Regionalt styrdokument Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst, angränsande område hälsooch sjukvård och skolan

Transkript

1 Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län Regionalt styrdokument Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst, angränsande område hälsooch sjukvård och skolan Beslutat av presidiet i Kommunförbundet i Kalmar län och presidiet i Region Kalmar län Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård i Kalmar län

2 2 Innehåll 1. Bakgrund Inledning Regionala mål/uppdrag inom respektive utvecklingsområde Barn och unga Missbruks- och beroendevård Äldre Psykisk hälsa Generella samverkansområden Brukare, patienter och närståendemedverkan i Kalmar län Länsgrupp Habilitering/ rehabilitering Informationsöverföring Samordnad individuell plan (SIP) Barnrättsarbete tillsammans - för varje barns bäst Lagen om samverkan vid utskrivning ifrån sluten hälso- och sjukvård Utveckling och uppföljning... 9

3 3 1. Bakgrund I september 2013 antogs struktur och modell för samverkan och gemensam ledning och styrning i länet. Samverkansmodellen bygger på ett antal årligt återkommande forum. Ett s.k. Årshjul för gemensam styrning och ledning tas fram årligen. Varje år ska två presidiekonferenser hållas med presidiet i Region Kalmar län, berörda politiker inom Region Kalmar län, presidiet i Kommunförbundet Kalmar län, samtliga omsorgs- och socialnämndspresidier och skolpresidier i länets 12 kommuner. Konferenserna ska fokusera på innehåll och resultat av arbetet samt fastställa inriktning och mål för nästkommande samarbetsperiod. Den Länsgemensamma ledningsgruppen leder arbetet i länet med utgångspunkt i presidiekonferensernas uppdrag och det regionala styrdokumentet. Mötesplanering för Länsgemensam ledning görs utifrån uppdraget och anpassas efter parternas behov. 2. Inledning Invånare i Kalmar län ska, oavsett ålder, känna trygghet och ska utifrån sina behov få hjälp och stöd till egenvård eller ta del av vård och omsorg av hög kvalitet från hälso-sjukvård, skola och socialtjänst. Målet är att använda resurser och kompetenser på bästa sätt för att klara av framtidens välfärd i länet genom en sammanhållen vård och omsorg där varje enskild individ får rätt vård och omsorg i rätt tid och på rätt vård/omsorgsnivå utan att behöva tänka på de olika aktörers organisationer eller ansvarsområden. Detta ställer höga krav på oss som huvudmän att ständigt utveckla, förbättra och stärka länets samverkan. De nationella satsningarna och överenskommelserna förändras årligen i mer eller mindre stor omfattning. Den länsgemensamma ledningsgruppen följer den utvecklingen noga då den är en av grunderna för det gemensamma arbetet. Det är betydelsefullt att bibehålla viktiga samverkansområden även om nationella satsningar avslutas. År kommer att innebära fortsatt arbete kring följande områden: barn- och unga, missbruks- och beroendevård, äldre och psykisk hälsa. Brukarmedverkan och folkhälsa är viktiga områden som ska genomsyra samtliga utvecklingsområden. Detsamma gäller för områdena habilitering/rehabilitering och informationsöverföring. En viktig del för att öka kvaliteten inom vård och omsorg är att ta tillvara brukarens, patientens och närståendes engagemang och delaktighet i planeringen av vård och omsorg. Till stöd för detta finns utvecklingsrådet etablerat inom Länsgemensam ledning Fortsatt utvecklingsarbete mellan ansvariga för skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård behövs för att finna samverkansformer som syftar till ökad hälsa hos barn och unga. En framgångsfaktor för att lyckas med samverkan gällande tidiga insatser för barn och unga är att styra och leda ihop och arbeta integrerat i angränsande områden. Arbetet med att säkerställa och utveckla informationsöverföringen mellan huvudmännen är fortsatt viktig och är en stor utmaning utifrån en ökad samverkan och kommande lagändringar. Ett viktigt långsiktigt förändringsarbete är utvecklingen av en trygg och nära vård. Att utveckla arbetet med tekniska lösningar och nå fram till smartare och effektivare arbetssätt är viktigt för att bidra till att utveckla servicen gentemot invånarna. Den digitala transformationen innebär en stor potential att utveckla och stödja morgondagens välfärdstjänster. Barnkonventionen blir svensk lag den 1 januari Barnrättsperspektivet ska genomsyra samtliga verksamheter och är ett område som vi bör utveckla gemensamt. En av de grundläggande delarna i barnkonventionen handlar om att öka barns delaktighet i frågor som

4 4 rör dem. Utvecklingsrådet ska lägga särskilt fokus på att få ungdomar delaktiga och intresserade av att vara med och påverka. Under 2019 etableras ett nationellt gemensamt system för kunskapsstyrning med stöd av SKL. Det är en viktig del för en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård och omsorg av hög kvalitet. Systemet ska göra det enklare att samordna kunskapsstöden som används i hälso- och sjukvården och kommunerna. 3. Regionala mål/uppdrag inom respektive utvecklingsområde Det regionala styrdokumentet ger en övergripande beskrivning av vilken inriktning som ska uppfyllas under Strategi för hälsa innebär att Sveriges viktiga välfärdsverksamheter - skola, socialtjänst, vård- och omsorg, hälso- och sjukvård behöver ledas, styras och samordnas för att främja hälsa och förebygga ohälsa. Ett viktigt fokusområde för samtliga grupper är beslutet att följa utvalda mål och indikatorer i Strategi för hälsa. Som komplement till detta kommer aktivitetsplaner att upprättas kopplade till varje utvecklingsområde. Dokumentet ska innehålla mål för arbetet inom och mellan samverkansgrupperna. Målen ska vara könsuppdelade. Vilka aktiviteter som de samordnande grupperna planerar att genomföra redovisas till Länsgemensam ledning under våren Samverkansgrupperna ska redovisa måluppfyllelse vid presidiekonferenserna. 3.1 Barn och unga I Kalmar län ska kommunerna och Region Kalmar län samverka för en förbättrad hälsa för barn och unga. Barnrättsperspektivet ska genomsyra mål, aktiviteter och annat arbete som är kopplat till området. Nationellt har kommuner, landsting och regioner arbetat fram gemensamma mål fram till 2022 genom Strategi för hälsa. Kalmar län ska arbeta efter och följa målen utifrån denna strategi. Den nationella handlingsplanen avseende missbruk och beroende för barn och unga år är vägledande för arbetet i Kalmar län. För att tidigt kunna sätta in insatser ska elevhälsan, socialtjänsten och hälso- och sjukvården arbeta tillsammans och förebyggande med att nå föräldrar och upptäcka barn och unga med ohälsa. Det ska vara lätt för barn och unga att få kontakt med elevhälsan, socialtjänsten och hälsooch sjukvården när de behöver hjälp och stöd. Som ett led i detta arbete är det viktigt att det finns familjecentraler och ungdomsmottagningar och att det erbjuds föräldraskapsstöd i hela länet. Det ska finnas länsövergripande överenskommelser med praktiska anvisningar till hjälp för samverkan mellan verksamheterna. Målgrupp: Barn och unga i Kalmar län Indikatorer för uppföljning: Färre 3-åriga barn ska ha karies (kariesfrihet ska öka med minst 2 procentenheter).

5 5 Fler elever i årskurs 9 ska vara behöriga till gymnasiet (öka med minst 2 procentenheter). Minska andelen som har en stillasittande fritid (minska med minst 5 procentenheter). Ansvarig: Samordnande grupp Barn och unga 3.2 Missbruks- och beroendevård I Kalmar län ska kommuner och regionen samverka för att personer med riskbruk, missbruk eller beroende ska kunna erbjudas god vård och stöd för att ta sig ur detta samt hjälp till förbättrad psykisk och fysisk hälsa. Brukare och anhöriga inom missbruks- och beroendevård ska få bästa möjliga vård utan att märka våra organisatoriska gränser. Regionen och kommunernas nuvarande överenskommelse gällande samverkan inom området som ska revideras och uppdateras med hänsyn till vård- och insatsprogrammet för missbruk och beroende. Även den nationella handlingsplanen för missbruk och beroende, avseende målgruppen år ska användas. Till detta ska tillhörande praktiska anvisningar tas fram. Det är viktigt att följa upp lagen om samverkan kring denna målgrupp. Till den nationella ANDT-strategin för åren finns en regional strategi där Regionen, kommunerna, polisen, Länsstyrelsen och Kommunförbundet är samverkansparter. För att få igång användandet av brukarrevisioner kommer revisioner att genomföras och utbildning av nya brukarrevisorer att ske. Regionen, kommunerna och polisen är överens om att fortsätta arbetet med verka för sammanhållande strukturer för personer omhändertagna enligt LOB. Målgrupp: Kvinnor, män, flickor och pojkar med riskbruks-, skadligt bruk samt beroendeproblematik och deras närstående. Indikatorer för uppföljning: Minska alkohol- och narkotikavanor hos barn och ungdomar (minska med minst 2 procentenheter). Minska alkohol- och narkotikarelaterad sjukdom och dödlighet (minska med minst 1 procentenhet). Ansvarig: Samordnande grupp Missbruk och beroende 3.3 Äldre Kalmar län har landets äldsta befolkning näst efter Gotland. Flertalet äldre människor i Kalmar län lever ett gott liv och klarar sig utan insatser i form av vård och omsorg. Med stigande ålder ökar risken för hälsoproblem och kroniska sjukdomar samt behov av stöd och samordning. Den förebyggande vården är viktig så den äldre kan fortsätta leva ett aktivt och rikt liv så länge som möjligt. Detta ställer krav på helhetssyn, kontinuitet och en flexibel och

6 6 lyhörd organisation mellan kliniker, enheter och mellan huvudmännen. Stödet till anhöriga som vårdar en äldre person behöver uppmärksammas mer. I Kalmar län ska kommunerna och regionen eftersträva en sömlös samverkan mellan organisationerna för att den äldre ska kunna åldras i trygghet med tillgång till god vård och omsorg när behovet uppstår. Den äldre som har behov av vård och omsorg ska få det på det sätt som denne önskar. Fast vårdkontakt och Samordnad individuell plan (SIP) är viktiga för att skapa en sammanhållen vård och omsorg samt för att öka den äldres och dennes anhörigas delaktighet. Ett systematiskt arbete måste ske för att identifiera äldre med stor risk att försämras i närtid och utifrån detta agera förebyggande. Kunskapen om äldres psykiska och fysiska hälsa behöver öka. Utveckling ska fortsätta avseende befintliga mötesplatser, gemensamma teamutbildningar och kvalitetssäkring av vårdens övergångar. I Strategi- och handlingsplanen Bättre liv för sköra äldre i Kalmar län finns mål, indikatorer och aktiviteter beskrivna. Målgrupp: De mest sköra äldre. Indikatorer för uppföljning: Minska antalet äldre som drabbas av fallskador (minska antalet fallskador bland individer 80 + år med 10/1000 invånare). Fler brukare i hemtjänsten och äldreomsorgen ska ha en positiv upplevelse kring bemötande, förtroende och trygghet (öka med minst 3 procentenheter). Ansvarig: Samordnande grupp äldre 3.4 Psykisk hälsa Kommuner och Region Kalmar län ska tillsammans kraftsamla för förbättrad psykisk hälsa för personer i länet med psykisk ohälsa. Genom strukturerade och samordnade insatser för att tidigt identifiera, förebygga och förbättra levnadssituationen samt bidra till återhämtning för personer med psykisk ohälsa ska den enskildes behov tillgodoses. Arbetet skall vara inriktad på att minska sjukskrivningstal relaterat till psykisk ohälsa, minska överdödligheten hos de med psykisk sjukdom och minska självmordstalen. Överenskommelsen inom området psykisk hälsa ska implementeras, arbetet ska möjliggöra för människor att uppleva sin tillvaro som meningsfull och med god hälsa och att de kan använda sina resurser väl och vara delaktiga i samhället och öka tillgängligheten för stöd och behandling av god kvalitet. För individer med stort samordningsbehov ska arbetet med Case Manager (CM) fortsatt stödjas. Sydöstra sjukvårdsregionen ingår i en gemensam sammanhållen stödstruktur på nationell, regional, och lokal nivå. På länsnivå sker samverkan via Länsgemensam ledning och arbetet sker via utsedda arbetsgrupper med medarbetare från alla verksamheter- förskola/ skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård. Syftet är att bidra till en effektivare användning av resurser och kortare tid mellan kunskapsproduktion och kunskapstillämpning. I stödstrukturen ingår både regioner och kommuner som leds av en nationell ledningsgrupp för psykisk hälsa där sydöstra sjukvårdsregionen är representerad i stödstrukturen.

7 7 Igenom framtagande av gemensamma nationella Vård- och Insatsprogram (VIP) stärks kunskapsutvecklingen inom respektive område genom spridning av bästa tillgängliga kunskap, strukturerat arbete med implementering och en mer ändamålsenlig uppföljning lokalt, regionalt och nationellt. Målgrupp: Personer oavsett ålder, barn, unga och vuxna, som har eller som särskilt riskerar att drabbas av psykisk ohälsa och som behöver insatser från kommun och region. Indikatorer för uppföljning: Andel som beräknas ha nedsatt psykiskt välbefinnande utifrån frågeinstrumentet GHQS år. (Mål att värdet förbättras). Antal suicid per invånare, 25 år och äldre. (Mål att värdet förbättras varje år). Ansvarig: Samordnande grupp Psykisk hälsa 4. Generella samverkansområden 4.1 Brukare, patienter och närståendemedverkan i Kalmar län Länsgemensam ledning och dess presidium tog i februari 2015 beslut om Modell för brukares, patienters och närståendes medverkan i Kalmar län. Syftet är att förbättra stöd, vård och omsorg i Kalmar län, genom att brukare, patienter, närstående och tjänstepersoner arbetar tillsammans i Länsgemensam ledning. Frågor och förbättringsområden som är viktiga ur brukare, patienter och närståendes perspektiv identifieras. Denna länsgemensamma modell omfattar: Länsgemensam struktur för brukare, patienter och närstående som ska medverka i aktiviteter på olika nivåer. Tydliga uppdrag med ersättning för brukare, patienter och närstående som medverkar. Kompetensutveckling för brukare, patienter, närstående och medarbetare. Utvecklingsrådet består av 12 personer med olika erfarenhet, ålder, kön och geografisk spridning i länet. Enskilda individer med intresse av att medverka i förbättring av stöd, vård och omsorg i Kalmar län kan anmäla sig till länets Intressebank. I december 2018 fanns 102 personer anmälda till Intressebanken. Dessa genomför aktiviteter inom Länsgemensam lednings fokusområden och inom Region Kalmar län, som är ansluten till modellen som enskild organisation. Utvecklingsrådet verkar för att samverka systematiskt med brukar-, patient- och närståendeorganisationer i Kalmar län. Ett prioriterat område är att hitta ett forum för barn och ungdomar att kunna påverka sin situation. Målgrupp: Brukare, patienter, närstående, oavsett ålder, som medverkar i regionalt utvecklingsarbete i Kalmar län. Ansvariga: Utsedda tjänstepersoner från Kommunförbund Kalmar län och Region Kalmar län. 4.2 Habilitering/rehabilitering Länsgrupp Hab/rehab innebär ett gemensamt samarbete avseende arbetsterapi och fysioterapi/sjukgymnastik inom kommunernas och regionens habiliterings- och

8 8 rehabiliteringsverksamheter. Målet är att skapa förutsättningar för att patientens habilitering/rehabilitering sätts i fokus och inte ansvarsgränserna mellan huvudmännen. Gruppens utvecklingsarbete utgår ifrån ett fristående uppdragsdokument som heter Länsgrupp Hab/ rehab gemensam målbild Fokusområden för är Nära vård, kunskapsstyrning i samverkan samt praktiska anvisningar. Ansvarig: Länsgrupp Hab/rehab 4.3 Informationsöverföring Informationsöverföringsgruppens övergripande uppdrag är att säkerställa och utveckla informationsöverföringen mellan huvudmännen med brukaren/patientens bästa i fokus. När utvecklingsarbeten eller andra insatser behöver göras ansvarar gruppen för att skapa tillfälliga arbetsgrupper vid behov. Informationsöverföringsgruppen ska vid minst två gånger per år rapportera till Länsgemensam ledning hur arbetet fortskrider enligt nedanstående samverkansfrågor samt informera om behov av ändringar och utveckling avseende informationsöverföring. Samverkansfrågorna avser områden utskrivning från sluten hälsooch sjukvård, samordnad individuell plan (SIP), LISA- avvikelser, hemsjukvårdsavtalet samt barnkonventionen. Informationsöverföringsgruppen har ett fristående uppdragsdokument att arbeta utifrån Samordnad individuell plan (SIP) I det regionala uppdraget kring SIP ingår förutom att revidera gemensamma dokument angående SIP även att genomföra uppföljning av SIP, göra rutiner kända samt initiera utbildningar. Det finns en länsgemensam riktlinje för SIP, arbetsgruppen ansvarar för revidering vid behov. SIP är ett värdefullt instrument kopplat till Lagen om utskrivning, överenskommelsen psykisk hälsa och i arbetet med missbruk- och beroendevård samt överenskommelsen barn och ungas hälsa. SIP ska gälla alla områden. Ansvarig: Informationsöverföringsgruppen 4.4 Barnrättsarbete tillsammans - för varje barns bästa Barnkonventionen syftar till att ge barn oavsett bakgrund rätt att behandlas med respekt och att få komma till tals. Bland annat ska det i alla åtgärder som rör barn i första hand beaktas vad som bedöms vara barnets bästa. Den 1 januari 2020 blir Barnkonventionen svensk lag. Anledningen är att barns rättigheter inte tillgodoses fullt ut. Det gäller framförallt barn i utsatta situationer. Dessa barn finns oftare inom de verksamheter som är föremål för samverkan genom länsgemensam ledning. Att arbeta aktivt med barnets rättigheter inom Region Kalmar län och länets kommuner och i samverkan mellan dessa är avgörande för att barnets rättigheter ska tillgodoses.

9 9 Arbetet för tillämpning av Barnkonventionen är långsiktigt och måste ständigt pågå, Länsgemensam ledning ska därför ha ett barnrättsbaserat arbetssätt/förhållningssätt och se till att barnrättsperspektivet genomsyrar verksamheten. 4.5 Lagen om samverkan vid utskrivning ifrån sluten hälso- och sjukvård Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård trädde ikraft från och ersatte den tidigare Betalningsansvarslagen. Huvudmännen har beslutat om en gemensam överenskommelse, Kalmar läns modell, vars senaste revidering trädde ikraft Modellen bygger på tillit och förtroende mellan huvudmännen med fokus på den enskildes och de närståendes bästa. En förutsättning för att uppnå syfte och mål är att samtliga tar sin del av ansvaret och bygger upp effektiva processer och rutiner. Målet är att den enskilde ska skrivas ut så snart som möjligt när slutenvårdens resurser inte längre behövs. Den enskilde ska känna sig trygg och delaktig. Praktiska anvisningar för medarbetare respektive chefer är utarbetade. Under 2018 har det varit ett positivt förbättringsarbete och samarbetet fortsätter med fokus på att förbättra processerna vid vårdövergångarna ytterligare. 5. Utveckling och uppföljning Landstinget har övergått till Region Kalmar län, Regionförbundet har avvecklats och Kommunförbundet i Kalmar län har bildats av länets 12 kommuner. Detta innebär att vissa justeringar i strukturen för länsgemensam ledning behöver ses över. I samband med detta ska även hänsyn tas till hur skolan på bästa sätt involveras, att mötesformer uppdateras. Uppdragsbeskrivningar för utvecklingsledarna ska revideras och även representationen i arbetsgrupperna och att deras uppdrag förtydligas. Ansvariga att ta fram förslag är samordnaren för Länsgemensam ledning i Region Kalmar, verksamhetsledare hälsa och social välfärd Kommunförbundet Kalmar län samt ordförande och vice ordförande i Länsgemensam ledning. Länsgemensam ledning kommer att utvärdera och följa upp beslutade insatser utifrån den fastlagda årliga planen, Årshjul för gemensam styrning och ledning. En regelbunden uppföljning ska ske, beredas av beredningsgruppen och redovisas kontinuerligt för den Länsgemensamma ledningsgruppen samt vid presidiekonferenserna. Styrdokumentet utvärderas vart annat år.