KLOKA LISTAN 2018 Expertrådet för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel Stockholms läns läkemedelskommitté
Plasma och Antitrombotiska läkemedel Hälsosamma levnadsvanor Övervikt är en riskfaktor för insjuknande, samt för recidiv efter genomgången VTE
Venös tromboembolisk sjukdom (VTE) Profylax I samband med större kirurgi och vid immobilisering Vid elektiv ortopedisk höft- och knäplastik Behandling Vid okomplicerad VTE Vid komplicerad VTE, VTE på ovanlig lokalisation, svår koagulationsrubbning, uttalad nedsatt njurfunktion eller behov av samtidig trombocythämning Vid cancerassocierad VTE
Venös tromboembolisk sjukdom Profylax 1(2) - i samband med större kirurgi och vid immobilisering LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep OBS! Beakta alltid blödningsrisken, t.ex. vid nedsatt njurfunktion
Venös tromboembolisk sjukdom Profylax 2(2) - vid elektiv ortopedisk höft- och knäplastik LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Eliquis OBS! Beakta alltid blödningsrisken, t.ex. vid nedsatt njurfunktion
Behandling av venös trombos och lungemboli I väntan på diagnostik är det viktigt att initiera antikoagulantiabehandling, lämpligen med lågmolekylärt heparin. Efter akut venös trombos eller lungemboli, rekommenderas ett uppföljande läkarbesök inom tre månader för utvärdering av antikoagulantiabehandling och ställningstagande till kompletterande utredning samt behandlingstidens längd. En redan välfungerande antikoagulantiabehandling behöver inte bytas.
Nya antikoagulantia karakteristika Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana) Prodrug Ja Nej Nej Nej Nej FXa-hämmare Nej Ja Ja Ja Nej Trombinhämmare Ja Nej Nej Nej Nej Warfarin (Waran) Biotillgänglighet 6 Mer än 80 % Mer än 50 % 45 % 100 % Tid till peak (timmar) Halveringstid (timmar) Renal utsöndring (%) 2 3 3 1,5 120 12-17 9 9-14 9-11 50 80 33 25 35 1 Antidot Ja Nej Nej Nej Ja
Behandling vid okomplicerad VTE I första hand DIREKTVERKANDE FAKTOR XA-HÄMMARE apixaban Eliquis I andra hand DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE dabigatran Pradaxa OBS! Beakta alltid blödningsrisken, t.ex. vid nedsatt njurfunktion
Behandling vid komplicerad venös trombos och lungemboli Vid komplicerad VTE, VTE på ovanlig lokalisation, svår koagulationsrubbning, uttalad nedsatt njurfunktion eller behov av samtidig trombocythämning ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin warfarin Waran innehåller det blåa färgämnet indigokarmin Warfarin Orion LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep. OBS! Beakta alltid blödningsrisken, t.ex. vid nedsatt njurfunktion
Behandling vid cancerassocierad VTE LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep OBS! Beakta alltid blödningsrisken, t.ex. vid nedsatt njurfunktion
Tidigare års rekommendation med två lågmolekylära heparinpreparat kvarstår Motivering Dalteparin (Fragmin) och tinzaparin (Innohep) har en dokumenterad god effekt och gynnsam biverkningsprofil både vid profylax och behandling av djup ventrombos och lungemboli. Vid behandling av djup ventrombos och lungemboli ska preparaten doseras efter vikt och med hänsyn till njurfunktion.
FXa-hämmare Varför rekommenderar vi apixaban (Eliquis)? Har visat jämförbar effekt med lågmolekylärt heparin (och med övriga NOAK) som trombosprofylax vid elektiv ortopedisk kirurgi och vid behandling av venös trombos Dokumentation finns för långtidsbehandling med reducerad dos apixaban (Eliquis 2,5 mg x 2) efter 6-12 månaders behandling av DVT/LE och är ett värdefullt tillskott till den kliniska vardagen Byte från rivaroxaban till apixaban innebär att sammantaget rekommenderas färre NOAK preparat på Kloka Listan vilket bör förenkla handhavandet inom både primärvård och specialiserad vård Nuvarande erfarenhet av NOAK är så pass stor att dessa läkemedel kan rekommenderas som baspreparat vid både profylaxbehandling, vid elektiv ortopedisk kirurgi och behandling av VTE
Typ av antikoagulantia vid nyinsättning av behandling vid VTE (warfarin, edoxaban, apixaban, rivaroxaban och dabigatran)201104-201708 Diagnos för VTE (I26,I80-I82) under perioden 201001 201708 450 400 350 300 Nyinsatta läkemedel 201104-201708 med 9 månaders run-in period 250 200 150 100 Warfarin Lixiana Edoxaban Apixaban Rivaroxaban Dabigatran 50 0 Statistik framtagen av Tomas Forslund, Utvecklingsavdelningen, HSF
apixaban (Eliquis) indikationer, doser och kostnader vid/för VTE Indikation Dos Kostnad per dygn (enligt Fass dec 2017) Profylax efter operation av höft och knäledsplastik 2,5 mg x 2 20,8 kr (3 mån-behandling, 168 tabletter) 21,8 kr (1 mån-behandling, 60 tabletter) 24,8 kr (10 dagar-behandling, 20 tabletter) Initial behandling av DVT och LE första 7 dagarna 2x5 mg x 2 41,6 kr (om frp 168 tabletter) 47,1 kr (om frp 28 tabletter) Behandling av DVT och LE efter 7 dagar 5 mg x 2 20,8 kr (om frp 168 tabletter) Sekundärprofylax vid recidiverande DVT och LE efter avslutad initial (6-12 mån) behandling 2,5 mg x 2 20,8 kr (om frp 168 tabletter) Dosreduktion till 2,5 mg vid ålder 80 år, kroppsvikt 60 kg eller S-kreatinin 1,5 mg/dl (133 µmol/l)
Sammanfattning av profylaxstudierna vid ortopedisk kirurgi med apixaban Studie Advance 3 (höft) (ref 1) Antal patienter 5407 P-värde Advance 2 (knä) (ref 2) Antal patienter 3057 P-värde Beh Apixaban Enoxaparin Apixaban Enoxaparin Dos 2,5 mg oralt 2 ggr/dag 40 mg sc 1 gång/dag 2,5 mg oralt 2 ggr/dag 40 mg sc 1 gång/dag Allvarlig VTE 10/2199 25/2195 0,0107 13/1195 26/1199 0,0373 Allvarlig blödning 22 (0,8%) 18 (0,7%) 9 (0,6%) 14 (0,9%) Alla blödningar 313 (11,7%) 334 (12,6%) 104 (6,9%) 126 (8,4%) Tabell hämtad från produktresumé för Eliquis
Sammanfattning av behandlingsstudier med NOAK vid VTE (van Es et al Blood 2014: 12;124: 1968) RE-COVER RE-COVER II EINSTEIN DVT EINSTEIN PE AMPLIFY Studiedesign Randomiserad, dubbel-blind Randomiserad, dubbel-blind Randomiserad, öppen Randomiserad, öppen Randomiserad, dubbel-blind Intervention Dabigatran 150 mg x2 Dabigatran 150 mg x2 Rivaroxaban 15 mg x 2 i 3 v, 10 mgx1 Rivaroxaban 15 mg x 2 i 3 v, 10 mgx1 Apixaban 10 mg x2 i 7 dgr, 5mg x2 Kontrollarm warfarin warfarin Enoxaparin/warfarin Enoxaparin/warfarin Enoxaparin/warfarin Patienter (n) 2564 2568 3449 4832 5395 TTR 60 % 57% 58% 63% 60% Effektivitetsmått RR (KI 95%), p-värde Allvarlig blödning RR (95%), p-värde, ARR *(95%) VTE recidiv + VTE relaterad död 1.10 (0.66-1.84), 0.71 0.78 (0.44-1.31), p=0.31 ARR: -0.56% (-1.65 till -0.53%) VTE recidiv + VTE relaterad död 1.08 (0.65-1.80), 0.77 0.69 (0.36-1.32), p=0.26 ARR: -0.54% (-1.46 till -0.38%) VTE recidiv + VTE relaterad död 0.74 (0.46-1.07), 0.10 0.50 (0.31-0.80), p=0.004 ARR: -1.08% (-1.80 till -0.37%) VTE recidiv + VTE relaterad död 1.13 (0.76-1.69), 0.54 0.70 (0.35-1.38), p=0.30 ARR: -0.35% (-1.02 till 0.31%) VTE recidiv + VTE relaterad död 0.84 (0.60-1.18), 0.31 0.31 (0.17-0.55), P=0.0001 ARR: -1.26% (-1.84 till - 0. 68%) * Absolut riskreduktion
AMPLIFY-EXT; Clinical Outcomes in the Intention-to-Treat Population during the Intended Active Study Period. (ref 3) Agnelli G et al. N Engl J Med 2013;368:699-708
Referenser 1. Lassen MR, Gallus A, Raskob GE, Pineo G, Chen D, Ramirez LM; ADVANCE-3 Investigators.. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med. 2010 Dec 23;363(26):2487-98. 2. Lassen MR, Raskob GE, Gallus A, Pineo G, Chen D, Hornick P; ADVANCE-2 investigators Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):807-15 3. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Porcari A, Raskob GE, Weitz JI; PLIFY-EXT Investigators. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Feb 21;368(8):699-708.
Specialiserad vård hemostatiskt verkande läkemedel Specialiserad vård idarucizumab Praxbind - antidot till Pradaxa
KLOKA LISTAN Tack!