PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE OCH KVALITETSBERÄTTELSE

Transkript

1 DATUM Ulrikas gård Maria Jeppsson 2015 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE OCH KVALITETSBERÄTTELSE AB SOLOM BESÖKSADRESS POSTADRESS TELEFON VXL FAX ORG.NR WEBB Aniaraplatsen 4 Box Sollentuna

2 Innehållsförteckning Inledning... 3 Samlad redogörelse för vårt patientsäkerhetsarbete... 3 Riskanalys... 6 Uppföljning genom egenkontroll... 8 Samverkan Utredning avvikelser Klagomål och synpunkter Personalen medverkan i kvalitetsarbete Sammanställning, analys och resultat

3 Inledning AB SOLOM har som helägt bolag av Sollentuna kommun uppdrag att utveckla den bästa vården och omsorgen, genom att ligga i framkant och vara en förebild. Med en tydlig verksamhetsprocess och ett strukturerat uppföljningsarbete skapar vi inom AB SOLOM ett levande kvalitetsarbete. Kvalitetsberättelsen utgör en del av vår kvalitetsprocess och är en rapport om hur vi arbetat under det gångna året, med kvalitetsarbetet i daglig drift och med kvalitetsuppföljningar och vidareutveckling. AB SOLOM har två övergripande mål för alla verksamheter, dessa är trygg ekonomi och nöjd kund. Målbilden för båda områdena är att 2016 vara bäst i Sollentuna, 2018 bäst i Stockholms län, 2020 bäst i Sverige. Under verksamhetsåret 2015 har AB SOLOM genomfört viktiga nyrekryteringar av nyckelfunktioner såsom VD, HR-chef och IT-strateg. Inom flera områden har utvecklingsinsatser genomförts och startats upp som både på kort som lång sikt avser att stärka kvalitén. Ett nytt ekonomisystem har införts och förstärkningar har gjorts inom ekonomiavdelningen i syfte att i större utsträckning hantera ekonomiprocessen själv, framför att köpa externa tjänster. Även inom IT har året inneburit förberedelser inför kommande förändringar för en ökad digitalisering. Övertagande av verksamheten, Äldrerehab, har skett från Sollentuna kommun och på uppdrag av kommunen har en ny verksamhet, LSS Rehab & Hälsa, startats upp. Verksamheter som vi ser bidrar till leveranskvalité genom ett större helhetsperspektiv kring kunden. Marknadsföring har under året skett genom våra medarbetare, annonsering, i huvudsak i lokalpress, samt mässmedverkan, lokalt men också med nationell spridning, på Kvalitetsmässan i Göteborg. På hemsida sprider vi information om vårt fantastiska arbete genom bl a bloggar. För att ha koll på vår omvärld har en omvärldsanalys inför 2016 arbetats fram, vilken även utgör del av Sollentuna kommuns omvärldsanalys. En uppföljning av vårt ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete har genomförts i projektform med syfte att utvärdera innehåll och diskutera vad det innebär i praktiken att ha ett levande ledningssystem. Resultatet av projektet kommer att presenteras under första kvartalet 2016 för ledningsgruppen. Alla medarbetare inom AB SOLOM har en viktig del i vårt kvalitetsarbete. Central stödfunktion för kvalitets- och verksamhetsutveckling arbetar i nära samarbete med affärsområdeschefer och verksamheterna. Under 2016 kommer AB SOLOM stärka kvalitetsarbete ytterligare genom nyrekrytera en kvalitetschef. Samlad redogörelse för vårt patientsäkerhetsarbete Övergripande mål och strategier av patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Edsbergs äldreboende, Ulrikas gård byggdes 2012 och drivs på uppdrag av Sollentuna kommun av AB SOLOM. Ulrikas gård är ett omvårdnadsboende med 60 lägenheter fördelade på tre våningsplan. Det är sex små enheter med tio boende per enhet för personer över 65 år, som är i stort behov av omvårdnad. Vår målsättning är att ta tillvara de intressen och resursers som finns hos var och en. Alla människor är unika, med lika värde och har rätt till integritet, självbestämmande och 3

4 självständighet. Alla har också rätt att uppleva meningsfullhet och skall bemötas med värdighet och respekt. Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbetet på Ulrikas gård är att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälso- och sjukvård. Den ska vara av god kvalitet och följa riktlinjer från medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) samt överensstämma med gällande lagstiftning. Vi arbetar kontinuerligt och aktivt för att ständigt förbättra och utveckla patientsäkerheten genom systematiskt förbättringsarbete utifrån Senior alert, avvikelserapportering, klagomålshantering, synpunkter och förbättringsförslag. Alla inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs och analyseras för att kunna se ett mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Avvikelser behandlas i kvalitetsråden samt tas upp på personalmöten med all personal. Vårdtagare och närstående om den boende vill, medverkar i vårdplanering tillsammans med omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktperson för att vara delaktiga i vården och omsorgen kring den boende. Målet för 2015 har varit att fortsätta utveckla den systematiska registreringen i Senior alert med olika skalor och metoder som mätinstrument för att få tydliga och rätta kvalitetsindikatorer för hälso- och sjukvården, t.ex. Norton, Downton samt MNA Riskbedömningar för fall, trycksår och malnutrition har genomförts på samtliga boende och registrerats i Senior alert. Under året har vi arbetat med LCP och avlidna registrerats i Palliativa registret. Arbete har lagts ner på att utveckla dokumentationen inom HSL och SOL. Patientsäkerhetsarbetet ska kännetecknas av ett perspektiv där trygga boende, medarbetare samt närstående står i fokus och där förutsättningar för att göra rätt från början finns. Målet är att eliminera förekomsten av vårdskador. Detta görs genom att identifiera omfattningen och typ av förekommande vårdskador. Även identifiera risken för vårdskador och arbeta förebyggande. Medverka i nationellt patientsäkerhetsarbete. Ulrikas gård följer idag AB SOLOMs ledningssystem som innebär: Målsättning för patientsäkerhetsarbete Alla arbetar förebyggande så att vårdskada eller risk för vårdskada aldrig uppstår Alla känner ansvar för och anstränger sig för att göra rätt saker på rätt sätt Alla känner sig trygga med att rapportera avvikelser och är införstådda med att avvikelser i de flesta fall orsakas av brister i rutiner och organisation Att avvikelser ses som en möjlighet till förbättringar Strategier för patientsäkerhetsarbetet Regelbunden egenkontroll i verksamheten Registrering i Senior Alert Registrering i Palliativa registret Utbildning och handledning av personal Årlig patientsäkerhetsberättelse 4

5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 På Ulrikas gård finns en verksamhetschef som är ansvarig för verksamheten. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret och ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalité och uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetchefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. På varje våningsplan finns en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som leder och fördelar arbetet. Ulrikas gård är bemannad med sjuksköterska samtliga dagar från klockan 07:00 fram till klockan 18:30. Övrig tid ansvarar AB SOLOMs joursjuksköterska som utgår ifrån Nytorps korttidsboende i Sollentuna. Omvårdnadspersonalen som arbetar har hög kompetens och vi arbetar med kontaktmannaskap, boendet är bemannat dygnet runt. Verksamheten har två teamledare som arbetar som handledare och stödjer personalen i det dagliga arbetet samt planerar bemanningen. Vi har även två aktivitetsledare som ansvarar för gruppaktiviteter dagligen. Arbetsterapeut och sjukgymnast utför ADL- och förflyttningsbedömning på samtliga boende. Tillsammans ansvarar de för utprovning av hjälpmedel, utför fallriskbedömningar, handleder och utbildar personal i förflyttningsteknik och handhavandet av hjälpmedel individuellt som i grupp. Varje boende har en individuell pärm, SOL-pärm, där paramedicinare sätter in ADL- och förflyttningsbedömningar. Legevisitten ansvarar för läkarinsatserna på Ulrikas gård. Läkaren besöker enheten en gång i veckan samt när behov uppstår. Vidare är ansvarig läkare tillgänglig kontorstid för telefonrådgivning. Under kvällar, helger och nätter ansvarar Legevisittens egen jourberedskap som nås via telefon och kommer till boendet när så behövs. Landstinget har tecknat avtal med Oral care. I avtalet ingår ansvar för att munhälsobedömning erbjuds till samtliga boende samt utbildning för personal i munvård. Munhälsobedömningen ligger som grund för den dagliga skötseln av boendes tandhygien. Struktur för uppföljning/utvärdering av patientsäkerhetsarbetet SOSFS 2011:9 3 kap. 2 I de fall avvikelse upptäckts kontaktar medarbetaren tjänstgörande sjuksköterska som vidtar omedelbara åtgärder om så krävs samt bedömer om kontakt med läkare ska ske. En avvikelserapport skrivs, utreds, analyseras och återkopplas till berörd personal för att förhindra att återupprepning sker. När fall uppstått tillkallas alltid sjuksköterskan omgående för bedömning av eventuell skada. Riskbedömning för fall görs vid inflyttning, vid försämrat allmäntillstånd samt efter inträffat fall. Sjuksköterskan är ansvarig för denna. När avvikelser uppstår rapporteras det till verksamhetschef som sammanställer och utreder avvikelsen. Alla avvikelser tas upp direkt med inblandad personal. Vi har ett kvalitetsråd där alla avvikelser tas upp därefter går vi igenom alla inkomna avvikelser på varje personalmöte. 5

6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Kvalitetssäkring av läkemedelshanteringen har genomförts av apotek tillsammans med ansvarig läkemedelsansvarig sjuksköterska och verksamhetschef på Ulrikas gård. För att säkerställa vår läkemedelshantering använder vi oss av APO-dos. Vi har en läkemedelsvagn per enhet som den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan ansvarar över. Ulrikas gård följer medicinskt ansvarig sjuksköterskas riktlinjer gällande hälso- och sjukvård. För att säkerställa att rätt boende får rätt medicin vid överlämnandet av läkemedel finns i signeringspärmen, förutom namn och personnummer, ett nytaget foto på varje boende. I samband med akut läkar- eller sjukhusbesök förses den boende med ID-band, enligt medicinskt ansvarig sjuksköterskas riktlinjer. En personlig delegering för att ge läkemedel kan fås av sjuksköterskan. Delegeringen är skriftlig samt tidsbegränsad till högst ett år eller tills utfärdande sjuksköterska slutar sin tjänst. Varje anställd som tar på sig att utföra arbetsuppgifter enligt delegering har skyldighet att ta del av gällande lagar och övriga allmänna råd, anvisningar och författningar. Samtliga delegeringsbeslut har granskats fortlöpande. Läkemedelsgenomgång görs inom två månader efter inflyttning samt minst en gång per år. Läkaren är ansvarig för genomgången, men symtomskattning och övriga förberedelser ansvarar sjuksköterskan för. Den boende och/eller närstående är delaktiga. Vi arbetar i Senior alert, ett nationellt kvalitetsregister för förebyggande vård och omsorg, där undernäring, fall och trycksår är viktiga områden. Registret medverkar till utvecklandet av nya arbetssätt, vilka ökar möjligheten för bästa möjliga vård. För att förebygga eller behandla undernäring behöver man identifiera de boende med ät- och näringsproblem. I en nutritionsbedömning ingår variabler som ofrivillig viktförlust, ätsvårigheter och undervikt enligt BMI. Vid behov ordinerar sjuksköterskan energi och proteinrik kost (E-kost). Förebyggande arbete kring fall och fallrisker för den boende görs tillsammans med personal, rehabteam samt sjuksköterska som kartlägger riskbilden, planerar genomför och åtgärdar. Sedan följs detta upp kontinuerligt. Vi arbetar utifrån Nortonskalan, ett specialinstrument, för att underlätta bedömning om en boende löper risk att utveckla trycksår. Nortonskalan används som ett komplement till den kliniska bedömningen. Riskbedömning av trycksår (Nortonskala) görs vid inflyttning. Löpande riskbedömning görs vid förändring i den boendes hälsotillstånd samt vid halvårskontrollerna. Om trycksår finns vid inflyttning fotograferas såret och åtgärdsplan utarbetas. Uppstår det trycksår under vårdtiden på sjukhus eller på Ulrikas gård ska en avvikelserapport skrivas. Sjuksköterskan fotograferar såret och utarbetar en åtgärdsplan Sjuksköterskan ordinerar förebyggande eller behandlande madrass om behov föreligger. Alla boende har möjlighet att få fotvård utförd på boendet om så önskas av etablerad fotvårdare. De boende som är i behov av medicinsk fotvård remitteras av patientansvarig läkare. 6

7 Alla boende erbjuds munhälsobedömning en gång per år. Finns även möjlighet att få tillgång till tandhygienist och tandläkare. För att hålla en hög vårdkvalitet i livets slutfas arbetar vi med LCP (Liverpool Care Pathway). LCP är en standardvårdplan för boende under livets allra sista tid. Dokumentationen i LCP ger möjlighet att analysera i vilken grad målen uppnåtts. LCP ger möjligheter till kvalitetsuppföljning och utveckling av vården i livets slut. Vi registrerar de som avlidit på enheten i Svenska Palliativregistret. Under hösten 2014 införde vi ett digitalt IT-stöd, elektroniskt signeringssystem för läkemedelshantering. Medication and Care Support System (MCSS). Detta gjordes på ett våningsplan. Under april månad 2015 infördes detta på samtliga våningsplan. MCSS hanterar främst elektroniskt signering och påminnelsefunktion för läkemedelsadministration via Ipad, men det finns även annan funktionalitet som t.ex. kontrollräkning av narkotika, kalenderfunktion, påminnelser om att förnya delegeringar etc. I MCSS ingår även funktionalitet för att kontrollera om en medarbetare gjort relevanta kunskapstest inför delegering. Syftet med att införa MCSS är att kvalitetssäkra läkemedelshanteringen genom att minimera läkemedelsavvikelserna. MCSS ska hjälpa omsorgspersonalen att komma ihåg alla läkemedel och de olika tidpunkterna det skall ges och till vem läkemedlet skall ges. Systemet hjälper omsorgspersonalen genom påminnelse innan det bli en läkemedelsavvikelse genom att larma. MCSS ger oss möjligheten att sänka läkemedelsavvikelserna. Under 2015 fick Ulrikas gård prestationsmedel från Senior alert som bl.a. gick till kvalitetshöjande omvärldsanalys genom att samtliga ordinarie sjuksköterskor tillsammans med chef fick möjligheten att besöka kvalitetsmässan i Göteborg och där gå på olika föreläsningar samt ta del av nyheter som presenterades under mässan. På kvalitetsmässan hade även AB SOLOM en egen monter. Riskanalys Enligt SOSFS:2011:9, 5 kap. 1 Den information vi får genom riskanalyser, ligger till grund för förbättringar av den verksamhet som vi bedriver. Kvalitetsarbetet dokumenteras så att arbetet kan följas upp och analyseras enligt SOSFS 2011:9 kap 7. Riskanalys sker kontinuerligt vid avvikelsehantering, verksamhetsförändringar och vid nya uppdrag avseende enskilda individer som tar del av verksamhetens insatser samt specifikt vid organisationsförändring, schemaändring, ombyggnad m.m. Under året har vi centralt uppdaterat vår avvikelsrutin samt tillhörande blanketter och ett digitalt system för avvikelsehantering har under 2015 implementerats inom LSS-verksamheterna. I och med nytt arbetssätt kring avvikelsehantering kan vi kvalitetssäkra såväl uppföljning som analys. 7

8 Utbildningsinsatser för personal har hållits. Planering för vidare implementering inom SoLverksamheterna har gjorts. Fyra kvalitetsråd har genomförts där vi bland annat har arbetat med att analysera och diskutera risker och risksituationer i våra verksamheter. Även begreppet kvalité har diskuterats. Rapportering av avvikelser, fel och brister samt klagomål sker numera via en länk, månadsvis. Rapporterna summeras på affärsområdesnivå samt för hela AB SOLOM. Alla anställda, uppdragstagare och praktikanter skall rapportera risker i verksamheten, detta är ett led i det ständiga arbetet med kvalitetsförbättringar. Genom att anmäla alla risker får verksamheten en bra överblick över olika förbättringsområden för att kunna erbjuda en god och säker vård. Risker rapporteras och redogörs i anvisad blankett och lämnas till ansvarig chef. Sjuksköterskorna utför riskbedömningar vad gäller fall, nutrition och trycksår i Senior alert. Avvikelserna utreds av sjuksköterska, paramedicinare och verksamhetschef i samarbete. MTP-produkter kontrolleras enligt avtal och vid uppkomna fel görs en riskanalys gällande liknande produkter. Åtgärder vidtas. Uppföljning genom egenkontroll Enligt SOSFS: 2011:9, 5 kap 2, 7 kap. 1 Den information som vi får genom riskanalyser och egenkontroller ligger till grund för förbättringar inom AB SOLOMs verksamheter. Under 2015 har Kvalitetsavdelningen genomfört en internkontroll som omfattar samtliga verksamheter, både AB SOLOM och SOLOM (LSSverksamheter som fortsatt ligger kvar i egenregin inom Sollentuna kommun). Internkontrollen 2015 utgjordes av en enkät samt djupintervjuer. Enkäten gick ut till samtliga verksamhetschefer samt slumpvis urval av medarbetare, tillsvidare- och visstidsanställda (AVA). Enkäten har tagit sin utgångspunkt ifrån innehållet i ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. I djupintervjuerna var fokus kring tema nöjd kund. Resultatet visade att organisationen, såväl chefer som medarbetare, har god kännedom kring ledningssystemets innehåll och styrning. 8

9 Generella utvecklingsområden finns främst inom internkommunikationen, samverkan och tydlighet kring lönesamtalsprocessen. Resultatet från djupintervjuerna gav flera intressanta infallsvinklar både kring insatser som görs redan idag men också kring hur AB SOLOM framgent bör arbeta. Egenkontroller görs även fortlöpande inom nedanstående områden: Ekonomi Verksamhetens mål Arbetsskador/tillbud Avvikelser Sjukfrånvaro Granskning av journalanteckningar Livsmedelshygien Basal hygien Under 2015 har ett arbete med att förändra strukturen kring ekonomiuppföljning gjorts. Månadsuppföljningar sker då verksamhetschef träffar affärsområdeschef och ekonomicontroller. Verksamhetschefen fyller i en mall med tillhörande handlingsplan inför ekonomiuppföljningen Egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet SOSFS 2001:9, kap 5 2 kap 7 2 En hörnsten i vårt systematiska förbättringsarbete är våra egenkontroller där vi följer upp och utvärderar kvalitén i verksamheten. Egenkontrollprogram finns för ett flertal områden, exempel livsmedel, mat och måltid, temperaturmätningar, kylmätningar, privata medel, nyckelhantering, nattfasta, följsamhet till basala hygienrutiner. Resultat av granskningar omsätts till en handlingsplan i ledningssystemet utifrån de förbättringsområden som identifieras. Journalgranskning genomförs systematiskt av enskilda akter, genomförandeplaner och socialjournal utifrån vår egenkontroll. En gång om året genomförs en egenkontroll i samband med uppgiftsinlämning till Öppna jämförelser, resultatet analyseras och jämförs med verksamhetens resultat föregående år och även mot andra verksamheter. Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering har genomförts av apotekare och medicinskt ansvarig sjuksköterska tillsammans med läkemedelsansvarig sjuksköterska på boendet. Uppföljning av avvikelser sker kontinuerligt och sammanfattas varje månad och redovisas på varje personalmöte. Rehabpersonalen kontrollerar regelbundet underhållsbehovet av medicintekniska produkter samt har en årlig kvalitetsuppföljning som redovisas och lämnas till verksamhetschefen. Nationella punktprevalensmätning (PPM) avseende trycksår och fallskador med hjälp av en PPM-modul i Senior alert. Nationella punktprevalensmätning av basala hygienrutiner och klädrutiner. Verksamhetschefen ansvarar för årlig besiktning av taklyftar, mobil lyft samt vårdsängar. 9

10 Samverkan Enligt SOSFS: 2011:9, 4 kap 5, 7 kap. 1 Genomförande av insatserna säkerställs genom samverkan med andra verksamheter (vårdgivare, myndigheter, föreningar och andra organisationer) i enlighet med vår samverkansprocess. Vi har kontinuerligt diskussioner på arbetsplatsträffar och i andra forum, både internt och externt, kring vikten av att samverka. I alla samverkanssituationer är det också av stor vikt för oss att värna om sekretess, vilket också är ett ständigt uppmärksammat tema. Kring dessa kompetensområden harcentral resurs för kvalitets- och verksamhetsutveckling en nära dialog med t ex Socialstyrelsen, och för LSS, Forum Carpe samt även kommunjurist på Sollentuna kommun i syfte att få rådgivning. I projektarbetet kring Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete identifierades behov av att 2016 vidareutveckla vår samverkansprocess. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 På Ulrikas gård samverkar vi med landstinget och korttidsvården i Sollentuna för att säkerställa överrapportering och att epikris och aktuell läkemedelslista följer med den boende vid inflyttning. Om boende åker in akut till sjukhus skickar vi med aktuell status samt läkemedelslista och ifylld remiss från sjuksköterska inom kommunal hälso- och sjukvård (enligt MAS riktlinjer bilaga3:1) Legevisitten utför läkarinsatser på verksamheten och ett samverkansavtal har tecknats mellan Sollentuna kommun, Legevisitten och Ulrikas gård. Lokal överenskommelse om samarbetsrutiner mellan Sollentuna kommun och Legevisitten visar tydligt ansvarsfördelningen mellan läkare och sjuksköterskor. Verksamheten har tillsammans med kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska och Legevisittens läkarorganisation haft två samverkansmöten under året. Rutiner för vaccination av den årliga influensan finns framtagna. Avtal finns tecknat med Oral Care. I avtalet ingår ansvar för att munhälsobedömning erbjuds till samtliga vårdtagare samt utbildning för personal i munvård. Munhälsobedömningen ligger som grund för den dagliga skötseln av boendes tänder. De vårdtagare som själva väljer att få sin munvård skött av någon annan organisation får stöd och hjälp av verksamheten i detta. Oral Care 10

11 kommer till vårdtagare på boendet som vill få sin munvård i det egna hemmet och valt denna tjänst. Kontaktmannen ser till att kontinuerligt boka fotvård för vårdtagaren, fotvård-specialist som har avtal med Sollentuna kommun anlitas. Vid inflyttning genomförs en fallriskbedömning av sjuksköterskan och bedöms att ökad risk föreligger, informeras Sollentuna Äldrerehab för vidare bedömning och beslut om åtgärder. Ulrikas gård samverkar med flera företag för att kontrollera och säkerställa att all Medicinsk Teknisk apparatur är funktionsduglig och säker. Ansvaret är uppdelat mellan äldrerehab och sjuksköterska utifrån produkt. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Anhöriga är en viktig del på Ulrikas gård, alla skall alltid känna sig välkomna. Nyinflyttade och deras närstående/godman inbjuds till inflyttningssamtal där genomförandeplan och vårdplan upprättas tillsammans för att säkra tryggheten för den boende. Sjukgymnast och arbetsterapeut deltar på plats om det finns ett påtalat behov, i övrigt förs en dialog mellan omvårdnadsansvarig sjuksköterska och para-medicinare både innan och efter vårdplaneringen. Vårdtagare och närstående får alltid samtal med läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast när de så önskar. Uppföljning av genomförandeplan sker vid behov eller minst var sjätte månad. Sjuksköterskan har tät kontakt med de anhöriga och rapporterar vid förändring av hälsotillståndet. Anhöriga inbjuds till anhörigmöte regelbundet. Kontaktmannen ansvarar för att genomförandeplan blir nedtecknad och den utvärderas och uppdateras utifrån ändrade behov hos den enskilde dock minst en gång per sex månader; vårdtagare och närstående involveras genom att kontaktmannen kallar till möte. Utredning avvikelser Enligt SOSFS: 2011:5, SOSFS: 2011:9, 5 kap 4-6 Utredning av avvikelser, klagomål och synpunkter ligger till grund för förbättringsarbete. En samlad rutin för avvikelsehantering har uppdaterats 2015, vilken omfattar alla typer av avvikelser. Kvalitetsarbetet dokumenteras så att arbetet kan följas upp och analyseras enligt SOSFS 2011:9 kap 7. Genom det nya systemet för digital avvikelsehantering, kan vi på ett kvalitativt sätt följa, utreda och arbeta med avvikelserna. Under 2015 har vi inom ramen för Kvalitetsrådet, bl. a arbetat med analyser av avvikelser. Samtliga verksamheter lämnar månadsvis rapporter avseende avvikelser, fel, brister samt klagomål. Månadsrapporterna sammanställs också på affärs- och central nivå. Ulrikas gård följer AB SOLOMs riktlinjer för allvarliga missförhållanden, Lex Sarah Ulrikas gård har inte haft någon Lex Sarah anmälan. 11

12 Statistik över avvikelser sammansställs månadsvis och årsvis. Statistiken redovisas i kvalitetsrådet och på personalmöten. Analys och åtgärdsbeslut sker i kvalitetsrådet. När klagomål inkommer behandlas det omgående och berörda parter involveras. Alla inkomna klagomål och synpunkter sammanställs och redovisas två gånger per år. Avvikelser gällande läkemedel på Ulrikas gård för perioden: Under perioden inträffade totalt 42 avvikelser, 16 av avvikelserna är uteblivna doser 1 av avvikelserna är att läkemedel givits vid fel tidpunkt 6 av avvikelserna är förväxling av person 9 av avvikelserna var annat 10 av utebliven signering Samtliga avvikelser har gjorts av delegerad personal och sjuksköterskor. Ingen boende har behövt särskild vård eller uppsöka sjukhus pga. Avvikelserna. Åtgärder som vidtagits vid samtliga avvikelser: tjänstgörande sjuksköterska samtalar, så snart avvikelsen uppdagats, med den personal som varit inblandad i avvikelsen. Därefter får verksamhetschefen avvikelserapporten och gör en utredning. Om samma personal varit inblandad upprepade tillfällen kan det förekomma att delegering dras in. Avvikelser gällande fall på Ulrikas gård för perioden: avvikelser Åtgärder som vidtagits är att sjuksköterskan, tillsammans med rehabpersonal och omvårdnadspersonal, har arbetat efter en handlingsplan som utarbetats av rehabpersonalen. Avvikelser gällande trycksår på Ulrikas gård för perioden: avvikelse, har uppstått på enheten Sjuksköterskan beställer alltid förebyggande madrasser till dem som är i behov av sådan, och i vissa fall behandlande madrasser. Avvikelser gällande Medicintekniska produkter på Ulrikas gård för perioden: avvikelse Avvikelserapport för patientsäkerhet avvikelser 12

13 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Alla medarbetare har kunskap om hur Ulrikas gårds rutiner gällande avvikelsehantering. Varje personal är skyldig att rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada och missförhållande och risker för missförhållanden. Avvikelserapporten skrivs av den personal som upptäckte händelsen, avvikelserapporten tas emot av tjänstgörande sjuksköterska som vidtar åtgärder. Alla avvikelserapporter lämnas sedan till verksamhetschefen, som analyserar och går igenom avvikelsen med berörd personal. Om avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras den direkt till verksamhetschefen som tar kontakt med MAS. Den ifyllda avvikelseblanketten förvaras i avsedd pärm. Varje månad tas alla avvikelse upp i kvalitetsrådet och diskuteras därefter informeras all personal de avvikelser som förekommit på verksamheten på personalmötet. Avvikelser är en stående punkt på agendan på våra personalmöten. Avvikelserapporteringen innefattar, fall, läkemedelsavvikelser, trycksår, klagomål och synpunkter, avvikelser gällande medicintekniska produkter (MTP), avvikelserapport för patientsäkerhet samt hantering av fel och brist enligt kraven i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Alla risker för vårdskador sammanställs och analyseras enligt orsak-verkan principen. Avvikelserna sammanställs varje månad av verksamhetschef och tas upp i kvalitetsrådet samt på personalmöten. Om avvikelserna beror på brister i rutiner så revideras dessa omgående. Klagomål och synpunkter Enligt SOSFS: 2011:9, 5 kap 3, 7 kap. 2 Inom AB SOLOM kan synpunkter och klagomål lämnas på fler olika sätt, till personal och/eller chef, muntligt eller skriftligt, och på AB SOLOMs hemsida samt på Sollentuna kommuns hemsida, som webbformulär. En inkommen synpunkt bekräftas alltid direkt till den som lämnat det, vilket sker centralt ifrån vid webbformulär och lokalt vid lokal inlämning. Ärendet vidarebefordras till ansvarig chef som skyndsamt kontaktar den som inlämnat ärendet. Vi följer Sollentuna kommuns riktlinjer kring klagomål och diarieföring såsom att lägga in klagomål i arkivsystemet Public 360. Arbetsgången beskrivs i processen för avvikelsehantering. Den boendes och anhörigas synpunkter och klagomål är en viktig del i det systematiska förbättringsarbetet. Verksamhetschefen tar hand om alla klagomål och synpunkter. De tas upp i kvalitetsrådet och på personalmöten och vid behov med ledningen för AB SOLOM. De klagomål som har betydelse för patientsäkerheten tas om hand omedelbart. Vid inflyttning ges muntlig och skriftlig information om möjligheten att lämna klagomål och synpunkter. Om ett klagomål inkommit så bekräftas det genom att verksamhetschefen tar kontakt och inom 7 dagar har åtgärdsplan utarbetats och meddelats personen. Klagomål är en viktig del av kvalitets-och förbättringsarbetet. Vi välkomnar alltid synpunkter och klagomål och ser dem som en verksamhetsutveckling. I verksamheten finns rutiner för hur vi skall ta emot och följa upp klagomål. Alla våra klagomål 13

14 och synpunkter dokumenteras och förvaras i en pärm. Vi tar alltid kontakt med den som lämnat in klagomål så snart som möjligt och reder ut problemet. När klagomål inkommer behandlas det omgående och berörda parter involveras. Alla inkomna klagomål och synpunkter sammanställs och redovisas två gånger per år. Personalen medverkan i kvalitetsarbete Enligt SOSFS: 2011:9, 6 kap 3 En medarbetare i AB SOLOM ska kunna vara och känna sig delaktig i kvalitetsarbetet, vilket anges i vår medarbetarefilosofi. Praktiskt genomförs det i huvudsak på arbetsplatsträffar där kvalitetsarbetet är en stående punkt på agendan samt att det tas upp i medarbetarsamtal. Medarbetare deltar även i olika utvecklingsdiskussioner och projekt och har därigenom möjlighet att påverka. Under 2015 har introduktionsutbildning för nyanställda inom AB SOLOM genomförts, som ett led i arbetet med att skapa vi-känsla och att man ska ha god kännedom om företaget och känna tillhörighet. Utbildningen har tagit sin utgångspunkt i fyra huvudteman; 1. Tillsammans är vi AB SOLOM 2. AB SOLOMs viktigaste resurs DU! 3. Så här arbetar vi inom AB SOLOM 4. Vad sägs om oss på AB SOLOM? Inom ramen för arbetet med att såväl utveckla medarbetarskapet som företaget och vårt arbete har det under 2015 också genomförts en medarbetarundersökning. Resultatet kommer att presenteras och bearbetas under våren Glädjande var att deltagandet i undersökningen var mycket högt (82%) vilket vittnar om ett intresse och ett engagemang från många medarbetare. En bra grund att stå på inför nästa års utvecklingsdiskussioner. På Ulrikas gård arbetar vi utifrån att det ska vara högt till tak där allas åsikter ska komma fram. Alla skall känna sig delaktiga och ta ansvar. Vi arbetar med olika råd bland annat kvalitetsråd, en grupp bestående av verksamhetschef, teamledare, sjuksköterska, undersköterskor och vårdbiträde träffas en gång i månaden. Vid de träffarna går vi igenom inkomna avvikelser och klagomål, analyserar och ser om det finns något mönster och hur vi skall åtgärda för att förhindra att det uppkommer nya. Vid nästa personalmöte lyfts avvikelser och eventuellt inkomna klagomål upp så att alla medarbetare blir medvetna. Vi har även kostråd en gång per månad, där ingår kökschef, verksamhetschef, teamledare samt kostombuden. Vi har personalmöte 1 gång i månaden där verksamhetsfrågor dryftas och utvecklas. Vi har haft planeringsdagar där vi bl.a. arbetade med värdegrund och social dokumentation samt genomförandeplaner. Vilket ska genomsyra verksamhetens arbetssätt. Vi har våningsmöte där teamledaren tillsammans med sjuksköterskan och omvårdnadspersonalen träffas en gång per månad.. Ulrikas gård har en väl inarbetat kontaktmannaskap som ska vara grunden till trygghet för den boende. 14

15 Sammanställning, analys och resultat SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 samt SFS 2010:659, 3kap. 10 p 3 Genom ett strategiskt arbete med avvikelsehantering har vi skapat fokus på lärandet i arbetsgruppen. Under året som har gått har vi fortsatt satsat på mat och måltid. Vi på Ulrikas gård anser att mat och måltid samt måltidsmiljön är en viktig del i välbefinnande. Fin dukning, uppmärksamma helger och en trevlig och lugn måltidsmiljö. Ett annat område är att kunna erbjuda ett rikt utbud av meningsfulla aktiviteter och utevistelse. Personalen har även blivit mer datavana och gör alla våra webbutbildningar, vi har som krav att vissa utbildningar det skall göras årligen, exempel, hygienutbildning, jobba säkert med läkemedel och brand och säkerhetsutbildning Alla rutiner hålls uppdaterade minst en gång per år eller vid behov där avsatt tid ges. Vi anser att grunden för kvalité är att rutiner är aktuella och implementerade hos varje medarbetare. Utbildningar som har genomförts och pågår på Ulrikas gård under 2015 är följande: Värdegrundsutbildning Nationella ledarskapsutbildningen för chefer 30HP, Förflyttningsteknik Matsituationen för äldre Hygienutbildning Demensutbildning Social dokumentation Palliativ vård och omsorg för äldre Jobba säkert med läkemedel Brand-och säkerhetsutbildning Arbetsmiljöutbildning Vi har infört MCSS digitalt läkemedelssignering där samtlig sjuksköterskor och omvårdnadspersonal på alla våningsplan har utbildats. En undersköterska som går specialistutbildning inom Palliativ vård. De boende som medgivit registrering i Senior alert, sker en riskbedömning utifrån Senior alerts riskbedömning. Uppföljning sker mins var tredje månad samt vid behöv. Genom kompetenshöjande insatser i personalgruppen har vi lyft fokus på patientsäkerhetsarbetet i verksamheten. Genom det strategiska arbetet med avvikelsehanteringen har vi skapat ett fokus på lärandet i arbetsgruppen Övergripande mål och strategier för kommande år Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbete på Ulrikas gård är att fortsätta att arbeta systematiskt och att fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälso- och sjukvård. 15

16 Mål: Förebygga fall, trycksår och undernäring Säkerställa läkemedelshanteringen Säkerställa dokumentationen, att all personal ska utbildas i dokumentationssystemet Safe Dok under våren Alla brukare ska registreras i Senior alert efter medgivande. Alla ska känna sig trygga med att rapportera avvikelser Vår strategi är: Att skapa förutsättningar för ständiga förbättringar Ökad kompetens inom verksamheten Öka säkerheten i den sociala dokumentationen Regelbunden egenkontroll i verksamheten Registrera i Senior alert Registrera i palliativa register Att använda patientsäkerhetsberättelsen/kvalitetsberättelse i utvecklingsarbetet 16