Bättre liv för sköra äldre i Kalmar län Strategi och handlingsplan 2017-2018 Samordnande äldregrupp Kalmar län
Inledning Flertalet äldre människor i Kalmar län lever ett gott liv och klarar sig utan stöd från vård- och omsorgsverksamheter. Med stigande ålder ökar risken för hälsoproblem och kroniska sjukdomar. Den förebyggande vården är viktig så den äldre kan fortsätta leva ett aktivt och rikt liv så länge som möjligt. Detta ställer krav på helhetssyn, kontinuitet och en flexibel och lyhörd organisation mellan kliniker, enheter och mellan huvudmännen. målbild Kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Får den vård du behöver när du behöver den på det sätt du önskar få den. Inte märker våra organisatoriska gränser. Möter kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande. Ska känna att vi gör vårt bästa för att ge dig en värdig sista tid i livet. Fokus 2017-2018 Samordnad individuell plan (SIP) och fast vårdkontakt är de förenande länkarna för att skapa en sammanhållen vård och omsorg samt öka den äldres delaktighet. Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som troligen träder i kraft årsskiftet 2017-2018 kommer att ställa krav på ett förändrat arbetssätt i länets kommuner, primärvården och den specialiserade vården. Utvecklingen av avancerad hemsjukvård med team primärvård, öppen specialiserad vård och kommunal hälso- och sjukvård ska fortsätta. I kommunerna ska förslag om hur uppdraget som kontaktman kan utvecklas till en fast omsorgskontakt tas fram. I omsorgen om de äldre är även kontinuitet en viktig faktor. Förutom fortsatt kompetensutveckling och hemrehabilitering behöver kommunerna också fortsätta utveckla en trygg hemgång för de mest sköra äldre vid utskrivning från sjukhus. I primärvården behöver en fast vård respektive läkarkontakt, ökat stöd i hemsjukvården/mobil hemsjukvårdsläkare och en mer personcentrad vård och ansvar för de mest sköra äldre utvecklas. Inom den öppna och slutna specialiserade vården föreslås för uppföljning av komplexa patienter mottagningar anpassade utifrån de äldres behov, konsultationsstöd för primärvård och kommun samt mobilt geriatriskt/medicinskt team. Förändring av den slutna vården från en diagnosbaserad organisation till en helhetsvård för de mest sköra äldre ska utvecklas. Målet är en trygg äldre med en planering t.ex. SIP och en fast vårdkontakt som är känd av den enskilde själv, närstående och personal inom vård och omsorg. Vi måste systematiskt identifiera äldre med stor risk att försämras i närtid och utifrån detta agera med ett strukturerat riskförebyggande arbete. Geriatriska riskpatienter som behöver fast vårdkontakt och samordnad individuell plan hittar vi genom: Geriatrisk riskprofil (GRP) och eventuellt efterföljande hälsosamtal samt checklista vid utskrivning från sjukhus.
Beslutsstöd för sjuksköterskor i kommunen innebär en strukturerad bedömning av äldre vid akut försämring. Kvalitetsregister Senior alert, Svenska demensregistret (SveDem) och BPSD (register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom). Förebyggande insatser med fokus på friskfaktorer och rehabilitering så att den äldre kan leva ett självständigt liv så länge som möjligt. Digitala lösningar ska utvecklas och användas för informationsöverföring, SIP, egenvård, behandling och omsorg. I Kalmar län har antalet 65 år och äldre ökat med ca 1 000 personer per år de senaste åren. Antalet vårdtillfällen och antal oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar fortsätter att minska sakta. Även indikatorn undvikbar slutenvård minskar. De dominerade diagnoserna är hjärtsvikt, diabetes, KOL och njurbäckeninflammation. Flera av åtgärderna för att minska oplanerade återinskrivningar har endast påbörjats och inte ännu fått full effekt. Det är ett långsiktigt arbete där både kvalitet och samverkan måste förbättras samt nya arbetssätt införas för att resultat ska nås. Utveckling av befintliga mötesplatser, gemensamma teamutbildningar och kvalitetssäkring av vårdens övergångar ska fortgå. Bakgrund De mest sköra äldre i denna handlingsplan är personer över 65 år och som börjar uppvisa begynnande skörhet i form av utmattning, viktminskning, svaghet, långsamhet och låg aktivitetsgrad. Detta motsvarar 25 % av befolkningen 65 år och äldre, dvs. cirka 14 000 personer i Kalmar län.
2017-2018 I handlingsplanen för 2017-2018 i Kalmar län fortsätter arbetet utifrån dessa delmål. Sammanhållen vård och omsorg God vård vid livets slut Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God läkemedelsbehandling för äldre Sammanhållen vård och omsorg När sköra äldre har behov av vård och omsorg från flera vårdgivare samtidigt måste personal från hemsjukvård, äldreomsorg, hälsocentral, öppen specialiserad vård och sjukhus kunna samverka så att resultatet bidrar till ett tryggt och självständigt liv. I detta arbete är samordnad individuell plan och fast vårdkontakt viktiga delar. Vidare behöver teamarbete mellan kommun, primärvård och den öppna specialiserade vården utvecklas så att den äldre kan få tillgång till avancerad vård i eget och särskilt boende på ett säkert sätt. Utveckla den avancerade hemsjukvården med team i primärvård, öppen specialiserad vård och kommunal hälso- och sjukvård. Förändringsarbete utifrån den nya lagen Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Utbildningsplan för omsorgspersonal i SBAR - ett kommunikationsverktyg och rapporteringsstöd enligt Hallands läns modell våren 2017. Utbildningsplan och uppföljning av Beslutsstöd inkl. SBAR för sjuksköterskor i kommun våren 2017. Fortsatt implementering av GRP och Hälsosamtal inom primärvården våren 2017. Implementering av GRP inom hemtjänsten våren 2018. Fortsatt implementering av Förstärkt utskrivningsprocess på länets tre sjukhus. "Det blir mycket bättre för sköra äldre i Kalmar län". Årlig konferens med presentationer av förbättringsarbete. Tema för 2017 är Psykisk hälsa för äldre. Indikatorn Undvikbar slutenvård ska minska i jämförelse med motsvarande tid föregående år. Indikatorn Återinläggningar inom 30 dagar ska minska i jämförelse med motsvarande tid föregående år. SIP och fast vårdkontakt som den förenande länken mellan kommun och landsting. Bild från SKL- SIP för äldre
God vård vid livets slut Svenska palliativa registret är ett nationellt kvalitetsregister. Där beskrivs den sista veckan i livet genom att personalen som vårdat en just avliden människa besvarar frågor. Oavsett sjukdom är det kvalitetsregistrets mål att alla som dör en av sjukvården väntad död ska kunna känna trygghet och veta att närstående är informerad om situationen. Målet är att den döende är lindrad från smärta och andra besvärande symtom är ordinerad läkemedel vid behov får god omvårdnad utifrån behov vårdas där han/hon vill dö behöver inte dö ensam vet att närstående är informerade och får stöd Täckningsgraden för registrering av dödsfallen i Svenska Palliativa registret är minst 80 %. Förbättring med årlig ökning inom alla indikatorer. Implementering av reviderat Palliativt vårdprogram. Läkarens brytpunktssamtal - en "upplysningsinsats". Palliativa ombudsnätverk för sjuksköterskor och undersköterskor. Undersköterskans roll i den palliativa vården infomaterial och utbildning. Palliation Sydöst årlig konferens. Bild Sveriges kommuner och landsting Preventivt arbete Med fokus på hälsa och livskvalitet ska äldre tidigt erbjudas stöd som fokuserar på det friska hos varje individ. Utifrån individuella behov och förutsättningar ska den enskilde mötas av ett rehabiliterande förhållningssätt. Detta för att bibehålla eller återvinna bästa möjliga funktionsnivå och bidra till ett självständigt liv och aktivt deltagande i samhällslivet. Genom systematisk riskbedömning för fall, undernäring, trycksår och munhälsa samt identifiering av sköra äldre (GRP) kan nya förebyggande arbetssätt öka möjligheten till bästa vård och omsorg. Registrering i Senior alert underlättar det systematiska arbetet i det preventiva arbetet. Det övergripande målet är att förebygga skador och främja hälsa. Riskbedömningar, planerade förebyggande åtgärder och uppföljning för fall, undernäring, trycksår och bedömning av munhälsa enligt Revised Oral Assessment guide (ROAG) ska omfatta:
- Minst 90 % av dem som bor i SÄBO och korttidsboende. - Ska öka för personer i hemsjukvården eller som har hemtjänstinsatser i jämförelse med föregående år. - Minst 90 % av dem 70 år och äldre som vårdas på sjukhus. Antalet genomförda GRP och hälsosamtal för personer 75 år och äldre ska öka årligen. Ökad registrering i ROAG i samarbete med folktandvården. Munhälsocaféer med folktandvården för all personal i kommunerna som arbetar nära omsorgstagaren samt fördjupad utbildning till munhälsoombuden. Utbildningsfilm munhälsa. Utbildningsfilm för personal i kommun och landsting avseende förebyggande av trycksår. GRP i primärvården, på akutmottagning, korttidsboende och ordinärt boende. Hälsosamtal. Utvärdering av GRP och hälsosamtal. Utbildningar angående nutrition och riskbedömningar i samverkan med landstingets kliniska träningscentrum (KTC). Nätverk för nutrition i länet och framtagande av riktlinjer. God vård vid demenssjukdom För att minska risken att insjukna i en demenssjukdom är förebyggande åtgärder, såsom blodtrycksbehandling, fysisk aktivitet, mental stimulering och social samvaro viktiga. Personer med demenssjukdom behöver tidigare hittas för att erbjudas utredning, behandling och stöd Svenska demensregistret (SveDem) är ett kvalitetsregister avseende demenssjukdomar. Genom uppföljningar av förändringar i patient populationen, diagnoser och behandling nås en likvärdig symtombehandling för personer med demenssjukdom. Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demens (BPSD) är ett kvalitetsregister som syftar till att kvalitetssäkra vården av personer med demenssjukdom. Förutom ett gott bemötande och en god omsorg behövs en tydlig struktur i den personcentrerade omvårdnaden och goda kunskaper om demenssjukdomar. BPSD-registret är ett stöd i denna process. Bild från konferens Dags att förnya demensglasögonen april 2016 i Oskarshamn Registrering i SveDem av antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom och erhållit utredning och uppföljning i SveDem i primärvården ska öka jämfört med föregående år. Antalet enheter som registrerar i BPSD ska öka jämfört med föregående år. Utifrån erfarenheterna av pilotprojektet Arga Anna mellan kommun, primärvård, demensteam och psykiatrin i norra länet fortsätta utveckla samverkan vid BPSD.
Revidering av omsorgs- och vårdprogrammet för personer med demenssjukdom i Kalmar län utifrån utvärdering hösten 2015 samt kommande revidering av nationella riktlinjer. Utbildningsinsatser för medarbetare samt nätverk för demensansvariga sjuksköterskor i kommun och landsting. Det blir bättre dagen 2017 Psykisk hälsa hos äldre. Utbildning i Första hjälpen till psykisk hälsa, MHFA. God läkemedelsbehandling för äldre Läkemedelsbehandling hos äldre har ökat under de senaste 20 åren. Vissa tillstånd hos äldre kan med framgång behandlas med ickefarmakologiska metoder bl. a genom bra bemötande, utevistelse och energishots före sänggående. Olämpliga läkemedel för alla över 75 år ska minska i jämförelse med föregående år. Användande av läkemedel mot psykos för alla över 75 år ska minska i jämförelse med föregående år. Utdata från kvalitetsregister och andra källor Kvalitetsregister underlättar det systematiska arbetet då viktiga delar i god vård och omsorg lyfts fram. Andra källor är exempelvis brukarenkäter, öppna jämförelser, läkemedelsförskrivningar, undvikbar sluten vård och återinskrivningar inom 30 dagar. Varje enhet kan följa upp sin verksamhet inom en rad områden i jämförelse med andra enheter i länet och i riket. Detta är en grund för fortsatt lärande och förbättringsarbete. Data från Kvalitetsportal.se med länsmått distribueras två gånger per år i samband med nyhetsbrev. Framgångsfaktorer och aktiviteter 2016 Samverkan inom och mellan huvudmännen är förutsättningen för att lyckats med detta arbete. Att se den enskilda människans behov av en helhetssyn på vård och omsorg är nödvändigt. Arbetet måste utgå från en gemensam tillit, trygghet och delaktighet både för den mest sköre äldre, dess anhöriga samt alla medarbetare inom vård- och omsorg. Ta tillvara tidigare erfarenheter och kunskap om de mest sköra äldre. Äldreprocessen är en av de prioriterade processerna i landstinget där fokus ligger på samverkan inom och mellan olika vårdgivare samt kompetensutveckling. Bild Balansera mera Socialstyrelsen I kommunerna pågår arbetet med att förbättra vård och omsorg av de mest sköra äldre med exempelvis trygg hemgång, hemrehabilitering,
minskad nattfasta, förebyggande av fall och trycksår, utbildning i beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom m.m. I patientsäkerhetsarbetet ingår bl a rationell antibiotikaförskrivning, dokumenterade rutiner för läkemedelsgenomgångar, läkemedelsberättelser och läkemedelslista samt minskning av antalet trycksår. Under hösten 2014 startade arbetet med att smida vårdkedjan för mest sjuka äldre. Medarbetare från sjukhus, primärvård och länets kommuner arbetar tillsammans för att testa och utvärdera metoder för att förbättra den sammanhållna vården och omsorgen. Exempel på nya arbetssätt är geriatrisk riskprofil och hälsosamtal i primärvården, förstärkt utskrivningsprocess inom geriatrik, medicin, kirurg och infektion samt beslutsstöd för kommunens sjuksköterskor. Vårdriktlinjer.se kapitlet mest sköra äldre utvecklas vidare som kunskapsstöd för medarbetare inom kommun och landsting. Nutritionsprojektet fortsätter med utbildningar genom KTC samt bildande av nätverk över länet för erfarenhetsutbyte. Nätverk för demensansvariga sjuksköterskor i kommunerna har startat och har gemensamma utbildningar tillsammans med landstingets demenssjuksköterskor. I april 2016 anordnades en länskonferens utifrån Nollvision - en demensvård utan tvång och begränsningar. Revidering av de nationella riktlinjerna för personer med demenssjukdom pågår och beräknas vara klart 2017. Därefter ska det lokala Omsorgs- och vårdprogrammet för personer med demenssjukdom i Kalmar län revideras. En utbildningsplan för förbättring av arbetet med munhälsobedömningar och god munhälsa har tagits fram. Omsorgspersonalen ska bjudas in till munhälsocaféer och halvdagsutbildning för munhälsoombuden utifrån olika tema av landstingets tandhygienister. En film ska spelas in som kan visas på arbetsplatsträffar. Nationell patientenkät - Äldre har tagits fram i samarbete med landsting, kommun och Linnéuniversitetet där den äldres och dess anhörigas erfarenheter av vård och omsorg samt den egna hälsan efterfrågas. Arbetet i Kalmar län 2017-2018 Ledning och styrning Gemensamt "Årshjul för gemensam styrning och ledning finns som visar på strukturen i samverkan mellan politik och tjänstemän. Struktur för samverkan politik och tjänstemän årsplanering September- December Uppföljning och rapportering av årets aktiviteter Planering av kommande års samverkans-områden September Presidiekonferens med politiken rapport och uppföljning kring samverkansområden December Presidiemöten PKN/Lt ledning och styrning Juni Presidiemöten PKN/Lt Januari/februari Fastställa handlingsplan i Presidiekonferens med politiken fastställa handlingsplan Maj Delårsbokslut och avstämningar Ledningsgrupp
Politisk samverkan Varje år ska två presidiekonferenser hållas med landstingspresidiet, PKNpresidiet och socialnämndspresidier i länet. Konferenserna ska fokusera på innehåll och resultat av arbetet samt fastställa inriktning och aktivitetsplan för nästkommande samarbetsperiod. Denna grupp ska bereda och omsätta politiska intentioner i praktisk verksamhet inom vård- och omsorgsarbetet i länet. Utvecklingsledare Utvecklingsledarna fungerar som stöd i kommunernas och landstingets kunskaps- och förbättringsarbete utifrån den gemensamma handlingsplanen. Utvecklingsledarna står för en stor del av det praktiska arbetet med att anordna utbildningar, skapa nätverk, vara stöd i förbättringsarbeten, framtagande av utdata m.m. Utvecklingsråd Ett utvecklingsråd finns med brukare, patient, och närstående kopplat till ledning i samverkan. Det ska verka för att brukare, patienter, och närståendes erfarenheter och kunskaper tas till vara i utvecklingen av stöd, vård och omsorg inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. Långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete Sedan några år finns en länsgemensam grupp - Samordnande grupp Äldre. Gruppens uppdrag är att samordna utvecklings- och förbättringsarbete samt följa upp kvalitets- och patientsäkerhetsarbete i arbetet för de mest sköra äldre. I den länsgemensamma äldregruppen ingår representanter från länets kommuner och landsting. I de kommuner som inte är representerade finns kontaktpersoner utsedda. Bild från film Näringsriktiga mellanmål Regionförbundet Kalmar län Arbetet ute i kommuner och landsting Det lokala arbetet utgår från de samverkansgrupper som finns i det norra, mellersta och södra området av länet. Dessa träffas regelbundet. De kallas Samverkansmöte i norr, KOLA-grupp i mellersta och Dialoggrupp i söder.