Några viktiga frågor. BUP under lupp Reflektioner utifrån forsknings- och utvärderingsprojekt Kerstin Neander 2011 04 06 Kan vi ta reda på hur det vi gör idag står sig i jämförelse med nya evidensbaserade metoder? Vilka frågor är idag viktigast att beforska inom barnpsykiatrin? Hur ska vi kunna beforska vad som är viktigt i mötet på ett sådant sätt att det får vetenskaplig tyngd (evidens)? Det handlar om barns utveckling & psykiska hälsa. Indispensable Interaction Avhandling som bygger på fyra studier som på olika sätt tar sin utgångspunkt i samspelsbehandling för familjer med späda och små barn BUPdraget En studie som handlar om det barn- och ungdomspsykiatriska vardagsarbetet på två mottagningar Något om min väg hit Frågor väcktes i arbetet med späd- och småbarnsfamiljer på Gryningen En önskan att sammanlänka teori, praktik, forskning Gör vi någon nytta? Vad annat gör nytta? Hur då? Går det att förstå? Indispensable interaction Oumbärligt (absolut nödvändigt) samspel mellan barn och föräldar För att barn ska utvecklas För att barn ska överleva Denna kunskap utgör den teoretiska grunden för avhandlingen och för Fyra verksamheter för samspelsbehandling som studierna hämtat sitt empiriska underlag från. Björkdungens familjecentrum, Örebro Lindan, Lindesberg Lundvivegården, Skövde Gryningen, Karlskoga Erbjuder behandling i öppna former för familjer med svårigheter i samspelet mellan barn och föräldrar
Samspelsbehandling Syfte studie I Utgår från föräldrarnas uppdrag In video Marte Meo metoden In vivo i vardagliga situationer In verbis i samtal Att beskriva familjer som har deltagit i samspelsinterventioner mellan föräldrar och barn och undersöka förändringar i deras problembörda på kortare och längre sikt Deltagare & metod Longitudinell, naturalistisk studie 101 familjer - 94 mammor, 60 pappor, 118 barn (median 3 år) Frågeformulär om stress i föräldraskapet, socialt nätverk, psykisk hälsa, relationer till andra, livstillfredsställelse och barnens svårigheter Mättes vid start, efter 6 och 18 månader Bakgrundsdata & behandlings-dagbok 119 114 101 95 90 Familjer påbörjar behandling 5 Familjer tillfrågas ej ej lämpligt (exkluderas av hälsoskäl) Familjer aktuella för studien 13 Bortfall Familjer deltar vid T1 Bortfall 6 Familjer deltar vid T2 2 Åter till studien 7 Bortfall Familjer deltar vid T3 Studie I Parents assessment of parent-child interaction interventions Föräldrarna hade avsevärda problem på de områden vi mätte Barnens problemtyngd större än i vanlig barnpsykiatri Vanligast kontaktorsak var aggressivt beteende hos barnen Förbättring efter 6 månader förstärkt efter 18 månader Familjerna fullföljde behandlingen Styrkor/svagheter Litet bortfall (bottom up) Naturalistisk studie Ingen kontrollgrupp För lite fokus på barnens utveckling
Går psykiska problem över av sig självt? (Eller: Behövs BUP?) I en prospektiv studie (n= 2587 barn) följdes barnen upp tre år efter en första mätning med SDQ (flera informanter). Den visade på stor stabilitet över tid Sämre utfall för externaliserande problem än emotionella. Sämre utfall om föräldrarna hade psykiska problem. Samma tendens oavsett graden av problem vid första mätningen Behov av effektiva interventioner eftersom självläkning inte är sannolik. Ford, T., Collishaw, S., Meltzer, H. & Goodman, R. (2007) A prospective study of childhood psychopathology: Independent predictors of change over three years. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 42, 953-961. Vad säger forskningen om aggressivitet hos barn Aggressivitet och normbrytande beteende särskilt hos barn under 12 år - är en av de viktigaste prediktorerna för fortsatt negativ utveckling. Lipsey, M. W. & Derzon, J. H. (1998) Predictors of violent or serious delinquency in adolescence and early adulthood: A synthesis of longitudinal research. In: Loeber, R. & Farrington, D. P. (eds) Serious & violent juvenile offenders. Risk factors and successful interventions. Sage Publications, Thousand Oaks, CA, pp. 86-105. Vad säger forskningen om aggressivitet hos barn Syfte studie II Aggressivt beteende hos barn i alla åldersgrupper tenderar att vara stabilt över tid om det inte behandlas, varför det är av yttersta vikt att tillhandahålla effektiva behandlingsprogram för familjer som har barn med denna problematik Wilson, S. J., Lipsey, M. W. & Derzon, J. H. (2003) The effects of school-based intervention programs on aggressive behavior: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology 71, 136-149. Is it possible or desirable to engage fathers in parent-child interaction interventions? Samma deltagare som i studie I Studie II Fathers involvement in parent-child interaction interventions I familjer med två biologiska föräldrar deltog 89% av papporna i behandlingen om än med något lägre intensitet än mammorna Frågan om önskvärdheten (för mammornas resultat) är obesvarad. Men det är ju barnen det bör handla om Några utgångspunkter för studie III och IV Från riskfaktorer till skyddande faktorer Familjen är central för ett barns utveckling, men även andra personer kan ha stor betydelse Men ännu vet vi för lite om hur dessa gynnsamma eller skyddande processer ser ut.
En narrativ ansats Syfte studie III och IV Att skapa sammanhang och mening av sina upplevelser och erfarenheter är centralt för människan Vi gör det genom berättelser Att tillsammans med föräldrar undersöka de processer inom och utom ett behandlingssammanhang - som av dessa föräldrar uppfattas som betydelsefulla för barnens eller familjens utveckling. Deltagare fas 1 Föräldrar som deltagit i behandling och avslutat minst 3 år tidigare 16 intervjuer med 10 mammor och 6 pappor från 13 familjer Deltagare fas 2 Personer som i första fasens intervjuer av förälder pekats ut som särskilt betydelsefulla för barnets/familjens utveckling 24 intervjuer med 26 betydelsefulla personer genomförda tillsammans med föräldrarna socialsekreterare bvc-sköterska förskollärare rektor kontaktfamilj personlig assistent fritidsledare släktingar lärare familjebehandlare Betydelsefulla personer Hermeneutisk fenomenologisk metod beskriven av Max van Manen (1997) Målet för analysen är att hitta teman som är meningsskapande Tolkningsmetod
Tre typer av läsningar Den holistiska läsningen Den selektiva läsningen Den detaljerade läsningen Ett viktigt led i processen är att skriva och skriva om Den ständiga växlingen mellan helhet och delar De betydelsefulla personerna utanför behandlingssammanhanget 3 socialsekreterare 1 bvc-sköterska 1 rektor 1 personlig assistent 2 förskollärare 1 lärare 2 fritidsledare 1 kontaktfamilj Intervjuades tillsammans med föräldern i ett utforskande partnerskap Jag menar jag såg ju när jag kom och hämtade Adam på dagarna hur deras leenden blev så här jättestort att: Åh, vad skönt nu kommer hon äntligen. Och när jag ringde och sa att han var sjuk. Det var inte: Åh, så tråkigt, nej. Utan det var: Jaha. Och det, det kändes hemskt, alltså. För mitt barn då, som i och för sig var busigt men så himla go om man ägnade sig lite åt honom. ( ) Och på nya dagiset var det första gången som jag såg att folk blev glada när jag kom med Adam på morgonen. ( ) Det kändes väldigt tryggt för mig att lämna Adam till några som jag visste tyckte om honom. Och inte till några som helst ville att han skulle vara sjuk och någon annanstans...man hör ju på henne att hon blir glad när man ringer. De andra bara: Det är inte telefontid nu, ring en annan dag! ( ) Jag vet inte hur man ska beskriva det. För henne kunde jag ringa precis Var det så att hon hade någon patient, eller vad det kallas, så då sa hon det att: Du, kan jag ringa upp dig sedan? Och jag visste att hon ringde upp mig, när den har lämnat. Även om hon hade bara ett par minuter, så ringde hon alltid upp. ( ) Men hon ringde alltid upp och hon lät alltid lika glad och lika intresserad. Sedan om det kanske var fejk, det vet inte jag, men hon lät glad och intresserad. Förståelse av intentioner Meltzoff, Andrew N. (1995) Understanding the Intentions of Others: Re-enactment of Intended Acts by Eighteen Month-old Children, Developmental Psychology 31(5):838 50. Behov av att lyckas i skolan Rutter, Michael (2000) Resilience Reconsidered: Conceptual Considerations, Empirical Findings and Policy Implications, in Samuel J. Meisels and Jack P. Shonkoff (eds) Handbook of Early Childhood Intervention, 2nd edn, pp. 651 82. Cambridge:Cambridge University Press.
Studie III Important meetings with important persons Goda (välgörande) möten kan uppstå också när förutsättningarna är dåliga Föräldrarna uppfattar goda avsikter och personligt engagemang Vardagliga händelser ordinary magic Man måste veta varför man är på jobbet Nya berättelser ersatte de gamla Den betydelsefulla behandlingen? De betydelsefulla behandlarna? 10 familjebehandlare Intervjuades tillsammans med föräldern i ett utforskande partnerskap Studie IV Bridging the gap the co-creation of a therapeutic process Början av processen utmärktes av föräldrarnas rädsla kontra behandlarnas tillit. Mot denna bakgrund strävade både föräldrar och behandlare med att göra situationen begriplig och med att vara lyhörda för varandra. Alltså jag var orolig. Riktigt orolig. [ ] Jag var väldigt rädd när jag började här för att ni också skulle bekräfta att jag var en dålig mamma. [ ] Jag hade ju resonerat med mig själv att jag hade gått så långt så att jag hade tänkt att: Tar dom Adam så får dom ta Adam. För då har dom bestämt att han har det bättre någon annanstans. Så, så långt hade jag alltså tänkt. Så jag hade redan, jag hade redan öppnat den dörren. Ja. Det hade jag. Och det var tufft. För det kommer jag ihåg. Usch, vilken ångest det var. [ ] Och det, det kan jag säga nu då som jag kommer ihåg det nu så tror jag liksom att det förstod nog inte jag. Nej. Jag undrar om någon förstod det här. Nej, det tror jag inte Fanny. Ändå trots att visst förstod vi din utsatthet och så, men kanske inte riktigt så starkt som du beskriver det nu. Nej, det har jag inget minne av eller någon känsla av att det var. Nej, men det var ju så hemligt. Den var ju så hemligt så och förbjudet på något sätt för skulle jag säga det, då vart det ju så. Och det Då skulle man minsann få upp Jag vet ju också att i början, det tog väldigt lång tid innan jag kunde släppa barnen utan och känna det här att: Vet ja, om dom inte kollar dom? Ja. Det var mycket så. [ ] Men alltså när jag nu sitter och tänker också så inser jag då att jag tror aldrig, att jag under den tiden som ni var inskriven här eller som vi hade kontakt, att jag egentligen hade någon grundläggande oro för att inte du skulle fixa det här. [ ] Att det var någon slags grundstyrka eller grundkompetens eller så, den känner jag att jag aldrig tvekade över Ja, jag vet inte, jag fick känna mig som att det var jag som höll i taktpinnen, mer eller mindre. Att det var vi som skulle formulera ett uppdrag och vi kunde när som helst strunta i det om vi inte ville. Och det var upp till oss hela tiden. Och då kändes det som att det var tryggare. På något vis, mitt i den här krisen, så var du en positiv kraft i dig själv, i att du var öppen och tog emot och samspelade och försökte få råd och stöd och ta till dig. Och då kunde du också förmedla det till Mark.
Tillsammans beskriver dessa teman samskapandet av en terapeutisk process, som är möjlig genom att båda parter bidrar till att överbrygga det gap som skapas av rädsla, skillnader i makt och i förtrogenhet med sammanhanget. Gemensam reflektion om relationen Och sen så just den här känslan att du var ingen vad ska jag säga nu utan att det låter dumt du var ingen chef över mig, utan vi vart jämspelta och vi vart kompisar. Ja, men det blev vi. Ja. Vi umgås ju inte, vi är ju inte privatkompisar, utan jag tycker att vi vart jättebra kompisar där. Vad kan detta betyda? Medan behandlarna använder ord som en speciell relation eller ömsesidighet är det flera av föräldrarna som använder ordet kompis, eller som en kompis när de skall beskriva samarbetet Det handlar om en mellanmänsklig relation Alla som är med bidrar till hur den kommer att utformas Skillnader i makt och förtrogenhet med sammanhanget Att vara förälder är en väsentlig och sårbar del av ens personlighet Ansvaret för hur relationen utvecklas ligger helt hos behandlaren, men detta ansvar axlas också i hög grad av föräldrarna. Vi behöver inse att vi inte på djupet kan förstå vilka tankar och känslor föräldrar har när de söker hjälp (från empati till mentalisering?) Uppdragsdiskussioner är centrala kanske mest för att det blir tydligt att förälderns synpunkter är viktiga!!! En bild växte fram av den goda behandlaren som någon som är vanlig, vänlig, kunnig och kan medge att han eller hon kan ha fel.
Den lesbiska linjalen Aristoteles om etisk flexibilitet Det goda sättet att överväga formar sig, liksom den lesbiska linjalen, efter den form den ska mäta/möta; det är lyhört och respekterar komplexiteten. Martha C Nussbaum. känslans skärpa tankens inlevelse. Symposium 2000. Vad är verksamt vid terapi? (Lambert 1992) Klientfaktorer 40% Placebo 15% Terapeutisk allians 30% Teori & metod 15% Neander, K. (1996) Möten i Gryningen : erfarenheter från psykosocialt behandlingsarbete med späd- och småbarnsfamiljer Natur och Kultur, Stockholm. Neander, K. & Skott, C. (2006) Important Meetings with Important Persons: Narratives from Families Facing Adversity and their Key Figures. Qualitative Social Work, 5(3), 295-311. Neander, K., & Skott, C. (2006). Quell' operatore tanto speciale: storie di relazioni efficaci Lavoro sociale, 6 (3), 353-365. Neander, K. & Skott, C. (2008) Bridging the Gap the Co-creation of a Therapeutic Process. Reflections by Parents and Professionals on their Shared Experiences of Early Childhood Interventions. Qualitative Social Work 7(3), 289-309. Neander, K. & Engström, I. (2009) Parents' assessment of parent-child interaction interventions a longitudinal study in 101 families. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 3 (8) (Open access www.capmh.com ) BUPdraget Uppföljning av arbetet vid två öppenvårdsmottagningar Top down Projektledare + en projektmedarbetare Här presenteras ett axplock av preliminära resultat Design SDQ mamma pappa barn/ungdomar från 9 år Tre mättillfällen inför kontakten med BUP (T1) efter 6 månader (T2) Efter 18 månader (T3) Bakgrundsdata och behandlingsinsatser kan hämtas ur IMX och patientjournaler Vid T2 och T3 frågor om bemötande Procedur Information och frågeformulären till T1 skickades ut av sekreterarna med kallelsen. Lämnades till mottagningen vid första besöket och skickades vidare till PFC. Vid T2 och T3 skickades formulär och följebrev ut från PFC (+ en påminnelse). Svarskuvert adresserade till PFC.
Process Databearbetning på börjades snabbt. Förutom SDQ hämtades data ur IMX Kontinuerlig återrapportering till mottagningarna och till klinikledningen Idag: några resultat under vägen att reflektera över Databearbetning av det totala materialet pågår Idag: gemensam reflektion vilka övriga frågor är mest intressanta/relevanta att ställa till materialet 461 405 316 199 183 Barn/ungdomar kallas 51 89 Avskrivs då de inte kommer 5 Kan vi inte spåra Familjer aktuella för studien Familjer avböjde att delta bortfall (22%) Någon eller några i familjen deltar vid T1 (281 mammor & 212 pappor & 231 barn/ungdomar) Bortfall 107 mammor & 104 pappor & 92 barn/ungdomar Någon eller några i familjen deltar vid T2 (174 mammor & 108 pappor & 139 barn) Bortfall 5 mammor & 8 pappor & 12 barn Någon eller några i familjen deltar vid T3 (169 mammor & 100 pappor & 127 barn) Vi fick snabbt syn på väldiga olikheter. Kön Ålder Behandlingstider/antal besök Väntetider Ingångsvärden SDQ Effekter Könsfördelning totalt och jämförelse Mott 1 (n=48) & Mott 2 (n=51) (Σ n=99) 2007 03 15 Kön (n=316) Åldersfördelning Mott 1 (n=48) & Mott 2 (n=51) (Σ n=99) Obs ej hela materialet! Mott 1 medel 11,69 median 12,5 Mott 2 medel 13,41 median 14
Åldersfördelning hela materialet Antal besök T1-T2 Mott 1 & Mott 2 (uttryckt i procent av rapporterade ärenden 2007 11 05) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Samtliga Mott 1 Mott 2 Mott 1 medel 12,01 median 13 Mott 2 medel 13,23 median 14 Mott 1 n= 79 medelvärde 3,29 median 2 Mott 2 n=62 medelvärde 7,55 median 7 Detta väckte frågor Vad beror olikheterna på? Olika behov i befolkning? Resurser i omgivningen? Kompetensen i personalgruppen? Omgivningens bild av vilka man bör emittera? Är olikheter av detta slag önskvärda/acceptabla? En ny svensk studie Pathways to child and adolescent psychiatric clinics: a multilevel study of the significance of ethnicity and neighbourhood social characteristics on source of referral Anna-Karin Ivert1*, Robert Svensson1, Hans Adler3, Sten Levander1, Per-Anders Rydelius2 and Marie Torstensson Levander1 Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2011, 5:6 SDQ The Strength and Difficulties Questionnaire Utvecklat av den engelske barnpsykiatern och forskaren Robert Goodman. översatt till ett femtiotal språk och används i både forskning och klinisk verksamhet runt om i världen SDQ belyser fem olika dimensioner emotionella symtom uppförandeproblem hyperaktivitet/uppmärksamhetsproblem kamratproblem prosocialt beteende
SDQ innehåller också Impact -frågor om problemen inverkan i det dagliga livet Poängberäkning Fem frågor per dimension; 0-2 poäng per fråga; 0 10 poäng per dimension Total belastning genom att addera skalorna 1-4 Impact-sidan poängberäknas för sig Information om poängberäkning på hemsidan. Belastning vid T1 enligt mammorna (ej hela materialet) Emotionella problem Mott 1 n=88 medel 14,58, median 15 Mott 2n=81 medel 15,21, median 15. Cohen s d Ma =.52 ; Pa =.31; B/U =.34 2011 04 02 En genomgående bild Mammorna skattade problemen högre än papporna. Barnen/ungdomarna skattade sina problem som allvarligare än vad både mammorna o papporna gjorde Emotionella störningar mottagning 1 & mottagning 2 2011 04 02
Emotionella problem flickor och pojkar Beteendeproblem mottagning 1 & mottagning 2 2011 04 02 2011 04 02 Beteendeproblem flickor och pojkar Mammorna o papporna beskriver en neg utveckling T2 T3, men barnen en positiv. Men kvar över cut off. 2011 04 02 Prosocialt beteende Papporna skattar barnens problem lägre (än vad mammor o barn gör) men också deras resurser!!! Barn/ungdomar skattar sina problem högre (än vad mammor o pappor gör) men också sina resurser Generellt sett ligger man högt på prosocialt beteende.
Impact (median) vid T1, T2 & T3 Impact (medelvärde) vid T1, T2 & T3 Vad får man bäst hjälp med? Z enl ma (d) Sign Z enl pa (d) Sign Z enl b/u (d) Sign Stor effekt omedelbart, men sedan utvecklas det inte jättemycket. För korta kontakter? Eller ingen idé med långa kontakter? Impact -6.496 (.72) Emotion -6.370 (.52) Total -5.466 (.42) Conduct -3.824 (.32).000*** -5.025 (.65).000*** -2.997 (.31).000*** -3.418 (.45).000*** -3.854 (.44).000*** -4.422 (.50).003** -3.873.34.001** -3.191 (.41).000*** -1.849.25.000***.000***.001**.064 Hyperakt -2.562 (.16).010* -0.719 (.27).472-0.402 (.17).688 Peer -1.622 (.14).105-1.269 (.24).205-2.907.32.004** Prosocialt -1.336 (.13).182-2.186 (.29).029* -0.851 (.28).391 Var får man enligt barnen/ungdomarna bäst hjälp med vad? Z på mott 1 Sign Z på mott 2 Sign Impact -4.174.000*** -2.117.034* Emotion -1.192.233-4.268.000*** Total -2.438.015* -2.112.035* Conduct -1.855.064-0.782.435 Hyperakt -1.477.140-1.043.297 Peer -2.054.040* -2.005.045* Prosocialt -0.857.392 Ska man gå vidare och titta på det de olika mottagningarna är särskilt bra på? Ner på individnivå? Finns det ngn relation mellan effekter och nöjdhet?
Blev du inledningsvis bemött på ett bra sätt? Obs ej hela materialet Var du delaktig i planeringen kring ditt barns utredning/behandling? (fråga 14) Har du varit delaktig i planeringen av utredningen/behandlingen? (fråga 15) Uppgifter som kan tas fram remittent behandlingstidens längd antal besök hur kontakten avslutades vilka i familjen deltog i behandlingen vilka professionella deltog i behandlingen diagnoser barnets födelseland Vilka frågor är ur klinisk synpunkt mest relevanta att ställa till materialet? Effekt i relation till problematik? insatsens omfattning? insatsens innehåll? hur nöjd man är? hur delaktig man känt sig? Annat? Vad fungerar för vem under vilka förutsättningar?