IVPA Region Östergötland 2018-03-12
Inledning Detta dokument är ett stöd för alla som är involverade i IVPA och hjärtstoppslarm i Östergötland. Det är indelat i en första del som beskriver förutsättningar och struktur kring IVPA. Den andra delen berör de vårdrelaterade delarna och utgör grundmaterialet för IVPAutbildningarna. Region Östergötland tecknade 2013 nya avtal med länets samtliga kommuner gällande sjukvårdslarm i väntan på ambulans samt hjärtstoppslarm. Avtalet innebär att Region Östergötland tagit över sammanhållning av verksamheten i Östergötland och därmed ett större ekonomiskt stöd. Denna förändring skapade möjlighet till en mer likriktad utbildning och genomförande av uppdragen. Avtalet syftar till att reglera samverkan mellan Region Östergötland och räddningstjänsten avseende IVPA. Det innebär att Region Östergötlands leverantör av Alarmerings- och dirigeringstjänster (SOS Alarm AB) ska larma ut räddningstjänstpersonal vid misstänkt hjärtstopp samt kan larma ut personal till person med svår andnöd/luftvägshinder, livshotande blödning och vid livshotande belägenhet. Se även Samverkansavtal om I väntan på ambulans (IVPA). Innehållet i detta dokument är sammanställt av: Enheten för prehospital vård Ingång 14, plan 14, Hälsans Hus Universitetssjukhuset i Linköping 581 85 Linköping Telefon: 010-1033424 Katastrofmedicinskt centrum Johannes Magnus väg 11 583 30 Linköping Telefon: 010-1033569 1
Innehåll Målsättning IVPA-larm och Hjärtstoppslarm Organisation Räddningstjänstens åtaganden Kommunikation RAPS (Räddning, Alarmering, Polis, Sjukvård) Utbildning Grundutbildning Repetitionsutbildning Delegering Utrustning Sekretess och tystnadsplikt Dokumentation Avvikelser Uppträdande Trygghet Åtgärder Fysiologi Cellen och syre Blod, blodkärl, hjärta, lungor, luftväg Sammanfattning Bedömning och behandling Första intryck ABCDE A- Airway B- Breathing C- Cirkulation D- Disability E- Exposure Lathund syrgasadministrering HLR på barn Ej påbörja HLR 2 2 2 3 3 3 4 4 5 5 6 7 7 7 8 8 8 9 9 10 10 11 11 12 13 14 14 15 15 16 16 16 1
Målsättning Regionen Östergötlands målsättning med IVPA är att bromsa patienternas sjukdomsutveckling, vid de tillfällen då det förväntas ta lång tid för ambulans att komma fram till patienten. Regionen har även förhoppningen att kunna se en ökad överlevnad vid hjärtstopp utanför sjukhus. Vid hjärtstopp larmas räddningstjänst och ambulans ut parallellt oavsett tillgång på ambulans. Det ger en ökad överlevnad enligt flera studier och regionen följer också den medicinska utvecklingen med IVPA samt att länets medborgare upplever det som en stor trygghet. Region Östergötland, Enheten för prehospital vård, utvärderar kontinuerligt hela IVPAverksamheten för att se om rätt typ av patienter hanteras och med ärenderapporter finns en möjlighet att kunna bedriva forskning i framtiden. Syftet med detta dokument är att tydliggöra vad IVPA-uppdrag och hjärtstoppslarm innebär i Östergötland samt beskriva organisation, uppdrag, utbildning och samordning. Mer information om IVPA hittar du också på Region Östergötlands hemsida där Enheten för prehospital vård publicerar information samt på PS koncept*. IVPA-larm och Hjärtstoppslarm IVPA-larm innebär larm där SOS-operatör bedömer att räddningstjänsten kan var framme hos patienten före eller samtidigt ambulans och där räddningstjänsten förmodas kunna göra en livräddande insats för patienten. Alla kommuner i Östergötland är anslutna till IVPA. Hjärtstoppslarm innebär att räddningstjänst larmas ut oavsett tillgång till ambulans när SOS-operatör misstänker att patienten har drabbats av hjärtstopp. Med detta arbetssätt kommer en defibrillator fortare att vara på plats hos patienten och samtidigt vara fler personer som kan utföra en effektiv HLR, inklusive defibrillering. Det finns flera vetenskapliga studier som visar att med detta arbetssätt räddas flera liv. De flesta hjärtstopp som inte återfår ROSC (Return of spontaneous circulation), kan avslutas på plats, men för det fåtal hjärtstopp som enligt gällande riktlinje inte ska avslutas (barn, gravida, intoxikation, hypothermi och drunkning) kan räddningstjänstpersonal medfölja i ambulans till sjukhus. Att utföra HLR under transport är förenat med stora risker för utföraren. Det innebär att räddningstjänstens personal kan själva välja att inte utföra detta. Detta är den larmtyp som används i Linköping, Norrköping och Motala. Följaktligen åker räddningstjänsten på olika larmtyper i de olika delarna av länet. Samtliga ska dock ha en grundutbildning i IVPA och genomföra repetitionsutbildningar på lika sätt. Vad som fortsättningsvis menas med IVPA innefattar då också hjärtstoppslarm. Organisation För att skapa goda förutsättningar för smidig drift och utbildning inom IVPA är det viktigt att alla parter har en medvetenhet om vem som gör vad. Nedan redovisas i korthet organisationen runt IVPA. Enheten för prehospital vård (EPV) har ansvar för IVPA gällande drift och material, t.ex. var syrgas hämtas eller varför räddningstjänsten inte fått rätt uppgifter om ett ärende etc. Delegeringar och avvikelser hanteras också av Enheten för prehospital vård. Katastrofmedicinskt centrum (KMC) har ansvar för utbildningen. Instruktörer med erfarenhet från ambulanssjukvården genomför utbildningarna på uppdrag av KMC. Instruktörerna har också ett ansvar att samordna utbildningstillfällen med räddningstjänsten. Till varje område finns därför en kontaktperson (instruktör) utsedd. KMC 2
stöder instruktörerna med utbildningsmaterial och frågor rörande innehåll eller samordning av utbildningstillfällen. Räddningstjänsterna inom Östergötland har också utsedda kontaktpersoner för IVPA. I vissa kommuner finns fler kontaktpersoner. Information och nyheter gällande IVPA mejlas i första hand till berörda kontaktpersoner. Räddningstjänstens åtaganden Räddningstjänsten åtar sig, under förutsättning att Räddningstjänstens beredskapsläge tillåter, att upprätthålla sådan beredskap att brandmän kan ge första hjälpen - insats i väntan på ambulans. Detta vid uppdrag då alarmerings- och dirigeringsoperatör misstänker hjärtstopp och svår syrebrist, och/eller misstänkt stor synlig blödning hos drabbad person samt vid livshotande belägenhet. Åtagandet baseras på att två brandmän ingår i den styrka, som genomför varje enskilt uppdrag. Upptagningsområdet vid IVPA-uppdrag motsvarar respektive räddningsstyrkas ordinarie verksamhetsområde. Åtagandet enligt ovan gäller under förutsättning att resurserna inte är ianspråktagna för uppdrag enligt Lag om skydd mot olyckor, 2003:778. I uppdraget ingår också att behandla hjärtstopp med defibrillator i enlighet med fastställt program av Svenska Rådet för hjärt- och lungräddning och att ge behandling med medicinskt oxygen vid behov. Räddningstjänsternas heltidsstationer åker på hjärtstoppslarm utan ersättning och kommunerna ansvarar för alla personalkostnader samt fordon, kommunikation och kläder. Personal som inom ramen för avtalet ger behandling med medicinskt oxygen ska ses som hälso- och sjukvårdspersonal och omfattas av Socialstyrelsens tillsyn. För att vara behörig att ge behandling med medicinskt oxygen krävs, enligt gällande föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen, att behandlande personal har en giltig personlig delegering från medicinskt ansvarig läkare inom Region Östergötland, Enheten för prehospital vård. Kommunikation Region Östergötlands målsättning är att SOS Alarm AB ska ange vilka enheter som åker på uppdraget i sin utlarmning. Informationen fås efter kvittering av larmet detta gäller för både räddningstjänst och ambulans. Ambulansdirigent tilldelar Raps 90 talgrupp, SOS Alarm lämnar en kortare version av totalinfo på aktuell talgrupp gällande adress samt vilka resurser som är larmade. Ytterligare information gällande patientuppgifter förs via individsamtal mellan resurserna. Kommunikationen mellan enheterna under pågående IVPA-uppdrag sker via RAPS i RAKEL. Den som har kontaktbehov med annan enhet initierar kontakten. Finns inte medföljande enheter med i larmet så får SOS kontaktas via CBR i RAKEL för vidare upplysning. RAPS (Räddning, Alarmering, Polis, Sjukvård) SOS tilldelar denna talgrupp när behov av samverkan mellan olika myndigheter kan komma att behövas. Information om vilken talgrupp som gäller meddelas via Paratus för ambulans och via RAKEL för räddningstjänsten. Då talgruppen är en kanal för samverkan mellan olika myndigheters ledningsfunktioner skall ingen intern information tas på RAPS. Information som meddelas via RAPS ska inte repeteras. 3
Om ambulansresurs knyts på i ett sent skede skall resursen inte efterfråga information på RAPS, informationen skall i stället inhämtas via sjukvårdsinsatstalgruppen. Detta för att så långt det är möjligt hålla RAPS-talgruppen öppen för viktig ny information. Den myndighet som kommer först på plats skall lämna genom vindrutan-rapport i RAPStalgruppen. Kommer ambulans efter att räddningstjänst eller polis är på plats lämnas rapport endast via Paratus. Utbildning Syftet och målsättningen med nedanstående utbildningskrav är att ge förutsättningar för och säkerställa utförandet av livräddande åtgärder som kan behöva utföras under ett IVPAuppdrag. Varje enskild brandman som larmas ut på IVPA-uppdrag skall ha genomgått 12 timmars grundutbildning samt en årlig repetitionsutbildning om 3 timmar sjukvårdslära samt 3 timmar hjärt- lungräddning (D-HLR) och syrgasutbildning. Innehållet i grundutbildning/repetitionsutbildning i sjukvårdslära fastställs av Regionen, som tillhandahåller utbildningen utan kostnad för Räddningstjänsten. Räddningstjänsten ansvarar för lön och lönebikostnader till sin personal under utbildningstiden. Repetitionsutbildningarna ska genomföras ute i länets kommuner, räddningstjänsterna ansvarar för utbildningslokal. Praktikplats/medåkning i ambulans kan erbjudas efter särskild överenskommelse med Regionens ambulansentreprenörer. Räddningstjänsten svarar då för egen personals kostnader samt eventuella försäkringar. Regionen tillhandahåller utrustning och utbildning för att kunna utföra IVPA-uppdrag. I detta ingår första-hjälpen-utrustning, syrgas och defibrillator samt utbildning i handhavande av utrustningen. Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård m.m. (SOSFS 2009:10) tydliggör att avtalet rörande IVPA ska säkerställa att personal som utför uppdraget har rätt kunskap för detta. Enligt kap 7, 1 innebär detta att kunna: 1. Ge första hjälpen med enkla hjälpmedel. 2. Ge den vårdbehövande trygghet. 3. Hålla kontakt med hälso- och sjukvårdspersonalen i ambulansen. Utbildning för IVPA tillhandahålls av Region Östergötland. Katastrofmedicinskt centrum är sammanhållande organisation för utbildningarna med instruktörer knutna till sig, för att genomföra utbildningsverksamhet. För att bibehålla kunskapen inom ämnesområdet ska individen utföra en repetitionsutbildning inom ett år. En delegering för syrgasadministrering ges efter godkänd grund- eller repetitionsutbildning och gäller till och med nästföljande kalenderår. Grundutbildning Grundutbildningen består av två heldagars undervisning 2 x 6 timmar. Individ som ej utfört IVPA-uppdrag tidigare ska genomföra grundutbildning. Katastrofmedicinskt centrum anordnar grundutbildning i Linköping för att tillgodose nya individer utbildning inom IVPA Östergötland. Innehållet under dagarna är bl.a. syfte och mål med IVPA; tystnadsplikt och journalföring; uppträdande; utlarmning; kontakt med ambulansen; trygghet och behov av trygghet; fysiologi och anatomi; bedömning och behandling A-E samt praktiska färdigheter. Vidare ger utbildningen kunskap om syrgasadministrering och HLR med defibrillator. Anmälan till grundutbildning genomförs av områdets kontaktperson till Katastrofmedicinskt centrum. 4
Repetitionsutbildning Repetitionsutbildning består av två utbildningstillfällen á 3 timmar och riktar sig till individer som ska genomföra IVPA-uppdrag och har gjort grundutbildning. Utbildningstillfällena planeras i samråd med kontaktpersoner för räddningstjänsten och instruktörer från KMC i respektive område (se kontaktpersoner). Repetitionsutbildningarna anordnas lämpligast i räddningstjänstens lokaler i avsedd kommun/område. Innehållet under repetitionsutbildningen utgår i stort från det som behandlas under grundutbildningen. En större del av tiden ges till bedömning och behandling där patientfall är grund för lärandet. Praktiskt handhavande vid D-HLR och syrgasadministrering är också del av repetitionsutbildningen. För att bibehålla kunskapen inom ämnesområdet ska individen utföra repetitionsutbildningarna inom påföljande kalenderårs slut, från senast genomförda utbildningstillfället räknat. Brandman som endast åker på hjärtstoppslarm genomför endast repetitionsutbildning D- HLR. Brandmannen ska årligen också genomföra en webb-utbildning för att bibehålla kompetens och delegering att administrera syrgas. Samordning av repetitionsutbildning genomförs av räddningstjänstens kontaktperson och instruktör från KMC. Det är viktigt att båda parter planerar utbildningstillfällen med hänsyn till varandras möjligheter. Kontaktpersonen från räddningstjänsten ska i ett avsett dokument redovisa vilka kursdeltagare som planerats för en repetitionsutbildning. Instruktören använder dokumentet för närvarokontroll och redovisning mot regionen. Vid repetition D- HLR får max 10 deltagare planeras vid ett kurstillfälle. Vid repetition sjukvård får max 20 deltagare planeras vid ett kurstillfälle. Delegering Medicinskt ansvarig läkare inom Region Östergötland, EPV, utfärdar, efter godkänd utbildning, en personlig delegering till Räddningstjänstens personal. Delegeringen gäller till påföljande kalenderårs slut och sparas därefter i tre år enligt hälsooch sjukvårdslagen. Enheten för prehospital vård förvarar originalet på delegeringarna i låst dokumentskåp och ansvarig chef kan be om en kopia på dokumentet vid behov. 5
Utrustning I enlighet med styrande författning innebär IVPA första hjälpen med enkla hjälpmedel. Grundtanken är att ha lite och enkel utrustning i sjukvårdsväskan. Syftet med detta är att det inte ska uppkomma tveksamheter hur materialet ska användas i en stressad situation, oavsett användarens tidigare erfarenheter. Därför ligger fokus på utrustning som är enkel och driftsäker men även kompatibel med utrustning hos våra prehospitala aktörer. Den medicintekniska utrustningen ägs av Regionens medicintekniska avdelning (CMIT) ska servas enligt gällande riktlinjer. Vid byte av batterier, felanmälningar om utrustningen kontaktas CMIT på närmaste sjukhus. När förbrukningsartiklar använts så erhålles liknande material i utbyte av den ambulans som hämtar patienten. Kan inte ersättningsmateriel erhållas i samband med ärendet kontaktas respektive ambulansentreprenör för påfyllning av material. I de ifall en ambulans från annat län hämtar patienten så kontaktas EPV för utbytesmaterial. Räddningstjänsten bekostar och svarar för: Erforderlig utalarmeringsutrustning Transportmedel Sambandsutrustning (RAKEL & mobiltelefon) Lämplig klädsel för personalen Transport av oxygen från utlämningsställe till respektive räddningstjänst Att utrustningen hanteras och servas enligt instruktioner från Regionens medicintekniska avdelning Vid stöld eller oaktsam hantering av utrustningen, ersätts det av räddningstjänsten. Regionen bekostar och svarar för: Defibrillator samt förbrukningsartiklar till denna (batterier, väskor) Första hjälpen utrustning, förbrukningsartiklar och väska att förvara det i. Medicinskt oxygen och utrustning hörande till denna Regionen tillhandahåller utbildning endast för nedanstående material och tar inte ansvar för behandling med hjälp av annan medicinskteknisk utrustning. Följande materiel finns i IVPA-väskan och bytes med ambulansen Snögg 9x100cm och18x60cm för att stoppa blödning. Absförband 10x20cm absorption vid större blödning eller liknande alt tryckförband. Kirurgtejp 2,5cm bred Elastisk linda 10x 400cm Tourniquet Handsprit Reservoarmask Vuxen Pocketmask, för mun till mun andning Rakhyvel Kräkpåse Fakir, för stickande och skärande föremål Syrgasslang, flergångs 4m Defibrilleringselektroder som passar för vuxna och barn (Philips DP Electrode Pads) CMIT ansvarar för medicinskteknisk utrustning Defibrillator FR3 i väska med barnnyckel Extra batteri Syrgas hämtas via beställning hos Fixa på respektive akutmottagning Syrgas 2l lättviktstub. Övrigt Handskar L och XL (ersätts av räddningstjänsten) Klädsax (ersätts av räddningstjänsten) 6
Sekretess och tystnadsplikt Du får tala om patienter eller deras anhöriga endast när det behövs i anslutning till uppdraget/uppföljning av uppdrag. Det är inte tillåtet att prata om dem med vänner, familj, andra utomstående eller med kollegor som inte behöver informationen för sitt arbete. Du får bara föra vidare handlingar som innehåller sekretessbelagda uppgifter till kollegor och verksamheter som behöver upplysningarna för sitt arbete med den patient som uppgifterna rör. Allt som rör patientens eller någon annans hälsotillstånd och personliga förhållanden är sekretessbelagt. Vid tveksamheter ska frågor om patienter hänvisas till ansvarig läkare, sjuksköterska eller motsvarande. Tänk på att samtal mellan kollegor kan avlyssnas av utomstående om du befinner dig på allmän plats. Undvik också att skriva om patienter på sociala medier som t ex Facebook och Twitter, även i avidentifierad form. Brott mot tystnadsplikten kan leda till böter eller fängelse i upp till 1 år. Dokumentation IVPA-uppdrag ska enligt SOSFS 2009:10 dokumenteras enligt följande: 3 Varje utfört IVPA-uppdrag ska dokumenteras. Dokumentationen ska innehålla uppgifter om 1. Ärendenummer 2. Datum, tidpunkt och plats för uppdraget, samt 3. Vidtagna åtgärder enligt 1 (första hjälpen med enkla hjälpmedel) och vem som har vidtagit dem. Rapportbladet (formulär via nätet) skickas efter ifyllnad till Enheten för prehospital vård automatiskt via formuläret. Avvikelser Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2011:9) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete är vårdgivaren ålagd att ha rutiner för avvikelse- och riskhantering för att förbättra patientsäkerheten. Enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659, 3 kap. 3 ) ska vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) förtydligar att verksamheten är ålagd att ha rutiner för avvikelse- och riskhantering för att förbättra patientsäkerheten. Syftet med avvikelser är att klarlägga händelseförloppet, hitta påverkande faktorer och ge underlag till åtgärder som kan förhindra att liknande händelser upprepas samt ge möjlighet att rapportera in förbättringsförslag. Avvikelser ska rapporteras enligt Regionens riktlinjer. Använd särskild framtagen avvikelserapport för IVPA. Blanketten skickas ifylld till Enheten för prehospital vård via post eller mail. Avvikelsen hanteras av Enheten för prehospital vård eller skickas vidare till den organisation som avvikelsen berör, tex Region Östergötlands leverantör av Alarmerings- och dirigeringstjänster (SOS Alarm AB). Återkoppling sker till Räddningstjänsten vid behov av mer information och efter ärendet har avslutats. 7
Uppträdande Hos en patient är det viktigt att ha förståelse för hur patienten och eventuellt anhöriga har upplevt situationen. En grundregel är att någon har ringt för att denne är orolig, oavsett om det är patienten själv eller ej. I vissa sammanhang kan det kännas märkligt att räddningstjänst och ambulans ska komma till platsen. Ur den inringandes perspektiv finns en oro och kanske var situationen annorlunda när SOS fick samtalet. När man kliver in hos en patient gör man det i egenskap av en yrkesroll, inte som gäst. Det är viktigt att ha respekt för patient och anhöriga. Det är naturligtvis trevligast att hälsa, genom att heja och eventuellt presentera sig. Det är lämpligt att säga t.ex. vi är från räddningstjänsten och vi finns här till ambulansen kommer. I fråga om en mycket dålig patient eller hjärtstopp ska självklart behandling av patienten startas så fort det går. Trygghet Trygghet är en viktig del i bemötandet av patienten. Anledningen till att IVPA-personal är utkallade till en person är för att någon är orolig för sitt eget eller någon annans tillstånd. Oron skapar en stresskänsla som kan få negativa effekter hos patienten, vare sig det är en anhörig eller patienten själv som ringt. Stressen utlöser en reaktion i kroppen och kommer öka halter av vissa hormoner i kroppen. Hormonerna stimulerar på olika sätt kroppen att reagera. De stresshormoner som frigörs leder till ökad andningsfrekvens och puls. Patienten kan bli skakig och ibland pratar och formulerar sig patienten på ett onaturligt sätt (pratar forcerat eller har svårt att hitta ord). För den hjärt- och lungsjuke har stresshormonerna en negativ effekt eftersom det onödigt belastar hjärtat och andningen. Trygghet bidrar till att sänka halten av stresshormoner. Ett tryggt bemötande innebär också att patienten känner sig lugnare nästa gång situationen uppkommer. Åtgärder Följ i största utsträckning patientens önskemål. Stressa inte när du talar med patienten. Framhåll positiv information men ljug inte. Uppmuntra patienten att om möjligt andas med djupa andetag. Håll patienten varm om patienten inte säger ifrån. Behandla patienten med värdighet och i största mån med respekt för dennes integritet. För att kunna förmedla trygghet till patienten är det viktigt att ha den känslan själv. Att ha upplevt en situation tidigare skapar stor trygghet men är inte något självklart, då situationer kan se olika ut. Vid framkörning till patienten kan det vara betydelsefullt att: Prata och diskutera hur situationen kan se ut. Diskutera en arbetsplan. Vem gör vad? Ha varmt i bilen. 8
Fysiologi Fysiologi innebär beskrivning av kroppens funktion, dvs. hur kroppen normalt fungerar. För att ha en förståelse för hur vi reagerar vid sjukdom och skada är det bra att ha basala kunskaper om fysiologi. Här kommer ett försök att beskriva begreppet på ett sätt som är lämpligt för förståelsen av den kritiska patienten, dvs. en patient som är i ett livshotande tillstånd. Cellen och syre Kroppen består av många olika organ, t.ex. hjärta, njurar, huden, hjärnan. Alla organ har betydelse för kroppens funktion och vissa är avgörande för vår överlevnad. Organen är uppbyggda av celler. Dessa består i sin tur av flera komponenter som möjliggör cellens funktion. Således utgör varje cell i kroppen ett eget litet liv, dvs. celler kan dö och återskapas. Under sin livscykel har cellerna också en uppgift. Det kan t.ex. vara uppgiften att filtrera beståndsdelar ur blodbanan som kroppen inte behöver eller att dra ihop sig för att möjliggöra att en muskel späns så att armen kan böja sig. De miljontals cellerna samarbetar således i kroppen för att skapa balans, så att kroppen mår bra. Mycket av detta har vi förmågan att påverka hos oss själva, framför allt hur vi ska använda våra muskelgrupper. Viljemässigt kan vi således styra stora delar av våra cellgrupper. Men vissa funktioner går inte att styra, t.ex. urinproduktionen eller pulsen. Avgörande för alla cellers arbete är dock att de har energin att utföra det. Att vi ibland känner oss trötta och hungriga är en effekt av cellernas behov av energi. Energi i kroppen skapar varje cell själv med hjälp av bränsle och syre. Bränslet utgörs av kolföreningar, enkelt sett fett, kolhydrater och proteiner. Kroppen har förmågan att bryta ned det vi äter och skapar lämpliga beståndsdelar som cellerna kan använda som bränsle. Andra delar är naturligtvis också av betydelse (vitaminer, mineraler, vatten), för att cellerna ska må bra. Men grundläggande är att bränsle och syre behövs för att skapa energi. Blodet är transportör av dessa komponenter och kan leverera detta till cellerna Bränsle finns i blodet och benämns i enkla ord för blodsocker. Normalt hålls blodsockret på en stabil nivå men varierar något utifrån måltider. Vissa celler har förmåga att lagra bränsle och detta sker i levern och musklerna. Här kan depåer av bränsle byggas upp och frigöras till blodbanan och övriga celler när ett behov finns. Dessa depåer räcker mycket länge och gör det möjligt att extrembelasta kroppen under en längre tid, t.ex. att åka ett vasalopp. Depåerna gör det möjligt att överleva flera veckor utan att äta något. Syre finns inte lagrat i kroppen på samma sätt som bränsle. Vikten av dess närvaro för cellfunktionen är dock stor. De flesta celler klarar att fungera och överleva utan syre till och med under ett par timmar. Vissa celler har dock ett större behov, såsom hjärtcellerna. Nervcellerna i hjärnan har ett mycket stort behov och går under på ett fåtal minuter, om inte nytt syre tillförs. I och med att hjärnans celler dör, kommer också personen att dö. Hjärnan består förutom våra minnen och vår personlighet också av områden som styr och reglerar t.ex. andning och cirkulation. Hjärnan står i förbindelse med övriga delar av kroppen genom nervbanor i ryggmärgen. Därför är det yttersta målet med en patient i ett livshotande tillstånd att få syre till hjärnan och hjärtat. Syre till hjärnan och hjärtat! 9
Blod, blodkärl, hjärta, lungor, luftväg Blodet är transportör av syre och bränsle. Bränsle kommer till blodbanan genom att det tas upp ur tunntarmen eller att det frigörs från depåerna i levern/ musklerna. Syre transporteras i blodet kopplat till de röda blodkropparna och tas upp i blodbanan genom den inandade luften i lungorna. En vuxen människa har ca 5-7 liter blod i kroppen. Det tar ungefär 1 minut för denna volym att cirkulera genom hela kroppen. Normalt syresätts nästan hela blodvolymen fullständigt, dvs. de röda blodkropparna bär så mycket syre de har plats för. Ofta talar man om procentuell syresättning och normalt är denna 97-100%. Blodet cirkulerar genom kroppen med hjälp av hjärtat, som fungerar som en pump. Hjärtat har två sidor, höger och vänster. Varje sida är delat i två rum med en klaff mellan sig. När hjärtat drar ihop sig minskar hålrummen på båda sidor och blodet trycks ut ur hjärtat. Klaffen på de båda sidorna stänger sig åt ena hållet och blodet trycks därmed åt ett bestämt håll. När hjärtat slappnar av ökar hålrummen och blod sugs in i hjärtat igen. Från hjärtats högra sida går det lilla kretsloppet till lungorna. Blodet strömmar genom ett tjockare blodkärl ut i mindre förgreningar ut till lungorna, där syret finns. När blodet passerar lungorna kan nytt syre komma in i kretsloppet, som sedan går tillbaka till hjärtats vänstra sida. Den vänstra sidan tar emot det syrerika blodet och pumpar det sedan vidare till resterande delar av kroppen (hjärnan mm.). Blodkärlen som går från hjärtat är kraftiga och kan reglera sin tjocklek i viss mån. Dessa kärl kallas artärer och förgrenar ut sig i allt mindre kärl (arterioler) och ut i de minsta delarna, närmst cellerna i det som kallas kapillärer. I kapillärerna sker utbytet med cellerna dvs. bränsle och syre levereras och restprodukter tas upp. Från kapillärerna flödar blodet åter mot hjärtat i allt större kärl. Dessa kallas venoler och närmre hjärtat vener. Blod som till sist kommer tillbaka till hjärtats högra sida har nu tömt ca ¼ av sitt syre. Således är venblod syresatt till ungefär 75%. Dock har olika organ förbränt olika mycket syre. Hjärta och hjärna förbränner t.ex. betydligt mer än ¼ av sitt tillgängliga syre. Innan syret kommer blodet och cellerna till godo har det passerat ned i lungorna. Denna passage sker genom luftvägen som består av flera olika delar. Luftvägen består av en övre del (mun- och näshåla) samt nedre del (luftstrupe och luftrör). Vid övergången till den nedre delen finns en passage både till magsäcken och luftstrupen. Alldeles ovan luftstrupen finns struplocket som ligger under tungbasen. Struplocket sluter sig över luftstrupen när vi sväljer, för att maten ska hamna i rätt passage. Lungorna består av segment av lungblåsor. Dessa lungblåsor är mycket små hålrum som ligger packade intill varandra. Varje hålrum har kontakt med de små blodkärlen, kapillärerna. Luften kommer till lungblåsorna genom små luftrörsförgreningar. Närmst lungblåsorna är rören små och längre upp i luftvägen är de naturligtvis kraftigare, liknande principen för blodkärlen. Enkelt sett kan lungblåsorna sägas ligga tätt packade mot varandra i en påse. På utsidan av påsen finns muskler fästa som drar ut påsen och får den att expandera. Lungorna kan på detta sätt liknas vid en blåsbälg. När vi andas in kommer musklerna dra ihop sig och töja ut lungsäcken. Lungblåsorna expanderar och luft dras in i luftvägen och ned i lungorna. Sammanfattning Syre är av största vikt för alla celler i kroppen. Detta för att cellerna ska kunna upprätthålla sin funktion och överlevnad. Utan syre riskerar cellerna att dö och hjärnceller klarar sig utan syre endast ett fåtal minuter. Syret transporteras till cellerna i blodet, genom blodkärlen. Hjärtat är en muskel som pumpar blodet till lungorna och ut i kroppen. I lungorna syresätts blodet i små lungblåsor. Syret kommer ned i lungorna genom luftvägen som har ett antal förgreningar. 10
Bedömning och behandling Bedömningen av en patient utgår normalt från olika typer av information. Denna information skulle kunna delas in i tre delar, nämligen symtom, vitalparametrar (ex. puls och andningsfrekvens) och historia. På en sjukvårdsinrättning går det också att få tillgång till analyser, t.ex. blodprov, röntgen, ultraljud. Utifrån denna information går det att ställa en diagnos på patienten. Diagnosen innebär ett mer fastställt beslut om vad patienten lider av, t.ex. njursten, hjärtinfarkt, lunginflammation. Behandlingen kan då utgå från patientens diagnos. Att ställa en diagnos på patienten kan dock vara oerhört problematiskt, ens för en läkare med tillgång till flertalet avancerade analyser. Det är i ett sammanhang av en akut sjuk patient mer lämpligt att stödja behandlingen på patientens symtom och vitalparametrar. Det innebär att vid IVPA-uppdrag bedöma och behandla utifrån enkla riktlinjer. Detta innefattar: Första intryck Förenklad A-E-modell Lathund för syrgasbehandling Första intryck När man kommer fram till platsen finns mycket information i första synintrycket. Vid varje patientomhändertagande är det viktigt att först fundera över risker och faror med mötet. Det gäller inte bara om patienten är utsatt för fara utan även den som kommer till hjälp eller någon annan i närheten som kan bli utsatt för hotet. Hotet kan vara av varierande grad och art men grundläggande är att inte riskera att själv utsättas för skada, för att nå patienten. Hotbilder kan vara trafik, brand, vapen, uttalade hot, el etc. En vanlig hotbild som kan underskattas i ett hem är patients eller anhörigas hundar. Avvakta om hotet inte går att kringgå eller få bort. Varna och tydliggör för andra vad du uppmärksammat. Evakuera om möjligt patienten från hotet. Miljön runt patienten kan ge information som är av betydelse för en bedömning. I situationen av ett trauma är kinematiken (på vilket sätt energin har påverkat patienten) och omständigheterna extra viktigt. Anhöriga och vänner i närheten kan bidra med uppgifter om vad som hänt eller hur patienten mår annars. Patientens hemmiljö bjuder också på information, t.ex. läkemedelslista. Att göra en fördjupning i sådan information är dock lämplig först när en bedömning och åtgärd av livshotande tillstånd är utfört. De första intrycken i patientbedömningen kommer mycket snabbt. Man kommer direkt att höra och se om patienten andas och är vaken. Genom att lägga handen på patientens hud för att känna pulsen får man också intryck om patientens cirkulation. Således kommer en övergripande bedömning av A-D ofta vara gjord på ett fåtal sekunder. Strukturen A-D är till god hjälp att följa även om enbart de första intrycken bidrar med mycket. 11
ABCDE ABCDE är en enkel struktur att följa vid bedömning och behandling av patienter. Varje bokstav står för ett område. Strukturen följer en prioriteringsordning, dvs. det är viktigast att först utföra A och efter detta B. Strukturen hjälper till att göra åtgärder i rätt ordning och är också en minnesregel för att inte glömma att utföra en viss bedömning och åtgärd. Bokstäverna står för: A- Airway, B- Breathing, C- Cirkulation, D- Disability, E- Exposure. Stanna alltid hos patienten! A B C D E Medvetande Svarar personen på tilltal? Nej Airway (Luftväg) Har personen fri luftväg? Nej Åtgärder Skapa fri luftväg Ev. Manuell stabilisering av halsrygg. Ryggdunk, Buktryck Bröstkomp och inblås. Ja Ja Breathing (Andning) Hur andas personen? Andningsfrekvens Biljud Åtgärder Assistera andning Ge syrgas Skapa lugn Bekväm ställning Cirkulation Yttre blödning? Chock? Puls Hudstatus Åtgärder Direkt tryck Ev. förband, avsnörande Ge syrgas Ev. Planläge Håll patienten varm Disability (Oförmåga) Bedöm om något avviker avseende patienten känsel, rörelseförmåga, tal och vakenhet. AVPU Expose (Exponera) Exponera och skydda från omgivningen. Håll patienten varm. Har personen andning? Ja Nej Starta HLR 12
A- Airway Om patienten är vaken eller andas börjar man bedöma B. Ruska i den som är medvetslös (var dock försiktig om du misstänker att patienten har en rygg/nackskada). Se lyssna och känn efter andningsljud och luftström. Lägg örat nära mun och näsa om det är oklart. Frigör luftväg med enkla grepp, om patienten inte andas. Fortsätt till B om andning återkommer. Påbörja annars HLR. Om misstänkt främmande kropp i luftväg måste hindret frigöras på lämpligt sätt. Vid misstanke om fysiskt trauma som orsakat rygg/nackskada är det lämpligt att patienten är stilla i en neutral position (ryggläge/ sittande). Forcera inte patienten till en position om detta skapar smärta. Stabilisering av halsryggen sker med manuella grepp (inte nackkrage) till dess ambulansen kommer till plats och kan göra en bedömning. 13
B- Breathing Bedöm andningen hos patienten. Finns biljud när patienten andas? Exempel på biljud kan vara att det piper, visslar, skorrar, snarkar, rosslar. Sådana ljud är tecken på någon typ av hinder i luftvägen, exempelvis svullnad, tilltäppande tunga, slem eller vätska i luftvägen. Är andningen snabb eller långsam? Följ lathund för syrgasbehandling. Är andningen långsam (<10 andetag/ minut) behöver den stödjas. Uppmuntra vaken patient att andas. Ruska och uppmuntra vaken/ slö patient. Är andningen långsam hos medvetslös patient ska du i första hand misstänka hjärtstopp och påbörja HLR. Om patienten visar livstecken men är fortsatt okontaktbar med långsam andning räcker det att ge inblåsningar 10/ minut med pocketmask och syrgas (12 l/ min). Pratar patienten obehindrat föreligger ingen allvarlig syrebrist. Har patienten en andningsfrekvens på 10-20 andetag/ minut och upplever själv att andningen är obesvärad behöver ingen syrgas kopplas. Syrgas på traumamask med 12 l/ min ska ges till övriga patienter. Tvinga inte patienten att ha mask om denne inte vill. Flöda om möjligt med masken en bit ifrån ansiktet. Andningsfrekvens 20-30 är ett förhöjt värde. Vissa patienter med t.ex. KOL eller äldre patienter kan ha en sådan andningsfrekvens normalt. Detta utesluter dock inte behandlingsåtgärd. En andningsfrekvens >30/ minut är mycket förhöjt och förenligt med en kritisk patient. En tidig kontakt med ankommande ambulansbesättning kan underlätta, om du känner dig osäker vid syrgasbehandling. Skapa lugn och få patienten i bekväm ställning. Patient med andningsbesvär föredrar ofta att sitta upp, lätt framåtlutad. Försök lugna patienten och uppmuntra att andas med djupare andetag. C- Cirkulation Stoppa större yttre blödning som eventuellt pågår. Använd direkt tryck med händerna/fingrarna. Beroende på vilket kärl som blöder kommer behovet av tryck att variera. Håll kvar tills ambulans anländer. Om det direkta trycket mot blödningskällan inte hjälper, om blödningskällan är för omfattande kan andra alternativ användas. Stora blödningar i ljumskar eller armhålar kan kräva att sårhålan packas. Använd linda eller annat textilt material. Håll trycket konstant mot blödningskällan samtidigt som du packar in materialet i sårhålan. Det är viktigt att bibehålla ett konstant tryck. Vid stora blödningar i armar och ben kan en tourniquet appliceras. Denna ska sitta minst 5 cm ovan skadan och vara tillräckligt åtdragen så att blödningen avstannar helt. Det är mycket smärtsamt för patienten att ha en tourniquet men det i inte farligt att ha den i upp till 3 timmar. Om blödning inte avstannar med hjälp av en tourniquet kan ytterligare en appliceras ovan den första eller en annan typ av asvnörning, såsom ett bälte. Vid stora sårhålor i buk eller bröst är det lämpligast att skapa direkt tryck och om detta inte är möjligt bara täcka såret med förband, alltså inte packa sårhålan. Bedöm cirkulationen hos patienten. Är pulsen snabb och/eller tunn och svår att känna? Hur är huden? Blek, cyanotisk (blåaktig på tunn hud), kallsvettig, kladdig? Sådana symtom med medvetandesänkt patient är tecken på kraftig cirkulationspåverkan och syrebrist (chock). Patienten ska då om möjligt ligga med benen i högläge. Följ algoritmen för syrgasbehandling. Håll patienten varm, använd filtar. 14
D- Disability Med disability menas oförmåga gällande de neurologiska funktionerna och innebär att bedöma hjärnans funktioner. Vad är avvikande gällande patientens förmåga utifrån rörelse, känsel, tal och vakenhet? Vad gäller vakenhet används skalan AVPU. Skalan bedöms utifrån att patientens sinnen stimuleras. A står för Alert och innebär vaken och alert patient. V står för Voice, dvs. patienten reagerar på tilltal. P står för Pain, dvs. patienten reagerar endast vid smärtstimulering. U står för Unresponsive, dvs. patienten reagerar inte på någon stimulering. Om patientens utsatts för trauma och upplever känsel eller rörelsebortfall är det viktigt att patienten ligger still med manuell stabilisering av nacken. Om situationen kräver att patienten flyttas (t.ex. livshotande läge, hotad luftväg) ska detta göras på bästa sätt för att inte belasta patientens rygg och nacke. En medvetandesänkt patient bör placeras i stabilt sidoläge. Detta bidrar till en mer öppen luftväg och förhindrar att eventuell kräkning andas ned i luftvägen. En patient med diabetes som har ett avvikande beteende, t.ex. agiterade eller förvirrad ska ges något sött att äta eller dricka. E- Exposure Exposure innebär att exponera och innefattar framförallt bedömning av traumapatient, där det är viktigt att synliggöra eventuella skador under kläderna. Om kläderna inte utgör en försämring för patienten och heller inte försvårar bedömning och åtgärd ska de behållas. Det som är vått eller kallt plockas av och ersätts med filtar. Att hålla patienten varm är betydelsefullt. Detta eftersom kyla bidrar till ett ökat energibehov, som en dålig patient inte har råd med. Stanna alltid hos patienten! 15
Lathund syrgasadministrering Bedömning Åtgärd Ingen andning och medvetslös Påbörja HLR (Pocketmask, 12 l syrgas) AF 10-20 vaken utan andningsbesvär Ej behov av syrgas Övriga patienter Traumamask 12 l/ minut Kontakta ankommande ambulansbesättning när behandling påbörjats. HLR på barn Hjärtstopp hos barn är mycket ovanligt men förekommer. Plötslig spädbarnsdöd förekommer t.ex. mer sällan idag än för några år sedan, tack vare preventiva åtgärder. Generellt kan sägas att andningsbesvär och främmande kropp i luftvägarna oftast är det som föranleder hjärtstopp hos barn och inte hjärtsjukdom, som hos vuxna. Nedanstående riktlinjer gäller: Frigör eventuellt luftvägshinder. Samma handlingsplan för luftvägsstopp gäller som för vuxna (vid små barn kan brösttryck med två fingrar utföras, istället för buktryck). När luftvägen anses fri påbörjas HLR med 5 inblåsningar. (Ett litet barn kräver inte större andningsvolym än vad som ryms i en vuxen munhåla). Se på barnets bröstkorg. Fortsätt HLR som för vuxen (30 bröstkompressioner, 2 inblåsningar). Bröstkompressioner på små barn sker med två fingrar. Vid större barn kan bröstkompressioner ofta utföras med enbart en hand. Defibrillering utförs med samma elektroder som för vuxen. En särskild nyckel används för defibrillator FR3, för att anpassa strömstyrkan till barn. Elektroder placeras över bröst och rygg, enligt anvisning. Ej påbörja HLR I Östergötland har personal inom räddningstjänst ingen skyldighet att påbörja HLR. Dock följer mycket yttre förväntningar från vittnen/ anhöriga att räddningstjänsten gör en insats när de är på plats. Nedan följer några tillstånd där HLR inte leder till någon överlevnad och därför kan uteslutas. I övriga fall bör HLR startas. Huvudet avskilt från kroppen eller helt krossat huvud med hjärnsubstans utanför skallbenet. Kroppen delad i två eller fler delar genom mitten. Förkolnad kropp. Påbörjad förruttnelseprocess. 16