Ventrombos EQUALIS användarmöte 18 mars 2015 Fysiologisk kärldiagnostik Ventrombos, 2015-03-18, Cecilia Jennersjö Öl
Ventrombos Vad vet vi, vad tror vi och vad ser vi i vardagen?.. ur en klinikers perspektiv Universitetssjukhuset i Linköping Universitetssjukhuset i Linköping IRL Ventrombos, 2015-03-18, Cecilia Jennersjö Öl
Venös tromboembolism - VTE Pulmonary embolism från Peter Svensson, Malmö
VTE-förekomst ca 2 (-3) per 1.000 invånare/år i Sverige > 20.000 personer/år ökar exponentiellt med åldern kvinnor = män ca 2/3 DVT-diagnos, 1/3 lungemboli 20-25 % av alla patienter med malignitet får VTE någon gång under sjukdomsförloppet
Riskfaktorer för VTE cancer immobilisering operation, trauma tidigare VTE hereditet för VTE P-piller, östrogen, graviditet, postpartum stigande ålder kraftig övervikt koagulationsdefekter ärftliga el. förvärvade iv. katetrar, lokala faktorer => Provocerad eller oprovocerad DVT?
DVT kliniska symtom (ben) Lärobok: värk svullnad rodnad värmeökning konsistensökning Homan s tecken Klinisk vardag: ofta lindriga symptom ofta diskreta ospecifika fynd i status liknande symptom som vid: muskelbristning hematom Bakercysta - rupturerad? tromboflebit tibiaperiostit venös insufficiens posttrombotiskt syndrom ros..
Andel patienter med diagnostiserad DVT/lungemboli av alla undersökta
Dagens DVT-utmaning att misstänka DVT på rätt patienter..och att utesluta DVT på rätt patienter med mest adekvat metod! 9
Hur ställer vi diagnosen DVT? Ultraljud Klinisk sannolikhetsskattning och D-dimer +/- ultraljud Flebografi CT MR 10
D-dimer Blodprov som är en nedbrytningsprodukt av fibrin, som är huvudbeståndsdel i trombbildning D-dimer beror bl.a på trombostorlek och sjunker med tiden från symtomdebut Normal D-dimer kan användas som del i utredning för uteslutande av DVT /lungemboli Men, förhöjd D-dimer är helt ospecifik och förekommer vid cancer, trauma, operation, graviditet, infektion.. 11
Diagnostisk algoritm vid misstänkt DVT Undersök och bedöm klinisk sannolikhet för DVT enligt skattningsskala Wells score => hög eller låg klinisk sannolikhet för DVT? 1. vid hög klinisk sannolikhet för DVT => duplex 2. vid låg klinisk sannolikhet för DVT ta D-dimer vid förhöjd D-dimer => duplex
Wells score DVT D-dimer analyseras endast vid låg klinisk sannolikhet, dvs <2p Låg klinisk sannolikhet och normal D-dimer (<0.25) utesluter med hög sannolikhet behandlingskrävande DVT Men OBS! 1. t.ex. P-piller, östrogen, graviditet, postpartum är ej medtaget men måste vägas in i risken 2. normal D-dimer (<0.25) utesluter inte distal ( liten ) DVT
Wells score DVT Poäng Aktiv cancer (palliativ eller behandlad < 6 mån) 1 Paralys/pares eller nyligen gipsbehandling av ben 1 Immobilisering >3 d eller kirurgi <4 v som krävt narkos eller regional anestesi 1 Ömhet/smärta längs djupa vener 1 Helbenssvullnad 1 Vadomfång 3 cm jämfört andra benet 1 Pittingödem i det symtomatiska benet 1 Ytliga kollateraler/ökad venteckning (ej varicer) 1 Tidigare DVT eller lungemboli 1 Alternativ diagnos minst lika sannolik som DVT -2 a) Låg klinisk sannolikhet < 2 poäng b) Hög klinisk sannolikhet 2 poäng
DVT 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% mvt distal DVT proximal DVT Patienter med D-dimer < 0,25 vid DVT-diagnos C. Jennersjö
DVT-lokalisation Proximal, ovan knä 64 % Distal, nedom knä 26 % Muskelven 9 % Övre extremitet 1% Nordström M. et al
DVT-lokalisation Polikliniska patienter med symtomatisk DVT mvt Proximal, ovan knä 42 % Distal, under knä 47 % Muskelven 11 % distal DVT proximal DVT US, Lkpg
Bör patienten ha behandling i väntan på diagnostik? Ja - om kliniskt hög sannolikhet Ja - om intermediär klinisk sannolikhet och väntetid > 4 tim Ja - om låg klinisk sannolikhet och väntetid > 24 tim ACCP Guidelines
Vad önskar klinikern av ett duplexsvar? DVT eller inte DVT? lokalisation? proximal begränsning omfattning färsk eller gammal trombos? andra patologiska fynd /diff.diagnoser? är undersökningen konklusiv? förefaller fynden stämma med patientens symtom?? 19
Det är skillnad på artärer och vener Pull out, Betty! Pull out! You ve hit an artery!! X
Dagens tema, 2015-01-01, Förnamn Efternamn 21
EQUALIS Fall 2 22
Blodförtunnande behandling vid DVT risk-/nyttabedömning
Behandling av DVT - vad är syftet? symtomlindring förhindra lungembolisering och död förhindra propptillväxt/-nybildning förhindra recidiv förebygga lokala senkomplikationer posttrombotiskt syndrom, PTS
Behandlingsmöjligheter vid DVT warfarin NOAK lågmolekylärt heparin, LMH heparin vena cava filter kateterledd lokal trombolys trombektomi 25
Blödningsrisk Blödningsrisk per behandlingsår för pat > 60år hjärnblödning mag-tarmblödning bakgrundsrisk 0.1% 0.2% warfarin 0.3-1% 1.5%
NOAK (Nya Orala Antikoagulantia) nya direktverkande blodförtunnande läkemedel minst lika bra skydd/behandling med lägre risk för hjärnblödningar jämfört med warfarin
Nya och gamla orala antikoagulantia Indikation Warfarin Pradaxa Xarelto Eliquis Ortopedisk profylax Förmaksflimmer (JA) JA JA JA JA JA JA JA DVT JA JA JA JA LE JA JA JA JA Mekanisk hjärtklaff JA NEJ NEJ NEJ
NOAK-gemensamma fördelar snabbt insättande effekt (2-3 tim) färre hjärnblödningar färre interaktioner läkemedel/föda lägre monitoreringsbehov fast dos
NOAK-gemensamma nackdelar njurfunktionsberoende monitoreringssvårigheter ingen antidot (ännu) dyra
Behandlingsval vid VTE tumregler Välj NOAK eller warfarin vid okomplicerad DVT okomplicerad lungemboli utan allmänpåverkan Ge warfarin vid komplicerad / utbredd DVT komplicerad lungembolism/allmänpåverkan Ge LMH vid aktiv cancer graviditet X 31
Överväg malignitetsutredning utbredd/multifokal/recidiverande tromboflebit proximal oprovocerad DVT bilateral DVT progress/recidiv av VTE under adekvat behandling
EQUALIS Fall 1 33
Akut vadsmärta ex: patologiska duplexfynd hos 61/84 patienter Gongolo et al 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 DVT muskelventrombos lymfödem Bakercysta posttrombotiskt syndrom muskelhematom 34
Symtomatisk muskelventrombos belastningssmärta och lokal palpationsömhet dominerar helt den kliniska bilden ofta kortare symtomduration innan diagnos ofta något yngre patienter snabb symtomlindring av behandling riskfaktorer som för DVT komplikationer som vid distal DVT => behandlingsindikation
Graviditet och DVT ca 1/1000 graviditeter högrisk hela graviditeten och 6 veckor postpartum specifika riskfaktorer: uppreglering av koagulationssystemet + mekanisk proximal kärlkompression + venstas oftast vä-sid DVT ökad risk för proximal DVT/bäckenventrombos =>MR? 36
Behandling av DVT under graviditet lågmolekylärt heparin hela resterande graviditeten och minst 6v postpartum total behandlingstid minst lika länge som för icke-gravid warfarin och NOAK kontraindicerat X 37
Kompressionstrumpor? Kompressionsstrumpor rekommenderas efter proximal DVT för profylax mot PTS Kompressionsstrumpor förebygger inte PTS efter proximal DVT ACCP Guidelines Kahn et al, SOX-studien X 38
Förslag till handlingsplan vid inkonklusiv duplex Underben kompression, högläge, ev liten diuretikados avstå LMH ny duplex om 2 (-3...) dygn D-dimer? Proximalt ben kompression, högläge, ev liten diuretikados ge LMH ny duplex om 1-2 dygn alt. ev. direkt flebografi om helbensstatus och negativ alt. inkonklusiv duplex - överväg ultraljud eller DT buk, MR? x
Kontrollduplex Inte rutin Potentiella indikationer: misstänkt progress/recidiv under behandling kartläggning av posttrombotiska förändringar inför beslutad utsättning av behandling hos högriskpatient kartläggning av trombosförhållande vid ev. behov av oplanerat behandlingsavslut/behandlingsreduktion (blödning ) riskbedömning inför kirurgi, förlossning etc värdering av posttrombotiska förändringar för beslut om fortsatt eller avslutad behandling
VTE behandlingsduration tumregler DVT ben Förstagångsinsjuknande distal DVT med tillfällig riskfaktor (6v-) 3 mån distal DVT med kvarstående riskfaktor 6 mån proximal DVT 6 mån lungemboli 6 (-12) mån Första recidiv Andra recidiv 6-12 mån (- tillsvidare) tillsvidare Individuell bedömning!
Faktorer som bör vägas in vid beslut om behandlingstid Blödningsrisk Compliance Recidivrisk kön (man > kvinna) DVT-lokalisation (proximal > distal) utlösande orsak vissa koagulationsrubbningar aktiv cancer (oprovocerad > provocerad) D-dimer? posttrombotiska förändringar / residual vein obstruction RVO? kvarvarande kliniska symtom? X 42
Arm-/halstrombos symtom ensidig svullnad av arm, övre bröstvägg, ansikte 100% synlig vendilatation 80% smärta 70% mild cyanos inom armen 50% palpabel kärlsträng 25% kateterstopp i CVK, PICC-line etc.
Riskfaktorer för arm-/halstrombos centrala infarter/katetrar CVK, PICC-line,. cancer lokala anatomiska förhållanden - TOS ovanligt armmuskelarbete - effort koagulationsrubbningar graviditet/p-piller/östrogen tidigare VTE (ffa inom området)
Kateterrelaterade tromboser alla utvecklar fibrinstrumpa ca (5-)10-? % får symtomgivande trombos utgående från venpunktion (v. subclavia, v. jug. int) utgående från kateterspets distala 1/3 av v. cava sup ger minst väggtrauma sällan symtomgivande lungembolism (< 5-10% ) sällan kroniska kliniska symtom..men ofta permanent venskada oavsett behandling
Thoracic outlet syndrome, TOS
Onormalt muskelarbete
Repetetivt muskelarbete.takmålning, racketsporter, gevärsskytte, lagerarbete.
Behandling armtrombos Behandling i princip som för DVT i ben, men ofta något kortare behandlingstid Vid kateterrelaterad DVT : 3 (-6) mån om katetern avlägsnas MEN katetern behöver inte avlägsnas om den fungerar och behövs om symtomen minskar < 2-3 dygn» förlängd behandling tills > 4v. (?) efter borttagande X 49
Ytlig trombos - Tromboflebit tromboflebit är primärt en inflammatorisk kärlprocess med sekundär trombosbildning 10-20% (?) av patienterna har samtidigt DVT sedvanliga riskfaktorer för VTE, varikösa vener, katetrar 50
Tromboflebit handläggningsförslag Medicinsk behandling förstahandsval Indikation för duplex för uteslutande av DVT vid utbredd distal, proximal eller multifokal tf, terapisvikt eller snabbt recidiv Behandling: venflonorsakad : NSAID-gel begränsad distal ben/arm: NSAID-gel multifokal, utbredd distal tf. eller proximal tf. ( nära djup ven ): fulldos LMH 1(-2 v) följt av halvdos LMH i 3 v. - överväg förlängd behandling vid mkt omfattande proximal tromboflebit (högriskpatient) och/eller kvarvarande symtom efter 4v. Kärlkirurgisk åtgärd med HUB och stripping kan övervägas vid kontraindikation mot blodförtunnande behandling, progress trots behandling, täta recidiv
Den bästa vården gör vi tillsammans Ventrombos, 2015-03-18, Cecilia Jennersjö Öl 52
DVT-incidens och undersökningsfrekvens Totalt Kvinnor Män Metod (per 1000 inv.) (per 1000 inv.) (per 1000 inv.) Linköping³ >95% duplex DVT-incidens 3.05 3.60 2.51 Us frekvens 9.22 11.68 6.79 Positiva us 33% 31% 37% Malmö² flebografi DVT-incidens 1.59 1.62 1.55 Us frekvens 4.37 - - Positiva us 36% - - Brest¹ duplex DVT-incidens 1.19 1.32 1.05
Antal duplexundersökningar på DVT-frågeställning Klin.fys. US Lkpg 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2014 54