Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom förlossning

Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom förlossning

Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr 2011-11-12 Publicerad www.socialstyrelsen.se, november 2011 2

Förord Rapporten ingår i serien om den somatiska sjukligheten och vården för personer med samtidig psykisk sjukdom. I denna studie har ett område förlossningsvård studerats som i vissa avseenden skiljer sig från tidigare studerade områden som exempelvis cancer och hjärtinfarkt. Bland annat har mödrahälsovården en uppgift i att följa och förbereda kvinnan inför förlossningen utifrån både ett medicinskt och psykosocialt perspektiv [1]. Studien är därför ett intressant komplement till de tidigare studierna i rapportserien. Rapportens projektledare och författare har varit Peter Salmi i samarbete med Gudrun Jonasdottir-Bergman och Karin Gottvall. Övriga medverkande i rapportserien har varit Emma Björkenstam, Birgitta Lindelius, Rickard Ljung, Pinelopi Lundquist, Gunilla Ringbäck Weitoft och Mats Talbäck. Birgitta Stegmayr Enhetschef Enheten för epidemiologi 3

4

Innehåll Förord Sammanfattning Inledning Bakgrund Studiens syfte och genomförande Resultat Moderns bakgrund och graviditetslängd Förlossning Barnets hälsotillstånd efter förlossningen Diskussion och slutsatser Referenser Metodbeskrivning 3 7 8 8 8 10 10 10 12 14 16 17 5

6

Sammanfattning Socialstyrelsen har i sitt arbete prioriterat att fördjupa kunskapen om somatisk sjuklighet och vård vid samtidig psykisk sjukdom. En serie rapporter har publicerats inom olika sjukdomsområden som exempelvis cancer och hjärtinfarkt. Den bild som framträtt är att personer med samsjuklighet i somatisk och psykisk sjukdom riskerar sämre hälsa och mindre tillgång till angelägna vårdåtgärder än personer utan psykisk sjukdom. Denna studie är ett komplement till de tidigare studierna om somatisk sjuklighet och vård vid samtidig psykisk sjukdom. Här studerades gravida kvinnor inför och under barnafödandet. Förlossningsvården skiljer sig från tidigare områden bland annat genom att mödrahälsovården tydligt beaktar både medicinska och psykosociala aspekter när det gäller förberedelser inför en förlossning och ett föräldraskap. Olika förlossningsutfall och vårdåtgärder som smärtlindring har studerats. Resultaten visar att psykiskt sjuka kvinnor i större utsträckning blir förlösta med ett planerat kejsarsnitt jämfört med kvinnor utan psykisk sjukdom. Sannolikt har psykiskt sjukas särskilda förutsättningar för att få en positiv upplevelse vid förlossningen uppmärksammats och beaktats vilket lett till att humanitär indikation utgjort grund för ett planerat snitt. Gruppen psykiskt sjuka har även fått adekvat smärtlindring. Detta kan ses som att omhändertagandet och vården är adekvat för gruppen psykiskt sjuka kvinnor. Studien påvisade också vissa skillnader när det gäller barnets hälsotillstånd efter förlossningen. Kvinnor med psykisk sjukdom tenderade att föda för tidigt och barnen mådde sämre efter förlossningen. Sannolikt kan detta förklaras av att gruppen psykiskt sjuka bland annat rökte i högre utsträckning under graviditeten. Även kejsarsnitt i sig kan leda till exempelvis lägre Apgarpoäng jämfört med spontan vaginal förlossning. Studien pekar på att mödrahälso- och förlossningsvården verkar beakta psykiskt sjuka kvinnors situation för att på så sätt skapa förutsättningar till att de får en positiv erfarenhet av att föda. Omhändertagandet förefaller också ta hänsyn till eventuella komplikationer vid förlossningen på grund av psykisk sjukdom och minimera dessa. Medicinska och psykosociala aspekter kräver samverkan mellan flera olika vårdgivare vilket kan utgöra skälet till att kvinnor med psykisk sjukdom får ett bra omhändertagande i samband med förlossningen. 7

Inledning Bakgrund Socialstyrelsens första öppna jämförelse och utvärdering av vuxenpsykiatrin 2010 visade på oroväckande statistik för personer med somatisk sjuklighet och samtidig psykisk sjukdom [2]. Gruppen riskerar sämre hälsa och förtida död jämfört med övriga. Myndigheten påbörjade efter utvärderingen en serie av studier i syfte att fördjupa kunskapen om situationen för personer med somatisk sjuklighet och samtidig psykisk sjukdom. Resultaten från dessa studier har hittills publicerats i fyra rapporter och de sjukdomsområden som studerats är diabetes, stroke, akut hjärtinfarkt och cancer [3,4,5,6]. Den bild som framträder är att psykisk sjuka som drabbas av nyssnämnda sjukdomar riskerar sämre hälsoutfall och ökad dödlighet i jämförelse med övriga patienter. Gruppen psykiskt sjuka får inte heller vissa vårdåtgärder i samma utsträckning som övriga och de använder också mindre läkemedel i sekundärpreventivt syfte. Exempelvis utförs vårdåtgärden halskärlskirurgi vid stroke i lägre utsträckning i gruppen psykiskt sjuka vilket ökar risken för ny och dödlig stroke. Förklaringarna till dessa ojämlikheter i hälsa och vård kan till exempel vara att psykiskt sjuka generellt har sämre levnadsvillkor och många riskfaktorer. När det gäller skillnader i utförda vårdåtgärder indikerar dock resultaten också ett sämre somatiskt omhändertagande inom vården för personer med samtidig psykisk sjukdom. I den här studien har ett annat område studerats - förlossningsvården. Att vara gravid och föda barn är i sig ett normalt fysiologiskt tillstånd och ingen sjukdom, men komplikationer kan uppstå för både mor och barn exempelvis på grund av psykisk sjukdom. Detta område skiljer sig från de övriga områdena som studerats också genom att mödrahälsovården har en tydlig roll att förbereda den gravida kvinnan inför förlossningen och föräldraskapet. Mödrahälsovården har i denna roll inte bara en medicinsk uppgift och utan också en psykosocial [1]. Studiens syfte och genomförande Studiens syfte har varit att belysa skillnader i förlossningsutfall och vårdåtgärder som smärtlindring mellan kvinnor med eller utan psykisk sjukdom. Även barnets hälsotillstånd efter förlossningen har studerats. Populationen bestod av totalt 181 049 enkelbördiga förstagångsföderskor under 2006-2009, och togs fram genom ett urval i medicinska födelseregistret vid Socialstyrelsen. Av dessa kvinnor hade 1 252 tidigare slutenvårdats för depression eller ångest, och 191 kvinnor för psykossjukdom, enligt myndighetens patientregister. Från medicinska födelseregistret hämtades därpå en mängd uppgifter om förlossningen som exempelvis förlossningssätt, smärtlindring, 8

barnets diagnoser etc. I slutet av rapporten finns en utförligare metodbeskrivning. 9

Resultat Moderns bakgrund och graviditetslängd Tabell 1 sammanfattar viss bakgrundsinformation om modern samt graviditetslängd. Medelåldern i grupperna var relativt lika gruppen kvinnor med depressions- och ångestsjukdomar tenderade dock att vara något yngre. Kvinnor med psykisk sjukdom bodde i lägre utsträckning tillsammans med fadern än övriga kvinnor. Cirka 25 procent av de psykiskt sjuka kvinnorna var antingen ensamstående eller hade en annan familjesituation. Motsvarande siffra för kvinnor utan psykisk sjukdom var sju procent. Rökning var klart vanligare bland kvinnor med psykiatrisk problematik före och under graviditeten. Antalet rökare sjönk i alla grupper under graviditeten. Det fanns en viss tendens till att barnet föddes för tidigt vid psykisk sjukdom (det vill säga prematurt, före graviditetsvecka 37). Tabell 1. Karakteristiska av studiepopulationen. Referens N=179 622 Depression/Ångest N=1 252 Psykos N=191 Medelålder (median) 29 26 29 Familj (%) Sammanboende barnets far Ensamstående Annat 93 2 5 74 10 16 76 8 16 Rökning (%) 3 mån före inskrivning i mödrahälsovården Graviditetsvecka 30-32 19 4 46 18 35 13 Graviditetslängd (%) Prematur Matur Postmatur Datakälla: Medicinska födelseregistret 2006-2009, Socialstyrelsen. 6 85 9 8 84 8 8 85 7 Förlossning Psykiskt sjuka kvinnor förlöstes oftare med kejsarsnitt än övriga kvinnor som oftare födde spontant vaginalt eller instrumentellt (sugklocka eller tång) (tabell 2). På grund av att psykiskt sjuka kvinnor oftare förlöstes med kejsarsnitt hade gruppen generellt också färre bristningar eller klipp i underlivet vid förlossningen (data redovisas inte). 10

Tabell 2. Förlossningssätt (%) i respektive grupp. Referens N=179 622 Depression/Ångest N=1 252 Vaginal 67 66 59 Sugklocka/tång 14 11 10 Kejsarsnitt 19 23 30 Datakälla: Medicinska födelseregistret 2006-2009, Socialstyrelsen. Psykos N=191 Smärtlindring med lustgas eller epiduralblockad (ryggbedövning) användes mindre i gruppen psykiskt sjuka på grund av att gruppen i högre utsträckning förlöstes med kejsarsnitt än övriga kvinnor. I tabell 3 visas fördelningen av smärtlindring bland kvinnor som inte förlöstes med kejsarsnitt. Den vanligaste typen av smärtlindring var lustgas i alla grupperna. Bland kvinnor med depressions- och ångestsjukdomar användes epidural i högre utsträckning än bland övriga kvinnor och gruppen var den som generellt fick mest smärtlindring oavsett typ. Kvinnor med psykossjukdom använde lustgas i lägst utsträckning av alla men en omfördelning skedde i någon mån till epidural i stället. Tabell 3. Förekomst (%) av smärtlindring bland kvinnor som inte förlöstes med kejsarsnitt. Referens N=145 968 Depression/Ångest N=965 Psykos N=133 Lustgas 87 85 76 Epidural 46 57 50 Datakälla: Medicinska födelseregistret 2006-2009, Socialstyrelsen. I en utökad analys undersöktes kejsarsnitt uppdelat på akuta och planerade kejsarsnitt (tabell 4). Hos kvinnor utan psykisk sjukdom dominerade de akuta kejsarsnitten medan det hos de psykiskt sjuka kvinnorna skedde en förskjutning till att oftare förlösas med ett planerat kejsarsnitt. För kvinnor sjuka i psykos var det till och med vanligare med ett planerat kejsarsnitt än ett akut (54 % vs 46 %, respektive). 11

Tabell 4. Andel (%) akuta och planerade kejsarsnitt hos de kvinnor som förlöstes med kejsarsnitt i respektive grupp. Referens N=29 384 Depression/Ångest N=228 Akut snitt 67 60 46 Planerat snitt 33 40 54 Datakälla: Medicinska födelseregistret 2006-2009, Socialstyrelsen. Psykos N=46 I tabell 5 redovisas diagnoser som kan utgöra en indikation för ett planerat kejsarsnitt. För kvinnor utan psykisk sjukdom var sätesbjudning i 51 procent av fallen en indikation för ett planerat kejsarsnitt. Gruppen psykiskt sjuka hade i större utsträckning andra diagnoser och hade sammantaget i mer än 50 procent av fallen psykisk sjukdom som indikation eller ingen diagnos alls. Havandeskapsförgiftning/högt blodtryck och stort barn var också vanligare bland kvinnor med psykossjukdom jämfört med referensgruppen men dessa siffror baseras på mycket få kvinnor. Tabell 5. Andel (%) kvinnor som förlöstes med planerat kejsarsnitt och tänkbara indikationer för åtgärden i respektive grupp. Referens N=9 584 Depression/Ångest N=91 Psykos N=25 Sätesbjudning 51 23 16 Havandeskapsförgiftning/ 7 7 12 Högt blodtryck Tillväxthämning 4 4 4 Makrosomi (stort barn) 2 1 4 Psykisk sjukdom 1 20 32 Ingen diagnos 24 36 20 Datakälla: Medicinska födelseregistret 2006-2009, Socialstyrelsen. Barnets hälsotillstånd efter förlossningen I tabell 6 redovisas barnets hälsotillstånd efter förlossningen. Siffrorna är allmänt låga men avspeglar dock vissa stora relativa skillnader mellan grupperna där barn till psykiskt sjuka mödrar mådde sämre. 12

Tabell 6. Förekomst (%) av vissa tillstånd hos barnen i samband med och efter förlossningen i respektive grupp. Referens N=179 622 Depression/Ångest N=1 252 Andningssvårigheter 3.9 5.0 7.3 Hypoglykemi (lågt blodsocker) 2.7 4.0 4.2 Liten för tiden 3.8 4.1 4.7 Hypoxi (syrebrist) 1.4 1.9 2.1 Låg Apgar (<7 vid 5 min) 1.6 2.2 3.7 Neonatal dödlighet** 0.5 0.5 0.5 Datakälla: Medicinska födelseregistret 2006-2009, Socialstyrelsen. *Apgarbedömning: metod som enligt skala mäter hjärtfrekvens, andning, reflexer, muskelspänning, och hudfärg. **Neonatal dödlighet: dödfödd eller död inom 0-28 månader. Psykos N=191 13

Diskussion och slutsatser I studien har skillnader i förlossningsutfall och vårdåtgärder som smärtlindring mellan kvinnor med eller utan psykisk sjukdom undersökts. Även barnets hälsoutfall studerades. Resultaten i denna studie tyder på att de skillnader som påträffades inom förlossningsvården skiljer sig från de skillnader i vård och hälsoutfall som tidigare hittats inom ramarna för serien om somatisk sjukdom och vård vid samtidig psykisk sjukdom. I de tidigare studierna kunde sämre hälsa och vård konstateras för psykiskt sjuka på grund av exempelvis sen upptäckt av sjukdom eller färre utförda vårdåtgärder. Den bild som framträder i denna studie är att kvinnor med psykisk sjukdom får en adekvat vård och ett gott omhändertagande genom att gruppens förutsättningar för att få en positiv förlossning beaktas. Att psykiskt sjuka kvinnor i större utsträckning förlöstes med ett planerat kejsarsnitt än övriga kvinnor skulle kunna tyda på att så kallad humanitär indikation för ett planerat kejsarsnitt tillämpats. Exempelvis kan det finnas en stark rädsla för att föda bland psykiskt sjuka kvinnor [7]. Ett planerat kejsarsnitt kan också, vid exempelvis svår stress, minimera risken för komplikationer hos både mor och barn vid förlossningen. Antagandet att det rör sig om humanitär indikation stöds av att psykiskt sjuka i stor utsträckning fick diagnosen psykisk sjukdom som indikation för planerat kejsarsnitt. Även det faktum att psykiskt sjuka inte fick någon diagnos alls kan tyda på humanitär indikation för planerat kejsarsnitt. Bland kvinnor utan psykisk sjukdom var sätesbjudning den vanligaste indikationen för planerat kejsarsnitt. Ytterligare stöd för att psykiskt sjuka kvinnor fick ett gott omhändertagande är att de erbjöds en adekvat smärtlindring i samma utsträckning som övriga kvinnor. Kvinnor sjuka i psykos tenderade dock att använda något mindre lustgas. Lustgas påverkar medvetandet och kan möjligen upplevas skrämmande för kvinnor med psykossjukdom. Dessa kvinnor är också medicinerade med kraftfullare läkemedel som antipsykotiska läkemedel vilket möjligen också påverkar förekomsten av användningen av lustgas i gruppen. Denna studie kunde finna skillnader i hälsoutfall mellan barnen där barn till en psykiskt sjuk mor hade sämre hälsa. Sådana skillnader beror sannolikt på antalet utförda kejsarsnitt mellan grupperna. Exempelvis är det känt att kejsarsnitt kan vara förknippat med lägre Apgar-poäng hos barnet än vid en spontan vaginal förlossning. Även moderns historia av psykisk sjukdom torde vara av betydelse för hur barnet mår vid födseln. I denna studie var det exempelvis mer utbrett bland kvinnor med psykisk sjukdom att röka under graviditeten vilket skulle kunna förklara tendensen till prematura födslar bland psykiskt sjuka. Mödrahälso- och förlossningsvården har till uppgift att upptäcka komplikationer och avvikelser från en normal graviditet, och att förbereda och omhänderta kvinnan inför och vid förlossningen. Målet är en frisk mor och en positiv upplevelse i samband med förlossningen, och inbegriper också ett friskt barn som en viktig dimension. Detta innebär att inte bara medicinska 14

aspekter beaktas utan även psykosociala, vilket medför behov av samverkan mellan flera vårdgivare som exempelvis barnmorska, kurator, förlossningsläkare och psykolog. Detta innebär en helhetssyn på kvinnan och kan utgöra förklaringen till att förlossningsvården lyckas med uppgiften att uppmärksamma psykiskt sjukas villkor så att omhändertagandet blir gott och tryggt. 15

Referenser Referenser 1. Arbets- och Referensgruppen för Psykosocial Obstetrik och Gynekologi samt Sexologi. Barnafödande och psykisk sjukdom. Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi, Stockholm. Rapport nr 62, 2009 2. Öppna jämförelser och utvärdering 2010 Psykiatrisk vård. Socialstyrelsen; 2010 3. Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom akut hjärtinfarkt. Socialstyrelsen; 2011 4. Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom stroke. Socialstyrelsen; 2011 5. Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom diabetes. Socialstyrelsen; 2011 6. Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom cancer. Socialstyrelsen; 2011 7. Andersson L, Sundstrom-Poromaa I, Bixo M, Wullf M, Bondestam K, Astrom M. Point prevalence of psychiatric disorders during the second trimester of pregnancy: a population-based study. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189; 148-154. 16

Metodbeskrivning Studiepopulationen bestod av totalt 181 049 enkelbördiga förstagångsföderskor under 2006-2009 genom ett urval i medicinska födelseregistret. Baserat på kvinnornas tidigare slutenvårdstillfällen i patientregistret, skapades en undergrupp av de kvinnor som också hade vårdats för psykisk sjukdom. Kvinnor med minst två slutenvårdstillfällen med psykiatrisk diagnos under de tio år som föregick förlossningen identifierades. Därefter klassificerades personerna att ingå i följande grupper: 1) ångest och depression (ICD10: F300, F301, F308, F309, F40-F48, F60, F61, 300; ICD9: 301, 311), 2) psykos (ICD10: F20-F29, F302, F312, F315, F323, F333; ICD9: 295-298). Vid de tillfällen då en och samma kvinna hade två olika vårdtillfällen, inom diagnosgrupperna 1-2 ovan, antingen a) ett vårdtillfälle för psykossjukdom eller b) ett för depressions- och ångestsjukdom, klassificerades kvinnan att ingå i psykosgruppen. Psykos antogs innebära svårare funktionsnedsättning än depression och ångest. Även de kvinnor som hade enbart ett vårdtillfälle för någon av de psykiatriska diagnoserna under tioårsperioden före förlossningen och där vårdtillfället översteg minst trettio dagar definierades att ingå i respektive diagnosgrupp. Kvinnor som inte klassats till någon av de två grupperna med psykisk sjukdom utgjorde jämförelsegrupp, det vill säga kvinnor med frånvaro av psykiatrisk diagnos. Variabler för förlossningsutfall och olika vårdåtgärder som smärtlindring hämtades därpå från medicinska födelseregistret för närmare analys. Resultaten redovisas som beskrivande statistik. Moderns diagnoser/indikationer för planerat kesarsnitt ICD-10: - Sätesbjudning O36 - Havandeskapsförgiftning/Högt blodtryck O10-O16, I10-I15 - Tillväxthämning O365, ICD O43 - Makrosomi O366, P08 - Psykisk sjukdom F00-F99 Barnets diagnoser efter födseln ICD-10: - Andningsvårigheter P22, P24-P28 - Hypoglykemi P703-P709 - Liten för tiden P050-P051 - Hypoxi P20-P21 17