Grundläggande granskning av Hälso- och sjukvårdsnämnden 2017

Grundläggande granskning av Hälso- och sjukvårdsnämnden 2017 Revisionsrapport Regionens revisorer

2018-04-13 17REV63 2(16) Sammanfattning Revisorerna granskar årligen, i den omfattning som följer av god revisionssed, all verksamhet som bedrivs inom nämndernas verksamhetsområden. Den årliga granskningen omfattar grundläggande granskning och fördjupad granskning. Den grundläggande granskningen handlar bland annat om den struktur som nämnderna har för att uppnå en fullgod styrning, uppföljning och kontroll. Revisorerna ska i den grundläggande granskningen bedöma om förutsättningar för tillräcklig intern styrning och kontroll finns, samt om det fungerar i praktiken. Syftet med granskningen är att översiktligt bedöma om Hälso- och sjukvårdsnämndens styrning, uppföljning och kontroll av verksamheten är tillräcklig. Hälso- och sjukvårdsnämnden har tolkat mål och uppdrag från fullmäktige och brutit ned dessa till styrsignaler för verksamheten. Granskningen visar dock att nämnden inte har säkerställt att regionens styrkortmodell tillämpats fullt ut i enlighet med fullmäktiges anvisningar. Ett arbete har bedrivits under året för att utveckla tillämpningen av ledningsprocessen. Nämnden har inarbetade rutiner för uppföljning och rapportering av verksamhetens resultat på en övergripande nivå och vi bedömer att rapporteringen i huvudsak motsvarar nämndens krav. Vi har däremot inte kunnat se att nämnden har vidtagit några åtgärder med anledning av rapporterade brister i måluppfyllelse eller avvikelser i verksamhetens ekonomiska resultat. Nämnden har bland annat inte agerat i tillräcklig utsträckning för att uppnå en ekonomi i balans. Nämnden har beslutat om en plan för uppföljning av den interna kontrollen utifrån en bedömning av risk och väsentlighet. Granskningen visar dock att processen för den interna kontrollen är ett fortsatt utvecklingsområde. Ett arbete har bedrivits under året för att utveckla tillämpningen av ledningsprocessen, där den interna kontrollen enligt regionens policy ska vara integrerad. Vår sammanvägda bedömning är att det på en övergripande nivå finns en i huvudsak ändamålsenlig struktur för styrning, uppföljning och kontroll av verksamheten. Nämnden har dock inte agerat i tillräcklig utsträckning inom dessa ramar för säkerställa att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de bestämmelser som gäller för verksamheten. Processen för den interna kontrollen har enligt vår mening inte varit ändamålsenlig. Våra väsentligaste rekommendationer är att nämnden tar initiativ till att: utveckla tillämpningen av styrkortmodellen samt precisera vilka mål och mått som avser respektive förvaltning, kvalitetssäkra beslut om uppdrag till verksamheten, komplettera den fastställda patientsäkerhetsberättelsen med de nya obligatoriska uppgifterna avseende informationssäkerhet och journalföring, upprätta en dokumenthanteringsplan i enlighet med arkivreglementet, samt säkerställa tillämpningen av regionens riktlinjer för representation och gåvor.

2018-04-13 17REV63 3(16) Innehållsförteckning 1 Bakgrund... 4 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning... 4 3 Revisionskriterier... 4 4 Metod... 4 5 Resultat av granskningen... 5 5.1 Har nämnden tolkat mål och uppdrag från fullmäktige och brutit ned dessa till styrsignaler för verksamheten?... 5 5.2 Har nämnden beslutat om uppföljning och rapportering av det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet samt hanterat eventuella avvikelser i resultatet?... 7 5.3 Har nämnden en övergripande process för den interna kontrollen?... 11 5.4 Har nämnden fattat beslut inom ramen för sina befogenheter?... 13 5.5 Har nämnden en ändamålsenlig beslutsformalia?... 15 6 Revisionell bedömning... 15

2018-04-13 17REV63 4(16) 1 Bakgrund Revisorerna granskar årligen, i den omfattning som följer av god revisionssed, all verksamhet som bedrivs inom nämndernas verksamhetsområden. Den årliga granskningen omfattar grundläggande granskning och fördjupad granskning. Den grundläggande granskningen handlar bland annat om den struktur som nämnderna har för att uppnå en fullgod styrning, uppföljning och kontroll. Revisorerna ska i den grundläggande granskningen bedöma om förutsättningar för tillräcklig intern styrning och kontroll finns, samt om det fungerar i praktiken. 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning Syftet med granskningen är att översiktligt bedöma om Hälso- och sjukvårdsnämndens styrning, uppföljning och kontroll av verksamheten är tillräcklig. Utifrån syftet ska följande revisionsfrågor besvaras: Har nämnden tolkat mål och uppdrag från fullmäktige (avseende både verksamhet och ekonomi) och brutit ned dessa till styrsignaler för verksamheten? Har nämnden beslutat om uppföljning och rapportering av det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet samt hanterat eventuella avvikelser i resultatet? Har nämnden en övergripande process för den interna kontrollen? Har nämnden fattat beslut inom ramen för sina befogenheter? Har nämnden en ändamålsenlig beslutsformalia? Uppdraget är primärt avgränsat till att följa nämndens protokoll med tillhörande handlingar. 3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser och bedömningar. Resultatet av granskningen kommenteras och bedöms med stöd av kommunallagen. 4 Metod Granskningen har genomförts genom dokumentstudier, granskning av verifikationer samt en avstämning av vissa uppgifter med förvaltningscheferna för Specialistvården Västernorrland och Rättspsykiatriska Regionkliniken. Revisionsrapporten har kvalitetssäkrats enligt gällande rutiner, vilket bl.a. innebär att ett utkast till rapport har överlämnats för saklighetskontroll till berörda förvaltningschefer och regiondirektören. Landstinget Västernorrland bytte namn till Region Västernorrland den 1 februari 2018. I rapporten förekommer bägge begreppen.

2018-04-13 17REV63 5(16) 5 Resultat av granskningen 5.1 Har nämnden tolkat mål och uppdrag från fullmäktige och brutit ned dessa till styrsignaler för verksamheten? 5.1.1 Har nämnden fastställt ett balanserat styrkort för verksamhetsåret 2017 i enlighet med anvisningarna i Landstingsplan 2017-2019? Hälso- och sjukvårdsnämnden fastställde sitt styrkort vid sitt sammanträde den 27 maj 2016. Nämnden reviderade styrkortet den 24 januari 2017 utifrån fullmäktiges beslut 1 om en målbild för utvecklingen av framtidens hälso- och sjukvård. Nämndens styrkort omfattar framgångsfaktorer, mål och mått för de fyra perspektiven (invånare, medarbetare, processer och ekonomi) med tillhörande inriktningsmål, i enlighet med Landstingsplan 2017-2019. Styrkortet omfattar 26 mål med 45 mått och målnivåer. För 60 procent av måtten är nivåerna både preciserade och mätbara, övriga mått anger en riktning (öka/minska) alternativt en kvalitativ beskrivning. Det framgår inte av nämndens styrkort vilka mål och mått som avser specialistvårdsförvaltningen respektive Rättspsykiatriska Regionkliniken. Nämnden har fastställt ett balanserat styrkort för verksamhetsåret 2017 i enlighet med anvisningarna i Landstingsplan 2017-2019. Några av målen uppfyller inte kraven på mätbarhet i enlighet med fullmäktiges beslutade policy. 2 Vi bedömer att alla mål i nämndens styrkort berör verksamheten i specialistvårdsförvaltningen, vilka mål som gäller Rättspsykiatriska regionkliniken är dock oklart för oss. Vi ser därför gärna att nämnden preciserar vilka mål och mått som avser respektive förvaltning. Vi rekommenderar också att nämnden preciserar målnivåerna i ökad utsträckning. Enligt vår mening är det viktigt att måluppfyllelsen kan bedömas på ett objektivt sätt. 5.1.2 Har styrkort upprättats på verksamhetsnivå för verksamhetsåret 2017? I granskningen ingår att verifiera om styrkort har upprättats på samtliga organisatoriska nivåer inom förvaltningsorganisationen och för samtliga verksamheter avseende verksamhetsåret 2017. Specialistvårdsförvaltningen har i budgetskrivelsen bifogat ett styrkort som är likalydande med nämndens styrkort, det vill säga nämndens styrkort har inte brutits ner eller konkretiserats. 3 1 Landstingsfullmäktige 2016-11-23, 216 2 Samlad ledningsprocess, styrdokumentsnummer 265572 3 Bilaga 2 till nämndens protokoll 2016-10-10. Hörselvården ingår från och med 2017-01-01 i specialistvårdsförvaltningen, enligt fullmäktiges beslut 2017-04-26. Hörselvården hade sedan tidigare upprättat ett eget styrkort, se bilaga 3 till nämndens protokoll 2016-10-10.

2018-04-13 17REV63 6(16) Revisorernas granskning Processen för implementering av landstingsplanen 4 visade bland annat att det under 2016 saknats en ändamålsenlig process kring hur landstingsplanen kommuniceras, tolkas och bryts ner för att omsättas i konkreta aktiviteter i specialistvårdsförvaltningen. Med några få undantag saknas därför balanserade styrkort på verksamhetsnivå avseende verksamhetsåret 2017. Förvaltningsledningen uppger att fokus under 2017 varit att alla länsverksamheter ska upprätta styrkort avseende verksamhetsåret 2018. Vid tiden för granskningen pågick det sista arbetet med att fastställa styrkorten i dialog med förvaltningschefen. Rättspsykiatriska Regionkliniken redogör i sin budgetskrivelse 5 för hur förvaltningen arbetar utifrån de övergripande inriktningsmålen i landstingsplanen. Förvaltningen har anpassat sitt styrkort utifrån verksamhetens inriktning, bland annat har invånarperspektivet ändrats till ett patientperspektiv och justeringar har gjorts av inriktningsmålen. Ledningen för Rättspsykiatriska regionkliniken uppger att styrkortet har konkretiserats av klinikens vårdavdelningar och av den pedagogiska enheten. Styrkortet ingår även i verksamhetens ledningssystem för kvalitet (ISO 9001:2015). Balanserade styrkort avseende 2017 har upprättats på verksamhetsnivå inom Rättspsykiatriska regionkliniken men däremot inte annat än undantagsvis inom specialistvårdsförvaltningen. Det är därför positivt att specialistvårdförvaltningen genomfört ett utvecklingsarbete på området under 2017. Förvaltningarnas balanserade styrkort för 2017, som nämnden har beslutat att godkänna, motsvarar inte fullt ut kraven i landstingsplanen och nämndens anvisningar. Vi rekommenderar att nämnden utvecklar sitt övergripande styrkort och tilllämpningen av styrkortsmodellen i en nära dialog med respektive förvaltningschef. 5.1.3 Vilka planer och/eller mål har nämnden beslutat om i övrigt? I granskningen ingår att notera väsentliga beslut om planer och/eller mål, utöver nämndens styrkort. Vi har noterat följande beslut: Målsättningar för patientsäkerhetsarbetet 2017 6 Beslut om inriktning och mål för patientsäkerhetsarbetet inom de fyra prioriterade satsningsområdena. Resultatet ska redovisas i den lagreglerade patientsäkerhetsberättelsen. Arbetsplan för specialistvården - inriktningsbeslut för en ekonomi i balans 7 Uppdrag att utifrån inriktningen i arbetsplanen utarbeta förslag för ställningstaganden i nämnden (se avsnitt 5.4.2) 4 2016-12-14, diarienummer 16REV37 5 Bilaga 4 till nämndens protokoll 2016-10-10. 6 2016-11-10, 180. Patientsäkerhetsarbetet berörs närmare i revisorernas granskning Vårdskador (november 2017), diarienummer 17REV29. 7 2016-12-14, 193. Arbetsplanen berörs närmare i revisorernas granskning Specialistvårdens budgetprocess (december 2017), diarienummer 17REV50.

2018-04-13 17REV63 7(16) Processplan för kompetensförsörjning 8 Beslut om processplan med mål och en övergripande handlingsplan utifrån det nationella projektet Oberoende av inhyrd personal. Ärendet ska enligt nämndens beslut återrapporteras varje kvartal. 5.1.4 Vilka enskilda uppdrag till verksamheten har nämnderna beslutat om i övrigt? I granskningen ingår att notera väsentliga uppdrag till verksamheten. Vi har noterat följande beslut: Akut kirurgi vid sjukhuset i Örnsköldsvik 9 Ny inriktning på tidigare uppdrag: att utarbeta hur den akuta kirurgin vid sjukhuset i Örnsköldsvik kan säkras och utvecklas (ej tidsatt). Lägesrapporter lämnades vid nämndens sammanträden i maj, augusti och november 2017. Länsklinikorganisation 10 Uppdrag att utvärdera länsklinikorganisationen (ej tidsatt). Lägesrapporter lämnades vid nämndens sammanträden i november 2017 och januari 2018. Nämnden behandlade rapporten vid sammanträdet 2018-03-21. Budget 2018 för specialistvården 11 Uppdrag att utarbeta en handlingsplan för effektiviseringar och kostnadssänkningar 2018 (ej tidsatt). Alternativa lösningar för patienttransporter 12 Uppdrag att komplettera redovisad utredning med en handlingsplan för genomförande av föreslagna åtgärder. Uppdraget är tidsatt till nämndens sammanträde i mars 2018. Antikoagulantiabehandling 13 Kompletterande uppdrag att utreda förutsättningar för breddinförande av självtest. Uppdraget är tidsatt till nämndens sammanträde i maj 2018. Psykiatri 14 Uppdrag att utreda förutsättningar för ett mobilt specialistpsykiatriskt omvårdnadsteam i Sundsvall samt att utreda förutsättningar för att inrätta en beroendemottagning i länet (ej tidsatt). En uppdaterad sammanställning av nämndens beslutade uppdrag har redovisats vid varje sammanträde. Listan reviderades i september 2017 efter att nämndens arbetsutskott berett ärendet. Vid mötet i december 2017 omfattade listan 14 öppna ärenden. 8 2017-03-22, 52. Processplanen berörs närmare i revisorernas granskning Hyrpersonal inom specialistvården (april 2018), diarienummer 17REV79. 9 2017-01-24, 25 samt kompletterande uppdrag 2017-03-22, 58 och 2017-05-03, 71 10 2017-09-28, 119 11 2017-10-05, 127 12 2017-11-14, 141 13 2017-11-14, 145 14 2017-12-15, 154

2018-04-13 17REV63 8(16) Vi har noterat att nämnden har inarbetade rutiner för uppföljning av beslutade uppdrag. Vi rekommenderar att nämnden utvecklar ett system för kvalitetssäkring av uppdragen och dess ramar, till exempel genom att precisera uppdragens inriktning, omfattning och tidsgräns. Ett exempel på ett beslut där vi saknar en närmare precisering är uppdraget från oktober 2017, att utarbeta en handlingsplan för effektiviseringar och kostnadssänkningar 2018. Vid tiden för denna granskning har en handlingsplan inte presenterats för nämnden. 5.2 Har nämnden beslutat om uppföljning och rapportering av det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet samt hanterat eventuella avvikelser i resultatet? 5.2.1 Efterlevs de regiongemensamma kraven på rapportering? Vilken huvudsaklig rapportering lämnas därutöver? En årlig patientsäkerhetsberättelse ska upprättas senast den 1 mars i enlighet med patientsäkerhetslagen och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Från den 1 mars 2017 gäller att patientsäkerhetsberättelsen även ska innehålla följande uppgifter avseende informationssäkerhet och journalföring 15 : uppföljning av informationssäkerheten, riskanalys avseende journalföring och behandling av personuppgifter, förbättringsåtgärder avseende informationssäkerheten, utvärdering av skyddet mot olovlig åtkomst till datornätverk och informationssystem, granskning av att journalföring sker enligt gällande författningar. Nämnden behandlade patientsäkerhetsberättelsen avseende 2017 vid sitt sammanträde den 13 februari 2018. Vi har noterat att patientsäkerhetsberättelsen inte berör de nya kraven på redovisning avseende informationssäkerhet och journalföring. Specialistvårdsförvaltningen har i sin delårsrapport redovisat resultatet för alla (30) mål och mått i nämndens styrkort (som ska redovisas per delår). I verksamhetsberättelsen för helåret 2017 har resultatet rapporterats för samtliga (37) mål och mått där det finns tillgängliga data avseende 2017. Resterande mål och mått avser resultatet från den nationella patientenkäten som genomförs vartannat år samt medarbetarenkäten som inte genomförts under 2017. Vi har noterat att en del av de redovisade resultaten är preliminära. Rättspsykiatriska Regionkliniken har i sin delårsrapport redovisat resultatet för 40 procent av målen och måtten i nämndens styrkort (som ska redovisas per delår). 15 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården HSLF-FS 2016:40 med ändring genom HSLF-FS 2017:3, 7 kap. 1

2018-04-13 17REV63 9(16) I verksamhetsberättelsen har resultatet rapporterats för 30 procent av de aktuella målen och måtten i nämndens styrkort. Av verksamhetsberättelsen framgår att information som inte är relevant för verksamhetens uppdrag och särart har exkluderats. Se även avsnitt 5.1.2 avseende förvaltningens styrkort. Utöver ovanstående krav på rapportering har vi noterat att nämndens system för rapportering under 2017 huvudsakligen bestått av: uppföljning av nämndens beslut, månatlig sammanställning av uppdrag, månadsrapport från respektive förvaltningschef utifrån de fyra perspektiven i styrkortet, månatlig rapport från förvaltningschefen för specialistvården utifrån aktuella frågor, rapportering från inbjudna länsverksamhetschefer, delvis ny inriktning 16 beslutad i augusti 2017, samt delgivningar. I övrigt har vi noterat ett antal skriftliga rapporter i enskilda frågor och ärenden, till exempel patientsäkerhet, nya överenskommelser mellan staten och SKL, nivåstrukturering inom cancervården, läkemedelsfrågor och resultatet av chefs- och medarbetarenkäten 2016. Nämnden har inarbetade rutiner för rapportering av verksamhetens resultat på en övergripande nivå. Vi bedömer att de regiongemensamma rapporteringskraven i huvudsak efterlevs. De oklarheter som noterats i avsnitt 5.1 påverkar dock även rapporteringen till nämnden. Vi rekommenderar att nämnden kompletterar patientsäkerhetsberättelsen med uppgifter avseende informationssäkerhet och journalföring. 5.2.2 Har nämnden beslutat om åtgärder med anledning av eventuella avvikelser i det redovisade resultatet? Vi har inte kunnat utläsa av nämndens protokoll att nämnden vidtagit några åtgärder med anledning av bristande måluppfyllelse eller avvikelser i verksamhetens ekonomiska resultat. Vi har bland annat noterat att nämnden fick en ekonomisk rapport vid sammanträdet i mars där specialistvårdförvaltningen prognostiserade ett underskott på 190 miljoner kronor för 2017, netto efter de kostnadsminskningar som kalkylerats i arbetsplanen (se avsnitt 5.1.3 och 5.4.2). Nämnden beslutade att lägga informationen till handlingarna. Vi bedömer att nämnden inte har agerat i tillräcklig utsträckning utifrån det rapporterade resultatet. 16 Verksamhetscheferna ska redovisa lägesrapporter avseende: ekonomi, kvalitet, produktion, oberoende av hyrpersonal, uppdragsväxling, kompetensväxling, arbetet utifrån resultat av medarbetarenkäten och ny teknik. Utöver detta kan ledamöterna lämna in mer specifika frågeställningar i samband med avisering om att en viss länsverksamhet kommer till nämnden.

2018-04-13 17REV63 10(16) 5.2.3 Har nämnden följt upp beslutade åtgärder med anledning av de granskningar som Regionens revisorer genomfört under föregående revisionsår? Under revisionsåret 2016 genomfördes sex fördjupade granskningar som berörde Hälso- och sjukvårdsnämnden. Rapporterna finns tillgängliga på regionens webbplats tillsammans med revisorernas skrivelser och nämndens svar. Delegation av beslutanderätt 17 Med anledning av revisionsrapporten beslutade nämnden 2017-01-24 att uppdra till regiondirektören att säkra efterlevnad av befintlig rutin. Av nämndens protokoll och handlingar framgår att delegationsbeslut redovisats i begränsad omfattning vid ett sammanträde under 2017 (2017-11-14). Processen för implementering av landstingsplanen 18 Med anledning av revisionsrapporten beslutade nämnden 2017-03-22 att uppdra till regiondirektören att senast i november 2017 återrapportera till nämnden hur implementeringen fortskrider. Ärendet återrapporterades skriftligt i samband med nämndens sammanträde i november. Sjukfrånvaro 19 Med anledning av revisionsrapporten beslutade nämnden 2017-03-22 att uppdra till regiondirektören att säkerställa att nämndens styrkort avspeglas på verksamhetsnivå samt att nämnden får en lägesrapport avseende detta i november 2017. Uppdraget har återrapporterats indirekt i en rapport kring implementering av landstingsplanen (se punkten ovan). Uppdraget ingår dock fortfarande i nämndens sammanställning över pågående uppdrag. Vården av astma- och KOL-patienter 20 Nämnden behandlade revisionsrapporten 2017-08-29 och lämnade ett svar till revisorerna. Nämnden tog inte beslut om ytterligare åtgärder med anledning av rapporten. Landstingets organisation för hälso- och sjukvård 21 Nämnden behandlade revisionsrapporten 2017-05-03 och lämnade ett svar till revisorerna. Nämnden tog inte beslut om ytterligare åtgärder med anledning av rapporten. Nämnden beslutade i september 2017 att länsklinikorganisationen ska utvärderas, se även avsnitt 5.1.4. Insatsplanens effektuering 2016 22 Nämnden behandlade revisionsrapporten 2017-05-31 och lämnade ett svar till revisorerna. Nämnden tog inte beslut om ytterligare åtgärder med anledning av rapporten. Se även nedan om granskningen Specialistvårdens budgetprocess. 17 2016-10-18, 16REV26 18 2016-12-14, 16REV37 19 2016-12-14, 16REV38 20 2017-01-25, 16REV36 21 2017-02-20, 16REV33 22 2017-03-08, 16REV46

2018-04-13 17REV63 11(16) I granskningen ingår också att följa upp slutförandet av specialistvårdsförvaltningens budget för 2018 utifrån granskningen Specialistvårdens budgetprocess 23. Av förvaltningens budgetskrivelse till Hälso- och sjukvårdsnämnden framgår att underskottet i budget 2018 bedömdes uppgå till 250-300 miljoner kronor. Vid Regionstyrelsens beredning av budgeten reducerades det tidigare beslutade kravet på kostnadsminskningar enligt insatsplanen med 70 miljoner kronor. Vår uppföljning visar att det saknas en finansiering med 226 miljoner kronor 24 i den registrerade budgeten för verksamhetsåret 2018. Enligt uppgift prognostiserar specialistvården nu ett underskott på 215 miljoner kronor. 5.3 Har nämnden en övergripande process för den interna kontrollen? 5.3.1 Har nämnden beslutat om en plan för uppföljning av den interna kontrollen under 2017 utifrån en bedömning av risk och väsentlighet? Nämnden fastställde en plan för uppföljning av den interna kontrollen 2017 vid sammanträdet i februari 2017. Nämnden har enligt protokollet bedömt risk och väsentlighet. Vi har inte kunnat se att det finns en diarieförd riskanalys och det framgår inte av protokollet att det finns ett sådant dokumenterat beslutsunderlag. Enligt uppgift har nämnden utgått från föregående års riskanalys. I granskningen ingår att verifiera i vilken utsträckning riskanalyser gjorts i förvaltningsorganisationen som underlag för nämndens riskbedömning och plan för uppföljning av den interna kontrollen. Ledningen för specialistvårdsförvaltningen uppger att inför 2017 gjordes ingen särskild riskbedömning avseende den interna kontrollen inom specialistvården. Ledningen för Rättspsykiatriska regionkliniken uppger att förvaltningens riskanalyser ingår som en del i verksamhetens ledningssystem för kvalitet. Bägge förvaltningarna har i september 2017 upprättat en riskanalys inför 2018 som bifogats till Verksamhetshetsplan 2018-2020 i enlighet med de nya budgetanvisningarna. Nämnden har beslutat om en plan för uppföljning av den interna kontrollen utifrån en bedömning av risk och väsentlighet. Vi anser dock att riskanalyser även behöver upprättas på förvaltningsnivå som underlag för nämndens riskanalys och beslut om plan för uppföljning av den interna kontrollen. Vi ser därför positivt på de insatser som gjorts i förvaltningarna inför år 2018. Vi har tidigare även lyft fram att processägarna bör få en tydligare roll avseende riskanalyser. 25 23 2017-12-13, 17REV50 24 Obalansen i budgeten har registrerats som budgetregleringsposter under aktiviteten 0098 med 39,8 miljoner kronor och under aktiviteten 0097 med 186,4 miljoner kronor. 25 Fullmäktiges styrdokument, 2017-10-16, 17REV53, sidan 10. Ett exempel beskrivs i granskningen Säkerhet och kontroll i löneutbetalningsprocessen, 2018-03-14, 17REV77, sidan 6.

2018-04-13 17REV63 12(16) 5.3.2 Har resultatet av den interna kontrollen redovisats till nämnden i enlighet med nämndens beslut? Enligt nämndens plan för uppföljning av den interna kontrollen ska förvaltningarna återrapportera resultatet i samband med delårsrapporteringen och årsbokslutet. De båda förvaltningarna har rapporterat resultatet av kontrollaktiviteterna utifrån anvisningarna. Vi har noterat att redovisningen inte fullt ut ger svar på de frågor som nämnden har ställt. Ett exempel på detta är att specialistvårdsförvaltningen genom stickprov ska granska hur rapporteringsrutinerna i väntetidssystemet fungerar. Förvaltningen har återrapporterat en översiktlig beskrivning av rutinen, uppgift om hur rutinen fungerar/efterlevs saknas däremot. Ett exempel som rör Rättspsykiatriska regionkliniken är att förvaltningen i redovisningssystemet ska granska hur faktureringsrutinerna fungerar vid utomlänsvård. Förvaltningen har återrapporterat en rimlighetsbedömning utifrån månadsstatistik. Nämnden har genom beslut godkänt rapporteringen. Resultatet av den interna kontrollen har rapporterats till nämnden utifrån anvisningarna. Redovisningen ger däremot inte fullt ut svar på de frågor som nämnden har ställt. Sammantaget innebär de noterade bristerna kring riskanalys och rapportering att nämnden, enligt vår mening, inte har ett tillräckligt underlag för att bedöma om den interna kontrollen är tillräcklig. 5.3.3 Verifiering av den interna kontrollen I granskningen ingår att verifiera den interna kontrollen avseende dokumenthantering och representation. Dokumenthantering Nämnden ska enligt arkivreglementet 26 upprätta en dokumenthanteringsplan som fortlöpande kompletteras. Dokumenthanteringsplanen ska redovisa de typer av handlingar som förekommer i myndighetens verksamhet. Den ska innehålla uppgift om handlingens funktion, samband med andra handlingstyper (processuella samband), tidpunkt för gallring enligt gällande gallringsföreskrifter, tidpunkter för avställning och arkivering samt lagringsmedium. Ledningen för specialistvårdsförvaltningen uppger att nämnden inte har fastställt en dokumenthanteringsplan för specialistvården. Ledningen för Rättspsykiatriska regionkliniken uppger att förvaltningen upprättat riktlinjer för styrning, utformning och arkivering av dokumentation som ingår i förvaltningens ledningssystem. 26 Styrdokumentsnummer 49546

2018-04-13 17REV63 13(16) Representation Representationen regleras i riktlinjerna Representation samt gåvor till medarbetare 27, Personalförmåner i Landstinget Västernorrland - inklusive belöning och uppvaktning av medarbetare 28 samt i styrdokumentet Tillämpning av attest- och utbetalningsreglementet 29. Granskningen omfattar totalt 25 fakturor avseende representation och gåvor (exklusive personalkaffe) 30 fördelat på de två förvaltningarna. Granskningen visar att tillämpningen av regionens riktlinjer är svag. Vanligt förekommande brister är att namn på deltagare och värd/ansvarig för representationen saknas liksom namn på de som varit föremål för uppvaktning. Utifrån de uppgifter som framgår av fakturaunderlagen är det i ett antal fall oklart om representationen och gåvorna ryms inom de ramar som anges i regionens riktlinjer. Det finns brister i den interna kontrollen avseende dokumenthantering och representation. Vi rekommenderar att nämnden upprättar en dokumenthanteringsplan i enlighet med arkivreglementet. Vidare bör nämnden försäkra sig om att regionens riktlinjer för representation och gåvor är känd i organisationen. Efterlevnaden av riktlinjen kan med fördel följas upp genom återkommande stickprov. 5.4 Har nämnden fattat beslut inom ramen för sina befogenheter? 5.4.1 Ryms nämndens beslut inom delegationen/uppdraget från fullmäktige? I granskningen har det inte framkommit något som tyder på att nämnden har överträtt sina befogenheter. 5.4.2 Har nämnden tagit enskilda beslut av väsentlig betydelse som bör uppmärksammas? Vi har noterat följande beslut utifrån Arbetsplan för specialistvården - inriktningsbeslut för en ekonomi i balans (se avsnitt 5.1.3): Smärtrehabilitering 31 Förslag att avveckla smärtmottagning vid sjukhuset i Sollefteå och att inrätta en koordinatorfunktion i Sollefteå (beredning av ärende till fullmäktige). 27 Styrdokumentsnummer 44786 28 Styrdokumentsnummer 42922 29 Styrdokumentsnummer 49787 30 Konton: 46300 och 46310 (personalrepresentation), 46900 (uppvaktning/presenter), 70700 och 70710 (representation) 31 2016-12-14, 194

2018-04-13 17REV63 14(16) Vårdplatser inom medicinblocket 32 Förslag om minskning av antalet fastställda vårdplatser inom medicinblocket vid de tre sjukhusen (beredning av ärende till fullmäktige). Hjärtsjukvård 33 Beslut att all EKG-tolkning från ambulans koncentreras till kardiologiavdelningen på sjukhuset i Sundsvall, att device-inläggningar 34 utförs på sjukhuset i Sundsvall, samt att specialistmottagningen av sällsynta och allvarliga hjärtsjukdomar bör koncentreras till Sundsvalls sjukhus. Akut kirurgi vid sjukhuset i Sollefteå 35 Förslag att avveckla den akuta kirurgin vid sjukhuset i Sollefteå (beredning av ärende till fullmäktige). Hörselvården 36 Beslut att tolkuppdrag utanför Europa, med undantag för oåterkalleliga uppdrag upphör, att den så kallade taltjänsten upphör, samt att reducera antalet psykologtjänster inom hörselhabilitering och hörselrehabilitering med en tjänst. Länsverksamhet habilitering 37 Beslut att avveckla tjänsterna som hjärnskadekoordinatorer vid Länsverksamhet habilitering respektive Länsverksamhet geriatrik, neurologi och rehabilitering. Psykiatriska allvårdsmottagningen vid sjukhuset i Sollefteå 38 Förslag om minskning av antalet fastställda vårdplatser inom Länsverksamhet psykiatri och att upprätta ett mobilt psykiatriskt omvårdnadsteam med uppdrag inom upptagningsområdet för sjukhuset i Sollefteå (beredning av ärende till fullmäktige). Barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning i Kramfors 39 Förslag att avveckla den barn- och ungdomspsykiatriska mottagningen i Kramfors (beredning av ärende till fullmäktige). Hälso- och sjukvårdsnämnden har vid sammanträdet i januari 2018 tagit del av rapporten Konsekvenser av genomförda strukturförändringar i specialistvården. 40 32 2017-01-11, 4 33 2017-01-24, 11 34 Sviktpacemaker, implanterbara defibrillatorer samt utveckling av ny pacemaker/icd-teknik 35 2017-01-24, 12 36 2017-03-22, 56 37 2017-03-22, 57 38 2017-03-22, 60 39 2017-08-29, 100 40 2018-01-24, 12

2018-04-13 17REV63 15(16) 5.5 Har nämnden en ändamålsenlig beslutsformalia? 5.5.1 Rapporteras delegationsbeslut löpande till nämnden? Delegationsbesluten har inte rapporterats löpande till nämnden, se även avsnitt 5.2.3. 5.5.2 Har nämndens protokoll hanterats enligt gällande regelverk? I granskningen ingår att verifiera nämndens rutiner genom två stickprov. 41 Enligt de granskade anslagsbevisen har protokollen justerats inom 14 dagar och tillkännagivits på anslagstavlan senast andra dagen efter justeringen, i enlighet med bestämmelserna i kommunallagen. Enligt de granskade anslagsbevisen har protokollen inte anslagits tillräckligt lång tid för att uppfylla kommunallagens bestämmelser. Våra iakttagelser har delgivits förvaltningen. Vår uppföljning visar att nämndens protokoll för januari och februari 2018 tillgodoser dessa krav. Nämnden har inte säkerställt att protokollen hanteras enligt gällande regelverk avseende anslagstiden under 2017. Vår uppföljning tyder på att ändamålsenliga åtgärder har vidtagits. 6 Revisionell bedömning Har nämnden tolkat mål och uppdrag från fullmäktige och brutit ned dessa till styrsignaler för verksamheten? Hälso- och sjukvårdsnämnden har tolkat mål och uppdrag från fullmäktige och brutit ned dessa till styrsignaler för verksamheten. Granskningen visar dock att nämnden inte har säkerställt att regionens styrkortmodell tillämpats fullt ut i enlighet med fullmäktiges anvisningar. Ett arbete har bedrivits under året för att utveckla tillämpningen av ledningsprocessen. Har nämnden beslutat om uppföljning och rapportering av det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet samt hanterat eventuella avvikelser i resultatet? Nämnden har inarbetade rutiner för uppföljning och rapportering av verksamhetens resultat på en övergripande nivå och vi bedömer att rapporteringen i huvudsak motsvarar nämndens krav. Vi har däremot inte kunnat se att nämnden har vidtagit några åtgärder med anledning av rapporterade brister i måluppfyllelse eller avvikelser i verksamhetens ekonomiska resultat. Nämnden har bland annat inte agerat i tillräcklig utsträckning för att uppnå en ekonomi i balans. 41 Urvalet består av protokollen från nämndens sammanträden 2017-05-03 och 2017-08-29.

2018-04-13 17REV63 16(16) Har nämnden en övergripande process för den interna kontrollen? Nämnden har beslutat om en plan för uppföljning av den interna kontrollen utifrån en bedömning av risk och väsentlighet. Granskningen visar dock att processen för den interna kontrollen är ett fortsatt utvecklingsområde. Ett arbete har bedrivits under året för att utveckla tillämpningen av ledningsprocessen, där den interna kontrollen enligt regionens policy ska vara integrerad. Har nämnden fattat beslut inom ramen för sina befogenheter? Det har inte framkommit något som tyder på att nämnden har överträtt sina befogenheter under året. Har nämnden en ändamålsenlig beslutsformalia? Nämnden har, med undantag av återrapportering av delegationsbeslut, en i huvudsak ändamålsenlig beslutsformalia. Sammanvägd bedömning Vi bedömer att det på en övergripande nivå finns en i huvudsak ändamålsenlig struktur för styrning, uppföljning och kontroll av verksamheten. Nämnden har dock inte agerat i tillräcklig utsträckning inom dessa ramar för säkerställa att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de bestämmelser som gäller för verksamheten. Processen för den interna kontrollen har enligt vår mening inte varit ändamålsenlig. Härnösand 2018-04-13 Certifierad kommunal revisor