1.0 Slutlig 1(29) Delrapport Utfall och erfarenheter av implementering av differentierat intygande och arbetsmodell för tidig samverkan
1.0 Slutlig 2(29) Sammanfattning Implementeringen av differentierat intygande och arbetsmodell för tidig samverkan är ett samarbetsprojekt mellan Västra Götalandsregionen och Försäkringskassan och har pågått under 2015 och 2016. Syftet med denna delrapport är att sammanfatta projektets resultat och genomförande, att ta tillvara gjorda erfarenheter och föreslå förbättrande åtgärder. Projektets resultat visar att minst 70 procent av vårdcentralerna i VGR har infört arbetsmodellen enligt plan. 175 av totalt 200 vårdcentraler har rehabkoordinator, 140 av 200 har infört Guiden för tidig samverkan och gjort två flödesscheman. Det innebär att vi har en arbetsmetod och en struktur för ett kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete för en kvalitetssäker och effektiv rehabiliterings- och sjukskrivningsprocess i primärvården. Vi har därmed lagt en grund för ett fortsatt utvecklingsarbete kring gemensam kvalitetsutveckling VGR och Försäkringskassan. Strukturen ger möjlighet till dialog och återkoppling, uppföljning av sjukskrivningsstatistik och utveckling av samarbetsformer som leder till återgång i arbete. Arbetsmodellen ger även möjlighet att jobba med intygskvalitet och eventuella behov av kompletteringar på ett strukturerat sätt. Arbetssättet stimulerar till en god kommunikation mellan vården och Försäkringskassan och ett gemensamt ägarskap kring sjukskrivning med ömsesidig respekt för roller och uppdrag. I delrapporten föreslås följande förbättringsåtgärder: o Klargör hur systemägaren inom VGR avser att följa upp en långsiktig förvaltning av arbetsmodellen, Guiden för Tidig samverkan i VGR utifrån Hälso- och sjukvårdsutskottets beslut, RS 1942-2013. o Planera och genomför kommunikationsinsatser och aktiviteter för att ytterligare förtydliga och förankra arbetsmodellen för tidig samverkan i linjen. Behov av förankring finns både inom VGR och Försäkringskassan. o Klargör ansvar och krav angående rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen i VGR. o Utveckla hållbara strukturer och incitament att tillämpa bästa tillgängliga kunskap för att uppnå en kvalitetssäker och effektiv rehabiliterings- och sjukskrivningsprocess i VGR.
1.0 Slutlig 3(29) o Använd de två-åriga statsbidragen 2017-18 för att stimulera och utveckla hållbara strukturer och incitament inom ramarna för Krav- och kvalitetsböckerna, Vårdval VG Primärvård och Vårdval Rehab. o Fastställ mål och mått för uppföljning av rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen ur ett vårdgivarperspektiv. o Använd flödesanalyserna - ett uppskattat och bra redskap för verksamhetsutveckling. o Säkerställ rehabkoordinering som motsvarar regionens uppdragsbeskrivning och SKL:s villkor. o Fastställ uppdragsbeskrivning och utveckla vägledning för lokala processledare i VGR. o Försäkringskassan bör tillsammans med VGR definiera innehållet i den information om medicinska förutsättningar för arbete som ska kommuniceras i rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen och verka för att informationen på intyg ska bli tillräcklig och situationsanpassad oavsett ärendets längd. o Strukturera vårdens dokumentation i rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen. Utveckla digital informationshantering. o Jobba med intygskvalitet och eventuella behov av kompletteringar på ett strukturerat sätt.
1.0 Slutlig 4(29) Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 2 Bakgrund... 5 Syfte... 7 Mål för projektet... 7 Åtaganden... 8 Organisation... 10 Förutsättningar som ändrats under projektet... 13 RESULTAT...15 Implementering... 15 Uppföljning... 15 Reviderad arbetsmodell... 16 GENOMFÖRANDE...18 Implementering enligt uppdragsbeskrivning... 18 Förberedelser inför slutleverans... 19 Överlämning... 19 Förvaltning... 19 ERFARENHETER FRÅN PROJEKTET...20 Reflektioner och förslag till förbättringar... 20 Guiden en arbetsmetod och grund för fortsatt samarbete... 27 BILAGEFÖRTECKNING...29 REFERENSER... 29
1.0 Slutlig 5(29) Bakgrund Beredningsgruppen för samverkan mellan Västra Götalandsregionen (VGR) och Försäkringskassan (FK) fick 2013, av Västra Götalandsregionens hälso- och sjukvårdsdirektör och verksamhetsområdeschef Försäkringskassan Väst, i uppdrag att initiera ett utvecklingsprojekt för en enklare och effektivare sjukskrivningsprocess. En process där samspelet mellan inblandade aktörer; vårdsökande, sjukvård, Försäkringskassa, arbetsgivare m fl. fungerar effektivt, d.v.s. att alla viktiga aktörer, när så krävs, kopplas in tidigt i sjukskrivningsprocessen. Syftet var att vårdsökande skulle få rätt insats i rätt tid. Utvecklingsprojektet låg i linje med de utvecklingstankar som fanns nationellt genom FK:s projekt En enklare sjukförsäkringsprocess med differentierad handläggning och differentierat intygande. En utveckling som innebar att personal inom sjukvården och handläggare på FK tidigare skulle kunna rikta samordnande insatser till de personer som behöver ett samordnat stöd genom att ägna mindre uppmärksamhet till de som inte behöver insatser eller stöd för att återgå i arbete/till att söka arbete. Projektet 1 redovisades för uppdragsgivarna på chefsmöte den 17 september 2014. Projektet fick då ett uppdrag 2 att återkomma med ett förslag på hur arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan kan implementeras generellt, hur uppföljning kan ske och hur arbetsmodellen kan förvaltas. Målsättningen var att generellt implementera en arbetsmodell för en effektivare rehabiliterings- och sjukskrivningsprocess i samverkan mellan myndigheterna. Uppdraget formulerades i Uppdragsbeskrivning av projektet Tidig samverkan och Differentierat intygande. 2014-09-17. Den 8 maj 2015 tecknades en överenskommelse 3 mellan Försäkringskassan och Västra Götalandsregionen om att under 2015-2016 samarbeta för en samtidig implementering av Differentierat intygande och Tidig samverkan. Målet är att 80 procent av vårdcentralerna ska ha infört arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan och differentierat intygande under 2016. Den 1 februari 2016 bildades en gemensam projektorganisation där implementeringsprojektet Differentierat intygande och Tidig samverkan slogs ihop med det fördjupade arbetet inom Mobiliseringsinitiativet i VG. 1 Slutrapport Arbetsmodell tidig samverkan 2014-11-19 Diarienummer RS 1942-2013 2 Uppdragsbeskrivning av projektet Tidig samverkan och Differentierat intygande 2014-09-17. 3 Överenskommelse om implementering av Differentierat intygande och Tidig samverkan 2015-05-08.
1.0 Slutlig 6(29) Arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan Guiden för tidig samverkan är en arbetsmodell och ett verktyg för att arbeta med sin rehabiliterings- och sjukskrivningsprocess, systematiskt öka kvalitén och skapa bättre flöden i sjukskrivningsprocessen. Det handlar om att utveckla rutiner och arbetssätt för att tidigt, från första vårdkontakt, identifiera och utreda ärenden som kräver samordning. I arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan, ingår bl.a. att utveckla lokala rutiner för triagering, rehabiliteringskoordinering, direktkontakter mellan vård och arbetsgivare, tidiga avstämningsmöten med Försäkringskassan. Differentierat intygande innebär att enkla läkarintyg kan användas i vissa fall. Införandet av differentierat intygande och arbetsmodell, Guide för tidig samverkan bygger på nedanstående beslut inom VGR: Hälso- och sjukvårdsutskottets beslut: Tjänsteutlåtande 2014, Diarienummer RS 1942-2013: Förutsättningar ska skapas för en effektiv rehabiliterings- och sjukskrivningsprocess genom att vårdcentraler och sjukskrivningsintensiva sjukhuskliniker inför arbetsrutiner för tidig samverkan, internt inom vården och externt med andra aktuella aktörer såsom arbetsgivare, Försäkringskassan, Arbetsförmedling och kommun. Överenskommelser mellan Hälso- och sjukvårdsnämnderna och Närhälsan 2015-16: Varje vårdcentral som visar att modellen för tidig samverkan tillämpas ersätts med 30 tkr. Närhälsan redovisar i samband med faktureringen vilka vårdcentraler som infört tidig samverkan.
1.0 Slutlig 7(29) Syfte Målsättningen med projektet, differentierat intygande och Guide för tidig samverkan, var att generellt implementera en arbetsmodell för en effektivare rehabiliterings- och sjukskrivningsprocess i samverkan mellan myndigheterna. Överenskommelsen om implementering av Differentierat intygande och Tidig samverkan syftade till att tydliggöra uppdrag och ansvar för FK och VGR i samband med implementeringen. Mål för projektet Implementera arbetsmodellen generellt och följa upp resultatet Övergripande mål: 80 procent av vårdcentralerna ska ha infört arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan och differentierat intygande under 2016. Utfallsmått: Hur många vårdcentraler/enheter har rehabkoordinator? Hur många vårdcentraler/enheter har infört arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan? Hur många vårdcentraler/enheter har gjort två flödesscheman? När i tid genomförs första avstämningsmöte från insjuknandedagen? Hur långa blev de sjukfall som antas ha omfattats av arbetsmodellen? Utvärdering: Projektgruppen fick i uppdrag att ta fram särskilt förslag om utvärdering.
1.0 Slutlig 8(29) Åtaganden Enligt uppdragsbeskrivningen för projektet tidig samverkan och differentierat intygande skulle implementering av arbetsmodellen ske på följande sätt: VGR Del 1 innebär att arbetsmodellen Guide för tidig samverkan införs på vårdcentralerna. Del 2 innebär att vårdcentraler/enheter vid införandefasen gör 2 flödesscheman, patientexempel, för att identifiera patientens väg genom processen och uppmärksamma problemen som uppstår. Prioriteterat är att avstämningsmöten vid uppmärksammat samordningsbehov, initieras tidigt av sjukvården helst i samband med första läkarbesöket. FK Det nationella projektet En enklare sjukförsäkringsprocess har i vissa delar redan införts och innebär bland annat att FK bedömer sjukskrivningar utifrån 3 olika behov: 1) Kunder som enbart behöver ersättning för den tid de varit sjuka, 2) Kunder som är tillfälligt sjuka och kommer att gå tillbaka i sitt vanliga arbete/som arbetssökande. Är inte i behov av insatser eller stöd från FK för att återgå i arbete/till att söka arbete, 3) Kunder med behov av personlig kontakt, insatser och stöd från FK och flera aktörer för att återgå i arbete/arbetssökande så snart som möjligt samt hitta en långsiktig och hållbar lösning. En annan del inom En enklare sjukförsäkringsprocess är s.k. differentierat intygande. Differentierat intygande ska öka kvaliteten i sjukskrivningsprocessen genom ett tidigt ställningstagande från läkaren vilka personer som har behov av insatser för återgång i arbete och vilka som förväntas återgå i arbete inom rimlig tid utan stöd av FK. Om sjukskrivningen vid konsultationstillfället bedöms uppfylla vissa kriterier, kan läkaren skriva ett enklare intyg där informationen i fälten 4 och 5 ersätts med ett E. Detta förenklar intygandet och ger en signal till personlig handläggare och andra aktörer om läkarens bedömning att sjukskrivningen är kortvarig och okomplicerad. Enligt överenskommelsen om implementering av differentierat intygande och tidig samverkan skulle implementeringen planeras gemensamt av processledare i VGR och samverkansansvariga på Försäkringskassan.
1.0 Slutlig 9(29)
1.0 Slutlig 10(29) Organisation Den ursprungliga projektorganisationen för implementeringen av differentierat intygande och arbetsmodell för tidig samverkan bestod av representanter från FK och VGR: Beställare Ann Söderström, Hälso- och sjukvårdsdirektör Västra Götalandsregionen (VGR) Lars Arvidsson, Verksamhetsområdeschef Väst, Försäkringskassan (FK) Styrgrupp = Chefsgruppen Projektägare Christina Möller, VGR Karin Lindfors, FK Projektgrupp = Beredningsgruppen och projektledare Mobiliseringsinitiativet i Väst Under 2015 tog Försäkringskassan ett nationellt initiativ till mobilisering mot den stigande sjukfrånvaron. Inom ramen för Mobiliseringsinitiativet kom Försäkringskassan och Västra Götalandsregionen överens om att tillsammans genomföra ett antal tester med insatser som kan förebygga sjukfrånvaro. Syftet var att få fram bättre kunskap kring hur effektivt förebyggande arbete kan ske, och de insatser som testas ska kunna användas i större skala, både inom och utanför Västra Götaland. Ett av delprojekten inom Mobiliseringsinitiativet var att förebygga sjukfrånvaro genom tidig samverkan i primärvården. Det fanns många paralleller mellan de två projekten - Implementeringen av differentierat intygande och arbetsmodellen för tidig samverkan och den nationella mobiliseringens försök att förebygga sjukfrånvaro. Styrgruppen för Mobiliseringsinitiativet i VG beslutade därför att de fördjupade försöken i delprojektet Tidig samverkan i Västra Götaland, skulle utgå från de flödesanalyser och förbättringsområden som identifierats vid implementeringen av differentierat intygande och arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan. Den 1 februari 2016 bildades därför en gemensam projektorganisation där projektet Differentierat intygande och Tidig samverkan slogs ihop med det fördjupade arbetet inom Mobiliseringsinitiativet, Tidig samverkan i Västra Götaland. 4 4 Projektdirektiv, Tidig samverkan i Västra Götaland.
1.0 Slutlig 11(29) Organisation för Mobiliseringsinitiativet, Tidig samverkan i VG.
1.0 Slutlig 12(29) Resurser för införandet VGR har avsatt resurser i form av projektledare, processledare och rehabiliteringskoordinatorer samt försäkringsmedicinskt ansvariga läkare och verksamhetschefer på enheterna. Varje vårdcentral som visar att modellen för tidig samverkan tillämpas ersätts med 30 tkr. Försäkringskassan har avsatt resurser i form av lokalt samverkansansvariga och försäkringsmedicinska rådgivare i implementeringsarbetet. Angiven tidplan och budget i uppdragsbeskrivning och projektplan har följts.
1.0 Slutlig 13(29) Förutsättningar som ändrats under projektet Byte av projektledare Under införandefasen skedde projektledarbyte och några månader under hösten 2015 stod projektet utan projektledare, vilket troligtvis påverkade kontinuitet och tempo i införandeprocessen. Statusrapporter från processledarna som kom under våren 2016 påvisade behov av omtag för att öka delaktighet och förankring i processledargruppen. Försäkringskassan avbröt utrullningen av Differentierat intygande s.k. Enkla intyg I april 2016 fattade Försäkringskassans generaldirektör beslut om att införandet av Enkla intyg skulle upphöra till fler vårdenheter och att kvaliteten ska förbättras i intygen och i handläggningen. Det innebar att inga fler nya vårdenheter fick börja arbeta med Enkla intyg. De enheter som redan arbetade med differentierat intygande fick fortsätta, men skulle under våren 2016 få information om vilka uppgifter som behöver finnas i intygen för att Försäkringskassan ska kunna bedöma arbetsförmågan. Man beräknade att detta under en övergångsperiod skulle medföra ett ökat behov av kompletteringar av intyg. Ändrade förutsättningar för Försäkringskassans handläggning I slutet av 2015 fick Försäkringskassan i uppdrag av regeringen att stärka utrednings- och bedömningsarbetet i handläggningen av sjukförsäkringen. Samtidigt var bemanningen låg i förhållande till det ökande antalet sjukfall och personalomsättningen bland personliga handläggare hög. Detta medförde att det blev svårt att prioritera tidiga avstämningsmöten. Oklarheter angående Försäkringskassans medverkan och åtagande i framtagning av rutiner Vid avstämning med lokalt samverkansansvarig i respektive område framkom att Försäkringskassan i stor utsträckning har varit med vid uppstart av differentierat intygande och Guide för tidig samverkan, men i mindre omfattning varit med på uppföljningar på vårdcentralerna och i framtagandet av rutinerna för Tidig samverkan. Detta beror sannolikt på att Försäkringskassans roll i arbetsmodellen är otydlig.
1.0 Slutlig 14(29) Ändrade förutsättningar för Primärvården Under våren 2016 signalerade primärvårdens processledare problem att genomföra projektet enligt plan. Följande avvikelser redovisades i processledarnas statusrapporter under våren 2016: o Brist på långsiktiga och utökade koordineringsresurser för att kunna genomföra projektet enligt plan. Verksamheterna efterfrågar fasta planeringsförutsättningar och en finansiering som motsvarar resursbehovet för en utökad nivå av koordinering enligt SKL:s villkor. o Stor omsättning på verksamhetschefer och rehabkoordinatorer på vårdcentralerna. Deltagande verksamheter har svårt att prioritera arbetet med differentierat intygande och arbetsmetodiken i Guiden för tidig samverkan p.g.a. arbets- och personalläge. o Oklart hur väl det differentierade intygandet och arbetsmetodiken i Guiden för tidig samverkan har satt sig och är ett etablerat arbetssätt i verksamheten. FK:s beslut att avbryta utrullningen av differentierat intygande till fler vårdenheter kan förstärka problematiken ytterligare. o Processledarna beskriver att klickverktyget (dokumentationsmallen) inte fungerar i praktiken. Detta är framförallt ett problem på de vårdcentraler som har andra system för att dokumentera sina lokala rutiner. Problembeskrivningen ovan resulterade i en avvikelserapport 5 som lämnades till styrgruppen 2016-06-16. I avvikelserapporten påpekades särskilt behov av att klargöra långsiktiga planeringsförutsättningar angående rehabkoordinatorsresurser och behov av modell för förvaltning av guide för tidig samverkan efter implementeringsprojektets slut. Vid styrgruppsmöte 2016-09-12 gav Ann Söderström projektledaren i uppdrag att simulera olika ekonomiska modeller för ersättning för rehabkoordinering. Dessa kostnadsberäkningar ska kunna användas som en del av det beslutsunderlag som VGR behöver för att fatta beslut om hur rehabiliteringskoordinering ska organiseras och med vilka resurser. Projektledaren fick även i uppdrag att bilda en arbetsgrupp för att revidera Guidens utformning och ta fram en plan för hur arbetsmodellen för tidig samverkan i rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen kan förvaltas efter implementeringsprojektets slut 2016. 5 Avvikelserapport Differentierat intygande och Guide för tidig samverkan
1.0 Slutlig 15(29) Resultat Implementering Den övergripande målsättningen var att 80 procent av vårdcentralerna skulle ha infört arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan och differentierat intygande under 2016. Resultatet visar att 70 procent av vårdcentralerna använt arbetsmodellen, Guiden, för att införa arbetsrutiner för tidig samverkan enligt HSU-beslut: Förutsättningar ska skapas för en effektiv rehabiliterings- och sjukskrivningsprocess genom att vårdcentraler och sjukskrivningsintensiva sjukhuskliniker inför arbetsrutiner för tidig samverkan, internt inom vården och externt med andra aktuella aktörer såsom arbetsgivare, Försäkringskassan, Arbetsförmedling och kommun. Utfall av införandet av arbetsmodell, guide för tidig samverkan. Bilaga 1 Uppföljning Utfallsmått Hur många vårdcentraler har rehabkoordinator? 175 av 200 Hur många vårdcentraler har infört Guiden? 140 av 200 Hur många vårdcentraler har gjort två flödesscheman? 140 av 200 Ytterligare utfallsmått som projektet skulle redovisa var när i tid första avstämningsmöte genomförs och hur långa de sjukfall blev som antas ha omfattats av arbetsmodellen. På grund av brist på data har detta inte varit möjligt att följa. Varken Försäkringskassan eller Västra Götalandsregionen har tillgång till statistik över sjukfallslängd eller tid till avstämningsmöte redovisat på vårdcentralsnivå.
1.0 Slutlig 16(29) Utvärdering En kvalitativ utvärdering av arbetsmodellen för tidig samverkan görs genom en intervjustudie. Enligt uppgift från Christina Möller, expert och utvärderingsansvarig, kommer resultatet från intervjustudien att presenteras under februari 2017. Möjligheterna att utvärdera vad arbetsmodellen gett för kvantitativa effekter på sjukfrånvaron stämdes av med analytiker på Försäkringskassans avdelning för Analys och prognos samt med controllers på avdelningen för sjukförsäkring väst. Tyvärr såg de inga möjligheter till kvantitativ utvärdering utifrån tillgängliga data och upplägget för projektet. Reviderad arbetsmodell Projektet har reviderat arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan, enligt avvikelserapportens förlag. En arbetsgrupp processledare utsågs i samråd med Karin Rignér, samordnande chefläkare i Närhälsan under hösten 2016. Projektledaren har tillsammans med denna arbetsgrupp reviderat Guidens utformning. Guiden har följande funktioner: o Struktur för att samla och dokumentera vårdcentralens lokala arbetsrutiner för tidig samverkan enligt Hälso- och sjukvårdsutskottets beslut. Bilaga 2. o Vägledning för att arbeta igenom vårdcentralens och rehabmottagningens arbetsrutiner för tidig samverkan. Vägledningen innehåller frågeställningar som stöd för utveckla aktiviteterna i processen. Bilaga 3. o Arbetsmetod för ett systematiskt kvalitetsarbete i primärvården med stöd av flödesscheman och flödesanalyser. o Funktionsbunden struktur för verksamhetsuppföljning och egenkontroll på vårdcentral.
1.0 Slutlig 17(29) En arbetsmetod för ett kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete - för en kvalitetssäker och effektiv rehabiliterings- och sjukskrivningsprocess i primärvården. Modell 1. Kommunikationsplan Projektet har tagit fram en plan för ytterligare kommunikationsinsatser och aktiviteter för att förtydliga och förankra arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan. Projektledaren ser ett fortsatt behov av kommunikationsinsatser riktade till olika målgrupper efter projektets avslut. Förslag till aktiviteter presenteras i Kommunikationsplan för tidig samverkan i VG. Bilaga 4.
1.0 Slutlig 18(29) Genomförande Implementering enligt uppdragsbeskrivning Implementeringen har skett enligt uppdragsbeskrivning för projektet tidig samverkan och differentierat intygande samt överenskommelser mellan Hälso- och sjukvårdsnämnderna och Närhälsan 2015 och 2016. Initialt riktades erbjudande om implementering av arbetsmodellen till vårdcentralerna i VGR. Utifrån inkomna intresseanmälningar kunde införandeplaner upprättas. För att sprida arbetsmodellen genomfördes utbildningsoch informationsmöten. En beskrivning av implementeringens innehåll och genomförande togs fram för vårdenheterna enligt nedan. 1. Utbildning till processledare för Sjukskrivningsmiljarden och Rehabiliteringsgarantin 2. Information till lokala ledningsgrupper på vårdenheterna 3. Utbildning till Rehabkoordinatorer. 4. Utbildning till läkare om differentierat intygande, DFA, Rehabkedjan m.m. 5. Information till berörd personal på olika nivåer inom Försäkringskassan 6. Arbetsgrupper tillsätts på vårdenheterna för att arbeta fram rutiner. Gruppen kan t.ex. bestå av verksamhetschef, rehabkoordinator, legitimerad vårdpersonal som tar emot samtal i telefon eller via öppna mottagningar, försäkringsmedicinsk ansvarig läkare, personal från psykisk hälsa och rehab. Här är det angeläget att FK är delaktig. Viktigt att respektive Lokalt FörsäkringsCenter (LFC) får en överblickbar struktur för hur rutinen ser ut för kontakt med respektive vårdenhet och motsvarande för vården. Vid två tillfällen har projektet haft gemensamma workshops angående införandet, då både primärvårdens processledare och Försäkringskassans lokalt samverkansansvariga deltagit. Processledarna har kontinuerligt redovisat det lokala införandet genom statusrapporter till projektledaren. Projektledaren har även haft avstämningar med processledarna angående införandet vid nätverksmöten och workshops. Processledarna signalerade återkommande problem under våren 2016. Problemen handlade bland annat om oklar metodik för införandet, bristande samsyn kring arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan, brist på koordineringsresurser samt svag förankring i linjen. Den samlade problembilden ledde fram till en avvikelserapport 2016-06-16.
1.0 Slutlig 19(29) Förberedelser inför slutleverans Under hösten 2016 bildades en arbetsgrupp med processledarna för att revidera arbetsmodellen, guiden för tidig samverkan. Projektledaren har även sett över behovet av kommunikations- och informationsinsatser i samråd med kommunikatör från VGR Kommunikation och externa relationer. Överlämning Enligt plan. Denna delrapport inklusive bilagor överlämnas till styrgrupp 170127. Förvaltning Projektledaren föreslår att arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan, långsiktigt förvaltas av systemägaren, Avdelningen för kvalitetsstyrning, uppdrag och avtal, Koncernstab Hälso- och sjukvård, Koncernkontoret i VGR. Årlig revidering av arbetsmodellen sker i december - om inget annat skäl till revidering uppstår. Regionalt samverkansansvarig ansvarar för att Försäkringskassans delar uppdateras i samband med revidering.
1.0 Slutlig 20(29) Erfarenheter från projektet Reflektioner och förslag till förbättringar Alla vårdenheter ska ha arbetsrutiner för tidig samverkan i rehabiliteringsoch sjukskrivningsprocessen HSU:s beslut att Förutsättningar ska skapas för en effektiv rehabiliterings- och sjukskrivningsprocess genom att vårdcentraler och sjukskrivningsintensiva sjukhuskliniker inför arbetsrutiner för tidig samverkan, internt inom vården och externt med andra aktuella aktörer såsom arbetsgivare, Försäkringskassan, Arbetsförmedling och kommun gäller samtliga vårdcentraler och sjukskrivningsintensiva sjukhuskliniker i VGR. Arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan finns i nuläget på 70 procent av vårdcentralerna. Hur följer systemägaren upp om de övriga 30 procent av vårdenheterna har (andra) arbetsrutiner för tidig samverkan i rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen? Förslag till förbättringar: Klargör hur systemägaren avser att följa upp en långsiktig förvaltning av arbetsmodellen, Guiden för Tidig samverkan i VGR utifrån HSU:s beslut Projektledaren föreslår att via vårdöverenskommelserna med HSN ställa tydliga krav angående lokala arbetsrutiner för tidig samverkan och klargöra hur dessa ska följs upp. Vårdcentralscheferna har en avgörande roll Nu finns en reviderad arbetsmodell nu gäller det att få verksamhetscheferna i linjen att använda den i vardagen. Projektledaren ser en utmaning när det gäller att långsiktigt etablera arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan, i vårdverksamheternas vardag - så att arbetsrutinerna får genomslag i det dagliga patientarbetet. Verksamhetsledningen, både vårdcentralschefer och rehabchefer, på vårdcentraler och rehabmottagningar är avgörande för att arbetsmodellen ska bli ett etablerat arbetssätt och inte bara en pappersprodukt. Respektive verksamhetschef, försäkringsmedicinskt ansvarig läkare och rehabkoordinator bör jobba tillsammans med det lokala förbättringsarbetet.
1.0 Slutlig 21(29) Överlämnande av arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan, i linjen kräver ytterligare ägarskap och förankring bland verksamhetscheferna. Projektledaren ser ett behov att tydliggöra chefernas uppdrag och ansvar för ledning och styrning av rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen för att säkerställa en sammanhållen rehabiliteringsprocess för patienten. Ansvaret för att säkerställa en sammanhållen rehabiliteringsprocess för patienten gäller både vårdcentraler och rehabmottagningar. Det är tyvärr oklart hur involverade rehabmottagningarna varit i det lokala arbetet med arbetsmodellen. Förslag till förbättringar: Klargör ansvar och krav angående rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen Klargör verksamhetschefens, den försäkringsmedicinskt ansvarige läkarens och rehabkoordinatorns roller och uppdrag i det lokala förbättringsarbetet. Gör uppföljning av Krav- och kvalitetsböckernas krav på dokumenterade lokala rutiner för rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen och ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i enlighet med Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2011:9) samt HSU:s beslut angående lokala arbetsrutiner för tidig samverkan. Följ upp verksamheternas system för egenkontroll och verksamhetsuppföljning angående rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen. Utveckla hållbara strukturer och incitament att tillämpa bästa tillgängliga kunskap Använd de två-åriga statsbidragen 2017-18 för att stimulera och utveckla hållbara strukturer och incitament inom ramen för Krav- och kvalitetsböckerna i VGR. Utveckla mål och mått för uppföljning av en personcentrerad rehabiliterings- och sjukskrivningsprocess i VGR. Använd flödesanalyserna - ett uppskattat och bra redskap för verksamhetsutveckling Flödesanalyserna har varit ett bra redskap som alla involverade uppskattat, både inom vården och Försäkringskassan. Analyserna har bidragit till att identifiera viktiga förbättringsområden i processen. Fördjupa det påbörjade förbättringsarbetet utifrån lokala flödesanalyser. Flödesscheman från de vårdcentraler som infört arbetsmodellen utgör ett stort och viktigt underlag för vidare processanalys och förbättringsarbete i primärvården för att kunna utveckla former för samverkan internt inom vården och externt med andra aktörer såsom arbetsgivare, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och kommun.
1.0 Slutlig 22(29) Kommunikation viktigt för ytterligare förankring av arbetsmodellen Enligt överenskommelsen om implementering av differentierat intygande och tidig samverkan skulle implementeringen planeras gemensamt av processledare i VGR och samverkansansvariga på Försäkringskassan. Processledarna är viktiga ambassadörer för en långsiktig förvaltning av arbetsmodellen i primärvården. Processledarna har även en viktig roll för vidare metodutveckling och eventuellt gemensamt kvalitetsarbete tillsammans med Försäkringskassan. Lokalt Samverkansansvariga har motsvarande ambassadörsroll på Försäkringskassan. Processledarna har endast en stödjande funktion. Respektive verksamhetschef ansvarar för att lokala arbetsrutiner för rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen finns och följs. Projektledaren ser ett fortsatt behov av kommunikationsinsatser och aktiviteter för att förtydliga och förankra arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan i linjen både inom vården och Försäkringskassan. Förslag till förbättringar: Planera och genomför kommunikationsinsatser och aktiviteter för att förtydliga och förankra arbetsmodellen för tidig samverkan i linjen. Lyft fram och förklara att arbetsmodellen innebär en arbetsmetod för ett systematiskt kvalitetsarbete i primärvården, med stöd av flödesscheman och flödesanalyser, och utgör en funktionsbunden struktur för egenkontroll och verksamhetsuppföljning på vårdcentralen. Kommunicera att rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen är en aktiv del av vård och behandling och en viktig patientsäkerhetsfråga. Ansvaret för ledning och styrning av rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen, för att säkerställa en sammanhållen rehabiliteringsprocess för patienten, ligger både på vårdcentraler och rehabmottagningar. Planera ytterligare kommunikations- och informationsinsatser i samråd med kommunikatör från Kommunikation och externa relationer. Involvera primärvårdschefer och försäkringsmedicinskt ansvariga läkare från både offentlig och privat verksamhet i planeringen av ytterligare aktiviteter. Involvera Närhälsans utvecklingsavdelning i förankringsarbetet för Närhälsans enheter. Framförallt vid behov av utbildningsinsatser angående systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete. Om Försäkringskassan ska ha en aktiv roll i arbetsmodellen för tidig samverkan, i de delar som berör Försäkringskassan, så krävs även kommunikationsinsatser och aktiviteter gentemot lokalt samverkansansvariga och lokala chefer.
1.0 Slutlig 23(29) Resurs för rehabkoordinering nödvändig Rehabkoordinatorerna har en koordinerande funktion inom hälso- och sjukvården, fungerar som kontaktperson och samarbetspartner till externa aktörer och ger stöd till individen. De har även en kvalitetssäkrande funktion, ska följa upp statistik om sjukskrivningsmönster och har en central roll i det lokala utvecklingsarbetet på vårdcentralen. Rehabkoordinatorerna har haft en central roll i implementeringen av arbetsmodellen. En förutsättning har varit att koordinatorn haft mandat och tid avsatt för att arbeta med de lokala arbetsrutinerna på vårdcentralen. Koordinatorerna har gjort flödesscheman och bildat arbetsgrupper för att arbeta med olika förbättringsinsatser kopplat till de olika aktiviteterna i arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan. Funktionen beskrivs som en motor som driver förbättringshjulet på vårdcentralen. Funktionen bidrar till utveckling av samordning och samverkan med interna aktörer inom vården och externa aktörer i rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen, där arbetsgivare är en särskilt viktig aktör. I överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2017 2018 anges att Ett särskilt viktigt område är att kontakterna mellan funktionen och arbetsgivare utvecklas. Landstingen ska under 2017 analysera vilka åtgärder som behövs för att utveckla sådana kontakter. Under 2018 ska landstingen vidta dessa åtgärder. Vårdcentralerna uppger fortsatt att de saknar långsiktiga planeringsförutsättningar för rehabkoordinering och en finansiering av funktionen som motsvarar resursbehov. Det finns en stor risk att resursen minskar betydligt om statsbidragen försvinner. Förslag till förbättringar: Säkerställ rehabkoordinering som motsvarar regionens uppdragsbeskrivning och SKL:s villkor Använd de två-åriga statsbidragen 2017-18 för att stimulera och utveckla hållbara strukturer och incitament inom ramarna för Krav- och kvalitetsböckerna. Det är av stor vikt att ge långsiktiga förutsättningar för att kunna behålla en utökad koordineringsfunktion. Vid styrgruppsmöte 2016-09-12 gav Ann Söderström projektledaren i uppdrag att simulera olika ekonomiska modeller för ersättning för rehabkoordinering. Dessa kostnadsberäkningar ska kunna användas som en del av det beslutsunderlag som VGR behöver för att fatta beslut om hur rehabiliteringskoordinering ska organiseras och med vilka resurser. Avdelningen för kvalitetsstyrning, uppdrag och avtal bereder denna fråga inför överenskommelser 2017-18.
1.0 Slutlig 24(29) En utökad fördelningsnyckel föreslås till de enheter som kan redovisa lokala arbetsrutiner som innebär en utökad rehabkoordinatorsfunktion enligt VGR:s uppdragsbeskrivning och arbetsmodell för tidig samverkan. Processledarna kan göra bedömningen om verksamheterna uppfyller kraven utifrån arbetsmodellens vägledning för tidig samverkan. Processledarna är ett viktigt stöd i Tidig samverkan Även processledarna har haft en central roll i implementeringen av arbetsmodellen. De har dessutom en viktig roll när det gäller att bedöma om arbetsmodellen och arbetsrutiner för tidig samverkan tillämpas i praktiken. Det finns ett fortsatt behov av att kalibrera processledarnas bedömning och utveckla en gemensam standard för ett långsiktigt arbete med verktyget och arbetsmodellen. Förslag till förbättringar: Fastställ uppdragsbeskrivning och utveckla vägledning för lokala processledare i VGR Då lokala processledare utgör ett viktigt processtöd och en brygga mellan hälsooch sjukvårdsstaben och verksamheterna behöver också processledarrollen genomlysas. Avdelningen för kvalitetsstyrning, uppdrag och avtal behöver definiera rollen och beskriva hur den ska fungera på lång sikt. Ta ställning till om processledarna ska ges i uppdrag att bedöma om lokala arbetsrutiner för tidig samverkan tillämpas i praktiken och beskriv i så fall deras mandat för verksamhetsuppföljning. Vidareutveckla arbetsmodellens, Guidens vägledningsfunktion så att den även kan användas för kalibrering av procesledarnas arbete och vidare implementering av bästa tillgängliga kunskap. Vägledningen kan fungera som en verktygslåda för processledarna. Där kan de samla goda exempel på rutiner och arbetssätt. Hur vet vi om arbetsmodellen skapar värde för individen? Leder arbetet med arbetsmodellen till en kvalitetssäker process i vården och att Försäkringskassan får bättre beslutsunderlag - och därmed kan differentiera handläggningen, fatta beslut om ersättning och samordna insatser för återgång i arbete? I nuläget saknas mål och mått för uppföljning för att kunna bedöma om processen skapar värde för individen.
1.0 Slutlig 25(29) Vi inväntar resultatet från den kvalitativa utvärderingen av arbetsmodellen för tidig samverkan som görs genom en intervjustudie Förslag till förbättringar: Fastställ mål och mått för uppföljning av rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen ur ett vårdgivarperspektiv. Det behövs ett fortsatt utvecklingsarbete för att hitta sätt att följa upp effekterna av tidig samverkan i rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen både för att kunna beskriva nyttan och värdet för patienterna och förbättra kvaliteten i vårdverksamheten. Utveckla möjligheterna att följa upp tillgänglig sjukskrivningsstatistik på lokal nivå. Använd strukturen och arbetsmetodiken i arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan för dialog och återkoppling mellan vården och Försäkringskassan. Utveckla rehabkoordinatorernas uppdrag och möjligheter att skaffa sig en överblick över verksamhetens sjukskrivning och rehabilitering av patienter med hjälp av Ineras statistiktjänster. (Kvalitetssäkringsuppdrag; följa, redovisa och analysera könsuppdelad sjukskrivningsstatistik på enhetsnivå) Det finns även möjligheter att utveckla det Regionala försäkringsmedicinska forumet för att samla in, sammanställa och analysera tillgänglig statistik. Försäkringskassan har behov av uppgifter om medicinska förutsättningar för arbete Försäkringskassan har stärkt sitt utrednings- och bedömningsarbete vilket har lett till att behovet av kompletteringar av medicinska underlag har ökat. I samband med att införandet av differentierat intygande stoppades utlovade Försäkringskassan att det från nationellt håll skulle komma information om vilka uppgifter som behöver finnas i intygen för att Försäkringskassan ska kunna bedöma arbetsförmågan. Vissa förtydliganden kring krav på uppgifter i läkarintygen har kommit, men vården har ytterligare behov av information från Försäkringskassan om hur differentiering kan ske, och vilka medicinska uppgifter Försäkringskassan behöver för att kunna göra sitt uppdrag. Den reviderade arbetsmodellen är justerad för att så gott som möjligt beskriva vilka medicinska uppgifter Försäkringskassan behöver, men det finns fortfarande luckor som behöver jobbas med. Även fortsättningsvis behöver Försäkringskassan och vården utveckla samarbetsformer och arbetssätt, samt verka för att informationen på intyg ska bli tillräcklig och situationsanpassad oavsett ärendets längd. Detta kan ske inom ramen för arbetsmodell för tidig samverkan.
1.0 Slutlig 26(29) Förslag till förbättringar: Definiera innehållet i den information om medicinska förutsättningar för arbete som ska kommuniceras i rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen. Erbjud informations- och dialoginsatser till vårdcentralerna för att klargöra vilken information som krävs för att Försäkringskassan ska kunna differentiera handläggningen, fatta beslut om ersättning och samordna insatser för återgång i arbete. Strukturera vårdens dokumentation i rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen. Utveckla långsiktigt en dokumentationsstruktur som stödjer vårdens rehabiliterings- och sjukskrivningsprocess och ger strukturerad information om individens medicinska förutsättningar för arbete. Jobba med intygskvalitet och eventuella behov av kompletteringar på ett strukturerat sätt. Betrakta eventuellt behov av komplettering av ett medicinskt underlag som en avvikelse. I den reviderade arbetsmodellen finns möjlighet att beskriva lokala rutiner vid behov av kompletteringar. Där kan vården och Försäkringskassan komma överens om och beskriva eventuella åtgärder om systematiska problem eller behov uppstår kring uppgifter i medicinska underlag.
1.0 Slutlig 27(29) Guiden en arbetsmetod och grund för fortsatt samarbete Minst 70 procent av vårdcentralerna i VGR har infört arbetsmodellen och har dokumenterade lokala rutiner för tidig samverkan. Det innebär att vi har en arbetsmetod och en struktur för ett kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete för en kvalitetssäker och effektiv rehabiliterings- och sjukskrivningsprocess i primärvården. Vi har därmed lagt en grund för ett fortsatt utvecklingsarbete kring gemensam kvalitetsutveckling VGR och Försäkringskassan. Det unika med arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan är att det är en sammankoppling av vårdens process och Försäkringskassans process. Guiden bygger på att chefer och medarbetare både från vården och Försäkringskassan tillsammans uppmärksammar och löser de problem som finns i verksamheten. Flödena visar hur patienten rör sig mellan olika aktörer i processen och flödesanalyserna har varit mycket användbara och uppskattade. De fördjupade försöken som nu görs på tio testenheter är goda exempel på hur verksamheterna kan använda arbetsmodellen för att arbeta med konkreta förbättringar utifrån gemensamt identifierade behov i processen. Att arbetsmodellen för tidig samverkan är införd på merparten av vårdcentralerna i Västra Götaland ger goda förutsättningar för vidare samarbete. Den samordnade implementeringen av differentierat intygande och arbetsmodellen, Guiden för tidig samverkan har lett fram till en gemensam diskussion kring rutiner och arbetssätt. Försäkringskassan har aktivt medverkat i revideringen av arbetsmodellen. Erfarenheterna från projektet visar att Försäkringskassans roll i arbetsmodellen för Tidig samverkan varit otydlig. Vid fortsatt arbete bör Försäkringskassan ta ställning till på vilket sätt man vill vara involverad i arbetsmodell för tidig samverkan. Arbetsmodellen kan fungera som ett stöd i Försäkringskassans uppdrag att minska sjuktalet genom att det är en struktur för dialog och återkoppling mellan vården och Försäkringskassan. Utveckla arbetsmodellen för tidig samverkan som metod för ett gemensamt kvalitetsarbete FK/VGR. Strukturen ger möjlighet till dialog och återkoppling, uppföljning av sjukskrivningsstatistik och samarbetsformer som leder till återgång i arbete. Arbetsmodellen ger även möjlighet att jobba med intygskvalitet och eventuella behov av kompletteringar på ett strukturerat sätt.
1.0 Slutlig 28(29) När det gäller fortsatt utvecklingsarbete med tidig samverkan efter implementeringsprojektets slut har styrgruppen beslutat att detta ska ske differentierat och till en början i pilotform - Arbetsmodell för gemensamt kvalitetsarbete. Beredningsgruppen FK/VGR har fått i uppdrag att arbeta vidare med sjukskrivningsfrekvens på varje vårdcentral och läkare för att få fram vilka vårdcentraler som har avvikande sjukskrivningsmönster och göra pilotarbete tillsammans med några dem. Detta bör kopplas ihop med arbetsmodellen för tidig samverkan som en arbetsmetod för ett kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete i samverkan mellan vården och FK. Arbetsmodellen ger en funktionsbunden struktur för dialog och återkoppling. Gemensamma flödesanalyser kan vara ett verktyg för att komma tillrätta med de problem som finns på aktuella vårdcentraler. Arbetssättet stimulerar till en god kommunikation och gemensamt ägarskap kring sjukskrivning med ömsesidig respekt för roller och uppdrag.
1.0 Slutlig 29(29) Bilageförteckning Bilaga Dokumentnamn 1 Utfall av införandet av arbetsmodell, guide för tidig samverkan 2 Struktur 3 Vägledning 4 Kommunikationsplan Referenser Fotnot Dokumentnamn 1 Slutrapport Arbetsmodell tidig samverkan 2014-11-19. Diarienummer RS 1942-2013 2 Uppdragsbeskrivning av projektet Tidig samverkan och Differentierat intygande, 2014-09-17 Överenskommelse om implementering av Differentierat intygande och Tidig samverkan 3 2015-05-08 4 Projektdirektiv, Tidig samverkan i Västra Götaland. 5 Avvikelserapport, Differentierat intygande och Guide för tidig samverkan