringsbolag. S 9849 09-09 Ort och datum Försäkrads namnteckning Försäkrads namnförtydligande Spara Skriv-ut Rensa fält Försäkrads namnteckning Försäkrads namnförtydligande Ort och datum

Tejpa här Vik ihop Porto betalt Momento Svarspost Kundnummer 20273232 110 04 Stockholm