Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom primärvården. Region Gävleborg

www.pwc.se Revisionsrapport Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom primärvården Jean Odgaard Certifierad kommunal revisor Louise Tornhagen Malou Olsson Projektmedarbetare Mars 2018

Innehåll Sammanfattning... 2 1. Inledning... 4 1.1. Bakgrund... 4 1.2. Syfte och Revisionsfråga... 4 1.3. Revisionskriterier... 4 1.4. Kontrollmål... 5 1.5. Avgränsning... 5 1.6. Metod... 5 2. Granskningsresultat... 7 2.1. Inledning... 7 2.1.1. Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor7 2.1.2. Det förebyggande arbetet i... 7 2.2. Ledning och styrning... 10 2.2.1. Iakttagelser... 10 2.2.2. Bedömning... 13 2.3. Uppföljning... 13 2.3.1. Iakttagelser... 13 2.3.2. Bedömning... 16 2.4. Det hälsofrämjande- och sjukdomsförebyggande arbetet... 17 2.4.1. Iakttagelser... 17 2.4.2. Bedömning... 20 3. Revisionell bedömning... 22 3.1. Revisionell bedömning... 22 3.2. Rekommendationer... 23 Mars 2018 1 av 24

Sammanfattning har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i genomfört en granskning av det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom primärvården. Syftet är att granska primärvårdens förutsättningar kring att arbeta med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, och därmed möjligheten att genomföra satsningar inom det förebyggande arbetet. Denna granskning ska besvara revisionsfrågan om styrningen och uppföljningen av primärvården är ändamålsenlig utifrån fullmäktiges målsättning avseende en god och jämlik hälsa hos invånarna i Gävleborg. Granskningen har genomförts under perioden januari 2018 mars 2018 genom intervjuer och dokumentgranskning. Vi bedömer att regionstyrelsens styrning och uppföljning av primärvården i begränsad utsträckning är ändamålsenlig utifrån fullmäktiges målsättning avseende en god och jämlik hälsa hos invånarna i Gävleborg. Det finns delar som fungerar bra, men vi har i vår granskning även funnit flera utvecklingsområden för regionstyrelsen att ta under beaktande. Vi grundar vår bedömning på att det finns en tydlig styrning och uppföljning av primärvården som sker inom ramen för Hälsoval Gävleborg. Genom hälsosamtal för 40-åringar samt samtal med patienter och riskpatienter utifrån formuläret levnadsvanor och hälsa skapas förutsättningar för att upptäcka ohälsa. Inom primärvården i pågår ett arbete med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, men granskningen visar att det saknas en systematisk kartläggning och analys för att rikta insatser till grupper med störst behov. Det finns även en spridning i hur länets hälsocentraler arbetar med hälsosamtal för 40-åringar och samtal med patienter och riskpatienter med rådgivande samtal och kvalificerade samtal avseende tobak, alkohol, fysisk aktivitet och kostmatvanor. Länets två nyligen etablerade hälsotorg i receptionerna på Gävle och Hudiksvalls sjukhus skapar dock förutsättningar för att arbeta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande. Vår bedömning grundas i övrigt på den avstämning av kontrollmål som gjorts. Med utgångspunkt från de iakttagelser och bedömningar som har framkommit i granskningen lämnar vi följande rekommendationer: - Att säkerställa att hälsocentralerna tar stöd av formuläret levnadsvanor och hälsa som ett underlag för att genom samtal identifiera ohälsa. Det är också betydelsefullt att öka medvetenheten kring vikten av att även koda dessa samtal rätt för att möjliggöra en uppföljning, och för att upptäcka patienter som är i behov av insatser och åtgärder. - Att primärvården via hälsovalskontoret i större utsträckning mäter, följer upp resultat och jämförelser mellan hälsocentralerna i regionen kopplat till det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Detta för att se utvecklingen år från Mars 2018 2 av 24

år, men också kopplat till prioriterade grupper. Det bör också presenteras på en övergripande nivå för regionen via exempelvis kvalitetsrevisioner. - Att säkerställa och följa upp att samtliga hälsocentraler har tillgång till, och prioritera resurser (medarbetare) som genomför samtal med befolkningen. - Av genomförd granskning framgår att det saknas en systematisk kartläggning och analys inom primärvården för att rikta insatser till patienter som är i behov av hälsofrämjande åtgärder/insatser. Vi menar att befolkningsundersökningar och hälsoekonomiska analyser i större utsträckning borde kunna användas för att primärvården, genom riktade insatser (hälsoprogram), ska kunna reducera ojämlikheten i ohälsa. Därtill bör det finnas en samordnad styrning av primärvården i detta arbete. Mars 2018 3 av 24

1. Inledning 1.1. Bakgrund Det kommer inte att finnas vare sig personella eller finansiella resurser att tillgodose behovsökningarna inom sjukvården på samma sätt som idag enligt flera rapporter från bl.a. SKL. Därför krävs effektiviseringar, dvs. behoven måste tillgodoses bättre och billigare. Med dagens sätt att arbeta kommer kommuner och landsting inte att klara av att tillhandahålla den välfärd som den nya demografin kräver. Enligt en rapport från Myndigheten för Vård- och Omsorgsanalys är 80 85 procent av vårdens kostnader hänförliga till kroniska sjukdomar. En av de saker som är typiska för många kroniska sjukdomar är att de i hög grad går att förebygga. Rapporten beskriver vidare att 90 procent av sjukdomsförekomsterna i diabetes typ 2 och 70 80 procent av fallen för hjärt- kärlsjuklighet är förebyggbart med förändrade levnadsvanor enligt rapporten. Även depression och långvarig smärta hör till kroniska tillstånd som är förebyggbara med förändrade levnadsvanor (rökning, kost, fysisk aktivitet, mm). Folkhälsomyndighetens årsrapporter pekar på att ogynnsamma levnadsvanor är vanligare hos den som har en låg socioekonomisk situation. En betydande andel (30 40 procent) av alla dödsfall i hjärtinfarkt sker utanför sjukhus, och denna andel är störst hos individer med låg socioekonomisk situation. Enligt en rapport från Myndigheten för Vård- och Omsorgsanalys konstateras att det förebyggande arbetet systematiskt måste anpassas till utsatta grupper för att ge effekt i riktning mot en jämlik vård. Av s budget 2017 och ekonomisk plan för 2018-2019 framgår att ett prioriterat område för Hälso- och Sjukvårdsnämnden är tidiga och förebyggande insatser. Prioriterade grupper för arbetet är barn och unga, äldre och personer med psykisk ohälsa. Definierat mål är att förbättra och bibehålla en god hälsa hos befolkningen i länet. Mot bakgrund av ovanstående har regionens revisorer beslutat sig för att granska styrning och uppföljning av det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. 1.2. Syfte och Revisionsfråga Syftet är att granska primärvårdens förutsättningar kring att arbeta med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser och därmed möjligheten att genomföra satsningar inom det förebyggande arbetet. - Är styrningen och uppföljningen av primärvården ändamålsenlig utifrån fullmäktiges målsättning avseende en god och jämlik hälsa hos invånarna i Gävleborg? 1.3. Revisionskriterier Revisionskriterierna utgörs i huvudsak av: - Hälso- och sjukvårdslagen - Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder - Budget 2017 och ekonomisk plan för 2018-2019 Mars 2018 4 av 24

1.4. Kontrollmål Följande kontrollmål bildar underlag för bedömning: - Har fullmäktiges mål och uppdrag brutits ned till mätbara verksamhetsmål som är styrande för primärvården? - Sker en strukturerad uppföljning och rapportering av resultat och efterlevnad av styrande dokument? - Används resultatet från uppföljningen i styrningen och i primärvårdens förbättringsarbete? - Sker det ett ändamålsenligt arbete med att upptäcka, informera och följa upp patienter som är i behov av hälsofrämjande åtgärder/insatser? 1.5. Avgränsning Granskningen avgränsas till det förebyggande arbetet som bedrivs inom primärvårdens uppdrag utifrån styrande och övergripande dokument. Revisionsobjekt är regionstyrelsen. 1.6. Metod Granskningen har genomförts genom intervjuer och dokumentgranskning. Inom ramen för granskningen har vi genomfört intervjuer med: - Biträdande Hälso- och Sjukvårdsdirektör - Avdelningschef för Hälso-och Sjukvårdsgemensamma resurser - Avdelningschef Hälsovalskontoret - Avdelningschef och strateg Folkhälsa och hållbarhet - Verksamhetschef VO Familjehälsa Vidare har verksamhetschefer och företrädare från följande vårdcentraler i länet intervjuats: - Gävle Strand Din HC, Gävle - Capio Bomhus HC, Gävle - Baldersnäs Din HC, Bollnäs - E-hälsan, Söderhamn - Söderhamn din HC, Söderhamn - Oxtorget, Söderhamn Urval av vårdcentraler har skett genom parametern Care Need Index (CNI). CNI är ett hjälpmedel som använder socioekonomiska förhållanden för att identifiera risk för ohälsa. Indexet har tagits fram med data från Statistiska Centralbyrån för att beräkna förekomsten av sju socioekonomiska variabler i vårdgivarnas listningsområde. Urvalet av hälsocentraler skedde utifrån CNI för år 2017. Vi har intervjuat företrädare från tre offentliga och tre privata vårdcentraler. Mars 2018 5 av 24

Följande dokument har granskats: - Årsredovisning 2016 - Delårsrapport 2017 januari-augusti - Budget 2017 och ekonomisk plan 2018-2019 - Budget 2018 och ekonomisk plan 2019-2020 - Folkhälsoprogram 2015-2020 - Handbok hälsoval 2018 - Politisk inriktning 2016-2019 - Rapport hälsosamtal 2017 - Handlingsplan jämställd jämlik hälsa - FaR i 2017 - KVA PV HES 2017 - Årsplanering utbildning/nätverk avdelning för folkhälsa och hållbarhet - Levnadsvanor-dokumentation i PMO - Samtal och råd för hälsosamma levnadsvanor Granskningen har genomförts av Jean Odgaard (projektledare) och Louise Tornhagen och Malou Olsson, samtliga. Granskningsrapporten har faktagranskats av berörda tjänstemän. Mars 2018 6 av 24

2. Granskningsresultat 2.1. Inledning 2.1.1. Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor Ohälsosamma levnadsvanor är vanliga i befolkningen där tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet utgör viktiga riskfaktorer för många av vår tids stora folksjukdomar, som till exempel hjärt-kärlsjukdom, cancer eller typ 2-diabetes. Tillsammans bidrar dessa levnadsvanor till cirka en femtedel av den samlade sjukdomsbördan i Sverige. Granskningen utgår från Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, 2011. Uppdatering av vårdriktlinje, terapirekommendationer, uppdrag och uppföljning kommer ske först inför 2019 då den slutliga versionen av riktlinjerna publiceras tidigast sommaren 2018. I de reviderade nationella riktlinjerna 1 ges rekommendationer om åtgärder vid ohälsosamma levnadsvanor som omfattar åtgärder för att stödja personer att förändra levnadsvanor (som tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet) i syfte att förbättra hälsa samt förebygga och behandla sjukdom. De reviderade riktlinjerna betonar särskilt vikten av åtgärder för att stödja riskgrupper att förändra ohälsosamma levnadsvanor. De riskgrupper som rekommendationerna fokuserar på inkluderar vuxna med särskild risk (t.ex. sjukdom eller social sårbarhet), vuxna som ska genomgå en operation, barn och ungdomar samt gravida. Det är dock viktigt att hälso- och sjukvården inte bortser från behovet av råd och stöd att förändra levnadsvanor även hos vuxna generellt och rekommendationerna riktar sig till både kvinnor och män. De flesta rekommenderade åtgärderna består av rådgivning i form av samtal, såsom rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal, men de kan också kompletteras med andra insatser. Sammanfattningsvis innebär de nationella riktlinjerna att mer resurser behöver tillföras hälso- och sjukvården för att fler personer med ohälsosamma levnadsvanor ska kunna erbjudas de rekommenderade åtgärderna. På sikt förväntas rekommendationerna leda till minskade kostnader för hälso- och sjukvården genom att antalet personer med ohälsosamma levnadsvanor minskar, vilket i sin tur minskar risken för framtida sjuklighet. 2.1.2. Det förebyggande arbetet i Av s budget 2017 och ekonomiska plan 2018-2019 framgår det att vården planeras utifrån kunskap om medborgarna, deras ålder och hälsa. Vidare lyfts det fram att tidiga och förebyggande insatser är avgörande för att skapa större möjligheter för människor att leva självständiga liv och för att de ska kunna nyttja vårdens resurser effektivt. Betydelsen av ett förebyggande arbete inom ramen för hälsovalsuppdraget betonas även i handboken hälsoval 2018. En hälsoorienterad verksamhet styr mot hälsoresultat 1 Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor Stöd för styrning och ledning Remissversion 2017. Mars 2018 7 av 24

och tydliggör hälso- och sjukvårdens uppdrag; att förutom evidensbaserad medicinsk behandling av sjukdom också utveckla insatser för att förebygga sjukdom och stärka patienternas självupplevda hälsa. Den senaste folkhälsoenkätenen visade att den självskattade hälsan i Gävleborg är något lägre 2 än i riket. Hälso- och sjukvården är bara en av flera viktiga aktörer för att verka för god hälsa hos befolkningen. En viktig bestämningsfaktor är till exempel utbildning där nationell data visar att det skiljer i livslängd mellan individer med eftergymnasial utbildning. En annan är sysselsättning. I arbetet för en god hälsa hos invånarna krävs aktiviteter från flera olika aktörer, på flera nivåer och genom samverkan. En stor del av det hälsofrämjande arbetet sker utanför primärvården. s arbete med folkhälsa sker både på en övergripande nivå och genom olika verksamheter, och utgår från Folkhälsoprogrammet och dess prioriterade områden som handlar om livsvillkor. Folkhälsa och hållbarhet är s resurs i arbetet för en jämlika hälsa på en övergripande nivå. Verksamheten arbetar med att öka kunskapen om hälsoläget i länet, samverkar med olika aktörer i samhället för att bidra till att förbättra folkhälsan i länet, samt stödjer verksamheter inom hälso- och sjukvården genom exempelvis utbildning och uppföljning. Avdelning folkhälsa och hållbarhet genomför på uppdrag av hälsovalskontoret uppföljningar och sammanställning av hälsosamtal för 40-åringar, KVÅkoder, FaR, uppföljning av diplomerade tobaksavvänjare samt uppföljning av hur många som genomfört övriga utbildningar i regionen. Hälsoutvecklingen följs genom befintlig statistik och två stora befolkningsundersökningar. Undersökningarna är: - LUPP, som riktar sig till unga i länet - Hälsa på lika villkor, som riktar sig till den vuxna befolkningen i länet Under våren 2018 kommer en befolkningsundersökningen bland vuxna, Hälsa på lika villkor, genomföras. Senaste befolkningsundersökningen genomfördes under 2014. Undersökningen skickas ut av Folkhälsomyndigheten till ett urval av 12 000 invånare i Gävleborg som är 18 år eller äldre. Befolkningsundersökningen är till för att undersöka utvecklingen av hälsan och den egna uppfattningen om hälsan hos befolkningen i Gävleborg. Resultaten från Hälsa på lika villkor används som underlag för att planera framtidens hälso- och sjukvård och arbetet med folkhälsa i länet. Resultaten kommer att rapporteras under år 2018. Därtill kan regionen årligen följa utvecklingen inom länet via Vården i siffror inom områdena förebyggande vård samt hälsoläget och levnadsvanor. har upprättat hälsotorg i entréer på Gävle sjukhus och Hudiksvalls sjukhus som en del av den satsning som görs på hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Hälsotorget arbetar utifrån socialstyrelsens nationella riktlinjer och har ett nära samarbete med Avdelning folkhälsa och hållbarhet. På hälsotorget ska invånarna kunna ta del av allmänna råd och information kring livsstilssjukdomar samt hur man kan förebygga dessa. Hälsotorget kommer att bemannas med hälsokunnig personal såsom 2, Andel personer som anser att deras hälsotillstånd är bra eller mycket bra (71 % jmf riket 73 %), nationell folkhälsoenkät, Vården i siffror. Mars 2018 8 av 24

hälsopedagoger. Det kommer därtill att anordnas temaveckor på hälsotorgen, både i egen regi och i samarbete med andra organisationer. Exempel på temaveckor kan vara kampanjer med fokus på livsstil som till exempel tobaksfri eller motion. Utöver det arbete som bedrivs på hälsocentralerna har även Ljusdals verksamhetsområde inom primärvården (egen regi) upprättat ett livsstilscentrum dit patienter från hela Ljusdal har möjlighet att söka sig. En fysioterapeut och en distriktssjuksköterska koordinerar arbetet. De utgör både stöd för övrig vårdpersonal, och lotsar de patienter som själva uttryckt ett behov av vägledning vid livsstilsförändringar. Livssilscentrum i Ljusdal har funnits sedan 2013, och ska utgöra ett stöd och verktyg att göra betydelsefulla förändringar för patienternas hälsa. Barnhälsovården är ett tilläggsuppdrag i primärvården och Hälsoval Gävleborg. Vid årsskiftet 2017/2018 fanns 36 BVC i Gävleborgs län. Barnhälsovården ska främja barnets psykiska, fysiska och sociala hälsa, främja trygghet och utveckling genom att minska dödlighet, sjuklighet och handikapp, minska skadliga påfrestningar för föräldrar och barn samt stödja och aktivera föräldrar i deras föräldraskap. Mödrahälsovården (MHV) är en länsövergripande verksamhet och finns organisatoriskt placerad i verksamhetsområde familjehälsa. Det finns en verksamhetschef och fyra vårdenhetschefer samt en MHV enhet som arbetar med utvecklingsfrågor kvalitetsarbete samt fortbildning. Övergripande mål för den svenska mödrahälsovården är att verka för en god reproduktiv och sexuell hälsa för hela befolkningen. Genom att: främja hälsa hos kvinnor, väntade barn och nyfödda barn, förebygga ohälsa hos kvinnor väntade barn och nyfödda barn och tidigt identifiera och initiera åtgärder vid risker för kvinnors och barns ohälsa under och strax efter graviditeten. Mödrahälsovården erbjuder länets kvinnor graviditetsbesök samt föräldrastöd både individuellt och i grupp, hälsoinformation och information/samtal om levnadsvanor och livsstil, preventivmedelsrådgivning, graviditetstest med rådgivning, gynekologisk cellprovskontroll samt utåtriktad verksamhet för att förebyggande oönskade graviditeter och sexuellt överförbara infektioner. Barnmorskemottagning (BMM) ingår inte i hälsoval. Det finns sju stycken barnmorskemottagningar (Gävle, Sandviken, Bollnäs, Söderhamn, Edsbyn, Ljusdal, Hudiksvall/Nordanstig) Screening sker mot: o Provtagning för gynekologisk cellprovsscreening utförs på BMM (på uppdrag av Kvinnosjukvården). o Screening av infektionssjukdomar sker på gravida (Hepatit B, Syfilis, HIV, Hepatit C i riskgrupper) o Screening för psykisk ohälsa hos gravida. o Screening för identifiera förlossningsrädsla under graviditet. o Screening med AUDIT under graviditet o Screening med DUDIT under graviditet Elevhälsan är ett kommunalt ansvarsområde och skall främst vara förebyggande och omfatta hälsokontroller och enkla sjukvårdsinsatser. Verksamheten omfattar barn och ungdomar i åldrarna 6-18 år. Mars 2018 9 av 24

2.2. Ledning och styrning 2.2.1. Iakttagelser Av regionens budget för år 2017 och ekonomiska plan 2018-2019 framgår det att hälsooch sjukvården i Gävleborg ska bidra till en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. har fattat beslut om att hälso-och sjukvården ska arbeta förebyggande i enlighet med de nationella riktlinjerna för förebyggande metoder och att all personal inom hälso- och sjukvården ska erbjuda förebyggande åtgärder. All hälso- och sjukvårdspersonal ska systematiskt fråga patienten om de fyra levnadsvanorna och dokumentera detta i patientens journal. Till sin hjälp har medarbetarna frågeformuläret levnadsvanor och hälsa som kan användas för att identifiera patienter med ohälsosamma levnadsvanor. Primärvårdens uppdrag är att arbeta proaktivt och förebyggande med sina patienter. För att motverka trenden av ökande hälsoskillnader mellan olika grupper ska utsatta grupper prioriteras. Särskilt prioriterade grupper i regionen, och som framgår av budgeten för år 2018 är äldre, barn och unga, individer med psykisk ohälsa. I granskningen lyfts även patienter inför operation samt gravida fram som prioriterade grupper inom primärvården. Som en riktad satsning på hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete erbjuder, via Folkhälsa och hållbarhet, ett flertal olika utbildningar för medarbetarna. Folkhälsa och hållbarhet genomför varje år utbildning inom exempelvis sjukdomsförebyggande metoder, motiverande samtal och rådgivande samtal om riskbruk av alkohol som vänder sig till hälsocentralerna. Därtill anordnas nätverksträffar inom bland annat FaR och tobaksavvänjare. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete och insatser är ett prioriterat område i regionen, men det saknas en systematisk kartläggning och analys för att uppmärksamma och rikta insatser till svaga eller utsatta grupper. Det har tidigare inte gjorts några hälsoekonomiska analyser för primärvården kring vilka grupper som regionen ska fokusera på för att skapa störst värde. Folkhälsa och hållbarhet har dock påbörjat ett arbete med en hälsokalkylator där de beräknar vad olika ohälsosamma levnadsvanor kan bespara samhället om levnadsvanorna förändrades till det bättre. I denna sammanställning presenteras hur ligger till i förhållande till riket. Därtill presenteras hur kommunerna i regionen ligger till i förhållande till riket för de fyra levnadsvanorna. Sammanställningen visar att det är stora skillnader i de fyra levnadsvanorna mellan kommunerna i regionen. En viss styrning sker genom den resursfördelning som finns till hälsocentralerna vilken bland annat är baserad på CNI. CNI är ett mått som används för att kompensera vårdgivare för ett förväntat vårdbehov utifrån faktorer som ålder, arbetslöshet och utbildningsnivå. CNI består av 7 olika variabler. Av dessa sju variabler används fyra för att beräkna den socioekonomiska ersättningen för hälsocentralen i. Dessa fyra variabler är: 1) Utlandsfödda personer, Syd- och Östeuropa (ej EU), Asien, Afrika och Latinamerika. 2) Arbetslös eller i åtgärd 16-64 år. 3) Ensamstående förälder med barn 17 år eller yngre. 4) Lågutbildad 25-64 år (högst 9-årig grundskola eller motsvarande). Mars 2018 10 av 24

Ekonomisk ersättning till hälsocentralerna inom hälsovalet ges under år 2017 ges enlig nedan: - Hälsosamtal 40-åringar - Fördjupad läkemedelsgenomgång - Beroendeframkallande läkemedel - Antibiotikaförskrivning - Kvalitets/utvecklingsarbete på hälsocentralen - Nationellt eller regionalt utvecklingsarbete Vid beskrivningen av hälsocentralens hälsouppdrag anges bland annat att: - Ohälsosamma levnadsvanor ska identifieras hos den listade befolkningen. Som redskap anges formuläret levnadsvanor och hälsa och samtalet dokumenteras i journalsystemet PMO. - Patienten erbjuds enkla råd, rådgivande samtal eller kvalificerat rådgivande samtal i enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer. - Hälsocentralen ska erbjuda rökslutarstöd av diplomerad tobaksavvänjare. - Patienter med tecken på stressrelaterade ohälsa ska erbjudas rådgivande samtal/samtalsstöd. - Särskilt svaga och utsatta grupper ska uppmärksammas, vid behov med gemensam planering och samordning av insatser från flera aktörer. - Hälsocentralen ska följa upp och rapportera effekter och resultat av genomföra hälsosamtal. - Skriftlig information angående goda levnadsvanor ska finnas lättillgängligt på Hälsocentraler inom finns dessa tillgängliga hos diabetessjuksköterska, hos läkare och övrig distriktssköterskemottagning. - Hälsosamtal med provtagning ska erbjudas listade personer som är 40 år i enlighet med Gävleborgs hälsosamtal för 40-åringar. Mars 2018 11 av 24

- Hälsosamtalet ska samordnas av en namngiven person exempelvis distriktssköterska eller fysioterapeut. Av intervjuerna framgår det att samtliga hälsocentraler som deltagit i granskningen arbetar utifrån Nationella riktlinjerna för förebyggande metoder samt handboken för hälsoval. Hälsocentralerna arbetar med de grupper som lyfts fram utifrån Nationella riktlinjer för förebyggande metoder såsom diabetes typ 2, hjärtsviktspatienter och astma/kol. Det är patientgrupper som följs upp via årliga besök och provtagning hos såväl läkare som distriktssköterska, och där provresultat rapporteras in till nationella kvalitetsregister. Det finns en spridning av hur länets hälsocentraler arbetar med hälsosamtal för 40- åringar och riskpatienter med tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor. Av statistik och intervjuer med hälsocentralerna framgår det att det finns hälsocentraler inom Region Gävleborg som genomfört få eller inga hälsosamtal under 2017 trots att det är ett prioriterat område. Samtliga hälsocentraler ska arbeta enligt arbetsmodellen proaktiv hälsostyrning i syfte att i tidigt skede upptäcka behov, och genom kartläggning sätta in åtgärder för att bibehålla hälsa och välbefinnande hos sina äldre patienter. Hälsocentralerna utarbetade till och med 2017 en handlingsplan för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. I handlingsplanen beskrev hälsocentralerna vilka områden som de skulle fokusera på under året, aktiviteter kopplades till respektive område, mål med arbetet, vem som var ansvarig, hur och när det skulle följas upp. Hälsocentralerna inkom med förslag till Folkhälsa och hållbarhet som därefter hade möjlighet att ge synpunkter. Handlingsplanerna som vi tagit del av genom granskningen visar att ett flertal av de prioriterade områden redan är områden som ska genomföras och följas upp via hälsoval samt rapporteras in till kvalitetsregister. Från och med 2018 års handbok för hälsoval är detta moment borttaget framgår det av intervjuer i granskningen samt protokoll från hälsovalsutskottet. Vid intervjuerna med verksamhetscheferna och företrädare för hälsocentralerna lät vi var och en av dem skatta (skalan 1-6, se Figur 1 nedan) i vilken utsträckning de kan prioritera det förebyggande arbetet. Genomsnittet bland de sex vårdcentralerna blev ca 4,0 (se resultat på skalan i Figur 1 nedan) med en variation mellan skattningarna 3 och 5. Figur 1: Prioriteringsgrad av det förebyggande arbetet. 6. Instämmer helt 4 5. 4. 3. 2. 1. Instämmer inte alls Flera verksamhetschefer beskriver utmaningar kopplat till att prioritera mellan sjukvård och det hälsofrämjande uppdraget samt att vissa insatser beror på lokala förutsättningar såsom kompetens och resurser. På flera av de mindre hälsocentralerna saknas personalkategorier såsom fysioterapeuter, distriktssköterskor och en fast läkarbemanning. Mars 2018 12 av 24

2.2.2. Bedömning Har fullmäktiges mål och uppdrag brutits ned till mätbara verksamhetsmål som är styrande för primärvården? Vi bedömer att kontrollmålet i begränsad utsträckning är uppfyllt. Vi bedömer att kravspecifikationen i form av handboken för hälsoval 2018 är tydligt styrande för verksamheten, men att den bör kompletteras med tydligare indikatorer för uppföljning av det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet utöver hälsosamtal för 40-åringar och proaktiv hälsostyrning. Det saknas en systematisk kartläggning av grupper med störst behov. För att leva upp till Fullmäktiges mål är en jämlik och jämställd hälsa hos invånarna finns det behov av en systematisk kartläggning och analys inom primärvården för att säkerställa att insatser riktas till grupper med störst behov. Det är en långsiktiga och övergripande utmaningen att reducera ojämlikheten i hälsa mellan olika grupper i länet. De granskade hälsocentralerna erbjuder insatser som i huvudsak går i linje med fullmäktiges och hälsovals mål och aktiviteter. Arbetet påverkas dock av ekonomiska förutsättningar samt av krav i form av exempelvis tillgänglighet och bemanning för den sjukvård som bedrivs vilket påverkar utfallet av det hälsofrämjande arbetet. Vår granskning visar inte på att hälsocentraler som får en högre CNI-ersättning använder den för att ge mer eller dyrare insatser för att minska ojämlikheter i hälsa. Snarare kan den användas för att kompensera för dyrare tolkkostnader. 2.3. Uppföljning 2.3.1. Iakttagelser Regionfullmäktiges mål följs upp i delårsrapport samt årsredovisning. Årsredovisningen från 2016 redovisar på en övergripande nivå regionens fjärde målområde ett hälsosamt liv att implementering av proaktiv hälsostyrning har implementerats på samtliga hälsocentraler, att hälsotorg ska införas på Gävle och Hudiksvalls sjukhus samt att en samverkan mellan Folkhälsa och hållbarhet och hälso-och sjukvården har implementerats. Region Gävleborg deltar varje år i den nationella patientenkäten som genomförs för regioner/landsting i Sverige. I handbok för hälsoval 2018 beskrivs samverkan mellan hälsocentraler inom Hälsoval Gävleborg och hälsovalskontoret, hur uppföljning görs samt vilken ersättning som är kopplat till hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Inom Hälsoval Gävleborg sker uppföljning genom verksamhetsuppföljning, ekonomisk uppföljning, dialog och återkoppling samt medicinsk revision/granskning. Inom ramen för Hälsovalets uppföljning sker verksamhetsuppföljningen genom träffar med hälsocentralerna. Hälsovalskontoret gör vanligtvis uppföljningsbesök en gång per år på samtliga hälsocentraler, och därtill kan besök göras även på förekommen anledning. Hälsovalskontoret initierar uppföljningsmöten, verksamhetsdialog, med deltagande av verksamhetschef, medicinsk rådgivare (om detta är annan än verksamhetschef) samt medarbetare på respektive hälsocentral. Mars 2018 13 av 24

Hälsovalskontoret anordnar även dialogmöten där chefer från olika nivåer i verksamheten deltar för att, bland annat, diskutera handboken för hälsoval, hälsosamtal och anordnar möten i samverkansområde (både egen regi och privata hälsocentraler). Verksamhetsuppföljning sker kontinuerligt genom inrapportering av produktionsdata och kvalitet följs genom inrapportering av kvalitetsdata till exempelvis kvalitetsregister. Av handboken för hälsoval 2018 framgår att hälsocentralerna årligen ska rapportera antalet hälsosamtal för 40-åringar till hälsovalskontoret. Hälsosamtalen med 40-åringar dokumenteras i hälsosamtalwebben, och dokumentationen ligger till grund för att på gruppnivå följa utvecklingen av sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete. Ur hälsosamtalwebben kan rapporter tas ut angående hälsocentralens deltagares utfall på årsbasis. Utöver hälsosamtalen med 40-åringar ska samtal med patienter och med riskgrupper dokumenteras i journalsystem för att möjliggöra uppföljning. Samtlig statistik för hälsosamtal följs upp av Folkhälsa och hållbarhet förutsatt att hälsocentralen journalfört med KVÅkoder. Av KVÅ-koderna kan utläsas hur många samtal som respektive hälsocentral genomför samt inom vilket område (tobak, alkohol, kost och träning). KVÅ-koderna visar att det finns en spridning mellan hur aktiva hälsocentralerna är att genomföra dessa. Statistiken visar också att det finns ett flertal av hälsocentralerna som i mycket låg utsträckning genomför hälsosamtal med sina patienter. Av statistiken kan det utläsas att samtal om alkohol genomförs i liten grad. Källa: Hälsovalskontoret genomför årligen en uppföljning av hur hälsocentralerna arbetar med proaktiv hälsostyrning. Baserat på statistiken, och de resultat som hälsocentralerna uppvisade valde hälsovalskontoret ut de hälsocentraler som hade störst utmaning samt de som låg i topp. De utvalda hälsovalscentralerna besöktes därefter av hälsovalskontoret i Mars 2018 14 av 24

syfte att ha en dialog kring resultatet, erbjuda stöd vid behov samt få en förståelse vad som särskilde de som arbetade aktivt med proaktivt hälsostyrning, och de som gjorde det i en mindre omfattning. Mödravården ska årligen rapportera rökning hos gravida och mammor till hälsovalskontoret. När det gäller hälsosamtal för 40 åringar hade 1 558 samtal genomförts under 2017 Bild: Antal genomförda hälsosamtal för 40 åringar år 2007-2017, redovisat på regionnivå Källa: Av våra intervjuer med företrädare för hälsocentralerna framgår att det inte sker någon uppföljning av om genomförda åtgärder ger effekt, d.v.s. exempelvis hur många personer som faktiskt slutar röka efter har erbjudits stöd av diplomerade tobaksavvänjare. I granskningen har vi inte heller stött på några dokumenterade utvärderingar eller uppföljningar av insatserna på hälsocentralerna. På BVC och MHV följs rökvanor hos föräldrar upp en gång per år. Vidare beskrivs att effektutvärderingar inom området behöver utvecklas. Kunskapen kan finnas på individnivå, d.v.s. hos den distriktssköterska som träffar patienten, men samlas inte systematiskt. Effekter av det sjukdomsförebyggande arbetet kan följas i kvalitetsregister för exempelvis diabetes. Här kan förändring gällande exempelvis värden för blodtryck och Hba1C följas på systemnivå (antalet patienter i kvalitetsregistret). Resultat från uppföljning av det hälsofrämjande arbetet diskuteras på hälsocentralernas lokala ledningsgrupper, på arbetsplatsträffar, planeringsdagar och resultat av hälsosamtal Mars 2018 15 av 24

med 40-åringar vid uppföljningsdialog med hälsovalskontoret och med Folkhälsa och hållbarhet. Vid behov ändras rutiner. 2.3.2. Bedömning Sker en strukturerad uppföljning och rapportering av resultat och efterlevnad av styrande dokument? Vi bedömer att kontrollmålet till övervägande del är uppfyllt Vi bedömer att det sker en systematisk uppföljning av primärvårdens sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete genom den uppföljning som sker inom ramen för Hälsoval Gävleborg. Uppföljningen sker genom en faktabaserad dialog som syftar till förbättring, med underlag från inrapporterade uppgifter, uppgifter från journalsystemet samt kvalitetsregister. Av den uppföljning som sker av KVÅ-koder per 1000 invånare finns betydande skillnader mellan hälsocentraler i regionen, vilket inte går i linje med regionens ambition om jämlik vård och hälsa för invånarna. Effekter av det sjukdomsförebyggande arbetet kan följas upp genom granskning av indikatorer inom olika kvalitetsregister. För uppföljning har hälsocentralerna statistikprogrammet Medrave primärvård där de kan välja ut patientgrupper och få en översikt över hur patienterna ligger till i sina målvärde. En uppföljning av om den enskilda åtgärden ger effekt sker i mycket begränsad utsträckning och stannar oftast på behandlarens nivå. Vi vet därför inte vilken effekt exempelvis tobaksavvänjningen gav. Regionen bör dock säkerställa att samtliga hälsocentraler har resurser som tillhandahåller hälsosamtal, och även ser över arbetssätt. De flesta hälsocentraler skickar kallelser till sina patienter, men det finns också hälsocentraler som endast informerar på sin hemsida att patienterna själva kan boka dessa samtal. Används resultatet från uppföljningen i styrningen och i primärvårdens förbättringsarbete? Vi bedömer att kontrollmålet i begränsad utsträckning är uppfyllt. Vi bedömer att resultatet från det uppföljningsarbete som sker delvis får en effekt och används i styrningen och i primärvården förbättringsarbete. Detta sker bland annat efter uppföljningsdialoger med hälsovalskontoret. Det finns dock behov att det sker mer systematiskt, att resultat tydliggörs och att sammanställningar sker på en aggregerad nivå. Resultaten från uppföljningar bör publiceras och delas mellan hälsocentralerna, och goda exempel bör förmedlas på dagar som anordnas av hälsovalskontoret. Vi har inte i denna granskning tagit del av någon handlingsplan baserad på brister inom det förebyggande hälsoarbetet för primärvården. Granskade hälsocentraler använder i Mars 2018 16 av 24

viss mån uppföljning som underlag för förbättringsarbete på enhetsnivå, samt när de har samma verksamhetschef för flera hälsocentraler. 2.4. Det hälsofrämjande- och sjukdomsförebyggande arbetet 2.4.1. Iakttagelser Riskgrupper De nationella riktlinjerna ger rekommendationer om åtgärder vid ohälsosamma levnadsvanor som omfattar åtgärder för att stödja personer att förändra levnadsvanor (som tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet) i syfte att förbättra hälsa samt förebygga och behandla sjukdom. s primärvård är baserat på de nationella riktlinjerna. Vid intervjuerna framgår att samtliga hälsocentraler arbetar med hälso- och sjukdomsförebyggande arbete riktat mot utsatta grupper/grupper med mest behov. Vilka grupper detta är varierar dock mellan hälsocentralerna. Vid intervjuer med hälsocentralerna nämns det sekundärpreventiva arbetet med personer med kroniska sjukdomar såsom diabetes, astma/kol, hjärtsvikt, artros, högt blodtryck med mera. Mödravården och barnmorskemottagning lyfter fram gravida kvinnor och mödrar som en särskild grupp för insatserna samt arbetet som sker på barnavårdscentralen och mödravårdscentralen. Vid intervjuerna har det inte framkommit någon gemensam definition av vilka som bör betraktas som utsatta grupper generellt eller djupare analys av vilka som är riskgrupper i upptagningsområdet. Vi har inte heller tagit del av någon lokal socioekonomisk kartläggning utifrån t.ex. CNI eller motsvarande. Gemensamt för hälsocentralerna är att de i första hand når ut med de förebyggande insatserna till de individer som besöker hälsocentralerna och som har någon kronisk sjukdom som diabetes, astma/kol eller liknande samt vid hälsosamtal med 40-åringar. Upptäckt av ohälsa Upptäckt av ohälsa sker vanligen i mötet mellan patient och vårdgivare på hälsocentralen. Av våra intervjuer med hälsocentralerna framgår att detta sker i varierande utsträckning. Beroende på bemanning och tillgänglighet prioriteras sjukvård ibland på bekostnad av det hälsofrämjande arbetet. Som nämns i stycke 2.3.1 ska samtliga hälsosamtal och samtal med patienter och riskpatienter dokumenteras i journalsystemet PMO för att möjliggöra uppföljning. Samtlig statistik följs upp av Folkhälsa och hållbarhet förutsatt att hälsocentralen journalfört med KVÅ-koder. Checklistor finns i Senior Alert, och används för dessa patientgrupper. Av intervjuerna framgår det att formuläret levnadsvanor och hälsa i PMO används och känd av alla hälsocentraler. Dock menar företrädare för de granskade hälsocentralerna att det är betydelsefullt att göra det till en rutin, och att en av stor utmaning är att koda rätt. I Mars 2018 17 av 24

budget 2017 och ekonomiska plan 2018-2019 framgår det att metoder och teknik för att tidigt upptäcka risker för ohälsa behöver utvecklas och införas. har erbjudit hälsosamtal med 40-åringar vid samtliga hälsocentraler sedan 2001 i Gästrikland och sedan 2006 i Hälsingland. Inför hälsosamtalet besvarar personen en hälsoenkät och tar prover. Provtagning består av blodsocker, blodfetter, blodtryck samt mätning av längd, vikt och midjemått. Med hjälp av provsvar och enkätsvar formas en personlig hälsoprofil under samtalet i form av en stjärnprofil. Det viktigaste med hälsosamtalet är att öka deltagarnas förutsättningar för en god hälsa. Vid behov hjälper hälsocentralen till med kompletterande provtagning och uppföljning eller kontroll. Det övergripande målet är att stärka folkhälsan och förebygga hjärt-och kärlsjukdomar och diabetes typ 2. Av våra intervjuer med företrädare från primärvården framgår att de anser att uppdraget kring hälsosamtal är tydligt. Hälsosamtalet genomförs som regel av en distriktssköterska, men kan även genomföras av exempelvis fysioterapeuter beroende på bemanning och kompetens. har en relativt hög frekvens, 64 procent, av de kallade medborgarna som kommer på samtalen. Det finns dock en viss variation mellan hälsocentralerna i hur aktiva de är att skicka kallelse och påminnelser till patienterna. Bland medarbetarna är meningarna delade vad gäller nyttan av hälsosamtalen. Det förekommer synpunkter om att hälsosamtal med friska invånare kan ske på bekostnad av sjuka patienter, eller att urvalet av åldersgrupp är fel. Flera hälsocentraler lyfter fram att invånarna i har det högsta BMI:et i Sverige, inom vilket det därav finns ett stort förebyggande värde i detta arbete. Av intervjuerna framgår att det finns en uppfattning om att erbjudandet om hälsosamtal nyttjas av alla grupper i samhället. Tobaksbruk Enligt riktlinjer ska tobaksbruk identifieras samt patienter erbjudas rökslutarstöd av diplomerad tobaksavvänjare. Det flesta hälsocentralerna tillhandahåller tobaksavvänjning. Av granskade hälsocentralerna hade samtliga tillgång till egna diplomerade tobaksavvänjare. Det framkom dock att det finns hälsocentraler som i första hand hänvisade till sluta-röka-linjen. Vid intervjuerna beskrivs arbetet med frågan om tobak och tobaksavvänjning som naturligt att ta upp med samtliga patientgrupper. Avdelning folkhälsa och hållbarhet erbjuder utbildning från enklare råd till diplomerad tobaksavvänjare och att det även finns nätverk för diplomerade tobaksavvänjare. Riskbruk av alkohol Enligt hälsocentralens hälsouppdrag ska alkoholriskbruk identifieras och patienten erbjudas enkla råd, rådgivande samtal eller kvalificerat samtal. Enligt dokumentet gällande samtal och råd vid ohälsosamma levnadsvanor bör alla patienter tillfrågas om sina alkoholvanor. Att ställa frågor om riskbruk av alkohol görs som standard vid hälsosamtal med 40-åringar samt för de kroniska patientgrupperna. Vid behov att fördjupa och konkretisera frågorna och samtalet om alkohol finns också formuläret AUDIT. I samband med Mars 2018 18 av 24

graviditet används bedömningsinstrument DUDIT som också är ett avser riskbruk av alkohol. Flertalet av de granskade hälsocentralerna uppgav att alkoholriskbruk är ett förbättringsområde som de arbetar med. Flera av de granskade hälsocentralerna ställer alltid frågor om alkohol till samtliga patienter, och andra uppger att de ställer det vid 40-års samtal, kroniska patienter samt på förekommen anledning. Någon av hälsocentralerna kommer att införa det som en standardiserad checklista till patienter som ska remitteras till kurator eller psykolog. Avdelning folkhälsa och hållbarhet tillhandahåller via sin utbildningar en fördjupningsutbildning riskbruk alkohol. Fysisk aktivitet Alla patienter bör tillfrågas om fysisk aktivitet för att identifiera otillräcklig fysisk aktivitet. Uppföljning av fysisk aktivitet på recept (FaR) visar att det används allt mindre inom Gävleborg. Antalet recept på fysisk aktivitet har minskat de senaste åren, och är inte längre en del av den målrelaterade ersättningen inom hälsoval. Mellan åren 2010-2014 fick hälsocentralerna målrelaterad ersättning för att följa upp FaR. Några beskriver att de har tillgång till träningsmöjligheter på hälsocentralen. Folkhälsa och hållbarhet har på uppdrag av hälsovalskontoret sammanställt statistik angående förskrivning och uppföljning av FaR i primärvården Gävleborg. Folkhälsa och hållbarhet erbjuder även här utbildning och nätverksträffar. Kostrådgivning Vad gäller ohälsosamma matvanor så är frågan främst aktiv och aktuell bland hälsocentralens diabetespatienter. Det är dock en fråga som bör gälla samtliga patienter. Flertalet uppger att de har tillgång till dietister för hänvisning och i övrigt kan hantera frågorna med hjälp av distriktsköterska. Rådgivning kan också erbjudas i grupper på några av hälsocentralerna. En av hälsocentralerna har en livsstilsgrupp som arbetar med patienter Mars 2018 19 av 24

med en stor övervikt där ett tvärprofessionellt team bestående av dietist, fysioterapeut och kurator är inkopplad. Stressrelaterad ohälsa Stressrelaterad ohälsa upptäcks på olika sätt. Patienterna söker ibland för somatiska besvär där stress kan vara grundorsaken. Flera uppger att patienterna söker vård i ett sent skede då de redan har blivit sjukskrivna på grund av stressrelaterade symptom och depressioner. Tillgång finns till kurator för samtal. Flera av de intervjuade menar att det är svårt att upptäcka i ett tidigt skede för att på så sätt arbeta med mer hälsofrämjande insatser för denna grupp. Av intervjuerna framgår det att mindfulness erbjuds i grupp av kuratorerna på några av de granskade hälsocentralerna. Information Vad gäller arbetet med att informera patienter som är i behov av hälsofrämjande eller sjukdomsförebyggande insatser sker detta muntligen. Vid intervjuerna framkommer att hälsocentralerna även arbetar med broschyrer och informationsmaterial och hänvisar till vårdguiden 1177. Flertalet uppger även att information ges i väntrummet via TV. Därtill finns broschyrer hos läkarna och distriktssköterskorna och kan delas ut vid behov. Styrkor/utvecklingsområden När vi ber företrädare för primärvården och hälsocentralerna att lyfta styrkor och förbättringsområden vad gäller det hälsofrämjande arbetet kommer olika områden fram. Som styrkor lyfts engagerade medarbetar med god kunskap inom framförallt sjukdomsförebyggande arbete, hälsotorget på sjukhusen i Gävle och Hudiksvall, utbildningar inom hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete, stödresurser såsom Avdelning folkhälsa och hållbarhet med hög kompetens inom området och en bra samverkan med kommunerna. Som förbättringsområde lyfts brister vad gäller att inrapporterat och korrekt kodning av genomförda insatser, inte tillräcklig fokus på hälsosamtal, och samtal med patienter och riskpatienter, brist på kompetenser som genomför samtalen, bättre jämförelser och uppföljning av hälsocentralernas resultat. Frågor lyfts också kring vilka insatser och åtgärder som ger effekt samt hur man kan nå patienterna med störst behov av hälsofrämjande arbete. 2.4.2. Bedömning Sker det ett ändamålsenligt arbete med att upptäcka, informera och följa upp patienter som är i behov av ett hälsofrämjande åtgärder/insatser? Vi bedömer att kontrollmålet till övervägande del är uppfyllt. har sedan 2006 i hela regionen genomfört ett erbjudande om hälsosamtal till 40-åringar. Dessa hälsosamtal innebär en möjlighet att genom screening upptäcka patienter som är i behov av hälsofrämjande åtgärder/insatser. Av uppgifter om antalet genomförda hälsosamtal kan vi se att en betydande andel (64 %) av länets 40 åringar har tackat ja till erbjudandet. Mars 2018 20 av 24

De hälsocentraler som har omfattats av granskningen arbetar i huvudsak med de patienter som söker vård. Formuläret dina levnadsvanor och hälsa i PMO används som ett underlag för att identifiera ohälsa. Används formuläret konsekvent och systematiskt skapas förutsättningar för ett mer ändamålsenligt arbete att upptäcka patienter som är i behov av hälsofrämjande åtgärder/insatser. De reviderade riktlinjerna betonar särskilt vikten av åtgärder för att stödja riskgrupper att förändra ohälsosamma levnadsvanor. Ytterligare åtgärder behöver vidtas för att upptäcka patienter som är i behov av hälsofrämjande åtgärder/insatser. Vi menar att befolkningsundersökningar i större utsträckning borde kunna användas för att primärvården genom riktade insatser kunna reducera ojämlikheten i ohälsa. Samtliga av de granskade hälsocentralerna uppgav att de vid granskningstillfället hade tillgång till diplomerade tobaksavvänjare. Arbetet med riskbruk kring alkohol är ett utvecklingsområde. När det gäller patienter med otillräcklig fysisk aktivitet sker det allt färre förskrivning av fysisk aktivitet på recept, FaR. Samtal om ohälsosamma matvanor erbjuds främst hälsocentralernas riskpatienter, men frågan kring ohälsosamma matvanor bör omfatta samtliga patienter. Vi bedömer att informationsverksamheten varierar mellan hälsocentralerna. Många gånger bygger den på muntlig information från läkare och övrig vårdpersonal. Patienten följs upp i samband med återbesök. Mars 2018 21 av 24

3. Revisionell bedömning 3.1. Revisionell bedömning Syftet är att granska primärvårdens förutsättningar att arbeta med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser och därmed möjligheten att genomföra satsningar inom det förebyggande arbetet. Denna granskning ska besvara revisionsfrågan om styrningen och uppföljningen av primärvården är ändamålsenlig utifrån fullmäktiges målsättning avseende en god och jämlik hälsa hos invånarna i Gävleborg. Revisionell bedömning har skett utifrån följande skala/gradering: Vi bedömer att regionstyrelsens styrning och uppföljning av primärvården i begränsad utsträckning är ändamålsenligt utifrån fullmäktiges målsättning avseende en god och jämlik hälsa hos invånarna i Gävleborg. Det finns delar som fungerar bra, men vi har i vår granskning även funnit flera utvecklingsområden för regionstyrelsen att ta under beaktande. Vi grundar vår bedömning på att det finns en tydlig styrning och uppföljning av primärvården som sker inom ramen för Hälsoval Gävleborg. Genom hälsosamtal för 40-åringar samt samtal med patienter och riskpatienter utifrån formuläret levnadsvanor och hälsa skapas förutsättningar för att upptäcka ohälsa. Inom primärvården i pågår ett arbete med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, men granskningen visar att det saknas en systematisk kartläggning och analys för att rikta insatser till grupper med störst behov. Det finns även en spridning av hur länets hälsocentraler arbetar med hälsosamtal för 40-åringar och samtal med patienter och riskpatienter avseende tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor. Länets två nyligen etablerade hälsotorg i entréer på Gävle och Hudiksvalls sjukhus skapar dock goda förutsättningar för att arbeta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande. Vår bedömning grundas i övrigt på den avstämning av kontrollmål som gjorts. Kontrollmål Har fullmäktiges mål och uppdrag brutits ned till mätbara verksamhetsmål som är styrande för primärvården? Revisionell bedömning I begränsad utsträckning Vi bedömer att kravspecifikationen i form av primärvårdsprogam från Hälsoval Gävleborg är tydligt styrande för verksamheten, men bör kompletteras med tydligare indikatorer för uppföljning. Av genomförd granskning Mars 2018 22 av 24

framgår att det saknas en systematisk kartläggning och analys inom primärvården för att rikta insatser till grupper med störst behov. Sker en strukturerad uppföljning och rapportering av resultat och efterlevnad av styrande dokument? Används resultatet från uppföljningen i styrningen och i primärvården förbättringsarbete? Sker det ett ändamålsenligt arbete med att upptäcka, informera och följa upp patienter som är i behov av hälsofrämjande åtgärder/insatser? Till övervägande del Vi bedömer att det sker en systematisk uppföljning av primärvårdens hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete genom den uppföljning som sker inom ramen för Hälsoval Gävleborg. Uppföljningen sker genom en faktabaserad dialog som syftar till förbättring. Effekten av insatserna följs främst upp genom kvalitetsregister. I begränsad utsträckning Vi bedömer att resultatet från det uppföljningsarbete som sker delvis får en effekt och används i styrningen och i primärvården förbättringsarbete. Detta sker bland annat efter uppföljningsdialoger med hälsovalskontoret. Resultaten från uppföljningar bör publiceras och delas mellan hälsocentralerna, och goda exempel bör förmedlas på dagar som anordnas av hälsovalskontoret. Vi har dock i denna granskning inte tagit del av någon handlingsplan baserad på brister inom det förebyggande hälsoarbetet. Granskade hälsocentraler använder i viss mån uppföljning som underlag för förbättringsarbete på enhetsnivå. Till övervägande del Genom att erbjuda hälsosamt för 40-åringar samt användning av formuläret levnadsvanor och hälsa vid samtal med patienter och riskpatienter finns förutsättningar för att upptäcka patienter som är i behov av hälsofrämjande åtgärder insatser. Detta sker i varierande utsträckning och det finns skillnader mellan länets hälsocentraler. Det pågår ett arbete med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. 3.2. Rekommendationer Med utgångspunkt från de iakttagelser och bedömningar som har framkommit i granskningen rekommenderar vi regionstyrelsen: Mars 2018 23 av 24