Barnhälsovårdsjournaler - hantering och arkivering inom Region Kronoberg

Relevanta dokument
Arkivmyndighetens anvisningar om hantering och arkivering av BHV-journaler

Hantering av barn- och skolhälsovårdsjournaler Ersätter: 2005:23

Den lagstiftning som är tillämplig på skolhälsovårdsjournaler är:

Riktlinjer för hantering av skolhälsovårdsjournaler i Skövde kommun

Journalhantering och arkivering inom Elevhälsans medicinska och psykologiska insats, inklusive BHV journalen, Alingsås kommun

Lokala riktlinjer för journalhantering och arkivering av skolhälsovårdsjournaler och BVC-journaler för skolhälsovården Alingsås kommun Bilaga 2

1.1 Utlämnande av journalkopia till vårdnadshavare eller vårdnadshavares ombud/försäkringsbolag m.fl... 2

Hälsobesök 5 år. 60 minuter

13 Dokumenthanteringsplan för barnhälsovården HSS140087

Datajournal med systemet Asynja, nu CGM J4, infördes i oktober 2005 i Örebro kommun.

Riktlinje för hälso- och sjukvårdsdokumentation

Bättre överblick, ännu bättre vård.

Lokala riktlinjer informationshantering och journalföring, inom elevhälsans medicinska och psykologiska delar, Alingsås Kommun

Dokumentation Hälso- och sjukvård HSL

Anvisningar för journalhantering och dokumentationsskyldighet inom elevhälsan

Sammanhållen journalföring

Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation

Bevara, rensa och gallra

Juridiska frågor och svar om försäkringsmedicinska utredningar rörande personuppgiftsbehandling och dokumentation

Bättre överblick, ännu bättre vård. Sammanhållen journalföring. Nya möjligheter för vården att få ta del av dina uppgifter.

Regelverk för skanning av patientinformation i PMO

Bevarande av skolhälsovårdsjournaler från fristående skolor belägna inom Borås Stad

Bättre överblick, ännu bättre vård.

BÄTTRE ÖVERBLICK GER ÄNNU BÄTTRE VÅRD

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Riktlinje för dokumentation i patientjournalen

Förteckna och leverera arkiv

Bättre överblick, ännu bättre vård. Sammanhållen journalföring. Nya möjligheter för vården att få ta del av dina uppgifter.

Oro för barn och unga

Hälso- och sjukvårdsdokumentation

Journalförstöring och rättelse av journal

Bättre överblick ännu bättre vård. Sammanhållen journalföring ger nya möjligheter för vården att få ta del av dina uppgifter

Bättre överblick, ännu bättre vård. En liten guide om samman hållen journal föring för dig som jobbar inom sjukvården eller tandvården.

Informationshantering och journalföring. nya krav på informationssäkerhet i vården

Riktlinje för informationshantering och journalföring

Anvisning för Journal via nätet

Bättre överblick, ännu bättre vård. Bättre helhet. Sammanhållen journalföring. Nya möjligheter för vården att få ta del av dina uppgifter.

Förskrivning av läkemedel utanför uppdraget som medarbetare inom Region Kronoberg

(I texten nedan används ordet landsting genomgående i stället för landsting/region)

Förstudie av den regionala IT- strukturen inom barn- och skolhälsov

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT HANTERING AV JOURNALUPPGIFTER

Regional riktlinje kring oro för väntat barn

Sökord i diariet: Sammanhållen Journalföring. Diarienummer: VON F 2017/ Sammanhållen journalföring

Barnhälsodataprojektet. Inventering av nuvarande informationsutbyte mellan Barnhälsovård och Skolhälsovård. Skåne län

Förklaringar till Nationellt regelverk för enskilds direktåtkomst till journalinformation

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT BEHANDLING AV PERSONUPPGIFTER

Metodstöd Treserva Sekretess/samtycke

Nationell Patientöversikt (NPÖ) för en effektiv och säker vård inom vård- och omsorgsboende i Solna kommun

UTLÄMNANDE AV HANDLINGAR RIKTLINJE VID BEGÄRAN OM JOURNALER OCH ÖVRIGA HANDLINGAR SOL OCH LSS

Anvisning för e-tjänsten Journal via nätet

Utlåtande från hälso- och sjukvården

Dokumentation i patientjournalen

Vet du vad det står om dig? Om personuppgifter, patientjournalen, biobanker och nationella kvalitetsregister.

Viktigt förtydligande angående användningen av fråga-svarsfunktionen

Dokumenthantering - legala förutsättningar och interna beslut

Vet du vad det står om dig? Om personuppgifter, patientjournalen, biobanker och nationella kvalitetsregister.

1(12) Dokumentation inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Riktlinjer för utlämnande av journalhandlingar samt rutiner för hur vi skickar dessa

Utlämnande samt sekretessprövning av handling

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen

Medgivande och rutiner för att överlämnande av BVCjournaler

Rutin för samordnad individuell plan (SIP)

Sekretess och tystnadsplikt

Hur får jag använda patientjournalen?

Tystnadsplikt och sekretess i vården

Journalföring inom hälso- och sjukvården och sekretess

Rutin för kontroll av åtkomst till patientuppgifter-loggranskning av NPÖ, Meddix och verksamhetssystem

REGIONAL SAMVERKANSRUTIN VID FAMILJEHEMSPLACERING

Lagstiftning kring samverkan

Utlämnande samt sekretessprövning av handling

Lagstöd för att dela patientinformation vid MDK (Multidisciplinära konferenser)

4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun

Sekretess, lagar och datormiljö

Riktlinjer för Informationshantering och journalföring i Hälso- och sjukvården. Norra närvårdsområdet Skaraborgs kommuner

Praktiska anvisningar

Frågor och svar. Att ta del av, använda och utbyta uppgifter i hälso- och sjukvård och socialtjänst

Sammanhållen journalföring med nationell patientöversikt (NPÖ)

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården i särskilt boende i Solna kommun

Utlämnande av allmän handling

Samverkan psykiatri och socialtjänst Lagstiftning mm. Robert Larsson Agneta Widerståhl

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen

Patientdatalag. Patientdatautredningens huvudbetänkande SOU 2006:82 Patientdatautredningen

Rutin gällande tandvård för barn som riskerar att fara illa. Syfte och omfattning Att hantera barn som riskerar fara illa på säkert sätt i tandvården.

Tillämpningsanvisningar för tillgång till och utlämnande av patientinformation

Dokumenthantering/VON/HSL-journal, SoL-akt, LSSjournal

Rutin för loggning av HSL-journaler samt NPÖ

Rutin Process: Område: Giltig fr.o.m: Giltig t.o.m: Faktaägare: Fastställd av: Revisions nr: Identifierare: 1 Innehåll

Information till dig som patient. Patientjournalen - för säkrare vård. Information om Sammanhållen journal och om Nationell Patientöversikt

Allmänna riktlinjer för e-tjänsten Journal via nätet

Förslag. Gemensam riktlinje om in- och utskrivningar från sluten hälso- och sjukvård

Lagstiftning om samverkan kring barn och unga

Ramverk för invånares åtkomst till journalen

Ett första steg i den nya informationsmiljön är upphandling av ett IT-stöd.

Fast vårdkontakt vid somatisk vård

Herman Pettersson Inspektör / Jurist. Karin Dahlberg Inspektör / Nationell ämnessamordnare för elevhälsa på IVO

F3:10 AVTALSMALL LÅN AV PATIENTJOURNALER MM NÄRSJUKVÅRD I KRISTINEHAMN

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården i särskilt boende i Solna kommun

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Järfälla kommun.

Frågeställningar från projektet

Konsultation med BVC och elevhälsa

Yttrande över slutbetänkande Rätt information på rätt plats i rätt tid, SOU 2014:23

Transkript:

Riktlinje Process: Utlämnande av journalhandling/vårdinformation Område: Administrativt stöd Giltig fr.o.m: 2017-12-15 Faktaägare: Caroline Svensson, Arkivarie Fastställd av: Martin Myrskog, Regiondirektör Barnhälsovårdsjournaler - hantering och arkivering inom Region Kronoberg Gäller för: Region Kronoberg Revisions nr: 2 Innehållsförteckning 1 Inledning...2 2 Papper och digitalt...2 3 Hantering av digital barnhälsovårdsjournal, Cosmic...3 3.1 Flera vårdgivare i barnhälsovårdsjournalen...3 3.2 Sammanfattning vid sista hälsobesök...3 3.3 Byte av barnavårdscentral...4 3.4 Överlämnande till Skolhälsovården...4 3.5 Sammanhållen journalföring...5 3.6 Barns och vårdnadshavares rättigheter...6 4 Hantering av barnhälsovårdsjournaler förda på papper...7 4.1 Byte av barnavårdscentral...7 4.2 Överlämnande pappersjournal till skolhälsovården...8 5 Journalkopior papper och digitalt...9 5.1 Begäran om kopior...9 5.2 Spårbarhet vid ett utlämnande...10 5.3 Vad ska skickas?...10 6 Rensning och arkivering pappersjournal...11 7 Arkiverings- och gallringsplan för barnhälsovårdsjournaler...11 Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-12-21 Sida 1 av 12

1 Inledning Journalerna inom barn- och skolhälsovården betraktas som unika och utgör en värdefull källa för vård och forskning. För att bibehålla en nödvändig kontinuitet i journalföringen av tillväxtkurvor, vaccinationer med mera så behöver journalinformationen följa barnet mellan barnhälsovårds- och skolhälsovårdsenheter när barnet flyttar eller byter skola. Genom direktåtkomst via sammanhållen journalföring kan barnhälsovårds- eller skolhälsovårdsenheter ta del av varandras information. I vissa fall överförs informationen genom kopior och i andra fall överlämnas originaljournalen eller en utskrift från den elektroniska journalen till den aktuella barnhälsovårds- eller skolhälsovårdsenheten. Enhetliga och tillförlitliga rutiner bör finnas så att journalerna alltid går att spåra. Arkiveringsrutinen ska innebära att det är möjligt att i efterhand söka uppgifter ur journalerna för den enskilde personen, andra myndigheter, försäkringsbolag såväl som för forskningsändamål. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Riksarkivet rekommenderar att journalen, både fysiskt och datoriserat bevaras för all framtid då den kan innehålla uppgifter av avgörande betydelse för den enskilde under hela livet samt för framtida forskning. Rätten till att ta del av uppgifterna i journalerna styrs av olika lagstiftningar i de olika verksamheterna. Region Kronobergs verksamhet styrs av tryckfrihetsförordningen, offentlighet- och sekretesslagen, patientdatalagen. Den privata verksamheten styrs av patientsäkerhetslagen och patientdatalagen. Vid överföring av journalkopior eller pappersjournal krävs det samtycke av vårdnadshavare, enligt offentlighets- och sekretesslagen, kap 12:2-3. I detta dokument används Cosmic, som en genomgående term för den digitala journalen, vårdinformationssystem. Barnhälsovårdsjournal benämns som BHV-journal. 2 Papper och digitalt Inom Region Kronoberg har vi tidigare använt pappersjournal inom barnhälsovården som följt barnet mellan barnhälsovården och skolhälsovården. Från och med årsskiftet 2013/2014 sker journalföringen endast i det digitala vårdinformationssystemet, Cosmic. Barn som är födda till och med år 2013 kan ha både pappers- och digital journal Från och med 2014 och framåt finns endast BHV-journalen i Cosmic på barn som är födda i Kronobergs län. Pappersjournal som inte används ska skickas till Region Kronobergs centrala regionarkiv i Regionhuset för slutarkivering. Vid behov rekvireras pappersjournal från regionarkivet med vårdnadshavares samtycke. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-12-21 Sida 2 av 12

3 Hantering av digital barnhälsovårdsjournal, Cosmic Den elektroniska barnhälsovårdsjournalen förs i vårdinformationssystemet Cosmic. Sedan årsskiftet 2013/2014 förs endast digital journal inom Region Kronoberg. 3.1 Flera vårdgivare i barnhälsovårdsjournalen I barnets barnhälsovårdsjournal som finns i Cosmic kan flera olika vårdgivare har dokumenterat, så som olika privata vårdcentraler och regionens egna vårdcentraler. På motsvarande sätt som man har gjort i pappersjournalen. Om någon verksamhet begär ut BHV-journalen från Cosmic, så ska den vårdcentral som har gjort sista anteckningen ansvara för utlämnandet och göra menprövningen. Detta gäller för hela BHV-journalen även om flera vårdgivare skulle ha dokumenterat i den. Finns det några oklarheter i samband med menprövningen, så får vårdgivaren som ansvarar för utlämnandet ta kontakt med berörd vårdgivare. 3.2 Sammanfattning vid sista hälsobesök Vid sista hälsobesöket vid 5-års ålder enligt nationellt BHV-program skrivs en kort sammanfattning av barnets hälsa 0-5 år under sökordet hälsohistoria i barnets journal. På barn med en helt okomplicerad förskoleperiod och som följt barnvaccinationsprogrammet görs en kort anteckning. Kortkommando i Cosmic till följande anteckning är skola. Okomplicerad hälsa och utveckling under förskoleåldern. Normal tillväxt. Är fullvaccinerad enligt nationellt vaccinationsprogram Annars skrivs en sammanfattning där relevant information kortfattat sammanställs. Exempelvis neonatalperiod, vaccinationer, hälsa, utveckling, hörsel, syn, tillväxt, kommunikation och lek, kontakt med andra verksamheter, medicinska undersökningar. Nämn dock alltid tillväxt och vaccinationsstatus. Följs på barnkliniken för astma, född prematur i v.27, sista åren ökat i BMI-kurvan. Fullvaccinerad. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-12-21 Sida 3 av 12

Där det finns ett behov kan sammanfattningen efter medgivande från vårdnadshavare kompletteras med muntlig överlämning. 3.3 Byte av barnavårdscentral Vårdnadshavare byter barnavårdscentral för barnet. Medgivande för överföring av barnhälsovårdsjournal Genom sammanhållen journalföring (se avsnitt 3.4) så kan offentliga och privat vårdcentral inom Region Kronoberg ta del av varandras BHV-journal i Cosmic. Det är inget som vårdnadshavaren ska eller kan samtycka till. Om det är aktuellt att komplettera med pappersjournaler, så krävs det samtycke från vårdnadshavare. Den mottagande eller avlämnande vårdcentralen ska be vårdnadshavaren om muntligt eller skriftligt samtycke till överföring av pappersjournal. Detta dokumenteras under sökord korrespondens. Efter att samtycke finns kan pappersjournalen översändas till mottagande barnavårdscentral. Den mottagande barnavårdscentralen ansvarar för att nylistade barn uppmärksammas. Om vårdnadshavaren inte ger sitt medgivande till att överföra pappersjournalen till den nya barnavårdscentralen ska det skrivas in i löpande journaltext. Pappersjournalen ska därefter skickas till regionarkivet. 3.3.1 Övergång från en barnavårdscentral till en annan inom Region Kronoberg inklusive Vårdval Kronoberg Övergång sker genom att anslutningsöversikten i Cosmic avslutas på den BVC som barnet flyttar ifrån och överflyttas till den nya barnavårdscentralen. 3.3.2 Överföring från en barnavårdscentral, Region Kronoberg till en annan inom Sverige Överföringen sker genom utskrift av journalkopior. Finns eventuell pappersjournal, komplettera med kopior av denna. Dokumentera vårdnadshavares samtycke i journalen, vad som är utskrivet/kopierat och var dessa är skickade. 3.4 Överlämnande till Skolhälsovården Medgivande Medgivandet att lämna över barnhälsovårdsjournalen till skolhälsovården dokumenteras under sökord skola. Om inte medgivande ges ska detta skrivas in i löpande text i journalen. 3.4.1 Övergång till kommunal skolhälsovård inom länet De kommuner i länet som använder Cosmic inom skolhälsovården kan ta del av anteckningar som är gjorda i Cosmic. Finns eventuell pappersjournal skickas denna (original) som ett komplement till anteckningarna som är gjorda i Cosmic. Till de kommuner som inte har Cosmic skrivs hela barnhälsovårdsjournalen ut. Finns eventuell pappersjournal, komplettera med denna (original). Dokumentera vårdnadshavares samtycke i journalen, vad som är utskrivet/kopierat och var dessa är skickade. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-12-21 Sida 4 av 12

3.4.2 Övergång till privat skolhälsovård (friskola) inom länet Överföringen sker genom utskrift av journalkopior. Finns eventuell pappersjournal, komplettera med kopior av denna. Dokumentera vårdnadshavares samtycke i journalen, vad som är utskrivet/kopierat och var dessa är skickade. 3.4.3 Överföring till skolhälsovård utanför länet Överföringen sker genom utskrift av journalkopior. Finns eventuell pappersjournal, komplettera med kopior av denna. Dokumentera vårdnadshavares samtycke i journalen, vad som är utskrivet/kopierat och var dessa är skickade. 3.5 Sammanhållen journalföring Sammanhållen journalföring gäller endast för digital journal. Sammanhållen journalföring finns för att göra vården säkrare och smidigare både för patienten och för vårdgivaren*. Den regleras av patientdatalagen (2008:355). Journalanteckningar som gjorts hos en vårdgivare syns inte automatiskt hos en annan vårdgivare. Men genom sammanhållen journalföring kan aktuell vårdgivare under vissa förutsättningar göra journaluppgifter tillgängliga för andra vårdgivare. * Vårdgivare är definierade i patientdatalagen enligt följande: Statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). 3.5.1 Sammanhållen journalföring i Kronobergs län På 1177 Vårdguiden finns det en förteckning över vilka vårdgivare som Region Kronoberg har sammanhållen journalföring med. Där står det även vilka enheter från Region Kronoberg som inte ingår i den sammanhållna journalföringen. Region Kronoberg Inom ramen för Vårdval Kronoberg finns det flera privata vårdcentraler. Genom sammanhållen journalföring så kan en privat vårdcentral ta del av journalanteckningar hos verksamheter inom Region Kronoberg, så som vårdcentraler och barnkliniken. På motsvarande sätt kan enheter inom Region Kronoberg ta del av privata vårdcentralers journalanteckningar. Kommuner och elevhälsa Kommunerna i Kronobergs län och Region Kronoberg har sammanhållen journalföring. Flera av länets kommuner använder Cosmic för dokumentation av elevhälsa. Detta möjliggör att kommunens skolsköterskor kan läsa barnhälsovårdens vårdinformation i Cosmic. För det krävs inget samtycke från vårdnadshavare, eftersom det är sammanhållen journalföring. De privata skolorna har inte tillgång till Cosmic, utan där krävs det vårdnadshavares samtycke för utlämnade av journalkopior. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-12-21 Sida 5 av 12

3.6 Barns och vårdnadshavares rättigheter Barn definieras den som är under 18 år. 3.6.1 Barn och sammanhållen journalföring Barn har inte möjlighet att stå utanför sammanhållen journalföring och det är inget som vårdnadshavare ska ge sitt samtycke till. Detta är en viktig principiell skillnad jämfört med pappersjournaler, där vårdnadshavare ger sitt samtycke att journalen får ges vidare till annan vårdgivare. 3.6.2 Spärra Generellt har en patient möjlighet att stå utanför sammanhållen journalföring genom att spärra sin journal. Detta gäller inte för barn. Vårdnadshavare har inte rätt att spärra sitt barns journal. I takt med stigande ålder och mognad kan dock barnet själva spärra sina journaler. Mer information finns på 1177.se En patient som önskar spärra sin journal kan ta kontakt med Journalenheten eller göra det via 1177 Vårdguiden e-tjänster, sök fram Journalenheten. 3.6.3 Loggutdrag Vårdnadshavare eller barnet själv kan begära loggutdrag för att få uppgift om vid vilket tillfälle som någon kan ha läst i journalen. Mer information finns på 1177.se Loggutdrag begärs via 1177 Vårdguiden e-tjänster, sök fram Journalenheten eller ta kontakt med Journalenheten. 3.6.4 Samtycke i takt med barnets mognad I takt med barnet mognad, så behöver en ny vårdgivare inhämta samtycke från patienten (inte vårdnadshavaren) om att få läsa uppgifter i den sammanhållna journalföringen. Det kan bli aktuellt när barnet går på högstadie- eller gymnasieskola. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-12-21 Sida 6 av 12

4 Hantering av barnhälsovårdsjournaler förda på papper BHV-journaler som upprättats inom Region Kronoberg, tidigare Landstinget Kronoberg ägs av Region Kronoberg och äganderätten får inte överlåtas. Pappersjournalerna ska slutförvaras hos regionarkivet. Även de BHV-journaler som är upprättade hos de privata barnavårdscentralerna i Kronobergs län ska slutförvaras hos regionarkivet. När ett barn flyttar inom Sverige, utomlands eller avlider och om ingen verksamhet efterfrågar barnhälsovårdsjournalen ska journalen skickas till regionarkivet för slutarkivering. 4.1 Byte av barnavårdscentral Vårdnadshavare byter barnavårdscentral för barnet. 4.1.1 Överlämnande från en barnavårdscentral till en annan inom Region Kronoberg (Vårdval) Om pappersjournalen (original) finns skickas den till den nya barnavårdscentralen efter vårdnadshavares samtycke. Medgivande för överföring av barnhälsovårdsjournal Den mottagande eller avlämnande vårdcentralen ska be vårdnadshavaren om muntligt samtycke till överföring av pappersjournal. Detta dokumenteras under sökord korrespondens. Efter att samtycke finns kan pappersjournalen översändas till mottagande barnavårdscentral. Den mottagande barnavårdscentralen ansvarar för att nylistade barn uppmärksammas. Om vårdnadshavaren inte ger sitt medgivande till att överföra pappersjournalen till den nya barnavårdscentralen ska det skrivas in i löpande journaltext. Pappersjournalen ska därefter skickas till regionarkivet. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-12-21 Sida 7 av 12

4.1.2 Överlämnande från Region Kronoberg till en annan barnavårdscentral utanför länet Oavsett om det är en offentlig eller privat barnavårdscentral sker överlämnandet genom kopior av pappersjournalen. Finns digital journal i Cosmic, komplettera med kopior av denna. Dokumentera vårdnadshavares samtycke i journalen, vad som är kopierat/utskrivet och var dessa är skickade. Medgivande för överföring av BVH-journal Det ska finnas ett medgivande registrerat i pappersjournalen eller i Cosmic, där vårdnadshavare ger sitt godkännande till överföring av pappersjournalen. Om vårdnadshavaren inte ger sitt medgivande till att överföra pappersjournalen till den nya barnavårdscentralen ska det skrivas in i löpande journaltext. Pappersjournalen ska därefter skickas till regionarkivet. 4.2 Överlämnande pappersjournal till skolhälsovården Medgivande för överföring av barnhälsovårdsjournal Det ska finnas ett medgivande registrerat i pappersjournalen eller i Cosmic, där vårdnadshavare ger sitt godkännande till överföring av pappersjournalen. Om vårdnadshavaren inte ger sitt medgivande till att överföra pappersjournalen till den nya barnavårdscentralen ska det skrivas in i löpande journaltext. Pappersjournalen ska därefter skickas till regionarkivet. 4.2.1 Överlämnande till kommunal skolhälsovården inom länet Överlämnandet sker genom att man skickar pappersjournalen som ett lån av denna som ett komplement till anteckningarna som är gjorda i Cosmic. Dokumentera i Cosmic var pappersjournalen skickas. De kommuner i länet som använder Cosmic inom skolhälsovården kan ta del av samtliga anteckningar som är gjorda i Cosmic. Dokumentera vårdnadshavares samtycke i journalen, vad som är kopierat/utskrivet och var dessa är skickade. Till de kommuner som inte har Cosmic skickar man pappersjournalen som ett lån och kompletterar med eventuella anteckningar från Cosmic. Dokumentera i journalen vad som är kopierat/utskrivet och var dessa är skickade. 4.2.2 Överlämnande till privat skolhälsovården inom länet Överlämnandet sker genom att man skickar kopior av pappersjournalen som kompletteras med eventuella utskrifter från Cosmic om en digital journal finns. Dokumentera vårdnadshavares samtycke i journalen, vad som är kopierat/utskrivet och var dessa är skickade. 4.2.3 Överlämnande till skolhälsovården utanför länet Överlämnandet sker genom att man skickar kopior av pappersjournalen som kompletteras med eventuella utskrifter från Cosmic om en digital journal finns. Dokumentera vårdnadshavares samtycke i journalen, vad som är kopierat/utskrivet och var dessa är skickade. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-12-21 Sida 8 av 12

5 Journalkopior papper och digitalt Rätten till att ta del av handlingar inom hälso- och sjukvården styrs av tryckfrihetsförordningen och offentlighets- och sekretesslagen. JO har vid ett flertal tillfällen klargjort att landstingen/regionerna inte kan kräva en skriftlig begäran med egenhändig namnteckning för att begära ut journalkopior. Det räcker med en muntlig begäran för att vi ska pröva utlämnandet. Ytterligare information om detta finns i de administrativa riktlinjerna. Utlämnande av journaler Offentlighet, sekretess och tystnadsplikt Traditionell postgång vårdinformation/allmänna handlingar 5.1 Begäran om kopior Om någon verksamhet begär ut BHV-journalen från Cosmic, så ska den vårdcentral som har gjort sista anteckningen ansvara för utlämnandet och göra menprövningen. Detta gäller för hela BHV-journalen även om flera vårdgivare skulle ha dokumenterat i den. Finns det några oklarheter i samband med menprövningen, så får vårdgivaren som ansvarar för utlämnandet ta kontakta med berörd vårdgivare. Vid utlämnade av kopia av pappersjournalen så lämnar den vårdcentralen ut kopian som har journalen. I annat fall är det regionarkivet som är ansvarig. Detta gäller även när barnet avslutat barnhälsovården. 5.1.1 Vårdnadshavare begär ut journalkopior. När någon utanför Region Kronobergs hälso- och sjukvård begär kopior ska det alltid göras en menprövning. Det gäller även vårdnadshavare. Skilda vårdnadshavare kan inte hindra varandra från att ta del av patientjournalen, om båda är vårdnadshavare. 5.1.2 När en icke sjukvårdsgivande myndighet begär ut uppgifter ur journal Myndigheter utanför Region Kronoberg kan begära att få ta del av uppgifter ur en patients journal. Den som lämnar ut dessa kopior ska vara helt på det klara på vilka juridiska grunder utlämnandet sker. Vid ett utlämnande ska kontroller göras, 1. Kontrollera om myndigheten skickat med giltig fullmakt 2. Kontrollera om det föreligger någon skyldighet till att lämna ut begärda uppgifter Om någon av ovanstående är uppfyllt kan begärda uppgifter skickas. Om inte ovanstående är uppfyllt, rådgör med patientansvarig läkare, verksamhetschef, chefsöverläkare eller regionjurist. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-12-21 Sida 9 av 12

5.1.3 Skyldighet till att lämna uppgifter till Socialtjänsten enligt 14 kap. 1, Socialtjänstlagen Socialtjänsten har ansvar för att se till att barn och ungdomar som befinner sig i en utsatt situation får den vård eller skydd som de behöver. För att socialtjänsten ska kunna leva upp till de skyldigheterna genomför de utredningar. Enligt 14 kap. 1, Socialtjänstlagen har regionen skyldighet till att lämna ut de uppgifter som kan vara till betydelse för deras utredning. Det krävs inget medgivande för att lämna ut de uppgifter som socialtjänsten efterfrågar ur journalen. Denna begäran ska hanteras skyndsamt. 5.2 Spårbarhet vid ett utlämnande Om kopior tas från pappersjournal eller skrivs ut från Cosmic ska detta dokumenteras i journalen. I journalen antecknas när, till vem och vad som skickats. Övrig eventuell dokumentation arkiveras i journalen. Om begäran om ett utlämnande resulterar i ett avslag eller om information undantagits noteras även detta i journalen. 5.3 Vad ska skickas? Huvudregeln är att bara det som efterfrågas ska lämnas ut. 5.3.1 Rekommenderad post Om utskriften ska skickas till beställande per post, ska detta ske med rekommenderad post. Detta för att säkerhetsställa att journalkopiorna kommer till rätt person samt att försändelsen är sökbar. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-12-21 Sida 10 av 12

6 Rensning och arkivering pappersjournal Barnhälsovårdsjournalen ska rensas före utlånandet till skolhälsovården och före arkivering hos regionarkivet. Rensningen görs av den som är ansvarig för respektive journal, i regel BVC-sköterskan. Enligt avsnitt 7. Rensade handlingar ska förstöras på ett betryggande sätt. 7 Arkiverings- och gallringsplan för barnhälsovårdsjournaler Handling Åtgärd Anmärkning Arbetsformulär språk 2,5 år och 3 år Anmälan om barn som far illa enligt SOL Barnhälsovårdsjournal i pappersformat inkl. vaccinationsrapport Gallras Cosmic Ingår i Cosmic Papper Har barnet en pappersjournal arkiveras handlingarna i pappersjournalen. Gäller barn som är födda till och med år 2013. År 2014 och framåt finns endast BHV-journalen i Cosmic på barn som är födda i Kronobergs län. BCG-vaccination/tuberkulinprov Gallras Cosmic Detta dokumenteras i Cosmic, eventuellt papper gallras efter införandet i Cosmicjournal. Journalkopior som kommer från andra vårdgivare utanför Kronobergs län Gallras Papper Har barnet en pappersjournal arkiveras handlingarna i pappersjournalen. Cosmic En sammanfattning skrivs in i barnets journal. En bedömning görs därefter angående vilka sidor som är av värde att scannas in i journalen, till exempel tillväxtkurvan. Om bedömning görs att journalkopior inte behöver scannas in i barnets journal ange i Cosmic hur många sidor som gallras bort. Originaljournalen finns hos ursprungsvårdgivaren, men det är viktigt att alla journalkopior ska kunna spåras. Papper Har barnet en pappersjournal arkiveras handlingarna i pappersjournalen. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-12-21 Sida 11 av 12

Brev till och från patient Gallras Cosmic Scannas in i Cosmic om barnet har en digital journal. Har barnet en pappersjournal arkiveras handlingarna i pappersjournalen. Förlossningsjournal (FV 1, 2 kopia) Cosmic Ingår i moderns journal i Cosmic Föräldra- förskoleformulär Journalkopior på moderns förlossningsjournal mammarapport på barn födda utanför Kronobergs län Gallras Gallras Gallras Remiss/remissvar Cosmic Ingår i Cosmic Papper Har barnet en pappersjournal gallras handlingen vid slutarkivering. Cosmic Viktig information som berör barnets hälsa sammanfattas i barnets journal. En bedömning görs vilka sidor i journalen som är av värde att scannas in i barnets journal, till exempel förlossningsjournal med apgarpoäng. Om bedömning görs att journalkopior inte behöver scannas in i barnets journal ange i Cosmic hur många sidor som gallras bort. Originaljournalen finns hos ursprungsvårdgivaren, men det är viktigt att alla journalkopior ska kunna spåras. Papper Har barnet en pappersjournal arkiveras handlingarna i pappersjournalen. Teckning + cirkel Gallras Gallras alternativt ges till barnet/vårdnadshavare vid sista besök. Vaccinationsformulär Cosmic Ingår i Cosmic Papper Har barnet en pappersjournal arkiveras handlingarna i pappersjournalen. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-12-21 Sida 12 av 12