D-droppar. Följsamhet till rekommendation?

D-droppar Följsamhet till rekommendation? ST-arbete i allmänmedicin Maria Jonsson ST-läkare Svartbäckens vårdcentral Handledare Johnny Sternesjö 1

Innehåll 3: Sammanfattning 4: Introduktion 6: Syfte Frågeställning Metod och material 8: Etiska överväganden 9: Resultat 19: Bilaga 1 20: Diskussion 22: Slutsats 23: Referenser 2

Sammanfattning Det är sedan länge känt att D-vitamin har en viktig funktion för skelettets uppbyggnad och mineralisering. Det är också känt att barn som ammas får i sig en otillräcklig mängd via bröstmjölken och rekommenderas därför ett extra intag i form av D-vitamindroppar. Rekommendationerna om hur stor mängd som ska ges till barn är olika i olika länder, bland annat varierar rekommendationerna även inom de nordiska länderna. Syftet med studien var att undersöka hur föräldrar till spädbarn följer de rekommendationer som ges via Barnavårdscentralen och man valde därför att genomföra en deskriptiv studie då man analyserade enkäter som föräldrar till barn i åldersgrupperna 10 månader och 18 månader fick fylla i. Resultatet visade att följsamheten till rekommendationen var tämligen bra. Det visade att barnen vid 18 månaders ålder fick D-droppar i något mindre utsträckning än barn i åldern 10 månader. Dessutom gavs D-droppar i högre utsträckning till barn som inte hade några syskon. 3

Introduktion D-vitamin är ett fettlösligt vitamin som har en viktig funktion i kroppen för uppbyggnaden och mineraliseringen av skelettet. Vid brist på vitaminet kan detta leda till rakit (engelska sjukan) hos barn, vilket visar sig som ett mjukare och missformat skelett. Barn med rakit kan också uppvisa muskelsvaghet samt försenad motorisk utveckling. Rakit kan finnas hos barn med dåligt intag av vitamin D, antingen på grund av dåligt intag i kosten, otillräcklig D- vitaminprofylax eller malabsorption. (1) D-vitamin bildas genom solljusexponering på huden. En annan källa är via kosten, främst fet fisk och berikade mejeriprodukter. Bröstmjölk innehåller D-vitamin men i otillräckliga mängder. Det rekommenderade dagliga intaget av D-vitamin är 10 mikrogram(400ie) för barn och vuxna under 75 års ålder. Detta är rekommendationer som baseras på Nordiska näringsrekommendationer från 2012. Livsmedelsverket rekommenderar att alla barn under 2 års ålder ges tillskott dagligen i form av D-droppar. Vissa barn rekommenderas fortsätta med D-droppar även efter 2 års ålder, bland annat barn med mörk hudfärg eller liten utomhusvistelse alternativt om barnet inte äter fisk eller berikade mejeriprodukter. För dessa barn rekommenderar man tillskott åtminstone till 5 års ålder. (2,3) Internationella studier har visat brist på D-vitamin hos spädbarn som ammas och särskilt stor är risken om tillskott av vitamin D ej ges. Riskfaktorer som noterats är bland annat vintersäsong, mörk hudfärg samt mammans utbildningsnivå. 4

Andra riskfaktorer är amning utan D-vitamintillskott samt lågt intag av mjölkprodukter hos små barn, toddlers. (4,5,6) Svartbäckens barnavårdscentral ansvarar för att rekommendera och informera om D-droppar till barn, listade på barnavårdscentralen, från en veckas ålder upp till 2 års ålder, samt vid behov efter 2 års ålder till berörda grupper. D- droppar delas ut gratis fram tills barnet fyller 1 år. Liknande riktlinjer finns i övriga Europa, där en nyligen publicerad studie uppger att 48% av europeiska länder rekommenderar D-vitamintillskott från dag 1-5 och 48% av länderna från dag 6-21. Enligt denna studie är det bara Storbritannien som rekommenderar att man börjar med D-vitamintillskott så sent som vid 6 månaders ålder. (7) Det finns ingen tidigare studie om hur följsamheten är till denna rekommendation på Svartbäckens Vårdcentral och mitt syfte är att undersöka detta. En liknande studie genomfördes på Tierps Vårdcentral 2016 av Anna Lindroos Palmblad, St-läkare i allmänmedicin. Det finns internationella studier där man undersökt följsamhet till hur spädbarn ges D-vitamintillskott. I en studie i Turkiet kunde man se, baserat på intervju med mödrar, att 90% av barnen i undersökningen gavs tillskott dagligen av det rekommenderade intaget 400IU. (4,8) 5

Syfte Att via enkäter på barnavårdscentralen undersöka hur föräldrarna följer rekommendationen att ge sitt barn D-droppar dagligen. Frågeställning I vilken omfattning ges D-droppar till barn i 10-månaders respektive 18- månaders ålder? Finns det någon skillnad mellan grupperna? Minskar följsamheten med stigande ålder hos barnet? Finns det någon skillnad i föräldrarnas följsamhet att ge D-droppar när det gäller olika faktorer såsom syskon, barnets kön, förälderns utbildningsnivå? Metod och material Studien genomfördes i form av en tvärsnittsstudie på Barnavårdscentralen på Svartbäckens Vårdcentral samt på Barnavårdscentralen på Bälinge Distrikssköterskemottagning, en filial till Svartbäckens Vårdcentral. En enkätundersökning genomfördes under augusti- oktober 2017. Vid planerade 6

besök, 10-månaders och 18-månaderskontroller på Barnavårdscentralen delade ansvarig sjuksköterska ut enkäten till barnets förälder. Föräldern fick fylla i: Antal dagar barnet inte fått D-droppar senaste veckan Barnets ålder, kön och hudtyp; ljus, mellan eller mörk Om barnet ammas Antal syskon Förälderns ålder, kön samt utbildningsnivå; grundskola, gymnasieskola eller Universitet/högskola Totalt samlades 42 svar in från vardera åldersgrupp; 10 månaders ålder samt 18 månaders ålder. Samtliga föräldrar, till barn i berörda åldersgrupper, som kunde läsa och fylla i enkäten på svenska inkluderades i studien. Endast de som inte kunde läsa och fylla i enkäten exkluderades. Svaren analyserades därefter. Enkätsvaren var för få för att få en statistisk signifikans. Därför utfördes en deskriptiv studie där man jämförde åldersgrupperna och andra faktorer i förhållande till antalet dagar barnet fått D- droppar. 7

Etiska övervägningar Enkäten fylldes i helt anonymt. Inga namn, födelsedata eller personnummer antecknades. Således kunde inte en specifik enkät kopplas till någon specifik person. Deltagandet var frivilligt, vilket det informerades om skriftligt på enkäten. Enkäterna samlades efter ifyllande in och förvarades i låst utrymme. Primärvårdschefen och Verksamhetschefen på Vårdcentralen hade innan starten av enkäten godkänt genomförandet. 8

Resultat Under perioden augusti- oktober samlades 42 enkäter in. 14 svar registrerades i gruppen 10 månader, 28 svar från gruppen 18 månader. Ingen svarsfrekvens räknades ut men med tanke på att Svartbäckens har en förhållandevis stor BVCverksamhet med ett flertal planerade mottagningar per vecka får svarsfrekvensen räknas som låg. I en enkät hade båda föräldrarna svarat, uppgett att föräldrarna hade samma ålder. En annan enkät innehöll ingen uppgift om förälderns ålder. I en tredje enkät fanns inget svar på eventuella syskon eller förälderns ålder. Dessa enkäter räknades dock med för att jämföra barnets ålder med följsamhet till D-droppar, framför allt med tanke på att antalet insamlade enkäter var så lågt. Fråga 1: Antal dagar ditt barn inte fått D-droppar den senaste veckan. Resultatet sammanställdes till hur många dagar man gett D-droppar senaste veckan. Av samtliga 42 svar svarade 3st (7%) att man inte gett barnet D- droppar någon dag. 5st (12%) svarade att man gett 2 dagar. 1st (2%) svarade 3 dagar. 5st (12%) hade gett 4 dagar. 4st (10%) hade gett 5 dagar. 6st (14%) hade gett 6 dagar. Slutligen svarade 18st (43%) att man gett samtliga dagar den senaste veckan. Inga av föräldrarna hade gett 1 dag. I genomsnitt hade barnen fått D-droppar 5,1 dagar av 7. 9

Fråga 2: Barnets ålder. Endast 14 enkätsvar gällde barnen i 10-månadersgruppen. 28 svar samlades in från 18-månaderskontroller. I gruppen 10 månader svarade 1 förälder (7%) att man gett D-droppar 3 dagar. 2st (14%) svarade 4 dagar. 2st (14%) svarade 5 dagar. 1 st (7%) hade gett 6 dagar. Resterande 8st (57%) hade gett samtliga 7 dagar. I genomsnitt hade barnen i 10- månadersgruppen fått D-droppar 6,0 dagar senaste veckan. I gruppen 18 månader svarade 3st (11%) att man inte gett D-droppar någon dag. 5st (18%) svarade 2 dagar. 4st (14%) svarade 4 dagar. 1st (4%) svarade 5 dagar. 5st (18%) svarade 6 dagar. 10st (36%) hade gett samtliga 7 dagar. I genomsnitt hade barnen i 18-månadersgruppen fått D-droppar 4,7 dagar senaste veckan. Fråga 3: Barnets kön. 23 av 42 enkätsvar gällde flickor, 19 st pojkar. Således en tämligen jämn könsfördelning. Av föräldrar till flickorna hade 1st (4%) svarat att man inte gett D-droppar senaste veckan. 4st (17%) svarade 2 dagar. 2st (9%) svarade 4 dagar. 2st (9%) 10

svarade 5 dagar. 4st (17%) svarade 6 dagar. 10st (43%) svarade 7 dagar. I genomsnitt fick flickorna D-droppar 5,2 dagar per vecka. Av föräldrarna till pojkarna svarade 2st (11%) att man inte gett D-droppar någon dag. 1st (5%) svarade 2 dagar. 1 st (5%) svarade 3 dagar. 3st (16%) svarade 4 dagar. 2st (11%) svarade 5 dagar. 2st (11%) svarade 6 dagar. 8st (42%) svarade 7 dagar. I genomsnitt fick pojkarna D-droppar 5,0 dagar senaste veckan. Fråga 4: Barnets hudtyp: ljus, mellan eller mörk. Endast 3 av 42 svarade hudtyp mellan. Ingen svarade mörk. Med tanke på detta gjordes ingen vidare jämförelse mellan grupperna. Fråga 5: Antal syskon 27 av 42 svar (64%) uppgav att barnet hade syskon. 15 barn (36%) hade ej syskon. Man fick även skriva antal syskon. Man jämförde i beräkningarna endast grupperna syskon/ej syskon och tog inte hänsyn till antalet syskon. Av föräldrarna som svarat att barnet hade syskon uppgav 2st (7%) att man ej gett D-droppar någon dag. 5st (19%) uppgav 2 dagar. 5st (19%) uppgav 4 dagar. 3st (11%) uppgav 5 dagar. 4st (15%) uppgav 6 dagar. 8st (30%) uppgav 7 dagar. I 11

genomsnitt fick barnen med syskon D-droppar 4,6 dagar under den senaste veckan. I gruppen utan syskon uppgav 1st (7%) att man gett D-droppar 1 dag. 1 st (7%) uppgav 3 dagar. 1st (7%) uppgav 5 dagar. 2st (13%) uppgav 6 dagar. 10st (67%) uppgav 7 dagar. Barnen som inte hade syskon fick i genomsnitt D-droppar 6,0 dagar den senaste veckan. Fråga 6: Ammas barnet? Av 42 svar uppgav endast 8st (19%) att barnet ammades. 34 barn (81%) ammades ej. Av barnen som ammades hade 1st (13%) fått D-droppar 2 dagar. 1st (13%) uppgav 4 dagar. 1st (13%) uppgav 5 dagar. 2 st (25%) uppgav 6 dagar. 3st (38%) uppgav 7 dagar. Barnen fick D-droppar i genomsnitt 5,5 dagar senaste veckan. Av föräldrarna till barnen som ej ammades uppgav 3st (9%) att man ej gett D- droppar någon dag. 4st (12%) uppgav 2 dagar. 1 st (3%) uppgav 3 dagar. 4st (12%) uppgav 4 dagar. 3st (9%) uppgav 5 dagar. 4st (12%) uppgav 6 dagar. 15st (44%) uppgav 7 dagar. I genomsnitt fick barnen som ej ammades D-droppar 5,0 dagar senaste veckan. 12

Fråga 7: Förälderns ålder: Här fick föräldern skriva sin ålder. Lägsta ålder var 22år, högsta ålder 40. Jag delade in åldern i två grupper, ålder 21-30 år samt 31-40 år. 11 föräldrar fanns i åldersgruppen 21-30 år. 29 föräldrar var i åldern 31-40 år. I ett av svaren hade man inte skrivit någon ålder. I ett av svaren hade man uppgett 10 månader. Dessa två enkäter räknades inte med när ålder jämfördes. I åldersgruppen 21-30 år svarade 1 förälder (9%)att man inte gett barnet D- droppar senaste veckan. 1 st (9%) svarade 4 dagar. 3 st (27%) svarade 5 dagar. 1 st (9%) svarade 6 dagar. 5 st (45%) svarade 7 dagar. I genomsnitt fick barnen i denna grupp D-droppar 5,5 dagar senaste veckan. I åldersgruppen 31-40 år svarade 2 föräldrar(7%) att man inte gett D-droppar någon dag. 5 st (17%) svarade 2 dagar. 1 st (3%) svarade 3 dagar. 4 st (14%) svarade 4 dagar. 1 st (3%) svarade 5 dagar. 5 st (17%) svarade 6 dagar. 11 st (38%) svarade 7 dagar. I genomsnitt fick barnen i denna grupp D-droppar 4,9 dagar senaste veckan. 13

Fråga 8: Förälderns kön: Här valde jag att inte jämföra resultaten då det inte kändes relevant då det inte går att säga om ena föräldern som ger D-droppar i större utsträckning än den andre. Fråga 9: Förälderns utbildningsnivå: Endast en av 42 föräldrar uppgav grundskola som utbildningsnivå. 12 föräldrar uppgav gymnasieskola. 29 uppgav universitet eller högskola. Med tanke på att endast en svarat grundskola valde jag att endast jämföra grupperna gymnasieskola och universitet/högskola. Av föräldrarna med gymnasieutbildning svarade 1 förälder (8%) att man inte gett D-droppar någon dag. 1 st (8%) svarade 2 dagar. 2 st (17%) svarade 4 dagar. 1 st (8%) svarade 5 dagar. 2 st (17%) svarade 6 dagar. 5 st (42%) svarade 7 dagar. I genomsnitt fick barnen D-droppar 5,2 dagar senaste veckan. Av föräldrarna med universitetsutbildning eller högskola svarade 2 st (7%) att man inte gett D-droppar senaste veckan. 4 st (14%) svarade 2 dagar. 1 st (3%) svarade 3 dagar. 3 st (10%) svarade 4 dagar. 3 st (10%) svarade 5 dagar. 4 st (14%) 14

svarade 6 dagar. 12 st (41%) svarade att man gett D-droppar alla 7 dagar. I genomsnitt fick dessa barn D-droppar 5,0 dagar senaste veckan. 15

Antal dagar D-droppar 0 1 2 3 4 5 6 7 Genomsnitt Samtliga 3 0 5 1 5 4 6 18 5,1 10 månader 0 0 0 1 2 2 1 8 6,0 18 månader 3 0 5 0 4 1 5 10 4,7 Syskon 2 0 5 0 5 3 4 8 4,6 Ej syskon 1 0 0 1 0 1 2 10 6,0 Flickor 1 0 4 0 2 2 4 10 5,2 Pojkar 2 0 1 1 3 2 2 8 5,0 Ammas 0 0 1 0 1 1 2 3 5,5 Ammas ej 3 0 4 1 4 3 4 15 5,0 Föräldrar 21-30 år 1 0 0 0 1 3 1 5 5,5 Föräldrar 31-40 år 2 0 5 1 4 1 5 11 4,9 Gymnasie 1 0 1 0 2 1 2 5 5,2 Universitet/högskola 2 0 4 1 3 3 4 12 5,0 Tabell 1: Antal dagar barn i de olika grupperna fått D-droppar samt genomsnitt. 16

Antal dagar med D-droppar 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 Samtliga 10 mån 18 mån Syskon Ej syskon Figur 1: Antal dagar med D-droppar i grupperna: samtliga, 10 mån, 18 mån, syskon och ej syskon. 17

8 Dagar genomsnitt 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Figur 2: 1: Samtliga 2: 10 månader 3: 18 månader 4: Flickor 5: Pojkar 6: Ljus hudton 7: Mellan hudton 8: Syskon 9: Ej syskon 10: Ammas 11: Ammas ej 12: Föräldrar 21-30 år 13: Föräldrar 31-40 år 14: Grundskola 15: Gymnasie 16: Universitet/högskola 18

Bilaga 1: Enkät D-vitamin D-vitamin Med början hösten 2017 utförs en enkätstudie på Svartbäckens Barnavårdscentral. Studien är en del i ST-tjänstgöring Allmänmedicin och är godkänd av Primärvårdschefen. Syftet är att undersöka i vilken utsträckning barn i åldern 10- respektive 18-månaders ålder ges D- vitamintillskott. Deltagandet är frivilligt. Enkäten fylls i helt anonymt utan varken namn eller personnummer. Svaren kommer att jämföras i en studie för att se om det finns någon skillnad mellan åldersgrupperna. Vid frågor kontakta undertecknad via telefonnummer 018-6117410. Maria Jonsson ST-läkare Allmänmedicin Svartbäckens vårdcentral Antal dagar ditt barn INTE fått D-droppar senaste veckan:.. Barnets ålder: 10mån 18mån Barnets kön: Flicka Pojke Barnets hudtyp: Ljus Mellan Mörk Antal syskon. Ammas barnet: Ja Nej Förälderns ålder:. Förälderns kön: Kvinna Man Förälderns utbildning: Grundskola Gymnasie Universitet/Högskola 19

Diskussion Resultatet på undersökningen visade att barnen i 10-månadersgruppen fick D-droppar fler dagar än barnen i 18-månadersgruppen, I genomsnitt 1,3 fler dagar den senaste veckan. Detta skulle kunna förklaras av att föräldrar är mest noggrann med att följa riktlinjerna och ge D-droppar varje dag så länge barnet ammas, och att ju längre tid som sträcker sig efter att barnen övergår till vanlig föda, desto mindre betydelse kanske man tillskriver D-dropparna då barnet börjar få i sig D-vitamin i kosten. Detta skulle kunna förklara att man börjar slarva en del. Dessutom kanske barnets stigande ålder med eventuellt mer aktiviteter och ett kanske mer fyllt dagligt schema gör att man lättare glömmer dropparna. I enkäten frågade man endast om barnet ammades. Det skulle kunna vara så att en del barn i 10-månadersåldern delammades men att föräldern då valde att svara nej på frågan om amning om barnet ej helammats. Delamning skulle kunna förklara att man varit mer noggrann med att ge D-droppar om barnet inte ännu äter normalkost fullt ut. Inte heller ställdes några frågor om barnet får i sig D-vitamin från källor i kosten såsom mjölkprodukter, fisk och ägg. Föräldrar till barn som av olika anledningar inte får i sig detta, intolerans/allergier/inte äter viss kost, kan vara olika medvetna/omedvetna om vikten av D-vitamin och då skulle detta kunna påverka hur man ger sitt barn D-droppar. När resultatet jämfördes mellan gruppen med och utan syskon kunde man även här se att det enligt hypotesen var högre följsamhet i gruppen som inte har syskon. I genomsnitt fick gruppen utan syskon D-droppar 1,4 fler dagar än gruppen med syskon. Det brukar ibland sägas att förstagångsföräldrar på 20

grund av den nya situationen med att vara förälder, är lite mer oroliga och ängsliga, läser på mycket om råd och riktlinjer. Detta skulle kunna förklara att man mer noggrant följer riktlinjer. En mer rutinerad flerbarnsförälder som dessutom har ett eller till och med flera syskon att också ta hand om kanske missar att ge droppar i något högre utsträckning då livspusslet kanske är mer komplicerat att få ihop än med ett barn. Det skulle också kunna vara så att äldre syskon och förälderns erfarenhet underlättar för det yngre barnet att börja äta normalkost i högre utsträckning då föräldern är väl bekant med matintroduktion och kanske äldre syskon stimulerar och ökar barnets intresse till att äta normalkost. Vad gäller övriga faktorer kunde man inte se någon större skillnad. Flickor fick D-droppar i samma utsträckning som pojkar (flickor i genomsnitt 5,2 dagar, pojkar 5,0 dagar). Ingen större skillnad noterades heller i föräldrarnas utbildning (gymnasie i genomsnitt 5,2 dagar, universitet 5,0 dagar). Vid jämförelse av föräldrarnas ålder (ålder 21-30 år genomsnitt 5,5 dagar, ålder 31-40 år 4,9 dagar) sågs ingen större skillnad. Föräldrarna i åldern 21-30 år utgjordes dock av endast 11 av 42 svar. Inte heller jämförelsen barn som ammas/ej ammas fanns det någon större skillnad, genomsnitt 5,5 dagar respektive 5,0 dagar. En stor svaghet med studien var det låga antalet insamlade enkäter, endast 42 svar varav 28 svar från 18-månadersgruppen och endast 14 svar från 10- månadersgruppen. Det hade varit önskvärt med fler svar, framför allt från 10- månadersgruppen, för att bättre kunna jämföra grupperna och dessutom få ett statistiskt signifikant svar. Orsaker till att svaren var få skulle kunna vara 21

praktiska problem initialt angående hur svaren skulle samlas in och förvaras vilket fördröjde starten något. Dessutom är 10- och 18-månadersbesöken på barnavårdscentralen korta och tidsbegränsade varför man sannolikt inte alltid hunnit med att dela ut enkäten och ibland helt enkelt glömt bort denna. Tanken var förstås att enkäten inte på något sätt skulle påverka besöket eller ansvarig sjuksköterskas arbete negativt, och ta tid från exempelvis viktiga frågor att diskutera under besöket. Slutsats Barnen i 10-månaders gruppen fick D-droppar i något högre utsträckning än barnen i 18-månaders gruppen. Barnen utan syskon fick också D-droppar något oftare än barnen med syskon. Med tanke på det låga antalet enkäter i studien är detta ej ett signifikant resultat. Samtliga barn fick dock D-droppar i stor utsträckning, 5,1 dagar av 7. Man kan därför dra slutsatsen att kunskapen om behovet av D-vitamindroppar, samt informationen från barnavårdscentralen, är tillräcklig. 22

Referenser: 1: www.rikshandboken-bhv.se läst 2017-10-13 2:www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/vitamineroch-antioxidanter/vitamin-d/ läst 2015-05-11 3: Nordiska näringsrekommendationer 2012 4: HALICIOGLU O, SUTCUOGLU S, KOC F et al. Vitamin D status of exclusively breastfed 4-month-old infants supplemented during different seasons. Pediatrics 2012; 130(4): e921-7 5: GORDON CM, FELDMAN HA, SINCLAIR L et al. Prevalence of vitamin D deficiency among healthy infants and toddlers. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162(6): 505-512 6: MAGUIRE JL, BIRKEN CS, KHOVRATOVICH M et al. Modifiable determinants of serum 25-hydroxy vitamin D status in early childhood: opportunities for prevention. JAMA Pediatr 2013; 167(3): 230-5 23

7: UDAY S, KONGJONAJ A, AGUIAR M, TULCHINSKY T, HÖGLER W. Variations in infant and childhood vitamin D supplementation programmes across Europe and factors influencing adherence. Endocr Connect 2017 Nov; 6(8): 667-675 8: LINDROOS PALMBLAD A. D-vitamin på BVC- genomgång aktuellt kunskapsläge, följsamhet till rekommendationer och föräldrars kunskapsnivå. Tierps Vårdcentral2016 http://www.lul.se/global/extranat/vardgivare/st_lakare/2017/vetenskapligaa rbeten/annalindroospalmbladd-vitamin2016-04-10.pdf 24