Innehållsansvarig: Jan Leyon, Överläkare, Läkare Kvinnosjukvård (janle1); Karin Breding, Överläkare, Läkare Kvinnosjukvård (karbr13) Granskad av: Gerald Wallstersson, Överläkare, Läkare Kvinnosjukvård (gerwa2) Godkänd av: Maria Söderberg, Verksamhetschef, Ledningsgrupp K3 (marso7) verksamhetschef Publicerad för: K3 Revideringar i denna version Reviderat punktlistan sid 11. Bakgrund, syfte och mål Gäller för personal inom de enheter/verksamheter som berörs av patienter med preeklampsi/hypertoni i samband med graviditet. Arbetsbeskrivning Innehållsförteckning Granskare/arbetsgrupp Ansvar Definitioner Handläggning Kronisk hypertoni och nydiagnostiserad hypertoni Graviditetshypertoni Preeklampsi Svår preeklampsi Farmakologisk behandling Blodtryckssänkande behandling Akut behandling av högt blodtryck Andra ställningstagande vid svår preeklampsi Vätskebalans vid svår preeklampsi Steroidbehandling vid hotande förtidsbörd Förlossning rekommenderas vid svår preeklampsi Förlossningssätt vid svår preeklampsi Smärtlindring under förlossning Trombosprofylax Under graviditet Post partum trombosprofylax Eklampsi Definition Prevention Behandling med magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) Behandling vid eklampsi Posterior reversible encephalopathy (PRES) HELLP Definition Övervakning Behandling En utskrift är alltid en kopia! Sida 1 (av 24)
Post partum behandling och övervakning vid HELLP Diagnostik och behandling av förvärvad koagulationsrubbning Post partum Kronisk hypertoni, graviditetshypertoni, preeklampsi Svår preeklampsi Blodtryckssänkande behandling post partum Patienter med normalt blodtryck utan behandling och normala prover post partum Patient med behandling eller kvarstående organpåverkan men under förbättring vid hemgång Vid nästa graviditet Riskbedömning och förebyggande behandling Långtidsuppföljning Uppföljning, utvärdering och revision Tabeller 1. Handläggning under graviditet av kronisk hypertoni eller nydiagnostiserad hypertoni före graviditetsvecka 20+0 2. Handläggning av graviditetshypertoni > graviditetsvecka 20+0 3. Handläggning av graviditet med preeklampsi 4. Utvidgade laboratorieprover 5. Kontroller och åtgärder vid intensivövervakning av svår preeklampsi 6. Per oral behandling 7. Slutenvårdskontroller postpartum Bilagor En utskrift är alltid en kopia! Sida 2 (av 24)
Medicinsk rådgivare Granskare/arbetsgrupp SU: Margareta Hellgren, Ulla-Britt Wennerholm, Anna-Karin Ringqvist Gbg Närhälsan: Joy Ellis, Anna Glantz SÄS: Pihla Kuusela SkaS: Jan Leyon NÄL: Anna Hagman Halland: Eva Nordberg Ansvar Gäller för personal inom de enheter/verksamheter som berörs av patienter med preeklampsi/hypertoni i samband med graviditet. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar/lagar. Vårdenhetschefer och medicinskt ledningsansvariga ansvarar för spridning och implementering. Definitioner Blodtrycksmätning Blodtrycksmätning utförs halvsittande i 45 graders vinkel och efter 15 minuters vila. Blodtrycksmanschetten ska ha tillräcklig storlek, minst 1,5 x armens omkrets, och vara i nivå med hjärtat. Diastoliskt blodtryck registreras vid Korotkoff fas 5 (där ljudet försvinner). Automatiska metoder kan användas men kräver regelbunden kalibrering gentemot kvicksilvermanometer. Automatisk mätning kan både överskatta och underskatta blodtrycket (BT). Signifikant proteinuri Kvantifiering av proteinuri utförs: Om urinsticka är 1+ vid två tillfällen utan tecken till infektion. Om urinsticka är > 2+ utan tecken till infektion. Kvantifiering av proteinuri ska ske med 24 timmars urinsamling eller albumin/kreatininkvot. Upprepad kvantifiering av proteinuri behövs inte efter verifiering av signifikant proteinuri med 24 timmars urinsamling (> 300mg/24 timmar) eller albumin/kreatininkvot, på morgonurin (> 28 mg/mmol). Kronisk hypertoni Känd hypertoni, behandlad eller obehandlad, före graviditeten. Nydiagnostiserad hypertoni Debut före graviditetsvecka 20+0 av BT > 140/90 mm Hg i vila, mätt vid två tillfällen med minst fyra timmars intervall. Graviditetshypertoni Debut efter graviditetsvecka 20+0 av BT > 140/90 mm Hg, mätt vid två tillfällen med minst fyra timmars intervall och ingen proteinuri. En utskrift är alltid en kopia! Sida 3 (av 24)
Preeklampsi Debut efter graviditetsvecka 20+0 av BT > 140/90 mm Hg, mätt vid två tillfällen med minst fyra timmars intervall, och signifikant proteinuri, se definition. Svår preeklampsi Preeklampsi övergår till svår preeklampsi när ett av nedanstående kriterier tillkommer: Systoliskt BT > 160 eller diastoliskt BT > 110 mm Hg, två gånger med fyra timmars intervall. Njurpåverkan: kreatinin > 100 µmol/l. Oliguri: < 500 ml per dygn. Leverpåverkan: dubblering av transaminaser med eller utan HELLP. TPK < 100 x 10 9 /l. Svår epigastralgi eller svår smärta under höger arcus. CNS-påverkan: svår huvudvärk, ögonflimmer, dimsyn, synbortfall, fotklonus (> 3 slag), medvetanderubbningar. Lungödem. Eklampsi Generella kramper under graviditet, förlossning eller de första veckorna post partum. Kramperna inträffar i samband med eller efterföljs av preeklampsi. Kramperna kan inte förklaras av andra orsaker (exempelvis epilepsi). HELLP HELLP föreligger när samtliga tre följande analyser är patologiska: Haptoglobin < 0,25 g/l eller LD > 600 U/l (> 10 µkat/l). ASAT/ALAT > 1,2 µkat/l. TPK < 100 x 10 9 /l. och som regel förenat med symtom som smärta under höger arcus eller epigastralgi. HELLP kan förekomma med eller utan klassiska symtom på preeklampsi/eklampsi. Handläggning Kronisk hypertoni och nydiagnostiserad hypertoni Definition. Se tabell 1. Inskrivning BMM i tidig graviditet Tidig inskrivning på BMM (barnmorskemottagning) och vidare handläggning av gynekolog eller allmänläkare med speciell kompetens om ej komplikationer som kräver kvinnokliniks resurser. Läkarbedömning görs i tidig graviditet för planering och eventuell ändring av läkemedel. I många fall åtminstone under första delen av graviditeten om BT < 130/80 mm Hg, kan blodtrycksmediciner sättas ut eller dosen sänkas. Patienter som behandlas med kalciumantagonister, ACE-hämmare eller Angiotensin II-atagonister ska byta preparat vid konstaterad graviditet. Om patienten står på betablockad kan hon fortsätta med denna under hela graviditeten. För övriga sätts labetalol (Trandate ) in, se tabell 6. Vårdplan görs avseende kontroller och provtagning under graviditet (tabell 7). En utskrift är alltid en kopia! Sida 4 (av 24)
Misstänkt preeklampsiutveckling Akut till kvinnoklinik om BT > 160/110 mm Hg eller preeklampsimisstänkta symtom. Förlossning Förlossningen innebär risk för BT-stegring. BT/puls följs minst var fjärde timme. Hb, TPK, ALAT, kreatinin, APTT, PK tas vid etablerat värkarbete. En utskrift är alltid en kopia! Sida 5 (av 24)
Tabell 1. Handläggning under graviditet av kronisk hypertoni eller nydiagnostiserad hypertoni före graviditetsvecka 20+0 BT, mm Hg < 150/100 > 150/100 och > 160/110 < 160/110 Vårdnivå/ansvarig BMM + MHV-läkare Specialist-MVC Sjukhusvård BT-mätning Var fjärde vecka till > 2 gånger per vecka > 4 gånger dagligen och med vecka 20. Varannan vecka till och med vecka 30. Varje vecka till och med vecka 40. Två gånger per vecka efter vecka 40+0. Behandling* Sjukskrivning vid behov. Sjukskrivning. Betablockerare Kalciumantagonister (inte i första trimestern) Hydralazin (kontraindicerat vid SLE). Se tabell 6. Betablockerare Kalciumantagonister (inte i första trimestern) Hydralazin (kontraindicerat vid SLE). Se tabell 6. Mål BT, mm Hg** < 150/80 100 < 150/80 100 < 150/80 100 Test av proteinuri*** Vid varje besök Vid varje besök Dagligen Laboratorieprover Rutinprover på BMM Hb, TPK, ALAT och kreatinin. Om avvikande provsvar kontakta specialist-mvc. Upprepas vid stigande BT, proteinuri och/eller preeklampsimisstänkta symtom Hb, TPK, ALAT och kreatinin. Upprepas vid stigande BT, proteinuri och/eller preeklampsimisstänkta symtom. Vid misstanke om preeklampsi, se tabell 3. Ultraljud Förlossning Viktskattning och AFI eller DVP**** vecka 28, 32, 36 och 40. Vid misstänkt tillväxthämning individuell planering. Ställningstagande till förlossning i vecka 40+0. Viktskattning och AFI eller DVP**** vecka 28, 32, 36 och 40. Vid misstänkt tillväxthämning individuell planering. Överväg förlossning efter vecka 37+0. Hb, TPK, ALAT och kreatinin. Upprepas vid stigande BT, proteinuri och/eller preeklampsimisstänkta symtom. Vid misstanke om preeklampsi, se tabell 3. Viktskattning varannan vecka och AFI eller DVP**** varje vecka. Vid misstänkt tillväxthämning individuell planering. Överväg förlossning efter vecka 34+0 eller tidigare vid svårbehandlad hypertoni. AFI amniotic fluid index, DVP deepest vertical pocket * Se tabell 6. ** Vid njursjukdom eftersträvas 130/80 mm Hg. *** Kvantifiering av proteinuri utförs: Om urinsticka är 1+ vid två tillfällen utan tecken till infektion. Om urinsticka är > 2+ utan tecken till infektion. Se Signifikant proteinuri. **** Oligohydramnios: AFI < 50 mm eller DVP < 20 mm. Graviditetshypertoni Patienten handläggs primärt på BMM av gynekolog eller allmänläkare med speciell kompetens, om ej komplikationer som kräver kvinnokliniks resurser. Kvinnor som får graviditetshypertoni före gravi- En utskrift är alltid en kopia! Sida 6 (av 24)
ditetsvecka 37 kommer cirka 40 % att utveckla preeklampsi. Risker för att utveckla preeklampsi är ålder > 40 år, diabetes, hög BMI, hereditet, tidigare preeklampsi, njursjukdom vilket ska tas med i bedömning. Vid debut Hb, TPK, ALAT, kreatinin och U-protein. Upprepad provtagning ordineras av läkare. Indikation för farmakologisk behandling (länk) BT > 150/100 mm Hg. Om BT > 160/110 remitteras patienten akut till kvinnoklinik för bedömning. Mål-BT < 150/80 100 mm Hg. Läkarbesök Inom en vecka om BT < 150/100 mm Hg och subjektivt symtomfri. Vårdplan Liberal inställning till sjukskrivning i syfte att reglera blodtrycket. Barnmorskebesök BT, puls, U-protein, fråga om preeklampsimisstänkta symtom. Från debut till och med vecka 36 varannan vecka Från vecka 36 varje vecka Vid farmakologisk behandling tätare kontroller enligt ordination Kvantifiering av proteinuri utförs (se Signifikant proteinuri): Om urinsticka är 1+ vid två tillfällen utan tecken till infektion. Om urinsticka är > 2+ utan tecken till infektion. Misstänkt preeklampsiutveckling Akut till kvinnoklinik om BT > 160/110 mm Hg eller preeklampsimisstänkta symtom. Vecka 37+0, kontroll vid kvinnoklinik Vårdplanering av läkare. BT, puls, U-protein. Induktion alternativt fortlöpande kontroll en gång per vecka. Vecka 40+0 Induktion rekommenderas, se styrdokument Induktion - förlossningsvård. Förlossning, handläggning Förlossningen innebär risk för BT-stegring. BT/puls följs minst var fjärde timme. Vid ankomst BT och U-protein. Hb, TPK, ALAT, kreatinin, APTT och PK tas vid etablerat värkarbete. En utskrift är alltid en kopia! Sida 7 (av 24)
Tabell 2. Handläggning av graviditetshypertoni BT, mm Hg > 140/90 och < 150/100 > 150/100 och < 160/110 Vårdnivå/ansvarig Läkarbesök vid BMM Läkarbesök vid specialist-mvc/kvinnoklinik inom 1 vecka. Vårdplan. inom 1 dygn. Vårdplan. Därefter öppenvård BMM/specialist- MVC BT mätning/puls Varje vecka. Minst 2 gånger per vecka. Behandling* Sjukskrivning vid behov. Sjukskrivning. Betablockerare. Kal- ciumantagonister. Hydralazin (kontraindicerat vid SLE). Se tabell 6. > 160/110 Sjukhusvård tills stabilt BT < 160/110. Minst 4 gånger dagligen vid sjukhusvård. Betablockerare. Kalciumantagonister. Hydralazin (kontraindicerat vid SLE). Se tabell 6. Mål BT, mm Hg** < 150/80 100. < 150/80 100. < 150/80 100. Test av proteinuri*** Vid varje besök. Vid varje besök. Dagligen. Laboratorieprover Hb, TPK, ALAT och kreatinin vid debut. Om avvikande provsvar kontakta specialist-mvc. Upprepas vid stigande BT, proteinuri och/eller preeklampsimisstänkta symtom. Hb, TPK, ALAT och kreatinin vid debut. Upprepas vid stigande BT, proteinuri och/eller preeklampsimisstänkta symtom. Vid misstanke om preeklampsi, se tabell 3. Ultraljud CTG Förlossning Viktskattning**** och AFI eller DVP**** vid debut** och därefter med 4 veckors intervall. Vid misstänkt tillväxthämning individuell planering. Vid kontroll på kvinnoklinik. Ställningstagande till förlossning efter vecka 37+0 alternativt vårdplan. Förlossning planeras senast vecka 40+0. Viktskattning**** och AFI eller DVP**** vid debut** och därefter varannan vecka. Vid misstänkt tillväxthämning individuell planering. Vid kontroll på kvinnoklinik. Ställningstagande till förlossning efter vecka 37+0 alternativt vårdplan. Förlossning planeras senast vecka 40+0. Hb, TPK, ALAT och kreatinin vid debut och därefter varje vecka. Upprepas vid stigande BT, protein-uri och/eller preeklampsimisstänkta symtom. Vid misstanke om preeklampsi, se tabell 3. Viktskattning**** och AFI eller DVP**** vid debut** och därefter varannan vecka. Vid misstänkt tillväxthämning individuell planering. Dagligen. Ställningstagande till förlossning efter vecka 34+0 och < 34 veckor vid svårbehandlad hypertoni, maternella och/eller fetala komplikationer. AFI amniotic fluid index, DVP deepest vertical pocket. * Se tabell 6. ** Vid njursjukdom eftersträvas 130/80 mm Hg. *** Kvantifiering av proteinuri utförs: Om urinsticka är 1+ vid två tillfällen utan tecken till infektion. Om urinsticka är > 2+ utan tecken till infektion. Se Signifikant proteinuri. En utskrift är alltid en kopia! Sida 8 (av 24)
**** Vid debut före vecka 25+0, görs första ultraljud vecka 25+0. ***** Oligohydramnios: AFI < 50 mm eller DVP < 20 mm. Preeklampsi Definition. Preeklampsi är alltid en allvarlig komplikation under graviditet. Kliniska symtom kan initialt vara små men tillståndet kan snabbt progrediera till svår preeklampsi, HELLP och eklampsi. För handläggning se tabell 3. En utskrift är alltid en kopia! Sida 9 (av 24)
Tabell 3. Handläggning av graviditet med preeklampsi BT, mm Hg > 140/90 och < 150/100 > 150/100 och < 160/110 Vårdnivå/ansvarig Om inga subjektiva Kontroll vid kvinnoklinik preeklampsimisstänkta inom 1 dygn. symtom: Om subjektiva läkarbesök på specialist-mvc preeklampsimiss- inom 1 tänkta symtom akut vecka. Vårdplan. kontroll vid kvinnoklinik. Om subjektiva symtom Vårdplan. Där- akut kontroll efter öppen eller slutenvård. vid kvinnoklinik. BT mätning/puls 2 3 gånger per Minst 4 gånger dagligen vecka på vid sjukhusvård. BMM/specialist- Minst 2 3 gånger per MVC. vecka vid öppenvård. Vikt (vätskebalans) Vid BT-kontroll. Vid BT-kontroll i öppenvård. Dagligen vid sjukhusvård. Behandling* Sjukskrivning. Sjukskrivning. Betablockerare. Kalciumantagonister. Hydralazin (kontraindicerat vid SLE). Svår preeklampsi > 160/110 Akut kontroll vid kvinnoklinik oavsett preeklampsimisstänkta symtom eller inte. Vårdplan. Slutenvård. Minst 4 gånger dagligen beroende på klinisk bild. Dagligen. Sjukskrivning. Betablockerare. Kalciumantagonister. Hydralazin (kontraindicerat vid SLE). Mål BT, mm Hg** < 150/80 100. < 150/80 100. < 150/80 100. Test av proteinuri Upprepa inte kvantifiering när signifikant proteinuri fastställts. Upprepa inte kvantifiering när signifikant proteinuri fastställts. Laboratorieprover Hb, TPK, ALAT, kreatinin 1 2 gånger per vecka och vid förlossning. Vid påverkade prover, se tabell 4. Inom 6 timmar inför EDA/spinal kontrolleras TPK, APTT och PK. Hb, TPK, ALAT, kreatinin 2 3 gånger per vecka och vid förlossning. Vid påverkade prover se tabell 4. Inom 6 timmar inför EDA/spinal kontrolleras TPK, APTT och PK. Upprepa inte kvantifiering när signifikant proteinuri fastställts. Hb, TPK, ALAT, kreatinin, antitrombin, S-albumin minst 3 gånger per vecka och vid förlossning. Vid påverkade prover se tabell 4. Upprepad provtagning under förlossning. Inom 2 timmar inför EDA/spinal kontrolleras TPK, APTT och PK. Vid intensivövervakning se tabell 5. Vid misstänkt HELLP: Hb, TPK, ASAT, ALAT, bilirubin, ALP, Na, K, kreatinin, S- albumin, haptoglobin, LD, APTT, PK (INR), antitrombin och fibrinogen. Vid debut före vecka 30: tillägg av lupus antikoagulans, kardiolipin/ß2glykoprotein1- antikroppar vid ett tillfälle. En utskrift är alltid en kopia! Sida 10 (av 24)
Ultraljud CTG Förlossning Viktskattning*** och AFI eller DVP**** och blodflödesmätning i arteria umbilicalis vid debut och därefter varannan vecka. Vid misstänkt tillväxthämning, individuell planering. Vid kontroll på kvinnoklinik. Vårdplanering på kvinnoklinik och ställningstagande till förlossning efter > 37+0 veckor alternativt fortlöpande kontroll 2 3 gånger per vecka. Förlossning planeras senast vecka 40+0. Viktskattning*** och AFI eller DVP**** och blodflödesmätning i arteria umbilicalis vid debut och därefter varannan vecka. Vid misstänkt tillväxthämning, individuell planering. Vid kontroll på kvinnoklinik. Dagligen vid sjukhusvård. Vårdplanering på kvinnoklinik. Förlossning rekommenderas efter > 37+0 veckor. AFI amniotic fluid index, DVP deepest vertical pocket. * Se tabell 6. ** Vid njursjukdom eftersträvas 130/80 mm Hg. *** Vid debut före vecka 25+0, görs första ultraljud vecka 25+0. **** Oligohydramnios: AFI < 50 mm eller DVP < 20 mm. Viktskattning*** och AFI eller DVP**** och blodflödesmätning i arteria umbilicalis vid debut. Därefter viktskattning varannan vecka och AFI/DVP och blodflödesmätning varje vecka. Vid misstänkt tillväxthämning, individuell planering. Dagligen. Förlossning om (se Förlossning rekommenderas vid svår preeklampsi): > 34 veckor < 34 veckor och svåra maternella och/eller fetala komplikationer < 24 veckor på maternell indikation. Svår preeklampsi Definition. Vid misstänkt svår preeklampsi, som efter observation och värdering inte bedöms som svår, handläggs patienten beroende på BT och eventuell farmakologisk behandling, se tabell 3. Vid svår preeklampsi fortsatt sjukhusvård. Patienten ska ha lugn och ro och prioriteras för enkelrum. Patientansvarig läkare (PAL) och patientansvarig barnmorska (PAB) utses. Ställningstagande till förlossning. Transport av patient med svår preeklampsi ska undvikas. Vid påverkade rutinlabprover tas utvidgade prover, se tabell 4. Narkosläkare informeras om patienten. Tabell 4. Utvidgade laboratorieprover Lab-analys Sjunkande Hb TPK < 100 x 10 9 /l Förhöjt ALAT (> dubblerat normalvärde) Förlängd APTT Utvidgad provtagning EVF, ASAT, bilirubin, haptoglobin, LD APTT, PK, antitrombin, haptoglobin, LD, D-dimer. TPK tas om i citratrör vid värde < 100. ASAT, bilirubin, ALP, PK (INR), antitrombin Fibrinogen, lupus antikoagulans, kardiolipin/ ß2glykoprotein1 antikroppar En utskrift är alltid en kopia! Sida 11 (av 24)
Kreatinin > 100 µmol/l Debut < 30 veckor Antitrombin, albumin, Na, K Lupus antikoagulans, kardiolipin/ ß2glykoprotein1 antikroppar Hb, TPK, ALAT, kreatinin, APTT, PK (INR) Vid påbörjad induktion/spontant värkarbete och upprepas efter behov Vid önskemål om EDA/spinal TPK, APTT, PK (INR), D-dimer (tagna inom 2 timmar före EDA-läggning) Intensivövervakning Patient med mycket högt BT, svår organpåverkan (kraftigt avvikande provsvar) eller svåra symtom ska intensivövervakas. Rummet ska vara rofyllt och svagt upplyst. Tabell 5. Kontroller och åtgärder vid intensivövervakning av svår preeklampsi Samordning Dokumentation läkarordination Vid inläggning, försämring, inför partus och vid överflyttning till intensivvård Kontroll/åtgärd Hur ofta/när? Kommentar Läkaranteckning Dagligen Prövning av reflexer och fotklonus Hjärt-/lungauskultation Bukpalpation Kontroll av ödem BT och puls Minst 4 gånger per dygn BT-lista på rummet Överväg kardioskopövervakning Respiration Dagligen Andningsfrekvens Pulsoximeter Vätskebalans Dagligen Vätskelista Urinmätning/vikt Överväg KAD/timdiures Överväg fasta Provtagning Dagligen Hb, TPK, ALAT, kreatinin, S-albumin, Na, K, antitrombin, APTT, PK Om avvikande analyser utvidgad provtagning, se tabell 4 ovan. Fosterövervakning Dagligen CTG (system 8000 rekommenderas) Ultraljud Individuellt, enligt Ultraljud med viktskattning, AFI/DVP och blodflödesmätning i arteria umbilicalis Anestesiolog och neonatolog informeras BT, puls, POX, andningsfrekvens, vikt, vätskebalans, temp, CNS, dokumeteras i OBS-listan i Obstetrix Farmakologisk behandling Blodtryckssänkande behandling Indikation för behandling Diastoliskt BT > 100 mm Hg vid två tillfällen Diastoliskt BT > 120 mm Hg vid ett tillfälle Systoliskt BT > 150 mm Hg vid två tillfällen En utskrift är alltid en kopia! Sida 12 (av 24)
Systoliskt BT > 170 mm Hg vid ett tillfälle Behandling övervägs även vid lägre blodtryck, vid samtidig HELLP eller koagulationsrubbning på grund av risk för bland annat intracerebral blödning. Målblodtrycket är < 150/80 100 mm Hg. Vid diabetes med njurpåverkan eller njursjukdom (med eller utan hypertoni) eftersträvas ett BT på 130/80 mm Hg. Tabell 6. Per oral behandling Preparat Dosering Kommentarer Labetalol (Trandate ) 100 400 mg per os (po), 2 4 gånger dagligen, maxdos 1 600 mg per dygn. Vanlig startdos 100 mg x 3. Försiktighet vid astma, AV block II III. Vid doser > 1 200 mg överväg kombinationsbehandling. Metoprolol (Seloken ) Pindolol (Visken ) Nifedipin (Adalat ) Isradipin (Lomir ) Hydralazin (Apresolin ) 25 100 mg po, 1 2 gånger dagligen. 2,5 10 mg po, 2 gånger dagligen. 10 30 mg po, 2 3 gånger dagligen eller depåtablett po 20 60 mg dagligen. 2,5 5 mg po, 2 gånger dagligen. 25 50 mg po, 3 4 gånger dagligen. OBS! Det finns tabletter respektive depåtabletter vid nifedipin och isradipin. Kalciumantagonister rekommenderas inte under första trimestern. Interaktion kalciumblockerare och magnesiumsulfat finns beskrivet (< 1 %). Behandlas med kalciumglukonat 10 g i v. Kontraindicerat vid SLE. Akut behandling av högt blodtryck Symtomens svårighetsgrad avgör val av administrationssätt. Kombinationsbehandling bör övervägas vid höga doser eller utebliven effekt. Kontroller vid akut sänkning av blodtrycket Kontinuerligt CTG. Elektronisk mätning av BT + puls via CTG-apparat eller kardioskop efter manuell kalibrering. Mätintervall: 5 10 minuter. OBS! Vid systoliskt BT > 180 mm Hg och svåra symtom Börja direkt med parenteral tillförsel av labetalol (Trandate ) (se punkt A:2) eller tablett nifedipin (Adalat ). Nifedipin (Adalat ) 10 mg tuggas vid akutbehandling (se punkt B). En utskrift är alltid en kopia! Sida 13 (av 24)
Övriga patienter börjar behandling enligt nedan: A. Labetalol (Trandate ) 1. Tablett labetalol (Trandate ) 200 mg. kan upprepas efter en timme om ej effekt. 2. Vid mycket högt blodtryck (> 180 mm Hg) eller utebliven effekt av tablett labetalol (Trandate ) 200 mg efter 30 minuter: Initialt Trandate 25 mg långsamt (cirka 5 minuter) intravenöst. (Brytampull 5 mg/ml, 20 ml. 5 ml dras upp = 25 mg.) 3. Fortsatt behandling Antingen tablett labetalol (Trandate ) 200 mg x 3 eller härefter i v infusion Trandate 400 mg blandas med 0,9 % NaCl till slutvolym 500 ml = 0,8 mg/ml. 80 ml dras ur 500 ml NaCl och kastas. Ampull 5 mg/ml, 4 x 20 ml = 80 ml tillsätts påsen. Infusionstakt: initialt 30 ml/timme (24 mg/timme), kan ökas var 30:e minut med 6 12 ml/timme till max 195 ml/timme (156 mg/timme). Vid god blodtryckskontroll reduktion 6 12 ml/timme var 30:e minut. OBS! maxdos 800 mg/12 timmar. Därefter peroral behandling. Alternativt peroral behandling när tillståndet tillåter. Använd labetalol (Trandate ) med försiktighet vid svår tillväxthämning och/eller patologiskt flöde och vid maternell puls < 80 slag per minut: Undvik höga doser och välj hellre tillägg med dihydralazin (Nepresol, licenspreparat). Kontraindikation labetalol: obstruktiv lungsjukdom, AV-block grad II och III. B. Nifedipin (Adalat ) Tablett nifedipin (Adalat ) 10 mg (inte depåtablett) tuggas vid akutbehandling. Kan upprepas efter 30 minuter. Fortsätt med 10 mg var sjätte timme när blodtrycket är under kontroll. C. Dihydralazin (Nepresol ) Infusion dihydralazin (Nepresol licenspreparat) 1. Infusion dihydralazin 0,05 mg/ml (dihydralazin (Nepresol ) 12,5 mg/ml, 2 ml blandas med NaCl 9 mg/ml, 500 ml). Startdos 10 ml per timme, kan höjas med 5 ml per 30 minuter till 30 ml per timme. 2. Vid otillräcklig effekt: infusion dihydralazin 0,10 mg/ml (dihydralazin (Nepresol ) 12,5 mg/ml, 4 ml blandas med NaCl 9 mg/ml, 500 ml). Startdos 10 ml per timme, kan höjas med 5 ml per 30 minuter till 30 ml per timme. Alternativ 1. Dihydralazin (Nepresol ), 12,5 mg/ml, 6,25 mg 12,5 mg (0,5 1 ml) intramuskulärt, kan upprepas efter 20 minuter. 2. Dihydralazin (Nepresol ) 2 mg/ml (beredning: dihydralazin (Nepresol 12,5 mg/ml, 2 ml blandas med 10 ml NaCl) och 1 ml ( 2 mg) ges intravenöst). Dosen kan upprepas efter 10 15 minuter om utebliven effekt. Kontraindikation dihydralazin: SLE och symtomgivande takykardi. Andra ställningstagande vid svår preeklampsi Vätskebalans vid svår preeklampsi Vätskeintag/tillförsel bör inte vara mer än cirka 80 ml per timme ~ 2 000 ml per dygn. Om BT-fall vid snabb korrigering av BT ges 200 ml Ringer-Acetat följt av kontinuerlig infusion av resterande 800 ml. En utskrift är alltid en kopia! Sida 14 (av 24)
Urinmängd bör vara > 500 ml per dygn. För patienter utan timdiures bedöms urinmängd en gång per dygn. Vid timdiures summeras urinmängderna var fjärde timme. Om < 200 ml per åtta timmar föreligger oliguri. Vid oliguri är det av största vikt att noga följa vätskebalans i syfte att undvika såväl över- som undervätskning med risk för inkompensation eller manifest lungödem respektive blodtrycksfall. Korrigera eventuell undervätskning med Ringer-Acetat. Vid övervätskning ges initialt furoseid (Furix ) 10 g/ml, 1 2 ml (10 20 mg) i v. Vid misstanke om eller manifest lungödem initialt furosemid (Furix ) 10 mg/ml, 1 2 ml (10 20 mg) i v och tillkalla narkosläkare och/eller medicinjour. Vid kvarstående oliguri trots adekvat vätsketillförsel bör patienten förlösas. Steroidbehandling vid hotande förtidsbörd Injektion betametason (Betapred ) 12 mg intramuskulärt två gånger med 24 timmars intervall ges vid sannolik förlossning inom sju dagar i graviditetsvecka 23+0 33+6. Förlossning rekommenderas vid svår preeklampsi > 34 graviditetsveckor. < 34 graviditetsveckor: förlös om svåra materella eller fetala komplikationer (eklampsi, lungödem, njurinsufficiens, disseminerad intravasal koagulation (DIC), HELLP, ablatio, tillväxthämning, hotande fosterasfyxi, kvarstående subjektiva symtom). < 24 graviditetsveckor förlöses på maternell indikation. Prognosen för barnet är mycket dålig vid svår preeklampsi och debut < 24 veckor. Förlossningssätt vid svår preeklampsi Vid spontant värkarbete och huvudbjudning kan vaginal förlossning ske oavsett graviditetslängd under noggrann övervakning av moder och foster. Induktion och vaginal förlossning kan prövas efter graviditetsvecka 32. Kejsarsnitt i stället för induktion förordas före graviditetsvecka 32. I enstaka fall före graviditetsvecka 32 kan induktion övervägas vid gynnsamma förutsättningar (gynnsamt cervixstatus, enkelbörd, huvudbjudning, ingen tillväxthämning). Förlossningsplan upprättas. Smärtlindring under förlossning Vid koagulationspåverkan är regional anestesi relativt kontraindicerad. Vid TPK < 100 x 10 9 /l bör PK (INR) och APTT kontrolleras och vara utförd inom två timmar. Vid TPK < 80 x 10 9 /l är EDA/spinal kontraindicerat. OBS! Ge magnesiumsulfat som eklampsiprofylax se Behandling med magnesiumsulfat ges till patienter med! Trombosprofylax Under graviditet Vid hypoalbuminemi (< 20 g/l) ges normaldosprofylax. Vid isolerad antitrombinbrist - Antitrombin < 0,8 kie/l 0,5 kie/l: dalteparin (Fragmin )/tinzaparin (Innohep ) 5 000/4 500 E x 1 sc alternativt enligt vikt. - Antitrombin < 0,5 kie/l: överväg antitrombinkoncentrat (Atenativ, Antithrombin III Baxter ) för normalisering av antiotrobinaktivitet till > 0,8 kie/l. Kontakta koagulationsjour. - OBS! Antitrombinkoncentrat förstärker effekten av heparin/lmh. Kontroll av APTT En utskrift är alltid en kopia! Sida 15 (av 24)
före tillförsel av heparin/lmh. Om APTT är normalt påbörjas trombosprofylax enligt ovan. Om förlängd APTT kontakta koagulationsexpert. Tänk på att ta trombosanamnes då det kan vara en hereditär brist vid antitrombin < 0,6 kie/l. Ta likaså navelsträngsblod för akut antitrombinbestämning hos barnet. Sänkt antitrombin vid DIC eller leverpåverkan kompenseras ofta av brist på koagulationsfaktorer eller trombocytopeni. Dessa patienter sköts i samråd med koagulationsexpertis. Post partum trombosprofylax Avvakta med trombosprofylax vid pågående blödningskomplikation, stabilt läge avseende blödning minst 6 12 timmar innan dalteparin (Fragmin )/tinzaparin (Innohep ) ges. Ge initialt 2 500 enheter var 12:e timme. Avvakta med farmkologisk trombosprofylax vid svårkontrollerat blodtryck > 160/100 mm Hg med ökad risk för intrakraniell blödning. Alltid trombosprofylax efter sectio enligt styrdokument! Vid vaginal förlossning trombosprofylax enligt styrdokument! Vid hypoalumiemi(< 20 g/l), normaldosprofylax! Vid antitrombinbrist - Antitrombin < 0,5 kie/l: överväg antibrombinkoncentrat (Atenativ ) för normaliserig av antitrombinaktivitet till > 0,8 kie/l. Dosering görs enligt formeln: (100 % - uppmätt antitromin i procent)/kg kroppsvikt, se FASS. Till exempel Antitrombin 1,0 kie/l = 100 % och uppmätt 0,6 = 60 %. - OBS! Antitrombinkoncentrat förstärker effekten av heparin/lmh. Kontroll av APTT före tillförsel av heparin/mh. Om APTT är normalt påbörjas trombosprofylax enligt ovan. - Vid hereditär antitrombinbrist ges högdosprofylax med antitrombinkoncentrat. Eklampsi Definition Prevention Prevention av eklampsi består av noggrann övervakning vid preeklamspi, antihypertensiv och krampförebyggande behandling samt rätt val av förlossningstidpunkt. Behandling med magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) ges till patienter med: Svår preeklampsi med cerebrala symtom och/eller fotklonus under graviditet. Magnesiumsulfat kan avslutas om tillståndet stabiliserats och tillåter att graviditeten fortsätter. Svår preeklampsi vid induktion/förlossning/sectio, individuell bedömning avseende start beroende på cerebrala symtom eller fotklonus. HELLP. Utveckling av svår preeklampsi och/eller HELLP post partum. Magnesiumsulfatinfusion bör pågå under minst 24 timmar efter partus. För förlöst patient med utveckling av svår preeklampsi och/eller HELLP ges magnesiumsulfat under minst 24 timmar. Behandling vid eklampsi Magnesiumsulfat ersätter tidigare akut behandling med diazepam (Stesolid ). Magnesiumsulfat är effektivare vid behandling och förebyggande av kramper än diazepam och ger inte oönskad sedering. En utskrift är alltid en kopia! Sida 16 (av 24)
1. Akut omhändertagande vid krampanfallet Urakut sectio är inte indicerat på grund av eklampsianfall! Krampanfallet varar vanligen 60 90 sekunder och följs av en postiktal fas. Larma förlossnings- och narkosjour. Hämta eklampsilåda. A, B, C, D åtgärder. Lägg patienten i sidoläge för att undvika aspiration. Koppla syrgas och pulsoxymeter. PVK. Behandla med bolusdos och infusion magnesiumsulfat enligt nedan. 2. Behandling med magnesiumsulfat. Färdigblandad bolusdos finns i eklampsilåd. Bolusdos: injektion magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) 0,5 mmol/ml, 35 ml i v, långsamt under minst fem minuter, gärna 10 15 minuter. Bolusdosberedning: magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) 1 mmol/ml, 20 ml blandat med NaCl 9 mg/ml, 20 ml, total volym 40 ml = 0,5 mmol/ml. 35 ml = 17,5 mmol = 4,3 g Magnesiumsulfat. Infusion: infusion magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) 0,1 mmol/ml, eller Magnesio Solfato S.A.L.F. 2,5 g/10 ml, båda med dropptakt 40 ml per timme i v startas efter bolusdos. Infusionsberedning: 50 ml magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) 1 mmol/ml, eller 50 ml Magnesio Solfato S.A.L.F. 2,5 g/10 ml, blandas med NaCl 9 mg/ml, 450 ml, total volym 500 ml = 0,1 mmol/ml. 40 ml per timme = 4 mmol per timme = 1 g magnesiumsulfat per timme. Infusionslösningen är hållbar i 12 timmar. Infusionen fortsätter 24 timmar efter det senaste krampanfallet och åtminstone 24 timmar efter partus. 3. Vid fortsatta kramper eller återkommande anfall Vid fokala symtom eller mer än ett anfall beställs akut CT hjärna. Vid fortsatta kramper eller återkommande anfall under pågående infusion av magnesiumsulfat ges en ny bolusdos under 5 10 minuter. Vikt < 70 kg: halv färdigblandad bolusdos: magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) 0,5 mmol/ml, 17,5 ml i v. Vikt > 70 kg: hel färdigblandad bolusdos: magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) 0,5 mmol/ml, 35 ml i v. 4. Kontroll av terapi Kontrollera eventuella toxiska biverkningar av magnesium, såsom upphävd patellarreflex, andningsdepression och nedsatt urinproduktion. En vanlig biverkning är värmekänsla. De första två timmarna kontrolleras patellarreflexer och andningsfrekvens var 15:e minut, därefter med 30 60 minuters intervall. Timdiures (protokoll för kontroller finns i eklampsilåda). Om patellarreflexen bortfaller avbryts infusionen av magnesiumsulfat. Observera andningen noggrant. När patellarreflexen återkommer påbörjas infusionen magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) 0,1 mmol/ml igen med reducerad dos (0,5 g per timme = 2 mmol per timme = 20 ml per timme, förutsatt att andningsdepression inte En utskrift är alltid en kopia! Sida 17 (av 24)
föreligger). Om andningsfrekvensen är < 12 per minut avbryts infusionen av magnesiumsulfat. Ge O 2 på mask. Håll fria luftvägar. Vid mer uttalad andningsdepression ge antidot (se nedan). Vid andningsstillestånd: intubera och ventilera omedelbart. Avsluta infusionen magnesiumsulfat. Ge antidot (se nedan). Assisterad ventilation tills spontanandning återkommer. Om urinproduktionen är < 25 ml per timme, men andra symtom på magnesiumintoxikation saknas, reduceras infusionshastigheten magnesiumsulfat (Addex - Magnesium) 0,1 mmol/ml till 0,5 g per timme (2 mmol per timme = 20 ml per timme). Kontrollera vätskebalansen och eventuell blodförlust. Serumnivå av magnesium kontrolleras endast vid behov. Terapeutisk nivå = S-Mg 2 4 mmol/l. 5. Antidot Kalciumgluconat (Calcium Sandoz ) 9 mg/ml ska finnas på rummet och 10 ml ges som långsamt i v injektion under 10 minuter vid andningsdepression. 6. Lab Kontrollera Hb, TPK, ALAT, APTT, PK (INR), Na, K, kreatinin. 7. Anestesiologiska synpunkter Vid sectio individuell bedömning angående generell anestesi eller EDA/spinal. EDA/spinal kan användas om koagulationsparametrar (TPK, PK (INR) och APTT) tillåter. 8. Förlossning Handläggs så konservativt som möjligt med kontinuerlig CTG-övervakning. När krampen är kontrollerad och kvinnan har återfått medvetandet bedöms om vaginal förlossning är möjlig. CTG ska normaliseras efter eventuell initial bradykardi. Magnesiumsulfatbehandlingen kan ge nedsatt variabilitet. Även vid ogynnsamt cervixstatus kan majoriteten av patienterna efter vecka 32 34 förlösas vaginalt efter induktion. Om kvinnan inte är förlöst inom 12 18 timmar rekommenderas kejsarsnitt. Steroidprofylax är värdefullt vid graviditetslängd < 34 veckor, även om förlossning sker inom 24 timmar. 9. Post partum Ergotamin (Methergin ) är kontraindicerat. Magnesiumsulfat fortsätts till 24 timmar efter senaste krampanfallet och åtminstone 24 timmar efter partus. 10. Neonatala synpunkter Magnesiumintoxikation av barnet är sällsynt. Om tecken på hypotension eller andningsdepression ska antidot kalciumglukonat ges långsamt i v. 11. Interaktion Vid samtidig behandling med kalciumantagonist (Lomir, Adalat ) kan magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) potentiera den antihypertensiva effekten och ge upphov till svår hypotension, varför försiktighet bör iakttas. En utskrift är alltid en kopia! Sida 18 (av 24)
Posterior reversible encephalopathy (PRES) Skador i hjärnvävnaden kan utlösa ett eklamptiskt anfall och möjligen även uppstå som en följd av det. PRES manifesterar sig med symtom som huvudvärk, förvirring, kräkningar och kramper. PRES uppstår inte enbart vid eklampsi utan är beskrivet också vid olika grader av preeklampsi. Tillståndet kan också ha helt andra etiologier och är inte alltid reversibelt. Vid misstanke om PRES rekommenderas MRI och neurologkonsult. HELLP Definition I 80 90 % är HELLP en del i preeklampsi. Övriga fall debuterar utan tecken på högt BT och/eller proteinuri. Hos cirka 70 % av patienterna debuterar sjukdomen före partus. Typiska symtom är epigastriesmärta och smärta under höger arcus, ibland med utstrålning mot ryggen. Illamående, kräkning och allmän sjukdomskänsla är också vanliga symtom, såväl som huvudvärk och visuella förändringar. HELLP har ett tvåpuckligt naturalförlopp med övergående förbättring. Vid HELLP sker en mikroangiopatisk hemolys och mikrotrombotisering med konsumtion av trombocyter, som kan vara mycket snabb (timmar). Subkapsulär blödning och spontan ruptur av leverkapseln kan förekomma och dessa diagnoser ställs med ultraljud, CT eller MRI. Upp till 15 % av patienter med HELLP utvecklar njursvikt. Ablatio placentae och DIC är vanliga och allvarliga komplikationer. Ablatio ökar risken för DIC, njursvikt och post partumblödningar! Övervakning Se svår preeklampsi för övervakning provtagning. Hb, TPK, APTT, PK (INR), ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, Na, K, kreatinin, S-albumin, haptoglobin, LD, antitrombin, fibrinogen. Vid sjunkande TPK upprepas antitrombin, fibrinogen, APTT och PK (INR). Provtagning med 2 4 timmars intervall. Behandling Ges för stabilisering inför förlossning och syftar till BT-kontroll, förebyggande av eklampsi samt behandling av koagulationsrubbning. BT behandlas mer aggressivt och bör inte överstiga 140/90 mm Hg. Profylax med Magnesiumsulfat. Tillförsel av plasma, trombocytkoncentrat och eventuellt antitrobinkoncentrat. Vid svårare former kan även koagulationsfaktorkoncentrat vara aktuellt, se nedan. Förlossning efter stabilisering av hemostas. Om möjligt avvakta effekten av steroidprofylax för fostrets lungmognad. Vaginal förlossning eftersträvas. Vätskebalans följs. Vid stigande kreatinin, minskande diures, kvarstående oligouri/anuri ska njurmedicinare konsulteras. Post partum behandling och övervakning vid HELLP Det är vanligt med en försämring under de första dagarna post partum. Fortsätt noggrann övervakning av BT, organfunktion och hemostas. Avvakta trombosprofylax vid akut blödningskomplikation och vid svårkontrollerat BT (> 160/110 mm Hg) på grund av ökad risk för intrakraniell blödning. Vid osäkerhet kring blödningsrisk kontakta koagulationsjour. Vid sectio ges trombosprofylax minst en vecka och kan vara aktuellt vid andra riskfaktorer såsom anemi, stor blödning och antitrombinbrist. Överväg förlängd trombosprofylax (> 1 vecka) vid kvarstående riskfaktorer (se styrdokument om trombos). En utskrift är alltid en kopia! Sida 19 (av 24)
Patienten kallas till efterkontroll hos obstetriker och utreds för antifosfolipidantikroppsyndrom (APLA) med provtagning för lupus- och kardiolipin-/beta2glykoprotein1-antikroppar. Recidiv av HELLP vid ny graviditet har rapporterats hos ungefär 25 % om HELLP lett till förlossning före graviditetsvecka 34, annars cirka 5 % recidivrisk. Diagnostik och behandling av förvärvad koagulationsrubbning Provtagning görs för bestämning av TPK, APTT, PK (INR), fibroinogen, antitrombin och D-dimer. Provtagning upprepas vid påvisad hemostasrubbning var 2 6:e timme. Om möjligt används i blödningssituation ROTEM/TEG för snabb bedömning av hemostas. Hemostasrubbningar vid preeklampsi, HELLP och eklampsi är alltid en indikation för ställningstagande till förlossning efter stabilisering av hemostas. Konsultation av koagulationskunnig kollega rekommenderas vid allvarlig trombocytopeni (TPK < 50 x 10 9 ) eller uttalad koagulationsrubbning. Trombocytopeni Vid trombocytopeni med TPK < 100 x 10 9 kontrolleras trombocytantal förutom i EDTA-rör även i citratrör. Trombocytagglutinering kan förekomma i EDTA-rör, vilket ger falskt lågt värde. TPK < 100 x 10 9 /l: färskfrusen plasma ges med 8 10 ml per kg kroppsvikt per dygn. TPK < 80 x 10 9 /l: EDA/spinal kontraindicerat. TPK < 50 x 10 9 /l: trombocytkoncentrat om samtidig blödning eller risk för detta såsom vid partus eller inför ett invasivt ingrepp. TPK < 20 x 10 9 /l: trombocytkoncentrat. Risk för spontana blödningar! Fibrinogen Vid fibrinogennivåer < 2,0 2,5 g/l och pågående blödning ge fibrinogen (Riastap ). Initialt ges 4 g fibrinogen. Följ fibrinogennivån, om inte snabbt stigande nivå föreligger troligen fortsatt konsumtion eller dålig produktion på grund av leversvikt. Vid fibrinogen < 2,0 2,5 g/l men utan blödning ges fibrinogen (Riastap ) beroende av övrig hemostas och om förlossning planeras. Kontakta alltid koagulationsexpertis! Antitrombin Antitrombinbrist < 0,6 IU/ml: färskfrusen plasma 8 10 ml per kg kroppsvikt. Antitrombin < 0,5 IU/ml: överväg antitrombinkoncentrat (se FASS för dosering) till normalisering av antitrobbin i samråd med koagulationsjour. APTT och PK (INR) Om dessa är påverkade föreligger en svårare hemostasrubbning och koagulationsexpert tillfrågas. Substitution med protrombinkoncentrat (Oceplex ) bör undvikas då det har en trombogen effekt vilket ökar risken för tromboemboliska komplikationer. Förlängd APTT kan bero på lupus antikoagulans, vilket ökar risken för trombos och kan förekomma vid preeklampsi, HELLP och autoimmuna sjukdomar, till exempel SLE. Förlängd APTT på grund av lupus antikoagulans medför inte ökad blödningsbenägenhet. D-dimer D-dimer är förhöjt under graviditet och mycket höga nivåer ses vid till exempel ablatio placentae. En utskrift är alltid en kopia! Sida 20 (av 24)
Höga D-dimer är ett tecken på fibrinbildning och fibrinolys. Post partum Kronisk hypertoni, graviditetshypertoni, preeklampsi Om blodtryckssänkande behandling har påbörjats bör den i regel fortsätta efter förlossningen. Försämring kan inträffa första dygnen post partum. Det är vanligt att BT stiger igen cirka 1 3 dygn efter förlossningen. Patienten ska prioriteras för rofyllt och svagt upplyst enkelrum. BT-kontroll två gånger per dygn. Vårdtid minst två dygn. Utskrivs av läkare. Skriftlig patientinformation vid utskrivning om uppföljning se Information post partum! Om blodtrycksmedicinering vid hemgång: BT-kontroll och läkarbesök inom en vecka avseende fortsatt medicinering och eventuella fortsatta kontroller. Eftervårdsbesök hos barnmorska på BMM 6 8 veckor post partum. Besök hos distriktsläkare/bmm-läkare vid behov och enligt lokala rutiner. Distriktsläkare/BMM-läkare ska åtminstone konsulteras om alla förlösta kvinnor med dessa diagnoser. Kvinnor med tidigare känd hypertoni återupptar kontakt med ordinarie läkare efter eftervårdsbesöket. Remiss skrivs från BB. Utskrift av Obstetrixjournal lämnas till kvinnan. Svår preeklampsi Om blodtryckssänkande behandling har påbörjats bör den i regel fortsätta efter förlossningen. Försämring kan inträffa första dygnen post partum. Det är vanligt att BT stiger igen 1 3 dygn efter förlossningen. Patienten ska prioriteras för rofyllt och svagt upplyst enkelrum. De flesta kvinnor behöver observeras inneliggande minst fyra dygn post partum. En utskrift är alltid en kopia! Sida 21 (av 24)
Tabell 7. Slutenvårdskontroller post partum Kontroll/åtgärd Hur ofta/när? Kommentar Blodtryck, puls 4 gånger per dygn Urinmätning/vätskelista Minst 2 dygn Vätskeintag: max 80 ml per timme, 2 l per dygn. Urinmätnig var fjärde timme. Om < 160 ml per åtta timmar: eventuellt injektion furosemid (Furix ) 10 mg/ml, 2 ml i v. Basblodprov Hb, TPK, ALAT, kreatinin Dagligen Till normaliserade prover, i samråd med läkare Utvidgad provtagning/undersökning Efter behov Speglande de organsystem som varit påverkade. MR vid misstanke om PRES. Smärtlindring Undvik NSAID vid lever-njurkoagulationspåverkan, svårbehandlad hypertoni. Stöd Patient som intensivvårdats eller förlösts under dramatiska omständigheter kan behöva extra stöd (PAL/PAB). Blodtryckssänkande behandling post partum Vid behov av snabb trycksänkning post partum se nedan! Behandling sätts in vid: Diastoliskt BT > 110 mm Hg vid två tillfällen. Diastoliskt BT > 120 mm Hg vid ett tillfälle. Systoliskt BT > 160 mm Hg vid två tillfällen. BT > 140/90 och samtidigt symtom till exempel huvudvärk som misstänks vara blodtrycksrelaterat. Målblodtryck: < 140/90 mm Hg. Preparatval post partum: Första hand: tablett nifedipin (Adalat ) 10 40 mg per oralt 1 2 gånger dagligen alternativt depåtablett nifedipin (Adalat Oros) 20 60 mg per oralt en gång dagligen, eller depåtablett metoprolol 50 100 mg x 1 2 (eventuellt Seloken ZOC, Metoprolol ) eller labetalol (Trandate ) 100 mg 1 4 per oralt 1 4 gånger dagligen. Andra hand eller som tillägg: Tiazid (Salures ) startdos 2,5 mg x 1, maxdos 5 mg x 1. Tredje hand eller som tillägg: Enalapril (Renitec ), startdos 5 mg x 1, maxdos 20 mg x 1. Patient med normalt blodtryck utan behandling och normala prover post partum Utskrivs av läkare. Skriftlig patientinformation om uppföljning vid utskrivning se Information post partum! Till barnmorska på BMM en vecka efter utskrivning för kontroll av BT och puls. Till barnmorska på BMM för eftervård 8 12 veckor för kontroll av BT, U-protein. Eftervård hos gynekolog efter 8 12 veckor för genomgång av sjukdomsförlopp, information inför nästa graviditet och om ökad risk för kardiovaskulär sjukdom senare i livet. Vid komplicerade förlopp efterkontroll på kvinnoklinik. En utskrift är alltid en kopia! Sida 22 (av 24)
Patient med behandling eller kvarstående organpåverkan men under förbättring vid hemgång Utskrivs av läkare. Skriftlig patientinformation om uppföljning vid utskrivning. Kontroll kvinnoklinik 3 7 dagar efter utskrivning: allmäntillstånd, BT, puls och planering av fortsatt uppföljning. Vid återbesöket: kontroll BT, puls och riktad blodprovstagning om patienten har haft påverkade prover vid utskrivning. Dosreduktion vid systoliskt BT < 140/90 mm Hg. Patienten följs varannan vecka tills hon är medicinfri. Till barnmorska på BMM för eftervård 8 12 veckor. Återbesök kvinnoklinik inom 8 12 veckor. Kontroll BT och U-protein. - Vid kvarvarande farmakologisk behandling efter 8 12 veckor: remiss till hypertonimottagning/vårdcentral. - Vid kvarvarande proteinuri > 1+ efter 8 12 veckor: U-alb/krea ratio kontrolleras och remiss till njurmedicin. - Vid tidigt debuterad (debut < 30 veckor) svår preeklampsi: ställningstagande till behov av vidare utredning avseende autoimmun sjukdom (kardiolipin/beta2glykoprotein1 antikroppar, lupus antikroppar). - Vårdplan, inklusive eventuell förebyggande behandling vid framtida graviditeter dokumenteras. Det finns sällan skäl att avråda från graviditet i frånvaro av komplicerade tillstånd. Vid nästa graviditet Kvinnor med tidigare svår preeklampsi har recidivrisk för preeklampsi på 22 65 % i nästa graviditet och motiverar tidigt läkarbesök vid BMM. BMM-läkare tar del av tidigare lagd vårdplan, alternativt konsulterar kvinnoklinik för att besluta om vårdplan. Det finns ingen evidens för någon särskild vårdplan för nästkommande graviditet hos en frisk kvinna som inte haft en svår preeklampsi. De flesta av dessa kvinnor kan skötas enligt basprogram. BMMläkare ska konsulteras vid nästa graviditet. Vid riskfaktorer såsom ålder och/eller fetma kan det finnas anledning till en vårdplan med tidigare och/eller tätare BT eller andra kontroller. Om en kvinna med preeklampsi i anamnesen vid en tidigare graviditet därefter haft en helt normal graviditet, utan hypertoni eller preeklampsi, handläggs hon vid efterföljande graviditeter enligt basprogram. Riskbedömning och förebyggande behandling Hög risk för preeklampsi föreligger hos kvinnor med tidigare svår eller tidig preeklampsi/tillväxthämning, kronisk njursjukdom, diabetes med kärlkomplikationer eller allvarliga autoimmuna sjukdomar, till exempel SLE. Dessa kvinnor behöver noggrann övervakning under graviditeten och individuell vårdplan ska göras vid det tidiga läkarbesöket. Utöver flerbörd, diabetes typ 1 och 2, hypertoni och äggdonation föreligger även ökad risk för preeklampsi vid bland annat: förstagångsgraviditet, låg och hög ålder, etnicitet (subsahara), hereditet, annan assisterad befruktning och obesitas. Individuell bedömning görs vid förekomst av flera riskfaktorer. Arteria uterinaflöde rekommenderas inte för riskbedömning. En utskrift är alltid en kopia! Sida 23 (av 24)
Profylax Lågdos acetylsalicylsyra (ASA) 75 g (Trombyl ) rekommenderas till högriskgrupper senast från graviditetsvecka 12 till minst graviditetsvecka 36. Lågmolekylärt heparin (LMH) rekommenderas till kvinnor med antifosfolipid antikroppar (APS) tillsammans med ASA (Trombyl ) 75 mg så fort graviditeten blivit känd. Detta behålls graviditeten ut och minst 12 veckor post partum. Vid APS och tidigare tromboemboliska komplikationer påbörjas LMH och ASA (Trombyl ) om möjligt före konception. Folsyretillägg (minst 1 mg per dag) kan övervägas vid hög risk inte bara för att minska risken för neuralrörsdefekter utan även för prevention av preeklampsi/ablatio. Råd om levnadsvanor (kost, motion, vila) är desamma som för övriga kvinnor. Det finns idag inte evidens för att rekommendera vitamin D, C eller E, magnesium, fiskolja eller omega-3 som prevention mot preeklampsi. Vid adekvat kostintag rekommenderas inte kalcium. Långtidsuppföljning Genomgången graviditetsrelaterad hypertonisjukdom påverkar maternell långtidsprognos avseende framför allt hjärt-kärlsjukdom. Det finns en ökad risk för högt blodtryck senare i livet. Ungefär en fjärdedel av alla kvinnor som haft graviditetsrelaterad hypertonisjukdom har högt blodtryck 10 14 år efteråt. Sambandet kan antigen bero på gemensamma riskfaktorer/arv för sjukdomarna eller också kan den graviditetsrelaterade hypertonisjukdomen vara en belastning för kvinnans kärl vilket orsakar ökad risk för sjukdom senare i livet. Sambandet är starkare ju svårare hypertonisjukdom kvinnan haft och vid graviditetrelaterad hypertonisjukdom vid mer än en graviditet. Risken för stroke, koronar- och njursjukdom är också ökad men risken är låg på individnivå. Det finns också ett samband med risk för att insjukna i diabetes typ 2. Efter graviditetrelaterad hypertonisjukdom rekommenderas årlig kontroll på vårdcentral innefattande vikt, blodtryck och plasmaglukos. Uppföljning, utvärdering och revision Ansvarig för revision: Verksamhetschef ansvarar för uppföljning av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Obstetrix/Melior. Bilagor IVP = individuell vårdplan Patientinformation öppenvård Patientinformation slutenvård Information post partum Flödesschema 1177.se En utskrift är alltid en kopia! Sida 24 (av 24)