Distal Radiusfraktur hos vuxna

NärRehab Mittenälvsborg Behandlingsriktlinjer Distal Radiusfraktur hos vuxna Ver 1.0 mars 2010

Behandlingsriktlinjer för patienter med distal radiusfraktur inom NärRehab MittenÄlvsborg är framtagna under perioden 2009. Arbetsgruppen: Ulla Ericsson Kajsa Larsson Ann-Charlotte Lindström Anette Ruusvik-Olofsson Sjukgymnast, Handteam Sjukgymnast, Handteam Arbetsterapeut, Handteam/ FoUU Arbetsterapeut, Distrikt/FoUU Behandlingsriktlinjerna granskade av: Eva Andersson Arbetsterapeut, Handteam/FoUU Christina Hellblom Enhetschef, FoUU Klas Hellgren Ortopedläkare, Handteam Mona Lind Sjukgymnast, FoUU Lena Nordeman Sjukgymnast, FoUU Bibbi Olsson Sjukgymnast, FoUU Ulla-Britt Sandström Arbetsterapeut, Handteam Asta Wallmyr Sjukgymnast, FoUU Revidering av riktlinjerna skall ske 2 år efter att de färdigställts av personer som arbetar med diagnosgruppen på NärRehab.

Innehåll MÅLGRUPP 1 VÅRDPROCESS 1 METOD Litteratur 3 Klinisk praxis.. 3 HÄLSOTILLSTÅND VID RADIUSFRAKTUR.... 4 Kroppsfunktioner funktionsnedsättningar.. 6 Aktivitet / delaktighet begränsningar / inskränkningar. 6 Omgivningsfaktorer.. 6 MÅL.. 6 REKOMMENDERADE ÅTGÄRDER.. 6 UTVÄRDERING OCH UPPFÖLJNING.. 7 SAMVERKAN. 7 KVÅ koder.. 8 REFERENSER.. 9 Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Råd och träning för dig som är gipsad Råd och träning för nyskadad hand Träningsprogram: Handledsfraktur Träningsprogram: Handledsfraktur II

MÅLGRUPP Distal radiusfraktur är den vanligaste frakturen av alla frakturtyper. Det är cirka 16 % risk för en kvinna och 2,5 % risk för en man att råka ut för en distal armfraktur. Det är äldre kvinnor i Norden som har högst incidenstal. Orsaken är ofta fall med utsträckt arm (1). För kvinnor orsakas ofta frakturen av fall i samma plan, så kallad lågenergifraktur. Hos männen orsakas frakturen oftare av högenergivåld och de har en genomsnittligt lägre ålder än kvinnorna vid frakturtillfället (2). I Sverige inträffar cirka 25 000 stycken distala radiusfrakturer per år (3). Det finns ett klarlagt samband mellan frakturer som drabbar kvinnor efter menopaus och osteoporos (4). Osteoporos, benskörhet, beror på att benvävnaden dels minskat i kvantitet och dels fått en försämrad mikrostruktur, vilket leder till en generellt minskad hållfasthet. Både män och kvinnor som tidigare har drabbats av lågenergifrakturer i handleden löper ökad risk för höftfraktur och kotkompression (5). Svenska Osteoporossällskapet rekommenderar att bentäthetsmäta postmenopausala kvinnor vid lågenergifrakturer (6). Frakturtyper hos vuxna Beroende på hur fallet varit och hur man tagit emot sig blir frakturerna olika. De kan delas in i olika huvudtyper (7): Extraartikulär fraktur - dorsalvinklad fraktur (Colles fraktur) - volarvinklad fraktur (Smiths fraktur) Intraartikulär fraktur - volardislokerat fragment (Smith.Barton-fraktur) - dorsaldislokerat fragment (Barton fraktur) - komminut intraartikulär fraktur utan volar splittring - komminut intraartikulär fraktur med volar splittring Dessutom klassificeras de som stabila och instabila frakturer. Radiusfrakturen fastställs genom röntgen. VÅRDPROCESS De flesta frakturer, både stabila och instabila, immobiliseras med gipsskena 3-4 veckor (8). Frakturer som är instabila och/eller involverar ledyta kan störa kongruensen i leden och/eller att störa rörelsemekaniken i handleden. Målet hos behandlande läkare är att återställa den funktionella anatomin på bästa sätt för handfunktionen. Frakturtyp, graden av felställning, patientens ålder och fysiska krav på handfunktion är faktorer som påverkar vilken stabiliseringsmetod som väljs (9). Efter en vecka görs en kontroll med röntgen för att kontrollera frakturläget. Vid detta besök följer läkare också upp förekomst av smärta och ödem. Då operationsmetoderna har förfinats och utvecklats har andelen patienter ökat som behandlas kirurgiskt. Det finns ännu inga tydliga riktlinjer för vilka frakturer som behöver behandlas kirurgiskt eller val av metod som bör användas (10). 1

De senaste femton åren har man delvis gått ifrån externfixation mot internfixation, såsom volara plattor, för att möjliggöra en tidig mobilisering av handleden och därmed förutsättningar för bättre handfunktion (11). I nuläget är första kontakten med handteamet oftast i samband med avgipsningen. Vid utvecklat ödem vid enveckaskontrollen kan kirurgmottagningen ta kontakt med handteamet för ödemprofylax. Handteamet består av både sjukgymnaster och arbetsterapeuter med inriktning mot handrehabilitering. Den handterapeut (arbetsterapeut eller sjukgymnast i handteamet) som träffar patienten vid första besöket behåller ansvaret för rehabiliteringen under behandlingstiden, då det är möjligt. Vid behov konsulteras annan behandlare och yrkeskategori. Handteamet har gemensamt arbetat fram information och träningsprogram som lämnas till patienten. Distriktarbetsterapeuter och -sjukgymnaster kan ibland kontaktas efter avgipsning eller i senare skede av rehabiliteringsperioden. Då patienten är boende i något kommunalt boende kan ibland kommun-sjukgymnast eller -arbetsterapeut avgipsa och sköta rehabiliteringen. Från och med maj 2010 kommer nya rutiner för när handteamet har första kontakten med patienter med radiusfraktur. I samband med enveckaskontrollen röntgas frakturen och bilderna bedöms av läkare. Patienten kommer i samband med detta besök att träffa handterapeut från handteamet som följer upp gipsets passform, ödem och användning av handen. I studier då effekten av olika rehabiliterande behandlingsmetoder på patienters handfunktion undersökts i ett längre perspektiv finns det inte mycket som kan ge vägledning för val av specifik behandlingsmetod. Man har inte kunnat påvisa att något specifikt antal besök eller specifik tidpunkt för kontakt med handterapeut efter fraktur är mer effektfullt. Helt säkert är dock att patienten behöver information och råd samt instruktioner för att kunna genomföra träning i rehabiliterande syfte (12). Det finns evidens för att sjukgymnaster är mer lämpade än läkare/sjuksköterska att ge träningsråd till patienterna (13). En studie har visat att patienter som haft tidig kontakt med arbetsterapeut visade sig ha en snabbare förbättring av handfunktion (14). Hemträning fungerar oftast lika bra för patienter utan komplikationer som övervakad träning förlagd hos arbetsterapeut eller sjukgymnast. För patienter med komplikationer bör träningen anpassas och kontakt behållas under rehabfasen (12). I studier där man undersökt träning för patienter som opererats med volar platta har visat att hemträningsprogram under 6 veckor är lika effektivt som träning hos sjukgymnast två gånger per vecka (15). METOD Litteratur Litteratursökning har gjorts under 2009 inom områden som fokuserat på rehabiliteringen efter radiusfraktur samt, osteoporos, karpaltunnelsyndrom, complex regional pain syndrom, ligamentskador, volara plattor och långtidsuppföljningar. Behandling och aspekter runt radiusfrakturer är väl beskrivet inom litteraturen. De valda artiklarna har valts ut utifrån relevans för att kunna skapa en bakgrund och behandlingsriktlinjer. Sökningen har skett i Cochrane och PubMed under 2009. 2

Klinisk praxis Gruppen som arbetat fram riktlinjerna arbetar också kliniskt med denna patientgrupp inom NärRehab. HÄLSOTILLSTÅND VID DISTAL RADIUSFRAKTUR Kroppsfunktion Funktionsnedsättning Smärta, stelhet, rörelseinskränkningar, svullnad efter frakturen i handleden. Aktivitet/Delaktighet Begränsningar/Inskränkningar Det finns restriktion på tyngre belastning ca. 8-10 veckor efter frakturtillfället, vilken påverkar möjlighet att utföra tyngre vardagsaktiviteter. Det kan också finnas behov av sjukskrivning beroende på vad personen arbetar med. Nedsatt kraft och greppförmåga på grund av smärta och stelhet kan leda till minskad möjlighet att utföra vissa rörelser och aktiviteter. Detta kan innebära ett ökat beroende av annan person. Förmågan att kunna köra bil själv kan vara påverkad. Omgivningsfaktorer Möjlighet till hemtjänst, anpassade arbetsuppgifter samt stabiliserande ortoser. KOMPLIKATIONER De flesta frakturer läker väl men det förekommer komplikationer som behandlaren bör vara vaksam på. Ödem Ödem är en naturlig kroppslig reaktion på skada men kan orsaka stora problem om den får kvarstå. Svullnad orsakar ökad spänning i handens vävnad och försämrar cirkulation och läkningsprocess. Det blir en ökad friktion mellan handens glidytor och därmed försämrad rörelseförmåga. Ödem som kvarstår i handen börjar redan efter ett par veckor att omvandlas till en diffus, oelastisk och hård ärrvävnad. Det kan leda till kontrakturer i handens leder med permanent nedsatt handfunktion som följd. Under immobiliseringstiden är det därför av yttersta vikt att patienten får information och träningsprogram för att minska eventuell ödembildning samt att använda handen i lätta vardagliga aktiviteter (8). CRPS-I En allvarlig komplikation som kan uppträda efter bland annat radiusfraktur är complex regional pain syndrom (CRPS-I). Symtomen karaktäriseras av en smärta som ej står i proportion till skadan med stegrad smärtförnimmelse och smärta för stimuli som normalt inte orsakar smärta, ödem, förändringar i blodflöde och abnorm sudomotorisk aktivitet (svettning). Incidenstalet för CRPS-I varierar i litteraturen allt mellan 1-37 %. I Dijkstras studie var det ca 1 % av 91 patienter med distal radiusfraktur som hade de kriterier som krävs för att ställa diagnosen CRPS-I. Skillnaderna i incidenstalen antas bero på skillnader i kriterier för att ställa diagnosen. Orsakerna till att syndromet uppkommer är inte fastställda. Det har förekommit antaganden om att det kan bero på trångt gips (16) eller psykologiska faktorer men dessa faktorer har inte fått stöd i studier (16,17). Utifrån beprövad erfarenhet anses det mycket viktigt att patienten vågar använda sin hand för att förhindra svåra komplikationer som ödem och CRPS-I (8, 16, 17) 3

Karpaltunnelsyndrom En välkänd komplikation till distal radiusfraktur är akut karpaltunnelsyndrom. Detta förekommer framför allt efter högenergivåld och är lika vanligt förekommande oavsett personens ålder (18). Andra riskfaktorer för att utveckla karpaltunnelsyndrom är svullnad runt handleden, hyperextensionen i handleden vid frakturtillfället samt riklig callusbildning i samband med läkning (19). Skador runt distala radiala ulnara leden (DRU-leden) Det finns samband mellan permanent radial förkortning och kvarstående smärta i handleden, vilket indikerar skador i DRU-leden. Långtidsuppföljningar visar att radiusförkortning vid frakturtillfället tenderar att öka något med tiden och åldern. Kvarstående rörelseinskränkning och nedsatt handstyrka hänger ihop med frakturens läge i läkningen. Förkortning av radius >1mm samt inkongruens i DRUleden är en viktig prognostisk faktor som inverkar på slutresultatet (20). Vid skada på processus styloideus ulnae uppkommer ofta skador på det triangulära broskkomplexet (TFCC). Dessa är svåra att upptäcka vid skadetillfället och kan kräva senare åtgärder (2). Ruptur av extensor pollicis longus Vid liten eller ingen dislokation efter radiusfraktur kan spontan ruptur drabba extensor pollicis longus (EPL) (21). Det beror på blödning i tredje dorsala senfacket som hindrar nutritionen av senan och ses under eller strax efter gipsbehandlingen har avslutats (22). Symtomen på denna skada är då att patienten inte kan extendera yttersta leden i tummen och lyfta tummen ifrån bordet då handen ligger plant på bordet. Skadan åtgärdas med sentransferering, vilket inte brådskar. Komplikationer vid volara plattor Operationen och den volara plattan kan förorsaka senirritation, tenosynoviter eller rupturer (23). Flexorsenskador kan uppstå till följd av till exempel frakturkollaps som lyfter den volara plattan från kortex eller att plattan är alltför distalt placerad (24). Om skruvarna i plattan är för långa finns det risk för extensorsenskador (25). Andra komplikationer som kan uppstå är karpaltunnelbesvär och CRPS-I (23). Vid försenad eller utebliven frakturläkning kan även utmattningsbrott i den volara plattan uppstå (25). Ligamentskador i carpus Vid studier då man gått in med artroskopi i handleden efter dislocerade frakturer visade 90 % av patienterna på ligamentskador i carpus (26). Ligamentskador associerade till radiusfrakturer anses vara mycket vanliga och är svåra att diagnostisera. 54 % av de distala radiusfrakturerna anses även ha en scaphoilunär ligamentskada. De som har en variation av ulna+ på mer än 2 mm vid frakturtillfället hos en ung vuxen person, hade fyra gånger så hög risk för en allvarlig scaphiolunär ligamentskada. Dessa hade en ökad smärta i denna led vid uppföljning efter ett år och på röntgen ses ett ökat scaphiolunärt mellanrum. En intraartikulär distal radiusfraktur fördubblade risken för en scaphiolunär ligamentskada. En större skada på det scaphiolunära ligamentet gav efter ett år också mer smärta än en lindrigare skada, medan rörelse och styrka inte skilde nämnvärt (27). 4

Yngre vuxna får lättare ligamentskador än äldre personer på grund av att högenergifrakturer är vanligare i denna åldersgrupp. Kvarstående problem kan vara smärta/stelhet, svullnad och statisk eller dynamisk instabilitet i handleden (28). Långtidsuppföljningar (9-15 år efter frakturen) Äldre patienter med gipsbehandlade slutna radiusfrakturer återhämtar sig långsammare vad det gäller rörelse och styrka, än yngre patienter. De når ändå ett slutresultat som ligger på samma höga nivå funktionellt som de yngre. Förbättringar fortsätter flera år efter frakturen läkt. Vid långtidsuppföljningar skiljer handstyrkan inte nämnvärt från normalbefolkningens. Trots det upplevde patienterna restbesvär som nedsatt handstyrka och smärta vid tyngre belastande aktiviteter, som till exempel att bära väskor, skotta snö och skura golv (29). Typen av fraktur och ålder påverkar inte slutresultatet, utan det är förekomsten av mer uttalade ojämnheter i ledytor och felställningar. 12-13 % hade tecken på artros och förekomsten av artros ökar med åren men påverkar inte funktionen och patientens nöjdhet nämnvärt (29). Vid uppföljning av unga vuxna, 7 och 15 år efter att de haft en intraartikulära radiusfraktur visade på ökad förekomst av artros som försämrats över tid. Trots det fungerar de på en lika hög funktionell nivå som personer som inte haft en radiusfraktur. Studien bekräftar det kända sambandet mellan kvarvarande felställningar och utveckling av artros (29). MÅL Interventioner är inriktade på att patienten skall återfå så god handfunktion som möjligt samt motverka eventuella komplikationer. REKOMMENDERADE ÅTGÄRDER Enveckaskontroll Utifrån litteraturgenomgången samt klinisk erfarenhet är det önskvärt att träffa patienten i tidigt skede, helst i samband med enveckaskontroll. Vid denna kontakt kontrolleras: smärta ödem rörelseinskränkning i fria leder viktigt att patienten kan flektera, extendera och spreta med fingrarna fullt, även tummen. känselnedsättning osäkerhet att använda handen behov av gipskorrigering eventuell sjukskrivning Vid behov justeras gipset och information ges kring ödemprofylax och träningsprogram för gipsad hand gås igenom och lämnas ut (bilaga 1). Patienten uppmanas att använda sin skadade hand i lätta vardagliga sysslor. För patienter som har externfixation lämnas träningsprogram nyskadad hand ut (bilaga 2). 5

Avgipsning I samband med avgipsning kontrolleras smärta ödem aktiv rörlighet i fingrar och handled samt arm och skuldra känselnedsättning förmåga att muskulärt kunna stabilisera handleden hur patienten klarar sina dagliga aktiviteter behov av sjukskrivning Patienten får följande råd och information: Information om skada, förväntat läkningsförlopp och rehabilitering. Använd handen så normalt som möjligt, låt inte den friska handen ta över allt arbete. Undvik grovarbete och att bära och lyfta tungt tills dess att det gått 6 veckor efter skada. Öka sedan belastning gradvis till smärtgräns. Patienten rekommenderas att ta smärtstillande, Paracetamolpreparat, för att minska smärta och för att komma igång med handen. Vid svullnad uppmanas patienten att rörelseträna i högläge och placera handen högt på kudde nattetid samt vid vila dagtid. Träna aktivt med den skadade handens muskler, ingen passiv töjning. Viktigt att patienten får balans mellan aktivitet, träning och vila. Instruktion av rörelseträning enligt träningsprogram för handledsfraktur (bilaga 3). Kvinnor mellan 50-75 år som ådragit sig frakturen genom lågenergivåld skriver handteamet en internremiss remiss till osteoporosmottagningen för bentäthetsmätning och faxar den till Borås. Fax nr: 4570, tel nr: 1033. Vid behov provas en handledsortos ut för att stabilisera handleden samt i smärtlindrande syfte. För den som har svårighet med fingerflektion ger handledsortosen ökad möjlighet att mobilisera fingrarna. Ortosen ger också bättre förutsättningar att komma igång och använda handen i vardagliga aktiviteter. Tiden för nästa besök beror på patientens smärta, ödem, handfunktion och oro. Några patienter bedöms ha så god handfunktion att inget återbesök bokas. Patienten uppmanas att höra av sig vid behov. Flertalet får återbesökstid inom 1-2 veckor. Prioriteringsordning för handterapeuten (30): 1. Minska ödem 2. Rörlighet fingrar 3. Rörlighet handled - supination och pronation 4. Rörlighet handled - volar och dorsalflektion 5. Styrka 6

Återbesök Handterapeuten följer upp hur patienten kommit igång att använda sin hand samt ger vidare råd kring detta utifrån behov. Bedömning av eventuellt ödem och smärtproblematik. Vid behov instrueras patienten vidare i ödemprofylax och kompressionshandske provas ut. Samtal kring eventuell arbetsåtergång. Vid behov upprepas information kring restriktioner och läkningsförlopp samt balans mellan aktivitet, träning och vila. Uppföljning av hur patienten tycker att det fungerat med träningsprogram och nytta och användning av handledsortos. Mätning på funktionsnivå Rörlighet - Goniometer Styrka - Grippit (31-33) Ödem - Figure of eight (34) - måttband Känsel Seimens-Weinsteins Monofilament Smärta - Visuell Analog Skala (VAS) (35, 36) Mätning på aktivitetsnivå Hand- och armfunktion i aktivitet Quick DASH (37) Vid behov bokas ytterligare återbesök. Smärta, ödem, rörlighet, styrka och användning av handen följs kontinuerligt upp under behandlingsperioden. Träningsråden anpassas och avanceras då handen klarar mer belastning. Träningsprogram handledsfraktur II kan anpassas och lämnas ut (bilaga 4). Vid behov instrueras patienten i härdning av ärr samt får ärrbehandling. Det finns möjlighet att delta i handträningsgrupp för patienter som behöver träning i att använda sin hand och där handterapeuten ser komplikationsrisker. UTVÄRDERING OCH UPPFÖLJNING Då patienten har kommit igång att använda handen och klarar sin rehabilitering självständigt avslutas behandlingsperioden. Patienten ges alltid möjlighet att ta ny kontakt om förväntad förbättring inte fortsätter. I samband med avslutande besök görs relevanta mätningar för att utvärdera behandling och resultat. SAMVERKAN Vid komplikationer under behandlingsperioden kontaktas remitterande läkare alternativt läkare i handteamet eller sjuksköterska på kirurg- och ortopedmottagningen. Det kan också bli aktuellt att hänvisa till akutmottagningen för brådskande bedömningar. Vid behov av vidare sjukskrivning, skriver vi ett underlag som skickas internt till kirurg- och ortopedmottagningen adresserat remitterande läkare. Eventuell överrapportering till distriktarbetsterapeut, distriktsjukgymnast i kommun eller primärvård för vidare omhändertagande. 7

Diagnos och åtgärdskoder S52,5 Radiusfraktur KVÅ koder för sjukgymnaster QV002 Information/undervisning om hälsoproblem QV007 Information/undervisning om smärta QV0011 Träningsprogram UV012 Bedömning av behov av sjukgymnastiska åtgärder QD002 Cirkulationsbefrämjande åtgärd UV008 Ledrörlighetsträning exklusive mobilisering/manipulation QG003 Muskelfunktion - styrketräning GA017 Utprovning och underhåll av ortopedtekniska hjälpmedel DA021 Transkutan nervstimulering XV001 Bassängträning XV007 Uppföljning och kontroll av insatt behandling UNS KVÅ koder för arbetsterapeuter Utredning på kroppsfunktionsnivå: PB000 Utredning av sinnesfunktioner och smärta PG000 Utredning av neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner Utredning på aktivitet och delaktighetsnivå: PM000 Utredning av förmåga att förflytta sig PP000 Utredning av hemliv PR000 Utredning av arbets-, studie- och ekonomiskt liv Behandlande åtgärder på kroppsfunktion: QB000 Behandling av sinnesfunktioner och smärta QG000 Behandling relaterad till rörelsefunktioner QH000 Behandling relaterade till funktioner i huden och därmed relaterade strukturer DP005 Kompressionsbehandling Behandlande åtgärder på aktivitet och delaktighetsnivå QM000 Behandling relaterad till förflyttning QP000 Stöd och träning i hemliv QR002 Rådgivning vid arbete och sysselsättning Omgivningsfaktorer QT004 Utprovning och/eller tillverkning av ortos GB002 Information och undervisning 8

REFERENSER 1. Kelsey JL, Prill MM, Keegan TH, Tanner HE, Bernstein AL, Quesenberry CP Jr, Sidney S. Reducing the risk for distal forearm fracture: preserve bone mass, slow down, and don't fall! Osteoporos Int. 2005; 6 (6): 681-90. 2. Lindfors N, Vasenius J, Raatikainen T. Behandling av distala radiusfrakturer. Finska läkarsällskapets handlingar 2005; 165 (2): 213-15. 3. Malmin H, Ljunghall S. A incidence of colles fracture in Uppsala. A prospective study of a quatermillion population. Acta Ortohop Scand 1992; 63 (2): 213-15. 4. Jutberger H, Sincair H, Malmqvist B, Obrant K. Kvinnor med distal radiusfraktur bör bentäthetsmätas. Läkartidningen 2003; 100: 31-4 5. SBU (homepage on the Internet). Osteoporos prevention, diagnostik och behandling (cited: 080522) Available from: http://www.sbu.se/se/publicerat/gul/osteoporos---prevention-diagnostik-ochbehandling/ 6. Osteoporos 2008, Kunskapsunderlag och rekommendationer för Sverige. 7. Hagert C-G. Distala radiusfrakturen styvmoderligt behandlad. Läkartidningen 1998; 95 (30-31): 3311-13. 8. Runnqvist K, Cederlund R, Sollerman C. Handens rehabilitering. Vol 2. Lund: Studentlitteratur; 1990. 9. Simic PM, Weiland AJ. Fractures of the distal aspect of the radius: changes in threatment over the past two decades. Instr Course Lect. 2003; 52:185-95 10. Handoll HHG, Madhok R. Surgical interventions for treating distal radial fractures in adults. The Cochrane library, Issue 3, 2003. 11. Lozano-Calderón SA, Souer S, Mudgal C, Jupiter JB, Ring D. Wrist mobilization following volar plate fixation of fractures of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90 (6): 1297-304. 12. Handoll HHG, Madhok R, Howe TE. Rehabilitation for distal radial fractures in adults (rewiew). The Cochrane library, Issue 2, 2008. 13. Maciel JS, Taylor NF, Mc Ilveen C. A randomised clinical trial of activity-focussed physiotherapy following cast removal? Archives of orthopaedic and traumatic surgery 2000; 120 (7-8): 413-5. 14. Gronlund B, Harreby MS, Kofoed R, Rasmussen L. The importance of early exercise therapy in the treatment of Colles`fracture. A clinically controlled sty [Betydningen af tidlig ergoterapi ved behandling of Colles-frakur. En klinisk kontrolleret undersogelse]. Ugeskrift for Laeger 1990; 152 (35): 2491-3. 15. Krischak GD, Krasteva A, Schneider F, Gulkin D, Gebhard F, Kramer M Physiotherapy after volar plating of wrist fractures is effective using a home exercise program. Arch Phys Med Rehabil. 2009; 90 (4): 537-44. 16. Dijkstra PU, Groothoff JW, Jan ten Duis H, Geertzen HBJ. Incidence of complex regional pain syndrome type I after fractures of the distal radius. I European Journal of Pain 2003; 7: 457-62. 17. Puchalski P, Zyluk A. Complex regional pain syndrome type I after fractures of the distal radius: a prospective study of the role of psychological factors. The Journal of hand surgery 2005; 30 B: 574-80. 18. Dyer G, Lozano-Calderon S, Gannon C, Baratz M, Ring D. Predictors of acute carpal tunnel syndrome associated with fracture of the distal radius. J Hand surg 2008; 33 A: 1309-13. 19. Lewis HM. Median nerve decompression after colles s fracture. The Journal of bone and joint surgery 1978; 60B: 195-96. 20. Földhazy Z, Törnkvist H, Elmstedt E, Andersson G, Hagsten B, Ahrengart L. Longterm outcome of nonsurgically treated distal radius fractures. J Hand Surg Am. 2007; 32 (9): 1374-84. 21. Axelsson P, Fridén J. ABC om senskador i handen. Läkartidningen 2006; 103: 43-7 9

22. Internetmedicin.se (homepage on the Internet) Möller M. Handledsfraktur hos vuxna. SU/Mölndal 2009 (cited: 091201) Available from: http://internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=470 23. Arora R, Lutz M, Hennerbichler A, Krappinger D, Espen D, Gabl M. Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar lockingplate. J Orthop Trauma. 2007; 21 (5): 316-22. 24. Orbay JL, Touhami A. Current concepts in volar fixed-angle fixation of unstable distal radius fractures. Clin Orthop Relat Res. 2006; 445: 58-67. 25. Adham MN, Porembski M, Adham C. Flexor tendon problems after volar plate fixation of distal radius fractures. Hand (N Y). 2009; 4 (4): 406-9. 26. Lindau T, Arner M, Hagberg L. Intraarticular lesions in distal fractures of the radius in young adults. A descriptive arthroscopic study in 50 patients. J Hand Surg Br. 1997; 22 (5): 638-43. 27. Daren P, Forward. Intercarpal ligament injuries assosiated with fractures of the distal part of the radius. J Bone joint Surg Am 2007; 89: 2334-40. 28. Ilyas AM, Mudgal CS. Radiocarpal fracture-dislocations. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16 (11): 647-55. Review. 29. Goldfarb CA, Rudzki JR, Catalano LW, Hughes M, Borrelli J Jr. Fifteen-year outcome of displaced intra-articular fractures of the distal radius. J Hand Surg. 2006; 31A: 633-639. 30. Runnquist K, Cederlund R, Sollerman C. Handens rehabilitering vol 1. Lund: Studentlitteratur; 1992. 31. Nordenskiöld U.M., Grimby G. Grip force in patients with rheumatoid arthritis and firbormyalgia and in healthy subjects. A study with the grippit instrument. Scand J Rheumatol 1993; 22: 14-9. 32. Lagerström C, Nodgren MD. On the reliability and usefulness of methods for grips strengh measurement. Scand J Rehab med 1998; 30:113-9. 33. Stibrand Sunnerhagen K, Hedberg M, Henning G-B, Cider Å, Svantesson U. Muscle performance in an urban population sample of 40-79-year old men and women. Scand J Rehab Med 2000; 32:159-67. 34. Leard JS, Crane BA, Mayette DL, et al. Responsiveness of the Figure-of-eight Tape Measurement to detect hand size changes of patients with acute and chronic hand pathologies. The Brit J of Hand Ther 2008; 13 (3): 84-9. 35. Huskisson E C. Measurement of pain. Lancet 1974; 9: 1127-31. 36. Svensson E. Comparison of the quality of assessment using continous and discrete ordinal rating scales. Bioml J 2000; 4: 417-34. 37. Beaton DE, Wright JG, Katz JN, Upper Extremity Collaborative Group. Development of the QuickDASH: Comparison of three item-reduction approaches. J Bone & Joint Surgery - American 2005; 87 (5): 1038-46. 10