Utvärderande rapport om gynekologisk cellprovscreening inom Region Skåne, utgående från data för 1997 22. Kaj Bjelkenkrantz, Klinisk patologi-cytologi, Universitetssjukhuset MAS Sammanfattning Täckningsgrad för gynekologisk cellprovtagning har beräknats och är endast 66,7% i Skåne och endast 57,5% i Malmö stad. Detta är under nationella genomsnittet och långt under av EU rekommenderad täckningsgrad för att erbjudet program skall kunna ge ett gott skydd mot cancer. Flertalet kvinnor (>84%) deltar i programmet någon gång under en 1-årsperiod, tydande på att de flesta vill delta men att det inte blir av tillräckligt ofta för att ge gott skydd mot cancer. Hela 17,3% av alla prover tas utanför rekommenderade åldersintervall och inom det rekommenderade åldersintervallet (25 6 år) tas 1,25 gånger fler prov än rekommenderat. Behovet av ökad provtagning för acceptabel täckningsgrad motsvarar ungefär den överprovtagning som redan görs idag. I Malmö befanns en unikt låg andel av proverna tas genom organiserad provtagning efter kallelse (täckningsgrad på 11,1%), troligen en viktig förklaring till den aktuella situationen med både låg täckningsgrad och betydande överprovtagning utanför medicinskt motiverade rekommendationer. Förekomst av livmoderhalscancer i lägre åldrar tyder också på att screeningen för närvarande inte ger det goda skydd mot livmoderhalscancer som vore förväntat. Förekomst av uppföljande histopatologisk undersökning efter avvikande cellprov är, för flera cytologiska diagnoser, oroväckande låg. Betydande skillnader i lokal kodning av cytologiska och histopatologiska diagnoser finns, vilket kan försvåra arbetet med framtagning av statistik och kvalitetsuppföljning. Åtgärder för förbättrat deltagande och förbättrad uppföljning efter avvikande cellprov bör vidtas så snart möjlighet finns att följa upp effekten av och prioritera bland olika möjliga åtgärder för att höja effekten av cellprovtagningsprogrammet. Ett nödvändigt första steg är export av cytologiska data från lokala laboratorier till en regional cellprovsdatabas. Utvärdering av gynekologisk cellprovscreening inom Region Skåne har utförts av Kaj Bjelkenkrantz på uppdrag av chefen för Onkologiskt Centrum (OC) i södra sjukvårdsregionen, Thor Alvegård, samt i enlighet med förslag till uppdrag, behandlat av Styrgrupp för Gynekologisk Cellprovtagning inom Region Skåne den 16 oktober 24. Datakällor: Datafiler från samtliga cytologlab inom södra sjukvårdsregionen har erhållits från Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll vid Karolinska Institutet. Dessa uttag ur de lokala cytologidatabaserna täcker tiden fram till och med 22 och innehåller information så långt tillbaka som information alls fanns kvar (varierar mellan olika laboratorier). I denna preliminära utvärdering har data från 1997 till 22 använts. Vid utvärderingen har även data från cytologlaboratoriet i Malmö varit tillgängliga (online). Datafilerna från kvalitetsregistret innehåller inga uppgifter om patientens hemvist (region och kommunkod saknas) varför en del bearbetning (såsom exakt täckningsgrad) inte varit möjliga.
1. Täckningsgrad och andra mått på deltagande 2(29) Genom att poola alla data för alla fyra patologavdelningarna i regionen kan ett ganska bra värde på täckningraden räknas fram. Felkällan blir de kvinnor som lämnat prov men som inte är skrivna i Region Skåne. Denna felkälla är sannolikt liten och tenderar att överskatta andelen testade kvinnor. Genom att Malmös egen databas har geografisk kod för kvinnorna kunde Malmö studeras separat och även genom subtraktion Region Skåne utan Malmö stad beräknas. Täckningsgraden beräknas som antalet kvinnor inom screeningåldern med ett vaginalcytologiskt prov oavsett HK eller indicerat prov under en screeningcykel i vårt fall 3 år, dividerat med antalet kvinnor i befolkningsregistret per den 31 december i året i mitten av det undersökta intervallet. Beräkningarna har utförts för varje separat 5-års-åldersintervall för att ge en bild av vilka åldersgrupper som eventuellt deltar bättre eller sämre. Proverna sorteras upp i 5-årsklasser efter patientens ålder när provet togs. Det är alltså möjligt att samma kvinna under de tre åren kan komma i två 5-års-klasser och hon räknas då två gånger. I det stora åldersintervallet 25 59 år kommer hon dock med bara en gång. Denna typ av beräkning rekommenderas av EU i sina rekommendationer från 1993 och ger en mycket bra bild av andelen testade i befolkningen. 1, 8, Skåne utan Malmö stad Malmö stad 6, 4, 2,, 15-19 2-24 25-29 3-34 35-39 4-44 45-49 Åldersintervall 5-54 55-59 6-64 65-69 7-74 75-79 25-59 Figur 1. Täckningsgrad vaginalcytologi för Region Skåne utom Malmö stad och för Malmö stad separat. 2 till 22. 69,4% resp. 57,5% 25 59 år.
3(29) 1 8 6 4 2 15-19 2-24 25-29 3-34 35-39 4-44 45-49 5-54 Åldersgrupp 55-59 6-64 65-69 7-74 75-79 25-59 Figur 2. Täckningsgrad vaginalcytologi 2 22 Region Skåne. 66,6% 25 59 år. 1 8 6 4 2 15-19 2-24 25-29 3-34 35-39 4-44 45-49 Åldersintervall 5-54 55-59 6-64 65-69 7-74 75-79 25-59 Figur 3. Täckningsgrad vaginalcytologi med endast barnmorskeprover - den egentliga screeningen. Malmö stad 2 till 22. 11,1% 25 59 år. Täckningsgraden för screeningåldern 25 till 59 år var 2 till 22 66,6% för Region Skåne. De tre närmast föregående treårsperioderna var täckningsgraden 67,9%, 68,8% och 66,8%. Nivån på deltagandet tycks vara konstant. till under de senaste åren. Sannolikt krävs kraftiga åtgärder för att komma upp till de 85% som är miniminivån för ett riktigt effektivt screeningprogram. Motsvarande täckningsgrad de senaste fyra screeningcyklerna för Malmö stad (kommunkod 128) är 57,5% för 2 till 22, 58,5%, 58,2% samt 57,2% de tre treårsperioderna dessförinnan. Av den totala täckningsgraden inom Malmö stad kommunkod 128 svarar den egentliga barnmorskeutförda gynekologiska hälsokontrollen endast för c:a 25% av provtagningen. Detta ses knappast någon annanstans i Sverige. Landstingets hälsokontroll utförs således till 75% utanför den egentliga tänkta utförargruppen.
4(29) Genom att datamaterialet saknat kommuntillhörighet kan inte separat täckningsgrad beräknas för de andra kommunerna i Region Skåne. Genom att kontakta de fyra olika patologavdelningarna kan vi dock få veta vilket upptagningsområde de har och därmed kan ganska bra uppskattningar på täckningsgraden i deras upptagningsområden snart göras. Siffrorna visar att det inte bara är Malmö Stad som har en mycket låg täckningsgrad täckningsgraden är visserligen något högre i övriga Skåne, men inte på långt när tillfredsställande: målet för programmet enligt EUs rekommendation är att minst 85% skall testas. Genom att låta databasen utgå från befolkningsregistrets data från 25125 kunde vi söka ut hur många av de kvinnor som är skrivna i Malmö Stad (128 januari 25) som har prov taget (endast UMAS morfologidatabas eftersom det är den enda tillgängliga som har så färska data i nuläget). Resultatet är att för åldersgruppen 35 till 6 år har 58,1% prov inom 3 år, 66,8% inom 4 år, 72,4% inom 5 år, 79,% inom 7 år och slutligen 84,% inom 1 år. Det är alltså inte så att 6% av Malmökvinnorna undersöks vart tredje år och 4% aldrig undersöks. 84% har faktiskt minst ett prov inom 1 år. Av de 16% som inte har prov registrerade inom 1 år finns säkert de som har prov på andra avdelningar i Region Skåne eller annorstädes. En stor del av dessa prover kommer att kunna identifieras när en förnyad omgång av dataexport sker till OC. Slutsatsen blir därför att sannolikt 9% av kvinnorna har prover inom 1 år, och att huvudorsaken till den dåliga täckningsgraden inte är vägrare utan snarare att det inte blir av. Ett sådant scenario förefaller påverkbart och är inte alls lika oöverstigligt som att hantera vägrare. Försök att få processen modernare eller mera lättillgänglig samt att öka motivationen genom information kan därför vara bli framgångsrika. 1, 8, 6, 4, 35-6 35-5 5-6 2,, 3 4 5 7 1 Prov inom år Fig. 4 A. Andelen av Malmö stads kvinnor med vaginalcytologiprov inom 3,4,5,7, och 1 år. Endast prover från UMAS inkluderade. Åldersgrupp 35-6 år samt 35-5 år och 5 6 år var för sig. Tabell I visar cellprovtagningen åren 2 till 22 för Region Skåne. Tabellen försöker sammanställa relevant information. T. ex. kan ses att 23 57 prover + 21 84 prover tagits på kvinnor som är äldre respektive yngre än avsett åldersintervall. Detta gör att 45 311 prover (17,3% av samtliga VS under dessa tre år) används på fel sätt. Provtagningstätheten (Prov/kvinna/3 år) i tabellen är nästan lika högt för de kvinnor som testas utanför
ålderintervallet för screeningen som för totalpopulationen (1,18 prov/kvinna/3 år för äldre kvinnor, och 1,21 prov/kvinna/3 år för yngre kvinnor, totalmaterialet 1,25 prov/kvinna/3 år). Talet 1,25 prov/kvinna under en screeningcykel är något högt. En oväntat liten del av den kvinnliga befolkningen undersöks och de som undersöks testas onödigt ofta. Tabell I visar en sammanställning av basdata för vaginalcytologi för Region Skåne under 2 till 22 dvs en screeningcykel. Som jämförelse visas antal prover och antal testade kvinnor för Landstinget Västmanland och ett större område av Stockholm. 5(29) Tabell I. Provtagningsbilden för olika geografiska områden 2 22. Prov/ testad kvinna/ Pro ver Testade kvinnor 3 år Region Skåne alla åldrar 261 828 29 11 1,25 Region Skåne 25-6 år 216 514 173 226 1,25 Region Skåne 61+ år 26 532 22 333 1,19 Region Skåne 24 - år 18 782 15 6 1,2 Lund alla åldrar 61 442 51 484 1,19 Kristianstad alla åldrar Helsingborg alla åldrar 56 163 53 4 45 314 43 159 1,24 1,24 Malmö alla åldrar 9 816 71 325 1,27 Malmö Stad alla åldrar 57 347 44 379 1,29 "J ämförelsematerial" Västmanland alla åldr ar 58 21 5 92 1,14 Privatlab. STHLM alla åldrar 257 13 183 469 1,4 Tabell II visar hur många prover som tas och hur många prover som skulle behövas för att nå upp till 85% täckning inom åldersgruppen 25 59 år. Genom att åldern 5 59 år endast kallas vart 5:e år är provbehovet något överskattat i tabellen. Förutsättningen är att provkonsumtionen per undersökt kvinna minskas till Västmanlands nivå (exempel på ordinär nivå för svenskt landsting) på 1,14 prover per undersökt kvinna. Det antal prover som används idag skulle då räcka för Region Skåne att nå 85% täckningsgrad. För Malmö stads del skulle det behövas 4 prover till (OBS! 1 3 prov/ år) för att höja dagens täckning på 57,5% till 85%. Tabell II. Hur många prover som tas och vad de skulle räcka till om de användes på bättre sätt. Prov/ Befolkn Provbehov Uppmätt Testade testad kvinnor /3 år för Använda täckning Prover kvinnor kvinna 25 59 år 85% täckning prover 2 22 Region Skåne 261 828 29 113 1,25 268 431 26 11 261 821 63% Malmö Stad 57 347 44 379 1,29 63 77 61 793 57 347 58% Västmanland 58 21 5 92 1,14 58 94 57 113 58 21 81% Kommentar om deltagande En mindre andel av kvinnorna än i resten av landet testas. Det antal prover som tas i Region Skåne skulle räcka till att öka andelen testade från 62,5% till 85% som inom EU anses vara miniminivån för effektiv screening. Sådan förbättring skulle innebära att en betydligt större andel av proverna skulle tas av barnmorskor inom den regelrätta organiserade cellprovs-
6(29) kontrollen. 85% av kärnåldersgruppen inom screeningen har prov taget inom 1 år varför möjligheter till påverkan sannolikt finns. Det är mycket lovande att 85% av kvinnorna som per 25-1-25 var mantalsskrivna i Malmö stad har ett prov inom 1 år. Huvuddelen av de som inte följer kallelser är därför inte totalvägrare utan kan säkert påverkas att komma oftare. 2. Åldersfördelning för detekterade patologiska fynd Diagrammet nedan visar åldersfördelningen av positiv VS i 5-årsgrupper. Diagrammet nedanför visar samma fördelning sedd som procentuell andel av varje 5-årsgrupp. Antal prov 18 16 14 12 1 8 6 4 2 15-19 2-24 25-29 3-34 35-39 4-44 45-49 5-54 55-59 6-64 Åldresintervall 65-69 7-74 75-79 ASCUS HPV Figur 4 B. Åldersfördelning positiv vaginalcytologi 2 22 inom Region Skåne. 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1,5 15-19 2-24 25-29 3-34 35-39 4-44 45-49 5-54 55-59 Åldersintervall 6-64 65-69 7-74 75-79 ASCUS Figur 5. Åldersfördelning positiv vaginalcytologi 2 22 Region Skåne, andel av kvinnorna med olika diagnoser. HPV
7(29) 377 kvinnor har diagnosen skivepitelcancer från samtliga fyra patologavdelningar under tiden 1997-1-1 till 22-12-31. 14 12 Antal 1 8 6 4 2 Patienter Prover 2-24 3-34 4-44 5-54 6-64 7-74 8-84 9-94 Åldersintervall Figur 6. Cervixcancer - skivepitel + odiff. cancer 1997 till 22 Region Skåne. Data ur morfologiregister från patologavdelningarna. Figur 6 över åldersfördelningen av skivepitelcancer i cervix visar att en tendens till puckel finns i åldersgruppen 45 55 år, dvs den normala incidenstoppen för cervixcancer som förväntas försvinna i en välscreenad population. Kommentar om åldersfördelning: Det framkommer tydligt att dysplasitoppen föregår cancerincidenstoppen. Det högsta insjuknandet i cancer sker i 45 55 års ålder medan den högsta frekvensen av cytologiska förstadier ses tio år tidigare med topp 25 29 år. Utfallet är det förväntade frånsett att det internationellt brukar anges att de lättare cellavvikelserna har en topp i yngre ålder än de starkare förändringarna.
3. Utfall av den cytologiska bedömningen Den samlade bedömningen av de c:a 85 VS-prover som årligen analyseras vid de fyra avdelningarna för patologi och cytologi visas i figuren nedan. 8(29) 12 1 8 6 4 HPV ASCUS ad dyspl OKLAR Totalt 2 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 7. Svarsprofil all vaginalcytologi Region Skåne 1997 22. Antal prov 8 6 4 2 HPV ASCUS ad dyspl OKLAR Totalt 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 8. Svarsprofil all vaginalcytolgi Region Skåne - absoluta tal.
9(29) 1 8 6 4 2 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 9. Endocervikala celler för all vaginalcytologi Region Skåne 1997 22. Under de senaste åren fram till 22 var andelen normala prover 93%, vilket är en normal siffra med tanke på att en hel del fall av cellatypier följs upp med cytologi i stället för med histologi. Denna typ av uppföljning ger dubbletter av flertalet cytologiska atypier. Det finns som framgår av figuren (och tabellen nedan) drygt 6 positiva vaginalcytologier årligen i Region Skåne. En del av dessa ingår i utredning och behandling men flertalet är nyupptäckta. En av utmaningarna för verksamheten är att få ett bra sammanhängande handläggningsprogram för dessa kvinnor. Tabell III. Antal cellprover och antal olika positiva diagnoser 1997 22, Region Skåne. Utan N Benign endoc Obed HPV M6971 ad dyspl M697 Positiv celler Koilo ASCUS OKLAR totalt 1997 89 631 79 35 7 13 3 551 283 756 2 824 854 59 324 447 5 714 1998 99 195 86 88 7 487 237 344 1 121 2 922 956 567 32 495 6 381 1999 91 71 85 133 1 798 344 1 261 1 83 3 32 868 56 315 512 6 37 2 93 196 86 595 13 138 123 1 45 1 389 2 838 872 619 312 772 6 82 21 85 392 79 59 12 19 145 1 298 1 535 2 552 798 525 332 515 6 257 22 83 24 77 386 11 324 13 1 389 1 633 2 51 82 523 291 488 6 238 Andelen prover med endocervikala celler ligger på c:a 85%, vilket är ett acceptabelt värde. Nedan presenteras diagram för de fyra ingående avdelningarnas profiler och endocervikala celler. Stora svängningar i andelen positiva prover förklaras sannolikt av ändringar i kodningskultur, ändringar i materialsammansättning eller utredningsprogram. Eftersom bilden ser normalare ut mot slutet av perioden har någon förklaring till dessa stora avvikelser inte eftersökts. För Malmös del, där kundens namn finns registrerat, kan vi kontakta de inskickare som under en viss period t. ex. 2 till 22 som visas nedan, har en andel av proverna med endocervikala celler under t. ex. 8%. Kolumnen till vänster visar antalet prov och Cyl cell anger procent av proverna med endocervikala celler. Kolumnen med enhetens namn har utelämnats.
Tabell IV. Lista över kunder i Malmö stad med andel prover med endocervikala celler under 8%. Illustrerar faktum att även enheter med stora mängder prover kan behöva få feed-back och råd angående provtagningen. Framför allt de starkare cellatypierna brukar minska i prover utan endocervikala celler. 1(29) n Benign Cyl Obed HPV M6971 adeno M697 cell Koilo ASCUS dyspl OKLAR 73 92,7 53,6,41 2,73 2,46 2,32,54,27,13 1,9 333 92 55,3,63 2,1 1,74 2,31 1,77 1,14,9,27 1886 92,7 57,2,53 1,96 1,16 2,81 1,69,68,15,21 1822 92,5 58,2,49 2,57 2,19 2,19,65,16,6,87 276 94,9 58,6 2,17 2,17 2,17,36,36 12 91,6 6,8 5,83 2,5 4,16 1,66 83 93,9 61,4 3,61 1,2 1,2 1,2 89 95,5 62,9 2,24 1,12 1,12 84 92,8 64,2 1,19 1,19 1,19 1,19 4,76 311 95,1 66,2 1,92 2,25 1,28,96,32,32 27 98,5 68,1,48,48,48 14 97,1 69,2 1,92,96 128 94,5 69,5,78 2,34 3,12 1,56 126 94,4 7,6 2,38,79,79,79 1,58 327 92,3 73 2,75 2,75 3,5,61 1,22 76 96 73,6 2,63 1,31 1,31 1,31 248 93,5 74,5 1,2 2,1 1,2,8,8 1,2 135 92,7 75,7 2,12 2,41 1,83,77,86,57,86 81 93 75,8,37 1,6 1,6 1,72 1,23,61,49,86 229 93,4 75,9,43 1,74 2,62 2,18,87,43 436 94,9 77,2 1,37 1,37 1,83,22,91,68 823 96,3 77,3,36,24 1,21 1,9,36,24,12,24 253 97,2 77,8,79,39,79,39,39,79 172 96,5 78,4 1,74 1,74 1,16 483 93,1 78,8,41 2,7 2,7 2,48 1,3,41,41 179 93,6 79,1,27 1,94 1,76 2,59,74,18,18,83 1633 92,8 79,2,12 1,22 1,46 2,26 1,34,85,36,91 334 93,1 79,6,59 3,29 1,19 2,39 1,19,29,89 188 95,1 79,8,9 1,28 1,28 1,65,18,45,27,73
11(29) Nedan presenteras diagram över svarsprofilen och provandel med endocervikala celler för de fyra morfologiska avdelningarna i Region Skåne. 2 16 12 8 4 Obed HPV ASCUS ad dyspl OKLAR pos tot 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 1. Svarsprofil all vaginalcytologi Kristianstad 1997 22. Skalan klippt vid 1% pga orimliga värden sannolikt pga kodningseffekter. 1 8 6 4 2 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 11. Endocervikala celler all vaginalcytologi Kristianstad 1997 22.
12(29) 12 1 8 6 4 Obed HPV ASCUS ad dyspl OKLAR pos tot 2 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 12. Svarsprofil all vaginalcytologi Helsingborg 1997 22. 1 8 6 4 2 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 13. Endocervikala celler all vaginalcytologi Helsingborg 1997 22. 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1997 1998 1999 2 21 22 Obed HPV ASCUS ad dyspl OKLAR pos tot Figur 14. Svarsprofil all vaginalcytologi Lund 1997 22.
13(29) 1 8 6 4 2 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 15. Endocervikala celler all vaginalcytologi Lund 1997 22. 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1997 1998 1999 2 21 22 Obed HPV ASCUS ad dyspl OKLAR pos tot Figur 16. Svarsprofil all vaginalcytologi Malmö 1997 22. 1 8 6 4 2 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 17. Endocervikala celler all vaginalcytologi Malmö 1997 22.
14(29) Kommentar avseende diagnostikens utfall: Diagnostiken är stabil och förtroendeingivande. Andelen prov med cellavvikelser är ordinär jämfört med förhållandena i riket i övrigt. Det finns i Malmös upptagningsområde en hel del provtagare, även sådana kunder med stort antal prov/år, med en påtagligt låg andel fullständiga prov med endocervikala celler. Säkerligen finns sådana förhållanden även inom övriga områden i regionen. Riktad information och utbildning till sådana provtagare förbättrar effekten i cellprovsscreeningen eftersom prover utan endocervikala celler inte innehåller lika många dysplasier som de representativa proven.
4. Uppföljning av prover med cellavvikelse 15(29) Här presenteras diagram över vad vävnadsprov visat för kvinnor med olika grader av cellavvikelse/dysplasi. Varje diagram utgår från de prov med t. ex. diagnosen och leter sedan i databasen efter histopatologi taget senare än registreringdatum för cellprovet men inte mer än 12 dagar senare. Diagrammet är avsett att illustrera hur väl diagnostiken stämmer mellan cytologi och histopatologi inte att visa hur stor andel av t. ex. som senare utvecklar starkare dysplasi eller cancer. 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1997 1998 1999 2 21 22 Har PAD Benign Sk.ep.ca. Ad. Dysplasi Figur 18. Uppföljande PAD inom 12 dagar efter, Region Skåne 1997 - augusti 22. 15 727 prover. Situationen liknar mycket den i Malmö Stad. Ett VS-prov som besvarats med lätt skivepiteldyspalsi efterföljs av ett utredande PAD-prov endast i 3% av fallen. Detta prov är normalt i 5% av fallen. När den vaginalcytologiska diagnosen är måttlig skivepiteldysplasi inkommer utredande PAD i mer än 6% av fallen och andelen normala utfall är 25%.
16(29) 1 9 8 7 6 5 4 Har PAD Benign Sk.ep.ca. Ad. Dysplasi 3 2 1 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 19. Uppföljande PAD inom 12 dagar efter, Region Skåne 1997 - augusti 22. 4 9 prover. Vid /CIS finns PAD inom 12 dagar i mer än 8% av fallen och endast drygt 1% av dessa PAD är benigna. 1 9 8 7 6 5 4 Har PAD Benign Sk.ep.ca. Ad. Dysplasi 3 2 1 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 2. Uppföljande PAD inom 12 dagar efter, Region Skåne 1997 - augusti 22. 3 136 prover. Oklar atypi uppföljs i 4% av fallen och här visar sig 65% vara benigna på det utredande PAD.
17(29) 1 9 8 7 6 5 4 Har PAD Benign Sk.ep.ca. Ad. Dysplasi 3 2 1 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 21. Uppföljande PAD inom 12 dagar efter M697/"oklar atypi", Region Skåne 1997 - augusti 22. 3 65 prover. Körtelcellsatypier utreds i 4% inom 12 dagar och PAD visar normalt fynd i 7% av tagna PAD: 1 9 8 7 6 5 4 Har PAD Benign Sk.ep.ca. Ad. Dysplasi 3 2 1 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 22. Uppföljande PAD inom 12 dagar efter ASCUS/M6971, Region Skåne 1997 - augusti 22. 3 65 prover. ASCUS-diagnos utreds inom 12 dagar i 35% av fallen och ger benignt PAD i 65% av fallen.
18(29) 1 9 8 7 6 5 4 Har PAD Benign Sk.ep.ca. Ad. Dysplasi 3 2 1 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 23. Uppföljande PAD inom 12 dagar efter körtelatypi, Region Skåne 1997 - augusti 22. 1 798 prover. Nedan följer uppföljningen med PAD för de fyra morfologiska avdelningarna för sig. Jämförelsen inskränks till diagram för lågrisk (ASCUS+) och högrisk (+). 8 7 6 5 4 3 Har PAD Benign Sk.ep.ca. Ad. Dysplasi 2 1 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 24. Uppföljande PAD inom 12 dagar efter ASCUS eller, Kristianstad 1997 - augusti 22. 4 226 prover.
19(29) 1 9 8 7 6 5 4 Har PAD Benign Sk.ep.ca. Ad. Dysplasi 3 2 1 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 25. Uppföljande PAD inom 12 dagar efter eller, Kristianstad 1997 - augusti 22. 1 592 prover. 1 9 8 7 6 5 4 Har PAD Benign Sk.ep.ca. Ad. Dysplasi 3 2 1 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 26. Uppföljande PAD inom 12 dagar efter ASCUS eller, Helsingborg 1997 - augusti 22. 4 298 prover.
2(29) 1 9 8 7 6 5 4 Har PAD Benign Sk.ep.ca. Ad. Dysplasi 3 2 1 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 27. Uppföljande PAD inom 12 dagar efter eller, Helsingborg 1997 - augusti 22. 1 43 prover. 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1997 1998 1999 2 21 22 Har PAD Benign Sk.ep.ca. Ad. Dysplasi Figur 28. Uppföljande PAD inom 12 dagar efter ASCUS eller, Lund 1997 - augusti 22. 2 422 prover.
21(29) 1 9 8 7 6 5 4 Har PAD Benign Sk.ep.ca. Ad. Dysplasi 3 2 1 1997 1998 1999 2 21 22 Figur 29. Uppföljande PAD inom 12 dagar efter eller, Lund 1997 - augusti 22. 1 43 prover. 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1997 1998 1999 2 21 22 Har PAD Benign Sk.ep.ca. Ad. Dysplasi Figur 3. Uppföljande PAD inom 12 dagar efter ASCUS eller, Malmö 1997 - augusti 22. 6 836 prover.
22(29) 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1997 1998 1999 2 21 22 Har PAD Benign Sk.ep.ca. Ad. Dysplasi Figur 31. Uppföljande PAD inom 12 dagar efter eller, Malmö 1997 - augusti 22. 3 698 prover. Kommentar avseende korrelationen mellan cytologiskt fynd och utredningen med vävnadsprov: För Region Skåne framgår att skivepiteldysplasierna till ger den uppföljning som är att förvänta. I hälften av ger vävnadsprov inom 4 månader normalt utbyte. För är endast 1 15% av uppföljningen negativ. Inom diagnosgruppen oklar atypi/m697, dvs. ofta degenererade celler med liten mörk cellkärna där ursprungscell inte kan anges men bilden är misstänkt för stark atypi, är 6% av uppföljningen negativ och endast 4% av kvinnorna har vävnadsprov taget. Diagnosgruppen innebär en misstanke om och här hade man förväntat sig att nästan alla sådana prover utreddes med histopatologi. Ett likartat resonemang kan föras avseende körtelcellsatypier endast 4% utreds inom 4 månader och av dessa är 7% benigna och 1% uppvisar atypiskt körtelepitel. Kurvorna för de individuella avdelningarna visar inga dramatiska skillnader. Reflexioner om eventuella skillnader görs givetvis bäst av de olika avdelningarna själva.
5. Uppföljning efter åtgärdade eller allmän bild ur databasen 23(29) 1 8 6 4 2 Benign Obed Cancer Utfall på PAD Figur 32. Uppföljande PAD - de 24% av 2945 kvinnor med CIN 2 eller 1997 1999 i Region Skåne med PAD inom 18 dagar till 3 år efter primärlesionen. Totalt 1% av 2945 kvinnor visar + inom 3 år. Figur 32 illustrerar att på de 2 945 kvinnor (4464 PAD-prover) som hade CIN 2 + under åren 1997 till 1999 (3 år) i Region Skåne, togs ett nytt vävnadsprov på 24,5% inom 3 år (första 18 dagarna efter det första PAD med CIN 2 eller överhoppade eftersom vi antar att detta halvår går åt till behandling/åtgärd). Av dessa 23,8% har 41,9% en ny CIN 2 eller och 1,7% har utvecklat cancer. Således har sammanlagt 1,% recidiverat av de 2 945 kvinnorna återfall. Kommentar: 1% återfall är nog en ganska normal siffra. Diagrammet illustrerar att man genom att välja geografiskt område, kvinnor inom olika åldrar och olika behandlingsmetoder (om dessa registreras) kan utvärdera t. ex. om det mest sannolikt är nyinsjuknande eller ineffektiv behandling som ligger bakom recidiv.
6. SNOMED/kodning av provsvar 24(29) Cellprover Antalet av de olika M-koderna som sattes under 22 redovisas nedan. Det finns ett varierande antal s.k. hjälpkoder som används för att generera en viss text i utlåtandet eller för att ge en viss uppföljningsfunktion. Dessa koder har inte medtagits utan endast de egentliga diagnostiska M-koderna presenteras. Tabellen bifogas som ett underlag för diskussion eftersom det är angeläget att vi kodar så enhetligt som möjligt. Tabell V. SNOMED-kodning av morfologiska fynd i cellproverna. Helsingborg Kristianstad M3 1 M11 16 421 M11 15 998 M911 27 M9 4 M914 237 M91 69 M915 68 M911 43 M919 1 691 M914 451 M931 4 M915 428 M932 17 M919 2 562 M933 8 M37 21 M934 1 M58 55 M116 1 M697 17 M37 2 M6971 278 M58 83 M6972 6 M697 21 M6978 1 391 M6971 4 M6979 1 M6972 16 M7322 1 825 M6978 368 M746 717 M7322 64 M747 114 M746 917 M748 1 M747 21 M767 26 M743 1 M795 1 M767 312 M871 2 M767 2 M872 61 M793 7 M873 1 M83 3 M8141 1 M872 123 M873 3 M8141 3 M8143 7 M8146 1 Malmö Lund M11 26 419 M91 17 M95 2 M919 2 463 M91 8 M99 15 M911 23 M945 18 546 M912 88 M981 2 M914 52 M982 1 M915 24 M697 67 M919 4 68 M6971 726 M116 6 M6972 68 M37 373 M6978 677 M5 46 M7322 626 M54 1 M746 297
25(29) M5811 34 M747 187 M697 23 M767 2 M6971 625 M81 1 M6972 117 M872 15 M6978 171 M873 2 M6982 31 M8141 1 M6983 12 M8143 1 M726 164 M7322 398 M746 57 M747 3 M765 1 M767 669 M793 15 M795 2 M83 4 M813 4 M871 9 M872 233 M873 1 M8732 2 M8141 2 M8142 1 M8143 12 M8146 1 M85423 1 Vävnadsprover: Samtliga M-koder som satts för T-koden för cervix uteri (T83*) åren 2 till 22 redovisas nedan. Det framgår att ett enhetligt användande inte föreligger. Jag har markerat med fetstil det som för en patolog/cytolog är intressant ofta användande av två olika koder för samma diagnos. Listan medtas som ett diskussionsunderlag. Tabell VI. SNOMED-kodning av morfologiska fynd i vävnadsproverna (PAD). Helsingborg Kristianstad Lund Malmö D111 1 M93 83 E3 2 D35 9 E17 4 M91 3 E4 1 D43 3 E3212 1 M945 7 M3 22 D55 1 M3 15 M945 32 M1 2 E3 9 M1 1 M116 1 M11 481 F1 1 M11 146 M1411 1 M9 15 M2 1 M9 5 M18 4 M95 1 M3 42 M91 1 M28 1 M91 4 M1 4 M93 3 M28 2 M93 1 M11 73 M91 11 M315 58 M91 7 M91 23 M945 931 M3121 2 M945 1 195 M93 7 M11 1 M334 3 M984 1 M91 6 M1411 29 M38 11 M1411 12 M945 389 M18 13 M4 1 M18 5 M116 1 M21 1 M4 582 M214 1 M1411 1 M28 1 M41 2 M26 1 M18 15 M315 51 M43 3 M28 1 M26 1
M3121 5 M43 15 M315 39 M267 1 M321 1 M4414 3 M3121 9 M315 74 M322 1 M452 1 M33 2 M3121 5 M334 4 M468 9 M334 28 M321 2 M37 1 M49 5 M335 1 M33 3 M4 589 M54 7 M34 1 M333 2 M41 6 M547 1 M37 3 M334 47 M421 17 M58 1 M38 12 M34 1 M43 142 M5824 1 M4 216 M37 3 M438 4 M697 2 M446 2 M38 5 M452 2 M6977 1 M41 28 M4 682 M49 1 M6971 198 M42 6 M41 8 M54 1 M6972 45 M421 12 M42 12 M558 1 M6973 36 M43 156 M421 4 M58 3 M6976 1 M438 1 M43 596 M697 46 M6978 4 M4414 3 M44 1 M6976 14 M72 1 M452 19 M4414 3 M6977 1 M72 5 M49 4 M4444 1 M6978 1 M725 1 M54 9 M452 1 M6971 27 M726 4 M541 1 M46 1 M69716 6 M729 1 M575 1 M467 1 M69717 11 M722 1 M58 7 M48 1 M69718 1 M7242 1 M5824 1 M49 35 M6972 27 M7248 7 M697 53 M5 1 M69726 17 M726 4 M6976 16 M54 5 M69727 11 M7271 1 M6978 1 M547 1 M69728 1 M73 1 M6971 8 M5472 1 M69737 1 M73 4 M69716 33 M58 9 M6975 1 M7322 95 M69717 4 M697 199 M6978 87 M74 11 M69718 7 M6976 32 M6979 15 M746 18 M6972 33 M6977 28 M69796 5 M747 171 M69726 4 M6978 1 M6988 1 M748 44 M69727 2 M6971 14 M72 9 M76 1 M69728 4 M69716 6 M724 1 M765 3 M6978 4 M69717 2 M726 1 M766 4 M6979 133 M69718 3 M722 1 M767 1 M69797 1 M6972 2 M7248 3 M767 229 M6982 1 M69726 15 M726 8 M7672 14 M71 1 M69727 17 M73 1 M768 8 M72 37 M69728 11 M7322 246 M768 791 M724 1 M69729 2 M73225 1 M7685 1 M726 2 M6978 125 M74 9 M7931 8 M7248 16 M6979 1 M746 585 M7932 1 M726 17 M6982 3 M747 399 M7932 2 M7271 1 M6987 6 M748 357 M7933 2 M7275 1 M72 154 M743 1 M795 11 M73 41 M724 6 M768 1 M81 2 M7322 16 M726 3 M761 1 M813 5 M74 46 M722 2 M765 3 M8413 1 M746 329 M7242 2 M7651 5 M871 1 M747 285 M72425 5 M766 1 M872 346 M748 139 M7248 11 M767 152 M873 31 M765 5 M726 28 M7672 1 M878 1 M7651 2 M73 81 M768 543 M8141 1 M767 146 M735 1 M7931 4 M8142 8 M7672 1 M7322 331 26(29)
M7932 5 M8143 15 M768 589 M73225 11 M7936 2 M8146 1 M7931 2 M733 9 M7937 2 M847 1 M7932 3 M7332 1 M7945 2 M8443 1 M7941 4 M74 7 M795 5 M847 1 M7945 1 M746 72 M81 1 M8471 1 M795 17 M747 585 M8413 1 M8563 1 M799 1 M743 4 M871 4 M876 1 M81 1 M76 4 M872 23 M889 12 M811 1 M765 11 M873 44 M97311 1 M812 8 M7651 6 M877 2 M813 22 M766 5 M8762 1 M816 1 M767 1 183 M8763 2 M826 1 M768 874 M8141 11 M8413 3 M7781 1 M8142 21 M853 1 M7931 6 M8143 22 M87 2 M7932 11 M8146 2 M871 3 M7933 3 M8149 1 M872 425 M7936 5 M8383 1 M873 196 M7937 3 M84423 1 M876 1 M7941 1 M889 2 M878 1 M7945 1 M9131 1 M8123 1 M795 13 M8126 1 M813 5 M814 2 M819 2 M8141 5 M871 4 M8142 29 M872 1 16 M8143 97 M873 78 M8146 25 M876 2 M8149 15 M8733 1 M8263 2 M8763 2 M8313 6 M8126 2 M8316 1 M8141 1 M8319 1 M8142 33 M8383 9 M8143 26 M8386 2 M8146 4 M8446 1 M8149 1 M84423 2 M8243 2 M8463 1 M8263 1 M847 1 M8383 2 M8563 8 M8463 1 M8569 1 M8466 1 M885 1 M8496 1 M889 38 M872 2 M8893 2 M883 3 M88911 1 M885 2 M8983 1 M889 55 M912 1 M88911 2 M95953 1 M913 2 M963 1 X 71 M97313 1 Z8126 1 N16 1 N83 1 27(29)
Kommentar kodning: Det uppdagas av och till att det histopatologiska materialet kodas felaktigt. T. ex. kodas stark skivepiteldysplasi som infiltrerande skivepitelcancer av en del läkare. Skivepitelcancer kan kodas som ospecificerad cancer. 28(29) Felaktiga kodningar, dvs. koder som man själv inte skulle ha satt, påträffas tyvärr oftast inte annat än vid slumpmässiga genomgångar samt när alla koderna för ett organ sammanställs som listan ovan. Nästan allt inom vårdkedjan för livmodertapps (cervix) cellatypier baseras på sammanställningar av diagnoser i form av koder samt av åtgärder i form av koder. Användandet av och respekten för kodningen är därför viktig. Kompromissvilja välkomnas. Vi kommer att tvingas arbeta med väldefinierade morfologiska begrepp för att arbetet skal bli framgångsrikt och varför då inte koda på samma sätt från början? 7. Historik för cervixcancer I Region Skåne åren 2 22 sattes diagnosen skivepitelcancer (M873) eller epitelial cancer UNS (M813) på 381 utlåtanden sammanlagt 24 kvinnor. En tillbakablick i den gemensamma databasen för Region Skåne visar att 24% av kvinnorna hade ett VS-prov taget inom intervallet 18 dagar innan cancerdiagnos till 3 år innan cancerdiagnos. 55% av dessa prover visade benign cytologi. De i detta fall c:a 3 glasen är de glas som Svensk förening för Klinisk Cytologi önskar eftergranskning av som ett led i avdelningarnas kvalitetsarbete. 1 8 6 4 2 Benign Obed. Cancer Diagnos på VS Figur 33. Historik för skivepitelcancer i cervix Region Skåne 2-22 (n=189). Vaginalcytologi 1-6 år tidigare (n=65). 51 benigna glas finns att studera. Kommentar: Tillbakablicken skall göras för 1 år men här illustreras endast att möjligheter finns att få fram det aktuella materialet för samtliga cancrar i regionen. Det är ofta så att en tidigare cytologi finns på en annan avdelning än den senare påvisade cancern vilket försvårar kvalitetsarbetet. I denna körning är alla fyra avdelningarnas material medtaget.
8. Tänkbar utveckling/fortsättning 29(29) Patolog- och cytologiavdelningarna föreslås exportera sina datafiler till OC Lund som skickar vidare till Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cellprovskontroll. En kvalitetshöjande åtgärd vore att respektive patolog- och cytologavdelning kompletterar sin export med fält för: 1. Region 2. Kommun (eller båda tillsammans t. ex. 12/81 = Skåne/Lund) förutsättning för täckningsgrad. 3. Namn på Kund/Klinik eller något annan märkning av provtagare eller klinik. Förutsättning för feedback till kunderna. 4. Nummerserie eller provtyp för VS för att kunna se förhållanden mellan HK och IND VS. 5. Provtyp på PAD för att möjliggöra korrelation med behandling och utredning. En preliminär ny exportrutin skapades av Tiina Malmström, OC Stockholm, och innefattar region, kommun. Ytterligare exportförbättringar kräver diskussioner med respektive patologavdelning eftersom registreringen i databaserna inte är standardiserad. Grundproblemet är att en för liten andel av kvinnorna blir testade. Detta försöker man utomlands och på andra ställen i Sverige att påverka genom informations- och utbildningsåtgärder. Sådana åtgärder borde givetvis vidtas. OC i Lund bör, på likartat sätt som sker i Västra Götaland och Stockholm, arrangera utbildning och information om utredning och behandling av cervixcancer för Södra Sjukvårdsregionen.