Bilagor Ett bättre liv för de mest sjuka äldre

TJÄNSTESKRIVELSE 1 (1) Sociala nämndernas förvaltning 2015-02-24 Dnr: 2015/99-ÄN-750 Ann Östling - au996 E-post: ann.ostling@vasteras.se Kopia till Äldrenämnden Projekt i satsningen, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre Förslag till beslut Äldrenämnden godkänner redovisning av rapporten Ett bättre liv för de mest sjuka äldre Ärendebeskrivning Den nationella satsningen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre som pågått sedan 2010, avslutades 2014. Arbetet har genomförts såväl hos samtliga utförare av äldreomsorg i Västerås, som i samverkan med landstinget och länets övriga kommuner. De olika områdena som prioriterats har varit god vård i livets slut, preventivt arbetssätt, god vård vid demenssjukdom, god läkemedelsbehandling och sammanhållen vård och omsorg. Inom samtliga av dessa områden så har det genomförts både praktiska och teoretiska utbildningssatsningar, gemensamma workshops, handledning på plats etc. För områdena god vård i livets slut, preventivt arbetssätt och god vård vid demenssjukdom har kvalitetsregistren senior alert, palliativregistret och BPSD-registret varit stöd för det systematiskt strukturerade arbetssättet, samtidigt som data från de tre registren legat som underlag för beräkning av prestationsersättning. Västerås har till stor del uppnått målen och därmed fått ta del av prestationsmedlen varje år av satsningen. Arbetet med att förbättra vården och omsorgen om de äldre kommer att fortsätta att utvecklas under 2015, såväl inom Västerås stads olika verksamheter som i samverkan med landstinget. Ett antal olika förbättringsområden är identifierade och fokus kommer att läggas på att ge stöd där det bäst behövs. Sociala nämndernas förvaltning har i skrivelse den 19 februari 2015 lagt fram förslag till beslut. Bilagor Ett bättre liv för de mest sjuka äldre Skickad av: Eva Sahlén - SNSES03

Rapport Diarienr 2015/99-ÄN 1 (9) Sociala nämndernas förvaltning 2015-02-18 Åsa Askblom/Ann Östling Rapport Ett bättre liv för de mest sjuka äldre Inledning Ett av samhällests största utmaningar är att säkra vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Idag handlar det om ca 300 000 kvinnor och män som får omfattande insatser. Om 20 år kan det handla om 450 000. För Västerås stads del så ser befolkningsprognosen för de över 65 år och äldre ut enligt nedan. Säkerligen innebär det utmaningar även för Västerås stad. Denna rapport vill visa vad Västerås stad arbetat med för att klara utmaningen. Arbetet har utförts med stöd i den överenskommelse som SKL och regeringen inledde 2010 och som sträcker sig till 2014. Grundläggande krav i överenskommelsen har varit att det ska finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan och att samtliga kommuner och landsting har infört ett ledningssystem för kvalitet enligt Socialstyrelsens föreskrifter. Nätverk för samverkan över huvudmannaskapen har funnits på flera nivåer i både länet och komunnerna. Nu har nätverken upplösts men fortsätter i nya konstellationer där Västerås stad har representanter som kontinuerligt samverkar med landstinget. Det finns många områden som behöver utvecklas för att vården och omsorgen ska bli en helhet, där individuella behov står i fokus och personcentrerad omvårdnad ges. Det handlar om att förbättra och ID: p_17_rapport Bättre vård för de mest sjuka äldre

förlänga det friska livet för de äldsta och mest sjuka medborgarna. Även om denna redovisning sker i delar utifrån varje indikator så innebär arbetet med de mest sjuka äldre att arbeta utifrån en helhet. Att ha en helhetssyn och samtidigt ha den enkilda individens behov i fokus ställer krav på oss som vårdgivare både internt och i samarbete och samverkan med andra aktörer. I den nationella satsningen har fem områden prioriterats för förbättringar: God vård i livets slut Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God läkemedelsbehandling för äldre Sammanhållen vård och omsorg undvikbar slutenvård och återinskrivning inom 30 dagar Västerås har till stor del uppnått målen med den nationella satsningen och därmed fått ta del av de riktade prestationsbaserade medlen. God vård i livets slutskede Det finns en enighet bland experter, vårdpersonal, patienter och närstående om vilka mål som är viktiga att nå, för vård och omsorg i livets slutskede, ur ett individperspektiv. Dessa mål beskrivs som: Jag.. och mina närstående är informerade om min situation är lindrad från smärta och andra besvärande symptom är ordinerad läkemedel vid behov får god omvårdnad utifrån mina behov vårdas där jag vill dö behöver inte dö ensam vet att mina närstående får stöd Genom att registrera människors sista vecka i livet i svenska palliativregistret blir det tydligt vad som är bra och var förbättringsområden finns. Utifrån målen finns ett antal indikatorer framtagna och som verksamheterna registrerar. Den stora behållningen med detta är att verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård kan se sitt nuläge genom dessa kvalitetsindikatorer i form av ett spindeldiagram. Aktiviteter som genomförts under åren 2010-2014 är: - Flera utbildningstillfällen i palliativ vård med fokus på smärtskattning. Deltagarna var övervägande sjuksköterskor, undersköterskor och några få chefer. Alla verksamheter har fått information om att kostnadsfritt beställa Abbey Pain Scale mätinstrument från svenska palliativ registret. Detta i syfte att få igång smärtskattning som en metod i vardagsarbetet. - Åtskilliga möten för både chefer och övrig vårdpersonal med olika teman och innehåll. Gemensamt för alla möten har varit att på olika sätt kommunicera satsningen, förbättringsarbete, teamarbete och kvalitet/utveckling på olika nivåer samt den enskildes ansvar. - I det länsövergripande nätverket har också aktiviteter hållits för hela länet. Nämnas kan utbildningar avseende brytpunktssamtal, vård i livets slut ochläkemedelsbehandling. Utbildningarna har erbjudits alla yrkeskategorier. 2

- Projektledaren har deltagit på arbetsplatsträffar och andra möten hos de flesta verksamheterna i Västerås stad. Fokus har varit att lyfta individperspektivet, för vems skull är vi här och varför gör vi det vi gör? Kvaliteten på vården i livets slut varierar. Fokus framöver behöver vara att minska dessa spridningsmått och stötta där behovet är som störst. Redan under våren 2015 kommer verksamheterna bjudas in till en workshop i syfte att med hjälp av en framarbetad förbättringsmodell ta ytterligare ett steg i sitt förbättringsarbete. Förbättringsmodellen är framarbetad under året i ett MKHV-projekt i samarbete mellan Västerås stad, Eskilstuna kommun och Mälardalens högskola. Spindeln nedan visar på det samlade resultatet för Västerås stad för de olika indikatorerna som har varit föremål för mätning varje år i september. Det som är rött pekar på det förbättringsarbete som återstår. Smärtskattning är en indikator som kan bli avsevärt bättre. Palliativindikator - nuläge Rapporten visar 7 av de 9 indikator som föreslås i Socialstyrelsens Kunskapsstöd för palliativ vård. Rapporten visas automatiskt för den senaste 12-månadersperioden. Den omfattar i grunden alla inrapporterade av sjukvården Väntade dödsfallen för det valda området. Du kan läsa mer om palliativvård på palliativ.se Trenden har hela tiden varit positiv och förbättringsprocessen har varit långsam men gått åt rätt håll. Sakta men säkert leder små förändringar till förbättringar för den enskilde. 3

Preventivt arbetssätt Genom kvalitetsregistret senior alert tillhandahålls stöd för ett nytt, teambaserat arbetssätt. I senior alert erbjuds riksbedömning för: Fall Undernäring Trycksår Munhälsa Blåsdysfunktion Vid konstaterad risk sätts minst en åtgärd in direkt, vid uppföljning kan åtgärderna ytterligare förfinas. Områdena ovan har en stark koppling till varandra. Dålig munhälsa kan leda till undernäring. En undernärd person har lättare för att falla och att utveckla sår. Vid fall och vid sängliggande tillstånd ökar risken att utveckla sår. Medarbetare, inom olika yrkesgrupper, arbetar dagligen förebyggande med dessa områden. Aktiviteter som genomförts specifikt utifrån förebyggande arbetssätt under 2010-2014 är: - Flera utbildningstillfällen för undersköterskor med fokus på förebyggande arbetssätt, undernäring och trycksårsprofylax. - Flera gemensamma utbildningar med landstinget när det gäller sår och behandling av sår samt förebyggande arbete. - Teamutbildningar och även praktisk utbildning i datasal i flera omgångar för alla yrkeskategorier. - Flera arbetsplatsbesök för att ge stöd i processarbete och handhavande i systemet, systematiken och arbetsmetod samt supportarbete via telefon. - Att mäta för att få koll på läget och leda för resultatmöten har hållits för chefer och sjuksköterska, vid totalt fyra tillfällen i datasal där det var fokus på genomgång av register samt att titta på sina egna resultat och sätta upp mål. Genom att arbeta med senior alert krävs att hela teamet runt den enskilde arbetar tillsammans på ett annat sätt än tidigare. Här har verksamheterna kommit olika långt, av olika skäl. På särskilda boenden löper det förebyggande arbetet på och många har fått till en bra systematik och struktur. Den stora utmaningen finns inom hemsjukvården där teamarbete med hemtjänsten ska initieras och relationsbygge behöver påbörjas. Det finns försök i liten skala hos proaros hemsjukvård och mer framgångsrika försök hos Skultuna och Q-RA hemsjukvård. Hos verksamheter inom nämnden för personer med funktionsnedsättnings ansvar finns också ett intresse för att arbeta förebyggande och allt fler enheter ansluter sig till senior alert. 4

Fram till förändringen i patientdatalagen 1 oktober 2014 har enheterna använt sig av strukturen i senior alert och gjort riskbedömningar i pappersformat, d.v.s. utan att registrera i kvalitetsregistret. Det har medfört att få personer har registrerats och därför har enheterna heller inte kunnat se något resultat i form av statistik. Det är först efter förändringen i patientdatalagen som enheterna har kunnat registrera personer med nedsatt beslutsförmåga. Efter årsskiftet så finns ett krav att använda SITHS-kort vid inlogg till kvalitetsregistret. Detta kan vara en anledning till att vi ser ett minskat antal registreringar under januari 2015. Målet för 2015 är att fortsätta stödja verksamheterna där behovet är som störst. Den workshop som beskrivits i tidigare avsnitt kommer också att behandla området förebyggande arbete. God vård vid demenssjukdom I Sverige beräknas 159 000 personer ha en demenssjukdom. Av dessa drabbas 90 % av Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) någon gång under sjukdomstiden. Symtomen kan till exempel vara ångest, agitation, oro, apati, mat- eller sömnstörningar. År 2012 fanns det 2281 demenssjuka personer i Västerås utifrån beräkningar från Socialstyrelsen. BPSD-registret är ett nationellt kvalitetsregister som innebär att man arbetar strukturerat, personcentrerat och teambaserat, det vill säga helt enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Genom att arbeta med registret kvalitetssäkras vården för personer med demenssjukdom. Arbetssättet bidrar till att symtomen lindras och att personen upplever en ökad livskvalitet. Västerås Stad har arbetat aktivt med att implementera BPSD-registret sedan 2012. Samtliga särskilda boenden för äldre är idag anslutna till registret och har utbildade administratörer. Sedan 2012 har totalt 354 personer gått utbildningen, främst personal som arbetar på särskilda boenden för äldre. Även personal på gruppbostäder och dagliga verksamheter för personer med intellektuella funktionsnedsättningar samt biståndshandläggare och anhörigstödjare har gått utbildningen. 5

- Demensteamet har kontinuerligt gett stöd till enheterna i implementeringsprocessen av BPSD-registret genom att följa upp handlingsplaner, medverkat på arbetsplatsträffar och planeringsdagar. - Demensteamet har även gett stöd till personal i patientärenden och har då använt BPSD-registret i handledningen. Under år 2013 har demensteamet haft 42 patientärenden i särskilda boendeformer för äldre, fyra ärenden i ordinärt boende och fem ärenden i gruppbostäder enligt LSS. - Flera tillfällen har anordnats för chefer och sjuksköterskor inom särskilda boenden i syfte att analysera sina resultat i kvalitetsregisterarbetet. - Alla personalkategorier har praktiskt fått öva i registret under handledning. - Under året har demensteamet anordnat två återträffar för BPSDadministratörer. - Under hösten anordnade demensteamet en kunskapsserie i fyra delar om demens för anhöriga tillsammans med stadens Anhörigcentrum och Landstinget Västmanland. - Demensteamet finns på Facebook och har en blogg med syfte att omvärldsbevaka, sprida information och upprätthålla en dialog med personal ute i verksamheterna. Implementeringen av BPSD-registret inom särskilda boenden för äldre har kommit en bra bit på väg. Enheterna har kommit olika långt och har olika utmaningar framför sig. Gemensamt för de enheter som har lyckats med implementeringen är att de har en engagerad och drivande chef som efterfrågar resultat, har hittat tydliga rutiner för sitt arbete och där teamarbetet fungerar. Enheterna behöver få igång en arbetsprocess där varje person med demenssjukdom ingår och får regelbundna bedömningar efter behov. Först då kan enheterna få ut statistik, analysera den och utifrån det hitta förbättringsområden. Statistiken nedan visar antalet bedömningar som gjorts i registret från 2013 till idag. Under perioden 1 oktober 2013-30 september 2014 har ytterligare 401 bedömningar gjorts utanför registret (innan ändringen i patientdatalagen). Dessa ingår inte i statistiken nedan. 6

En stor utmaning framöver är att implementera BPSD-registret i hemtjänst och hemsjukvård. Under våren 2015 kommer demensteamet att påbörja det arbetet i liten skala. En annan stor framtida utmaning i demensvården är personer med intellektuella funktionsnedsättningar som, liksom övrig befolkning, lever längre och därmed riskerar att drabbas av en demenssjukdom. Under våren 2015 kommer demensteamet därför att utbilda personal på gruppbostäder enligt LSS i kartläggningsverktyget Tidiga tecken. Syftet med verktyget är att över tid se förändringar i aktivitets- och funktionsnivå för att tidigt kunna hitta symtom på demenssjukdom. En God läkemedelsbehandling för äldre Närmare 30 % av alla akuta inskrivningar av äldre på sjukhus beror på problem kopplade till läkemedel. Forskare menar att hela 90 % av biverkningarna för äldre kan förebyggas, bland annat genom en ökad medvetenhet om att äldre är mer känsliga för läkemedel. Att göra läkemedelsgenomgångar och undvika att skriva ut de läkemedel som socialstyrelsen anger som olämpliga för äldre är ett sätt att komma åt problematiken. Således är en klok förskrivning, läkemedelsgenomgång och uppföljning framgångsfaktorer. Det kan också vara framgångsrikt att pröva andra insatser än medicinsk behandling, som till exempel ökad fysisk aktivitet vid sömnproblem eller samtal och beröring vid oro. Därför behövs ökade kunskaper hos alla yrkesgrupper som möter dessa patienter. Västerås stad har med anledning av vikten av en god läkemedelsgenomgång startat upp en test av MiniQ för några verksamheter. Mini Q är ett webbaserat beslutsstöd för läkemedelsgenomgångar hos äldre. I programmet finns möjlighet att läsa in läkemedelslista från Pascal, symtomskatta patienten och beräkna njurfunktion. Analysen baseras på Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för äldre och läkemedel, tillsammans med lokala rekommendationer. Den ger bland annat signal för olämpliga läkemedel för äldre, dubbelmedicinering och läkemedelsinteraktioner samt omfattar även information om biverkningar och en njurfunktionskontroll. Syftet med testet är att få till ett samarbete mellan läkaren på vårdcentralen och den aktuella enheten kring en fördjupad läkemedelsgenomgång. Testet pågår och har haft en trög start då flera vårdcentraler ännu inte är med på banan av olika anledningar. Det är oklarheter kring hur landstinget ska implementera MiniQ 7

vilket i sin tur påverkar kommunerna. Ett strukturerat och systematiskt arbetssätt kring phase20 kan då ses som ett alternativ. PHASE-20 är en symtomskattningsskala som används för att på ett systematiskt sätt identifiera symtom som kan vara relaterade till äldres läkemedelsbehandling. Symtomskattningen är ett viktigt underlag för att ta ställning till läkemedelsbehandlingen. PHASE-20 används för vårdtagare som helt eller delvis kan medverka i bedömningen. För personer som inte alls kan medverka används PHASE-Proxy. Utbildning för läkemedelsbehandling och omvårdnad kring KOL- och hjärtsviktpatienter har hållits vid flera tillfällen i Västerås under våren i syfte att kompetenshöja och öka medvetenheten hos sjuksköterskor och undersköterskor. Ytterligare utbildningstillfällen kring läkemedel och behandlingsrutiner, som är läkemedelskommitténs rekommendationer, för de vanligast förekommande sjukdomstillstånden för de mest sjuka äldre har genomförts under 2014. Ytterligare utbildningar planeras under 2015. Målsättningen med rekommendationerna är att förbättra livskvaliteten för de mest sjuka äldre genom att undvika läkemedel som inte förhöjer livskvaliteten, samt att ge rätt dosering av betydelsefulla läkemedel. En sammanhållen vård och omsorg Målet med den nationella satsningen har varit att kommuner och landsting ska öka samverkan och samarbetet kring de mest sjuka äldre. Indikatorn handlar bland annat om att minska onödiga sjukhusvistelser. Svårigheterna med en samordnad vård och omsorg är väl kända och inget unikt för vår kommun eller vårt län, utan är en nationell utmaning. Brister i system, vård på fel nivå, brister i samverkan och kommunikationsöverföring kan leda till ökad risk för akuta inskrivningar i slutenvård. Många som vårdats på sjukhus blir dessutom oplanerat återinskrivna inom 30 dagar. För Västerås del så finns en arbetsgrupp, med representanter från sociala nämndernas förvaltning och landstinget i dessa frågor. En gemensam handlingsplan med nedskrivna aktiviteter har under det senaste året legat till grund för arbetet med indikatorn. Fokus för att minska onödiga sjukhusvistelser har varit: Planering av den enskildes vård och omsorg Läkemedelshantering Omhändertgandet vid kroniska tillstånd som hjärtsvikt och KOL Fånga mångsökare samt involvera anhöriga Förebyggande arbete med kvalitetsregister Återuppringning inom 72 timmar Utskrivningssamordnare vid sjukhuset Gemensamma utbildningar av personal Slutsatser och kommentarer Satsningen har medfört en större förståelse för att samarbete krävs på alla nivåer för att nå uppsatta mål och fortsatt förbättringsabete i utförarorgansisationen. Arbetet har också resulterat i att Västerås stad har erhållit medel, prestationsmedel, som möjliggjort ytterligare satsningar för målgruppen mest sjuka äldre. De riktade prestationsmedlen har gjort det möjligt att fortsätta arbeta med utveckling inom dels välfärdsteknologi och utveckling av arbetet med kvalitetsregister och dels inom andra viktiga utvecklingsområden, till exempel framtidens trädgård. 8

Ett förbättringsarbete så stort som denna satsning kräver fokus, ett gott ledarskap, stabil bemanning och engagerad personal samt tid för utveckling. I Västerås stad återstår arbete och engagemang på flera nivåer. På ledningsnivå i utförarorganisationerna är det inte självklart att efterfråga resultat från kvalitetsregistren. Från beställarsidan efterfrågas uppgifter från verksamheterna som emellanåt mer kan upplevas bli en inrapportering av siffror där analysen är lite spretig eller i många fall helt saknas. Att arbeta i en förbättringsprocess och ha ordning på sina data samt göra en analys och vidta åtgärd är långt ifrån självklart ute i verksamheterna. Det finns goda exempel på ledarskap där det arbetas medvetet och strategiskt med detta men det finns lika många exempel där det inte görs. Byte av utförare och omsättning på chefer och personal är sådana faktorer som påverkar och gör att processen går trögt. Framtidsbilden är innovation, förändrade arbetsmetoder, struktur och systematik, ökad förbättringskunskap och användning av ny teknik. Det arbetet som påbörjats med att implementera systematik och evidensbaserat arbetssätt måste fortsätta men det ställer krav på styrning, ledning och uppföljning. Satsningen har handlat om att förbättra och förlänga det friska livet för de äldsta och mest sjuka medborgarna. Arbetet med att göra skillnad för de mest sjuka äldre har syftat till att arbeta utifrån en helhet med visionen om smidigare vårdövergångar. Att ha en helhetssyn och samtidigt ha den enkilda individens behov i fokus ställer krav på oss som vårdgivare både internt och i samarbete och samverkan med andra aktörer. 9