KUMTURA. Verksamhetsbeskrivning. Utbildning, Utredning, Behandling & Stöd

KUMTURA Utbildning, Utredning, Behandling & Stöd Verksamhetsbeskrivning Kontaktuppgifter: KumTura Almgatan 6 814 41 Skutskär Tel: 076 138 20 89 @adress: ohman.lars@outlook.com

INNEHÅLL 1 Verksamhetsidén... 2 1.1 Definition av beroende... 2 1.2 Vad erbjuder vi kunderna?... 2 1.2.1 Nätverksarbete och kartläggande samtal... 3 1.2.2 Psykosocial behandling... 4 1.2.3 Sociala insatser som skapar alternativ En coach i tillfrisknande... 5 2 Att arbeta hemma... 7 2.1 Behandling har effekt... 7 2.2 Metoder för missbruk och beroende... 8 3 Referenser... 10 4 Bilagor... I 4.1 Motivationshöjande behandling... I 4.2 Återfallsprevention... II 4.3 CRA... II 4.4 CRAFT... III 4.5 ACRA... IV 4.6 Haschavvänjningsprogramet... V 4.7 12steg... V

1 VERKSAMHETSIDÉN KumTura stöttar individer till att bli en större ansvarstagande tillgång i samhället. En individ som känner att han har ansvar väljer att ta det. Den som vet att det finns brister kan välja att tala om det eller avstå från att berätta det. Den som inte vet att det finns brister kan inte ens välja att berätta. Den som vet vad bristen beror på kan välja att göra något åt den. Den som inte vet vad bristen beror på, men vet hur man kan ta reda på orsaken, kan välja att göra det. 1 Genom att arbeta med tillgången på information kan människor inte avstå från att välja. Om valet leder till positiva erfarenheter kommer de att fortsätta göra dessa val. Det blir då samhällets uppgift att tillhandahålla positiva erfarenheter genom stöd och återföring av information. 2 1.1 DEFINITION AV BEROENDE Vi menar att beroendet (Addiction) är ett motivationssystem som är ur balans vilket gör att individen Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål måste jag först finna henne där hon är och börja just där. Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror hon kan hjälpa andra. För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad han gör men först och främst förstå det han förstår. Om jag inte kan det så hjälper det inte att jag kan mer och vet mer. Vill jag ändå visa hur mycket jag kan så beror det på att jag är fåfäng och högmodig och egentligen vill bli beundrad av den andre i stället för att hjälpa honom. All äkta hjälpsamhet börjar med ödmjukhet inför den jag vill hjälpa och därmed måste jag förstå att detta med att hjälpa inte är att vilja härska utan att vilja tjäna. Kan jag inte detta så kan jag heller inte hjälpa. Sören Kierkegaard gång efter gång ställer till det för sig genom att använda en drog. Beroende är när man inte längre klarar av att styra intaget av en drog. Med beroende (addiktion) menar vi ett tillstånd alt sjukdom som fortskrider över tid och är antingen process- (kriminalitet, spel, sex, medberoende mm) eller intagsrelaterat (alkohol, narkotika, mat mm) där individen trots bestämda beslut och föresatser gång på gång, misslyckas med att avstå från vissa vanor eller handlingsmönster. I utvecklingen av beroendet växer en ny personlighet fram, en beroendepersonlighet. Som personal inom vår verksamhet arbetar denne med att synliggöra denna personlighet och hur den påverkar livet och individens sociala sammanhang genom att tillhandahålla relevant information. Vår definition innebär tex att alkoholen, spelandet eller narkotikan är symptomet på en mer djuplodande problematik, där beroendet kan vara en primär sjukdom med tillhörande biopsykosocial problematik eller ett övergående tillstånd beroende på individens biopsykosociala omständigheter. Definitionen sätter fokus på individens motivation och vilja till att göra en förändring i sina livsval. För att definiera och kartlägga det substansrelaterade beroendet tillsammans med kund, använder vi ICD 10s kriterier. 1.2 VAD ERBJUDER VI KUNDERNA? Beroende på klientens problemtyngd erbjuder KumTura kunderna möjligheten att växa ur ett beroende/psykosociala problem i en processkedja som inleds med utredning/kartläggning av problemets omfattning, behandling/stödsamtal (enskilt och i grupp) och psykosocialt stöd i syfte att lära sig ett liv med antingen minskad konsumtion eller ett liv utan alkohol, narkotika och spel. KumTura;s idé bygger i stor utsträckning på psykologen och Professorn Jan Blomqvist beskrivningar av hur individer tar sig ur ett beroende. Metoden är långt ifrån allt och många vill ha hjälp med att lösa livet utanför behandlingen, alltså hemma i vardagen. Samtidigt har det visat sig att människor som känner sig bekräftade och sedda har lättare till Bra behandling Inte bara en fråga om val av metoder.. utan också en fråga om för vem, av vem, hur, och i vilket sammanhang dessa metoder används 1 Wiberg, L., 1999 Sid 105 2 Wiberg, L., 1999 Sid 105f 2

förändringar och kan bibehålla den motivationen under en längre tid. Arbetet med klienterna utgår därför ur deras egna beskrivningar av vad som behöver förändras för att deras livssituation ska bli bättre. Utifrån sådana tankar är det därför viktigt att det sker en matchning på systemnivå. Nivå Personer med tungt missbruk : från intensitet till extensitet: Att göra vården attraktiv och relevant för de många Underlätta självläkning / hjälp till självhjälp : Socialpolitiska insatser som skapar alternativ Inriktning på aktiviteter I stället för oregelbundet återkommande intensiva insatser (tvångsvård, behandlingshem etc.) ges ett kontinuerlig lågintensiv kontakt med återkommande socialt och medicinskt stöd, mobilisering av läkande krafter i levnadsmiljön och snabba ingripande i akuta situationer KUMTURA har en hög tillgänglighet och arbetar flexibelt med individen som utgångspunkt. Insatsen matchas efter behov med informerade val. Kontinuerliga uppföljningar/revideringar i dialog med klienten och remittenten med en bred meny av beprövade metoder. KUMTURA är känd för sin samverkan med andra huvudmän och arbetar gärna med tvärdisciplinära team Vi ser beroendet som ett motivationssystem ur balans och arbetar aktivt för att motverka moralism och enkla kategoriseringar. Vi lär ut att självläkning är möjlig och vad omgivningen kan bidra med. Vi lotsar och hänvisar till internetbaserat stöd och skapar alternativ till vad vi själva kan erbjuda För att säga nej till missbruk krävs något annat och bättre att säga ja till. KUMTURA skapar alt lotsar till aktiviteter som underlättar möjligheterna att säga nej till både intags och processdroger. 1.2.1 Nätverksarbete och kartläggande samtal I vårt kartläggningsarbete använder vi främst verktyget Motivationshöjande behandling (MET) som är en behandling som syftar till att uppmuntra och utveckla motivation till förändring av alkoholkonsumtionen hos personer med alkoholberoende. I MET arbetar vi med att stödja patientens förmåga att fatta ett välgrundat beslut om förändring. MET innebär i korthet att man använder Motiverande samtal, (MI) för att undersöka alkoholens roll för individen ur ett medicinskt, psykologiskt och socialt perspektiv. Kartläggningen av alkoholens eventuella effekter består av en intervju, ett antal frågeformulär samt alkoholrelaterade biomarkörer. MI används också för att återkoppla och värdera undersökningsresultaten. Efter återkopplingssamtalet följer tre MI samtal. En närstående rekommenderas att delta i samband med återkopplingssamtalet. Vartefter som patientens motivation ökar och diskuteras, kan den också konkretiseras i en skriftlig plan för förändring av alkoholkonsumtionen, som i efterföljande samtal följs upp. Vår ingång är att behandlingen börjar redan vid utredningen där 1 vi har möjlighet att utifrån tre faktorer påverka individen. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Är det tillräckligt viktig att göra förändringen? Förmåga 2. Vilken tillit till den egna förmågan har individen? 3. Utifrån dessa kan vi sedan tillsammans med kunden bedöma kundens beredskap till förändring. Vi har samtliga verktyg med från manualen men däremot lagt till några för att underlätta övergång till annan behandlingsmetodik som tex IDS 100, Frågeformulär för socialt stöd, Självkänsla samt Problem Gambling Severity Index. Vi har även utifrån alkoholkalendern skapat en narkotika- och spelkalender och anpassat de kvalitativa frågorna för att även ta med både spel och narkotika. För att kunna fördjupa utredningen och kartläggningen mer kan vi ta hjälp av: 10 9 8 7 6 5 4 3 2 Viktigt A C B D 3

ASI/ADAD, ADDIS vuxen, SCL 90, kartläggningar över familjerelationer och familjeklimat. URICA för fördjupad bedömning över beredskap till förändring, screening av kriminalitet och Psykologisk Inventering av Kriminella Tankemönster mm. Alla resultat dokumenteras för att skapa bra målbilder i genomförandeplanen. Behandlingen dokumenteras för att sedan sammanställas med måluppfyllelse och uppföljning i en rapport som överlämnas till remittent. I rapporten lämnar vi även förslag på fortsatt stöd. Det medför en större syn på vad individen vill och behöver hjälp med samt hur ett arbete ska påbörjas med flera aktörer. 1.2.2 Psykosocial behandling Det krävs en by för att behandla en alkoholist. Med psykosocialbehandling menar vi metoder eller tekniker som ska förändra eller bearbeta den enskildes problembeteende. Psykosocial syftar närmast på att man riktar sig både mot den enskildes missbruks- eller beroendeproblem och eventuellt andra problem som kan ha funnits före missbruksproblemet, eller som är konsekvenser av det. 3 Vi arbetar utifrån två grundläggande kriterier, primär terapeutisk intention och primär terapeutisk kontext. Med primär terapeutisk intention menar vi att det direkta syftet med verksamheten är att behandla individer med identifierade beroende-/skadligt brukproblem. Med primär terapeutisk kontext menas att det måste finnas en påvisbar koppling mellan behandlingsaktiviteten ifråga, det teoretiska och/eller kliniska sammanhang den utförs inom och förväntade terapeutiska effekter. 4 Vad som avses med ovanstående definitioner formuleras i fyra kriterier: 1. Behandlaren har en lämplig utbildning och kompetens för de behandlingstekniker som är tänkta att användas (kompetenskriteriet). 2. Behandlingen ska utövas inom en verksamhet som är anpassad för att bedriva behandling (kriteriet om terapeutisk kontext). 3. De tekniker och metoder som används ska ha stöd i behandlingsforskningen där det har bevisats att metoden har säkerställda och evidensgrundade effekter (evidenskriteriet) 4. Det primära målet ska vara att hjälpa den enskilda individen att komma ifrån sitt missbruk eller beroende och inte återvända dit (intentionskriteriet). 5 Socialstyrelsen betonar i de nationella riktlinjerna för missbruksvården 6 att psykosocial behandling bör uppfylla de nämnda kriterierna men även ytterligare två kriterier: 1. Interventionen ska rikta sig mot den enskildes psykologiska och sociala livssituation med uttalat fokus på missbruk och beroende. 2. Interventionen ska främst syfta till att påverka motivation, beteende, attityder, känslor och tankar med uttalat fokus på den enskildes missbruk eller beroende. 3 Berglund, M mfl., sid 191. 4 Berglund, M mfl., sid 191. 5 Fahlke, C (red)., Sid 362 6 Nationella riktlinjerför missbruks- och beroendevård, sid 31f 4

Behandlingsbegreppet reserveras för sådana åtgärder som syftar till att minska individens beroende-/skadligt brukproblem och där det finns en påvisbar koppling mellan insatsen och den förväntade effekten. Fördelen med detta är att en avgränsning kan göras dels mot oseriös verksamhet, dels mot övriga värdefulla insatser som inte primärt har till syfte att påverka beroende-/skadligt brukproblem. 7 Det innebär även att flera olika psykologiska behandlingsinriktningar kan inordnas i definitionen psykologisk eller psykosocial behandling. Metod en ritual, som får behandlare och klient att tillbringa tid tillsammans, som kräver bådas aktiva engagemang, som strukturerar mötet/samvaron dem emellan, och som stärker den senares tilltro till den förre (efter Jerome Frank) Utöver de beskrivna kriterierna finns även andra element som bör ingå i en behandlingsinsats, ett fungerande samarbete mellan behandlare och individ, tydlig överenskommelse om behandlingens syfte och mål och att den insats som ges följs upp och utvärderas. En annan viktig aspekt är att frågan om frivillighet kontra tvång. För att kunna medverka i en förändringsprocess krävs förtroendefulla möten som är grunden i allt psykologiskt behandlingsarbete. Förtroendet går inte att tvinga fram. Det innebär att själva behandlingsrelationen måste vara frivillig! Däremot kan yttre omständigheter eller inre behov vara mer eller mindre tvingande för en förändring. 8 Själva behandlingsrelationen kräver att både behandlare och individen har möjlighet att säga nej till relationen och till det som efterfrågas och erbjuds. Tvångsinsatser kan istället skapa förutsättningar för skydd och omvårdnad som möjliggör utredning, motivationsarbete och behandling. 9 KumTura;s metoder inriktar sig mot att arbeta med beroendet som ett problem men också utifrån problemet som en helhet där en livsstilsförändring är central. De metoder som används är: Strukturerad 12:stegs behandling Adolescens Community Reinforcement Motiverande samtal Approach Motivationshöjande behandling (MET) Återfallsprevention Community Reinforcement Approach Haschavvänjningsprogrammet Community Reinforcement Approach Program för kriminalitet Family Training Behandlingen delas upp i strukturerade enskilda samtal samt gruppterapi. Inom gruppterapin erbjuds även klienten enskilda samtal. För problem som inte kan hanteras inom KumTura;s kompetens hjälper vi kunden att både hitta rätt kompetens samt motivera till kontakt alt hjälp till den kontakten. Sådan hjälp kan vara: Familjestöd och familjebehandling Familjerådgivning Skuldrådgivning Sexualrådgivning Sorgebearbetning Söka jobb handledning Söka studier handledning Med mera För att underlätta klienternas tillfrisknande kan det vara motiverat att klienterna får ett medicinskt stöd i att hantera abstinens, sug, ångest, depressioner med mera samt somatiska åkommor. 1.2.3 Sociala insatser som skapar alternativ En coach i tillfrisknande. För att säga nej till ett destruktivt beteende krävs något annat att säga ja till. KumTura arbetar därför aktivt med att: Utveckla de sociala möjligheterna för individen genom att erbjuda sysselsättning inom Gula Villans omsorg eller tillsammans med annan kommunal verksamhet och andra företag oftast tillsammans med Sociala enheten och arbetsmarknadsenheten. Motivera till utbildning genom den kommunala vuxenutbildningen Vara behjälplig med att skapa en strukturerad fritid som gör att individen växer. 7 Berglund, M mfl sid 191ff 8 Fahlke, C (red)., Sid 363 9 Fahlke, C (red)., Sid 363 5

Mm Syftet med de sociala insatserna är att: Minska tiden då tankar på droger dominerar Öka möjligheten till att ändra på livsstilen. 6

2 ATT ARBETA HEMMA Idag placeras många ungdomar och vuxna med dyra placeringskostnader och långt ifrån den egna familjen. I rapporten, Ung kriminell eller vara annorlunda, har Lallander utgått från socialpsykologiska teorier som bland annat säger att vi människor är sociala varelser som utvecklas i mötet med andra människor. Vårt identitetsskapande blir aldrig färdigt utan är i ständig utveckling. Kontinuerligt söker vi efter erkännande och kan vi inte få det i socialt sammanhang söker vi upp andra situationer och möten där vi kan få det. Vidare lyfter Lallander upp teorier om att avvikande beteenden skapas i sociala processer, snarare än att det är något biologiskt eller en psykologisk disposition sedan födelsen. Man är inte en missbrukare, utan man blir det i en interaktionssprocess. I mötet med andra utvecklas en identitet och livsstil. 10 Att lämna en begynnande destruktiv livsstil är inte heller något som sker med engång bara för att individen har blivit socialiserad till ett nytt liv. Rollrester som tankemönster och problemlösningsstrategier finns kvar i individen som gör sig påminda i det nya livet. I den meningen handlar det ibland om att föra ett inre krig mot sina egna tankar. 11 I skriften, Att göra nya val, nämner Lisa Koser några utvecklingsområden för professionella som arbetar med ungdomar i missbruk. Ett av de områdena var att institutionsplacerade ungdomar som skrivits ut har svårigheter att finna nya kamrater och komma in i mer positiva sociala relationer som kunde bistå i att bibehålla drogfrihet. Det svåra är inte att bli drogfri, utan att bibehålla drogfriheten. 12 Liknande tankegångar finns även för vuxna missbrukare där de nationella riktlinjerna lyfter fram behovet av självhjälpsrörelsen i form av tex Anonyma Alkoholister och Anonyma Narkomaner efter avslutad behandling för bibehållen nykterhet under tid. 13 Riktlinjerna beskriver även självläkning som en process där stöd från betydelsefulla personer, tillgång till attraktiva alternativ som bland annat inger hopp har en stor betydelse 14 2.1 BEHANDLING HAR EFFEKT Trots svårigheterna att renodla jämförelser av behandling med ingen behandling, talar likväl resultaten av metaanalyserna i SBU;s rapport, Behandling av alkohol- och narkotikaproblem, att behandling för alkoholproblem har effekt. Den vägda effektstorleken från 14 studier är 0,47, vilket är en kliniskt signifikant siffra som är jämförbar med de resultat man uppnår vid behandling av andra sjukdomar och hälsoproblem inom hälso- och sjukvården. För människor med begränsade problem (måttligt eller inget beroende) ger begränsad behandling samma effekt som mer omfattande behandling. Detta är en viktig iakttagelse då flertalet människor med alkoholproblem har begränsade problem. Resultatet talar för att man bör pröva att använda/utveckla nya pedagogiska behandlingsformer, exempelvis med inriktning mot självhjälpsprogram. 15 För människor med mer omfattande problem ses bättre resultat med mer omfattande behandling än med ett samtal. Tyngden i beroendet är här avgörande. Studier som visat lika god effekt av ett samtal rör oftast högkonsumenter som ej är alkoholberoende. Generellt sett är sambanden mellan behandlingarnas omfattning (mängd, längd) och vårdform och deras effekter svaga. Resultaten av behandlingar som genomförts i sluten vård respektive öppen vård är inkonklusiva, liksom olika behandlingslängd med samma metod. Däremot finns stöd för att anpassa behandlingens omfattning i förhållande till missbrukets svårighetsgrad. Även vårdformen, (öppen-, slutenvård) bör anpassas till missbrukets svårighetsgrad. 16 10 Lallander, P., 2010. Sid 8f 11 Lallander, P., 2010. Sid 9 12 Koser,L., 2009. Sid 95f 13 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården, 2007. Sid 142 och 164 14 Ibid 15 SBU rapport., 2001, Sid 208ff 16 Ibid 7

2.2 METODER FÖR MISSBRUK OCH BEROENDE Specifika behandlingsmetoder ger bättre effekt än sedvanlig behandling. Hit hör motivationshöjande behandling, kognitiv beteendeterapi, inklusive CRA, 12-stegsbehandling och strukturerad interaktionell terapi med dynamisk referensram. 17 Parterapi och anhöriginsatser ger positiva resultat. Parterapi visar i flera studier bättre effekter jämfört med individterapi. Behandlingseffekten förstärks när anhöriga eller närstående engageras i behandlingen. Sedvanlig behandling saknar stöd, jämfört med specifika metoder. Med sedvanlig behandling menas vanligen stödjande samtal i kombination med socialkurativa insatser; ibland ingår också disulfirambehandling. Dessa behandlingar är genomgående mindre väl definierade och innehåller inte ett lika tydligt fokus på missbruksbeteendet som de specifika terapierna och ger sämre resultat än dessa. 18 Stödet för matchning till specifik behandlingsmetod är svagt. Matchningseffekter framträder i ett antal studier, dock saknas replikation. Resultaten stöds ej av en stor och väldesignad studie, Project MATCH, som prövar samspel mellan patientkarakteristika till tre olika metoder. 19 I en medelsvår missbrukspopulation kan således olika specifika metoder vara lika framgångsrika. Som redan nämnts finns visst stöd för matchning till omfattning och vårdform i förhållande till missbrukets tyngd. I behandling av psykiskt störda missbrukare och bostadslösa missbrukare måste såväl missbruket som andra livsproblem behandlas samtidigt. Detta ställer krav på samverkan mellan olika huvudmän. Positiva effekter av behandling för hemlösa missbrukare har kunnat uppnås då beteendeterapeutiska tekniker och intensiv case management tillämpats. Stödboende eller slutenvård förefaller inte förbättra resultaten jämfört med behandling i öppna former. 20 Det är politiskt korrekt och djävla riktigt att göra så, men det saknar effekt i det vi vill göra. Många av de insatser som är populära är just det, ineffektiva, och frågan är om vi har råd med det? Jan Blomqvist lyfter fram att den största förklaringen till ett lyckat behandlingsresultat ligger i utomterapeutiska faktorer (40%) som klienternas resurser utanför behandling, hur de kan hantera livet utanför, sociala färdigheter mm. Även organisatoriska faktorer som arbetsmiljö, trivsel och glädje i både hemmet och arbetet spelar en stor roll. När klienterna själva får berätta vad som fungerar lyfter de bla annat fram ett antal common factors i behandlingsarbetet. 21 Blivit sedd och tagen på allvar Känt att egna idéer och synsätt blivit respekterade Fått trovärdig förklaring till problemet Upptäckt alternativ till problemet En nära och förtroendefull relation med någon enskild hjälpare En trygg och drogfri miljö Åtminstone någon emotionellt omskakande upplevelse Fått hjälp att hantera problem i livet utanför behandlingen Kunde namnge någon specifik form av terapi Åke Fabring lyfter fram empatin som en av de mest betydelsefulla faktorerna i behandlingsarbetet. Empati = den enskilda faktor som förklarar mest av förändringsvarians 22 17 Ibid 18 Ibid 19 Ibid 20 Ibid 21 Blomqvist, J., HT 2010 Basutbildningen i riskbruk, missbruk och beroende 22 Fabring, Å., HT 2010 Basutbildningen i riskbruk, missbruk och beroende. 8

Rådgivare som är empatiska visar relativt goda resultat medan de som har låg empatisk kvalitet kan göra klienter mer illa än om de inte träffat dem alls. 23 Hur skall vi tala med klienter? Till (limbiska systemet) reptilhjärnan med pekpinnar och hot mot känsla av självbestämmelse? Eller till förnuftet cortex där klienten kan överväga beslut i lugn och ro. Genomtänkt val av ord. 24 Blomqvist påvisar att den terapeutiska relationen förklarar 30% av utfallet i olika behandlingsmetoder. Det borde göra att vi istället för att fokusera diskussionerna på vilka behandlingsmodeller vi ska använda, istället borde diskutera hur vi bäst tillgodoser individens behov för att bli en tillgång i samhället. Fabring säger tex i utvärderingar av KBT behandlingar, att den behandlingen inte är mer effektiv än många andra och att den relativa fördelen försvann efter sex till nio månader. 25 Samtidigt säger Blomqvist att metoden bara svarar för 15% av utfallet. Frågor vi borde ställa oss oftare är istället: Har vi rätt fokus? Hur öka effekten av behandlingen? Mindre brand name och i stället kombinationer. Vem ska göra förändringen? Hur får vi klienten intresserad, hur får han/hon positiva förväntningar? Hur skapar vi samarbete? Vad vet vi idag? Samtidigt är empatin så pass viktig att vi borde fundera på, hur vi blir bättre på empati? 26 Fullständig koncentration på patienten Affirmationer är en genväg till empati Högre utbildning? Utbildning och Följsamhet i tal och kroppsspråk, tempo erfarenhet har inget samband med mm undvika egna associationer effektivitet med avseende på utfall hos Betona respekt för autonomi klienter! Gör inte klienter till ett ärende Reflektivt lyssnande tanke/känsla (problem) Ovanstående resonemang gör att vi ställs inför åtminstone två utmaningar 27 Att anpassa lösningen till problemet (istället för tvärtom): att hitta sätt att möta de heterogena och varierande behoven hos en heterogen och varierande grupp människor med olika grader och typer av problem med olika rusmedel eller beteenden Att hålla kunskapsprocessen igång: att vidga kunskapsbasen; hitta sätt att förena vardagskunskap och forskningsbaserad kunskap; skapa en fortgående dialog mellan praktik och forskning; att göra missbrukarvården till en lärande organisation. 23 Fabring, Å., HT 2010 Basutbildningen i riskbruk, missbruk och beroende. 24 Fabring, Å., HT 2010 Basutbildningen i riskbruk, missbruk och beroende. 25 Fabring, Å., HT 2010 Basutbildningen i riskbruk, missbruk och beroende. 26 Fabring, Å., HT 2010 Basutbildningen i riskbruk, missbruk och beroende. 27 Blomqvist, J., HT 2010 Basutbildningen i riskbruk, missbruk och beroende 9

3 REFERENSER Basutbildningen Riskbruk, missbruk och beroende. HT 2010. Sveriges kommuner och landsting i samarbete med Regionförbundet Uppsala län. Berglund, M mfl., Behandling av alkoholproblem - En kunskapsöversikt, IMS www.socialstyrelsen.se, september 2007 Fahlke, C mfl., Handbok i missbrukspsykologi. Liber 2012 Koser, L., 2009. Att göra nya val. FoU Södertörns skriftserie nr 77/09. Södertörn Lallander, P., 2010. Ung kriminell eller vara annorlunda uppväxt. Allmänna Arvsfonden Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, 2007. Socialstyrelsen En fast punkt., 2010. Socialstyrelsen www.socialstyrelsen.se/hemloshet/vagledning 10

4 BILAGOR 4.1 MOTIVATIONSHÖJANDE BEHANDLING Motivational Enhancement Therapy (förkortas MET och i sverige översatt till Motivationshöjande behandling) är en behandling som syftar till att uppmuntra och utveckla motivation till förändring av alkoholkonsumtionen hos personer med alkoholberoende och ligger även till grund för vårt kartläggandesamtal. I MET arbetar behandlaren med att stödja patientens förmåga att fatta ett välgrundat beslut om förändring. Peter Wirbring bekräftar på MET utbildningen (20160127) att MET även kan användas vid narkotikaproblematik Bakgrunden till MET: MET bygger på den forskning och klinisk praktik kring MI som utvecklades på 1980 talet. Två tidiga forskningsfynd blev utgångspunkter för MI vid alkoholberoende. Resultaten visade dels att kortare och mindre intensiva behandlingar gav lika bra utfall som mer omfattande behandlingsprogram, dels att den mer konfrontativa stil som präglade vissa behandlingsmetoder inte gav bättre resultat än metoder som byggde på patientens egen målsättning och motivation till förändring (Annis 1985; Miller & Hester 1986; Miller and Rollnick 1991; för översikter se Miller & Rollnick, 2009). En central iakttagelse var att man med korta insatser i sjukvården ofta nådde påtagliga minskningar i alkoholkonsumtionen. MET har i flera studier visat sig vara minst lika framgångsrik i att minska alkoholkonsumtionen (både avseende avhållsamhet och antal dagar med drickande/intensivkonsumtion) för alkoholberoende individer, som betydligt mer intensiva behandlingsformer. I Project Match studien (1997) jämfördes MET (fyra sessioner á 30 45 minuter per session) med 12steg (12 sessioner á 1 1.5 timme per session) och kognitiv beteendeterapi (KBT) med återfallsprevention (12 sessioner á ca 45 minuter per session) hos nästan 2000 personer med varierande grad av alkoholberoende. De tre behandlingarna varade alla 3 månader. Deltagarna, som genomgick MET interventionen, minskade sin alkoholkonsumtion signifikant jämfört med vad de hade druckit före de påbörjade studien. Deltagarna hade ca 20 30 procent helnyktra dagar före studien jämfört med ca 75 90 procent vid 12 månaders uppföljning. Vid en jämförelse av alkoholkonsumtionen vid uppföljningen mellan de tre behandlingsgrupperna fanns det inte någon skillnad mellan dem som fått MET, 12 steg eller KBT. Andra studier har därefter visat att MET har bättre effekt på alkoholkonsumtionen jämfört med andra typer av behandlingar (Sellman m.fl., 2001) och att MET minskar alkoholkonsumtionen i samma utsträckning som mer omfattande behandlingsmetoder (UKATT, 2005; Bien m.fl, 1993; Brown m.fl.; Blondell m.fl., 2011; Allen et al., 2011; Dieperink et al., 2014). Skäl för att använda MET: Flertalet patienter som genomgår MET behandling minskar sin alkoholkonsumtion. En del slutar dricka alkohol helt, medan andra uppnår ett kontrollerat drickande under de nivåer som anses vara riskfylld konsumtion. Behandlingen har visat sig vara lika effektiv för att minska alkoholkonsumtionen som mer omfattande behandlingar. Då metoden inte kräver specialistutbildning inom beroendeområdet är den lämplig att användas inom många olika områden, bl.a. socialtjänst, psykiatri, primärvård och företagshälsovård Metoden kan vara lämplig i flera stadier av ett behandlingsförlopp. Även om MET i sig är en självständig behandling och oftast som första behandling, kan den med fördel även erbjudas som en del i en längre behandlingskontakt eller inom ramen för andra behandlingar. Med andra ord kan MET erbjudas: 1. som enda behandling, 2. I kombination med andra behandlingsinsatser, t.ex. läkemedelsbehandling, 3. som det första steget i en behandlingskedja som följs av annan behandling om patienten behöver mer stöd (t.ex. KBT eller 12stegsbehandling), I

4. efter initiala MI samtal där ett behov av fördjupad kartläggning med strukturerad återkoppling identifieras. 4.2 ÅTERFALLSPREVENTION Återfallsprevention är en form av kognitiv beteendeterapi (KBT) och syftar till att förebygga återfall i missbruk. Metoden utvecklades av amerikanska forskare och började användas i Sverige under senare delen av 1980-talet. Syftet med återfallspreventionen är att förebygga återfall i missbruk och beroende. Ursprungligen utvecklades återfallsprevention för vuxna med alkoholproblem. Idag används metoden även för ungdomar, och med missbruk och beroendeproblem som rör narkotika, läkemedel, tobak och spel. Återfallsprevention är en form av kognitiv beteendeterapi (KBT) och bygger på social inlärningsteori och kognitiv psykologi. En viktig person för metodens framväxt är den amerikanske forskaren och beteendeterapeuten Alan Marlatt. I studier med alkoholberoende personer fann han ett antal vanliga typer av triggers (utlösande faktorer) för återfall, bland annat negativa känslomässiga tillstånd som exempelvis nedstämdhet eller ångest, konflikter med andra personer och ett socialt tryck att dricka. Med dessa faktorer som utgångspunkt ses återfall i missbruk som en process. Den startar med tankar och känslor kring alkohol i vissa situationer och leder fram till att personen inte klarar av att hålla fast vid sitt mål. Målet sätts av individen och det kan vara antingen ett kontrollerat drickande eller helnykterhet. Metoden syftar till att ge yttre (beteendeinriktade) och inre (kognitiva) färdigheter att påverka såväl återfallssom nykterhetsprocessen, och därmed möjligheter att undvika återfall. De yttre färdigheterna handlar bland annat om att kunna tacka nej till alkohol på ett effektivt sätt. De inre färdigheterna handlar om att deltagarna tillägnar sig ökad förmåga att känna igen, undvika och hantera risksituationer för återfall. På senare år har även tekniker från tredje vågens KBT, såsom att hantera sug med acceptans och medveten närvaro, börjat användas i återfallspreventiva kurser. Andra inslag som tillkommit på senare år handlar om hur man ska hitta ett stödjande umgänge och nätverk, och om att ha en balanserad livsstil. En kurs i återfallsprevention omfattar följande grundmoment: Kartläggning av risksituationer: tankar, känslor och beteenden som utlöser känslor av sug efter alkohol. Sug och färdigheter att hantera sug. Kartläggning av positiva och negativa konsekvenser av såväl drickandet som av nykterheten. Olösta problem som riskfaktor för återfall. Problemlösning. Att tacka nej till alkohol. Tidiga varningssignaler och riskabla beslut. När livet överraskar nödplaner för oväntade och omtumlande händelser. Summering och utvärdering. Hemuppgifter i form av triggernacka (almanacka där man antecknar triggers, datum, plats, tid, ens eget beteende) och alkonacka ingår mellan sessionerna. Modellinlärning används, där kursledaren visar hur man kan använda sig av olika färdigheter. En annan central komponent är beteendeträning genom rollspel. Insatsen ges med en träff per vecka under åtta veckor. Varje träff är två timmar lång. Insatsen ges i kursformat och företrädesvis i grupper med tio tolv deltagare, men kan även ges individuellt 4.3 CRA Community Reinforcement Approach innebär att man gör en noggrann kartläggning av vilka tankar och känslor som gör att personen fortsätter missbruka eller återfaller i missbruk. Tanken är att en person som vet vad som påverkar missbruksbeteendet och har lärt sig hur han/hon ska hantera dessa händelser/känslor, kan undvika återfall. I CRA använder behandlaren Motiverande samtal (MI) för att få en bra kontakt med klienten och öka klientens motivation till förändring. Återfallsprevention används för att identifiera och analysera risksituationer och träna in alternativa sätt att handskas med dessa situationer. II

Dessutom används funktionsanalys, färdighetsträning i form av självkontrollträning eller poblemlösningsfärdigheter, kommunikationsträning och tacka nej-färdigheter. Funktionsanalysen ska leda fram till att klienten förstår sitt alkohol- eller drogbeteende så att han/hon kan finna alternativ och därmed avstå från missbruket. Kommunikationsfärdigheter i allmänhet och förmåga att tacka nej till alkohol och/eller droger i synnerhet, tränas bland annat genom rollspel. Ytterligare inslag i CRA är yrkesrådgivning, familjerådgivning samt utveckling positiva sociala kontakter och sysselsättning som ersättning för den tidigare alkohol- eller drogcentrerade livsstilen. Fakta Community Reinforcement Approach, CRA, är en av de psykosociala behandlingar som Socialstyrelsens nationella riktlinjer rekommenderar för klienter med narkotikamissbruk. Effekten är minskad narkotikaanvändning och förbättrad social situation, och metoden gör att klienterna stannar längre i behandling. Vid alkoholberoende rekommenderar de nationella riktlinjerna åtta psykosociala behandlingar. CRA är en av dem. Effekten av metoden är nykterhet, minskad konsumtion, färre dagar med missbruk och förbättrad livskvalitet. Community Reinforcement Approach, CRA, vilar på kognitiv beteendeterapeutisk grund (KBT). Metoden utvecklades på 1970-talet i USA av George Hunt och Nathan Azrin och är i dag en manualbaserad metod. 4.4 CRAFT CRAFT är en kommunikationsstil och ett förhållningssätt som har syftet att hjälpa anhöriga att öka fungerande kommunikation som kan stödja personen med missbruk till förändring samt sätta fokus på den anhöriges hälsa och välmående. Man kan inte ändra någon annans beteende och beslutet om nykterhet och drogfrihet måste komma från personen som äger det problemet. Men genom att förändra sitt eget beteende ändrar man dynamiken i relationen vilket innebär att den andre behöver förhålla sig till det nya, och därmed kanske börjar tänka nya tankar och göra nya val. CRAFT handlar också om att minska sådan kommunikation som man i forskning märkt inte fungerar för att hjälpa någon till förändring, såsom anklagande, tjat, skuldbelägganden, övertalning m.m. CRAFT ger alternativ att byta ut icke fungerande kommunikation till mer positivt och fungerande kommunikation. Historik: CRAFT utvecklades på 1980-talet av PH.D. ROBERT J. MEYERS, professor med i psykologi med inriktning på missbruk och beroendevård i på universitetet i New Mexico, USA. Han var en av dem som forskade på CRA Community Reinforcement Approach för personer med missbruk. I CRA såg man anhöriga som en viktigt del i behandlingen och därför bjöds anhöriga ofta in till samtalen. Man upptäckte då att anhöriga ofta mådde väldigt dåligt med stark ångest och oro, samt att de anhöriga hade mycket kunskap och erfarenhet om personen med missbruksproblematik. Då utvecklades CRAFT för att hjälpa anhöriga till ett bättre mående samt ge anhöriga fungerande förhållningssätt och kommunikationsfärdigheter. Det gör att de anhöriga kan använda sina erfarenheter och kunskaper om personen med missbruk på ett effektivare sätt. CRAFT har länge varit okänt i Sverige, men sedan 2015 rekommenderas CRAFT i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård som psykosocial insats för anhöriga. Forskning: CRAFT är en evidensbaserad metod vilket innebär att man i upprepade studier har sett att CRAFT är en effektiv metod. Forskningen i USA har visat att 7 av 10 anhöriga med hjälp av CRAFT lyckats motivera sina närstående till behandling. Anhöriga som deltagit i CRAFT har också visat att de mår bättre och har minskat ångest, oavsett om personen med missbruk går in i behandling eller inte. CRAFT har visat sig effektivt för många olika typer av relationer och olika typer av beroenden såsom alkohol, droger och läkemedelsberoende. I jämförelse med andra anhörigprogram som erbjuds så syftar de till att hjälpa anhöriga att släppa skuld, skam, minska möjliggörande, minska medberoendebeteenden, acceptera smärta, lära sig mera om missbruk och beroende. Huvudsakliga skillnaden mellan CRAFT och andra anhörigprogram är att man inte arbetar för att påverka personen med missbruk att söka hjälp i de andra programmen. När man forskat på CRAFT har man jämfört med Al-anon och Johnson Institute treatment (interventioner). Dock syftar inte Al-anon till att motivera den som dricker att söka behandling. När man började forska på CRAFT så riktade man sig till anhöriga till personer med missbruk som räknades som omotiverade till III

behandling. Det man kommit fram till är att personer med ett alkoholberoende, som är omotiverade inför förändring, kan bli hjälpta in i behandling med hjälp av anhöriga. Och att för föräldrar till unga vuxna har CRAFT varit särskilt effektivt (vilket kan indikera att föräldrar varit en förbisedd resurs då det kommer till behandling av personer med missbruksproblematik). I jämförelse med de andra anhörigprogrammen kunde man också se att gällande Johnson Institute de också gott resultat för dem som fullföljer hela programmet, däremot var det många som hoppade av behandlingen och det få som genomför hela programmet och genomför konfrontationen. I en metaanalys jämfördes 4 randomiserade kontrollerade studier, totalt 264 anhöriga. (Metaanalys är en studie av vetenskapliga publikationer, med syfte att dra slutsatser om den samlade vetenskapliga litteraturens gemensamma slutsats.) Det visade att CRAFT hade störst effektivitet gällande att få de behandlingsvägrande patienterna påbörjade behandling. Samtidigt visade det att de anhöriga upplevde psykosociala och fysiska förbättringar oavsett om de deltog i CRAFT, Al-anon, Nar-anon eller Johnson Institute. Ännu så länge finns inga publicerade svenska forskningar, men Karolinska Institutet genomför just nu studier för webbaserad hjälp för anhöriga till personer med spel- och alkoholmissbruk som bygger på CRAFT. Teori: CRAFT bygger på beteendevetenskapliga teorier om hur våra beteenden styrs och påverkas. I CRAFT stärker man de positiva och fungerande beteendena med det som kallas positiv förstärkning samtidigt som man försöker analysera de destruktiva beteendena, såsom missbruk, och se vad som underlättar fortsatt missbruk. Detta försöker man sedan minska och hitta alternativa strategier för att hantera. Grundtanken i CRAFT är att våra beteenden påverkas av den omgivning vi lever i och de relationer vi har. I denna kontext utvecklar vi beteenden som vi kommer upprepa eller inte. I CRAFT försöker man förstå vad som vidmakthåller problematiska beteenden och vad som kan uppmuntra att välja mer välfungerande beteenden. I CRAFT använder man sig av förhållningssättet inom MI Motivational Interviewing (Steve Rollnick och Bill Miller) som syftar till att stärka en persons egen motivation till förändring. Det är ett icke-konfrontativt förhållningssätt terapeuten kräver inte en förändring av klienten utan utforskar i stället vad som är viktigt för personen själv att förändra. Man fokuserar på att stärka personens tilltro till sig själv och sin förmåga att göra förändring om man vill det. Klienten formulerar själv de största problemen och målet med samtalen. Behandlaren är ingen expert på klientens liv. Det är den anhörige i det här fallet, som är experten på sitt eget liv, sin upplevelse och sina erfarenheter. Behandlaren stödjer klienten i dennes process genom empatiskt förhållningssätt och samarbete. 4.5 ACRA ACRA-metodiken är ett brett spektrum av beteendeträningssätt för personer med beroendeproblematik. Det utvecklades för att utnyttja positiva förstärkare inom klientens alla livsområden; det sociala, fritiden, familjen och arbetslivet, för att stödja klienten i rehabiliteringsprocessen. ACRA erkänner den kraftfulla rollen som miljömässiga faktorer har i att uppmuntra eller motverka drickande, och försöker att förändra dess faktorer så att en nykter livsstil är mer belönande än drickandet. ACRA betonar motivationstekniker och använder positiva förstärkare snarare än konfrontativa tekniker närhelst det är möjligt. Ett basverktyg som används i ACRA för att samla information om klientens förstärkare är funktionsanalysen (functional analysis). När detaljerna om typiska dryckes-/drogepisoder har blivit framtagna via funktionsanalysen, används en teknik som kallas nykterhetsprövning (sobriety sampling) för att påbörja processen mot en beteendeförändring. En mjuk övergång från ACRAs bedömningsdel till den formella terapifasen underlättas av ACRAs egen uppsättning av procedurer och formulär. Dessa togs fram både för att bistå i utvecklandet av en positiv och mångsidig behandlingsplan och för att visa på framsteg genom hela terapin. ACRA eftersträvar att ersätta en klients gamla dåligt fungerande dryckes-/drogbeteende med nya, mer ändamålsenliga strategier i sitt sätt att förhålla sig. För att lyckas med det är social färdighetsträning en väsentlig del av paketet. Denna träning fokuserar på så olika områden som hur man effektivt kommunicerar IV

och hur man lär sig att hitta och behålla ett arbete eller studier. Andra viktiga komponenter i ACRA programmet inkluderar att hjälpa klienten utveckla tillfredsställande sociala aktiviteter och fritidsverksamheter som tar upp kampen med alkohol-/drogbruket och stödjer nykterhet, relationsrådgivning och återfallsförebyggande strategier. ACRA är tillämpligt för individer som strävar efter antingen livslång nykterhet eller minskat drickande. Därtill har ACRAs positiva och motiverande förhållningssätt mycket att erbjuda i din strävan att nå en hög grad av samarbete med klienten. Dessutom kan ACRA skräddarsys att passa varje klients speciella behov. Hela ACRApaketet innehåller en mängd olika tillvägagångssätt som kan användas eller inte användas beroende på situationen. ACRA har demonstrerat sin effektivitet i både öppen- och slutenvård och med individer och par. 4.6 HASCHAVVÄNJNINGSPROGRAMET HAP är ett 6 veckor långt behandlingsprogram som vanligtvis genomförs i öppenvård. Det är ett enskilt program, och vänder sig till den som vill sluta röka helt eller vill pröva att göra ett längre uppehåll. Metoden baseras på Vägen ut ur haschmissbruket av Tomas Lundqvist och Dan Andersson och bl a kunskaper om cannabis och dess effekter. Programmet genomsyras också av en anda av Motiverande samtal. Det fungerar för ungdomar från ca 17 år samt för vuxna. Det är gjort för att passa personer som rökt regelbundet så länge att de fått konsekvenser av rökningen. Kognitiva, känslomässiga, psykiska eller fysiska. Under 6-8 veckor har man ca 18-20 enskilda samtal á 45-60 min. Urinprovtagning tas för att skapa motivation när THC lämnar kroppen. 4.7 12STEG Minnesotamodellen för alkohol- och drogberoende bygger på Anonyma alkoholisters tolvstegsprogram och utvecklades under 1940- och 50-talen i Minnesota, USA och riktar sig till personer med alkohol- eller narkotikaberoende. Syftet med behandlingen är att den enligt manual ska leda till helnykterhet eller drogfrihet genom engagemang i Anonyma alkoholister (AA) eller Anonyma narkomaner (NA) efter att behandlingen har avslutats, samt förbättrad livskvalitet för den berörde och dennes anhöriga. Inom vår verksamhet ställer vi inte dessa krav, men rekommenderar det starkt. Tolvstegsbaserad behandling enligt Minnesotamodellen bygger på AA:s och NA:s tolvstegsprogram. AA och NA i sig har dock inga professionella behandlare, utan är fristående och egenfinansierade självhjälpsrörelser där personer med alkohol- eller drogproblem kan möta andra i samma situation. AA och NA är öppet för alla som vill sluta dricka eller använda droger. I större städer finns ofta mer nischade grupper för yngre medlemmar, kvinnor, män, engelsktalande etc. Till skillnad från AA och NA är tolvstegsbaserad behandling en del av offentlig och privat missbruksvård. Behandlingen bygger på antagandet att alkoholberoende är en kronisk sjukdom som inte kan botas men som kan hejdas genom helnykterhet i AA:s tolvstegsprogram. Den syftar därför främst till att ge patienten kunskap och insikt om beroendets negativa konsekvenser och om tolvstegsprogrammet samt en introduktion till AA eller NA. Behandlingen sker vanligtvis i grupp och leds av alkohol- och drogterapeuter. Möjligheten till identifikation med andra i samma situation ses som en central komponent i behandlingen. Gruppdeltagarna arbetar med skriftliga uppgifter om sin livshistoria och beroendets negativa konsekvenser. Dessa redovisas muntligt och återkopplas i gruppen. Behandlingen innefattar även föreläsningar om bland annat sjukdomsbegreppet, medicinska och psykologiska konsekvenser av beroende samt AA:s tolv steg. Under behandlingstiden bjuds anhöriga in och ges möjlighet att berätta för sina närstående om sina upplevelser av hans eller hennes beroende. Vår behandling är upplagd utifrån en primär del som innefattar 15 veckor med tre träffar i veckan för att därefter efterföljas av eftervården med en träff i veckan. V

Hos oss finns även möjligheten att ge tolvstegsbehandling till ungdomar enskilt och utifrån eget program. VI