Trött och andfådd kan det vara hjärtat?

Trött och andfådd kan det vara hjärtat? Läkemedelsmässan i Malmö 2018-03- 07 08 Björn Kornhall Överläkare Hjärtsviktssektionen SUS Lund 60 min (45 räcker)

13.00-13.45 Björn K 13.45-14.00 Miresa S 14.15-15.15

BMI > 25,9 BMI < 25,8

Region Skåne har 1,3 milj inv 40.000 (3%) av dem har hjärtsvikt Hur hittar vi dem? Hur ger vi dem bra behandling?

v v v v v Region Skåne har 1,3 milj inv 40.000 (3%) av dem har hjärtsvikt Hur hittar vi dem? Hur ger vi dem bra behandling?

1 För att förstå hjärtsvikt måste man börja med hur det friska hjärtat fungerar

Det friska hjärtat på ett ekokardiogram HK VK HF VF B Kornhall 2011 11

Det friska hjärtat med MR-kamera Det friska hjärtats vänsterkammare drar ihop sig och slappnar av i en jämn rytm. Alla muskelceller finns kvar och alla bidrar lika mycket.

Det friska hjärtat med MR-kamera

2 Och jämföra med några orsaker till att hjärtat sviktar

Stor framväggsinfarkt Kvar blir en stor påse av ärrvävnad som inte rör sig De oskadade delarna av hjärtat får göra hela jobbet Normalt hjärta för jämförelse

Myokardamyloidos

Lätt-måttlig trikuspidalisinsufficiens

Uttalad mitralisinsufficiens

3 Det finns många sorters hjärtsvikt

Hjärtsvikt Akut svikt Lätt svikt Svår svikt Kronisk svikt

Hjärtsvikt Vänstersvikt Högersvikt Biventrikulär svikt

Hjärtsvikt Bakåtsvikt från höger hjärthalva Bakåtsvikt från vänster hjärthalva Låga flöden (framåtsvikt) Björn Kornhall 2015

Hjärtsvikt 4 x 3 x 7 = 84 möjligheter

Hjärtsvikt Bristande sammandragningsförmåga (systolisk svikt, heart failure with reduced ejection fraction; HFrEF) Bristande avslappningsförmåga (diastolisk svikt, heart failure with preserved ejection fraction; HFpEF)

Hjärtsvikt Bristande sammandragningsförmåga (systolisk svikt, heart failure with reduced ejection fraction; HFrEF) Lite av varje HFmrEF (mid range) Bristande avslappningsförmåga (diastolisk svikt, heart failure with preserved ejection fraction; HFpEF)

Hjärtsvikt Bristande sammandragningsförmåga (systolisk svikt, heart failure with reduced ejection fraction; HFrEF) LVEF < 40% Lite av varje HFmrEF (mid range) LVEF 40-49 % Bristande avslappningsförmåga (diastolisk svikt, heart failure with preserved ejection fraction; HFpEF) LVEF > 50%

Hjärtsvikt 4 x 3 x 7 = 84 84 x 3 = 252 sorters hjärtsvikt

4 Det finns många symtom och tecken på hjärtsvikt somliga välkända och somliga ständigt missförstådda

Buksmärtor Illamående Matleda Ascites Benödem Halsvenstas Dyspnoe Ortopnoe Trötthet Cyanos Snabb uttröttbarhet Blekhet Lågt blodtryck Svag puls Perifer kyla Cyanos Dyspnoe Mental påverkan Urinproduktion Kreatinin

5 Hur hittar vi då dem som har hjärtsvikt?

v v v v v Vid minsta misstanke ta ett vanligt EKG och ett enkelt blodprov som heter NT-proBNP

Hjärtmuskelceller som utsätts för tänjning släpper ifrån sig natriuretiska peptider som en del i en ändamålsenligt men otillräcklig autoregulation. BNP (Brain Natriuretic Peptide) är en av dem. Bearbetad frånjacc Heart Failure

BNP har många gynnsamma effekter, men är instabilt och svårt att mäta. Då är det enklare att mäta NTproBNP som är ett inaktivt fragment som blir över i processen Bearbetad frånjacc Heart Failure

EKG och NT-proBNP NT-proBNP normalt NT-proBNP förhöjt EKG normalt Hjärtsvikt osannolikt Hjärtsvikt möjligt EKG onormalt Hjärtsvikt möjligt Hjärtsvikt troligt

6 Hur tolkar man de kliniska tecknen på hjärtsvikt?

Buksmärtor Illamående Matleda Ascites Benödem Halsvenstas Dyspnoe Ortopnoe Trötthet Cyanos Snabb uttröttbarhet Blekhet Lågt blodtryck Svag puls Perifer kyla Cyanos Dyspnoe Mental påverkan Urinproduktion Kreatinin

Svår hjärtsvikt modifierat från Stevensson et al Normala% flöe n%! %!%! %!% Varm%och%torr% Varm%och%blöt% Låga% flöe n%! %!% " d%"% Kall%och%torr% Normala% fyllnadstryck% Kall%och%blöt% Höga% fyllnadstryck%

Svår hjärtsvikt modifierat från Stevensson et al Normala flöden Varm och torr Varm och blöt Låga flöden Kall och torr Normala fyllnadstryck Kall och blöt Höga fyllnadstryck

Svår hjärtsvikt modifierat från Stevensson et al Snabb uttröttbarhet Blekhet Lågt blodtryck Svag puls Perifer kyla Cyanos Dyspnoe Mental påverkan Urinproduktion Kreatinin Normala% flöe n% Låga% flöe n%! %!%! %!% Varm%och%torr% Kall%och%torr% Varm%och%blöt%! %!% " d%"% Normala% fyllnadstryck% Buksmärtor Illamående Matleda Höger Ascites förmak Benödem Halsvenstas Kall%och%blöt% Höga% fyllnadstryck% Dyspnoe Ortopnoe Trötthet Cyanos Vänster förmak

7 Hjärtsviktens onda cirklar

Kalahari öknen Från Gerhard Wikström

Vi är ättlingar till dem som överlevde

Vi har under evolutionen blivit väldigt bra på: Att försvara blodvolymen Att blixtsnabbt öka blodcirkulationen

Hjärtsviktens onda cirkel Förlust av hjärtmuskel Sjunkande blodflöden Blodstockning i hjärtats förmak Reninfrisättning från njurarna AT I AT II Dra ihop blodkärlen! Höj blodtrycket! Alarm! Aldosteronfrisättning från binjurarna Spara salt och vatten! Rädda blodvolymen! Frisättning av stresshormoner Pumpa fortare! Pumpa hårdare! Sammantaget ökande krav på det redan svaga hjärtat Ytterligare förlust av hjärtmuskel

8 Behandlingen kommer i eftermiddag men tänk på att ta blommans mitt först och kronbladen sen!

HFrEF Basbehandling med ACEI/ARB och betablockerare 1 -- 2 Tilläggsbehandling med diuretika 1 1 Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRAs) 2 2

Hjärtsviktsmottagning 2 Sviktpacemaker 1-4 HFrEF ICD 2 Avsluta ICD 1 Ivabradin (Procoralan ) 5 Levosimendan (Simdax ) 4 - FoU Intravenöst järn 6 Basbehandling med ACEI/ARB och betablockerare 1 -- 2 Tilläggsbehandling med diuretika 1 1 Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRAs) 2 2 Skifte från ACEI/ARB till ARNI (Entresto ) Hjärttransplantation Fysisk träning 3 Palliativ vård Mekaniskt cirkulationsunderstöd som permanent behandling FoU

Hjärtsviktsmottagning 2 Sviktpacemaker 1-4 HFpEF ICD 2 Avsluta ICD 1 Ivabradin (Procoralan ) 5 Levosimendan (Simdax ) 4 - FoU Intravenöst järn 6 Basbehandling med ACEI/ARB och betablockerare 1 -- 2 Tilläggsbehandling med diuretika 1 1 Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRAs) 2 2 Skifte från ACEI/ARB till ARNI (Entresto ) Hjärttransplantation Fysisk träning 3 Palliativ vård Mekaniskt cirkulationsunderstöd som permanent behandling FoU

Hjärtsviktsmottagning 2 Sviktpacemaker 1-4 HFpEF Ivabradin (Procoralan ) 5 Levosimendan (Simdax ) 4 - FoU Men glöm för den ICD 2skull inte frekvensreglering och NOAK/Waran vid förmaksflimmer Basbehandling med ACEI/ARB och betablockerare 1 -- 2 Tilläggsbehandling med diuretika 1 1 Avsluta ICD 1 Skifte från ACEI/ARB till ARNI (Entresto ) Intravenöst järn 6 Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRAs) 2 2 Hjärttransplantation Fysisk träning 3 Palliativ vård Mekaniskt cirkulationsunderstöd som permanent behandling FoU

Hjärtsviktsmottagning 2 Sviktpacemaker 1-4 HFpEF Ivabradin (Procoralan ) 5 Eller behandling av komorbiditeter som hypertoni eller diabetes Levosimendan (Simdax ) 4 - FoU Intravenöst järn 6 Men glöm för den ICD 2skull inte frekvensreglering och NOAK/Waran vid förmaksflimmer Basbehandling med ACEI/ARB och betablockerare 1 -- 2 Tilläggsbehandling med diuretika 1 1 Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRAs) 2 2 Avsluta ICD 1 Skifte från ACEI/ARB till ARNI (Entresto ) Hjärttransplantation Fysisk träning 3 Palliativ vård Mekaniskt cirkulationsunderstöd som permanent behandling FoU