Publicerat för enhet: Kvinnoklinik Version: 4 Innehållsansvarig: Anna-Karin Broman, Överläkare, Kvinnoklinik läkare (annbr25) Giltig från: 2017-11-03 Godkänt av: Anna-Karin Broman, Överläkare, Kvinnoklinik läkare (annbr25) Giltig till: 2019-11-03 Bakgrund Typiska symtom vid hypotyreos är frusenhet, håravfall, förstoppning, nedstämdhet och viktökning. Sköldkörteln kan vara svullen (struma). Typiska symtom vid hypertyreos är värmeintolerans/svettningar, hjärtklappning, nervositet, darrighet, muskelsvaghet, uttalad trötthet och ögonproblem såsom skavkänsla, ljuskänslighet och ökat tårflöde. Struma kan förekomma. Obehandlad allvarlig klinisk hypotyreos hos gravid ger, även i frånvaro av symtom, risk för kognitivt funktionshinder hos barnet samt en viss ökad risk för maternell hypertension, ablatio placentae och intrauterin fosterdöd. Obehandlad hypertyreos under graviditet medför ökad risk för missfall, preeklampsi och intrauterin tillväxthämning. Den SFOG-riktlinje som fastställdes 2014 var i huvudsak baserad på amerikanska riktlinjer. Sedan den introducerades har en intensiv debatt förts kring betydelse, diagnostik och behandling av lindrig tyreoideafunktionsrubbning under graviditet. Två stora randomiserade, prospektiva placebokontrollerade studier har nu visat att levotyroxinbehandling vid subklinisk hypotyreos (=TSH är förhöjt samtidigt som ft4 ligger inom referensområdet) i början av graviditeten inte har någon påvisbar positiv inverkan på barnets neurokognitiva utveckling. Det är ännu oklart om levotyroxinbehandling påverkar förekomsten av missfall eller prematurbörd. Särskilt intresse har på senare år riktats mot betydelsen av TPOAk, en sedan länge känd riskmarkör för framtida hypotyreos och utveckling av övergående postpartumtyriodit. Förekomst av TPOAk är associerad med en ökad risk för upprepade spontana missfall, vilket är väl dokumenterat i vetenskaplig litteratur, samt med prematurbörd. Kunskapsläget är ännu oklart avseende om behandling med levotyroxin kan påverka graviditetsutfallet hos TPOAkpositiva kvinnor; studier pågår. TRAk är antikroppar som stimulerar sköldkörteln till överproduktion av tyreoideahormon. 1 (6)
Hypertyreos kallas även giftstruma, Graves sjukdom eller tyreotoxikos. Tyreoideaprovtagning införs nu som en del i basprogrammet. Det ger en heltäckande möjlighet att upptäcka kvinnor med klinisk hypotyreos. Dessutom innebär det att barnmorskan enbart behöver identifiera kvinnor som redan behandlas med levotyroxin (Levaxin, Euthyrox ) samt de med pågående eller tidigare behandling för Graves sjukdom (giftstruma). För de sistnämnda gäller särskilda provtagningsanvisningar. Referensgränser för TSH under graviditet Första trimestern 0,1-4,0 mie/l Andra trimestern 0,2-4,0 mie/l Tredje trimestern 0,3-4,0 mie/l Provtagning på Barnmorskemottagning (BMM) Provtagning för TSH och ft4 genomförs på alla ickelevotyroxinbehandlade gravida vid första besöket på BMM. Prov tas även vid symptom som inger misstanke om tyreoidearubbning (se ovan). Normalt basprogramsprov på kvinna som inte är levotyroxinbehandlad signeras av barnmorska, medan övriga TSH och ft4 signeras av läkare. Alla TRAk-svar signeras av läkare. TRAk tas vid första besöket på BMM på kvinnor som inte levotyroxinbehandlas och som tidigare behandlats för hypertyreos (avsnitt IV). Endokrinolog kontaktas omgående avseende kvinnor med aktuell hypertyreos (avsnitt V). Provtagning på vårdcentral/endokrinologmottagning Hos kvinnor som blir gravida under pågående levotyroxinbehandling tas TSH och ft4 först 3 4 veckor efter att dosen höjts (se avsnitt III). Skulle dosen av någon anledning inte ha höjts, tas TSH och ft4 så snart graviditeten är känd. Kvinnor som tidigare behandlats för hypertyreos; samtidigt som TSH och ft4 tas TRAk (se avsnitt IV). TPOAk tas 8 12 veckor och 6 månader postpartum på kvinnor där levotyroxin satts in under graviditeten, oavsett om levotyroxinbehandlingen satts ut efter förlossningen. Undantag: tidigare provtagits positivt för TPOAk. Handläggning, tyreoideaprover I. TSH inom referensintervallet Ingen ytterligare provtagning under graviditeten såvida inte misstanke om sköldkörtelrubbning uppstår senare. Om ft4 ligger utanför referensområdet tas nytt prov om 3 4 veckor och om ft4 då är <8 och/eller om kvinnan är inadekvat trött och tagen konsulteras endokrinolog. 2 (6)
II. Nydiagnostiserad hypotyreos under graviditet Handläggs av läkare på planeringsrond. TSH 4,1 9,9 mie/l Sätt omgående in 50 µg levotyroxin dagligen. Uppföljning enligt nedan. TSH 10,0 19,9 mie/l Sätt omgående in behandling med 75 µg levotyroxin dagligen. Uppföljning enligt nedan. Uppföljning, dosjustering, om TSH varit 4,1 19,9 mie/l vid inskrivning Provtagning TSH och ft4 var 4 6 vecka till vecka 25. Justera levotyroxindosen så att TSH och ft4 ligger inom referensintervallet. Efter vecka 25 behövs ingen provtagning om TSH är normalt. Postpartum, om TSH varit 4,1 19,9 mie/l vid inskrivning Levotyroxin sätts ut vid partus om dosen då är maximalt 50 µg dagligen. Om dosen är högre sänks den med 50 µg dagligen. Remiss skrivs till vårdcentral direkt efter förlossningen, oavsett om kvarstående behandling, för provtagning TSH, ft4 och TPOAk 8 12 veckor postpartum samt för TPOAk 6 månader postpartum. TSH 20 mie/l Sätt omgående in behandling med levotyroxin i dosen 125 µg dagligen. Konsultera endokrinolog för vidare handläggning och uppföljning, inklusive postpartum. Fostret övervakas med viktskattning, amniotic fluid index (AFI) och flödesmätning från vecka 28 (läkare på planeringsrond skriver remiss). III. Känd levotyroxinsubstituerad hypotyreos Handläggs av ordinarie läkare, vanligen allmänläkare. Det är en fördel om hypotyreos är välreglerad inför graviditet. Observera att bristande följsamhet ofta förklarar ett förhöjt TSH-värde. Patienten rekommenderas öka veckodosen levotyroxin från 7 till 9 ordinarie dygnsdoser så snart graviditet konstaterats, vilket ofta äger rum före inskrivning på BMM. Det är särskilt viktigt att denna dosökning sker hos kvinnor med bortopererad sköldkörtel. Första provtagning TSH och ft4 sker 3 4 veckor efter doshöjning. Vid samma tillfälle tas dessutom TRAk på kvinnor med tidigare hypertyreos (se avsnitt IV). Har inte doshöjning skett, eller vid tveksamhet, tas TSH, ft4 och TRAk så snart graviditet konstaterats. Liothyronin -behandling är olämplig under graviditet och finns ej dokumenterad i vetenskaplig litteratur, varför preparatet ska bytas mot levotyroxin. Även sköldkörtelextrakt ska bytas till levotyroxin under graviditet. 3 (6)
TSH inom referensintervallet TSH och ft4 tas var 4 6 vecka till vecka 25, därefter behövs ingen ytterligare provtagning om TSH är normalt. Dosjustering vid behov. TSH 4,1 9,9 mie/l Levotyroxindosen höjs med 50 µg dagligen. TSH och ft4 tas var 4 6 vecka till vecka 25, därefter behövs ingen ytterligare provtagning om TSH är normalt. Dosjustering vid behov. TSH 10,0 19,9 mie/l Levotyroxindosen höjs med 75 µg dagligen. TSH och ft4 tas var 4 6 vecka till vecka 25, därefter behövs ingen ytterligare provtagning om TSH är normalt. Dosjustering vid behov. TSH 20 mie/l Remittera till endokrinolog som sedan ansvarar för vidare handläggning och uppföljning. Patientansvarig barnmorska (PAB) och läkare på planeringsrond informeras via remiss. Läkare på planeringsrond remitterar för fosterövervakning med viktskattning, AFI och flöde från vecka 28. TSH under referensgränsen Sänk levotyroxindosen med 25 µg dagligen om ft4 är förhöjt eller om TSH är förhöjt. TSH och ft4 tas var 4 6 vecka till vecka 25, därefter endast vid avvikelse. Dosjustering vid behov. Postpartum Återgång till den pregravida dosen. IV. Tidigare genomgången hypertyreos, nu frisk Handläggs av läkare på planeringsrond. Hos friska kvinnor med anamnes på hypertyreos/tyreotoxikos/giftstruma/graves sjukdom tas utöver TSH och ft4 även TRAk vid ABCD-inskrivningen. TRAk-nivåerna kan trots tidigare behandling kvarstå förhöjda, särskilt om kvinnan behandlats kirurgiskt eller med radiojod. TRAk passerar placenta och kan påverka fostrets sköldkörtel, vilket innebär risk för fetal tyreotoxikos. Normala nivåer av TRAk, TSH och ft4 Ingen ytterligare provtagning under graviditeten. Avvikande nivårer av TSH och/eller ft4 Se avsnitt II respektive VI. Förhöjt TRAk (>1,80 U/L) Handläggs av, eller i samråd med, endokrinolog. TRAk tas om graviditetsvecka 20. Om TRAk kvarstår förhöjt remitterar läkare på planeringsrond till Specialistmödravården för fosterövervakning i syfte att upptäcka fetal hypertyreos. Läkare på Specialistmödravården avgör 4 (6)
när i graviditeten och med vilka intervall detta skall ske. I denna fosterövervakning ingår viktskattning, AFI och flöde samt eventuellt fetal hjärtfrekvens, tyreoideastorlek, hydrops och andra tecken till hjärtsvikt. Benmognad kan också vara av värde. PAB skriver i patientnotering att barnet ska kontrolleras av neonatolog postpartum. V. Aktuell hypertyreos med tyreostatikabehandling Handläggs av endokrinolog. Viktigt med snabb kontakt när graviditet konstaterats, särskilt vid Thacapzol -behandling. Fostret övervakas med ultraljud, enligt bedömning av läkare på Specialistmödravården (se avsnitt IV) vid förhöjt TRAk. Om TRAk är negativt övervakas fostret med tillväxt, AFI och flöde från vecka 28. Läkare på planeringsrond skriver remiss till Specialistmödravården oavsett om TRAk är positivt eller negativt. VI. Hypertyreos upptäckt under graviditeten I början av graviditeten har cirka 10 % av kvinnorna ett sänkt TSHvärde beroende på att hcg har en viss TSH-receptorstimulerande effekt i tyreoidea. Detta är inte ett tecken på sjukdom utan på så kallad gestationell hypertyreos. Högst nivå av hcg uppnås i vecka 9 12, varefter nivåerna åter sjunker och TSH normaliseras. Om TSH är lågt (<0,1 0,3 mie/l, beroende på trimester) kan det antingen föreligga en hypertyreos eller, vilket är vanligare, en gestationell hypertyreos. Differentialdiagnosen avgörs av TRAk och ft4. Förhöjt TRAk (>1,80 U/L) Handläggs av, eller i samråd med, endokrinolog. Läkare på planeringsrond remitterar för fosterövervakning (se avsnitt IV). PAB skriver i patientnotering att barnet ska kontrolleras av neonatolog postpartum. Typiska ögonsymtom för hypertyreos Konsultera endokrinolog för ställningstagande till tyreostatikabehandling och fosterövervakning enligt ovan. TRAk 1,80 och kvinnan har varken struma eller ögonsymtom Sannolikt gestationell tyreotoxikos, som är ofarlig. Ibland behövs betablockerare för symtomlindring. Vid kraftigt förhöjt ft4 remiss till endokrinolog för ställningstagande till tyreostatika. I övriga fall ta om TSH och ft4 var 2 4 vecka till graviditetsvecka 24. Om TSH då inte normaliserats konsulteras endokrinolog. VII. Tyreoideasjukdom med debut postpartum Postpartumtyreoidit har i regel två faser. Den toxiska fasen (debut 2 4 månader postpartum, duration 2 4 veckor) passerar ofta utan tydliga besvär men ibland föreligger lätta tyreotoxiska symtom, vanligast takykardi som kan behandlas symtomatiskt med betablockerare. Därefter följer den hypotyreotiska reparationsfasen (vanligtvis 3 12 5 (6)
månader postpartum, duration 4 20 veckor) med hypotyreotiska symtom som oftast är mer uttalade än symtomen i den toxiska fasen. TPOAk föreligger alltid. Behandlas med levotyroxin, vanligen hos allmänläkare. I de flesta fall av postpartumtyreoidit normaliseras tyreoideafunktionen inom 6 månader, men hypotyreosfasen kan bli permanent. Kvinnan har en förhöjd risk att insjukna i postpartumtyreoidit vid efterföljande graviditeter och en förhöjd risk att insjukna i hypotyreos senare i livet. Hypotyreos postpartum (se symtom ovan); vid misstanke tas TSH och ft4. Prov för TPOAk tas enbart om det inte är känt sedan tidigare att patienten är TPOAk-positiv. Hypertyreos postpartum kan antingen vara Graves sjukdom eller den toxiska fasen av postpartumtyreoidit. Remitteras till endokrinolog för differentialdiagnostik och fortsatt handläggning. Provtagning vid misstanke om tyreotoxikos postpartum TSH, ft4 och TRAk. Om TRAk är förhöjt rör det sig sannolikt om Graves sjukdom, däremot ger ett negativt utfall ingen differentialdiagnostisk vägledning. Ofta kan det istället räcka med upprepad provtagning, eventuellt under behandling med betablockerare, för att avgöra i vilken riktning som tyreotoxikosen utvecklas. Jodbehov under graviditet Gravida kvinnor ska använda joderat salt. Jodbehovet är ökat under graviditet och intaget av jod bör vara högre än de 150 µg/dygn som rekommenderas för ickegravida. Gravida föreslås därför inta 175 250 µg/dygn. Jodintaget hos befolkningen, och hos gravida kvinnor, i Sverige är oklart, studier pågår. Vid misstanke om bristfällig nutrition, det vill säga om den gravida inte äter fisk, skaldjur eller ägg, bör ett kosttillskott av jod övervägas. Multivitaminpreparat för gravida innehåller jod, ett preparat som innehåller 150 µg rekommenderas. Obehandlade kvinnor med påvisade TPOAk Kvinnor med kända TPOAk ska informeras om risken att insjukna i tyreoideasjukdom under postpartumperioden och senare i livet. De rekommenderas söka allmänläkare vid symtom tydande på sköldkörteldysfunktion (till exempel oförklarlig trötthet, hjärtklappning, uttalade viktförändringar, depression med mera). Flödesschema handläggning tyreoidea och graviditet på BMM Referenser Lazarus JH et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med 2012;366(6:493-501 Casey BM et al. Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy. N Engl J Med 2017;376(9):815-825 6 (6)