Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 16816 su/med 2014-12-02 1 Innehållsansvarig: Anders Norén, Överläkare, Läkare obstetrik (hakno1) Godkänd av: Henrik Almgren, Verksamhetschef, Gemensamt Kvinnosjukvård (henal1) Denna rutin gäller för: Obstetrik gemensamt Medicinsk rådgivare Maria Bullarbo, Medicinskt ledningsansvarig Ansvar Gäller för personal inom de enheter/verksamheter som berörs av rutinen. Ansvar för spridning och implementering har VEC/EC. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar/lagar. Revideringar i denna version Uppdaterad lista över tjänstgörande kuratorer samt interna telefonnummer till BVC i Göteborg och Södra Bohuslän. Inskrivning När intrauterin fosterdöd (IUFD) konstaterats skall informationen ges med hänsyn tagen till föräldrarnas kulturella bakgrund, livsåskådning samt behov av tolk. Läkare och barnmorska skall ge sig god tid att besvara de frågor som uppkommer spontant. Broschyren När ett litet barn har dött i magen lämnas till föräldrarna. Såväl läkare som barnmorska ansvarar för att vård- och handlingsplan skrivs. Patientansvarig läkare (PAL) och patientansvarig barnmorska (PAB) bör utses så snart som möjligt. Under förlossningen skall barnmorskan inte ha andra patienter samtidigt. Det kräver tid att medverka till att en tragisk händelse resulterar i ett värdefullt minne för de föräldrar som mist sitt barn. Kurator informeras om patienten. Barnmorska eller kurator förmedlar kontakt med sjukhuskyrkan. Sjukhuskyrkan kontaktar vid behov även representanter för andra religioner. Under jourtid kan sjukhuskyrkan kontaktas direkt via växeln. Provtagning vid inskrivning Prover ordineras av mottagande läkare. I patientens journal skall det tydligt framgå vilka prover som tagits. Det är bra om proverna tas tidigt i förloppet, se checklista Obs: olika checklistor vid IUFD och sent missfall. Förlossningssätt Induktion av förlossningen bör om möjligt ske inom ett dygn efter att barnets död konstaterats. Åker föräldrarna hem, lämnas telefonnummer till sektionsledaren med besked att de skall fråga efter henne då de återkommer till förlossningsavdelningen. Pågående sektionsledare skall informeras om patienten. Smärtlindring Adekvat smärtlindring är viktig. Undvik preparat som påverkar medvetandet. Vid snabbt förlopp eller i väntan på EDA är PCB ett utmärkt alternativ. Efter förlossningen Att möta barnet blir för föräldrarna en bekräftelse på det som beskedet innebar - att barnet inte lever. I de fall där föräldrarna inte direkt knyter an till barnet bör vårdpersonalen hjälpa föräldrarna att närma sig sitt barn. Låt barnet vara kvar inne på rummet, samla minnen som hårtofs, hand- och fotavtryck tillsammans med föräldrarna. Vill föräldrarna inte ta med dessa minnen sparas de i kvinnans journal. För de föräldrapar som senare i livet ångrar sig, är det av stort värde att minnen sparats och att de finns tillgängliga. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 9)
Var med och stötta föräldrarna om de själva vill klä på sitt barn. Uppmuntra även föräldrarna till att ta egna foton. Östra sjukhusfotograf anlitas oavsett om föräldrarna tar egna foton eller ej. Fotografen anlitas även till Mölndals sjukhus. Vederbörande är anträffbar dagtid måndag - fredag på tfn 34515. Nummerbandet som barnet bär får ej avlägsnas. Moderns nummerband ges till mor i samband med förlossningen alternativt läggs i journalen. Personalen bör förvissa sig om att ingen kvinna åker hem, utan att ha tid planerad för uppföljning på sjukhuset. Namngivningsceremoni Om föräldrarna önskar ge sitt barn ett namn kan en namngivningsceremoni hållas. Vem som helst kan hålla en sådan ceremoni. Personal från sjukhuskyrkan kan också hjälpa till, oavsett föräldrarnas trosuppfattning. Innehåll med ev. psalm, bön och sång väljer föräldrarna själva, tillsammans med barnmorskan eller personal från sjukhuskyrkan. Avskedsstund - Tid att ta farväl Patienten/föräldrarna bestämmer själva hur lång tid de vill ha tillsammans med barnet. En del föräldrapar finner det trösterikt att skriva några minnesord eller en dikt innan de lämnar förlossningsavdelningen. Minnesboken ligger i lådan märkt med Speciellt omhändertagande. Obduktion Det är en fördel om obduktion kan genomföras, för att kunna förstå bakomliggande orsaker och för att bättre kunna ge råd inför kommande graviditet. I cirka 1/3 del av fallen med intrauterin fosterdöd kan orsak ej klarläggas, trots provtagning och obduktion. Det är viktigt att föräldrarna redan från början får veta detta. En fördröjd nedkylning av barnet kan försämra obduktionsresultatet. I de fall obduktion är viktigt för föräldrarna bör detta hållas i minnet. Eftervård Kvinnan kvarstannar på förlossningsavdelningen till dess hon är redo att åka hem. Det kan vara ett gott stöd till föräldrarna att förlösande barnmorska eller annan person som deltagit i vården hör av sig per telefon någon dag efter hemgång. Kurator Den förlösande barnmorskan ansvarar för att kontakt tas med kurator. Föds barnet på tid när kurator inte är i tjänst lämnas ärendet över till annan sektionsledare/barnmorska som kontaktar kuratorn. Föräldrarna bör få tid att prata om upplevelsen runt graviditet, dödsbesked, förlossningsförlopp och om känslorna för sitt döda barn. Kuratorn informerar även om praktiska angelägenheter som begravning, kontakt med försäkringskassa, anmälan om namn, kontakt med arbetsgivare och med försäkringsbolag. Föräldrarna bestämmer dels vad de vill göra själva och dels vilka instanser de vill ha hjälp att kontakta. Kuratorn informerar även om vad sjukhuskyrkan kan göra för dem samt förmedlar kontakt med personal från kyrkan när så önskas. Alla erbjuds fortsatta krisbearbetande samtal i efterförloppet. Kuratorn kontaktas i tidigt skede. I förstahand kontaktas kuratorsexpeditionen Kuratorsexpeditionen, Östra, tel 343 42 89 (tar hand om alla IUFD) Kuratorer: Ann-Christin Fromell tfn: 343 66 63 Annika Ramström tfn: 343 41 51 Marie Gudmundsson tfn: 343 67 70 Sandra Ardarve tfn: 343 42 56 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 2 (av 9)
Sjukhuskyrkan Östra Sjukhuskyrkan Östra erbjuder samtalskontakt med alla föräldrar. De kan kontaktas även under jourtid. Begär då Jourhavande sjukhuspräst via växeln. Sjukhuskyrkans uppgift är att stödja föräldrarna i deras sorgearbete. Paret får stöd i att så långt som möjligt själva handha det som praktiskt behöver göras runt begravningen, som t.ex. att klä och bädda ner sitt barn i kistan. Begravningsakt/minnesstund/namngivningsceremoni kan hållas i sjukhuskyrkan. Sjukhuskyrkan förmedlar även kontakt med representanter för andra religioner. Bårhus Östra sjukhuset Barnmorskan ringer vaktmästaren som kommer med en barnvagn och hämtar barnet och kör barnet till bårhuset. Vid obduktion faxar sekreterare obduktionsremiss och journal till patologen. Mölndals sjukhus Mölndals sjukhus har ett bårrum under akutavdelningen. När barnet skall flyttas dit skall barnmorskan ringa transport, tfn 30141 och avtala tid med vaktmästare för transport till bårrummet. Vaktmästaren ombeds att hämta barnvagn på BB och sedan komma upp till förlossningsavdelningen. Begravningstjänst hämtar barnet för transport till Patologavdelningen Sahlgrenska Sjukhuset. Barnmorskan skall ringa till Begravningstjänst och meddela att det finns ett barn att hämta samt om det skall obduceras eller inte. Begravningstjänst har tfn 031-27 96 18. Om barnet inte ska obduceras sker transporten direkt till bårhuset, Östra Vid obduktion hämtas barnet på bårrummet för transport till Patologavdelningen, Sahlgrenska sjukhuset. Efter obduktionen transporteras barnet till bårhuset, Östra. Sjukhuskyrkan Östra ombesörjer kistläggning och att föräldrarna får se barnet Vid obduktion: Obduktionsremiss och journalkopia följer barnet. Obduktion görs alla vardagar, det är viktigt att meddela om snabb handläggning önskas t.ex. på grund av religionstillhörighet. Önskar föräldrarna se sitt barn igen, sker visningen på Östra. Kontakt sker då via kuratorn. Om kontakt önskas med bårhusets personal på Sahlgrenska ringer man tfn 21521. Helger och jourtid finns Bårhusets beredskapsjour som söks via växeln. Dödsbevis Dödsbevis skrivs av läkare. Sekreteraren skickar dödsbeviset del 1 till Lokala Skattemyndigheten. Del 2-3 finns kvar hos sekreteraren på avdelningen tills provsvar och obduktion är klar. Det är möjligt att skicka dödsbevis via fax om gravsättning skall ske snabbt, vilket t.ex. är vanligt när barnet är av muslimsk eller judisk härkomst. Information till barnmorska på MVC Paret/kvinnans barnmorska på MVC informeras om vad som skett av förlösande barnmorska. Har hon ej möjlighet till detta ber hon tjänstgörande sektionsledare om hjälp. Information till barnsjuksköterska på BVC Kontakta den barnavårdscentral som paret/kvinnan skulle ha gått till och informera om vad som skett. Interna telefonnummer till BVC Göteborg, interna telefonnummer till BVC Södra Bohuslän. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 3 (av 9)
Försäkringskassan Före graviditetsvecka 22+0 sjukskrivs kvinnan. Därefter har hon rätt till föräldrapenning t.o.m. 29:e dagen efter förlossningen. Make/partner har rätt till 10 pappadagar därutöver behövs egen sjukskrivning. Moderskapsintyg skrivs av förlösande barnmorska. Det skall framgå att barnet framföddes dött eller dog i samband med förlossningen. Samtal postpartum I sorgearbete är detta samtal av stor betydelse. Föräldrarna bör i lugn och ro få tillfälle att samtala om förlossningen med förlösande barnmorska. Återbesök till PAL Första återbesöket till PAL sker vanligen efter 1-3 veckor. Tid bokas innan hemgång via Obstetriska mottagningen tfn 315 69. Från dokumentationen skall tydligt framgå: 1. Datum och tid för återbesök. 2. Läkarens namn. Dödsorsaksintyget ligger kvar hos sekreteraren tills dess alla provsvar kommit. Stöd till personal som handlägger intrauterin/intrapartal fosterdöd I samband med möte och omhändertagande av dessa patienter kommer man i kontakt med svåra etiska frågor, rörande missbildningar och död. Det bör finnas tillfälle för berörd personal att träffas i tvärprofessionella grupper och i lugn och ro få prata igenom det som hänt. När så behövs bör utomstående professioner knytas till gruppen i syfte att lösa den problematik som uppkommit. I FoU-rapporten 2006:4 Föräldrars upplevelse av att förlora ett barn under perinatalperioden och av bemötande i vården framkommer följande tema som viktiga: Beskedet, ingen återvändo, tid att ta farväl, att hantera det som hänt och att guidas genom krisen. Beskedet beskrivs som en chock, och föräldrarna har olika svårt att hantera det som hänt barnet. Känslor som ilska, misstänksamhet, vrede, skuld o s v kommer fram. Läkaren beskrivs som boven. Hur än läkaren ger beskedet känns det förfärligt. Fäderna upplever beskedet som dubbelt, dels brottas de med sina egna känslor för barnet och dels för vad deras respektive måste gå igenom. Ofta är de efteråt förvånade över sin reaktion. Ingen återvändo Tiden mellan beskedet och att förlossningen kommer igång upplevs efteråt som positiv av föräldrarna. Däremot ser de inte fördelarna i det första skedet, direkt efter beskedet. Flera föräldrar har önskat kejsarsnitt direkt efter beskedet. Föräldrarna beskriver vidare att de nu efteråt är tacksamma för att de blev styrda genom vårdpersonalen att föda vaginalt. Den tid förlossningen tar är bra för bearbetningen. Att möta barnet blir för föräldrarna en bekräftelse på att den information de fått är sann, -barnet lever inte. Det finns ofta en förhoppning om att diagnosen är felaktig. Föräldrarna är inte helt övertygade förrän senare då de ser barnets förändring. Det som vårdpersonalen förberett dem på stämmer, det finns ingen återvändo. Knyta an och ta avsked Direkt anknytning: De föräldrar som knyter an direkt, berättar om den värme som barnet ger efter födseln. De fäder som är delaktiga i första skötseln, beskriver det som en positiv tid, att de kan beröra sitt barn och se hur fint det ser ut. Föräldrar och personal tar fotografier av barnet för att minnas hur fint det är. I de fall där modern är avvaktande i mötet, men där fadern direkt är aktiv och Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 4 (av 9)
deltar med sitt barn har detta stor betydelse för modern. Hon kan då närma sig barnet genom sin partner. Avvaktande anknytning: De mödrar som inte får barnet till sig direkt upplever det svårare att ta till sig barnet. De håller sig avvaktande och tar inga egna initiativ till beröring av barnet. Fäder berättar om hur deras tankar är om barnet, att det är fult eller på något annat sätt frånstötande. De hjälper inte mödrarna att närma sig barnet utan försöker istället hålla modern ifrån att se barnet, som ett skydd för henne. Ett par berättar att de inte alls vill se barnet, men att vårdpersonalen motiverat dem genom att visa barnet och ge det till dem. Detta är föräldrarna tacksamma för än idag. De föräldrar som ej haft kroppskontakt med sitt döda barn visar ånger och skuld över att de varit så avvaktande. De funderar över varför de gjorde som de gjorde, de beskriver en känsla inom sig som en dålig mamma eller pappa. De förstår inte själva varför de inte ville se eller ta i sitt barn. Personalen kan hjälpa föräldrarna att knyta an t ex genom att hålla barnet i famnen. Tid att ta farväl Att få besked, föda barnet, att knyta an till barnet och sedan lämna det. Det är mardrömmarnas maratonlopp, som en förälder uttryckte det. Det är genom att följa barnets fysiologiska förändring som död, som föräldrarna riktigt kan förstå vad som hänt. Barnet är definitivt dött. Detta är ett skede när övriga familjen kommer in, och föräldrarna ställs inför svåra val - ska syskon komma och se sin lillebror/lillasyster, hur ska vi göra med begravning och när ska vi lämna barnet? Beslut att åka hem Att besluta sig för att åka hem är en process som mognar fram. Det finns föräldrar som vill åka hem så fort som möjligt men också föräldrar som har svårt för att lämna sjukhuset. Det upplevs som positivt av föräldrarna att beslutet ligger hos dem själva. De flesta beskriver detta som det sorgligaste i hela förloppet. Många sparar som minne kläder, hårlock och avtryck, just för att kunna gå ifrån barnet. De lägger saker hos barnet, som en nalle eller blommor för att barnet inte ska känna sig ensamt. Flerbörd Föräldrar som förlorar ett av sina barn under samma graviditet, ställs inför en motsägelsefull psykologisk process. Lyckan över att ha fått ett barn och den växande känslomässiga bindningen till detta barn, står i stark kontrast till det avsked och den smärtsamma tomhet som följer ett barns död i anslutning till förlossningen. Ett nyfött barn innebär stort engagemang såväl fysiskt och praktiskt som känslomässigt. Sorgeprocessen kan därför bli underordnad eller försenad och därmed ge varierande symtom senare. Det kan också hända att sorgen tar överhand och föräldrarna har svårt att ägna sig åt det levande barnet. Föräldrarnas reaktioner kan vara helt motsatta, vilket kan medföra att situationen blir ytterligare ansträngd. Att vara speciell/utvald Stoltheten att vara blivande tvilling-/trillingförälder kan vara mycket stor. Att förlora den möjligheten kan därför upplevas särskilt smärtsamt. Föräldrarna identifierar sig som tvilling-/trillingföräldrar, även om endast ett av barnen överlever. Förlusten av ett av barnen innebär i regel att omgivningen inte ser dem på samma sätt. Det är viktigt att det döda barnet blir verkligt, både för föräldrar och syskon. För den överlevande tvillingen är det särskilt viktigt att föräldrarna fått hjälp att särskilja barnen. Namngivningsceremoni är kanske särskilt viktigt vid flerbörd, för att underlätta identifikation och särskiljande av barnen. Också för den överlevande tvillingen är det enklare om han/hon kan nämna sitt döda syskon vid namn. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 5 (av 9)
Minnen En bekräftelse på tvilling-/trillingskapet är något som känns viktigt för många föräldrar. De kan ha glädje av att det finns bilder på både det döda och det levande barnet/barnen från samma tillfälle. Exempelvis kan föräldrarna hålla var sitt barn på fotografiet, eller att man tar kort på barnen med samma bakgrund, men inte nödvändigtvis på samma bild. Olika sorters fotografier både med barnen tillsammans och separat kan underlätta att ge ett så komplett minne som möjligt av barnet och av tvilling-/trillingskapet. Tid att sörja, tid att glädjas Det kan underlätta för föräldrarna att hantera de motstridiga känslorna av sorg och glädje, om en särskild stund på dagen, då det finns ro och möjlighet, avsätts till tankar och känslor kring det döda barnet. Att tänka på Oavsett ålder och yrke är patienten förälder och befinner sig i sorg och kaos. Alla har behov av vägledning i beslut och genom krisen. Barnmorskan och föräldraparet delar en unik upplevelse och att efteråt få samtala om händelsen kan vara till hjälp för båda parter. Vad man kan säga till sörjande föräldrar Vad kan hjälpa Jag är verkligen ledsen Jag förstår att ni/du har det svårt Hur har du upplevt den senaste tiden? En del föräldrar tycker att det känns bra att hålla i barnet, klä på, tvätta vill ni försöka göra det? Det är ett vackert barn. Vad kan såra Det var bäst det som skedde.. När kände du senast att barnet rörde sig? Det var nog meningen Ni är unga, ni kan få fler barn Tiden läker alla sår, ni glömmer snart det här. Ser ni några släktdrag? Är hon/han lik någon av er? Det här är inte vad ni förväntade er.. Då ett barn dött under förlossningen Viktigast just nu är mötet, anknytningen och avskedet. Sorgen skall få ha ett spår och skuldfrågan ett annat. Skulden skall givetvis också diskuteras till det finns tid senare. Hur avlasta/stödja inblandad personal vid intrapartal fosterdöd? När ett barn dör under förlossningen ställs extra stora krav på personalens professionalitet. Här känner personalen både sorg och skuld vilket gör det svårt att koncentrera sig på förlossningen och ge det stöd som behövs. Stark förtvivlan som yttrar sig i aggression kan förekomma, framför allt från barnafaderns sida Det är sektionsledarens och bakjourens ansvar att analysera behovet av stödjande åtgärder. Behöver man byta barnmorska, undersköterska, läkare? Erfaren personal behöver ge stöd åt såväl patient, anhöriga som medarbetare. Debriefing ska ske i anslutning till arbetspasset och därefter uppföljning gärna tillsammans med kurator. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 6 (av 9)
Granskare/arbetsgrupp Arbetsgrupp: Birgitta Bäckman Barnmorska, Ingrid Carlgren Barnmorska, Liselotte Bergqvist Verksamhetsutvecklare, Anita Johansson Barnmorska, Anna-Karin Ringqvist, Verksamhetsutvecklare. Granskad av: Jutta Kjärbeck, Spec-ssk, Spädbarnsfonden Uppföljning, utvärdering och revision Ansvarig för revision: Håkan Norén Överläkare Verksamhetschef ansvarar för uppföljning av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Obstetrix/Melior, om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO. Referenser Ingela Rådestads avhandling Att föda ett dött barn 1998. FOU-rapport 2006:4 Namn Föräldrars upplevelse av att föda ett barn som dött under perinatalperioden och av bemötandet i vården. Bilaga Checklista för provtagning vid intrauterin fosterdöd Checklistan finns också på Obstetrikens intranät för utskrift separat. Relaterad information Patientinformation När ett barn har dött i magen finns på Obstetrikens intranät på sidan för patientinformation. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 7 (av 9)
CHECKLISTA PROVTAGNING IUFD 22+0 EV ORDINATION VID MISSFALL V 18-22 PROVER FÖRE FÖRLOSSNINGEN Analys Rör-Färg/Burk Remiss/Etikett Datum Sign Hb, TPK Litet lila rör Flaggetikett PK, APTT Blått rör Flaggetikett ALAT, kreatinin Gult rör med tillsats Flaggetikett Kleihauer fetala blkr Grönt rör Klinkem 1 + etikett Bastest Stort lila rör Rosa blodcent + etikett CMV, Toxoplasmos, Herpes, Rubella, Parvovirus CardiolipinantikropparB 2-glukoprotein1 1 rött utan tillsats Rött rör utan tillsats, eller gult rör med tillsats Lab.best Flaggetikett Skriv TORCH + PARVO, på virologremissen Flaggetikett Lupus antikoagulans 5 blå rör (3ml) Klin kem 3 + etikett, lämnas snarast till kemlab! Cervixodling: allmän+gbs Information om biobankslagen 1 odl.rör Flaggremiss alt. Tropiklab+ etikett Mölndal: flaggremiss-baktlab PROVER EFTER FÖRLOSSNINGEN Vikt och längd på barnet Placentabit för kromosomodling På ordination Reg i FV1 och FV2 Fryst rör från Gen.lab med rosa odl.medium Klinisk genetik + etikett Listeria från rectum på barnet Odl.rör för aerob och anaerob Flaggetikett alt bakt.lab remiss Placenta till PAD Burk utan formalin till SS PAD + etikett Placentabit till Toxoplasmos Obduktion Sterilt rör (u-odl.rör) 1 ml NaCl Virologlab.+ etikett Remiss + journalkopia faxad Steril hjärtpunktion Blododlingsflaska (neo) Bakt.lab + etikett ÖVRIGT Remiss Datum Sign Kurator Födelsemeddelande Elektronisk födelseanmälan Dödsbevis Fotografering Sjukhusfotograf MÖ, ÖS tel. 34515 Barnets namn Barn till Bårhus Bröstmjölksproduktion Om föräldrarna meddelat namn Östra: Kontrollblankett för avliden Mölndal: Kontrollblankett för avliden + ring begravningstjänst, se PM Ev. läkemedel T.Dostinex. PM Amningsnedläggning Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 8 (av 9)
Anti-D Inj. Rhesogamma Post Partum samtal Återbesök till SPEC MVC Sjukskrivning av partner Meddela patientens MVC Meddela patientens BVC Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 9 (av 9)