Innehållsansvarig: Olle Nelzén ( ollne ) (Forskning/FoU/Skaraborgs Sjukhus) Granskad av: Stefan Skullman ( stesk ) (Läkare kirurgi SkaS Skövde/Övergripande/K2/Skaraborgs Sjukhus) Godkänd av: Magnus Olsson ( magol1 ) (Ledningsgrupp K2/Övergripande/K2/Skaraborgs Sjukhus) verksamhetschef Publicerad för: K2 Revideringar i denna version Ersätter tre PM: Kärloperation - omhändertagande av patient inför operation, (allmänna mindre ingrepp, ej by-pass eller amputation). Kärloperation - omhändertagande av patient vid planerad kärloperation Kärlkirurgiska patienter riktlinjer för postoperativ uppföljning. Syfte Beskrivning av perioperativ handläggning av kärlpatienter på SkaS. Detta dokument reglerar handläggning av patienter som skall genomgå öppen konventionell kirurgi. Denna rutin är även tillämplig om patienten i tillägg till konventionell kirurgi också skall behandlas med interventionell endovaskulär behandling. Förutsättningar Ansvar Kärlkirurg på SkaS säkerställer operationsindikation. Denne tillser att patienten blir registrerad i operationsplaneringsverktyget Orbit. Det är operationsanmälande läkares skyldighet att identifiera om patienten lider av någon smittsamhet som kräver särskild handläggning samt om patienten vårdats utomlands under det senaste året. Det är också anmälande läkares skyldighet att tillse att adekvata odlingar blir genomförda om utlandsvård förekommit enligt ovan (se PM från hygien). Vidare ansvarar operationsanmälande läkare för att patientens medicinlista är uppdaterad i Meliorfunktionen Aktuella ordinationer. Detta skall vara gjort före patienten läggs in på avdelning 56. Avdelningsansvarig läkare på avdelning 56 ansvarar för att patienten blir inskriven, sidomarkerad samt att medicinlistan vidimeras och pilas. Remisser för EKG och ev andra konsulter skrivs av denne. Eventuella kompletterande prover utöver rutin ordineras. Sjuksköterska på avdelning 56 följer relevant checklista: Se nedan. (Kärloperation - omhändertagande av patient vid planerad kärloperation) eller (Kärloperation - omhändertagande av patient inför operation, (allmänna mindre ingrepp, ej by pass eller amputation)) Operatören ansvarar för adekvata postoperativa ordinationer i Orbit. Operatören ansvarar för att patienten blir registrerad i det svenska kärlregistret (Swedvasc). Avdelningsansvarig läkare ansvarar för att patientens tillstånd kontinuerligt dokumenteras i form av daganteckningar. En utskrift är alltid en kopia! Sida 1 (av 6)
Avdelningsansvarig läkare är ansvarig för att patienten i samband med hemgång får med sig adekvat muntlig och skriftlig information om vårdtillfället samt den planerade uppföljningen. Denne ansvarar också för att patientens läkemedelsordinationer kontinuerligt uppdateras under vårdtiden och att en korrekt läkemedelslista skrivs ut och skickas med patienten Avdelningsansvarig läkare ansvarar för att epikris författas samma dag som patienten lämnar avdelningen och att kopia av denna kommer nästa vårdgivare i kedjan tillhanda. Avgränsningar Denna rutin beskriver handläggningen av kärlkirurgiska patienter som opereras i sluten vård. Diagnosgrupper: Arteriell insufficiens (I70.2), claudicatio intermittens (I73.9), venös insufficiens (I83.9, I83.1, I83.0) Dokumentet gäller i första hand elektiv kirurgi. Arbetsbeskrivning Se under rubriken Ansvar. Antibiotikaprofylax: Inj Cefuroxim 1,5 g iv vid operationsstart. Ytterligare en dos ges 6 tim därefter om operationen innebär inplantation av främmande graftmaterial. Gäller arteriella operationer. Trombosprofylax: Inj. Fragmin 5000 E s. c. kl 20.00 från och med operationsdagen. Vanligen 10 dagars behandlingstid. Uppföljningsrutiner: Op Aortaaneurysm öppet Kontroll mottagning efter 1 mån och 1 år Infrainguinala arteriella ingrepp a) Endovaskulära ingrepp (inklusive trombolys) Duplexkontroll fys.lab 1 mån samt 1 år. Vid mer omfattande stentningar planeras ev också kontroll efter 3 resp. 6 månader). b) By-pass med vengraft Duplexkontroll fys.lab 1 mån, 3 mån, 6 mån samt 1 år c) By-pass med konstgjort graft Duplexkontroll fys.lab 1 mån samt 1 år Venös kirurgi a) Okomplicerade varicer ingen uppföljning b) Op för venösa bensår uppföljning av såret, i första hand bensårsmott Hud En utskrift är alltid en kopia! Sida 2 (av 6)
Relaterad information Kärloperation - omhändertagande av patient inför operation, (allmänna mindre ingrepp, ej by pass eller amputation). Information Spec. omv. Om ingreppet samt pre/postoperativ vård. (Hibiscrub/Descutan, smärtlindring, ev. katetrar, dropp) Om fasta inför op. (Se PM Preoperativ fasta") Om VAS-skalan och hur den används. Längd och vikt Preop. narkosbedömning före kl 14.00 på dagkir.avd. Om patienten är sängliggande kan bedömningen istället ske på sal 19, ring då tel.32856. Vid akut op ring tel 31235. EKG-tagning på fyslab. Kl.11. Vid akut op på avdelningen. EKG ej äldre än 6 mån, på alla pat över 60 år. (Se Pm Preoperativ provtagning ) Blodprovstagning: blodstat, elstat (Na K Ca alb krea), P-PK, P-APT-tid(om EDA eller Spinalbedövning), p-glucos vid diabetes. Blodgruppering (om den inte finns sedan tidigare måste provet tas akut), bastest efter ordination. Vid diabetes se PM Diabetes och Operation") Fasteblodsocker vid diabetes. Om op planerad senare än kl. 10.00 sätt dropp enligt PM Preoperativ vätsketillförsel" Vid akut op efter ordination. Kontrollera att markering av op. fält är gjort enl. PM Märkning inför operation" Miljö Spec omv. Checka av anestesianmälan. Åtgärda ev. ordinationer från narkosen. Plocka i ordning journalen och anestesijournal. Kontrollera att pat underrättat anhöriga om op. Vidtag trycksårsförebyggande åtgärder vid behov. Tex. Tempurmadrass eller hälavlastande dyna. Sängen bäddad med underlägg. Sängen märkt med patientens namn och avd. nr. Hibiscrub/Descutan-dusch. Tänk på att sätta fetvadd i patientens öron. Sängen skall vara renbäddad efteråt. Smycken ock värdesaker avlägsnade och inlåsta. Nagellack och smink avlägsnat. Patienten iklädd op -skjorta och strumpor. Pat skall ha benkläder om ingreppet tillåter Ev. glasögon märkta och medskickade till op. (Se PM Preoperativa förberedelser ). Ev hörapparat märkt och medskickad till op. Se PM Preoperativa förberedelser Ev tandprotes medskickad till op. Se PM Preoperativa förberedelser Kontrollera att pat. tömt urinblåsan före premedicinering, ev mätning av resurin vid behov. Vid planerad op, ge de läkemedel som omfattas av PM Perioperativ medicinering, om ej annat är ordinerat i läkemedelsmodulen. Premedicinering ges enligt ord. På tid enligt op. program. (Se PM Premedicinering Vuxna"). Vid akut op efter telefonordination från narkossköterska. Om pat behandlas med Fragmin/Klexane och spinal/epiduralblockad planeras kontrollera att 10 tim har förflutit från senast givna dos. Se PM "EDA-rutiner för sjuksköterskor/undersköterskor på IVA". Inför planerad ryggbedövning kontrollera ev. övrig medicinering som påverkar blödning och koagulation. Se PM Mediciner som påverkar blödning och koagulation inför planerad ryggbedövning". Kontrollera om pat är Waranbehandlad eller behandlad med annan oral antikoagulation. I så fall skall behandlingen vara utsatt 4-5 dagar före operation och Pk kontrollerat, INR < 1.5. Kontrollera patientens identitet gentemot journal och id-band. Sökord: kärl, operation, fragmin, klexane Kärloperation - omhändertagande av patient vid planerad kärloperation En utskrift är alltid en kopia! Sida 3 (av 6)
Dagen före op. Miljö Information Säng med lågläge för fötterna, filtstöd och Tempurmadrass/ tre-zon. Sängen bäddad med underlägg. Märkt med patientens namn och avd. nr. Om ingreppet samt pre/postoperativ vård. (Hibiscrub/Descutan, ev IVA-vistelse, smärtlindring, katetrar, dropp) Om VAS-skalan och hur den används. Om fasta inför op. (Se PM Preoperativ fasta") Kontakta sjukgymnast, som informerar om postop träning. Blodtryckskontroller i alla extremiteter, längd och vikt Dusch och tvättning med Hibiscrub/Descutan på kvällen. Tänk på att sätta fetvadd i patientens öron. Sängen skall vara renbäddad efteråt. Alla pat som skall aortaop bör ha hjälp med tvättning. Spec. omv. Ekg-tagning på fyslab före kl 11.30. Ekg ej äldre än 1 mån skall finnas på alla pat. Blodprovstagning: blodstat, elstat (Na K Ca alb krea), P-PK, P-APT-tid, blodgruppering (om den inte finns sedan tidigare måste provet tas akut). Bastest vid aortakirurgi, TEA, X-over by pass, axillo-bifemoral by pass. Vid tveksamhet rådgör med operatören. Kontrollera om pat. skall göra ven-mappning på fys.lab. Tid kan vara bokad och står då på slutenvårdsanmälan eller också bokas tid efter ord. Pre.op narkosbedömning före kl.14 på dag.kir.avd. Om patienten är sängliggande kan bedömningen istället ske på sal 19 ring då 32856. Vid akut op ring 31235. Checka av op anmälan och anestesijournal. Kontrollera att pat underrättat anhöriga om op. Ordinerad antibiotika läggs i journalen. (Se PM Ang. antibiotikaprofylax och antikoagulation vid kärlkir. op. Om pat medicinerar med Metformin (Glucophage), Avandamet, Competact, Eucreas) sätts detta ut i samband med operation. (Se PM Metod Kontrast). Kontrollera om pat är Waranbehandlad eller behandlad med annan oral antikoagulation. I så fall skall behandlingen vara utsatt 4-5 dagar före operation, och Pk kontrollerat. INR < 1.5 Inför planerad ryggbedövning kontrollera ev. övrig medicinering som påverkar blödning och koagulation. (Se PM Mediciner som påverkar blödning och koagulation inför planerad ryggbedövning") Op dag Spec. omv. Hibiscrub/Descutan-dusch, andra gången tidigt på morgonen. Smycken och värdesaker avlägsnade och inlåsta. Nagellack och smink avlägsnat. Patienten iklädd op skjorta och strumpor. Ev. glasögon märkta och medskickade till op. (Se PM Preoperativa förberedelser") Ev. hörapparat märkt och medskickad till op. (Se PM "Preoperativa förberedelser") Ev. tandprotes. ( Se PM "Preoperativa förberedelser") Kontrollera att pat. tömt urinblåsan före premedicinering. Checka av op-anmälan och åtgärda ev. ordinationer från narkosen. Fasteblodsocker vid diabetes. Ev. insulindropp blandat och medsändes pat till op där droppet påbörjas. (Se PM Diabetes och Operation") Om op planerad senare än kl. 10.00 sätt dropp (Se PM Preoperativ vätsketillförsel") Kontrollera att markering av op. fält är gjort.(se PM Märkning inför operation") En utskrift är alltid en kopia! Sida 4 (av 6)
Kontrollera patientens identitet gentemot journal och id-band. Ge de läkemedel som omfattas av PM Perioperativ medicinering om ej annat är ordinerat i läkemedelsmodulen. Premedicinering ges enligt ord. På tid enligt op. program. (Se PM Premedicinering vuxna") Om pat behandlas med Fragmin/Klexane och spinal/epiduralblockad planeras kontrollera att 10 tim har förflutit från senast givna dos. (Se PM EDA-rutiner för sjuksköterskor/undersköterskor på IVA, Post operativt - opdagens kväll och natt Miljö Planläge av sängens fotända om inget annat rapporteras. Trycksårsprofylax - Pat. får ligga på sidan. Flytande kost. Aortaopererade endast efter ordination. Kontrollera ev. post-op ord. från operatören. Kontroll av epiduralkateter (EDA) var 3e tim. enligt checklista för ansvarig sjuksköterska. Dokumenteras på övervakningsjournal för EDA på vårdavdelning Kontroll av perifer cirkulation var 3e tim. Dokumenteras på övervakningsjournal för EDA på vårdavdelning Vid tecken på stopp i blodkärl avsaknad av puls, nedsatt värme, förändrad färg - kontakta genast läkare! Mätning av urin och vätska/os. För över tidigare uppmätta mängder från IVA journalen. När pat har EDA och medicinerar med Dolcontin eller Oxycontin ges halva ordinarie dosen. Övriga analgetica ges ej, förutom Alvedon som ges enl. PM för postop smärtbehandling. Om Metforminmedicinering, (Glucophage, Metformin, Avandamet, Competact, Eucreas), återinsätts denna tidigast 48 timmar efter operation och först sedan P-krea kontrollerats. (Se PM "Metod Kontrast"). EDA katetern stängs av 06.00. Vid aortaoperation endast på ordination. Post operativt dag 1 och framåt Information Spec. omv Om andningsgymnastik. Om vikten av mobilisering. Om att inte sitta och hänga med benen eftersom ogynnsam svullnad kan uppstå. Om mätning av urin och vätska/os. Mat och dryck. Aortaopererade endast efter ordination. EDA kateter dras på ordination efter ronden. Fri mobilisering när EDA-effekt släppt. Kontakta sjukgymnast som hjälper till vid första uppstigningen. Kad ut när pat är mobiliseringsbar (tidigast 8 tim efter att EDA stängts av) Kontakta sjukgymnast som iordningställer peep ventil/flaska och instruerar patienten. Alltid vid aorta op, i övriga fall vb. Daglig vikt efter aortaop. Blodprovstagning: blod / elstatus morgonen efter op. Kontroll av perifer cirkulation (värme, färg, puls) 3 ggr/dag. Dokumentera på omvårdnadsjournal som anslås på patientens anslagstavla Vid tecken på stopp i blodkärl (domningar, smärta, nedsatt känsel, blek extremitet, nedsatt värme) kontakta genast läkare! Kontroll av huden med avseende på trycksår, 1 g/dag. Dokumentera på omvårdnadsjournal som anslås på patientens anslagstavla. VAS skattning dokumenteras på omvårdnadsjournal som anslås på patientens anslagstavla Mätning av urin och vätska/os.(ssk beslutar om avveckling när läget är stabilt). Tempkontroll x 1. Aortaopererade kontrolleras x 2. Ta blodtryck i den åtgärdade extremiteten och jämför med blodtrycket i armen. Dokumentera i omvårdnadsstatus under and/cirk. En utskrift är alltid en kopia! Sida 5 (av 6)
Kontroll av op-förband 1g/dag. (Rörs helst ej första post-op dagen. Tas bort så snart såret är torrt, pga risk för blåsbildning om det sitter för länge.) Dokumentera på omvårdnadsjounal som anslås på pat. anslagstavla. Trombosprofylax enl. ord. Se PM ang antibiotikaprofylax och antikoagulation vid kärlkirurgiska op. Grundsmärtlindring med Alvedon 1g x 4 (obs. ev kontraind.) dessutom inj Ketogan 5mg/ml vid VAS 4 och däröver. (Se PM för postop smärtbehandling). Vid Dolcontin eller Oxycontin medicinering återgå till ordinarie dos. Fyll i utvärderingsdelen på ordinationsbladet för EDA. Kopiera och sänd kopian till IVA. Vid behov av behandlingsskor, beställ via rem. till ortopedtekniska avd. Påbörja vårdplanering. Om pat har sår, skicka vid hemgång med behandlingsmeddelande till nästa vårdgivare. Arbetsgrupp Magnus Olsson, Olle Nelzén, Konstantinos Vasilas, Magnus Johansson En utskrift är alltid en kopia! Sida 6 (av 6)