ÅRSRAPPORT 2017 Södersjukhuset AB
2018-04-10 RK 2017-0018 Styrelsen Södersjukhuset AB ÅRSRAPPORT 2017 Södersjukhuset AB Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade 2018-04-10 att överlämna rapporten till styrelsen för Södersjukhuset AB för yttrande senast 2018-09-28. Paragrafen förklarades omedelbart justerad. Hans-Erik Salomonsson Ordförande Christina Holmqvist Sekreterare Landstingsrevisorerna Box 22230 104 22 Stockholm Besök oss: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset Telefon: 08-737 25 00 E-post: landstingsrevisorerna.rev@sll.se Säte: Stockholm Org.nr: 23 21 00-0016 www.sll.se/rev
RK 2017 0018 Sammanfattning Södersjukhuset AB I den årliga revisionen prövas om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Bedömning för år 2017 Tillfredsställande Inte helt tillfredsställande Otillfredsställande Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat X Tillräcklig Inte helt tillräcklig Otillräcklig Intern styrning och kontroll X Rättvisande Inte rättvisande Räkenskaper X Ekonomiskt- och verksamhetsmässigt resultat Det ekonomiska resultatet uppgår till 15 mnkr, vilket är 5,6 mnkr högre än fastställt resultatkrav. Revisionen konstaterar att fullmäktiges mål om en ekonomi i balans därmed uppnåtts. Fullmäktiges mål och uppdrag har i huvudsak uppnåtts när det gäller de övergripande målet om vård i rätt tid medan målet säker vård är nära att nås. Kvalitetsmålen i avtalet med hälso- och sjukvårdsnämnden har uppnåtts till ca 86 procent. Sjukhuset har producerat 94 procent av omställningsavtalets målvolymer jämfört med 95 procent enligt avtalet. Det verksamhetsmässiga resultatet bedöms vara i huvudsak tillfredsställande. Det är av vikt att styrelsen fortsätter att arbeta med måluppfyllelsen av kvalitetsindikatorerna och vistelsetiden på akutmottagningen samt produktionen. Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget som tillfredsställande. Bedömningen är oförändrad jämfört med 2016. Intern styrning och kontroll Revisionen bedömer att det finns riktlinjer och rutiner för att säkerställa en tillräcklig styrning och intern kontroll inom bolagets verksamhetskritiska processer. Styrelsen har planerat för och vidtagit åtgärder för att få en ekonomi i balans. Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, vara tillräcklig. Bedömningen är oförändrad jämfört med 2016. Räkenskaper Årsbokslutet är i allt väsentligt upprättat enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms vara rättvisande.
RK 2017 0018 Innehåll 1 Årlig granskning 1 2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat 1 2.1 Ekonomiskt resultat 2 2.2 Verksamhetsmässigt resultat 4 2.3 Samlad bedömning av ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat 10 3 Intern styrning och kontroll 11 3.1 Ekonomi- och verksamhetsstyrning 11 3.2 Uppföljning av hur styrelsen skapar förutsättningar för en tillräcklig intern styrning och kontroll 11 3.3 Styrelsens arbetsformer och ärendehantering Södersjukhuset 13 3.4 Systematiskt arbetsmiljöarbete 17 3.5 Schemaläggning av läkares arbetstid 18 3.6 Utlandsresor 19 3.7 Direktupphandlingar över gränsvärdet för LOU 20 3.8 Avrapporterade granskningar i delrapport 21 3.9 Granskningar utan väsentliga iakttagelser 21 3.10 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer 22 3.11 Samlad bedömning av intern styrning och kontroll 22 4 Räkenskaper 22 4.1 Årsredovisningen 22 4.2 Redovisning av omställningskostnader 22 4.3 Hållbarhetsrapporteringen 23 4.4 Auktoriserade revisorns bedömning 23 Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Bedömningsmål och bedömningskriterier Bedömningsmatris intern styrning och kontroll
1 Årlig granskning I den årliga revisionen prövas om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Den årliga revisionen omfattar granskning och bedömning inom följande områden: Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Intern styrning och kontroll Räkenskaper Styrelsen ansvarar enligt de specifika ägardirektiven för Södersjukhuset AB för specialiserad akut och planerad sjukvård, huvudsakligen inom landstingets södra delar. För att underlätta patienters omhändertagande på rätt vårdnivå ska sjukhuset samverka med närsjukvården. Sjukhuset ska bedriva högspecialiserad vård inom kärloch handkirurgi medan akut och planerad bassjukvård ska bedrivas i begränsad omfattning. Sjukhuset ska även utarbeta samordnade vårdprocesser i samverkan med Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO), Södertälje sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset och landstingsfinansierade privata vårdgivare. Vidare ska sjukhuset bedriva undervisning och klinisk forskning relaterad till sjukvårdsuppdraget. Revisionen har utförts enligt aktiebolagslagen, kommunallagen, landstingets regler och anvisningar, riktlinjer för samordnad revision och bolagsrevision inom SLL samt god revisionssed för kommunal verksamhet. Revisionen har utgått från revisionsplanen som fastställts av revisorsgrupperna och revisorskollegiet. I granskningen har lekmannarevisorerna biträtts av landstingets revisionskontor. Granskningen har genomförts av granskningsansvarig Anna Nording m.fl. vid revisionskontoret. Parallellt med lekmannarevisionen har revision utförts enligt ABL 9 kap. under ledning av auktoriserad revisor Bo Åsell vid PWC. Lekmannarevisorernas uppdrag är att granska om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. Den auktoriserade revisorn granskar räkenskaperna och styrelsens och verkställande direktörens förvaltning. Den interna styrningen och kontrollen granskas gemensamt. Under granskningsåret har ömsesidig information och samverkan skett mellan bolagets lekmannarevisorer och dess auktoriserade revisor. 2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsen och verkställande direktören uppnått fullmäktiges resultatkrav och övriga ekonomiska samt verksamhetsmässiga mål. Bedömningen omfattar även om styrelsen/vd genomfört givna uppdrag samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. 1
2.1 Ekonomiskt resultat Budget 2017 Bokslut 2017 Bokslut 2016 Resultaträkning (mnkr) Verksamhetens intäkter 4 836 4 871 4 571 Verksamhetens kostnader inkl. avskrivningar och finansnetto -4 827-4 903-4 510 Varav omställningskostnader - 95-35 - 37 Resultat före bokslutsdisposition och skatt 9,4-32 61 Erhållna koncernbidrag (komp) - 47 42 Justerat resultat 9,4 15 103 Erhållna koncernbidrag (skatt) - - - Lämnade koncernbidrag (skatt) - -28-115 Resultat efter bokslutsdisposition och skatt 9,4-13 -12 balansomslutning (mnkr) - 3 633 3 233 Årsarbetare (antal) 4 410 4 414 4 294 Justerat resultat uppgår till 15 mnkr, vilket är 5,6 mnkr högre än fastställt resultatkrav. Resultatet har påverkats positivt av jämförelsestörande poster med 47 mnkr. Resultatet är 88 mnkr lägre än 2016 års utfall. Det justerade resultatet visar årets resultat inklusive den kompensation bolag i LI- SAB-koncernen kommer att erhålla i form av koncernbidrag för att neutralisera effekter av ökad pensionskostnad på grund av att Finansinspektionen i november 2017 beslutat om en sänkning av diskonteringsräntan. Justerat resultat kan jämföras med utfallet 2016 och fullmäktiges budget 2017. Med hänsyn till skattesituationen inom LISAB-koncernen lämnar bolaget dessutom ett koncernbidrag på 28,4 mnkr. Det resultat efter bokslutsdisposition och skatt som redovisas till Bolagsverket uppgår till -13,3 mnkr. I den fortsatta analysen utgår revisionen från det justerade resultatet (15 mnkr), som är jämförbart med fullmäktiges resultatkrav (9,4 mnkr). Årets investeringar uppgår till 119 mnkr, att jämföra med fullmäktiges budget på 116 mnkr. Budgetavvikelsen beror på att upphandlingar har dragit ut på tiden och att förskjutningar har skett mellan åren. 2.1.1 Jämförelse med budget 2017 Verksamhetens intäkter uppgår till 4 871 mnkr, vilket är 35 mnkr (0,7 procent) högre än budgeterat. Sålda sjukvårdstjänster överstiger budgeten med 21 mnkr främst för att sjukhuset har fått högre intäkter för förlossningsverksamhet. Erhållna bidrag överstiger budgeten med 37 mnkr och hänförs främst till den ej budgeterade statliga satsningen på kvinnohälsa. Övriga intäkter överstiger budgeten med 26 mnkr och 2
hänförs bl.a. till extra ersättning för innovationer och nytt samarbetsavtal med Innovatum samt försäljning av utrustning. Försäljning övriga tjänster överstiger budget med 12 mnkr och beror på hyror från privata företag som hyr lokaler av sjukhuset. Ersättningen för omställningsbidraget är 60 mnkr lägre än budgeterat på grund av förseningar med de nya byggnaderna. Verksamhetens kostnader exkl. avskrivningar och finansiella poster uppgår till 4 717 mnkr, vilket är 50 mnkr (ca 1 procent) högre än budgeterat. Bemanningskostnaderna överstiger budgeten med 86 mnkr vilket främst beror ökade kostnader för personal inom förlossningen samt inhyrd personal då sjukhuset haft svårigheter med att bemanna vakanser inom slutenvården. Lokalkostnaderna understiger budgeten med 20 mnkr vilket hänförs till lägre hyror än budgeterat. Kostnaderna för verksamhetsanknutna tjänster överstiger budgeten med ca 26 mnkr och utgörs främst av ökade kostnader för röntgen och laboratorier tjänster som bl.a. hänförs till onkologen. Kostnader avseende omställningsbidraget är 60 mnkr lägre än budgeterat pga. förseningar med de nya byggnaderna. Budgetavvikelsen i övrigt utgörs av flera delposter, bl.a. övriga kostnader och materialkostnader. Dessa uppgår sammantaget till 18 mnkr högre än budget. Inom ramen för framtidens hälso- och sjukvård erhåller sjukhuset ersättning för omställningskostnader med 271 mnkr för perioden 2015 2018. Budget 2017 för omställningskostnader uppgår till 95 mnkr och sjukhuset har under året bokat upp 35 mnkr vilket främst avser sjukhusets programkontor. Sjukhuset uppger att skälet till avvikelsen är förseningar gällande de nya byggnaderna. Avvikelser i förhållande till budget har i huvudsak analyserats och kommenterats på ett tillfredställande sätt i styrelsens årsbokslut. 2.1.2 Jämförelse med 2016 års utfall Jämfört med 2016 har verksamhetens intäkter ökat med 300 mnkr (6,5 procent), vilket framför allt beror på tillkommande intäkter i och med att sjukhuset tog över onkologiverksamheten från Karolinska Universitetssjukhuset i december 2016, den utökade förlossningsvården, neontalvården och strålverksamheten. Verksamhetens kostnader exkl. avskrivningar och finansiella poster har jämfört med 2016 ökat med 393 mnkr (8,7 procent), vilket i huvudsak beror på högre bemanningskostnader. Ökningen av bemanningskostnaderna hänförs främst till tillkommande uppdrag och generell löneökning. Sjukhusets kostnadsutveckling de fem senaste åren visar på vissa fluktuationer, vilket framgår i tabellen nedan. Kostnadsökning Exkl. avskrivningar, finansnetto, omställningskostnader o. löneskatt 2013 2014 2015 2016 2017 3,9% 3,6% 4,2% 6,6% 8,3% 3
Kostnadsutvecklingen på sjukhuset de fem senaste åren (2013 2017) uppgår i genomsnitt till 5,2 procent 1 exklusive avskrivningar, finansnetto, omställningskostnader och löneskatt kopplad till förändrad diskonteringsränta. Sjukhuset har under året fått utökade och tillkommande uppdrag som är fullt ut finansierade, bl.a. strålverksamhet, onkologen, neontalvård och strålverksamhet samt utökat vårdval för förlossning. Korrigerat för de utökade och tillkommande uppdragen, strategiska investeringar och externa projekt, som påverkar jämförelsen mellan 2016 och 2017, uppgår den justerade kostnadsökningstakten till 2,7 procent för 2017. Omställningsavtalen för akutsjukhusen 2 som träffats med beställaren och ägaren från 2016 fram till 2019 syftar till att underlätta genomförandet av Framtidsplanen för hälso- och sjukvården och ge sjukhusen en ekonomisk ram för hela avtalsperioden. Den ekonomiska ramen har räknats upp med 1,5 procent för 2017. 2.1.3 Bedömning av ekonomiskt resultat Revisionen bedömer att fullmäktiges mål om ekonomi i balans har uppnåtts i och med att det justerade resultatet överstiger resultatkravet. Styrelsens ekonomiska resultat bedöms, i likhet med 2016, vara tillfredsställande. Den justerade kostnadsutvecklingen mellan 2016 och 2017 uppgår till 2,7 procent. Därmed uppnås fullmäktiges krav på 3,3 procents årlig kostnadsökning över tid. Styrelsen ekonomiska resultat bedöms vara tillfredsställande. 2.2 Verksamhetsmässigt resultat Måluppfyllelsen redovisas för ett urval av dels fullmäktiges, dels hälso- och sjukvårdsnämndens mål och uppdrag. 2.2.1 Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården I tabellen nedan framgår att av de 11 redovisade mål uppnår sjukhuset fem. Efter tabellen kommenteras de mål som delvis eller inte har uppfyllts. Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården Mål 2017 Bokslut 2017 Bokslut 2016 Klarat målet Landstingsfullmäktiges mål Vård i rätt tid Uppfyllelsegrad vårdgarantin > 83% 91% 84% Ja Andel patienter som får tid för ett första besök inom 30 dagar Andel patienter som får tid för behandling inom 90 dagar > 83% 85% 73% Ja > 83% 96% 95% Ja 1 Geometriskt medelvärde 2 Avtalen har godkänts av ägarutskottet (LS 2015-0815), hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN 1506-0845) och respektive sjukhusstyrelse 4
Säker vård Förekomsten (prevalensen) av vårdrelaterade infektioner 8,3% 8,5% 9,7% Nej Kvalitetsindikatorer i omställningsavtalet Vård i rätt tid Andel patienter med vistelsetid under 4h på akutmottagning Vistelsetid vid akutmottagning mer än 8h för patienter över 80 år 79 % 42 % 50 % Nej 5 % 28% Nej Säker vård Door to needle-tid vid trombolysbehandling vid hjärninfarkt Andelen patienter med höftfraktur som opereras inom 24 timmar Andel MRSA-odlingar bland riskpatienter Trycksår andel patienter som är riskbedömda inom 24 h Oplanerad återinskrivning till IVA inom 72 h <40 min 51,5 min 51 min Nej 75 % 69% 70% Nej 90 % 84 % 76 % Delvis 80 % 93% 87,5% Ja <3 % 2% 1,5% Ja Förekomsten av vårdrelaterade infektioner Förekomsten av vårdrelaterade infektioner var lägre 2017 jämfört med föregående år men Södersjukhuset når trots det inte fullmäktiges uppsatta mål för 2017. Däremot uppgår förekomsten av Södersjukhusets egenförvärvad vårdrelaterade infektionen till 4,5 procent för 2017. Vistelsetid under 4 h på akutmottagningen Liksom föregående år har sjukhuset inte uppnått målet om andel patienter med en vistelsetid på akutmottagningen på högst fyra timmar och resultatet är en försämring i jämförelse med tidigare år. Under året har sjukhuset haft fler stängda vårdplatser pga. sjuksköterskebrist inom bl.a. internmedicin, kardiologen och ortopeden. Vilket medfört att flödet från akutmottagningen stoppats upp, vilket bl.a. har inneburit att patienter har blivit färdigbehandlade på akutmottagningen. Sjukhuset har fått fler vårdtunga patienter, medelvårdtiden och inläggningsfrekvensen har ökat något mot föregående år i kombination med färre vårdplatser som medfört att flödet från akutmottagningen till vårdavdelningen blivit lägre. Sjukhuset har även haft problem med flödet till geriatriken. Dessa orsaker gemensamt bidrar till att målet om fyra timmar inte uppnåtts. 5
Under året har sjukhuset påbörjat ett arbete med att förbättra flödet, kallat slutenvårdprogrammet. Syftet är att förbättra patient processen genom kortare väntetid på akutmottagningen och säkerställa slutenvårdskapaciteten. Hittills har slutenvårdsprogrammet haft liten effekt på vistelsetiden på akutmottagningen däremot har arbetsmiljön på akutmottagningen förbättrats. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har under året gjort en inspektion på sjukhuset akutmottagning. Södersjukhuset ska svara IVO senast den 20 mars 2018 hur de ska säkerställa patientsäkerheten och omvårdnaden av patienter på akutmottagningen. Vistelsetid vid akutmottagningen mer än 8h för patienter som är över 80 år Sjukhuset uppnår inte målvärdet på 5 procent. Södersjukhuset har under året haft problem med flödet till geriatriken och hemsjukvården. Genom att geriatriken inte har haft platser så fungerar inte direktinläggningen till geriatriken, dvs. att en patient läggs in direkt på geriatriken från akutmottagningen istället för att först skrivas in på en vårdavdelning på sjukhuset. Idag uppskattar sjukhuset att totalt på hela sjukhuset har de en vårdavdelning med geriatriska patienter som borde ha vara på geriatriken istället. Door to needle-tid vid trombolysbehandling vid hjärninfarkt Årets målvärde uppnås inte och ligger i linje med föregående år. Sjukhuset har under året kartlagt och identifierat åtgärder och ett projekt har startats som ska pågå under två år. I kartläggningen framkom att det är under jourtid som de inte klarar målet. Därav har de infört att strokesjuksköterskor arbetar fram till kl. 21.00 istället för kl. 16.00. Strokesjuksköterskorna har även tagit fram ett utbildningsmaterial och utbildar läkare och sjuksköterskor på akutmottagningen och internmedicin. Andel patienter med höftfraktur som opereras inom 24 h Inte heller 2017 uppnådde sjukhuset målet om att 75 procent av patienter med höftfraktur ska opereras inom 24 timmar. Sjukhuset redovisar 69 procent vilket är just under miniminivån på 70 procent. Södersjukhuset är det sjukhuset i länet som har flest patienter med höftfraktur. Andra sjukhus i landet som har lika stora volymer har även de svårt att klara dessa målnivåer. Enligt sjukhuset är det svårt att klara målet om det kommer flera patienter på samma dygn. Andel MRSA-odlingar bland riskpatienter Sjukhuset når inte målet om att 90 procent av riskpatienter ska vara MRSA 3 -odlade dock uppnås miniminivån på 80 procent. Årets resultat är en förbättring jämfört med 2016. Sjukhuset uppger att de kommer ha fortsatt fokus på frågan och har kartlagt vilka problem de har med odlingar för riskpatienter och vilka åtgärder som behöver göras. Södersjukhuset har även infört att de kan följa värdet i realtid. Deras förhoppning är att detta kommer att ge ytterligare effekt under 2018. 3 MRSA betyder motståndskraftiga gula stafylokocker 6
Överbeläggningar och utlokaliserade Under 2017 hade Södersjukhuset i snitt 1,88 överbeläggningar per dygn vilket är en ökning mot för tidigare år (2016; 1,48 och 2015; 1,09). Gällande utlokaliserade patienter har även det ökat något i år mot tidigare år. Under 2017 hade sjukhuset i snitt 1,32 patienter utlokaliserade per dygn mot 1,27 patienter 2016 (2015; 0,9). Genomsnittliga värden för hela landstinget är 3,63 för överbeläggningar och 2,4 för utlokaliserade patienter. 4 Därmed ligger Södersjukhuset värden under landstingets genomsnitt. Sjukhuset har erhållit ca 86 procent av kvalitetsersättningen (enligt avtal med hälsooch sjukvårdsnämnden). Då de fastställda målnivåerna inte uppnåddes för samtliga kvalitetsindikatorer fick sjukhuset 10,3 mnkr i lägre intäkter 2017. Bedömning Måluppfyllelsen har i huvudsak analyserats och kommenterats på ett tillfredsställande sätt i årsrapporten. Fullmäktiges övergripande mål om vård i rätt tid bedöms har uppnåtts. Fullmäktiges mål om säker vård är nära att uppnås och avseende den del som sjukhuset själv styr över uppnås fullmäktiges mål. Kvalitetsmålen i avtalet med hälso- och sjukvårdsnämnden har uppnåtts till ca 86 procent. Överbeläggningar och utlokaliserade patienter har ökat och det är av vikt att sjukhuset vänder trenden. Revisionen bedömer att det är av vikt att styrelsen vidtar åtgärder inom de områden där målen inte nås som tillgängligheten på akutmottagningen, andel MRSA-odlingar, strokevården och höftfrakturer. 2.2.2 Produktion Produktionen av all öppenvård redovisar sjukhuset 603 936 besök, vilket är 25 195 fler besök (4,4 procent) än budget. Jämfört med 2016 har all öppenvårdsproduktion ökat med 47 609 besök (8,6 procent). Antalet öppenvårdsbesök är 3 179 färre (0,8 procent) än omställningsavtalet, vilket främst förklaras med minskning av planerade besök inom öppenvården på grund av färre besök bl.a. på handkirurgen, bröstkirurgin och smärtkliniken samt på hudkliniken medan den akuta öppenvården har ökat. Orsakerna till de färre besöken inom handkirurgin hänförs till att budgeten var baserad på 2014 års siffror då det fanns en lång kö till handkirurgin. Färre besök inom bröstkirurgin hänförs till färre patienter som sökt och på hudkliniken har sjukskrivna läkare medfört att de inte har kunnat ta emot lika många patienter. Smärtkliniken har hänvisat till andra vårdgivare. För vårdvalen redovisar sjukhuset 400 fler förlossningar än budget. När det gäller all slutenvård producerar sjukhuset 54 187 slutenvårdstillfällen, vilket är 5 597 färre (10 procent) än budgeterat. Jämfört med 2016 har all slutenvårdsproduktion minskat med 1 388 vårdtillfällen (2,5 procent). Antalet slutenvårdstillfällen är 5 683 färre (11,5 procent) än omställningsavtalet. Detta hänförs till stängda vårdplatser p.g.a. sjuksköterskebrist och till en fortsatt 4 Samtliga siffror är hämtade från SKL, www.skl.se 7
ökad poliklinisering 5 inom bl.a. urologen och Sachsska barnsjukhus samt längre medelvårdtider. Gällande vårdvalen har Södersjukhuset utfört fler förlossningar vilket innebär att de har utfört 217 fler slutenvårdstillfällen (2,7 procent) än budget och 8,9 procent fler än föregående år. Totalt har sjukhuset producerat 94 procent av sin målvolym enligt omställningsavtalet räknat i DRG-poäng 6. Sjukhuset uppger att det främst beror på färre slutenvårdstillfällen vilket bl.a. hänförs till färre öppna vårdplatser i kombination med ökade medelvårdtider. Under 2017 har sjukhuset i genomsnitt haft 571 disponibla vårdplatser, vilket är 55 disponibla vårdplatser färre än föregående år främst inom internmedicin och ortopeden medan antalet vårdplatser ökat inom förlossningsvården. Antalet disponibla vårdplatser har minskat kontinuerligt från 2013 vilket hänförs till bemanningssvårigheter av främst sjuksköterskor. Sjukhuset har en hög beläggningsgrad och den genomsnittliga beläggningsgraden för 2017 uppgår till 95 procent. En konsekvens av hög beläggningsgrad och brist på vårdplatser är att antalet utlokaliserade patienter 7 och överbeläggningar har ökat, se avsnitt 2.2.1. Produktiviteten mätt i poäng/justerad totalkostnad i fasta priser, har enligt styrelsens beräkningar minskat med 3,6 procent. Den försämrade produktiviteten förklaras av ökad överföring till öppenvård och mindre slutenvård på grund av stängda vårdplatser vilken innebär en lägre producerad totalpoäng samtidigt som kostnaderna inte sjunkit i motsvarande takt. Bedömning Sjukhuset har producerat 94 procent av omställningsavtalets målvolymer jämfört med 95 procent enligt avtalet. Antal genomsnittliga disponibla vårdplatser har minskat i jämförelse med 2016 och utvecklingen innebär en negativ trend. Detta beror till största del på bemanningssvårigheter i likhet med övriga sjukhus. 2.2.3 Tryggad kompetensförsörjning Fullmäktiges övergripande mål är att landstinget ska vara en attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare, vilket följs upp genom medarbetarenkäten. Sjukhusets utfall för medarbetarindex (76) är högre än motsvarande utfall 2016 (75). Sjukhusets utfall för ledarskapsindex (77) ligger på samma nivå som 2016. Båda indexen når landstingets målnivå. Bemanningssituationen vad gäller framför allt sjuksköterskor har varit fortsatt bekymmersam under året och andelen kvarstannande sjuksköterskor är lägre än 2016. Några verksamheter har även svårt att rekrytera specialistläkare. Personalomsättningen bland tillsvidareanställda uppgår till 15 procent, vilket är en ökning jämfört med föregående år (14 procent). Personalomsättningen är högst bland sjuksköterskor 5 Poliklinisering innebär överföring från slutenvård till öppenvård 6 DRG-poäng är ett sätt att väga ihop öppen- och slutenvårdsproduktion. 7 Utlokaliserad patient definieras som en inskriven patient som vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. 8
och inom den paramedicinska gruppen. Båda har en omsättning på 18 procent. Det motsvarar en ökning på en procentenhet för gruppen sjuksköterskor och åtta procentenheter för gruppen paramedicinare jämfört med 2016. Implementeringen av den landstingsgemensamma kompetensstegen för sjuksköterskor har påbörjats under hösten 2017 och en lönesatsning på erfarna grundutbildade sjuksköterskor inom slutenvård har genomförts i syfte att utveckla och behålla sjuksköterskor. En landstingsgemensam kompetensstege för undersköterskor ska implementeras under 2018. Att säkerställa utvecklingsmöjligheter, inklusive löneutveckling, räknas som en av de viktigaste åtgärderna för att behålla personal. Sjukhuset har också arbetat med att förbättra verksamheten och arbetsmiljön inom slutenvården, vilket enligt medarbetarundersökningen gett positiva resultat. Sjukfrånvaron uppgår till 20,6 dagar per anställd vilket är en minskning med 0,9 dagar jämfört med 2016. Den högsta sjukfrånvaron finns, liksom tidigare år, i gruppen undersköterskor (i genomsnitt 32,9 dagar per anställd). Frisktalet, dvs. andelen anställda med noll eller högst fem sjukdagar under året, uppgår till 59 procent vilket är en ökning med tre procentenheter från 2016. Frisktalet för män är oförändrat på 72 procent medan kvinnors frisktal under 2017 har ökat med fyra procentenheter till 56 procent. Sjukhusets kostnader för inhyrd personal har ökat med 49 procent mellan 2016 och 2017. Inhyrningen omfattar främst sjuksköterskor, såväl grund- som specialistutbildade. I stort sett samtliga verksamheter har anlitat bemanningsföretag, främst för att upprätthålla vårdplatser. Samtliga verksamheter har påbörjat ett införande av kompetensförsörjningsmodellen KOLL med tillhörande IT-stöd. 40 procent av medarbetarna har skattat sin kompetens, att jämföra med 38 procent 2016. Systemet för schemaplanering av läkare, GAT, har införts inom fyra verksamhetsområden och är under införande vid två ytterligare verksamhetsområden. Inga införanden har dock skett under 2017. Införandet beräknas vara klart 2020. Bedömning Revisionen konstaterar att sjukhuset fortsatt har problem att framför allt behålla personal, i synnerhet sjuksköterskor. Revisionen bedömer att sjukhuset arbetar med åtgärder på området. Revisionen noterar också den positiva utvecklingen vad gäller såväl sjukfrånvaro som frisktal. 2.2.4 Hållbar tillväxt och utveckling Sjukhuset har med utgångspunkt från miljöprogram 2017 2021 tagit fram och beslutat om ett lokalt miljö- och hållbarhetsprogram där fullmäktiges miljömål är nedbrutna till lokala mål. Under 2017 har sjukhuset fokuserat miljöarbetet kring kemikalier, avfallsfrågor, läkemedel och om patientmåltider. Sjukhuset är miljöcertifierat enligt ISO14001:2004 och kommer under 2018 att certifieras enligt den nya standarden ISO 14001:2015. 9
Sjukhusets lustagsutsläpp 2017 uppgår till 1 142 kilo, vilket är en minskning jämfört med föregående år (1 331 kilo). Av sjukhusets rutin för upphandling framgår att miljökrav ska ställas. Sjukhuset har även en fastställd rutin för att ställa krav vid upphandling om att produkter inte innehåller kemikalier upptagna på landstingets utfasningslista. Miljökrav har ställts i 80 av 177 direktupphandlingar. Revisionen bedömer att sjukhuset arbetar med miljöfrågorna och Miljöprogram 2017-2021. 2.2.5 Bedömning av verksamhetsmässigt resultat Måluppfyllelsen har i huvudsak analyserats och kommenterats på ett tillfredsställande sätt i årsrapporten. Fullmäktiges övergripande mål om vård i rätt tid bedöms har uppnåtts. Fullmäktiges mål om säker vård är nära att uppnås och avseende den del som sjukhuset själv styr över uppnås fullmäktiges mål. Kvalitetsmålen i avtalet med hälso- och sjukvårdsnämnden har uppnåtts till ca 86 procent. Sjukhuset har producerat 94 procent av omställningsavtalets målvolymer jämfört med 95 procent enligt avtalet. Antal genomsnittliga disponibla vårdplatser har minskat i jämförelse med 2016 och utvecklingen innebär en negativ trend. Detta beror till största del på bemanningssvårigheter i likhet med övriga sjukhus. Överbeläggningar och utlokaliserade patienter har ökat och det är av vikt att sjukhuset vänder trenden. Revisionen bedömer att styrelsens verksamhetsmässiga resultat i huvudsak är tillfredsställande även om sjukhuset inte uppfyller sin produktion. Det är av vikt att styrelsen fortsätter att arbeta med att vidta åtgärder för att öka produktionen och antalet disponibla vårdplatser, minska överbeläggningar och utlokaliserade patienter samt ökar tillgängligheten på akutmottagningen och klara målen inom strokevården. Även andelen MRSA-odlingar behöver öka och tiden inför operation av höftfrakturer minska. 2.3 Samlad bedömning av ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Årets resultat uppgår till 15 mnkr, vilket är 5,6 mnkr högre än fastställt resultatkrav. Årets resultat påverkas positivt av jämförelsestörande poster med 47 mnkr. Den justerade kostnadsökningstakten uppgår till 2,7 procent för perioden vilket innebär att den är lägre än fullmäktiges krav på att kostnadsökningstakten ska understiga 3,3 procent över tid. Revisionen konstaterar att fullmäktiges mål om en ekonomi i balans därmed uppnåtts. Fullmäktiges mål och uppdrag har i huvudsak uppnåtts när det gäller det övergripande målet om vård i rätt tid. Fullmäktiges mål om säker vård är nära att uppnås och avseende den del som sjukhuset själv styr över uppnås fullmäktiges mål. Södersjukhuset har uppnått 94 procent av sin produktion inom omställningsavtalet och uppnår därmed inte målet på 95 procent av målvolymen. Kvalitetsmålen i avtalet med hälso- och sjukvårdsnämnden har uppnåtts till ca 86 procent. 10
Revisionen bedömer att styrelsens verksamhetsmässiga resultat i huvudsak är tillfredsställande även om sjukhuset inte uppfyller sin produktion. Styrelsen bör fortsätta att arbeta med produktionen och med måluppfyllelsen av kvalitetsindikatorerna samt tillgängligheten på akutmottagningen. Revisionen konstaterar att det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet har beskrivits på ett i huvudsak tillfredsställande sätt i årsrapporten Sammantaget bedöms det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet, utifrån genomförd granskning, som tillfredsställande. 3 Intern styrning och kontroll I detta avsnitt görs en bedömning av hur styrelsen och verkställande direktören tar ansvar för att det finns en intern styrning och kontroll som leder till måluppfyllelse och regelefterlevnad. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. Granskningen har genomförts av revisionskontoret och auktoriserad revisor. 3.1 Ekonomi- och verksamhetsstyrning Sjukhuset prognostiserade i delårsrapporten 2017 årets resultat till 9,4 mnkr. Utfallet blev 5,6 mnkr högre än prognosen. Södersjukhuset har planerat för och vidtagit åtgärder för att nå en ekonomi i balans. Styrelsen har sedan december 2014 arbetat kontinuerligt med åtgärdsplaner för att nå resultatkraven. För 2017 var bedömningen att åtgärder i storleksordningen 55 mnkr behöver vidtas. Genomförda åtgärder 2017 uppgår till 49 mnkr. Majoriteten av åtgärderna hänförs till personalområdet. Bedömning Revisonen bedömer att sjukhusets har vidtagit åtgärder för att få en ekonomi i balans. Årets åtgärdsplan har gett effekter på 49 mnkr. 3.2 Uppföljning av hur styrelsen skapar förutsättningar för en tillräcklig intern styrning och kontroll Revisionen granskade 2012 enligt en särskild modell nämndernas och styrelsernas arbete för att skapa förutsättningar för en tillräcklig intern styrning och kontroll i organisationen. Modellen baseras på COSO-ramverket 8 och på dess fem sinsemellan beroende områden: kontrollmiljö, riskbedömning, åtgärder och kontrollaktiviteter, information och kommunikation samt uppföljning/övervakning. Under 2017 har en uppföljande granskning genomförts vid sjukhuset med fokus på de avvikelser som framkom 2011. 8 COSO är ett internationellt ramverk för utvärdering och utveckling av intern styrning och kontroll (The Committee of the Sponsoring Organizations of the Treadway Comission) 11
I bilaga 3 framgår varje delområde som är bedömt utifrån två perspektiv, dels avseende struktur/formalia dvs. hur styrningen och kontrollen är tänkt att fungera, dels avseende implementering/tillämpning, dvs. hur väl kända formerna för intern styrning och kontroll är i verksamheten. Bedömningen av arbetet med den interna styrningen och kontrollen avser organisationens övergripande nivå då granskningen fokuserat på bolagsledningen. Utifrån granskningen kan revisionen inte uttala sig om styrelsen har en tillräcklig intern styrning och kontroll utan endast om denna har skapat förutsättningar för att uppnå en sådan. Kontrollmiljö Granskningen visar att sjukhuset generellt har en tillfredsställande kontrollmiljö. Styrelsen är medveten om sitt ansvar för intern styrning och kontroll. Styrelsen och ledningen har en gemensam syn på betydelsen av en god intern styrning och kontroll. Södersjukhuset har en organisationsstruktur, inklusive roller och ansvar, som är tydligt utformad, väl definierad och känd i verksamheten. Policyer, riktlinjer och rutiner täcker i huvudsak väsentliga områden, är i huvudsak kända i verksamheten samt finns att tillgå på intranätet. Sjukhuset har gått över till ett nytt intranät och vissa policyer, riktlinjer och rutiner var under 2017 inte överflyttade till det nya intranätet vilket innebär att personalen då behövde gå till de både det nya och det äldre intranätet för att hitta samtliga dokument. Vid granskningen 2012 påpekades att det ofta fanns flera versioner av samma dokument, vilket nu har åtgärdats. Däremot saknas fortfarande uppgifter om när ett dokument ska uppdateras och av vem. De brister som uppmärksammades 2012 om att sjukhuset saknade ett strukturerat arbete med nyckelkompetenser är nu åtgärdade då sjukhuset numera arbetar mer strukturerat kring processer för identifiering och bibehållande av nyckelkompetenser. Detta bl.a. genom att de har infört kompetensstegar för sjuksköterskor och tagit fram en kompetensförsörjningsstrategi och plan. Riskbedömning Det finns en tydlig modell för riskhantering, vilken i huvudsak är kopplad till ordinarie verksamhetsplanering och uppföljning. Åtgärder och kontrollaktiviteter Styrelsen fastställer årligen mot bakgrund av genomförd riskbedömning en övergripande internkontrollplan. Internkontrollplanen skulle bli tydligare om planerade åtgärder och metoderna för uppföljning framgår av internkontrollplanen vilket även poängterades 2012. Däremot framgår det i uppföljningen av internkontrollplanen vilka åtgärder som är vidtagna och vilka effekter de haft på respektive risk. Det finns förebyggande åtgärder och systematiska kontroller i verksamheten bl.a. gällande områdena investeringar, inköp och lön. Verksamhet som lagts ut på externa utförare följs upp och kontrolleras regelbundet då de omfattas av samma kontroller som övrig verksamhet. 12
Information och kommunikation I huvudsak finns det väl fungerande processer för information och kommunikation inklusive rapportering till styrelsen. Däremot finns det behov att uppdatera riktlinjerna för sociala medier och sjukhuset uppger att en ny version är under framtagande. Det finns ett system för rapportering av avsteg från regler, riktlinjer och förbättringsförslag, HändelseVis. Det finns även möjlighet att göra en anonym anmälan på intranätet, dvs. en visselblåsarfunktion, som är känd i organisationen. Uppföljning och utvärdering Systematisk uppföljning genomförs av mål och uppdrag. Internkontrollplanen följs upp skriftligen och rapporteras två gånger per år till styrelsen. Sjukhuset har en internkontrollfunktion som arbetar med att säkerställa en god intern styrning och kontroll. Internkontrollfunktionen är relativt känd i organisationen. I dagsläget finns det ingen arbetsbeskrivning för interkontrollfunktionen, men sjukhuset uppger att den är under framtagande. Sedan april 2017 finns en utvecklingsdirektör, vars roll är att leda arbetet vid avdelningen för kvalitet och utveckling och i nära samverkan med vårdverksamheten initiera, driva och utveckla arbetssätt och arbetsformer som leder till förbättrade flöden och kvalitet för sjukhusets patienter. Bedömning Revisionen bedömer att styrelsen har utvecklat sin struktur för att möjliggöra en tillräcklig intern styrning och kontroll jämfört med revisionens granskning år 2012. Systematisk uppföljning genomförs i tillräcklig omfattning av mål och uppdrag. Policyer och riktlinjer samt rutiner täcker i huvudsak väsentliga områden. Däremot saknar dokumenten fortfarande ofta uppgifter om när de ska uppdateras. Vidare bedöms styrelsen i allt väsentligt ha genomfört en riskanalys genom att identifiera, värdera och prioritera väsentliga risker. Vidare bör sjukhuset omhänderta de iakttagelser som framkommit i årets granskning gällande direktupphandlingar, ärendehantering, arbetsmiljö och schemaläggning av läkares arbetstid. 3.3 Styrelsens arbetsformer och ärendehantering Södersjukhuset Revisionen har granskat om sjukhusstyrelsens arbetsformer följer aktiebolagslagen, kommunallagen och landstingets styrande dokument samt om styrelsen utför de uppdrag som framgår av ägardirektiven. Granskningen har gjorts genom analys av samtliga styrelsehandlingar och protokoll från 2017, av styrelsens arbetsordning 9 och VD-instruktion 10 samt av beslutsordning 11 inom bolaget. Utförande av uppgifter Styrelsen har i sitt arbete löpande och kontinuerligt fått information om ekonomi, verksamhet och intern kontroll. Styrelsen har beslutat i frågor om mål och budget, 9 prot. Nr 5, 5 10 prot nr 5, 6 11 prot. Nr 9, 9.1 13
årsrapport, bolagsstyrningsrapport, årsredovisning, internkontrollplan, styrelsens arbetsordning samt VD-instruktion. Styrelsen har utvärderat sitt arbete och den interna kontrollen, dock finns inte utvärdering av VD:s arbete dokumenterad i protokoll. Dokumentation av hur styrelsen säkerställer kvaliteten i rapportering om verksamhet, ekonomi och intern kontroll framgår inte explicit av styrelsens handlingar från 2017. Styrelsen har i bl.a. årsrapport 2017 rapporterat efterlevnad av de styrande dokument som beslutats av ägaren. Rapporteringen består dock av en förteckning över de styrande dokument som efterlevs och har därmed karaktären av intyg snarare än av bedömning. Hänskjutning av ärenden av principiell vikt till landstingsfullmäktige Vid genomgång av samtliga styrelseärenden från 2017 har inga ärenden, som bedömts vara av sådan vikt att de borde ha lyfts till fullmäktige, påträffats. I granskningen noterades att styrelsens arbetsordning anger att det ankommer på styrelsen att fatta beslut i ärenden av principiell beskaffenhet eller i övrigt av stor vikt. De generella ägardirektiven anger dock att beslut av principiell beskaffenhet ska hänskjutas till landstingsfullmäktige för att sedan beslutas av bolagsstämman. Styrelsens arbetsordning Styrelsens arbetsordning beskriver ansvarsområde och arbetsuppgifter, arbetsfördelning inom styrelsen, konstituerande styrelsemöte samt övriga styrelsemöten. VD-instruktionen beskriver VD:s generella ansvar och befogenhet, arbetsuppgifter samt åtgärder som kräver styrelsens godkännande i förväg. Styrelsens arbetsformer Granskningen av handlingar till och protokoll från styrelsens sammanträden visar att antalet ledamöter stämmer med antalet som anges i bolagsordningen. Vidare framgår att alla ledamöter getts möjlighet att delta, att styrelsen har varit beslutsför, att protokollen undertecknats av protokollförare och att protokoll förts i nummerföljd. I huvudsak skickas kallelse inklusive material till styrelsen senast en vecka före sammanträde. Styrelsens dagordningar för styrelsemöten anger vilka beslutsärenden som ska behandlas och vilka sakfrågor som ska behandlas. Vid granskning av beslutsunderlag till styrelsen noterades i princip inga avvikelser från aktiebolagslagens och ägarpolicyns krav på att beslutsunderlag ska vara tillfredsställande och på att de ska ge en saklig, utförlig och relevant belysning av det ärende beslutet gäller. Ytterst är det styrelsen som bedömer om underlagen är tillräckliga för att beslut ska kunna fattas, men en saklig, utförlig och relevant belysning bör exempelvis innehålla en beskrivning av vilka konsekvenser beslutet kan antas leda till. Protokollen anger inte konsekvent vilka underlag som funnits för respektive ärende, vilket ska framgå enligt landstingets ägarpolicy. 14
Delegering och återrapportering Delegeringen framgår av VD-instruktion samt av beslutsordning. Båda har fastställts av styrelsen. I beslutet framgår att: Styrelsen godkände förslag på ändringar i beslutsordningen 2018 enligt utskickat material. Av beslutsordningen framgår att ekonomidirektör får besluta om bidrag till patient ur donationsfond över 25 000 kr. En övre beloppsgräns saknas. Vidare framgår att VD beslutar om förordnande av chefläkare, verksamhetschef och adm. avdelningschef och att det får ske efter samråd med chefläkare eller HR- direktör. Det framgår inte vilken av dessa funktioner som ska konsulteras inför vilket förordnande. Av VDinstruktionen framgår dock att VD beslutar om direkt underställd personal. Där saknas krav på samråd. Styrelsen har inte, i arbetsordning eller i VD-instruktion, preciserat vilken information den vill ha för att följa upp delegationsbeslut. Bedömning Revisionen bedömer att styrelsen utför sina uppgifter enligt bolagsordning, ägardirektiven, ägarpolicyn, kommunallagens krav på styrning och intern kontroll samt aktiebolagslagens krav på att styrelsen tar ansvar för bolagets organisation och förvaltning. Undantag gäller dock för utvärdering av VD:s arbete, vilket styrelsen ska göra årligen enligt ägarpolicy, men enligt sin dokumentation inte genomfört under 2017. Det kan finnas skäl för styrelsen att överväga om den i tillräcklig utsträckning dokumenterar hur den säkerställer kvaliteten i rapporteringen om verksamhet och ekonomi, vilket ska göras enligt ägarpolicyn. Styrelsen ansvarar enligt de generella ägardirektiven för att efterlevnaden av styrande dokument följs upp. Styrelsens rapportering i denna fråga skulle kunna utvecklas. Enligt de generella ägardirektiven ska beslut i verksamheten, som är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt, hänskjutas till landstingsfullmäktige. Styrelsen bör därför uppdatera arbetsordningen så att där inte anges att styrelsen fattar beslut i sådana frågor. Revisionen bedömer att både styrelsens arbetsordning och VD-instruktionen uppfylller de krav som ställs i ägarpolicyn. Styrelsens arbetsformer följer också i huvudsak aktiebolagslagen, bolagsordningen och den egna arbetsordningen. Dagordningar för styrelsemöten bedöms uppfylla krav enligt lagstiftning och landstingets styrande dokument. Beslutsunderlagen bedöms i huvudsak uppfylla de krav som ställs i aktiebolagslag och ägarpolicy, men konsekvenser av beslut bör framgå. Protokollen bör, för att uppfylla kraven i landstingets ägarpolicy, konsekvent och tydligt ange vilka underlag som funnits för respektive ärende. Revisionen bedömer att styrelsen, för att undvika oklarheter, bör fastställa hela beslutsordningen varje gång den ändras så att det inte kan råda oklarhet vad gäller gil- 15
tigheten i beslutsordningens olika delar. Vidare bedöms beslutsordningen kunna förtydligas genom att samtliga beloppsintervall som delegaterna har mandat att fatta beslut om anger både ett lägsta och ett högsta belopp. Vad gäller anställning av direkt underställd personal noteras en diskrepans mellan VD-instruktion och beslutsordning i det som gäller VD:s samråd vid förordnande av vissa funktioner. Denna kan förtydligas. Vidare är det oklart huruvida det i beslutsordningen, vid förordnande av vissa tjänster, avses att samråd måste ske med både chefläkare och HR-direktör eller bara en av dem. Förmodligen beror det på vem det är som förordnas men det kan förtydligas om det finns krav på samråd och i så fall med vem. Enligt aktiebolagslagen ska styrelsen fortlöpande kontrollera om delegationen kan upprätthållas. Av VD-instruktion och arbetsordning framgår inte hur styrelsen ska informeras om delegerade beslut så att den kan kontrollera om delegationen kan upprätthållas. Detta bör förtydligas. Rekommendationer Styrelsen bör dokumentera att den utfört den utvärdering av VD:s arbete som enligt ägarpolicy ska göras årligen. Styrelsen bör, i enlighet med ägarpolicyn, dokumentera hur den säkerställer kvaliteten i rapportering om verksamhet, ekonomi och intern kontroll. Styrelsen bör uppdatera arbetsordningen så att där inte anges att styrelsen ansvarar för beslut i principiella frågor. Sådana ska enligt ägardirektiven ska hänskjutas till landstingsfullmäktige. Styrelsen bör säkerställa att protokollen, för att uppfylla kraven i landstingets ägarpolicy, konsekvent och tydligt anger vilka underlag som funnits för respektive ärende. Styrelsen bör, för att undvika oklarheter, fastställa hela beslutsordningen varje gång den ändras så att det inte samtidigt finns mer än en delvis giltig beslutsordning. Styrelsen bör förtydliga beslutsordningen så att samtliga beloppsintervall, som delegaterna har mandat att fatta beslut om, har ett högsta belopp. Styrelsen bör i VD-instruktion ange vilken rapportering av delegerade beslut den vill ha för att fortlöpande kunna kontrollera om delegationen kan upprätthållas. 16
3.4 Systematiskt arbetsmiljöarbete Revisionen har granskat om sjukhuset bedriver ett systematiskt arbetsmiljöarbete i enlighet med lagstiftning, Arbetsmiljöverkets föreskrifter och landstingets regelverk. 12 Enligt arbetsmiljölagen ska arbetsgivaren systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten så att den leder till en god arbetsmiljö samt fortlöpande undersöka risker och vidta åtgärder. Arbetsgivaren ska vidare i den utsträckning verksamheten kräver dokumentera arbetsmiljön och arbetet med den. Handlingsplaner ska upprättas. Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete ska det systematiska arbetsmiljöarbetet följas upp varje år. De som får i uppgift att verka för en tillfredsställande arbetsmiljö ska vara tillräckligt många och ha de befogenheter, den kompetens och de resurser som behövs. Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter om våld och hot i arbetsmiljön ska arbetsgivaren utreda de risker för våld eller hot om våld som kan finnas i arbetet samt vidta nödvändiga åtgärder. Rutiner ska finnas för att arbetstagare som utsatts för hot eller våld snabbt ska få hjälp och stöd. Det finns sjukhusövergripande riktlinjer för att motverka hot och våld samt rutiner för att ta hand om sådana situationer. Personal som utsatts för hot och våld får enligt granskningen omedelbar hjälp. Granskningen visar att lag och föreskrifter i huvudsak uppfylls. Ansvaret för arbetsmiljöuppgifter är delegerat till VD och vidare till verksamhetschefer och till första linjens chefer. Det uppges finnas gott om utbildningar inom området men inte alltid tid att delta. Skyddsronder där arbetsmiljön undersöks ska genomföras minst en gång per år inom respektive verksamhetsområde. Det har förekommit att skyddsombud inte kunnat medverka i skyddsronden, vilket har lett till att skyddsronder försenats. Analyser inom arbetsmiljöområdet görs också utifrån den årliga medarbetarundersökningen och anmälningar av arbetsmiljöavvikelser i HändelseVis. Handlingsplaner baserade på detta tas fram per enhet och avdelning. Granskningen visar att handlingsplanerna inte alltid följs upp på arbetsplatsträffar, vilket uppges bero på tidsbrist. Bedömning Revisionen bedömer att Södersjukhusets styrelse i huvudsak bedriver ett systematiskt arbetsmiljöarbete i enlighet med lagstiftning och Arbetsmiljöverkets föreskrifter. Arbetsgivaren undersöker systematiskt de risker som finns i verksamheten och planerar åtgärder som föranleds av detta. Enligt granskningen följs dock inte arbetsmiljölagen med medföljande föreskrifter fullt ut i de delar som stadgar att framtagna handlingsplaner ska genomföras och åtgärder kontrolleras. Strukturen på arbetet för att förebygga hot- och våldsincidenter bedöms vara välfungerande och rutiner finns för att hantera sådana händelser. 12 Arbetsmiljölagen (1977:1160), Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1) respektive Våld och hot i arbetsmiljön (AFS 1993:2), Stockholms läns landstings policy och riktlinjer för säkerhet (LS 2015-0093) och Stockholms läns landstings program för att förebygga, bemöta och följa upp våld och hot i arbetsmiljön 17
Rekommendation: Ledningen bör säkerställa att handlingsplaner för arbetsmiljöarbetet genomförs och följs upp i enlighet med vad som stadgas i Arbetsmiljöverkets föreskrifter. 3.5 Schemaläggning av läkares arbetstid Fullmäktige beslutade i budget 2017 att uppdra åt Södersjukhusets styrelse att schemalägga läkarna inom dygnet runt-verksamheterna mellan klockan 07.00 21.00. I budgeten understryks att bemanningen inom hälso- och sjukvården ska ge förutsättningar för arbetssätt som främjar teamarbete och professionellt samarbete. Vidare framgår att IT-stödet GAT-personalplanering successivt ska införas som planeringsverktyg för läkarbemanning under 2017 och vara heltäckande på samtliga skutsjukhus 2018. Revisionen har granskat hur styrelsen säkerställer en tillräcklig styrning och uppföljning av läkares schemaläggning och bemanning i enlighet med fullmäktiges beslut. Granskningen visar att Södersjukhuset under 2017 har infört schemaläggning av läkarna mellan klockan 07.00-21.00. Arbetet med schemaläggningen har utgått ifrån en kartläggning av störningar, eller arbetade timmar, vid jour och beredskap för respektive verksamhetsområde. Ledningen för respektive verksamhetsområde gjorde utifrån kartläggningen en bedömning av om hela eller delar av tiden skulle schemalägga som ordinarie arbetstid. Två kliniker 13 har haft begränsat med störning under beredskap och jour efter kl. 17 och kommer därför inte att schemalägga läkarna fram till 21. Ett undantag har gjorts för kvinnokliniken som i nuläget inte kan schemalägga läkarna fram till kl. 21 på grund av brist på erfarna obstetriker. Läkare inom övriga verksamhetsområden kommer att schemaläggas fram till klockan 21. Vid granskningstillfället (december 2017) återstod ett antal problem att lösa inom verksamhetsområdena kirurgi och kardiologi, bland annat brist på läkare, innan schemaläggningen är helt implementerad. Enligt berörda verksamhetsområdeschefer kommer detta att vara löst från hösten 2018. För att underlätta genomförandet av schemaläggningen skapades en styrgrupp bestående av verksamhetsområdescheferna och HR-direktören samt en projektgrupp bestående av projektledare, arbetstidsspecialist och läkarchefer. Arbetet med schemaläggning av läkare har fortlöpande följt upp i projektets styrgrupp under 2017. Sjukhuset har inte utarbetat någon plan för uppföljning av effekter av förändringen. Ett av syftena med att schemalägga läkarna 7 21 är att skapa förutsättningar för teamarbete och interprofessionellt samarbete. I granskningen framkommer att respektive personalkategori schemaläggs separat och att hänsyn i första hand tas till vilken kompetens som finns inom respektive yrkeskategori, exempelvis schemaläggs junior läkare tillsammans med erfaren läkare. Teamarbete infördes på Södersjukhusets akutmottagning för ett antal år sedan, vilket bland annat innebär att läkare och övriga yrkeskategorier som ingår i teamet schemaläggs så att deras arbetspass påbörjas samtidigt. Teamarbete och interprofessionellt samarbete ingår i Södersjukhusets 13 Urologiska kliniken och infektionskliniken/venhälsan 18
projekt slutenvårdsprogrammet som bland annat syftar till att förbättra patientflödet och arbetsmiljön på vårdavdelningarna. Schemaläggningen av läkare har bedrivits i ett separat projekt och inte integrerats i slutenvårdsprogrammet. I granskningen framkommer att det arbete som läkarna utför efter klockan 17 i hög utsträckning handlar om andra arbetsuppgifter än direkt patientarbete. Detta uppges bero på att bemanningen av andra yrkeskategorier som sjuksköterskor och undersköterskor är lägre på kvällstid än dagtid, vilket innebär att patientarbete inte kan utföras i samma utsträckning som dagtid. Ett pilotprojekt med GAT genomfördes 2013 på handkirurgiska kliniken på Södersjukhuset och öron- näsa- halskliniken på Karolinska universitetssjukhuset. Efter genomförd utvärdering av pilotprojektet beslutade landstingsstyrelsens förvlatning att upphandla och införa GAT på samtliga akutsjukhus. Hittills har Södersjukhuset infört GAT i fyra verksamheter och införande pågår vid ytterligare två verksamheter. Införandet vid övriga verksamheter har avstannat i väntan på att leverantören av GAT ska utarbeta bättre systemintegration med Heroma 14, vilket behövs för att undvika dubbelregistrering. I dagsläget använder sig Södersjukhuset av olika typer av bemanningsplaneringssystem i väntan på att frågan om systemintegration ska var vara löst. Att utarbeta läkarscheman uppges vara mycket tidskrävande. Eftersom det vanligtvis är läkare som lägger schemat, innebär detta att läkarresurser läggs på administration som med ett mer ändamålsenligt systemstöd i större utsträckning hade kunnat utföras av andra yrkeskategorier. Bedömning Revisionen bedömer att sjukhusets ledning har arbetat för att säkerställa att läkarna schemaläggs mellan klockan 07.00-21.00. Genomförandet av schemaläggningen har i begränsad utsträckning kopplats samman med sjukhusets arbete för teamarbete och interprofessionellt samarbete. Exempelvis schemaläggs olika yrkeskategorier var för sig. Revisionen menar att ledningen bör utreda hur schemaläggningen av olika yrkeskategorier kan utvecklas i syfte att stärka teamarbete och interprofessionellt samarbete. Södersjukhusets implementering av GAT har avstannat, eftersom GAT saknar tillräcklig integration med Heroma. Revisionen konstaterar att frågan om systemintegrationen ligger utanför sjukhusets kontroll. Rekommendation Ledningen bör utreda hur schemaläggningen av olika yrkeskategorier kan utvecklas i syfte att främja teamarbete och interprofessionellt samarbete. 3.6 Utlandsresor Revisionen har granskat Södersjukhuset interna kontroll och styrning av utlandsresor. 14 Heroma är det HR- och lönesystem som används inom Stockholms läns landsting. 19
Enligt landstingets riktlinjer för resor och möten i tjänsten ska resor 15 ske med effektivitet, med hänsyn till miljö, färdtid och kostnader. Resor ska genomföras i ekonomiklass eller billigaste möjliga alternativ. Efter avslutad resa ska reseräkning lämnas av den resande vilken ska innehålla samtliga kvitton i original. Vid medverkande på kurser och konferenser anordnad av extern part ska tydliga konferens/studieprogram bifogas. Aktiviteten ska alltid vara godkänd enligt respektive enhets gällande delegationsordning, och innan aktiviteten påbörjas. Enligt riktlinjer från landstinget ska resor godkännas och attesteras av överordnad chef i enlighet med gällande delegationsordning. Det är resenärens och dennes överordnades chef ansvar att resa sker enligt gällande riktlinjer samt att reseräkningen är fullständig. I granskningen har det framkommit att när en faktura godkänns och attesteras via fakturahanteringsprogrammet kontrollerar ekonomiavdelningen om program/syfte samt beslut är bifogat. Om relevant underlag saknas påminner ekonomiavdelningen personen som har genomfört resan via kommentar i fakturahanteringsprogrammet. Detta görs endast en gång utan någon uppföljning, dvs. personen som har godkänt fakturan (resenären) kan välja att ignorera uppmaningen utan att det får några konsekvenser. Det saknas i dag kontroller och uppföljning avseende efterlevnad av riktlinjerna om resor. I stickprovsgranskningen är 12 av urvalet på 15 fakturor korrekt hanterade. Brister som framkommit i tre fakturor är att underlag som styrker syftet med resan, ansökan, kurs eller konferensprogram inte finns bifogade bokföringen. Bedömning Revisionen bedömer att Södersjukhuset bör stärka sin interna kontroll avseende utlandsresor. Det saknas underlag för ett antal utlandsresor. Syfte med resan måste framgå av underlaget på ett tydligt sätt för att det ska vara möjligt att bedöma huruvida resor gjorts utifrån gällande riktlinjer. För de resor där beslut och syfte/program bifogats har revisionen inte noterat några uppenbara avvikelser från gällande riktlinjer. 3.7 Direktupphandlingar över gränsvärdet för LOU I sjukhuset bilaga F5 till årsrapport 2017 framgår att sjukhuset har gjort åtta direktupphandlingar över 535 tkr som anges i Lagen om offentlig upphandling (LOU), till ett värde sammanlagt på drygt 7,7 mnkr. Sjukhuset har åberopat synnerliga skäl och inte tillfrågat fler tänkbara leverantörer utan valt en leverantör direkt. Vid direktupphandling görs ett undantag från lagens krav på annonsering och öppen konkurrens. Ett sådant undantag ska tolkas restriktivt och det är den som genomför en direktupphandling som har bevisbördan för att det finns sådana omständigheter som motiverar att en direktupphandling får genomföras. Att inte dra nytta av kon- 15 Stockholms läns landstings riktlinjer för resor och möten i tjänsten (LS 2015-1341) 20
kurrensen medför ofta sämre villkor och högre priser i avtalet. Om en otillåten direktupphandling genomförs riskerar sjukhuset bland annat upphandlingsskadeavgift och förtroendeskada. Bedömning Revisionen tar inte ställning till om åberopade förutsättningar når upp till kraven i lagstiftningen på förutsättningar för synnerliga skäl. Enligt LOU krävs det tunga skäl för att åberopa synnerliga skäl. Med synnerliga skäl avses framför allt synnerlig brådska som orsakats av oförutsedda omständigheter som sjukhuset inte själv kunnat påverka, förutse eller råda över. Revisionen anser att sjukhuset bör säkerställa att de, så långt som möjligt, drar nytta av konkurrensen genom att tillfråga fler tänkbara leverantörer. Revisionen avser under 2018 att närmare granska åberopade skäl för direktupphandling i den utsträckning sådana upphandlingar genomförs. Rekommendation: Styrelsen bör säkerställa att rutiner finns för en enhetlig tolkning av begreppet synnerliga skäl för direktupphandling i enlighet med LOU och att sådana beslut om undantag från konkurrensutsättning dokumenteras. 3.8 Avrapporterade granskningar i delrapport Delar av årets granskning har tidigare avrapporterats i delrapporterings-pm för ledningen. Nedan sammanfattas väsentliga iakttagelser från denna rapport. Granskning av legitimationer Revisionen har granskat om landstingsstyrelsen respektive vårdgivare 16 säkerställer att anställda läkare, sjuksköterskor samt tandläkare och tandhygienister har giltig legitimation för att utöva yrket. Granskningen visar att av de personer som registrerats som legitimerade hos Södersjukhuset i landstingets register hade en anställd inte en registrerad legitimation hos Socialstyrelsen eller kunde, efter uppmaning, inte uppvisa en kopia på en sådan. När det gäller inhyrd personal har det inte varit möjligt för revisionen att kontrollera legitimationerna eftersom det inte finns någon samlad information om vilka de inhyrda personerna är. Däremot framgår av mall för avtal med leverantörer att leverantören ska se till att läkare och sjuksköterska är legitimerad. 3.9 Granskningar utan väsentliga iakttagelser Auktoriserad revisor har via stickprov granskat sjukhuset ledningsnära kostnader och representation och funnit förbättringsmöjligheter gällande följsamhet till sjukhuset interna rutiner kring representation. Vidare har auktoriserad revisor översiktligt granskat Södersjukhuset rutiner för inköp- och utbetalningar, löner, investeringar och oegentligheter med bedömningen är att inga väsentliga iakttagelser föreligger. 16 Karolinska Universitetssjukhus, Södertälje sjukhus AB, Södersjukhuset AB, Danderyds sjukhus AB, Stockholms läns sjukvårdsområde, Folktandvården AB, St Eriks ögonsjukhus AB. Se delrapport/delrapporterings-pm för resultat hos respektive vårdgivare. 21
3.10 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer I tidigare revisionsrapporter har framförts ett antal rekommendationer avseende den interna styrningen och kontrollen. I bilaga 1 framgår hur rekommendationerna har hanterats. 3.11 Samlad bedömning av intern styrning och kontroll Styrelsen bedöms ha planerat för och vidtagit åtgärder för att få en ekonomi i balans. Den åtgärdsplan som arbetades fram inför 2017, har genomförts och gett effekter på 49 mnkr. Styrelsens rapportering bedöms ge en rättvisande och tillförlitlig information om ekonomi, verksamhet och kvalitet. Revisionen bedömer att det finns riktlinjer och rutiner för att säkerställa en tillräcklig styrning och intern kontroll inom bolagets verksamhetskritiska processer. Revisionen bedömer att styrelsen bör stärka interna kontroll kring direktupphandlingar och styrelsens arbetsformer och ärendehantering. Ledningen bör stärka sin interna kontroll gällande arbetsmiljö, schemaläggning av läkares arbetstid och kontroll av legitimationer. Resultatet av dessa granskningar bedöms dock inte vara av sådan karaktär att de påverkar den slutliga bedömningen av styrelsens interna styrning och kontroll. Baserat på den sammantagna granskningen 2017 så är bedömningen oförändrad jämfört med 2016. Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget vara tillräcklig. 4 Räkenskaper I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. Granskningen av räkenskaperna har genomförts av den auktoriserade revisorn. 4.1 Årsredovisningen Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättat enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. 4.2 Redovisning av omställningskostnader Under 2015 till 2018 uppstår betydande kostnader för vårdens omstrukturering som en följd av genomförandet av Framtidsplanen för hälso- och sjukvården. Omställningskostnaderna beräknas för hela SLL uppgå till totalt 3 500 mnkr och ska enligt fullmäktiges beslut täckas genom ianspråktagande av reserverade medel i eget kapital och kommer därmed på central nivå inte att belasta resultatet. Styrelsen har i budgeten för 2017 kompenserats genom ett omställningsbidrag på 95 mnkr för att 22
täcka planerade omställningskostnader. De redovisade omställningskostnaderna uppgår till 35 mnkr. Auktoriserad revisor har granskat Södersjukhuset redovisningsrutiner för omställningskostnaderna och tagit stickprov på att leverantörsfakturor belastar korrekt kostnadsställe. Auktoriserad revisor har inte noterat några avvikelser. Auktoriserad revisor bedömer att både rutinen och identifierade nyckelkontroller är tillräckliga. Utifrån stickprovsgranskning bedöms kontrollerna vara välfungerande. 4.3 Hållbarhetsrapporteringen Södersjukhuset uppfyller krav för att upprätta hållbarhetsredovisning. En tjänstemannabehandlad separat hållbarhetsrapport har granskats av auktoriserad revisor med avseende på uppfyllnad av årsredovisningslagens krav. Auktoriserad revisors bedömer att hållbarhetsrapporteringen uppfyller kraven i årsredovisningslagen. 4.4 Auktoriserade revisorns bedömning Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms av den auktoriserade revisorn vara rättvisande. 23
STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING BILAGA 1 1(2) Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende tidigare år och innevarande år: Södersjukhuset AB, Årsrapport 2017 Rekommendation Åtgärdat Ja Granskningsår Delvis Nej Kommentar Direktupphandling 2010 (Projekt 20/2010) ID: 157 Säkerställa en tillräcklig styrning och intern kontroll av rutiner kring upphandling för att undvika otillåtna direktupphandlingar och bättre utnyttja konkurrensen. X Sjukhuset har genomfört förbättringar på området såsom infört en vaktpost. Dock vid stickprov hittas ofta avvikelser. Därav avslutas rekommendaitonen och hänvisas till rekommendaitonen med ID: 1182. En granskning av upphandlingar kommer att genomföras under 2018. 2010 (Projekt 20/2010) ID: 158 Styrelsen bör kontrollera följsamheten till ramavtal, förbrukning, behov av nya ramavtal, använt upphandlingsförfarande m.m. genom regelbundna uppföljningar av anlitade leverantörer. Det bör även införas en rutin för att säkerställa att otillåtna direktupphandlingar inte genomförs. X Sjukhuset har genomfört förbättringar på området såsom infört en vaktpost. Dock vid stickprov hittas ofta avvikelser. Därav avslutas rekommendaitonen och hänvisas till rekommendaitonen med ID: 1182. En granskning av upphandlingar kommer att genomföras under 2018. 2017 ID: 1182 Styrelsen bör säkerställa att rutiner finns för en enhetlig tolkning av begreppet synnerliga skäl för direktupphandlingar i enlighet med LOU och att sådana beslut om undantag från konkurrensutsättning dokumenteras. Följs upp i samband med årsgranskningen 2018. Kris- och katastrofberedskap 2016 ID: 935 Styrelsen bör upprätta en risk- och sårbarhetsanalys samt en kontinuitetsplan för att säkerställa att sjukhuset följer SLL:S krisberedskapsplan och kan garantera patientsäkerheten, även vid allvarliga eller extraordinära händelser. X SöS har under året uppdaterat sjukhuset katastrofplan och krisplan för det robusta sjukhuset och har genomfört en risk- och säkerhstsanalys för hela sjukhuset. Arbetet med kontinuitetsplan är framflyttat till 2018. Följs upp i samband med årsgranskningen 2018. 2016 ID: 936 Sjukhuset bör säkerställa att det finns tillräcklig kunskap om samt planer och rutiner för att hantera avbrott i ström, värme/kyla, vatten, mat och läkemedel. X Sjukhuset har under året arbetat med planer för eventuella avbrott med ström, värme/kyla och vatten. Åtgärder har vidtagits. SöS bedöms ha säkerställt att de har tillräcklig kunskap om området. Styrelsens arbetsformer och ärendehantering 2017 Årsrapp ID: 1150 2017 Årsrapp ID: 1151 2017 Årsrapp ID: 1152 2017 Årsrapp ID: 1153 Styrelsen bör dokumentera att den utfört den utvärdering av VD:s arbete som enligt ägarpolicy ska göras årligen. Styrelsen bör, i enlighet med ägarpolicyn, dokumentera hur den säkerställer kvaliteten i rapportering om verksamhet, ekonomi och intern kontroll. Styrelsen bör uppdatera arbetsordningen så att där inte anges att styrelsen ansvarar för beslut i principiella frågor. Sådana ska enligt ägardirektiven ska hänskjutas till landstingsfullmäktige. Styrelsen bör säkerställa att protokollen, för att uppfylla kraven i landstingets ägarpolicy, konsekvent och tydligt anger vilka underlag som funnits för respektive ärende. Följs upp i samband med årsgranskningen 2018. Följs upp i samband med årsgranskningen 2018. Följs upp i samband med årsgranskningen 2018. Följs upp i samband med årsgranskningen 2018.
STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING BILAGA 1 2(2) Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende tidigare år och innevarande år: Södersjukhuset AB, Årsrapport 2017 Rekommendation Åtgärdat Ja Granskningsår Delvis Nej Kommentar Styrelsens arbetsformer och ärendehantering 2017 Årsrapp ID: 1154 2017 Årsrapp ID: 1155 2017 Årsrapp ID: 1156 Styrelsen bör, för att undvika oklarheter, fastställa hela beslutsordningen varje gång den ändras så att det inte samtidigt finns mer än en delvis giltig beslutsordning. Styrelsen bör förtydliga beslutsordningen så att samtliga beloppsintervall, som delegaterna har mandat att fatta beslut om, har ett högsta belopp. Styrelsen bör i VD-instruktion ange vilken rapportering av delegerade beslut den vill ha för att fortlöpande kunna kontrollera om delegationen kan upprätthållas. Följs upp i samband med årsgranskningen 2018. Följs upp i samband med årsgranskningen 2018. Följs upp i samband med årsgranskningen 2018.
BEDÖMNINGSMÅL OCH BEDÖMNINGSKRITERIER FÖR 2017 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges resultatkrav och övriga ekonomiska mål. 2. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål för verksamheten och genomfört tilldelade uppdrag. 3. Nämndens/styrelsens verksamhet har bedrivits i enlighet med för verksamheten gällande lagar, föreskrifter, riktlinjer m.m. Bedömningskriterier: Tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Avvikelser kan förekomma. Inte helt tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större och/eller flera avvikelser. Otillfredsställande Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga avvikelser som måste åtgärdas snarast. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas. Intern styrning och kontroll Nämnden/styrelsen ansvarar för att det finns en intern styrning och kontroll som med rimlig grad av säkerhet leder till måluppfyllelse, effektiv verksamhet och regelefterlevnad. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har fastställt en organisation med tydlig fördelning av ansvar och befogenheter. 2. Nämnden/styrelsen har i budget/verksamhetsplan fastställt ekonomiska och verksamhetsmässiga mål i linje med fullmäktiges mål och övriga uppdrag. Målen är mätbara/uppföljningsbara. 3. Nämnden/styrelsen har riktlinjer och rutiner för väsentliga områden för att säkerställa att verksamhetens uppdrag och mål uppnås samt att lagar, föreskrifter m.m. följs. 4. Nämnden/styrelsen har genomfört en riskanalys som identifierar, värderar och prioriterar väsentliga risker. Nämnden/ styrelsen har i en internkontrollplan fastställt vilka åtgärder/ kontroller som ska hantera prioriterade risker. 5. Nämnden/styrelsen följer kontinuerligt och systematiskt upp ekonomi och verksamhet, såväl för verksamhet i egen regi som för sådan som uppdragits åt annan att utföra, analyserar väsentliga avvikelser samt vidtar åtgärder vid behov. 6. Nämnden/styrelsen har ett informations- och kommunikationssystem som stödjer styrning, kontroll och uppföljning av verksamheten. 7. Nämndens/styrelsens rapportering ger en rättvisande och tillförlitlig information om ekonomi och verksamhet. Bedömningskriterier Tillräcklig Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Avvikelser kan förekomma. Inte helt tillräcklig Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större och/eller flera avvikelser. 1
Otillräcklig Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga avvikelser som måste åtgärdas snarast. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas. Räkenskaper Nämndens/styrelsens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning och kan ligga till grund för styrning, ledning, uppföljning och kontroll av den verksamhet som bedrivs. Bedömningsmål: 1. Nämndens/styrelsens räkenskaper är upprättade i enlighet med den kommunala redovisningslagen, god redovisningssed samt landstingets regler och anvisningar. 2. Nämndens/styrelsens delårsrapport och årsbokslut/årsredovisning ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningskriterier: Rättvisande Räkenskaperna uppfyller i allt väsentligt bedömningsmålen. Avvikelser kan förekomma. Eventuella värderings-, klassificerings- och/eller upplysningsfel är inte av sådan karaktär att de väsentligen påverkar bilden av nämndens/styrelsens resultat och ställning. Inte rättvisande Räkenskaperna innehåller allvarliga avvikelser i förhållande till bedömningsmålen. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas. 2