Nationella riktlinjer för depressionsjukdom och ångestsyndrom 2010 stöd för styrning och ledning Screening för depression av nyblivna mammor

Transkript

1 Nationella riktlinjer för depressionsjukdom och ångestsyndrom 2010 stöd för styrning och ledning Screening för depression av nyblivna mammor Nyblivna mammor är vanligen mottagliga för hjälp och har ofta kontakt med mödra och barnhälsovården. Screening för egentlig depression med EPDS vid tidpunkten 6 8 veckor efter förlossningen kan skatta risken för depression hos mamman med acceptabel säkerhet (prioritet 4*). Effektivt omhändertagande. I första hand välja stödsamtal i form av personcentrerad counselling (prioritet 4, ). Övriga insatser kan vara kontakt med MBHV-psykolog, VC-läkare eller i förekommande fall psykiatrin. Källa, socialstyrelsen, nationella riktlinjer för vård av depression och ångestsyndrom * Socialstyrelsen skattar graden av prioritet i en skala mellan 1 och 10. Där 1 är mest prioriterade åtgärden och 10 den minst önskade åtgärden.

2 Depression hos nyblivna mammor och screening med EPDS. Universella För alla Riktade För alla vid behov I II III Erbjud alla mödrar EPDS när barnet är 6-8 v. Screeningen ska kompletteras med ett samtal utifrån svaren på EPDS och hur kvinnan mår och har det. Vid utfall på screening eller/och att det i samtalet framkommer behov av extra stöd/insats erbjuds uppföljande stödsamtal/councelling hos BVC-sjuksköterska. Bedömning av behov för vidare insatser. Vid behov ska konsultation och handledning med psykolog erbjudas BVC-sjuksköterskan. Remiss psykolog Remiss till läkare på vårdcentral Remiss till psykiatri Kontakt med spädbarnsverksamhet vid behov Kontakt med socialtjänst vid behov 2

3 Bakgrund Tidig upptäckt och behandling är av stor vikt vid depression hos nyblivna mammor. Graviditeten och tiden efter förlossningen är en period som innebär stora förändringar i en kvinnas liv då det är vanligt att uppleva ett brett spektrum av olika känslor. För många kvinnor går känslor av oro och stress över efter en tid. För andra kan påfrestningar i samband med graviditeten och den första tiden efter förlossningen utlösa symtom på mer allvarliga psykiska hälsoproblem, som en depression. Särskilt utsatta är kvinnor som har haft psykisk ohälsa tidigare, som inte har tillräckligt stöd eller som genomgått svåra livshändelser. För kvinnor som känner sig isolerade på grund av annan kulturell eller språklig bakgrund kan svårigheterna vara ännu större (1). Intresset för depression hos nyblivna mammor, s.k. post partum depression, har sedan talet ökat starkt inom forskningen, hälso- och sjukvården och bland föräldrar. En av anledningarna är att en depression påverkar inte bara kvinnan och hennes partner utan också kan påverka relationen till barnet (2). Spädbarnets känslomässiga och kognitiva utveckling riskerar att påverkas negativt om mammans depression blir långvarig. (3,4,5). Den ökade kunskapen har medfört att man inom barnhälsovården så tidigt som möjligt försöker uppmärksamma spädbarnsfamiljer där mamman visar tecken på nedstämdhet, handikappande oro eller depression. Mer än var tionde nybliven mamma visar tecken på depression under de första månaderna efter förlossningen (6,7,8). För omkring hälften av mammorna är svårigheterna övergående och har att göra med den omställning det innebär att bli förälder (9,10). Det är viktigt att man inom barnhälsovården uppmärksammar dessa mammor och erbjuder stöd för att förhindra att problemen fördjupas eller blir långvariga. Spädbarnsmammor som har en depression eller ett ångesttillstånd bör erbjudas snabb tillgång till behandlingsinsatser, något som kräver en väl fungerande vårdkedja (11) Försök att förebygga post partum depression har i allmänhet inte lyckats. Psykologisk behandling vid lindrig till måttlig depression har däremot visat sig vara framgångsrik. Vid lindrig depression har stödjande samtal (person- centrerad counselling) av barnhälsovårdens sjuksköterska visat god effekt, något som också prövats i Sverige (12,13,14). 3

4 EPDS Med hjälp av en enkel självskattningsskala, Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), kan man lättare upptäcka mammor med tecken på depression (15). En förutsättning är att skalan används som utgångspunkt för ett samtal med mamman och att den är en del i ett genomtänkt och väl förankrat program för psykisk hälsovård. EPDS är konstruerad för att fånga kvinnor som troligen har en depression och en klinisk bedömning krävs för att ställa diagnosen depression. EPDS är validerad på ett 20-tal olika språk (16), inklusive svenska (17) (läs mer under EPDS-formulär översatt till 18 validerade språk nederst på sidan) och används inom hälsovården i många länder. Screening av nyblivna mammor rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård av depression och ångesttillstånd (18). Nyare studier har visat att EPDS också fångar upp ångesttillstånd (19,20) och kan utgöra ett grovmaskigt nät för hela spännvidden av psykiska problem hos nyblivna mammor (21). EPDS bör användas som ett underlag för BVC-sjuksköterskans samtal med mamman och indikerar när bedömning av läkare eller psykolog bör ske. För att införa screening med EPDS fordras: Fortbildning till BVC- sjuksköterskor. Fortbildningen bör ge kunskap om psykisk ohälsa och depression post partum; träning i att använda EPDS och göra en psykosocial bedömning; träning i att ge stödsamtal enligt s.k. personcentrerad counselling (14). Tillgång till MHV-BHV-psykolog för konsultation/diskussion/ kring enskilda föräldrar. Möjlighet till snar bedömning av läkare eller psykolog. Säker tillgång till behandlingsinsatser i vårdkedjan vid utfall. För en utförlig beskrivning av hur EPDS bör användas hänvisas till skriften Post partum depression från Statens Folkhälsoinstitut (22). I denna finns den svenska versionen av EPDS och en rättningsmall. Dessutom finns engelsk, spansk och arabisk version av skalan. För validering på andra språk hänvisas till en skrift av Cox och Holden (16) och en revyartikel av Gibson m.fl.(23). För mammor som inte talar svenska bör i första hand en validerad översättning användas. Det är endast en validerad översättning som kan antas ge poäng som har samma betydelse som 4

5 den ursprungliga engelska skalan (16). I andra hand används tolk, som översätter skalans påståenden och svarsalternativ, för att starta ett samtal med mamman om hur hon mår. Dock kan kulturella skillnader i tolkningen resultera i poäng som inte speglar mammans sinnesstämning. I en internationell, transkulturell undersökning, där även Sverige deltog, visade det sig att skalan var användbar i Europa och i Nord- och Sydamerika. Det bör uppmärksammas att valideringsstudier som använt översättningar till svenska, norska, franska, kinesiska och japanska rekommenderar lägre gränsvärde (cut-off score) för optimal sensitivitet (förmåga att hitta de som är deprimerade) än den engelska ursprungsstudien.(16). Riktlinjer för användning av EPDS inom barnhälsovården EPDS bör bara användas av hälsovårdspersonal som fått träning i att upptäcka och ta hand om post partum depression, använda EPDS och att genomföra ett uppföljande samtal med mamman. EPDS ska aldrig användas ensamt utan ska ingå som del i en fullständig bedömning av mammans sinnestämning och vara ett stöd för professionell bedömning och en klinisk intervju. Samtalet med mamman bör ske på en ostörd plats och när sjuksköterskan har tid att diskutera med mamman vad som kommit fram och vilken hjälp som finns att få. EPDS kan antingen erbjudas alla som screening eller användas för att få ytterligare information innan man remitterar en kvinna som visar tecken på depression. EPDS bör utföras 6-8 veckor efter förlossningen. Innan barnet är sex veckor gammalt är många mammor fortfarande upptagna av att anpassa sig till barnet och att finna en rytm i vardagen. Om EPDS används för tidigt, får man alltför många svar som beror på "dagsläget". EPDS kan introduceras av BVC-sjuksköterskan första gången hon presenterar barnhälsovårdens program. Hon inbjuder då till ett besök som handlar om hur mamman mår, och berättar att mamman i samband med besöket kommer att få fylla i ett kort frågeformulär. Att delta är givetvis frivilligt. EPDS kan erbjudas vid ett särskilt besök hemma eller på BVC. Ett hembesök är särskilt viktigt om mamman låter bli att gå till BVC, vilket kan hända om hon är deprimerad. EPDS ska aldrig användas vid en "öppen" mottagning eller skickas med mamman hem. Om det inte går att ordna tid och avskildhet på mottagningen bör hembesök erbjudas. Innan sjuksköterskan använder EPDS bör hon/han ha tänkt igenom vilka faktorer som kan påverka mammans möjlighet att förstå syftet med EPDS och hennes förmåga att fylla i formuläret, t.ex. läsförmåga, kulturell bakgrund eller språksvårigheter. Om mamman har svårigheter att fylla i skalan, kan sjuksköterskan läsa upp påståendena och svaren och markera enligt hennes svar. 5

6 När det gäller en mamma med ett annat modersmål än svenska är det hennes språkkunskaper i svenska som avgör om man använder svensk eller annan version. Om man använder EPDS validerad på ett annat språk gäller det gränsvärde som valideringsstudien angett. För kvinnor med annan kulturell eller språklig bakgrund är samtalet extra viktigt för att avgöra hur man skall gå vidare. När mamman fyllt i skalan ska sjuksköterskan ta upp, diskutera eller ställa frågor kring varje enskilt svar, särskilt de svar där mamman markerat svårigheter, och vara uppmärksam på om det kliniska intrycket av hur mamman mår stämmer. Användning av EPDS bör ske inom ramen för ett samtal för att man ska kunna förvissa sig om att mamman har depressiva symtom och inte tillfälliga problem. Ett sådant samtal bör innehålla frågor om hur länge har hon känt sig nedstämd (24), om hon haft depressions tillstånd tidigare och om tänkbara orsaker (fysiska, psykiska och sociala) till symtomen (25). Samtalet utgör ett underlag för en diskussion med mamman om lämpligt stöd. Om mamman misstänks ha en depression remitteras hon till MHV/BHV psykolog eller läkare för en klinisk bedömning. Vid misstanke om ett allvarligt tillstånd (tex jakande svar på självskadetankar) tas direkt kontakt med allmänläkaren på vårdcentralen eller psykiater. Det är viktigt att vara medveten om att EPDS aldrig kan ge en diagnos eller ersätta en klinisk bedömning. Hög poäng vid ett enda tillfälle behöver inte betyda att kvinnan har en depression. Den kan bero på att hon just då känner sig överbelastad, inte fått tillräckligt med sömn eller har en tillfälligt besvärlig situation. Ett samtal kan ofta klargöra hur hon mår och ge stöd, och hon kan erbjudas möjlighet att komma tillbaka om situationen inte förbättras. Vid osäkerhet rekommenderas att erbjuda en andra EPDS efter ett par veckor. (10, 15,17). På samma sätt behöver låg poäng på EPDS inte betyda att kvinnan inte är deprimerad, utan kan bero på att hon inte vill avslöja hur hon mår. Det är vad som kommer fram i samtalet med kvinnan, snarare än poängsumman, som avgör hur man ska gå vidare. Praktiska anvisningar Be mamman att stryka under det svar som bäst stämmer överens med hur hon har känt sig under de senaste sju dagarna. Se till att alla tio frågorna är besvarade. Mamman bör sitta i lugn och ro och fylla i skalan själv, om hon inte har svårigheter att läsa den. Hon bör inte diskutera svaren med någon medan hon fyller i dem. EPDS -uppgifterna poängsätts från 0 till 3. Det "normala" svaret får 0 poäng och det "allvarligaste" 3 poäng. Gör ett överslag av det totala poängantalet för dig själv innan du samtalar med mamman. Tala inte om poäng med henne det säger henne ingenting. Syftet är att samtala med utgångspunkt från hennes svar. 6

7 Samtala med varje mamma om hur hon mår. Det är viktigt att alla får något slags "feedback", även de som har "låga" poäng. Säg t.ex. "Jag ser att du mår bra, men att du oroar dig en hel del." Be henne att berätta om vad hon oroar sig för, hur ofta, när, i vilka situationer, vad hon gör då osv. Fråga vidare kring de områden där kvinnans svar tyder på svårigheter (2 eller 3 poäng). En total poängsumma på 12 eller högre är tecken på att en mer noggrann bedömning behöver göras. Om det inte finns tid för ett mer utförligt samtal erbjud kvinnan en ny tid så snart som möjligt för att ta reda på hur hon mår och för att komma överens om hur hon ska gå vidare (t.ex. till stödsamtal med BVC-sjuksköterskan, psykologkontakt eller läkarkontakt) Under samtalet bör följande frågor ställas: "Hur länge har du mått så här/varit nedstämd? Vad tror du att det beror på? Har du varit deprimerad tidigare? När var det? Fick du någon behandling, av vilket slag, hur länge? Höga poäng, totalt 6 poäng eller mer, på uppgifterna 3, 4 och 5 är en indikation på att mamman kan ha ett ångesttillstånd och att ytterligare bedömning krävs. EPDS-poäng kan aldrig ersätta en klinisk bedömning. Innan man föreslår stöd eller behandling bör BHV -psykolog eller läkare konsulteras. Kvinnor som redan behandlas för en depression eller annat psykiskt sjukdomstillstånd erbjuds i allmänhet inte EPDS, om de inte själva ber att få fylla i skalan. Partnern och PPD (nätverket) En förälders depression riskerar att inte bara påverka den egna personen och barnet, utan även partnern. BVC finns till som stöd för båda föräldrarna. Samtala gärna med båda om vilket stöd de behöver i den här situationen. Samtala med föräldrarna om vikten av avlastning och möjlighet att mobilisera stöd utanför familjen. Nyblivna fäder/partner löper risk att drabbas av post partum depression och risken ökar om den andra föräldern är deprimerad. EPDS är inte validerat för fäder/partner men det går naturligtvis utmärkt att erbjuda dem att fylla i formuläret som utgångspunkt för ett samtal. 7

8 Dokumentation av EPDS-screening och följande stödsamtal Alla uppgifter i en BVC-journal skall utformas så att barnets och föräldrarnas integritet respekteras. Föräldrarna skall informeras om hur dokumentationen sker. I BVC-journalen dokumenteras att EPDS erbjudits. Notera om föräldern har avböjt. Dokumenteras under Hälsosamtal < Annan> och åtgärdsregistrera. Stödsamtal (personcentrerad counselling) Om BVC-sjuksköterskan erbjuder stödsamtal noteras detta i BVC-journalen under "Hälsosamtal". Datum för samtliga stödsamtal noteras där. BVC-sjuksköterskan upprättar en Omvårdnadsjournal(SOSFS 2008:14) för de mödrar som får stödsamtal. Den ska förvaras i pärm med 1-31 register. Pärmen ska förvaras inlåst. Efter avslutad kontakt skrivs en sammanfattning av stödsamtalen in i BHV-journalen. De uppgifter som har relevans för barnets hälsa ska dokumenteras i barnets journal. Således bör de åtgärder som vidtagits efter den sammanlagda bedömningen av EPDS och samtal, dokumenteras i BHV-journalen, t.ex kontakt förmedlad/remiss till MBHV-psykolog, VC-läkare eller psykiater. Därefter skickas/lämnas omvårdnadsjournalen till den vårdcentral där föräldern är listad. Om möjlighet finns kan dokumentation även ske i respektive förälders VC-journal. EPDS-formulär Om ingen åtgärd avidentifieras EPDS-formuläret och förvaras i särskild pärm för verksamhetsuppföljning. Alternativt använd åtgärdsregistreringen (journal III) Om åtgärd förvaras EPDS-formuläret i kvinnans omvårdnadsjournal tills samtalskontakten är avslutad. Efter sammanfattning i BHV-journalen avidentifieras EPDS-formuläret och förvaras i särskild pärm för verksamhetsuppföljning. De uppgifter som har relevans för barnets hälsa ska dokumenteras i barnets journal. Således bör de åtgärder som vidtagits efter den sammanlagda bedömningen av EPDS och samtal, dokumenteras i journalen, t.ex kontakt förmedlad/remiss till MHV/BHV-psykolog, allmänläkare eller psykiater. Observera att EPDS-poäng aldrig ska stå i barnets journal, då den endast indikerar att en bedömning bör göras. EPDS-formulär översatt till 18 validerade språk Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) sidorna

9 Konsultation med MBHV-psykolog I arbete med screening och samtal med metodiken aktivt lyssnande/councelling är det av flera skäl viktigt att ha tillgång till regelbunden konsultation. Konsultationen med MBHVpsykologer ger möjlighet till - Att diskutera föräldrar som BVC-sjuksköterskan känner oro för. - Stöd för BVC-sjuksköterskan att reflektera över den egna rollen - Stöd och fortbildning i samtalsmetodik - Gemensam bedömning av hur samtalen fortlöper Förutsättningar för screening och stödsamtal - Att tid finns för arbetet (basprogrammet fullföljs) - Att berörd personal utbildas i att använda EPDS-metoden - Att ge stöd till föräldrar med depressiva symtom/ppd - Tillgång till kontinuerlig konsultation med MBHV-psykolog - Remitteringsmöjligheter ska finnas till MBHV-psykolog, Läkare på Vårdcentralen samt inom psykiatrin. 9

10 REFERENSER 1. Rubertsson C, Wickberg B, Gustavsson P, Rådestad I. Depressive symptoms in early pregnancy, two months and one year postpartum prevalence and psychosocial risk factors in a national Swedish sample. Arch of Womens Ment Health 2005; 8: Milgrom J, Westley D, Gemmill AW. The mediating role of maternal responsiveness in some longer-effects of postnatal depression on infant development. Infant Behavior Devel 2004; 27: Murray L, Cooper P. Effects of postnatal depression on infant development. Arch Disease in Childhood 1997; 2: Murray L, Arteche A, Fearon P, Halligan S, Goodyer I, Cooper P. Maternal postnatal depression and the development of depression in offspring up to 16 years of age. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011; May 50(5): Luoma I, Tamminen T, Kaukonen P, Laippala P, Puura K, Salmelin R, Almqvist F. Longitudinal study of maternal depressive symptoms and child well-being. J Am Acad Child Adolesc psychiatry 2001; 40(12): O Hara MW, Swain AM. Rates and risk of postpartum depression- a meta-analysis. International Review of Psychiatry 1996; 8: Wickberg B, Hwang CP. Screening for postnatal depression in a population based Swedish sample. Acta Psychatr Scand 1997; 95: Rubertsson C, Wickberg, Rådestad I, Hildingsson I, Waldenström U. depressive mood in early pregnancy and postpartum: prevalence and women at risk in a national Swedish sample. J Reprod Infant Psychol 2005; 23: Eberhard-Gran M, Eskild A, Tambs K, Opjordsmoen S, Samuelson SO. Review of validation studies on the Edinburgh Postnatal Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 2001; 104: Matthey, S. Are we overpathologising motherhood? J Affect Disord 2011; 120: Musters C, McDonald E, Jones I. Management of postnatal depression. BMJ 2008; 337: Holden J, Sagovsky R, Cox J. Counselling in a general practice setting: a controlled study of health visitor intervention in the treatment of postnatal depression. BMJ 1989; 298: Wickberg B, Hwang CP. Counselling of postnatal depression: a controlled study on a population based Swedish sample. Journal of Affective Disorders 1996; 39: Morell J, Slade P, Warner R, Paley G et al. Clinical effectiveness of health visitor training in psychologically informed approaches for depression in postnatal women: pragmatic cluster randomised trial in primary care. BMJ 2009; (Clinical research ed) 338:a Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10 item Edinburgh postnatal depression scale. Brit J Psychiatry 1987; 150: Cox J. & Holden J: Perinatal mental health. A guide to the Edinburgh Postnatal depression Scale. London, Gaskell Wickberg B, Hwang CP. The Edinburgh Postnatal Scale: Validation on a Swedish community sample. Acta Psychiatr Scand 1996; 94: Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom - stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 2010, Ross L. E. Gilbert Evans S. E. Sellers E. M. and Romach M. K. Measurement issues in postpartum depression part 1: Anxiety as a feature of postpartum depression. Arch Womens Ment Health 2003; 6:

11 20. Matthey S. Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale to screen for anxiety disorders. Depression and Anxiety 2008; 25: Brockington I: Postpartum psychiatric disorders. The Lancet 2004; 363: Wickberg B. Hwang P. Post partum depression nedstämdhet och depression i samband med barnafödande. Stockholm, Statens Folkhälsoinstitut, 2003:5 23. Gibson J, Mckenzie-Mcharg K, Shakespeare J, Price J, Gray RA. A systematic review of studies validating the Edinburgh Postnatal depression Scale in antepartum and postpartum women. Acta Psychiatr Scand 2009; 119: Austin MP, Hadzi-Pavlovic H, Priest S, Reille N, Wilhem K. Saint K, Parker G. Depressive and anxiety disorders in the postpartum period. How prevalent are they and can we improve their detection? Arch Womens Ment Health 2010; 13: Matthey S, Ross-Hamid C. The validity of DSM symptoms for depression and anxiety disorders during pregnancy Journal of Affective Disorders 2011; 133:

12 Om du vill läsa mer MHV/BHVpsykologerna i Uppsala läns landsting (2000). Identifiering och behandling av postnatal depression. Primärvården, Landstinget i Uppsala län. Wickberg, B., Hwang, P. (2001). Bagatellisera inte nyblivna mammors depressionstecken! Läkartidningen, nr 13, vol. 98, s REF Pappor partner MONA HAR SFS 2008:355 (Patientdatalagen). SOSFS 2008:14 (Rutiner för journalföring) Rikshandboken i barnhälsovård (här finns alla formulär även andra språk) 12

13 Till dig som nyligen fått barn Som nybliven förälder kommer du att erbjudas ett samtal som handlar om hur du mår. Det har visat sig att många är trötta efter förlossningen och känner sig ledsna och nedstämda. Kanske har du svårt att tala med någon om detta eller inte vet vilken hjälp som finns att få. Till dig som nyligen fått barn Som nybliven förälder kommer du att erbjudas ett samtal som handlar om hur du mår. Det har visat sig att många är trötta efter förlossningen och känner sig ledsna och nedstämda. Kanske har du svårt att tala med någon om detta eller inte vet vilken hjälp som finns att få. När ditt barn är cirka två månader kommer du att få en tid hos mig. Utifrån ett frågeformulär samtalar vi om hur du mår. Detta är naturligtvis frivilligt. Syftet är att kunna hjälpa de som inte mår bra. Vid behov erbjuds samtalskontakt med mig eller mödra-barnhälsovårdspsykologen. Har du frågor så kontakta mig. När ditt barn är cirka två månader kommer du att få en tid hos mig. Utifrån ett frågeformulär samtalar vi om hur du mår. Detta är naturligtvis frivilligt. Syftet är att kunna hjälpa de som inte mår bra. Vid behov erbjuds samtalskontakt med mig eller mödra-barnhälsovårdspsykologen. Har du frågor så kontakta mig. BVC-sjuksköterska Telefon.. BVC-sjuksköterska Telefon 13