MBT och gruppbehandling Grupperna är centrala i MBT Det är inte så att individualterapin är det viktiga i MBT och grupperna utfyllnad. Tvärtom: patienterna har mer grupp än individualterapi. MBT innehåller både gruppterapi och psykopedagogisk grupp. Här handlar det främst om gruppterapi. 3 1
Gruppterapi är skrämmande Rädsla för att bli avslöjad och attackerad. Skam över att visa sina brister och misstag för andra. Rädsla för att det inte ska finnas tid för ens problem eller för att ingen ska vara intresserad. Rädsla för att påminnas om sina egna problem genom att prata om dem. Rädsla för att bli tvungen att ta hand om andra och att tyngas av andras problem. Skam över sitt utseende. 4 Att börja i gruppterapi Panik, rädd, nervös, tårar, ångest, nya människor, både terapeuter och patienter. Rädd för att känna sig utanför och annorlunda. Problem, ångest, ångest, panik, panik, att behöva prata inför andra, skrämmande, att behöva lämna ut sig. Snurrigt med allt nytt. Ett helt nytt sätt att uttrycka sig genom att prata i grupp. Visst har jag varit i grupper förr men det här var annorlunda. Problem med att prata inför andra, skrämmande att utlämna sig. 5 2
Att få patienterna att samspela Huvudsyftet med gruppterapin är naturligtvis att förbättra patienternas mentaliseringsförmåga. Det sker bäst om patienterna samspelar med varandra. Olika patienter har olika förutsättningar! Ta initiativ till och genomför turtagning. Engagera gruppmedlemmarna i turtagning. Ha omsorg för gruppen och balansera uppmärksamhet mellan olika individer. Gruppterapeutens första uppgift är att få igång ett samspel mellan patienterna. 7 Att hålla ångesten på rimlig nivå Det känslomässiga trycket i gruppterapin får inte vara för lågt. Då blir det lätt antingen vardagsprat eller pseudomentalisering och det är risk för att deltagarna tappar intresset för gruppterapin. Det känslomässiga trycket får inte heller stiga så mycket att deltagarna dissocierar, blir okontrollerat aggressiva eller lämnar gruppen för att de inte står ut. Ha ett vakande öga för negativa grupprocesser och grip in om det behövs. Gruppterapeutens andra uppgift är att hålla ångesten på rimlig nivå. 8 Aktivitet! Gruppterapeuten får inte vara en passiv observatör, utan måste vara en aktiv deltagare, som griper in och aktiverar deltagarna, när diskussionen stannar av eller börjar gå på tomgång, och försöker stabilisera dem, när det känslomässiga trycket blir för högt. Allra bäst men också mest krävande! är om diskussionen fokuserar på patienternas relationer till varandra och på deras känslor i nuet, under pågående terapitimme. Process före innehåll! 9 3
Skillnader i grupptekniker (efter Karterud & Bateman 2011) Gruppanalytisk terapeut Passiv > aktiv Förhandlar kring regler Observatör > deltagare Gruppfokus > individfokus Gruppinterventioner: en del Stanna upp eller spola tillbaka gruppsamtalet: ovanligt Låt gruppen processa Förändring genom att hitta självet i gruppen Mentaliserande gruppterapeut Aktiv > passiv Informerar om regler Deltagare > observatör Individfokus > gruppfokus Gruppinterventioner: ovanliga Stanna upp eller spola tillbaka gruppsamtalet: vanligt Intervenera i grupprocessen Förändring genom att stimulera mentalisering i en komplex interpersonell kontext 2012 MBT-teamet 10 Utforskning i gruppen Be en patient utvidga det som hon har sagt: Therese, du säger att det var jättejobbigt i går kväll. Kan du berätta lite mer om det? Vad var det som var jättejobbigt? Din mamma var helt dum i huvudet, säger du. Vad gjorde hon egentligen? Hur kommer det sig att du fick sådan ångest i går, tror du? Var det något särskilt som hände? 11 Engagera gruppen Försöka utvidga diskussionen genom att fråga andra patienter om deras förståelse av det som har sagts: Lena, vad tänker du om det som Agnes har berättat? Är det någon annan som har några förslag? Stefan, du har varit lite tyst idag, tänker du något om det som Anna berättat om? 12 4
Stimulera samtal om relevanta mentaliseringsteman Utvidga diskussionen genom söka efter likheter eller olikheter mellan patienterna, eller för att lyfta ett mentaliseringstema: Har ni andra varit med om något liknande? Ni säger att ni känner igen er helt och hållet i varandra, fast jag tycker att det finns en skillnad här. Det låter som du hade svårt att hantera dina känslor i den där situationen och inte riktigt kunde mentalisera, ska vi hjälpa Åsa med det här? 13 Att föra in ett fokus som gruppterapeut Hålla fast vid viktiga ämnen som gruppen avfärdar alltför lättvindigt: Jag tror att vi måste prata mer om att Birgitta tog en överdos tabletter i fredags. Birgitta, för en vecka sedan sa du i gruppen att du hade mått ovanligt bra i några dagar. Sedan måste det ha hänt någonting. Kan du berätta lite grann om hur du har haft det under veckan som har gått sedan sist? 14 Utmaning genom att byta perspektiv Insistera på att patienterna funderar på andras perspektiv och försöker sätta sig in i andras upplevelser: Kan du förstå hur din mamma resonerar? Hur tror du att din flickvän kände det? Hur kan det komma sig att din kompis upplever det på ett helt annat sätt än du? 15 5
Utmana icke-mentaliserande uppfattningar Ifrågasätta patienter som är tvärsäkra och rigida och ovilliga till mentalisering, för att öppna upp samtalet: Saga, det verkar som om du tänker att du sitter inne med sanningen här och inte tycker att det är någon mening med att lyssna till oss andra. Är det så? Du säger att du vet att han är en person som är omöjlig att lita på, men jag förstår inte hur du kom fram till det när du inte känner honom riktigt? 16 Self-disclosure i grupp Säga rent ut vad man tycker, om det är någonting som stör det gemensamma arbetet: Jag tycker att ni är väldigt snåla mot Pernilla just nu. Hon har berättat om någonting jättejobbigt, och hon får ingen som helst respons från er andra. Hur kan det komma sig? Nu är det mycket starka känslor och jag känner att jag får lite svårt att tänka. Ska vi stanna upp en stund och lugna ner allting lite? 17 Stopp-interventioner Terapeuten stoppar gruppen och försöker reda ut vad var och en känner, antingen för att höja eller för att sänka temperaturen: Magda säger att alla som har borderline hatar män. Alla här i gruppen har en borderlinediagnos, så det borde i så fall gälla er allihop. Vad säger ni? Stämmer det in på er? Vänta lite! Jag tror att det vore bra om vi backade en bit för att försöka förstå hur det kommer sig att alla är så arga på Malena. I början av timmen pratade vi om introduktionskursen i onsdags och alla var med i diskussionen och ingen verkade särskilt arg eller irriterad. Vad hände sedan? 18 6
Triangulering i gruppterapi Två former av triangulering, med olika svårighetsgrad: *Be en patient reflektera över hur han/hon påverkades av att lyssna på en interaktion mellan två patienter. *Be en patient reflektera över vad som just försiggick i interaktionen mellan två patienter. Två gruppterapeuter Om det är två gruppterapeuter kan de fungera som förebilder genom att våga fråga när de inte förstår och säga ifrån när de inte håller med: Jag förstod faktiskt inte riktigt det där sista du sa, Joakim. Var det någon annan som hängde med och som kan förklara? Vänta lite Peder! Jag är inte säker, men jag tror nästan att du missuppfattade det som Klara sa nyss. 20 Gruppsessionens faser Inledningsfas: ge information om återbud osv, inled med att höra öppet vad folk har med sig. Vid behov prioritera patient/er i kris, utan att hela tiden går åt. Mittenfas: fokus på ett eller flera mentaliseringstema, uppmuntra deltagande från hela gruppen, försök engagera tysta patienter, reglera affektnivå. Avslutningsfas: påminn om att det är lite tid kvar, hjälp till att trappa ned intensitet. Patient i kris: prata om strategier/extra stöd till nästa besök, sitt kvar en stund med en patient vid behov. 7
Gruppens ramar Nya patienter träffar sina gruppterapeuter innan gruppen startar och pratar om möjliga utmaningar. Gruppreglerna tas upp vid första grupptillfället. Sekretess från individualterapi -> gruppterapi, sekretess mellan patienter, inte umgås utanför gruppen (även internet!), inte bli hotfull eller stå upp, inte vara påverkad eller skada sig på mottagningen, OK att gå ut om det är för jobbigt och sen försöka komma tillbaka igen. Hantera gruppkonflikter När patient/er utmanar terapeuterna: spegling av känslan och mentalisering kring vad som hände. Vårdplaneringsmöte för att hantera alliansrupturer och mentalisera ytterligare. När behandlingen kör fast: paus från behandlingen, ha kvar individualkontakt, vårdplaneringsmöte där man tar upp förutsättningar för att eventuellt kunna gå kvar, behövs andra insatser? 8