Patientsäkerhetsberättelse och Kvalitetsberättelse 2015

DATUM 2016-02-23 AB Solom Tors Backe servicehus Anne-Louise Vintberger Verksamhetschef Patientsäkerhetsberättelse och Kvalitetsberättelse 2015 AB SOLOM BESÖKSADRESS POSTADRESS TELEFON VXL FAX ORG.NR WEBB Aniaraplatsen 4 Box 188 191 23 Sollentuna 08-579 219 50 08-754 81 22 556647-6700 www.solom.se

Innehållsförteckning 2 Inledning 3 Samlad redogörelse för vårt patientsäkerhetsarbete 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/ utvärdering av patientsäkerhetsarbetet 5 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Riskanalys 9 Uppföljning genom egenkontroll 10 Samverkan 12 Utredning avvikelser 13 Klagomål och synpunkter 15 Personalens medverkan i kvalitetsarbete 16 Samanställning, analys och resultat 16 Övergripande mål och strategier för kommande år 17 2

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE OCH KVALITETSBERÄTTELSE Inledning AB SOLOM har som helägt bolag av Sollentuna kommun uppdrag att utveckla den bästa vården och omsorgen, genom att ligga i framkant och vara en förebild. Med en tydlig verksamhetsprocess och ett strukturerat uppföljningsarbete skapar vi inom AB SOLOM ett levande kvalitetsarbete. Kvalitetsberättelsen utgör en del av vår kvalitetsprocess och är en rapport om hur vi arbetat under det gångna året, med kvalitetsarbetet i daglig drift och med kvalitetsuppföljningar och vidareutveckling. Under verksamhetsåret 2015 har AB SOLOM genomfört viktiga nyrekryteringar av nyckelfunktioner såsom VD, HR-chef och IT-strateg. Inom flera områden har utvecklingsinsatser genomförts och startats upp som både på kort som lång sikt avser att stärka kvalitén. Ett nytt ekonomisystem har införts och förstärkningar har gjorts inom ekonomiavdelningen i syfte att i större utsträckning hantera ekonomiprocessen själv, framför att köpa externa tjänster. Även inom IT har året inneburit förberedelser inför kommande förändringar för en ökad digitalisering. Övertagande av verksamheten, Äldrerehab, har skett från Sollentuna kommun och på uppdrag av kommunen har en ny verksamhet, LSS Rehab & Hälsa, startats upp. Verksamheter som vi ser bidrar till leveranskvalité genom ett större helhetsperspektiv kring kunden. Marknadsföring har under året skett genom våra medarbetare, annonsering, i huvudsak i lokalpress, samt mässmedverkan, lokalt men också med nationell spridning, på Kvalitetsmässan i Göteborg. På hemsida sprider vi information om vårt fantastiska arbete genom bl a bloggar. För att ha koll på vår omvärld har en omvärldsanalys inför 2016 arbetats fram, vilken även utgör del av Sollentuna kommuns omvärldsanalys. En uppföljning av vårt ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete har genomförts i projektform med syfte att utvärdera innehåll och diskutera vad det innebär i praktiken att ha ett levande ledningssystem. Resultatet av projektet kommer att presenteras under första kvartalet 2016 för ledningsgruppen. Alla medarbetare inom AB SOLOM har en viktig del i vårt kvalitetsarbete. Central stödfunktion för kvalitets- och verksamhetsutveckling arbetar i nära samarbete med affärsområdeschefer och verksamheterna. Under 2016 kommer AB SOLOM stärka kvalitetsarbete ytterligare genom nyrekrytera en kvalitetschef. Tors Backe är ett servicehus/särskilt boende. Här finns 71 lägenheter och en evakuerings/övernattningslägenhet. Äldre med särskilda behov erbjuds boende på uppdrag av Vård-och omsorgsnämnden till Tors Backe efter biståndsbedömning. 3

Samlad redogörelse för vårt patientsäkerhetsarbete Övergripande mål och strategier av patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Vår målsättning är att ta tillvara och stimulera de intressen och resurser som finns hos varje boende på Tors backe. Här finns förutsättningar att leva sitt liv i trygghet och med hög integritet. Tors Backe ställer höga krav på personal vad gäller kontaktmannaskap. Kontaktmannaskapet säkerställer att hjälpen blir individuellt anpassad och på det sätt som den boende önskar. Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbetet på Tors Backe är att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälso-sjukvård. Vi följer riktlinjerna från medicinskt ansvarig sjuksköterska. På Tors backe identifierar och bearbetar vi kvalitetsbrister inom verksamheten utifrån Senior alert, avvikelserapportering, klagomålshantering och förbättringsförslag. Alla inkomna klagomål/synpunkter sammanställs och analyseras. Dessa behandlas på personalmöte för diskussion och analys. Kvalitetsindikatorer som Tors backe följer är: Registrering i Senior alert, Nortonskalan, Downton fall-risk index, MNA registreras i Svenska palliativa registret. ADL-status och riskbedömningar efter godkännande av den enskilde. AB SOLOM använder dokumentationssystemet Safe-Doc. Tors Backe följer AB SOLOMs ledningssystem som innebär följande: Målsättning för patientsäkerhetsarbete alla arbetar förebyggande så att vårdskada eller risk för vårdskada aldrig uppstår alla känner ansvar för och anstränger sig för att gör rätt saker på rätt sätt. alla känner sig trygga med att rapportera avvikelser och är införstådda med att avvikelser i de flesta fall orsakas av brister i rutiner och organisation att avvikelser ses som möjligheter till förbättringar Strategier för patientsäkerhetsarbetet Regelbunden egenkontroll i verksamheten Registrering i Senior Alert Registrering i Palliativ Register Utbildning och handledning av personal Skapa en årlig patientsäkerhetsberättelse 4

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret och ansvarar för att verksamheten tillgodoser högsta säkerhet för Tors Backes boende. Verksamhetschefen ansvarar för att personalen har rätt kompetens och följer Hälso-och sjukvårdslagen (HSL) 29 samt riktlinjer från medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS). Sjuksköterskan har ansvar för att följa de riktlinjer som finns i ledningssystemet för hälso- och sjukvård samt utföra den egenkontroll som följer med ansvaret. Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. (SFS 2010:659 6 kap. 4 ) Som hälso- och sjukvårdspersonal räknas den personal som medverkar i hälso- och sjukvård samt den som biträder en legitimerad yrkesutövare. (SFS 2010:659 3 kap. 4 ) Det finns två heltidsanställda sjuksköterskor på Tors Backe som arbetar dagtid måndag till fredag. Under kvällar och helger utgår jour från Gillbogårdens omvårdnadsboende, nattjour utgår från Nytorps kortidsboende. Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor ansvarar för att boende får en säker och ändamålsenlig vård och behandling av god kvalitet. Att journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientjournallagen (1985:562). Att boende får den vård och behandling som en läkare ordinerat. Hon/han ansvarar även för att rutinerna för läkemedelshanteringen är ändamålsenliga och väl fungerande. I ansvarområdet ingår bedömningar, planering och utförande av omvårdnad och medicinska insatser, dokumentation samt läkarkontakt. Hon/han ansvarar även för att planeringen för de boende hålls, samt att omvårdnadspersonal med adekvat utbildning och erfarenheter får delegering för givande av läkemedel. I den lokala rutinen för läkemedelshantering på Tors Backe servicehus som följer MAS:ens riktlinjer, är sjuksköterskorna dels namngivna och ansvarsområden specificerade. En del av MTP-ansvaret är delegerat dels till Äldrerehabs paramedicinare dels till våra egna sjuksköterskor. Sjukgymnast och arbetsterapeut ansvarar inom sina respektive yrkesområden för bedömningar, träningar och förskrivning av hjälpmedel och dokumentation. Vissa uppgifter som t ex träning har i vissa fall delegerats till omvårdnadspersonal med adekvat utbildning. Sjukgymnasten ansvarar för att säkerhetskontroller av medicinsk teknisk apparatur genomförs. Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårdsuppgifter är skyldiga att följa de lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet. Riktlinjerna för delegering regleras i författningen Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14). Tors Backe servicehus följer MAS:ens riktlinjer om hur en delegering ska utföras. 5

För att minimera att viktig information går förlorad har Tors Backe servicehus muntliga och skriftliga rapporteringstider för omvårdnadspersonal. Struktur för uppföljning/utvärdering av patientsäkerhetsarbetet SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om Tors Backes rutiner gällande avvikelsehantering och dess skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. Den personal som upptäckt avvikelsen ska fylla i avvikelserapport. Den tjänstgörande sjuksköterskan ska fylla i sin bedömning och åtgärder. Avvikelsen skrivs in i Safe Doc. Om avvikelsen bedöms som allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras. Vid allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS, medicinsk ansvarig sjuksköterska i Sollentuna Kommun. Avvikelser tas upp regelbundet på personalmöten för genomgång och återkoppling. Avvikelserapportering innefattar, fall och läkemedelsavvikelser, synpunkt och klagomålshantering samt hantering av fel och brister enligt kraven i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Våra boenden på Tors Backe riskbedöms och registreras i Senior Alert. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Kvalitetssäkring av läkemedelshanteringen har genomförts av apotek tillsammans med ansvarig läkemedelsansvarig sjuksköterska. Alla boende registreras i Senior alert och boende med risk följs upp var tredje månad. Övriga boende var sjätte månad. Tors Backe kvalitetsindikationer är: Nortonskalan Downton fall-risk index MNA Alla som avlider på Tors Backe registreras i Svenska palliativa registret ADL-status 6

Riskbedömning Sjuksköterska ordinerar inkontinenthjälpmedel och beställer. Sjuksköterska ordinerar näringsdryck, energikost, proteinberikad kost Sjuksköterska ordinerar förebyggande eller behandlande madrass Munhälsobedömning Fotvård Delegeringsbeslut granskas regelbundet Läkemedelsgenomgång sker minst 1 gång per år eller vid behov. För att säkerställa vår läkemedelshantering använder vi oss av APO-dos. För de boende som motsätter sig APO-dos delas läkemedlet över till dosett. Läkemedel ordineras via APO-dos systemet Pascal, läkaren skriver läkemedelslistor för de som inte valt APO-dos. Tors Backe läkemedelshantering har godkänts av MAS efter förbättringsarbete. Senior alert är ett kvalitetsregister som främjar förebyggande, tvärprofessionellt arbete på ett systematiskt sätt. Sjuksköterska gör tillsammans med kontaktperson och rehabpersonal en riskbedömning av hudstatus, nutritionsstatus och fallrisk enligt Norton, MNA och Downton. Under 2015 fick Tors Backe servicehus/särskilt boende utbetalning av stimulansmedel som ledde bland annat till deltagande på kvalitetsmässan i Göteborg. Fallskadeprevention Vi arbetar förebyggande med fallskador. En riskbedömning av fall (down-fall-risk index), görs på alla boende som flyttar in på Tors Backe om behov föreligger. Där kartläggs vilka risker som finns och åtgärdar dessa. Sjuksköterska går igenom tillsammans med kontaktperson arbetsterapeut, sjukgymnast eventuella avikelser gällande fall. Nutrition På Tors Backe arbetar vi utifrån Mini Nutritional Assessment (MNA) som ingår i senior alert. Alla som flyttar in på Tors Backe görs en initial bedömning utifrån MNA det kan betraktas som en checklista över normal, ingen risk för undernäring, risk för undernäring. Utifrån den bedömningen ordinerar sjuksköterskan de åtgärder som måste vidtas. 7

Trycksår På Tors backe arbetar vi utifrån Nortonskalan som ingår i senior alert ett specialinstrument för att underlätta bedömning av om en person löper risk att utveckla trycksår. Den modifierade Nortonskalan använder vi som ett komplement till den kliniska bedömningen. Riskbedömning av trycksår (Nortonskala) görs vid inflyttning. Löpande riskbedömning görs vid förändring i boendes hälsotillstånd samt vid halvårskontrollerna. Om trycksår finns vid inflyttning dokumenteras såret och det upprättas en sårvårdsjournal. Uppstår det trycksår under vårdtiden på sjukhus eller på Tors Backe ska en avvikelserapport skrivas. Såret fotograferas och sårvårdsjournal införs och en åtgärdsplan utarbetas. Vård i livets slutskede För optimal trygghet till våra boende vid vård i livets slutskede utför vi palliativ vård i enlighet med de mål och riktlinjer som rekommenderas från palliativcentrum i Lund. Fotvård Alla boende har möjlighet att få fotvårdsbehandling på Tors Backe av en etablerad kontakt med fotvårdsspecialist. De boende som är i behov av medicinsk fotvård remitteras av vår ansvariga läkare. Munhälsobedömning Alla boende på Tors Backe har möjlighet/tillgång till munhälsobedömning en gång per år. ROAG är ett munbedömningsinstrument som ingår i Senior alert. Lokala rutiner gällande Medicintekniska produkter på Tors Backe Med en medicinteknisk produkt (MTP) avses en produkt som förebygger, lindrar eller behandlar en skada, sjukdom eller funktionshinder. Alla medicintekniska produkter ska vara CE-märkta. Vid CE-märkning är det tillverkaren som svarar för att produkten uppfyller de väsentliga krav som finns angivna i det medicintekniska direktivet. Före användning ska produkten kontrolleras. Det är viktigt att bruksanvisningen följs. Kontroll ska utföras av sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut. Alla MTP har försetts med ett nummer och registreras på blankett 8:2 från MAS:ens pärm Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Hygien 8

Vi arbetar aktivt med information om vikten av hygien i omvårdnadsarbete. Vid introduktion av nyanställda skolas personal i basala hygienrutiner. Kontinuerliga samtal förs på personalmöten om vikten av att följa de basala hygienrutinerna. Dokumentation Dokumentation är enligt SoL, LSS och hälso- och sjukvårdslagstiftningen ett krav. Dokumentationen utgör en viktig del av informationsöverföringen i våra verksamheter. Omvårdnadsplanen och den dagliga dokumentationen med genomförande, utvärdering och resultat är viktiga delar för att kunna ge en god och säker vård. Omvårdnadsjournalerna förvaras alltid inlåsta och åtkomliga endast för berörd personal. AB Solom använder dokumentationsprogrammet Safe Doc. Verksamhetschefen ansvarar för att det finns rutiner, system för dokumentation och att de är kända och används. Dokumentationen granskas vid den årliga egenkontrollen. Sjuksköterskan upprättar en omvårdnadsjournal för boende med Hälso-och sjukvårdsinsatser enligt hälso-och sjukvårdslagen och patientdatalagen. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter ansvarar för att föra journal i enlighet med vad som föreskrivs i hälso- och sjukvårdslagen och patientdatalagen. Vi följer kommunens riktlinjer när det gäller förvaring, arkivering och överlämnande av journalhandlingar..arbetsterapeuten har i samband med nyinflyttade boenden gjort ADL bedömning och funktionsbedömningar samt ordinerat hjälpmedel och upprättat rehabiliteringsplan. Riskanalys Enligt SOSFS:2011:9, 5 kap. 1 Den information vi får genom riskanalyser, ligger till grund för förbättringar av den verksamhet som vi bedriver. Kvalitetsarbetet dokumenteras så att arbetet kan följas upp och analyseras enligt SOSFS 2011:9 kap 7. Riskanalys sker kontinuerligt vid avvikelsehantering, verksamhetsför-ändringar och vid nya uppdrag avseende enskilda individer som tar del av verksamhetens insatser samt specifikt vid organisationsförändring, schemaändring, ombyggnad m.m. Under året har vi centralt uppdaterat vår avvikelsrutin samt tillhörande blanketter och ett digitalt system för avvikelsehantering har under 2015 implementerats inom LSSverksamheterna. I och med nytt arbetssätt kring avvikelsehantering kan vi kvalitetssäkra såväl uppföljning som analys. Utbildningsinsatser för personal har hållits. Planering för vidare implementering inom SoL-verksamheterna har gjorts. Fyra kvalitetsråd har genomförts där vi bland annat har arbetat med att analysera och diskutera risker och risksituationer i våra verksamheter. Även begreppet kvalité har 9

diskuterats. Rapportering av avvikelser, fel och brister samt klagomål sker numera via en länk, månadsvis. Rapporterna summeras på affärsområdesnivå samt för hela AB SOLOM. Tors Backe arbetar systematiskt med förbättringsarbete och med att identifiera och bearbeta kvalitetsbrister inom verksamheten utifrån Senior alert, avvikelserapporter, klagomålshantering, synpunkter och förbättringsförslag. MTP-produkter kontrolleras enligt avtal och vid uppkomna fel görs en riskanalys. Uppföljning genom egenkontroll Enligt SOSFS: 2011:9, 5 kap 2, 7 kap. 1 SOLOM (LSS-verksamheter som fortsatt ligger kvar i egenregin inom Sollentuna kommun). Internkontrollen 2015 utgjordes av en enkät samt djupintervjuer. Enkäten gick ut till samtliga verksamhetschefer samt slumpvis urval av medarbetare, tillsvidare- och visstidsanställda (AVA). Enkäten har tagit sin utgångspunkt ifrån innehållet i ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. I djupintervjuerna var fokus kring tema nöjd kund. Resultatet visade att organisationen, såväl chefer som medarbetare, har god kännedom kring ledningssystemets innehåll och styrning. Generella utvecklingsområden finns främst inom internkommunikationen, samverkan och tydlighet kring lönesamtalsprocessen. Resultatet från djupintervjuerna gav flera intressanta infallsvinklar både kring insatser som görs redan idag men också kring hur AB SOLOM framgent bör arbeta. Egenkontroller görs även fortlöpande inom nedanstående områden: Ekonomi Verksamhetens mål Arbetsskador/tillbud Avvikelser Sjukfrånvaro 10

Granskning av journalanteckningar Livsmedelshygien Basal hygien Sammanställning och analys Alla inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs och analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Verksamhetschefen sammanställer och utreder alla inkomna anmälningar beroende på allvarlighetsgrad. Rutin för klagomålshantering är väl känd och förankrad i personalgruppen. Alla nya boende och anhöriga informeras vid inflyttning. Egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet SOSFS 2001:9, kap 5 2 kap 7 2 En viktig del av Tors Backes systematiska förbättringsarbete är våra egenkontroller där vi följer upp och utvärderar kvalitén i verksamheten. Våra egenkontroller innefattar bland annat avvikelsebearbetning, mat o måltid, temperaturmätning, kylmätning, privata medel, nyckelhantering, basala hygienrutiner, larmfrekvenser, enkäter om aktiviteter, enkätfrågor om nöjdhet i omvårdnaden. Utifrån resultaten görs handlingsplaner. Tors backe servicehus/särskilt boende utför egenkontrollen av: egenkontroll enligt AB SOLOMs ledningssystem jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister jämförelser av verksamhetens resultat dels med öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat jämfört med tidigare resultat årliga kvalitetsenkäter granskning av journaler och annan dokumentation med mera kontroll besiktning av medicinska produkter nationell punktprevalensmätning av basala hygienrutiner och klädrutiner livsmedelskontroller enligt Sollentuna Kommuns kost policy. På personalmöte finns inplanerade olika teman i utbildningssyfte och samtalsteman. Årlig genomgång och eventuell uppdatering av rutiner. 11

Samverkan Enligt SOSFS: 2011:9, 4 kap 5, 7 kap. 1 Genomförande av insatserna säkerställs genom samverkan med andra verksamheter (vårdgivare, myndigheter, föreningar och andra organisationer) i enlighet med vår samverkansprocess. Vi har kontinuerligt diskussioner på arbetsplatsträffar och i andra forum, både internt och externt, kring vikten av att samverka. I alla samverkanssituationer är det också av stor vikt för oss att värna om sekretess, vilket också är ett ständigt uppmärksammat tema. Kring dessa kompetensområden harcentral resurs för kvalitetsoch verksamhetsutveckling en nära dialog med t ex Socialstyrelsen, och för LSS, Forum Carpe samt även kommunjurist på Sollentuna kommun i syfte att få rådgivning. I projektarbetet kring Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete identifierades behov av att 2016 vidareutveckla vår samverkansprocess. Vi arbetar utifrån vår process för samverkan, se bild nedan. Figur 2 Samverkan med patienter och närstående SOSFS: 2011:9,4 kap. 5, 7 kap. 1 SFS 2010:659 3kap.4 Vi arbetar internt med vårdpersonal, hälso- och sjukvårdspersonal samt paramedicinare. Vårdplanering två gånger per år med boende, eventuell anhörig och kontaktperson. Vi samarbetar med omvårdnadspersonal och paramedicinare runt fallskador och trycksår, hjälpmedel och lyftteknik. Det finns regelbundna Gårdsrådsmöten där boende och aktivitetsansvarig föreslår och bestämmer om trevligheter som ska planeras in, där utvärderas också det som varit. Här samtalas också om klagomål som uppkommit och annat som boende vill samtala om. 12

Ett nära samarbete med anhöriga är mycket viktigt så vi kan ge en så individuell omvårdnad som möjligt. Att veta historik om boendes tidigare liv kan vara värdefullt så aktiviteter/trevligheter kan utformas efter boendes önskan o förmåga. (förstås med boendes medgivande). På Tors Backe finns ett aktivt anhörignätverk med möten där verksamhetschef alltid deltar. Det finns ett arbetsutskott som bereder vad som ska tas upp på anhörigträffen. Anhörignätverket kontaktar nyinflyttads anhörig genom mail för att presentera att anhörignätverk finns. Alla nyinflyttade på Tors Backe välkomnas med blomma och samtal av verksamhetschef. Planerare samtalar om hur och när man vill ha sin hjälp. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska upprättar omvårdnadsplan tillsammans med boende. Arbetsterapeut och sjukgymnast finns också att tillgå för att planera med den boende om behov av hjälpmedel finns. Nära samarbete finns med biståndsenheten, fotvården, tandvården, sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare, bibliotek med flera. Samverkan för att förebygga vårdskador SFS 2011:9.4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 Vi arbetar internt med vårdpersonal, hälso- och sjukvårdspersonal samt paramedicinare. Vårdplanering erbjuds två gånger per år med boende, eventuell anhörig och kontaktperson. Vi samarbetar med omvårdnadspersonal och paramedicinare runt fallskador och trycksår, hjälpmedel och lyftteknik. Tors backe samverkar med sjukhus vid överföring av boende mellan vårdformerna. Det finns tydliga rutiner hur överförande eller övertagande ska gå till. Om brister uppstår följer Tors backe MAS:ens riktlinjer för rapportering Brister i vårdkedjan. Rapportering sker både muntligt och skriftligt det garanterar att aktiviteten säkerställs. Överrapportering mellan vårdgivare sker oftast via telefon eller fax. Tors Backe servicehus samverkar med flera företag så kontroll av Medicinsk Teknisk apparatur är säker. Utredning avvikelser Enligt SOSFS: 2011:5, SOSFS: 2011:9, 5 kap 4-6 Utredning av avvikelser, klagomål, synpunkter ligger till grund för förbättringar inom AB SOLOM:s verksamhet. En samlad rutin för avvikelsehantering har uppdaterats under 2015, vilken omfattar alla typer av avvikelser, se process avvikelshantering, figur 1 under rubrik riskanalys. Kvalitetsarbetet dokumenteras så att arbetet kan följas upp och analyseras enligt SOSFS 2011:9 kap 7. 13

Socialtjänstlagen 14 kap 3 (Lex Sarah) Tors Backe servicehus följer AB SOLOMs riktlinjer för allvarliga missförhållanden, Lex Sarah. Tors Backe har inte haft någon Lex Sarah anmälan under 2015. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 På Tors Backe har all personal kunskap och ansvarar för att uppmärksamma risker och kommunicera iakttagelser vidare till verksamhetschef eller sjuksköterska. Personal som upptäcker en avvikelse fyller i en avvikelserapport. Tjänstgörande sjuksköterska skriver i sin bedömning och åtgärder. Om avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivare ska informeras. Vid allvarlig hälso-och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS, medicinsk ansvarig sjuksköterska i Sollentuna kommun. Avvikelser tas upp på personalmöte för analys och eventuell åtgärd. Avvikelserapportering innefattar, fall och läkemedelsavvikelser, synpunkter och klagomålshantering samt hantering av fel och brister enligt kraven i socialtjänstlagen och hälso-och sjukvårdslagen. Alla boenden registreras i Senior Alert efter medgivande från den enskilde. Alla risker och vårdskador sammanställs och analyseras. Avvikelserna sammanställs varje månad av verksamhetschef och eventuella åtgärder görs. Avvikelserna skrivs in i Safe Doc. Sammanställning av avvikelser jan-dec 2015 Läkemedelshanteringsavvikelser Under perioden inträffade 97 fall av läkemedelsavvikelser. De flesta avvikelserna hade karakteren av utebliven dos. Samtliga avvikelser gjordes av delegerad personal. Vid alla läkemedelsavvikelser samtalar sjuksköterska med den personal som gjort fel. Vid det tredje samtalet kopplas verksamhetschefen in och detta kan leda till att det utfärdas varning och delegeringen tas bort. 14

Fall Alla fallskaderapporter gås igenom varje månad. Information om fallen samt en återkoppling på åtgärder ges alltid till verksamhetschef, övrig personal och anhöriga. Fall som gett eller hade kunnat ge allvarliga skador tas upp direkt för eventuellt möjliga åtgärder. Under perioden inträffade 209 fall varav 33 fall resulterade i skada. Klagomål och synpunkter Enligt SOSFS: 2011:9, 5 kap 3, 7 kap. 2 Inom AB SOLOM kan synpunkter och klagomål lämnas på fler olika sätt, till personal och/eller chef, muntligt eller skriftligt, och på AB SOLOMs hemsida samt på Sollentuna kommuns hemsida, som webbformulär. Vi bekräftar alltid ett inkommit klagomål/synpunkt direkt. Ärendet vidarebefordras till ansvarig chef som skyndsamt kontaktar den som inlämnat ärendet. Vi följer Sollentuna kommuns riktlinjer kring klagomål och diarieföring såsom att lägga in klagomål i 360 public. Arbetsprocessen beskrivs i process avvikelsehantering, figur 1 under rubriken Riskanalys. När boende flyttar in ges muntlig och skriftlig information om möjligheten att lämna klagomål och synpunkter. Boendes och dess anhörigas klagomål och synpunkter är en viktig del i det systematiska förbättringsarbetet. När klagomål inkommer bekräftas den av verksamhetschefen som tar kontakt med den klagande inom 7 dagar. Åtgärder vidtas genast. De klagomål som inkommit under 2015 har handlat om utbudet av aktiviteter, försummelse, kontinuitet, information. Alla klagomål åtgärdades. Klagomål och synpunkter handläggs omgående Fel och brister (SoL) På servicehuset kvalitetsarbete ingår att alla medarbetare uppmärksammar och känner till vikten av att anmäla fel och brister. Alla fel och brister tas upp på personalmöte där det diskuteras och där det också beslutas om förbättringar. Fel och brister är ett viktigt instrument i förbättringsarbetet. 15

Personalen medverkan i kvalitetsarbete Enligt SOSFS: 2011:9, 6 kap 3 En medarbetare i AB SOLOM ska kunna vara och känna sig delaktig i kvalitetsarbetet, vilket anges i vår medarbetarefilosofi. Praktiskt genomförs det i huvudsak på arbetsplatsträffar där kvalitetsarbetet är en stående punkt på agendan samt att det tas upp i medarbetarsamtal. Medarbetare deltar även i olika utvecklingsdiskussioner och projekt och har därigenom möjlighet att påverka. Under 2015 har introduktionsutbildning för nyanställda inom AB SOLOM genomförts, som ett led i arbetet med att skapa vi-känsla och att man ska ha god kännedom om företaget och känna tillhörighet. Utbildningen har tagit sin utgångspunkt i fyra huvudteman; 1. Tillsammans är vi AB SOLOM 2. AB SOLOMs viktigaste resurs DU! 3. Så här arbetar vi inom AB SOLOM 4. Vad sägs om oss på AB SOLOM? Inom ramen för arbetet med att såväl utveckla medarbetarskapet som företaget och vårt arbete har det under 2015 också genomförts en medarbetarundersökning. Resultatet kommer att presenteras och bearbetas under våren 2016. Glädjande var att deltagandet i undersökningen var mycket högt (82%) vilket vittnar om ett intresse och ett engagemang från många medarbetare. En bra grund att stå på inför nästa års utvecklingsdiskussioner. Delaktighet är en stark ledstjärna på Tors Backe. Allas synpunkter beaktas boendes såväl som personals. Personalen tar ett stort ansvar för boendes omvårdnad och välbefinnande men också ett tydligt engagemang och intresse för verksamheten. Att arbeta med kontaktmannaskap är ett mycket viktigt arbetssätt så att högsta kvalitet finns för våra boende. Sammanställning, analys och resultat SOFS 2011:9, 5 kap. 6 samt SFS 2010:659, 3kap. 10 p 3 Utbildningar som genomförts under 2015 på Tors Backe är och förflyttningsteknik, matsituation för äldre. Social dokumentation. Olika teman på personalmöte i utbildningssyfte. Några medarbetare har genomfört handledarutbildning, och om att använda rätt inkontinenshjälpmedel. Webbutbildningar som genomförts är demens ABC och vårdhygien, säkerhetsutbildning, läkemedel/insulin. Hos samtliga boende görs en riskbedömning utifrån Senior alerts riskbedömning. Uppföljningen sker minst var tredje månad samt vid behov. 16

Genom ett målmedvetet kompetenshöjande arbete i personalgruppen säkras kvaliteten av bemötande, omvårdnadshjälp och sjukvårdsinsatser. Varje månad träffas personalen våningsvis för reflektion /handledning och vi talar kontaktmannaskap och ansvaret det medför. Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsarbetet på Tors backe fortsätter systematiskt och fortlöpande. Målet för hälso-och sjukvård på Tors Backe servicehus/särskilt boende är att boende ska erhålla den bästa personliga omvårdnaden och sjukvården. Tors backe har inkontinensombud och kostombud. Mål: förebygga fall, trycksår och undernäring säkerställa läkemedelshanteringen säkerställa dokumentationen alla boende ska erbjudas meningsfulla aktiviteter utifrån eget önskemål Vår strategi är: att skapa förutsättningar för ständiga förbättringar ökad kompetens i verksamheten kontinuerliga egenkontroller registrera i Senior alert registrera i palliativa registret att använda patientsäkerhetsberättelsen i utvecklingsarbetet att stärka ombudens kunskap och betydelse för Tors backes boende inrätta kvalitetsombud och hygienombud 17