Hur kan vi styra våra verksamheter så att vi förenar hög kvalitet med kraven på effektivitet?

Hur kan vi styra våra verksamheter så att vi förenar hög kvalitet med kraven på effektivitet? Lars Stigendal lars@stigendal.se Tel: 0709-603753 Habiliteringschefernas förening 16 maj 2014

Mål för regeringens förvaltningspolitik Regeringens mål för förvaltningspolitiken: En innovativ och samverkande statsförvaltning som är rättssäker och effektiv, har väl utvecklad kvalitet, service och tillgänglighet och som därigenom bidrar till Sveriges utveckling och ett effektivt EU-arbete. Prop. 2009/2010:175 Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt

En innovativ förvaltning Med innovativ avses här främst förmågan att i samverkan få till stånd fler värdeskapande system som tillgodoser - brukarnas önskemål om hög kvalitet i de offentliga tjänsterna, - professionernas önskan att få bedriva ett framgångsrikt arbete och - huvudmännens krav på god resursanvändning. Prop. 2009/2010:175 Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt

Vad innebär systemsyn? Systemsyn är att fokusera på sambanden mellan delarna. Helheten är något annat än summan av delarna. Vanligen styr vi komplexa verksamheter genom att dela upp dem i sina beståndsdelar (funktioner, enheter etc.) och styra dem som om de vore oberoende av varandra. Många problem ligger i inte delarna i sig utan i hur de relaterar till varandra.

Trots att både läkemedelskostnader och personalkostnader i princip fördubblades så minskade totalkostnaden för kol-patienterna vid Simrishamns sjukhus med 13 procent. Med det nya sättet att arbeta skulle 1 miljard kronor kunna sparas per år om det används i hela landet. /DN 19 aug. 2006/

Kommunal satsning på hjälpmedel i hemmet resp äldreboende Åtgärd Snittålder för flytt till äldreboende Effekt på kostnad Fastställt stödbehov 244 pers. Beviljat stöd: 85 pers. Ej beviljat stöd: 159 pers. 84 år 80 år Merkostnad: 159 x 4 x 19 780 = 12.750.000 Snittkostnad för stöd: 7.000 Snittkostnad i äldreboende: 19.780 /år Alternativkostnad: 159 x 7 000 = 1.113.000

professionernas önskan att få bedriva ett framgångsrikt arbete Ekonomerna får allt mer formuleringsföreträde, ökad juridifiering Det nya expertsamhället professionernas uttåg Allt mer fokus på att inte göra fel (kvalitetssäkringar, riskanalyser mm) och ökad tilltro till detaljstyrning med regler och rutiner Industriell logik, factory thinking, tillämpas på (offentlig) tjänsteverksamhet Är vi på väg åt fel håll när det gäller styrning och utveckling av offentlig sektor?

Hemtjänsten i Strängnäs kommun I tisdagens Studio Ett berättade en anställd att i hemtjänsten i Strängnäs har sex minuter avsatts för varje hembesök. Det finns inga marginaler för att hjälpa till vid toabesök, tvätta rent efter en läckande kateter eller servera en kopp te. Det är från arbetsgivaren att stödja en utveckling där anställda tvingas koppla bort empatin och sätta på autopiloten. De som inte klarar att behandla människor som om de inte vore människor klappar ihop. Enligt inslaget är en 1/3 av all hemtjänstpersonal sjukskriven. Av inslaget framgår hur Strängnäs kommun anser sig behöva kontrollera personalens egna toalettbesök. I ett pressat tidsschema behövs ventiler för att hjälpa till med något oförutsett. Men kommunen verkar frukta att denna tid skulle kunna användas för något privat. /Sammanfattning från DN:s ledarsida 13 mars 2014/

Det är skillnad på. Varuproduktion Tjänsteverksamhet Privata Offentliga tjänster tjänster

Tjänsteverksamhet och factory thinking Många tjänsteverksamheter styrs med samma sätt att tänka som gäller i industriell produktion: Hur mycket arbete kommer in? Hur många medarbetare har vi? Hur lång tid tar det för dem att göra arbetet? Strategin är att styra kostnader. Man fokuserar på hur lång tid det tar att besvara ett brev och hur många aktiviteter som utföras per dag eller vecka. Styrningen sker med standardtider och medarbetarnas arbete inspekteras ur kvalitetssynpunkt. Sättet att arbete bygger på att medarbetarna måste kommenderas och kontrolleras Seddon, O Donovan, Zokaei (2009)

Vad är en tjänst? Tjänster som anti-varor Det går inte att se eller ta på tjänster. Unika kunder deltar i processen och skapar därmed unika tjänster. Tjänster produceras och konsumeras oftast samtidigt. Tjänster kan inte lagras eller sparas. Den nya tjänstelogiken Kundens värde realiseras i samband med användning och samproduceras mellan tjänsteproducent och kund Kunden använder således resurser som tillhandahålls av producenten Vinnova rapport 2009:7 och 2009:8 Vargo & Lusch (2004)

Kundmedverkan för in variation i processen Efterfrågan kan variera över tid Kunder har olika behov, förmåga, ambitioner och preferenser. De för därmed in variation i processen Kunden utför något (t ex lämnar uppgifter i en ansökan). Sker både rätt och fel. Kunden är det objekt som ska hanteras (t ex i sjukvården). Krävs en process som kan hantera att kunderna är olika. Kunden använder resurser som tjänsteleverantören tillhandahåller.

Tjänstelogikens konsekvenser Möjligheten att standardisera processerna minskar Den variation kundmedverkan medför måste hanteras i processen. Detta gör det svårt (kanske omöjligt) att standardisera och styra tjänsteprocessen och därmed resultatet. /Edvardsson & Larsson 2004/ Möjligheten att mäta produktivitet och effektivitet minskar Produktivitet bygger på att prestationerna är konstanta (arbetsinsats samt kvalitet). Kundens medverkan gör att denna arbetsinsats och kvalitet varierar. Styrning på produktivitet (ex ärende per tidsenhet) får då konsekvenser för kvalitet och rättssäkerhet /Grönroos & Ojasalo 2007/

Tjänstelogikens konsekvenser Medarbetarnas förmåga och motivation skapar tjänstens kvalitet Ju mer professionell till karaktären en process är desto mer ligger styrningen utanför huvudprocessen och koncentreras mer till utbildning, träning och indoktrinering. /C Johanzon (2006)/ Vi har mött skickliga lärare som klarar av att utmana sina elever oavsett om eleven ligger långt framme i sin kunskapsutveckling eller behöver mera stöd. Att skapa variation i undervisningen så att alla elever får möjlighet att känna sig utmanade och stimulerade är en av skolans största egna utmaningar. /Ann-Marie Begler & Lene Persson Weiss, Skolinspektionen, DN 6 dec 2013/

Några generella kvalitetsfaktorer - tjänster o o o o o o Pålitlighet - att man får det som ställts i utsikt Förtroende - bemötande samt uppfattning om personalens kompetens, motivation och engagemang Intresse för kund uppmärksamhet, omtanke och empati Hantering av kritiska händelser och klagomål Tid Enkelhet Edvardsson & Thomason (1992), Bettencourt & Gwinner (1996)

Faktorer som förstärker vår inre motivation Mening Skapar sammanhang Förstå syftet med det vi gör Dialog Självstyrning Ger egen kontroll, leder till engagemang Ge verktyg för att mäta och följa upp den egna prestationen ex. styrdiagram, visuell styrning Mästerskap Ger en personlig utmaning Arbeta utifrån principen Perfektion Avstå från medelmåttiga mål. /Utvecklat från Pink, 2010/

Styrdiagram handläggningstid skatte- och avgiftsanmälan 80 SOA Eskilstuna mars 2005 Före förbättring Mätpunkter Medelvärde (25) Övre kontrollvärde (62) Undre kontrollvärde (0) 60 Antal dagar handlläggning 40 20 0 1 21 41 61 81 Antal mätningar (98)

Styrdiagram handläggningstid skatte- och avgiftsanmälan 80 SOA Eskilstuna oktober 2005 Efter förbättring Mätpunkter Medelvärde (10) Övre kontrollvärde (16) Undre kontrollvärde (4) 60 Antal dagar handläggning 40 20 0 1 21 41 61 81 Antal mätningar (86)

En person utför aldrig ett objektivt givet arbete utan alltid ett förstått arbete. En persons förståelse av arbetet formar, organiserar och utvecklar kunskaper och färdigheter till kompetens i utförandet. Hög kompetens förutsätter god förståelse. Rätt utformade mått bidrar till ökad förståelse medan felaktigt utformade mått leder till fördumning och sänkt motivation. /Ljungberg & Larsson (2001)

Mål för socialtjänsten i en kommun Kommunfullmäktige Kommunens service och tjänster ska hålla hög kvalitet och resurser användas på ett effektivt sätt Socialnämnden Verksamheten är kostnadseffektiv utan att kvalitén försämras Indikatorer: Minska köp av extern vård och omsorg Minskade kostnader inom hemtjänsten i kommunal regi med 7 miljoner kronor

Ledningens sätt att tänka LEDNING Utformning av styrning - Ansvar/handlingsutrymme - mål o mätsystem - externt/internt fokus SYSTEM Förståelse Motivation MEDARBETARE Bemötande och agerande i övrigt FÖRTROENDE KUND

Vad kännetecknar offentlig verksamhet? Offentlig verksamhet Ska tillgodose behov individuella o kollektiva Politiker & professionerna avgör vilka behov som ska tillgodoses och i vilken utsträckning Svårt att mäta om verksamheten är framgångsrik Privat verksamhet Tillgodoser efterfrågan Marknaden reglerar (utbud-efterfrågan-pris) Finns allmänt accepterade mått på framgång

UPPDRAG SYFTE EFFEKTER Krav på mätsystemet: Mäta resultat och processer så att uppdragsgivaren ser att syftet med verksamheten uppfylls och att det sker på ett rättssäkert och effektivt sätt Syftet med vår verksamhet varför gör vi det vi gör? För vem/vilka gör vi det? Syftet kommer att styra mätsystemets utformning. Mål och mått måste bidra till att syftet uppnås.

Programteori Programteori har sin grund i utvärderingsforskningen och är ett verktyg för att förstå underliggande antaganden i en verksamhet. Programteori finns i olika varianter och under olika namn, t ex resultatkedja, förändringsteori, verksamhetslogik, logical framework analysis mm Olika modeller kan ha olika definitioner på vissa centrala begrepp som resultat respektive utfall Programteorimodeller grundas på antaganden om orsak och verkan. De speglar hur en verksamhet är tänkt att fungera med avseende på sambandet mellan verksamhetens aktiviteter/prestationer och de effekter dessa leder (eller bidrar) till.

Effektmätning Resultatmått = Resurser Aktiviteter (= processerna) Prestationer Omedelbara effekter Slutliga effekter Processmått E F F E K T K E D J A N P R O G R A M T E O R I

Effektkedjan Rist Aktivitet Prestation Effekt Slutlig effekt De insatser/ aktiviteter som genomförs. T.ex. förbyggande arbete, förvaltning, utveckling Produkter och tjänster som produceras av verksamheten. T.ex. fattade beslut, behandlade patienter, gjorda ingripanden Förändringar som måste uppnå på kortare sikt för att kunna nå effekten. T.ex. förbättrad kundkontakt, kunskap, processer. Den förändring verksamheten ytterst vill uppnå för målgruppen. Starta här

Effektkedja ensamkommande flyktingbarn Asyl & PUT Aktiviteter Utfall Resultat Effekt Informera om sv. samhället och asylprocessen Lära ut vardagssysslor Genomförandeplan finns Ungdomarna är delaktiga Samtal/dialog i grupp och enskilt Skola/jobb/samhällsorient. aktiviteter Söka arbetstillstånd Ungdomarna är informerade Kunskap om asylprocessen och om möjliga beslut samt om tiden efteråt Ungdomarna är förberedda på beslutet Fritidsaktiviteter Tillgodose basbehov Kontaktmannaskap Ungdomarna är i skola/arbete eller annan aktivitet Kunskap om samhällsresurser Hälsovård/BUP Interna aktiviteter Intern dialog, samarbete med ideella org. Dialog med stadsdel och migrationsverket Samarbete med god man/ särskild förordnad vårdnadshav. Aktuell kunskap om ungd. status -Hälsa -Tandvård - Asylprocessen Ungdomarna uppvisar inte destruktiva mönster Fysisk hälsa är utredd

6. Ledningens styrfilosofi och sätt att tänka 5. Systemfaktorer Struktur/ Regler/ Mål/mät- IT-stöd Kompetens Arbetsorg. Rutiner system och kultur 1. Vad är syftet ur kundens perspektiv? 4. Processen, värdeskapande och slöseri (flow) 2.Efterfrågan: Vad efterfrågas? Vad är 3. Hur väl tillgodoser viktigt för kunden? systemet efterfrågan? (kapabilitet)

6 steg för att förstå organisationen som system 1. Vad är syftet ur kundens perspektiv? - Vad är kundens syfte i dennes kontakt med oss? - Vad är viktigt för kunden/målgruppen? 2. Vilka typer av efterfrågan riktar kunden mot oss? - Vilken efterfrågan är verklig resp. onödig? - Hur förutsägbar är efterfrågan? 3. Hur svarar vi på kundens efterfrågan utifrån vad som är viktigt? - Hur väl fungerar vår verksamhet? Vad är normal variation? 4. Hur fungerar våra huvudprocesser? - Vad är värdearbete resp. icke-värdearbete utifrån ett kundperspektiv? 5. Hur påverkar olika systemfaktorer vad systemet åstadkommer? - Vilka systemfaktorer bidrar till nuvarande utformning av processer med icke-värdearbete? (arbetsorganisation, mätsystem, IT-stöd etc.) - Vad måste vi ändra i systemfaktorerna för att få ett effektivare system? 6. Hur påverkar ledningsfilosofin systemets utformning? - Vad innebär vårt sätt att tänka? - Vad måste vi ändra i vårt sätt att tänka? Parallell aktivitet: Bygga systembild över verksamheten

Två slags efterfrågan 1. Verklig efterfrågan (Value demand) = sådan efterfrågan vi vill ha. 2. Onödig efterfrågan (Failure demand) = sådan efterfrågan som beror på att vi underlåtit att göra något eller har gjort något fel ur kundens perspektiv. Onödig efterfrågan är normalt (i tjänstesektorn) = 20 45 % av den totala efterfrågan Exempel från studier av vissa processer - Polisen och socialtjänsten i England = 50 80 % - Försäkringskassan och Skatteverket i Sverige = 50 60 % - Hemtjänsten Sundsvalls kommun = 46 %

Perspektivskiftet - Skönsmon i Sundsvall Vad är viktigt? Kommer snabbt Larm Ger trygghet Att jag får samma personal Möte med andra människor Tiderna jag får stöd Att jag upplever kontinuitet Att jag upplever socialt sammanhang Jag får höra en röst I det praktiska stödet Möjlighet för mötesplatser Att jag har råd Att jag vet hur mycket stödet kostar Att jag får kostnadsinformation direkt Information Att det är lätt att förstå Det är enkelt att hitta

Jag vill ha hjälp Mottagningsgruppen 48% Icke-värdeskapanda 52% Värdeskapande Antal olika personer Gnm = 26 p/mån UCL = 58 p/mån E2E utredningar Gnm= 2.1 dagar UCL = 9.8 dagar Bifall eller avslag 0.09% Avslag Områdechef (x19) Utredningsgruppen Larmcentralen 26% Tekniska orsaker 24% Toabesök 16% Väntar på personal. 2% Sjukdom 1% Ramlat Kundtjänst Galant Mat och städ 46% Icke-värdeskapande 54% Värdeskapande Hjälp i hemmet Den verkliga tiden stämmer ALDRIG överens med den planerade tiden TES Planering Landstingets primärvård Schema Planering TES tid vs. Verkställt tid Gnm = -10.9 timmar/mån LCL = -74 timmar/mån Avgiftshandläggere ROP Resurs och planering (vikarier) 20% av personalkostnader är en kostnad för vikarier

Syfte: Ge mig det stöd jag behöver så att jag kan klara mig själv och uppnå livskvalité Typ av slöseri Vi utför mycket dubbelarbete Vi kopierar information i system och mellan system Många olika personer kontakter kund innan hjälpen/ stödet kommer igång Vi använder väldigt mycket tid på att definiera tid, vilket resulterat i 8 tider Vi använder många vikarier Vi sänder ofullständig information Vi har många överlämnanden inom samma ärende Förorsakat av systembegränsningar Vi har funktionaliserat arbetet Vi vill ha lägre enhetskostnader - Hålla budget Vi planlägger hjälp i standardtider Ledningen kontrollerar arbetet Tillsyn och revision - Hålla anställda ansvariga

Nya arbetsprinciper Vi förstår och jobbar efter syftet Vi använder mått relaterade till syftet Vi designar utifrån efterfrågan Vi förstår vad som är viktigt för kunden Vi designar hjälpen utifrån vad som är viktigt Vi har inga överlämningar Vi ger fullständig information Vi följer lagstiftningen Vi utför bara värdeskapande arbete

Skönsmon, några resultat Personalkontinuitet: Från 20 i snitt (och 58 som mest) till 10.5 i snitt (och 25,5 som mest) per månad Förbättring: 65 % Tid hos kund: 25 % fler timmar Kundnöjdhet: 9,7 på 10-gradig skala Antal larm: Från 534 till 320 per månad Antal sjukdagar: Från 81 till 5 (10 veckor) Förbättring: 82 %

Osynliga kostnader Stora, men osynliga kostnader, ligger i: 1. Att vi inte synliggör och hanterar variation i våra processer 2. Förekomsten av icke värdearbete för kund i våra processer 3. Personalens outnyttjade motivation och engagemang 4. Förekomsten av s.k. onödig efterfrågan 5. Bristen på helhetssyn i tid och rum

Styrning på kostnader eller på värde för kund? När värdet ökar, sjunker kostnaderna. Detta är budskapet från Deming, Toyota, Feigenbaum, Seddon och många andra. /Bicheno, 2008/ Styrning på kostnader: - Minska kostnader (Effektivisera, spara, skära ner) Styrning på värde för kund: - Undvika att kostnader uppstår - Skiljer på verklig och onödig efterfrågan Vi producerar prestationer (push, tryckande system) Kunden drar värde ur systemet (pull, dragande system)

Några principer för att sätta mål Förväxla inte vad verksamheten ska uppnå med aktiviteter som vi ska utföra (ex. antal behandlingar) krav på verksamheten (ex. kostnadseffektivitet, kötid) medel för att nå målen (ex. alla ska ha handlingsplaner ) Målen bör koppla till verksamhetens syfte och vad vi ska uppnå!

När aktiviteter blir mål och resultat Aktivitetsmål/resultat: Har fokus på look good istället för be good Skapar en illusion av framsteg. The activity trap. Exempel: - antal deltagare i utbildningar - antal genomförda inspektioner - antal hanterade ansökningar etc.

När medel och krav blir mål Exempel på krav som ofta uttrycks som mål Svarstid i telefon Svara inom 3 signaler Produktionskrav 80 % handlagda inom 10 dagar Produktivitetskrav 20 ärenden per dag/person Exempel på medel som blir mål Alla sökande ska ha en handlingsplan

Mål: 80 % av ärendena ska handläggas inom 20 dagar Denna typ av mål är dysfunktionella därför att Ärenden som inte klaras inom 20 dagar kan bli liggande Ofta blir ärenden inte handlagda förrän dag 15-19 även om det skulle kunna gå fortare Ett krav på verksamheten blir de facto syftet för verksamheten. Fel fokus. Vi vet inte vad systemet klarar av att prestera. Det kan påverka kvaliteten i handläggningen negativt. Det leder till störningar i processen motverkar flödeseffektivitet

Antal gjorda beslut 2010 vid vissa tidsintervaller

Exempel på diskutabla mål Andel felaktiga utbetalningar högst 1 % (3,0 % 2012) Aktivitet: Bedriva metodarbete för att öka kvaliteten i utbetalningarna Genomsnittlig väntetid vid telefonsamtal max 90 sekunder. (86 sekunder 2012) Genomsnittlig svarstid vid brev och epost inom 10 dagar, 93 % (94,7 % 2012)

Vad säger forskningen om resultatmått? Myndighetsarbete handlar ofta om komplexa uppgifter med rivaliserande mål och behov av samarbete mellan olika parter. Detta arbete låter sig inte utan vidare reduceras till enkla statistiska resultatmått. Tvärtom innebär ofta ambitionen att styra komplext myndighetsarbete med resultatmått att resultaten försämras. /De Bruin, 2002/

Olika perspektiv - Vad säger forskningen om mätsystem? Ett fungerande mätsystem förutsätter interaktion mellan profession och ledning/staber som skapar förtroende för varandra och för mätsystemet ställer krav på variationsrikedom i mätningarna. Detta innebär att det kan finnas flera, sinsemellan motstridiga definitioner på verksamhetens prestationer och att ingen har monopol på tolkningen av resultaten har ett dynamiskt fokus. Detta kräver att systemet kan anpassas när förutsättningarna ändras, att man inte bara fokuserar på resultaten (prestationerna) utan också på den process som åstadkommer resultaten. /de Bruijn 2006/

Ur två debattartiklar i Dagens Nyheter den 7 april 2013 Min bild skiljer sig (alltså) på punkt efter punkt från den bild Zaremba förmedlar... att som Zaremba bygga en djupgående allvarlig systemkritik av hela det svenska sjukvårdssystemet på detaljer och anekdotisk information utan att se till helheten är i mina ögon oseriöst. /Roger Molin, Nationell vårdsamordnare, Socialdepartementet, tidigare chef för sektionen för hälso- och sjukvårdsfrågor på SKL./ Många läsare känner igen den sjukvårdsverklighet som beskrivs och serien kommer därför inte en dag för tidigt. Många läkare lider idag av att se hur behovsbaserade prioriteringar sätts ur spel genom att ekonomiska incitament och produktionsmål kommit att styra vården. En ekonomistyrning av vården som inte tillräckligt involverar dem som beslutar om diagnostik och behandling är dömd att misslyckas. /Peter Friberg, ordf. Svenska läkarsällskapet, professor/överläkare Sahlgrenska universitetssjukhuset + två kollegor/

Informativa mätningar för förståelse och lärande Lärande uppstår när vi - Mäter rätt saker mätningarna kopplar till syftet och hjälper medarbetarna i det operativa arbetet - Mäter på rätt sätt (ex styrdiagram synliggör variation) - Använder mätningarna för rätt syfte (styrning vs planering etc) - För en dialog kring och analyserar mätresultaten - Underlättar självstyrning (visualiserad styrning, lokal kontroll etc.)

Några erfarenheter Dagens styrning leder till sämre och dyrare verksamhet som levererar tjänster av undermålig kvalitet Det finns en stor effektiviseringspotential i att anlägga systemsyn att synliggöra osynliga kostnader samt att styra på att undvika kostnader I befintliga uppföljningssystem saknas oftast de mått som skulle behövas för att effektivt styra den operativa verksamheten Det behövs en bättre balans mellan profession och de nya experterna.

Att läsa: Effektiv styrning, pdf-fil. Stigendal, L. (lars@stigendal.se) Innovationsrådet. Att tänka nytt för att göra nytta. SOU 2013:40 Innovationsrådet. Lean och systemsyn i stat och kommun. SOU Svan, Å. & Blusi, M. Hemtjänst införandet av ett nytt arbetssätt med kunden i centrum. Kommunförbundet FoU Västernorrland. Rapport 2013:5.