Revisionsrapport Avtalsuppföljning av ambulanssjukvården Landstinget i Östergötland Anders Larsson Lars Högberg Eva Andlert Certifierade kommunala revisorer
Avtalsuppföljning av ambulanssjukvården Innehåll 1. Sammanfattning... 1 2. Bakgrund... 2 2.1. Uppdrag... 2 2.1.1. Revisionsfråga... 2 2.1.2. Avgränsning och metod... 3 3. Kort om ambulanssjukvården i Östergötland... 4 4. Resultat av granskningen... 6 4.1. Ändamålsenlig organisation... 6 4.2. Avtalen ger förutsättningar för uppföljning... 7 4.3. Tillräcklig uppföljning och metoder för detta... 10 4.4. Rapportering till HSN... 10 4.5. Användning av resultat från kontroller och verksamhetsuppföljning... 11 Landstinget i Östergötland
1. Sammanfattning har på uppdrag av landstingets revisorer granskat avtalsuppföljningen avseende ambulanssjukvård. Syftet med granskningen är att bedöma om landstinget har en tillräcklig styrning, uppföljning och kontroll av ambulanssjukvården, vilken säkerställer att verksamheten genomförs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt? Bedömningen görs utifrån kontrollmål som fastställts för granskningen. Utifrån genomförd granskning bedömer vi att landstinget i huvudsak har en tillräcklig styrning, uppföljning och kontroll av ambulanssjukvården, vilken säkerställer att verksamheten genomförs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. Landstinget har i stort tillskapat en ändamålsenlig organisation för avtalsuppföljning av ambulanssjukvårdsverksamheten. Det finns inom landstingets samordningsfunktion upparbetade strukturer och former för både avtals- och verksamhetsmässig uppföljning. Det är dock för tidigt att bedöma om den nya organisationen gett önskvärda effekter, exempelvis stimulerat till ökad verksamhetsutveckling. Avtalen ger i huvudsak förutsättningar för att genomföra uppföljning. Avtalen är dock otydliga på några punkter, vilket i någon mån begränsar förutsättningarna för uppföljning. Framför allt handlar det om de mera innehållsmässiga och kvalitativa aspekterna av ambulanssjukvården. Avtalen behöver tydligare ange vad det är för ambitionsnivåer och villkor som leverantören ska uppfylla i frågor som rör verksamhetsutveckling och effektivitet. En annan otydlighet gäller kraven på entreprenörens utbildning av sin personal samt möjligheten till kompetensutveckling genom så kallad rotationstjänstgöring. Uppföljningen och metoderna kan utvecklas beträffande av ambulanssjukvårdens innehållsmässiga och kvalitativa resultat och uppnådd nytta i förhållande till olika vårdprogram och -processer. Uppföljningen av fastställda svarstider samt vänteoch utryckningstider för olika typer av larm bedömer vi är omfattande och i vissa delar rigorös. Rapporteringen till hälso- och sjukvårdsnämnden är i stort ändamålsenlig, men den skulle kunna utvecklas vad gäller tillgänglighet och vård på lika villkor. Frekvensen och omfattningen av rapporteringen till nämnden är rimlig relaterat till ambulansverksamhetens andel av nämndens totala ansvarsområde Det är positivt att det finns ett gott samarbetsklimat och en kontinuerlig dialog mellan beställaren och de olika uppdragstagarna. Samordningsfunktionen behöver dock, enligt vår bedömning, få en tydligare roll och ett mandat att driva och hålla samman ambulanssjukvårdens innehållsmässiga och kvalitativa delar. Landstinget i Östergötland 1 av 13
2. Bakgrund Landstingen har enligt 6 i Hälso- och sjukvårdslagen ansvar för att det finns en ändamålsenlig organisation för att transportera sjuka/skadade vilkas tillstånd kräver transportmedel som är särskilt inrättat för ändamålet. Allt fler avancerade medicinska bedömnings-, undersöknings- och behandlingsmetoder finns i den dagliga ambulansverksamheten. Ett ökad införlivande av ambulanssjukvården sker idag med den övriga akutsjukvården. Ambulanssjukvård är en viktig del av akutsjukvården och ambulansverksamheten. Den vägburna ambulanssjukvården utförs idag på uppdrag från Hälso- och sjukvårdsnämnden av två externa utförare. Även uppgiften att ta emot inkommande larmsamtal, bedömning och prioritering av dessa samt utalarmering och dirigeringsfunktionen av ambulanserna sköts också på entreprenad. Granskningen framgår av revisionsplanen för 2012, vilken baseras på genomförd riskbedömning. Hälso- och sjukvårdsnämnden har det övergripande ansvaret för den granskade verksamheten. 2.1. Uppdrag De förtroendevalda revisorerna i Landstinget i Östergötland har gett i uppdrag att genomföra en granskning av landstingets avtalsuppföljning av ambulanssjukvården. Två förtroendevalda revisorer, Agneta Tillmar och Bo Lennhammar, har följt granskningen. 2.1.1. Revisionsfråga Har landstinget en tillräcklig styrning, uppföljning och kontroll av ambulanssjukvården, vilken säkerställer att verksamheten genomförs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt? För att kunna besvara revisionsfrågan har följande kontrollmål fastställts för granskningen: Organisationen för avtalsuppföljning är ändamålsenlig. Avtalen ger förutsättningar för att genomföra uppföljning. Det finns tillräcklig uppföljning och metoder för denna. (Vilka krav ställs på entreprenörerna beträffande rapportering av egna utvärderingar/uppföljningar samt medverkan i landstingets uppföljning?) Rapporteringen till hälso- och sjukvårdsnämnden är ändamålsenlig. Resultat av kontroll och uppföljning används. (Vilka beslut/åtgärder vidtas vid eventuella brister?) Landstinget i Östergötland 2 av 13
2.1.2. Avgränsning och metod Granskningen är avgränsad till Hälso- och sjukvårdsnämndens (HSN:s) avtalsuppföljning. Granskningen baseras på intervjuer med tjänstemän vid landstingets ledningsstab, Samordningsfunktionen för prehospital vård, Upphandlingscentrum samt utförarna Sirius Humanum AB, Falck Sverige AB 1 och SOS Alarm AB 2. Utöver detta har styrande dokument, förfrågningsunderlag, ingångna avtal samt uppföljningsrapporter studerats. Avstämningar har gjorts med berörda vid de granskade enheterna. Antalet intervjuer och avstämningar har uppgått till åtta. Som stöd för våra bedömningar har vi använt Hälso- och sjukvårdslagen, Socialstyrelsens föreskrifter samt Sveriges Kommuner och Landstings skrift Kvalitetssäkrad välfärd Att följa upp verksamhet. 1 Nedan kallade Sirius respektive Falck 2 Nedan kallad SOS Alarm Landstinget i Östergötland 3 av 13
3. Kort om ambulanssjukvården i Östergötland Ambulanssjukvården i Östergötland bedrivs sedan länge i entreprenadform. 1992 genomfördes den första konkurrensutsatta upphandlingen. Verksamheten bedrivs, utifrån en kravspecifikation, som en sammanhållen organisation men utförs av två ambulansentreprenörer, Falck och Sirius. Landstingets avtal med dessa två entreprenörer gäller för perioden 2009-02-01-- 2014-01-31, med möjlighet till förlängning 1+1 år. SOS Alarm har på landstingets uppdrag ansvaret för larmmottagning, prioritering och dirigering av ambulanser. Till grund för prioritering ligger Socialstyrelsens prioriteringsgrader i ambulanssjukvård. Dessa prioriteringsgrader gäller när ambulansen tilldelas ett uppdrag. Medicinska faktorer såväl som strukturella faktorer inom landstinget avgör till vilket sjukhus/vårdinrättning patienten förs. Landstingets avtal med SOS Alarm gäller för perioden 2010-07-01-- 2014-06-30, med möjlighet till förlängning 1+1 år. En stor andel av länets befolkning (knappt 90%) finns i området Motala Mjölby Linköping Norrköping och Finspång. Ambulanssjukvården skall arbeta gränslöst inom länet, vilket innebär att en ambulans vid behov ska utföra uppdrag var som helst inom länet och vid behov inom angränsande län oavsett placering eller vem som är uppdragstagare. En ambulans ska kunna dirigeras ifrån ett uppdrag till ett annat utan att återgå till ambulansstation mellan uppdragen. Den vård en patient behöver påbörjas i ambulansen och fortsätter i en obruten vårdkedja efter patientens behov. I länet finns 10 ambulansstationer med ett antal ambulanser dygnet runt. Under de senaste åren har det utförts totalt cirka 40 000 ambulansuppdrag per år. Av dessa har ungefär 25% varit uppdrag med högsta prioritet, så kallade prio 1- uppdrag. Mellan år 2010 och 2011 har ambulansuppdragen i länet ökat med 12%. Landstinget i Östergötland 4 av 13
Kostnaden för den samlade ambulanssjukvården år 2011 framgår av nedanstående tabell: Alarmering och dirigering 8 435 Kostnad tkr Ambulanssjukvård + liggande sjuktransport 129 770 IT-system Rakel och Paratus 3 551 Landstingets samordningsfunktion 1 500 IVPA 3 875 Totalkostnad 144 200 3 IVPA = I Väntan På Ambulans Landstinget i Östergötland 5 av 13
4. Resultat av granskningen 4.1. Ändamålsenlig organisation Landstinget har från och med 2009-02-01 en samordningsfunktion för den samlade ambulanssjukvården och alarmeringen. Förutom det övergripande samordningsoch uppföljningsansvaret för ambulanssjukvården har funktionen ett uppdrag att stödja, stimulera och utveckla ambulanssjukvården i länet. Samordningsfunktionen ska, tillsammans med de upphandlade parterna inom ambulanssjukvården, fortlöpande utveckla innehållet i den prehospitala vården för olika sjukdomsgrupper och skadetyper i takt med att sjukvårdens vårdprogram och behandlingsriktlinjer förändras. Samordningsuppdraget omfattar både närsjukvård och specialistsjukvård, allt efter behov och sjukvårdens utveckling. Samverkansuppdraget kan gälla gemensamma utbildningsinsatser för ambulanspersonal och sjukvårdspersonal, initiera och driva olika utvecklingsprojekt/forskning inom området prehospital vård och akut omhändertagande. Samordningsfunktionen för den samlade ambulanssjukvårdsverksamheten har från och med 1 januari 2012 varit föremål för en organisatorisk förändring och justering. Numera ingår samordningsfunktionen organisatoriskt i akutmottagningen vid Universitetssjukhuset i Linköping (US). Syftet med denna organisationsförändring var, enligt intervjuerna, dels att samordningsfunktionen skulle få en närmare knytning och koppling till sjukvårdens övriga verksamheter, dels att stimulera till en ökad verksamhetsutveckling. Inom samordningsfunktionen har det, efter organisationsförändringen, under 2012 också skett personella förändringar. Enheten är bemannad med funktioner för avtalsansvarig, verksamhetsutvecklare och medicinskt ansvarig läkare. Då enheten varit bemannad med relativt få medarbetare har den varit sårbar. En förstärkning har nyligen gjorts avseende verksamhetsutvecklare och läkare. Sedan landstingets samordningsfunktion inrättades 2009 har formerna för uppföljning och samordning av verksamheten successivt kommit att utvecklas. Olika forum för uppföljning och dialog med utförarna har tillskapats såsom avtalsgrupp, samverkansgrupp och dimensioneringsgrupp. Enligt uppgift från samordningsfunktionen kommer en översyn av dessa mötesformer och forum att göras i syfte att renodla frågor som behandlas. Idag kommer delvis samma frågor upp i olika forum. De innehållsmässiga och kvalitativa aspekterna av ambulanssjukvården ska, enligt avtalen mellan landstinget och utförarna, behandlas i dialogform och gemensam samverkan mellan parterna. Avtalen betonar att respektive utförare har ett ansvar för att aktivt medverka och driva på utvecklings- och effektiviseringsarbetet. Detta Landstinget i Östergötland 6 av 13
behandlas huvudsakligen i den så kallade samverkansgruppen till vilken samordningsfunktionen kallar företrädare för respektive utförare. Av intervjuerna framkommer att samordningsfunktionens plats och roll i landstingsorganisationen kan uppfattas som otydlig dels vad avser kopplingen till akuten vid US, dels vad avser funktionens mandat. Bedömning Vi bedömer att landstinget i stort tillskapat en ändamålsenlig organisation för avtalsuppföljning av ambulanssjukvårdsverksamheten. Organisationen har under den inledande delen av 2012, enligt vår bedömning, varit alltför sårbar. Men genom den förstärkning av bemanning som nyligen gjorts har sårbarheten minskat. Idag finns inom samordningsfunktionen upparbetade strukturer och former för både avtals- och verksamhetsmässig uppföljning. Det är för tidigt att bedöma om den nya organisationen gett önskvärda effekter, exempelvis stimulerat till ökad verksamhetsutveckling. Förutsättningarna menar vi skulle kunna förbättras ytterligare genom att ge samordningsfunktionen en tydligare roll och ett tydligare mandat ur styr- och uppföljningssynpunkt. Det förutsätter dock att landstingets och funktionens uppföljning utvecklas och att avtalen förtydligas, vilket utvecklas i följande avsnitt. 4.2. Avtalen ger förutsättningar för uppföljning En förutsättning för att kunna genomföra en uppföljning är att kraven är formulerade i förfrågningsunderlag och avtal. Förutom lagar och förordningar sätter landstinget upp egna mål som formuleras i olika styrdokument. Dessa måste omvandlas till krav i förfrågningsunderlag och avtal med externa utförare. I avtalet bör regleras hur kraven ska följas upp och hur eventuell ekonomisk kompensation eller avdrag ska hanteras. Av granskningen framkommer att mål, framför allt mål som handlar om ambulanssjukvårdens svars- och starttider, finns framtagna och följs upp kontinuerligt. Dessa baseras huvudsakligen på de tillgänglighetsmål som gäller nationellt. Verksamheten är också kopplad till landstingets avvikelsehantering. Avtalen med utförarna av den vägburna ambulanssjukvården har överlag en gemensam struktur och innehållsmässig utformning. Skillnader finns när det gäller uppskattade uppdragsvolymer och pris för dem som är utförare av den landsvägsburna ambulansverksamheten. De aktuella avtalen med Falck och Sirius är tecknade år 2008. Gällande avtal med SOS Alarm är tecknat under år 2010. Landstinget har även samverkansavtal med samtliga kommuner i länet om IVPA 4 - verksamhet. Denna samverkan innebär att SOS Alarm kan larma ut räddningstjänsten i berörd kommun till en akut allvarligt sjuk eller skadad person för ett första 4 IVPA = I Väntan På Ambulans Landstinget i Östergötland 7 av 13
omhändertagande i väntan på ambulans. IVPA- uppdrag gäller där ambulans är samtidigt utlarmad för prio-1 uppdrag och där den lokala räddningstjänsten bedöms kunna göra ett första omhändertagande. Samverkansavtalen med kommunerna gäller tills vidare från och med 2010-01-01. En uppdrags- och kravspecifikation finns som bilaga till avtalen med respektive utförare. Som ytterligare bilaga till avtalen finns även Hälso- och sjukvårdsnämndens allmänna bestämmelser för uppdragstagare med vårdavtal med Landstinget i Östergötland, fastställda 2007. Samtliga avtal tydliggör ett antal fokusområden, bland annat med bäring på svarsoch responstider, dokumentation, avvikelser, driftsstörningar samt personalens kompetens hos leverantören och genomförda fortbildningsinsatser. Den bilagda kravspecifikationen till avtalet med SOS Alarm innehåller, till skillnad mot avtalen med Falck och Sirius, även en uppföljningsplan för landstingets uppföljning. Planen fokuserar på de områden som ingår i god vård enligt Socialstyrelsens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet, och fokuserar på sex områden: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Säker hälso- och sjukvård Patientfokuserad hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvård inom rimlig tid Kompetens Vårdprocesser/patientflöden Inom varje område finns angivet ett antal uppföljningskriterier och indikatorer. Uppföljningsmetod respektive mått och mätetal samt periodicitet för uppföljningen är angivna. För flertalet av ovanstående uppföljningsområden åligger det utföraren att regelbundet mäta och redovisa utfall till uppdragsgivaren. Områdena som rör kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård samt vårdprocesser/patientflöden följs upp i dialog mellan uppdragsgivaren och utföraren. Den löpande uppföljningen fokuserar på följande delar: Tillgänglighet Startintervall Journaldokumentation Följsamhet till behandlingsriktlinjer, avvikelser och andra driftsstörningar. Uppföljningen omfattar även personalens kompetens och utbildning hos leverantören. Möjlighet till rotationstjänstgöring för såväl anställda inom ambulanssjukvården som inom landstinget är ett område som avtalen anger att parterna ska stimulera och utveckla. I såväl kravspecifikationen som de av landstinget fastställda allmänna bestämmelserna för uppdragstagare finns tydliggjort rätten för landstinget att genomföra revisioner och inspektioner av uppdragstagarens verksamhet. Detta omfattar både me- Landstinget i Östergötland 8 av 13
dicinsk revision som rätt till granskning av utförarens kvalitetssäkringssystem. I landstingets avtal med SOS Alarm finns dessutom tydliggjort att landstingets revisorer, och dess sakkunniga biträde, i sitt granskningsuppdrag också har rätt till tillträde och insyn att de kan fullgöra sitt uppdrag. Av intervjuerna framkommer att en revision med medicinska inslag har gjorts (år 2011) på samordningsfunktionens initiativ. Utveckling av uppföljningsrutiner kommer att ske i samverkan mellan uppdragstagare och beställare. Uppföljningsplanen betonar att arbetet med att ta fram lämpliga indikatorer är under utveckling och att ytterligare indikatorer kan tillkomma efterhand. Utöver detta ska respektive utförare årligen till landstinget lämna en verksamhetsberättelse. Avtalet anger att parternas intention är att gemensamt verka för en effektivisering av uppdraget med bibehållen kvalitet och tillgänglighet. Förändringar och effektiviseringsvinster ska regleras ekonomiskt så att faktiska besparingar fördelas mellan parterna. Bedömning Vi bedömer att avtalen i huvudsak ger förutsättningar för att genomföra uppföljning. Avtalen är dock otydliga på några punkter, vilket i någon mån begränsar förutsättningarna för uppföljning. Framför allt handlar det om de mera innehållsmässiga och kvalitativa aspekterna av ambulanssjukvården. Avtalen anger vidare att frågor som rör verksamhetsutveckling och effektivitet inom ambulanssjukvården ska ske i forum samt i dialogform där samtliga parter medverkar. Respektive part ska också i sin funktion aktivt arbeta med dessa frågor. Vi menar att avtalens skrivningar, framför allt när det gäller hur uppföljning och utvärdering i dessa frågor ska göras, är allt för översiktligt beskrivna. Avtalen behöver tydligare ange vad det är för ambitionsnivåer och villkor som leverantören ska uppfylla. Vi vill samtidigt understryka att de mål som är uppställda när det gäller tillgänglighets- och väntetider för verksamheten också är viktiga och har en central betydelse i vissa sjukdomstillstånd eller andra akuta situationer. Skillnaden är att leverantörens uppgift och uppdrag i det sistnämnda fallet är tydligt. Vi bedömer vidare att en annan otydlighet i avtalen gäller kraven på entreprenörens utbildning av sin personal samt möjligheten till kompetensutveckling genom så kallad rotationstjänstgöring. Till det sistnämnda anger kravspecifikationen att utförarna aktivt ska medverka till att sådan kommer till stånd och att detta gagnar ambulanssjukvården. Målet är mera ett strävansmål utan någon tydlig styrning. Landstinget i Östergötland 9 av 13
4.3. Tillräcklig uppföljning och metoder för detta Enligt kommunallagen har landsting och kommuner ansvar för att följa upp verksamhet oavsett den utförs i egen regi eller av annan utförare. Utgångspunkten för uppföljning är de mål som anges av landstinget och de krav som ställs i förfrågningsunderlag och avtal. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter för hälso- och sjukvård ska verksamheterna ha ett ledningssystem för att systematisk och fortlöpande utveckla och därmed säkra verksamhetens kvalitet. Vidare bör uppföljningen avgränsas och inriktas så att den fångar de risker som kan finnas i verksamheten. Landstinget i Östergötland har tidigt utarbetat olika system och rutiner som på ett mycket omfattande och detaljerat sätt gör det möjligt att fånga upp och beskriva de olika utförarnas hantering av sina respektive uppdrag. Uppföljningen domineras av kvantitativa uppgifter rörande svarstider samt andelen uppdrag som har kunnat genomföras inom fastställda väntetider för de olika larmtyperna. Kopplat till dessa kontroller av leverantörernas måluppfyllelse i förhållande till olika fastställda tidsintervall finns landstingets rätt att utkräva vite. De innehållsmässiga och kvalitativa aspekterna på ambulanssjukvården är, som vi tidigare angett, mera sparsamt beaktade i den löpande uppföljningen och utvärderingen av verksamheten. Bedömning Vi bedömer att uppföljningen och metoderna i huvudsak är ändamålsenligt utformade, men de kan utvecklas. Landstingets uppföljning och kontroll av att leverantörerna fullföljer sina uppdrag inom fastställda svarstider samt vänte- och utryckningstider för olika typer av larm är viktig. Framför allt mot bakgrund av att det för vissa sjukdomstillstånd är av central betydelse då den enskilda patienten snabbt måste komma under adekvat vård. Uppföljningen på denna operativa nivå bedömer vi är omfattande och i vissa delar rigorös. Ett utvecklingsområde är, enligt vår bedömning, uppföljning av ambulanssjukvårdens innehållsmässiga och kvalitativa resultat och uppnådd nytta i förhållande till olika vårdprogram och -processer. 4.4. Rapportering till HSN Hälso- och sjukvårdsnämnden behöver få information om hur mål uppfylls och hur tjänsterna utförs för att detta ska kunna ligga till grund för beslut. Det bör finnas en plan för vilken uppföljning som ska rapporteras vidare till nämnden och med vilken frekvens. Rapporteringen till nämnden sker huvudsakligen i samband med upprättande av delårsrapporter och årsredovisning och har vid dessa tillfällen ett huvudsakligt fokus på ekonomi vad gäller utfall för den samlade ambulanssjukvårdsverksamheten i förhållande till budget och ingångna avtal. Landstinget i Östergötland 10 av 13
I övrigt är uppnådda resultat och effekter i verksamheten, i förhållande till fastställda mål i landstinget, vid dessa rapporterings- och uppföljningstillfällen mera översiktligt beskrivna och redovisade. En mera omfattande redovisning sker i samband med nämndens behandling av årsredovisningen och den muntliga rapportering som samordningsfunktionen då lämnar. HSN har en fastställd struktur för möten med utförare vid sina sammanträden under mandatperioden. Vid dessa möten får representanter för de olika utförarna beskriva sina verksamhetsuppdrag och pågående aktiviteter. Hälso- och sjukvårdsdirektören erhåller månatlig rapportering avseende ambulansverksamheten. I de fall stora avvikelser inträffar kan det bli aktuellt med ytterligare rapportering till nämnden. Bedömning Vår bedömning är att rapporteringen till nämnden i stort är ändamålsenlig, men att den skulle kunna utvecklas. Rapporteringen till HSN av måluppfyllelse i förhållande till fastställda svars-, utrycknings- och väntetider är, enligt vår bedömning, allt för aggregerad i förhållande till fastställda övergripande mål vad gäller tillgänglighet och vård på lika villkor. Vi menar att detta hänger samman med att måluppfyllelsegrad gällande de så kallade väntetidsmålen till HSN årligen redovisas som utfall på länet som helhet. Då de två större kommunerna har en stark påverkan på helhetens resultat finns det en risk för att utfallet för länet som helhet inte överensstämmer med önskad målbild när det gäller länets olika delar. Den redovisning som årligen sker till HSN av väntetidsmålen har heller inte beaktat vilken effekt eller nytta som uppnåtts genom IVPAavtalen. Rapporteringen behöver utvecklas i dessa avseenden. Samtidigt bedömer vi att frekvensen och omfattningen av rapporteringen till nämnden är rimlig relaterat till ambulansverksamhetens andel av nämndens totala ansvarsområde. 4.5. Användning av resultat från kontroller och verksamhetsuppföljning Ett syfte med uppföljning är att säkerställa kvalitet och verka för förbättringar i verksamheten. Det är därför viktigt att kommunicera resultatet med utförarna. Utförarna har också ett eget ansvar för att utveckla sin verksamhet. Kommunikation och samverkan ger möjlighet att främja utveckling. Avtalen anger att utvecklingsarbete och verksamhetsförbättrande insatser ska ske i samverkan mellan parterna, landstinget som beställare och leverantörerna som utförare. Avtalets primära syfte är att säkra tillgången till och reglera utförandet av ambulanssjukvård och liggande sjuktransporter för länets befolkning och andra som vis- Landstinget i Östergötland 11 av 13
tas i länet. Den övergripande fastställda målsättningen i landstinget, och visionen, är att östgötarna ska ges bästa möjliga förutsättningar att få uppleva en god hälsa och känna en trygghet i att en effektiv hälso- och sjukvård finns tillgänglig när den behövs. Detta återfinns också i den till avtalen bilagda uppdrags- och kravspecifikationen. Några explicit närmare uppdragsbeskrivningar som har bäring på ambulanssjukvårdsverksamhetens innehållsmässiga kvalitetskrav, inklusive prioriterings- och dirigeringsfunktionen, finns inte tydliggjorda. Det är inte heller tydliggjort hur de ska anpassas och utvecklas för att överensstämma och passa in i den övriga vårdapparaten och dess utveckling. Resultat av verksamhets- och avtalsuppföljningen hanteras huvudsakligen i avtalsrespektive samordningsgrupperna, i vilka representanter från respektive part medverkar. I dessa grupperingar kan frågor väckas av både landstinget och av utförarna. Av intervjuerna framkommer att det är ett bra samarbetsklimat mellan parterna. Det finns dock ett identifierat behov av att se över de olika forumen för uppföljning av verksamheten. Det är inte ovanligt att en och samma fråga kan komma upp och diskuteras i flera av dessa samverkansgrupperingar. Granskningen visar vidare att leverantörerna, som för sina respektive verksamheter och uppdrag har ett vårdgivaransvar, och närmast då deras ambulansöverläkare inte medverkar eller har någon aktiv roll i de olika forum som finns för uppföljning och verksamhetsutveckling. Det framkommer också i intervjuerna att det finns en tröghet i utvecklingsarbetet, bland annat på grund av otydligheter i roller och mandat. Vid förändring och utveckling av arbetssätt saknas, inom landstinget, processägare eller motsvarande vilka skulle kunna fungera som motpart till samordningsfunktionen. Bedömning Behovet av en översyn av de olika grupperingarna och forumen för uppföljning av ambulanssjukvården är identifierat och ska genomföras. Vi bedömer det som både positivt och nödvändigt mot bakgrund av den starka omvandling och utveckling som ambulanssjukvården har genomgått de senaste årtiondena. En utveckling som vi bedömer kommer att fortsätta. Men översynen är också nödvändig för att landstingets ambitioner när det gäller verksamhetsutveckling, effektivisering och kvalitetssäkring ska kunna realiseras i förhållande till fastställda mål. I dessa grupper och samverkansforum behöver det också tydliggöras att leverantörernas ambulansöverläkare, som har det övergripande medicinska ansvaret hos varje leverantör, också ska medverka. Det är positivt att det finns ett gott samarbetsklimat och en kontinuerlig dialog mellan beställaren och de olika uppdragstagarna. Samordningsfunktionen behöver dock, enligt vår bedömning, få en tydligare roll och ett mandat att driva och hålla samman ambulanssjukvårdens innehållsmässiga och kvalitativa delar. Både avtal, och bilagorna till avtalet, anger att leverantörerna har ett ansvar för att aktivt arbeta för en utveckling och effektivisering av ambulanssjukvården. Avtalet betonar att parternas intention är att gemensamt verka för en effektivisering av uppdraget Landstinget i Östergötland 12 av 13
med bibehållen kvalitet och tillgänglighet. Resultat av uppnådda effekter och besparingar ska i ekonomiska termer enligt avtalen fördelas mellan parterna. Vi bedömer att det idag inte finns några utvecklade verktyg hos beställaren för att här kunna följa upp eller värdera utvecklingsinsatserna i effektmässiga eller ekonomiska termer. Landstinget i Östergötland 13 av 13