Eliquis (apixaban) FÖRSKRIVARGUIDE

Transkript

1 Eliquis (apixaban) FÖRSKRIVARGUIDE Denna förskrivarguide ersätter inte Eliquis produktresumé (SPC). För fullständig förskrivarinformation hänvisas till SPCn på eller Detta utbildningsmaterial tillhandahålls för att ytterligare minimera risken för blödning samt vägleda sjukvårdspersonal att hantera denna risk Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning via det nationella rapporteringssystemet.

2 Innehållsförteckning Patientkort... 3 Terapeutisk indikation: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer Dosering... 3 Dosreduktion... 4 Missad dos... 4 Patienter med nedsatt njurfunktion... 4 Patienter med nedsatt leverfunktion... 5 Patienter som genomgår konvertering... 5 Patienter med mekanisk hjärtklaffprotes... 5 Terapeutisk indikation: Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE) samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna Dosering... 6 Missad dos... 7 Patienter med nedsatt njurfunktion... 7 Patienter med nedsatt leverfunktion... 7 Hemodynamiskt instabila LE patienter eller patienter som kan komma att genomgå trombolys eller lungembolektomi... 7 Patienter med aktiv cancer... 7 Terapeutisk indikation: Profylax av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgått elektiv höft- eller knäledsplastik Dosering... 8 Missad dos... 8 Patienter med nedsatt njurfunktion... 8 Patienter med nedsatt leverfunktion... 8 Övergång till och från Eliquis... 9 Patienter med potentiellt högre risk för blödningar Kirurgi och invasiva ingrepp Tillfälligt behandlingsavbrott Spinal-/epiduralanestesi eller punktion Hantering av överdos och blödning...14 Användning av koagulationstester...14 Referenser

3 Patientkort Alla patienter som behandlas med Eliquis 2,5 mg eller 5 mg ska tilldelas ett patientkort och informeras om betydelse och konsekvenser av antikoagulationsbehandling. Patientkortet finns inuti Eliquis 2,5 mg och 5 mg förpackningarna tillsammans med bipacksedeln. Patienterna bör framför allt informeras om vikten av följsamhet till behandlingen, symtom på blödning och när sjukvård ska uppsökas. Patientkortet förser läkare, tandläkare och apotekspersonal med information om antikoagulationsbehandlingen och innehåller viktiga kontaktuppgifter i händelse av nödsituation. Patienten ska uppmanas att alltid ha med sig patientkortet och att uppvisa detta vid kontakt med all sjukvårdspersonal inklusive apotekspersonal. Patienterna ska dessutom påminnas om vikten av att informera sjukvårdspersonal att de behandlas med Eliquis, om de är i behov av kirurgi eller invasiva ingrepp. Terapeutisk indikation: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer1 Riskfaktorer för stroke vid NVAF inkluderar tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA), ålder 75 år, hypertoni, diabetes mellitus och symtomatisk hjärtsvikt (NYHA-klass II). Dosering Rekommenderad dosering av Eliquis är 5 mg två gånger dagligen peroralt med vatten, med eller utan föda. Långtidsbehandling rekommenderas (bild 1). Bild 1 MORGON KVÄLL Eliquis 5 mg Eliquis 5 mg För patienter som inte kan svälja hela tabletter kan Eliquistabletterna krossas och lösas upp i vatten, eller i 5 % glukoslösning (D5W), eller i äppeljuice, eller blandas med äppelmos, och omedelbart administreras peroralt. Alternativt kan Eliquistabletterna krossas och lösas upp i 60 ml vatten eller D5W och omedelbart ges genom nasogastrisk sond. Krossade Eliquistabletter är stabila i vatten, D5W, äppeljuice och äppelmos i upp till 4 timmar. 3

4 Dosreduktion För patienter som uppfyller minst två av följande kriterier är den rekommenderade dosen av Eliquis 2,5 mg peroralt, två gånger dagligen: ålder 80 år, kroppsvikt 60 kg eller serumkreatinin 1,5 mg/dl (133 µmol/l) (bild 2). Patienter med enbart allvarligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance [CrCl] ml/min) bör också ges Eliquis 2,5 mg två gånger dagligen (bild 2). Bild 2 Kriterier för en Eliquis -dos på 2,5 mg två gånger dagligen Ålder 80 år Minst två kriterier Kroppsvikt 60 kg Serumkreatinin 1,5 mg/dl (133 µmol/l) Allvarlig njurfunktionsnedsättning (CrCL ml/min) Eliquis 2,5 mg två gånger dagligen Eliquis 2,5 mg två gånger dagligen Missad dos Om en dos missas, ska patienten ta Eliquis omedelbart och därefter fortsätta enligt tidigare dosering två gånger dagligen. Patienter med nedsatt njurfunktion Nedsatt njurfunktion Dialys Njursvikt (CrCl <15 ml/min) Allvarligt nedsatt njurfunktion (CrCl ml/min) Dosreduktion till 2,5 mg två gånger dagligen Mild (CrCl ml/min) eller måttligt (CrCl ml/min) nedsatt njurfunktion 5 mg två gånger dagligen. Ingen dosreduktion krävs såvida inte patienten uppfyller kriterierna för dosreduktion till 2,5 mg två gånger dagligen baserat på ålder, kroppsvikt och/eller serumkreatinin (se doseringsavsnittet) 4

5 Patienter med nedsatt leverfunktion Nedsatt leverfunktion Leversjukdom som är associerad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk Kontraindicerat Allvarligt nedsatt leverfunktion Mild eller måttlig leverfunktionsnedsättning (Child Pugh A eller B) Används med försiktighet Ingen dosjustering krävs Patienter med förhöjda leverenzymvärden, alaninaminotransferas(alat)/aspartatamino transferas(asat) >2 x övre normalgräns eller totalt bilirubin värde 1,5 x övre normalgräns var exkluderade från kliniska studier. Eliquis ska därför användas med försiktighet hos denna patientgrupp. Innan behandling med Eliquis påbörjas, bör leverfunktionstester utföras. Patienter som genomgår konvertering Behandling med Eliquis kan initieras eller fortskrida hos NVAF patienter som kan behöva konvertering. Nedanstående tabell gäller patienter med säker debut av förmaksflimmer 48 timmar, eller patienter med förmaksflimmer med duration >48 timmar som inte behandlats med antikoagulantia där förmakstromber uteslutits med bilddiagnostik. Patientstatus Uppfyller patienten kriterierna för dosreduktion? Dosering Ej tidigare behandlad med antikoagulantia Nej Minst 5 doser Eliquis 5 mg två gånger dagligen innan konvertering Ja Minst 5 doser Eliquis 2,5 mg två gånger dagligen innan konvertering Nej Laddningsdos på 10 mg minst 2 timmar innan konvertering, följt av 5 mg två gånger dagligen Ja Laddningsdos på 5 mg minst 2 timmar innan konvertering, följt av 2,5 mg två gånger dagligen Ej tillräcklig tid för administrering av 5 doser Eliquis innan konvertering Innan konvertering ska det säkerställas att patienten tagit Eliquis enligt ordination. Beslut om initiering och duration av behandling bör ta hänsyn till etablerade riktlinjer för antikoagulationsbehandling hos patienter som genomgår konvertering. Patienter med mekanisk hjärtklaffprotes Säkerhet och effekt för Eliquis har inte studerats hos patienter med mekanisk hjärtklaffprotes, med eller utan förmaksflimmer. Därför rekommenderas inte Eliquis under dessa förutsättningar. 5

6 Terapeutisk indikation: Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE) samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna1 Dosering Rekommenderad dosering av Eliquis för behandling av akut DVT och behandling av LE är 10 mg två gånger dagligen peroralt under de första 7 dagarna följt av 5 mg två gånger dagligen peroralt med vatten, med eller utan föda. I enlighet med tillgängliga medicinska riktlinjer ska korttidsbehandling (minst 3 månader) baseras på övergående riskfaktorer (t.ex. nyligen genomgången operation, trauma eller immobilisering). Rekommenderad dos av Eliquis som profylax av recidiverande DVT och LE är 2,5 mg taget peroralt två gånger dagligen med vatten, med eller utan föda. När profylax av recidiverande DVT och LE är indicerat, ska 2,5 mg dosen två gånger dagligen sättas in efter slutförd 6-månadersbehandling med Eliquis 5 mg två gånger dagligen eller med annat antikoagulantium, enligt anvisningarna i bild 3 och tabell 1. Bild 3 Dosering MORGON KVÄLL Maximal dygnsdos Behandling av DVT eller LE (minst 3 månader) Dag 1 7: 10 mg två gånger dagligen Dag 8 och framåt: Följt av 5 mg två gånger dagligen Eliquis 2x5 mg Eliquis 2x5 mg Eliquis 5 mg Eliquis 5 mg 20 mg 10 mg Profylax av recividerade DVT och/eller LE efter slutförd 6 månaders antikoagulationsbehandling 2,5 mg två gånger dagligen 5 mg Eliquis 2,5 mg Tabell 1 Eliquis 2,5 mg Doseringsschema Behandling av DVT eller LE (minst 3 månader) Profylax av recidiverande DVT och/eller LE efter slutförd 6 månaders antikoagulationsbehandling Maximal dygnsdos 10 mg två gånger dagligen under de första 7 dagarna 20 mg följt av 5 mg två gånger dagligen 10 mg 2,5 mg två gånger dagligen 5 mg 6

7 Den samlade behandlingstiden ska anpassas individuellt efter att nyttan med behandlingen omsorgsfullt har vägts mot blödningsrisken. För patienter som inte kan svälja hela tabletter kan Eliquistabletterna krossas och lösas upp i vatten, eller i 5 % glukoslösning (D5W), eller i äppeljuice, eller blandas med äppelmos, och omedelbart administreras peroralt. Alternativt kan Eliquistabletterna krossas och lösas upp i 60 ml vatten eller D5W och omedelbart ges genom nasogastrisk sond. Krossade Eliquistabletter är stabila i vatten, D5W, äppeljuice och äppelmos i upp till 4 timmar. Missad dos Om en dos missas, ska patienten ta Eliquis omedelbart och därefter fortsätta enligt tidigare dosering två gånger dagligen. Patienter med nedsatt njurfunktion Nedsatt njurfunktion Dialys Njursvikt (CrCl < 15 ml/min) Allvarligt nedsatt njurfunktion (CrCl ml/min) Används med försiktighet Mild (CrCl ml/min) eller måttligt (CrCl ml/min) nedsatt njurfunktion Ingen dosjustering Patienter med nedsatt leverfunktion Nedsatt leverfunktion Leversjukdom som är associerad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk Kontraindicerat Allvarligt nedsatt leverfunktion Mild eller måttligt leverfunktionsnedsättning (Child Pugh A eller B) Används med försiktighet Ingen dosjustering krävs Patienter med förhöjda leverenzymvärden, ALAT/ASAT >2 x övre normalgräns eller totalt bilirubinvärde 1,5 x övre normalgräns var exkluderade från kliniska studier. Eliquis ska därför användas med försiktig het hos denna patientgrupp. Innan behandling med Eliquis påbörjas, bör leverfunktionstester utföras. Hemodynamiskt instabila LE patienter eller patienter som kan komma att genomgå trombolys eller lungembolektomi Eliquis rekommenderas inte som ett alternativ till ofraktionerat heparin för patienter med LE som är hemodynamiskt instabila eller som kan komma att genomgå trombolys eller lungembolektomi. Patienter med aktiv cancer Effekt och säkerhet för Eliquis vid behandling av DVT och LE samt vid profylax av recidiverande DVT och LE hos patienter med aktiv cancer, har inte fastställts. 7

8 Terapeutisk indikation: Profylax av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som har genomgått elektiv höft- eller knäledsplastik1 Dosering Rekommenderad dosering av Eliquis är 2,5 mg två gånger dagligen peroralt med vatten, med eller utan föda. Den initiala dosen ska tas inom timmar efter operation. För att besluta tidpunkt för administrering inom detta tidsintervall, kan läkare överväga de potentiella fördelarna med snabb antikoagulation för VTE-profylax samt risken för postoperativ blödning. För patienter som genomgår höftledsplastik är rekommenderad behandlingstid dagar. För patienter som genomgår knäledsplastik är rekommenderad behandlingstid dagar. För patienter som inte kan svälja hela tabletter kan Eliquistabletterna krossas och lösas upp i vatten, eller i 5 % glukoslösning (D5W), eller i äppeljuice, eller blandas med äppelmos, och omedelbart administreras peroralt. Alternativt kan Eliquistabletterna krossas och lösas upp i 60 ml vatten eller D5W och omedelbart ges genom nasogastrisk sond. Krossade Eliquistabletter är stabila i vatten, D5W, äppeljuice och äppelmos i upp till 4 timmar. Missad dos Om en dos missas, ska patienten ta Eliquis omedelbart och därefter fortsätta enligt tidigare dosering två gånger dagligen. Patienter med nedsatt njurfunktion Nedsatt njurfunktion Dialys Njursvikt (CrCl < 15 ml/min) Allvarligt nedsatt njurfunktion (CrCl ml/min) Används med försiktighet Mild (CrCl ml/min) eller måttligt (CrCl ml/min) nedsatt njurfunktion Ingen dosjustering Patienter med nedsatt leverfunktion Nedsatt leverfunktion Leversjukdom som är associerad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk Kontraindicerat Allvarligt nedsatt leverfunktion Mild eller måttligt leverfunktionsnedsättning (Child Pugh A eller B) Används med försiktighet Ingen dosjustering krävs Patienter med förhöjda leverenzymvärden, ALAT/ASAT >2 x övre normalgräns eller totalt bilirubinvärde 1,5 x övre normalgräns var exkluderade från kliniska studier. Eliquis ska därför användas med försiktighet hos denna patientgrupp. Innan behandling med Eliquis påbörjas, bör leverfunktionstester utföras. 8

9 Övergång till och från Eliquis 1 Övergång från parenteral antikoagulationsbehandling till Eliquis (och vice versa) kan ske vid nästa schemalagda doseringstillfälle. Dessa läkemedel ska inte ges samtidigt förutom i fall då ofraktionerat heparin ges i doser som är nödvändiga för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Övergång från behandling med vitamin K-antagonist (VKA) till Eliquis Då patienter övergår från behandling med vitamin K-antagonist (VKA) till Eliquis, ska behandlingen med warfarin, eller annan VKA, avslutas och behandlingen med Eliquis inledas när International Normalized Ratio (INR) är < 2,0 (bild 4). Bild 4 Sätt ut warfarin eller annan VKA-behandling Monitorera INR regelbundet tills INR är < 2,0 Sätt in Eliquis två gånger dagligen Övergång från Eliquis till VKA-behandling Då patienter ska övergå från Eliquis till VKA-behandling ska administreringen av Eliquis fortgå i minst 2 dagar efter att VKA-behandlingen har påbörjats. Efter 2 dagars samtidig administrering av Eliquis och VKA mäts INR före nästa schemalagda dos av Eliquis. Fortsätt samtidig administrering av Eliquis och VKA till INR är 2,0. 9

10 Patienter med potentiellt högre risk för blödningar1 Flera patientgrupper har en förhöjd blödningsrisk och bör övervakas noga för tecken och symtom på blödningskomplikationer. Eliquis ska användas med försiktighet vid tillstånd där förhöjd blödningsrisk föreligger. Behandlingen med Eliquis ska avbrytas om svår blödning inträffar. Skada eller tillstånd som anses utgöra en betydande riskfaktor för allvarlig blödning Detta inkluderar: Pågående kliniskt signifikant blödning Leversjukdom som är associerad med koagulopati och kliniskt relevant blödning Pågående eller nyligen inträffad gastrointestinal ulceration Förekomst av maligna neoplasmer med hög blödningsrisk Nyligen inträffad hjärn- eller ryggradsskada Nyligen genomgången hjärn-, ryggradseller ögonkirurgi Nyligen inträffad intrakraniell blödning Kända eller misstänkta esofagusvaricer, arterio venösa missbildningar, vaskulär aneurysm eller omfattande intraspinala eller intracerebrala kärlmissbildningar Omständigheter då Eliquis är kontraindicerat Interaktioner med andra läkemedel som påverkar hemostas Antikoagulantia Ofraktionerade hepariner, lågmolekylära hepariner (t.ex. enoxaparin, dalteparin ), heparinderivat (t.ex. fondaparinux) Perorala antikoagulantia (warfarin, rivaroxaban och dabigatran) Samtidig behandling med Eliquis och något annat antikoagulerande läkemedel är kontraindicerat, förutom under särskilda omständigheter vid byte av antikoagulationsbehandling eller då ofraktionerat heparin ges i doser som är nödvändiga för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen Trombocytaggregationshämmare, SSRI/ SNRI och NSAID Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) eller serotonin- och noradrenalin återupptagshämmare (SNRI) Acetylsalicylsyra (ASA) Icke-steroida anti-inflammatoriska läkemedel (NSAID) Vid samtidig behandling med Eliquis och trombocytaggregationshämmande läkemedel ökar risken för blödning Försiktighet måste iakttas om patienten behand las med SSRI/SNRI eller NSAID, inklusive ASA Läkemedel som förknippas med allvarliga blödningar rekommenderas inte samtidigt med Eliquis, som: trombolytiska medel, GPIIb/IIIa-receptorantagonister, tienopyridiner (t.ex. klopidogrel), dipyridamol, dextran och sulfinpyrazon. 10

11 Faktorer som kan öka exponeringen för Eliquis / ökar plasmanivåerna av Eliquis Nedsatt njurfunktion Se avsnitten om patienter med nedsatt njurfunktion under doseringsavsnitten för respektive indikation Användning rekommenderas inte för patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller för patienter som genomgår dialys Ingen dosjustering krävs för patienter med lindrig eller måttlig njurfunktionsnedsättning Patienter med NVAF Patienter med svårt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance ml/min) bör ges den lägre dosen av Eliquis 2,5 mg två gånger dagligen Patienter med serumkreatinin 1,5 mg/dl (133 µmol/l) och en ålder 80 år eller med en kroppsvikt 60 kg bör ges den lägre doseringen av Eliquis 2,5 mg två gånger dagligen Äldre patienter Ingen dosjustering krävs Patienter med NVAF Ingen dosjustering krävs förutom i kombination med andra faktorer Låg kroppsvikt ( 60 kg) Ingen dosjustering krävs Patienter med NVAF Ingen dosjustering krävs förutom i kombination med andra faktorer Samtidig användning av starka hämmare av både CYP3A4 och P-gp Eliquis rekommenderas inte till patienter som får samtidig systemisk behandling med exempelvis azol-antimykotika (t.ex. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol och posakonazol) och HIV-proteashämmare (t.ex. ritonavir) Samtidig användning av substanser som inte anses vara starka hämmare av både CYP3A4 och P-gp Ingen dosjustering av Eliquis är nödvändig vid samtidig behandling med t.ex. diltiazem, naproxen, klaritromycin, amiodaron, verapamil och kinidin Faktorer som kan minska exponeringen för Eliquis / minskar plasmanivåerna av Eliquis Samtidig användning av starka inducerare av både CYP3A4 och P-gp Samtidig användning av Eliquis med starka inducerare av både CYP3A4 och P-gp (t.ex. rifampicin, fenytoin, karbamazepin, fenobarbital eller johannesört) kan leda till ca 50 % minskad Eliquis -exponering och ska användas med försiktighet Patienter med DVT eller LE Eliquis rekommenderas inte 11

12 Kirurgi och invasiva ingrepp1,2 Eliquis bör sättas ut minst 48 timmar före elektiv kirurgi eller invasiva ingrepp förenade med en måttlig eller hög risk för blödning (se tabell nedan). Om kirurgi eller invasiva ingrepp inte kan senareläggas, iakttas lämplig försiktighet med hänsyn till den ökade blödningsrisken. Blödningsrisken ska värderas mot hur brådskande ingreppet är. Även om behandling med Eliquis inte kräver rutinmässiga kontroller av exponeringen, kan ett kalibrerat kvantitativt anti-faktor Xa-test vara till nytta i undantagsfall där kännedom om Eliquis -exponeringen kan underlätta det kliniska beslutsfattandet, såsom vid överdosering och akuta operationer (se avsnittet om användning av koagulationstester). Om en Eliquis -behandlad patient måste genomgå ett elektivt ingrepp, såsom kirurgi eller ett invasivt ingrepp förenat med en ökad blödningsrisk, bör Eliquis -behandlingen avbrytas tillräckligt lång tid före ingreppet för att minska risken för antikoagulationsrelaterad blödning. Halveringstiden för Eliquis är cirka 12 timmar. Eftersom Eliquis är en reversibel FXa-hämmare avtar dess koagulationshämmande effekt inom timmar efter den senast administrerade dosen. Utsättande av Eliquis inför elektiv kirurgi Låg blödningsrisk (vid ingrepp där eventuell blödning är minimal, vid icke-kritiskt område och/eller lättkontrollerad med enkel mekanisk hemostas) Minst 24 timmar före elektiv kirurgi eller invasiva ingrepp Måttlig eller hög blödningsrisk (inkluderar alla ingrepp där sannolikheten för kliniskt signifikant blödning inte kan uteslutas eller där blödningsrisken är oacceptabel) Minst 48 timmar före elektiv kirurgi eller invasiva ingrepp (> 4 halveringstider) Tillfälligt behandlingsavbrott1 Då antikoagulationsbehandling, inklusive behandling med Eliquis, avbryts vid blödning, elektiv kirurgi eller invasiva ingrepp, utsätts patienten för en ökad risk för trombos. Uppehåll i behandlingen bör undvikas, och om antikoagulation med Eliquis av någon anledning tillfälligt måste avbrytas bör behandlingen återupptas snarast, förutsatt att den kliniska situationen tillåter det samt att adekvat hemostas har uppnåtts. 12

13 Spinal-/epiduralanestesi eller punktion1 När neuraxialanestesi (spinal-/epiduralanestesi) eller spinal-/epiduralpunktion utförs utsätts patienter som behandlas med antitrombotiska läkemedel för profylax av tromboemboliska komplikationer för risken att utveckla ett epidural- eller spinalhematom, vilket kan resultera i långvarig eller permanent förlamning. Postoperativt kvarliggande epidural- eller intratekalkateter måste avlägsnas minst 5 timmar innan den första Eliquis -dosen ges. Rekommendationer kring användande av Eliquis hos patienter med kvarliggande intratekal- eller epiduralkateter Det finns ingen klinisk erfarenhet av användning av Eliquis med kvarliggande intratekala eller epidurala katetrar. Ifall det finns ett sådant behov och baserat på generella farmakokinetiska egenskaper för Eliquis, bör det vara ett tidsintervall på timmar (dvs 2 x halveringstiden) mellan den sista dosen av Eliquis och avlägsnandet av katetern, och minst en dos bör utebli före katetern tas ut. Nästa Eliquis -dos kan ges då minst 5 timmar har gått efter det att katetern tagits bort. Liksom för alla nya antikoagulantia, är erfarenheten med neuroaxial blockad begränsad och extrem försiktighet rekommenderas därför när Eliquis används vid neuroaxial blockad (bild 5). Patienterna ska regelbundet övervakas för tecken och symtom på neurologisk skada (t.ex. domningar och svaghet i ben, tarm- eller blåsdysfunktion). Om neurologisk påverkan noteras krävs akut diagnos och behandling. Bild 5 Sista tabletten innan epidural/intratekal katetern avlägsnas Vänta timmar Avlägsna katetern Vänta 5 timmar Första tabletten efter att katetern avlägsnats 13

14 Hantering av överdos och blödning1 Det finns ingen antidot till Eliquis. Överdosering av Eliquis kan leda till ökad risk för blödning. Om blödningsrelaterade komplikationer inträffar måste behandlingen avbrytas och orsaken till blödningen utredas. Lämplig behandling, såsom kirurgisk hemostas eller transfusion av färsk frusen plasma, bör övervägas. I kontrollerade kliniska prövningar orsakade peroralt administrerat Eliquis som gavs till friska försöks personer i doser upp till 50 mg dagligen under 3 7 dagar (25 mg två gånger dagligen i 7 dagar eller 50 mg dagligen i tre dagar), inga kliniskt relevanta biverkningar. Hos friska frivilliga, som administrerades aktivt kol 2 och 6 timmar efter intag av en 20 mg dos av Eliquis, reducerades medel-auc med 50 % respektive 27 %, utan påverkan på Cmax. Den genom snittliga halveringstiden minskade från 13,4 timmar när enbart Eliquis administrerades, till 5,3 respektive 4,9 timmar när aktivt kol administrerades 2 och 6 timmar efter intag av Eliquis. Således kan administrering av aktivt kol vara användbart vid behandling av överdosering av Eliquis eller vid intag av misstag. Om livshotande blödning inte kan kontrolleras genom ovanstående åtgärder kan administrering av pro trombinkomplexkoncentrat (PCC) eller rekombinant faktor VIIa övervägas. Reversering av Eliquis farmakodynamiska effekter, visat vid analyser av ändringar i trombinbildning, var tydligt vid slutet av infusionen och baslinjevärden uppnåddes inom 4 timmar efter starten av en 30-minuters infusion med en 4-faktor PCC hos friska individer. Det finns emellertid ingen klinisk erfarenhet från användning av 4- faktor PCC-produkter för reversering av blödning hos individer som har fått Eliquis. För närvarande finns inga erfarenheter av användning av rekombinant faktor VIIa till individer som får Eliquis. Upp repade doser av rekombinant faktor VIIa kan övervägas och titreras beroende på hur blödningen utvecklas. Vid större blödning bör man överväga att konsultera en koagulationsexpert, beroende på lokal tillgänglighet. Hemodialys reducerade AUC med 14 % hos patienter med terminal njursvikt, när en singeldos av Eliquis 5 mg administrerades peroralt. Därför är hemodialys sannolikt inte en effektiv metod för hantering av Eliquis -överdosering. Användning av koagulationstester1 Behandling med Eliquis kräver inte rutinmässig laboratorisk övervakning. Dock kan ett kalibrerat kvantitativt anti-fxa-test vara till nytta i undantagsfall, där kännedom om Eliquis -exponeringen kan underlätta det kliniska beslutsfattandet, såsom vid överdosering och akutkirurgi. Protrombintid (PT), INR och aktiverad partiell tromboplastintid (aptt) Förändringar som observerats i dessa koagulationstester vid förväntad terapeutisk dos är små och graden av variabilitet är hög. De rekommenderas därför inte för att utvärdera den farmakodynamiska effekten av Eliquis. I trombinbildningsanalyser minskade Eliquis den endogena trombinpotentialen, ett mått på trombinbildning i human plasma. 14

15 Anti-FXa-tester Eliquis uppvisar också anti-fxa-aktivitet vilket visar sig i en sänkt aktivitet hos faktor Xa-enzymet hos flera kommersiella anti-fxa-kit. Dock skiljer sig resultaten mellan olika kit. Data från kliniska studier finns bara tillgängliga från den kromogena analysen Rotachrom Heparin. Anti-FXa-aktiviteten har ett nära och direkt linjärt samband med koncentrationen av Eliquis i plasma och når maxvärdet samtidigt som Eliquiskoncentrationen i plasma är som högst. Förhållandet mellan plasmakoncentrationen av Eliquis och anti-fxa-aktiviteten är nästan linjärt över ett brett dosintervall för Eliquis. Tabell 2 visar den förväntade steady state-exponeringen och anti-fxa-aktiviteten för varje indikation. Hos patienter som använder Eliquis som profylax för VTE vid elektiv höft- eller knäledsplastik, visar resultaten en mindre än 1,6-faldig fluktuation i topp-till-botten nivåer. Hos NVAF-patienter som behandlas med Eliquis för profylax av stroke och systemisk embolism uppvisar resultaten en mindre än 1,7-faldig fluktuation i minimum-maximum nivåerna. Hos patienter som behandlas med Eliquis för behandling av DVT och LE eller profylax av recidiverande DVT och LE uppvisar resultaten en mindre än 2,2-faldig fluktuation i minimum-maximum nivåerna. Tabell 2 Tabell 2 Förväntad exponering vid steady-state och anti-fxa aktivitet för Eliquis Eliquis Cmax (ng/ml) Eliquis Cmin (ng/ml) Eliquis anti-fxa Max aktivitet (IE/ml) Eliquis anti-fxa Min aktivitet (IE/ml) Median [5e, 95e percentilen] Profylax av VTE: elektiv höft- eller knäledsplastik 2,5 mg två gånger dagligen 77 [41, 146] 51[23, 109] 1,3 [0,67;2,4] 0,84 [0,37;1,8] Profylax av stroke och systemisk embolism: NVAF 2,5 mg två gånger dagligen* 123 [69, 221] 79 [34, 162] 1,8 [1,0;3,3] 1,2 [0,51;2,4] 5 mg två gånger dagligen 171 [91, 321] 103 [41, 230] 2,6 [1,4;4,8] 1,5 [0,61;3,4] Behandling av DVT, behandling av LE och profylax av recidividerade DVT och LE 2,5 mg två gånger dagligen 67 [30, 153] 32 [11, 90] 1,0 [0,46;2,5] 0,49 [0,17;1,4] 5 mg två gånger dagligen 132 [59, 302] 63 [22, 177] 2,1 [0,91;5,2] 1,0 [0,33;2,9] 10 mg två gånger dagligen 251 [111, 572] 120 [41, 335] 4,2 [1,8;10,8] 1,9 [0,64;5,8] *Dosjustering baserad på minst två av tre kriterier för dosreducering som anges i bild 2. 15

16 Referenser 1 Produktresumé för Eliquis (apixaban). Juni Surgery and invasive procedures in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants: Thrombin or factor-xa inhibitors. Recommendations of the Working Group on perioperative haemostasis and the French Study Group on thrombosis and haemostasis. Archives of Cardiovascular Disease 2011; 104: Godkännande datum: oktober SE18NP Svensk version 5 inkluderar engelsk version 7 och 8 Bristol-Myers Squibb AB, tel , Pfizer AB, tel ,