Protokoll från Nordiskt barnhjärntumörmöte 10-11 mars 2005 i Stockholm. 1 Bengt Gustavsson (NK, Stockholm). Hälsar alla välkomna. Detta blir det 5:e Skandinaviska mötet (eg. var det 1:a mötet bara norskt-svenskt sekr komm). 2 Stefan Holm presenterar mötesinnehållet och praktiska arrangemang. 3 Birgitta Lannering presenterar den svenska VCTB gruppen. Birgitta är avgående ordförande. Stefan Holm är nyvald sekreterare. Bo Strömberg, Uppsala blir utsedd till Hederssekreterare. Haft uppgiften sedan starten 1993. Gruppen träffas 2-3 ggr per år. Gruppen sysslar med registerfrågor, PNET 4 studien, biologiska studier mm.vctb gruppen delager i specifika grupper inom SIOP Brain Tumors Commitée. Nordiska representanter finns i grupperna: PNET (Birgitta Lannering), LGG (Per-Erik Sandström, Tore Stokland), HGG (Stefan Holm), Germ cell tumour (Randi Nygaard) och Craniopharyngeom (Bengt Gustavsson). 4 Tore Stokland /barnonkolog, Tromsö) presenterar den norska gruppen: Faggruppen for svulster i sentralnervsystemet hos barn. Man har 2 möten per år. Alla deltagare kommer flitigt. Senast 18/19. Man har 5+1 barnonkolog, 4 neuropatologer (dessa har även ett eget nätverk träffas innan varje möte), 4 neurokirurger (träffas internt före varje möte), 2-3 neuroradiologer, 2 strålspecialister (vuxenonkologer), och 1 habiliteringsläkare/barnneurolog. Viktigt multidisiplinärt: lära av varandra, svårt verka i små lokala grupper, utvecklar nätverk, alla inom gruppen mkt intresserade, är ett svar på norsk politisk centralisering, gör nationella riktlinjer, protokollarbete, barnekrefteregister, snitt arkiv, kasuistikker, mm. Tore passar på att tacka Norska kraeftföreningen för anslag som gjort deltagandet i detta möte för den norska gruppen möjligt. 5 Steen Rosthoej (barnonkolog Aalborg) presenterar den danska gruppen. 1991 bildades ett västdanskt CNS samarbete. Av fyra sjukhus, Köpenhamn, Aahus, Aalborg och Odense, strävade de tre senare att samarbeta. AML behandlas i Aahus, Abdominella tumörer i Odense, men för hjärntumörer var det svårt att enas. Fallesprotokoll 1992, Alla registreras från 1994-. Nu n=248. Möte 2 ggr per år. Förenklad registrering från 2001- Rikshospitalet involverat i samarbetet. Möte 1ggr/år. Deltager i VCTB. Multipla databaser: VD CNS, Da BCR, NOPHO. 2003 sammanslagning Aahus och Aalborgs sjukhus. Svårare få en fakultet? Framtiden: 5 sjukhusregioner 2007 från idag 20 amt. Hur blir det då? 6 Gudmundur K Jonmundsson presenterar sig som isländsk representant.. Island 300.000 invånare (=Malmö). 2.5 barn med hjärntumör per år. Presenterar data från ett isländsk material mellan åren 1970 1995. 7 Heikki Rantala presenterar den finska gruppen. Grundades 2001. Sen aldrig samlats. Arbetar i Uleåborg. Region för ½ norra Finland. 150.000 barn. Åren 1976-2004 haft 144 barn med hjärntumör. 48 avlidit.
8 Fallpresentation från Jana Rydland och Sverre Torp (Trondheim). 8-årig Thailändsk pojke. Jan 2004 ngt svag hö arm. Utvecklar dysarthri, känselneds och pares hö hand. CT tveksam. MR förändring med kontrastläckage homogent inom pons encephalit? Tunor? ADEM? MS?. NK ville inte biopsera. Strålterapeut ville inte behandla. Ny MR progress. Behandlad högdos steroider. Blev bättre. Processen växte ngt ut i en pedunkel. Nk biopserade. Gliom. Pojken avled Juni 2004. Section visade olika histologisk bild i olika delar av tumören: glioblastom även utanför pons upp supratentoriellt. Genomgång Ponsgliom: Tectum, fokala, exofytiska och diffusa. Glöm inte NF1 som kan ge en ponsförändring!. Ponsgliom: 14% pilocytära, 75% diffust fibrillära, 10% anaplastiska, 1% glioblastoma multiforme. Två incidenstoppar: barn och 36-45 år. Gliomatosis cerebri: WHO- diffuse gliomatos infiltrerande hela hjärnan. 1% av gliom. 40-50 års åldern. Typer Primär typ1-diffus växt. Primär typ 2 diffus växt + en distinkt tumörmassa. Sekundär- från ett tidigare gliom. Associertat NF1. Strålbeh!? Prognos dålig. 9 Fallpresentation från Knut Lote(barnonkolog Oslo) 18 år pojke radikalop medulloblastom 4:e ventrikeln. Hydrocephalus. Radikalopererad. Postoperativt ataxi. Tilltagande diplopi och Anorexi. Vikt från 75-61,5 kg. Under strål- och Vcr-behandlingen deprimerad. Fortsatt anorexi Vikt 61,5 55 kg. Kort efter avslutad strålbeh 51,5 kg. Skulle kemoterapi påbörjas?? Man avstod. Vikt fortsatte. 3 mån efter avslutad strålbeh 47,5 kg. Nl status oförändrat. Psykologbehandling. 6 mån efter avslutad strålbeh vikt 50 kg. ISPNO Boston: Tonåringar tål cancerbehandling sämre. Toxiciteten är en major issue. Birgitta Lannering kommenterar: Avbryt behandling i tid. Finns i gränser angivna i t.ex PNET4 protokollet. Avbryt om vikt > 10%. Svår polyneuropati. Ev sätta PEG på alla! (Kanke förhindrat anorexin på ovan pat. 10 Magnus Lindskog håller ett föredrag om MR-spektroskopi vid barnhjärntumörer. -Prediktion av tumörens beteende. Högre Cho/Naa kvot medför sämre prognos. Lipider speglar cellsönderfall. -Monitorering av behandlingseffekt. Hög Cho assisierat med prol kapacitet -Biologisk signifikans av kvarvarande tumör. Även hög Cho/Cre högre i aktiv tumör -Metabola tumörgränser styra kirurgi/ radioterapi. Lunch 11. Ingrid van t Hooft psykolog från Astrid Lindgrens barnsjukhus i Stockholm föreläste om Kognitiv rehabilitering av barn med förvärvade hjärnskador. Ungefär 50 % av alla barn med medelsvår förvärvad hjärnskada och ungefär lika många barn som genomgått behandling för hjärntumörer löper risken att utveckla neuropsykologiska problem. Det är viktigt att inse att en skada som drabbar barnets hjärna drabbar en hjärna som fortfarande är under utveckling. För att påvisa kognitiva problem är det viktigt att man använder tester som är åldersnormerade. I allmänhet är vi duktiga på att diagnostisera medan vi är klart sämre
på att ta om hand och åtgärda de problem som upptäcks. Hjärnan är också känsligare ju yngre barnet är. Även om det unga barnets hjärna har en större plasticitet dvs. förmåga till reparation av en fokal skada än ett äldre barn gäller inte detta vid den mer generella skada som åstadkommes av radioterapi. Skadorna på de kognitiva funktionerna progredierar också med stigande ålder. Riskfaktorer för utvecklingen av kognitiva problem är typ av diagnos; lokalisation av skada eller tumör; peri-operativa komplikationer; ålder vid diagnos; kön; premorbid IQ; psykosociala faktorer; och stråldos. Kombinationen av kemoterapi och strålbehandling har också visat sig ha en negativ synergistisk effekt på hjärnskadan. Kognitiva dysfunktioner som noteras är 1) problem med uppmärksamhet och uthållighet; 2) problem med minnet; 3) problem med s.k. externa funktioner som planering, initiativ och självkänsla; 4) problem med snabbheten i informationsbehandlingen ; 5) problem med matematiska frågeställningar. Kognitiv rehabilitering inriktar sig på 1) Process specifik träning 2) Inlärning av kognitiva strategier 3) Medvetandegörning av problemen 4) Anpassning av miljön 5) Ge terapeutisk support. Ingrid van t Hooft har använt sig av en holländsk metod som översatts och anpassats för svenska förhållanden innan den först användes i en pilot studie omfattande 3 svenska barn som behandlats för hjärntumör. Metoden visade sig ha en så positiv effekt att man sedan använt kognitiv träning i en större studie. I den utvidgade undersökningen har man utvärderat den direkta effekten av kognitiv träning i en randomiserad kontroll studie bestående av 40 st. 9 16 år gamla barn som undersöktes 1 5 år efter avslutad behandling. Barnen i behandlingsgruppen visade signifikanta förbättringar i flera neuropsykologiska funktioner direkt efter avslutad terapi jämfört med kontrollgruppen som inte fått någon behandling. Flera av dessa förbättringar kvarstod 6 månader efter avslutad behandling vid psykologbedömning. Barnens lärare och föräldrar fick också besvara en enkät om barnens funktioner och såväl lärare som föräldrar upplevde också en förbättring. Resultaten av dessa studier kommer att presenteras i en vetenskaplig avhandling. 12. Per-Erik Sandström lämnade en kort lägesrapport om LGG 2003 studien. För detaljer hänvisas till protokollet eller direkt till Per-Erik eller Tore Stokland vilka är huvudansvariga för studien i de nordiska länderna. Registrering av patienter kan ske online från respektive deltagande center till data basen i Padua. Kemoterapi data kan matas in om cirka 2 veckor räknat från 10/3. Med i studien är redan Danmark och Sverige medan Norge är på väg in. Huruvida Finland deltar är fortfarande ovisst. Central review av PAD skall ske i Oslo på alla dvs. även de barn som bara skall observeras. Radiologin skall bara skickas för central review till Oslo på de barn som skall randomiseras. Vi rekommenderar att patienter som inte vill randomiseras ändå skall registreras. Behandling enligt Standard armen skall ges de barn som inte vill randomiseras. Vi rekommenderar även att alla patienter med låggradiga gliom rapporteras. 13. Birgitta Lannering ger en lägesrapport om PNET Standard risk studien. Angående detaljer i protokollet hänvisas till detta. Studien har kommit igång bra. Randomisering före dag 28 efter operation därefter per operativ och postoperativ MR för central review till Göteborg. Informera radioterapi kliniken i god tid. Patienter som inte vill randomiseras anmäls inte till studien men Birgitta vill ändå ha rapport om dem. Det svensk - norska hög risk protokollet för medulloblastom gäller fortfarande. För närvarande 50 % överlevnad 8 år efter start
14. Stefan Holm rapporterar om aktuella HGG protokoll. Fortfarande inget som visar bättre överlevnad än tidigare för de äldre barnen. Infant HGG barnen klarar sig bättre 35-45 % over all survival, speciellt bra för de som fått Methotreaxat. Dendritic cell vaccination har börjat användas i Louvain i Belgien på HGG som recidiverat och som kunnat reopereras med så gott som radikal resektion. Biopsi och MR bilder kan skickas till Louvain. Eventuell vaccinations behandling äger rum 4 veckor efter operation. 15. Maria Feychting från KS informerade om en planerad nordisk fall kontroll studie om risken för att få hjärntumör vid mobiltelefon användning bland barn i åldern 7 19 år. Angående detaljer hänvisas till tidigare utskickat forskningsprogram. Hittills är kunskapen i denna fråga obefintlig utan de rekommendationer som finns grundar sig på lösa antaganden. I Storbritannien rekommenderas barn inte använda mobiltelefon medan man i Holland inte anser att det finns någon risk. En livlig diskussion följde på presentationen. Frågor väcktes om man inte samtidigt skulle studera andra riskfaktorer. En 3: e kontrollgrupp med barn sjuka av annan orsak än CNS tumör skulle minska effekten av recall bias. Stor tveksamhet om hur och av vem patientinformationen skulle ges fanns bland åhörarna. Maria Feychting återkommer när ansökan till etisk kommitté är aktuell. 16. Under eftermiddagen dag 1 vidtog separata diskussioner i de olika fack-grupperna. I barnonkolog/barnneurolog gruppen påpekade Birgitta Lannering att Large cell medulloblastom är en hög risk grupp som inte skall behandlas enligt det nya PNET standard risk protokollet. PAD på dessa barn skall skickas till David Ellison i Newcastle för review. Vidare är det viktigt att toxicitets protokollen i PNET studien kommer in. Per-Erik Sandström och Tore Stokland påpekar att alla LGG patienter skall registreras till Padua och barn < 16 år även till NOPHO. NF I patienter med opticus gliom skall alltid review bedömas eftersom det i dessa fall saknas PAD. Tidigare diagnostiserade men icke behandlade LGG patienter vilka bara observerats kan inkluderas i studien. Göran Gustafsson har gjort klart en Internet version av PNET studien. Information om egna patienter kan laddas ner. Finn Wesenberg meddelar att varje enskilt nordisk land kan hämta hem information om det egna landets patienter som rapporterats till NOPHO data basen. Någon Internet version av NOPHO registreringen kommer däremot inte att finnas. En ny version av SIOPs germcells studieprotokoll finns. Vid nya fall ta kontakt med Randi Nygaard i Trondheim eller direkt med Gabriele Calaminus i Düsseldorf. Användandet av MR spektroskopi är helt beroende på den lokala tillgången av tekniken och bör diskuteras i varje enskild VCTB grupp i respektive nordiskt land. 17. Bengt Gustavsson ger en kort men informativ föreläsning om neuronavigation och andra metoder för per-operativ vägledning vid neoro-kirurgiska operationer. Neuronavigation är en stereotaktisk metod som tillsammans med röntgen, ultraljud, datortomografi eller MR teknik används för att bättre kunna identifiera och recessera ett sjukt område i hjärnan. Ett navigationsproblem är att hjärnan sjunker ihop 0,5 2 cm när duran är öppnad. Hjärnvolymen minskar nämligen pga. liquorförlust och anestesi och är även åldersberoende. Med hjälp av neuronavigation har man dock kunnat öka resektionsvolymen med mellan 12 25, de operationsbetingade neurologiska komplikationerna har minskat och överlevnaden har kunnat ökar med 6 8 månader % vid maligna gliom. 18. Elfar Ulfarsson lämnar en kort rapport från ett craniopharyngeommöte i Italien. Inget nytt behandlingsmässigt har framkommit. Kirurgin blir allt mer konservativ och går ut
på att ta bort så mycket som möjligt men samtidigt skada så lite som möjligt. Allt mer radiosurgery används. 19. Thomas Björk-Eriksson Göteborg, Elfar Ulfarsson KS och Zahra Taheri-Kadkoda har sedan en några timmar lång genomgång av nya radioterapitekniker. Gammakniv teknik, LINAC baserad stereotaktisk radioterapiteknik och protonstråleteknik presenteras. För detaljer hänvisas till respektive handout. I Sverige finns en styrgrupp utveckling av ett Svenskt Proton Terapi Centrum SPCT som planeras ligga i Uppsala. Ingen barnläkare finns med i styrgruppen! Thomas kommer att ta upp detta i styrgruppen och framföra önskemål om att en representant från svenska VCTB bör ingå. 20. Jenny Stille och Anna-Carin Pal barnonkologsjuksköterskor från Göteborg respektive Stockholm presenterar ett Omvårdnadsprogram för barn med medulloblastom. Arbetet har utförts som ett specialarbete under en 30 poängskurs för barnonkologisjuksköterskor och är inriktat på sjuksköterskornas arbetsuppgifter vid omhändertagandet av patienten och dess anhöriga. 21. Christine Boman representant för Schering Plough presenterade den av Birgitta Lannering från tyska översatta boken Eugen och den dumma knölen. Boken kan användas vid information av barn med hjärntumörer och dess syskon. Boken finns även översatt till danska men då heter pojken Ole och inte Eugen. 22. Susan Pfeifer från Uppsala gick kortfattat igenom olika molekylärbiologiska tekniker som finns tillgängliga för diagnostik och prognosbedömning vid olika hjärntumörer. Se bifogat handout. Frågor kring molekylärbiologiskt samarbete kan skickas till Susan Pfeifer. 23. Monica Nistér Karolinska Institutet Stockholm diskuterade kortfattat förekomsten av PDGF i hjärntumörer utifrån en studie av Cecilia De et al i J Med Genet 2005; 42: 31-37. Dessutom presenterades den svenska biobankslagen summariskt. 24. David Scheie rapporterade om de molekylärbiologiska/genetiska metoder som används vid diagnostik på neuropatologen i Oslo. 25. FellesMötenas framtid togs slutligen upp till diskussion. Enighet fanns för att mötena skall fortleva. De skall fortsättningsvis vara tvärfackliga läkarmöten men hjärntumörsjuksköterskor bör få deltaga. Nästa möte skall äga rum i Danmark om 1 1½ år. 26. Mötet avslutas. Uppsala den 28 mars 2005 Johan Lundgren t.f. sekreterare vid mötet Bo Strömberg t.f. sekreterare vid mötet Vidi Birgitta Lannering Ordförande i svenska VCTB Stefan Holm Sekreterare i svenska VCTB