Information. från Läkemedelsverket. Nytt EU-direktiv: Naturläkemedel blir växtbaserade läkemedel. Läkemedelsbehandling av rinosinuit.

Transkript

1 Information från Läkemedelsverket ÅRGÅNG 16 NUMMER 3 MAJ 2005 Rinosinuit är ett samlingsnamn för inflammatoriska tillstånd i näsa och bihålesystem, oavsett bakomliggande genes. Rinosinuit är ett vanligt tillstånd där antibiotika ofta förskrivs. I oktober 2004 anordnade Läkemedelsverket i samarbete med STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) ett expertmöte med syfte att utarbeta behandlingsrekommendationer för rinosinuit. Läs behandlingsrekommendationen på sidan 7. Användning av långverkande insulinanaloger I december 2004 anordnade Statens Legemiddelverk i Norge i samarbete med Läkemedelsverket ett expertmöte med avsikten att ge rekommendationer för användning av de långverkande insulinanalogerna insulin glargin (Lantus) och insulin detemir (Levemir). Läs behandlingsrekommendationen på sidan 49. Varningstriangeln försvinner Enligt vad Läkemedelsverket tidigare har meddelat kommer varningstriangeln som idag finns på vissa läkemedelsförpackningar att tas bort. Istället kommer bipacksedlarna att tillföras en text som betonar vikten av att patienten inför bilkörning själv bedömer sin körförmåga, oavsett vilket läkemedel han eller hon använder. Läs mer på sidan 3. Nationellt produktregister för läkemedel startas Nu startas ett nytt nationellt läkemedelsregister, Nationellt produktregister för läkemedel (NPL). Registret erbjuder hälsooch sjukvården och andra användare aktuell och kvalitetssäkrad information om de läkemedel som är godkända i Sverige. Läs mer om NPL på sidan 4. Nytt EU-direktiv: Naturläkemedel blir växtbaserade läkemedel Ett nytt direktiv som omfattar så kallade traditionella växtbaserade läkemedel har tillkommit för att harmonisera marknaden för dessa produkter inom EU. Det nya direktivet medför bland annat att traditionella växtbaserade läkemedel från andra delar av EU och övriga delar av världen kan komma in på den svenska marknaden. Läs mer om direktivet på sidan 5. Biverkningsnytt Ebixa (memantin) biverkningsuppföljning Ebixa godkändes i maj 2002 för behandling av patienter med medelsvår till svår Alzheimers sjukdom. Läkemedelsverket har gjort en genomgång av hittills inkomna biverkningsrapporter för läkemedlet. Läs om biverkningsuppföljningen på sidan 64. Ezetrol och muskelsönderfall (rabdomyolys) Ezetrol (ezetimib), som godkändes i april 2003, är ett läkemedel med blodlipidsänkande egenskaper. I det svenska biverkningsregistret finns ett tiotal rapporter om muskelbiverkningar varav majoriteten gäller muskelvärk. En rapport om rabdomyolys har inkommit. Läs mer på sidan 65. Nya läkemedel Avastin (bevacizumab) godkändes i januari 2005 för primär behandling av metastaserad kolorektalcancer, i kombination med 5-FU/leukovorin eller 5-FU/leukovorin/irinotekan. Läkemedelsmonografin finns att läsa på sidan 66. Propaline vet. (fenylpropanolamin) är ett nytt veterinärläkemedel mot inkontinens hos ovariehysterektomerade tikar. Läs läkemedelsmonografin på sidan 72. LFN informerar Inspra mot hjärtsvikt in i förmånerna LFN har beslutat att läkemedlet Inspra, som används vid behandling av svår hjärtsvikt, ska ingå i förmånerna. Läs mer på sidan 74. Tidsbegränsad subvention för Mimpara Mimpara subventioneras, men bara till och med 1 mars Sedan måste företaget lämna in en ny ansökan. Läs mer på sidan Information från Läkemedelsverket NN:2004 Läkemedelsverkets webbplats

2 Innehåll Observanda Varningstriangeln försvinner... 3 Striktare tillämpning av reglerna vid uppskov med förnyelseansökan... 4 Nationellt produktregister för läkemedel startas... 4 Utbytbarhet av parallellimporterade läkemedel... 4 Nytt EU-direktiv: Naturläkemedel blir växtbaserade läkemedel... 5 FDA ändrar produktinformationen för NSAID vad har hänt i Europa? Behandlingsrekommendation Bakgrundsdokumentation Epidemiologi Patofysiologi Diagnostik av akut rinosinuit Mikrobiologi och antibiotikaresistens vid rinosinuit Acute Sinusitis: What is the effect of antibacterial therapy Rinosinuit, kan behandlas med annat än antibiotika!? Speciella förhållanden vid sinuit hos barn Persisterande rinosinuit, en översikt. Patofysiologi, diagnostik och behandling Användning av långverkande insulinanaloger - Behandlingsrekommendation Användning av långverkande insulinanaloger - Bakgrundsdokumentation Langtidsvirkende insulinanaloger toksikologi Long-acting insulin analogues in type 1 and type 2 diabetes. Pharmacokinetics and pharmacodynamics Kliniske effekter av langtidsvirkende insulinanaloger Biverkningsnytt Ebixa (memantin) biverkningsuppföljning Ezetrol och muskelsönderfall (rabdomyolys).. 65 Läkemedelsmonografier Avastin (bevacizumab) Veterinärmedicinska läkemedel Propaline vet Läkemedelsförmånsnämnden informerar Biverkningsblanketter Biverkningsblankett Vad skall rapporteras? Biverkningsblankett för djur Rapporterade biverkningar Information från Läkemedelsverket Box 26, Uppsala Telefon Telefax Ansvarig utgivare: Gunnar Alvan Redaktion: Björn Beermann, Christina Brandt, Jowan Resul och Helena Sahlin. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Enheten för läkemedelsinformation och läkemedel i användning ISSN Elanders Gotab, Stockholm Information från Läkemedelsverket 3:2005

3 Varningstriangeln försvinner Enligt vad Läkemedelsverket tidigare har informerat kommer varningstriangeln som i dag finns på vissa läkemedelsförpackningar att tas bort. Bipacksedlar för samtliga läkemedel kommer att tillföras en text som betonar vikten av att patienten inför bilkörning själv bedömer sin körförmåga, oavsett vilket läkemedel han eller hon använder. Ändringen i märkningsföreskriften (LVFS 1994:11, ändrad och omtryckt genom LVFS 1995:11) gäller från och med 1 juli I dag har många trafikfarliga läkemedel en varningsmärkning i form av en röd varningstriangel på läkemedelsförpackningen. Människor reagerar emellertid mycket individuellt på läkemedel. Vissa klarar att köra bil utan problem fastän de använder ett läkemedel med varningstriangel, medan andra kan få körförmågan nedsatt av ett läkemedel utan varningstriangel. Problemet med dagens märkning är att de som använder ett läkemedel utan varningstriangel invaggas i en falsk trygghet då även dessa läkemedel kan påverka körförmågan. Därtill är enligt svensk lag varje individ själv ansvarig för att bedöma om han eller hon är i dugligt skick att ge sig ut i trafiken. Viktigt att själv bedöma hur läkemedlet påverkar körförmågan För att nyansera informationen om hur läkemedel påverkar körförmågan, kommer märkningen med varningstrianglar att tas bort. Istället kommer följande allmänna varningstext att införas i bipacksedeln: Du är själv ansvarig för att bedöma om du är i kondition att framföra motorfordon eller utföra riskfyllda arbeten. En av faktorerna som kan påverka din förmåga i dessa avseenden är användning av läkemedel på grund av deras effekter och/eller biverkningar. Beskrivning av dessa effekter och biverkningar finns i andra avsnitt. Läs därför all information i denna bipacksedel för vägledning. Diskutera med din läkare eller apotekspersonal om du är osäker. I princip alla läkemedel kommer att förses med varningstexten. Undantagna är vitaminer, mineraler och de flesta läkemedel avsedda för lokalbehandling en fullständig lista över undantagna preparat finns tillgänglig på Läkemedelsverkets webbplats, Liksom tidigare är det viktigt att förskrivare informerar sina patienter om vikten av att läsa bipacksedeln inför användning av läkemedlet. Exempel på situationer då reaktionsförmågan är nedsatt Generellt gäller att alla individer reagerar olika på läkemedel, men risken för att reaktionsförmågan påverkas negativt är störst i början av en ny eller ändrad läkemedelsbehandling. Dåsighet, trötthet eller yrsel, påverkad syn eller hörsel, koncentrationssvårigheter eller minnesstörningar är exempel på faktorer som kan försämra körförmågan. Övergångsperiod mellan 1 juli 2005 och 31 december 2006 Den ändrade föreskriften träder i kraft den 1 juli Under en övergångsperiod kan varningstriangeln existera parallellt med den varnande texten i bipacksedeln. Senast den 31 december 2006 ska varningstriangeln vara borta från marknaden. Vid denna tidpunkt ska samtliga läkemedel (med vissa undantag, se ovan) ha den nya varningstexten införd i bipacksedeln. Ytterligare information Mer information samt Frågor & svar för allmänheten finns på Läkemedelsverkets webbplats på Apotekets webbplats och på FASS webbplats Information från Läkemedelsverket 3:2005 3

4 Observanda Nationellt produktregister för läkemedel startas Striktare tillämpning av reglerna vid uppskov med förnyelseansökan Läkemedelsverket blir striktare i sin tillämpning av regelverket när det gäller uppskov med förnyelseansökan för läkemedelsgodkännanden. Enligt nuvarande regler gäller ett godkännande i fem år och ska därefter förnyas. Ansökan om förnyelse ska ha kommit in till Läkemedelsverket senast tre månader innan fem år har gått (sex månader enligt kommande ny lagstiftning). Skulle ansökan komma in för sent finns ingen möjlighet för verket att förlänga godkännandet. Det innebär att godkännandet automatiskt upphör att gälla och fortsatt försäljning är förbjuden. Verket har inga legala möjligheter att lämna anstånd/uppskov med att lämna in förnyelseansökan. Detta är inget nytt men i praktiken har verket ändå varit generös i tillämpningen och beviljat uppskov i vissa fall. Läkemedelsverket måste nu bli striktare i sin tilllämpning och kommer i fortsättningen inte att meddela uppskov med att komma in med förnyelseansökningar. De företag som idag inte har lämnat in förnyelseansökan i rätt tid kommer att kontaktas av Läkemedelsverket. Nationellt produktregister för läkemedel startas Nu startas ett nytt nationellt läkemedelsregister, Nationellt produktregister för läkemedel (NPL), som erbjuder hälso- och sjukvården och andra användare aktuell och kvalitetssäkrad information om de läkemedel som är godkända i Sverige. Produktregistret lanseras den första mars Bakom registret står Läkemedelsverket, Apoteket AB, Läkemedelsförmånsnämnden och Läkemedelsindustriföreningen. Registret innehåller basfakta såsom läkemedelsnamn, priser och de substanser som ett läkemedel innehåller. Det nationella produktregistret är framtaget i samarbete mellan Läkemedelsverket, Apoteket AB, Läkemedelsförmånsnämnden och Läkemedelsindustriföreningen. Det vänder sig främst till hälso- och sjukvården, och innehåller aktuell och kvalitetssäkrad information om de läkemedel som är godkända i Sverige. En enhetlig och kvalitetssäkrad läkemedelsinformation är en förutsättning för en säker, korrekt och riktig förskrivning och patientinformation. Kravet på att informationen är enhetlig och kvalitetssäkrad ökar när vi i ökad utsträckning använder IT-system för att över hela läkemedelskedjan kommunicera kring enskilda läkemedel. Kravet blir särskilt tydligt när vi ser till användningen av IT-system för förskrivning och rekvisition av läkemedel. Registret kan användas istället för Apotekets artikelregister vid t.ex. elektronisk förskrivning av läkemedel. Läkemedelsverket, Apoteket AB, Läkemedelsförmånsnämnden och Läkemedelsindustriföreningen har samordnat sin produktinformation. Därmed har förutsättningar skapats för att uppdatera det nationella produktregistret så snart en ändring skett i respektive internt informationssystem, något som säkerställer produktregistrets aktualitet. De intressenter som vill använda sig av Nationellt produktregister för läkemedel kan utan kostnad ta in registrets uppgifter i sitt eget informationssystem. Läkemedelsverket kommer att vara ansvariga för NPL och det fortsatta arbetet med registret sker inom ramen för ett samarbete mellan berörda parter. Nationellt produktregister för läkemedel nås via följande webbadress: Utbytbarhet av parallellimporterade läkemedel Det har kommit till Läkemedelsverkets kännedom att reglerna för utbyte av läkemedel där det finns parallellimporterade alternativ inte är fullständigt kända. Om man vid förskrivning av ett läkemedel av medicinska skäl anser att det förskrivna läkemedlet inte skall bytas ut skall som bekant rutan Får inte bytas ut signeras. Förhållandet gäller inte för läkemedel som även parallellimporteras där det parallellimporterade läkemedlet har samma produktnamn som originalet. Det innebär att även om förskrivaren signerat att läkemedlet inte får bytas ut kan ett parallellimporterat läkemedel expedieras i ett sådant fall. I de fall det finns medicinska skäl att ett parallellimporterat läkemedel inte ska expedieras måste företagsnamnet (innehavaren av försäljningstillstånd) anges på receptet och rutan Får inte bytas ut signeras. Förskrivs läkemedel via e-recept är det av stor vikt att förskrivaren regelbundet uppdaterar sortimentregistret. Läkemedelsverket har fått information om att vissa förskrivarsystem för e-recept inte kan hantera tillägg av företagsnamn. För att i så fall förhindra utbyte mellan originalläkemedel och parallellimport med samma produktnamn måste förskrivaren använda pappersrecept. 4 Information från Läkemedelsverket 3:2005

5 EU:s hela läkemedelslagstiftning har nyligen reviderats och den 30 oktober 2005 ska den vara införlivad i Sveriges läkemedelslagstiftning. Ett särskilt direktiv omfattar så kallade traditionella växtbaserade läkemedel 1. Direktivet har tillkommit för att harmonisera marknaden för dessa produkter inom EU, där lagstiftningen tidigare skiljt sig betydligt mellan de olika medlemsstaterna. Syftet är också att en kontroll av produkterna ska öka säkerheten vid användningen av dem. Sverige, liksom övriga Norden har sedan länge haft en reglering av naturläkemedel/växtbaserade läkemedel och de nya reglerna får därför inte lika omvälvande konsekvenser här som t.ex. i Storbritannien där många produkter som omfattas av direktivet om traditionella växtbaserade läkemedel säljs som food supplements idag. I korthet innebär det att dagens växtbaserade naturläkemedel kommer att omklassificeras i två läkemedelskategorier med i vissa delar skilda dokumentationskrav; växtbaserade läkemedel och traditionella växtbaserade läkemedel. Det nya regelverket innebär också att traditionella växtbaserade läkemedel från andra delar av gemenskapen och övriga världen kan komma in på den svenska marknaden, t.ex. traditionella kinesiska mediciner och Ayurvedisk medicin (som haft en utbredd användning i bl.a. Storbritannien). Läkemedelsverket ser det som angeläget att läkare och övrig vårdpersonal får mer kunskap om dessa produktgrupper och om var information om dem finns tillgänglig. Dagens användning av naturläkemedel är stor och med det nya regelverket är det möjligt att ännu fler produkter blir tillgängliga på den svenska marknaden. Växtbaserade läkemedel Begreppet växtbaserade läkemedel (utan tillägget traditionella) introducerades i svensk läkemedelslagstiftning redan i oktober Dessa läkemedel godkänns på samma sätt som konventionella läkemedel, produkten har en väletablerad medicinsk användning med erkänd effekt och godtagbar säkerhetsmarginal. Vad gäller kraven på kemi-farmaci (tillverkning) krävs fullständig dokumentation enligt gällande riktlinjer liksom för konventionella läkemedel. Produktinformation, alltså produktresumé och bipacksedel, samt monografier kommer liksom idag även att finnas publicerade på Läkemedelsverkets webbplats, Observanda Nytt EU-direktiv: Naturläkemedel blir växtbaserade läkemedel Nytt EU-direktiv: Naturläkemedel blir växtbaserade läkemedel Traditionella växtbaserade läkemedel När det gäller de traditionella växtbaserade läkemedlen införs enligt det nya direktivet ett förenklat registreringsförfarande (ej godkännande som för läkemedel). Användningsområdena begränsas till strikta egenvårdsindikationer som ej kräver läkares diagnos, ordination eller övervakning av behandlingen. Endast vissa styrkor och doseringar accepteras och produkterna får endast vara avsedda för peroralt intag, utvärtes bruk och/eller inhalation. För kemi-farmacidokumentationen gäller samma krav som för andra läkemedel, dvs. fullständig dokumentation. Beträffande säkerhet och effekt gäller att sökanden ska kunna visa att den aktuella produkten eller en motsvarande produkt har haft medicinsk användning under en period av minst 30 år när ansökan lämnas in, varav minst 15 år inom EU. Registreringen avseende effekt och säkerhet baseras alltså på den långvariga medicinska användningen. Traditionella växtbaserade läkemedel kommer att få försäljas fritt. Produktinformation och monografier kommer att publiceras på Förändringar De idag godkända naturläkemedlen som innehåller växtdelar (definition se faktaruta) kommer under en övergångsperiod att omklassificeras från naturläkemedel till växtbaserade läkemedel med väletablerad medicinsk användning eller till traditionella växtbaserade läkemedel. Av direktivet om traditionella växtbaserade läkemedel följer att alla växtbaserade naturläkemedel ska vara innefattade i det nya regelverket senast år Naturläkemedel som ej innehåller växtdelar berörs inte av direktivet och kommer att finnas kvar som naturläkemedel precis som idag. Definitionen av naturläkemedel kommer att anpassas till följd av de nya reglerna. Det är rimligt att anta att ännu fler växtbaserade läkemedel kommer att finnas på den svenska marknaden än i dagens läge. Kunskap inom vården om dessa produkter, vilka många patienter självmedicinerar med, alternativt ber sin läkare skriva ut, är av stor vikt. Mer information om direktivet finns publicerad på och uppdateras fortlöpande. [1] Europaparlamentets och rådets direktiv 2004/24/EG av den 31 mars 2004 om ändring, avseende traditionella växtbaserade läkemedel, av direktiv 2001/83/EG om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel. Information från Läkemedelsverket 3:2005 5

6 Observanda FDA ändrar produktinformationen för NSAID - vad har hänt i Europa? Faktaruta Naturläkemedel Med naturläkemedel förstås läkemedel där den eller de aktiva beståndsdelarna har ett naturligt ursprung, ej är alltför bearbetade och utgör en växt- eller djurdel, bakteriekultur, mineral, salt eller saltlösning. Naturläkemedel får endast utgöra produkter lämpliga för egenvård i enlighet med väl beprövad inhemsk tradition eller tradition i länder som med avseende på läkemedelsanvändning står Sverige nära. Naturläkemedel kan vara avsedda för humant och/eller veterinärt bruk. FDA ändrar produktinformationen för NSAID vad har hänt i Europa? Amerikanska läkemedelsmyndigheten, FDA, informerade den 7 april om att man inför en varningstext på förpackningarna av NSAID (smärtstillande och antiinflammatoriska läkemedel) där patienter med hjärt/kärlsjukdomar varnas för användning av preparaten. De europeiska läkemedelsmyndigheterna införde nyligen, vilket LV tidigare informerat om, en kontraindikation (dvs. läkemedlet skall ej användas) för undergruppen coxiber. Läkemedelsverket fann inte skäl att då införa motsvarande varning för NSAID-gruppen utan deltar i och avvaktar resultatet av den utvärdering av NSAID-produkterna som inletts i Europa som en följd av coxibutredningen. FDA:s utredning kommer att vägas in i den bedömningen. FDA kontraindicerar även NSAID för behandling av smärta efter kranskärlsoperation. I Europa är användning vid hjärt/kärlsjukdom som nämnts redan kontraindicerad för NSAID-gruppen coxiber medan en specifik kontraindikation för användning efter kranskärlsoperation införts för coxiberna valdecoxib (Bextra, nu tillfälligt indraget) och parecoxib (Dynastat). Även FDA:s hållning i denna fråga kommer att värderas i NSAID-utredningen. 6 Information från Läkemedelsverket 3:2005

7 Behandlingsrekommendation Den oktober 2004 anordnade Läkemedelsverket i samarbete med Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens, STRAMA, ett expertmöte med syftet att utarbeta behandlingsrekommendationer för rinosinuit. Rinosinuit är ett vanligt tillstånd där antibiotika ofta förskrivs. Behovet av vägledning rörande diagnostik och behandlingsalternativ har bedömts stort inte minst med tanke på ökande antibiotikaresistens. Huvudbudskap Rinosinuit definieras traditionellt som ett inflammationstillstånd i näsa och bihålesystem som kan ha flera orsaker. Vid val av behandling är etiologin till rinosinuiten av avgörande betydelse och bör anges i diagnosen. Symtom och kliniska undersökningsfynd kan inte säkert förutsäga eller utesluta att det föreligger en bakteriell rinosinuit. Spontanläkning vid sporadisk bakteriell rinosinuit är vanlig. Vuxen med förkylningssymtom i mindre än tio dagar och lätt eller måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas symtomlindrande behandling. Patient med hög feber samt svullnad och/eller svår smärta över sinusområdena bör handläggas snarast för diagnostik och behandling oberoende av sjukdomsduration. För vuxen med förkylningssymtom i mer än tio dagar och uttalad smärta i kind/tänder bör antibiotikabehandling övervägas. I tveksamma fall eller om patienten har haft upprepade episoder kan röntgendiagnostik och eventuell punktion för etiologisk diagnostik ge vägledning. Ensidiga besvär i mer än tre veckor bör föranleda utredning. Vid recidiverande rinosinuiter eller persisterande symtom bör utredningen inriktas på bakomliggande etiologi eller associerad sjukdom, t.ex. allergi, näspolypos eller hyperreaktivitet. Barn med okomplicerad bakteriell rinosinuit behöver inte antibiotikabehandlas. Definition av rinosinuit Begreppet rinosinuit har under senare år allt oftare kommit att användas som samlingsbegrepp för inflammationstillstånd i näsa och bihålesystem, oavsett bakomliggande genes. Här kan allt från viral eller bakteriell infektion, allergier eller andra immunologiska defekter komma ifråga men även nedsatt luftning av bihålorna på grund av anatomiska förhållanden. I Skandinavien var akut sinuit tidigare liktydigt med en bakteriell bihåleinfektion och i finska och svenska avhandlingar har gränsen till kronisk sinuit oftast satts vid tre månader. Tidsperspektivet kan givetvis vara av klinisk betydelse men säger ingenting om genesen. Idag framhålls från både Skandinavien och övriga Europa alltmer vikten av en definition som upplyser om bakomliggande genes. Diagnostiken bör därför innefatta att bakomliggande trolig etiologi identifieras och dokumenteras i journalen. I tidigare studier har man sällan tagit hänsyn till etiologin till rinosinuiten varför tolkningen av studierna kan vara svår. I anslutning till övre luftvägsinfektioner (ÖLI) med olika luftvägsvirus förekommer ofta slemhinnesvullnad och/eller vätska i bihålorna. En ÖLI är alltså i praktiken ofta en viral rinosinuit. Bakterier koloniserar ofta näsa och nasofarynx, och kan i samband med en virusinfektion i enstaka fall etablera sig i sinus och utveckla en bakteriell rinosinuit. Hittills har detta benämnts och diagnostiserats som akut sinuit, vanligen akut maxillarsinuit. De flesta fall av bakteriell rinosinuit involverar mer än ett sinus, vanligen ethmoidal- och maxillarsinus. Symtomgivande rinosinuit kan uppträda sporadiskt eller återkomma tre till fyra gånger per år. Tillstånd som kvarstår längre än tre månader benämns persisterande rinosinuit. Sporadisk rinosinuit Epidemiologi Den årliga incidensen av virala övre luftvägsinfektioner med rinosinuit uppskattas för vuxna till mellan två och tre och för barn till mellan sex och åtta. Hos allmänläkare diagnostiseras idag cirka akuta maxillarsinuiter årligen, varav nästan alla behandlas med antibiotika. Av dessa patienter är två tredjedelar kvinnor. I studier har cirka två tredjedelar av patienterna med förmodad bakteriell rinosinuit tillfrisknat eller förbättrats betydligt dagar efter diagnos utan antibiotikabehandling. Nedanstående rekommendationer avser rinosinuit, dvs. inflammation i näsa och bihålor, hos vuxna, som har misstänkt bakteriell etiologi. Diagnostik av bakteriell rinosinuit Bakteriell sinuit diagnostiseras säkrast med punktion/aspiration och odling från aspiratet. En positiv bakterieodling erhålles i ungefär 60 % av de fall som bedömts ha sannolik bakteriell etiologi; framför Information från Läkemedelsverket 3:2005 7

8 Behandlingsrekommendation allt Streptococcus pneumonie samt Haemophilus influenzae. Mycoplasma pneumoniae och Chlamydia pneumoniae antas kunna svara för en del fall, men betydelsen av dessa agens är oklar. Fynd av bakterier vid nasofarynxodling har lågt prediktivt värde. Falskt negativ odling förekommer i alla provtagningssituationer. Fynd av vätska i maxillar- och eventuellt i frontalsinus vid slätröntgen och ultraljud talar för rinosinuit, men säger inget om etiologin, då vätska förekommer även vid virala rinosinuiter. Metoderna överdiagnostiserar därmed bakteriell rinosinuit och deras specificitet är cirka 60 %. Enbart fynd av slemhinnesvullnad vid röntgen ger inget belägg för diagnosen akut bakteriell rinosinuit. Frånvaro av patologiska röntgenologiska fynd utesluter bakteriell rinosinuit. Symtom och kliniska undersökningsfynd kan inte säkert förutsäga om det föreligger en bakteriell rinosinuit eller utesluta diagnosen. Klassiska symtom har ansetts vara långvarig färgad snuva, huvudvärk, perkussionsömhet över sinus, smärta vid framåtböjning och smärta i sinusområde eller tänder. Dessa symtom är dock ospecifika och ger var för sig inte en säker diagnos. Perkussionsömhet, ökad smärta vid framåtböjning eller patientuppgift om tidigare akuta sinuiter eller dubbelinsjuknande har begränsat differentialdiagnostiskt värde. Den kliniska undersökningen bör ske efter avsvällande behandling av näshålan med vanliga avsvällande näsdroppar. Fynd av vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx är sällan förekommande men är en stark indikator för diagnosen bakteriell rinosinuit. Fynd av purulent sekret i näsan kan ge vägledning. Normal SR eller CRP hos vuxna efter tio dagars anamnes på ÖLI och misstänkt akut rinosinuit talar mot bakteriell etiologi. Handläggning vilka patienter har nytta av antibiotika? Akut etmoidit och akut frontalsinuit diagnostiseras på den kliniska bilden som karakteriseras av svullnad, rodnad och smärta kring ögat vid etmoidit och av framför allt smärta över pannhålan vid frontalsinuit. Ofta föreligger allmänpåverkan och dessa patienter skall behandlas med antibiotika. Patient med akut svår smärta över sinusområdet, svullnad eller ödem i ansikte och feber bör handläggas snarast för diagnostik och behandling oberoende av sjukdomsduration. Patient med förkylningssymtom i mindre än tio dagar, purulent snuva och lätt/måttlig smärta i maxillarområde har sannolikt liten nytta av antibiotika och rekommenderas symtomlindrande behandling (Rekommendationsgrad A). Patient med förkylningssymtom och purulent snuva i mer än tio dagar samt tydlig smärta i kind/tänder kan, liksom patient med tydlig försämring efter fem till sju dagars förkylningssymtom, ha nytta av antibiotika. Antibiotika kan erbjudas de patienter som vid läkarundersökningen har: Sannolik rinosinuit vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx (Rekommendationsgrad A). Möjlig rinosinuit purulent sekret påvisat i näshålan, uttalad smärta i tänder eller ansikte, ensidighet och dubbelinsjuknande (minst tre av fyra fynd) (Rekommendationsgrad B). uttalad smärta i tänder eller ansikte och förhöjd CRP (>10) eller SR (>10 för män, >20 för kvinnor) (Rekommendationsgrad B). I tveksamma fall eller om patienten har haft upprepade episoder kan röntgendiagnostik och eventuell punktion för diagnostik av etiologi genomföras. Vid ultraljud/röntgen bör tydligt eko alternativt vätskenivå eller heltät käkhåla krävas för antibiotikabehandling. Eventuell fördel med antibiotikabehandling bör vägas mot möjliga biverkningar i samråd med patienten (se algoritm Figur 1). Differentialdiagnostiska överväganden Patient som har kvarstående ensidiga besvär tre veckor efter sjukdomsdebut och efter eventuellt behandlingsförsök bör utredas avseende dental infektion, näspolypos eller tumör. Patient med upprepade bakteriella sinuiter (>3 4 per år) eller persisterande symtom, bör utredas vidare med avseende på bakomliggande etiologi eller associerad sjukdom, t.ex. allergi, näspolypos eller hyperreaktivitet. I utredningen kan ingå fördjupad anamnes, allergitestning och slätröntgen/ct och endoskopi, eventuellt i samråd med ÖNH-specialist. Mikrobiologi Den bakteriella flora som orsakar sporadisk rinosinuit är i Sverige densamma sedan länge. Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae utgör tillsammans cirka 60 % av framodlade patogener vid sinuspunktion. H. influenzae har en lägre grad av virulens än pneumokocker och har vid otit visats ha en hög grad av spontanelimination. Det är okänt om samma förhållande råder vid rinosinuit. Moraxella catarrhalis ses också, särskilt hos barn, men har osäker klinisk relevans. Vid rinosinuit av dentalt ursprung återfinns ofta anaerober, stafylokocker och enterokocker. Antibiotikaresistens I Sverige ses en ökande förekomst av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin, men höggradigt resistenta isolat är fortfarande sällsynta i jämförelse med situationen utanför Norden. Ökande resistens ses även för makrolider, tetracykliner och trimsulfa. (Figur 2). Cirka 10 % av H. influenzae är betalaktamasproducerande, en nivå som har varit stabil under en lång period. 8 Information från Läkemedelsverket 3:2005

9 Behandlingsrekommendation Figur 1. Algoritm Handläggning av rinosinuit hos vuxna och äldre barn, utifrån symtom och fynd. För handläggning av patient med sannolik eller möjlig bakteriell rinosinuit se texten. ÖLI-symtom <10 dagar, färgad snuva, lätt/måttlig värk ÖLI-symtom >10 dagar, svår värk, färgad snuva. Kraftig försämring efter 5 7 dagars ÖLIsymtom Svårt sjuk, svår värk, svullnad, hög feber misstanke på ethmoidit eller frontalsinuit symtomlindrande behandling akut handläggning röntgen/önh specialist färgat sekret i näshåla, ensidighet, uttalad smärta och dubbelinsjuknande. Minst 3 av 4 delsymtom färgat sekret i näshåla, ensidighet, uttalad smärta, dubbelinsjuknande <3 delsymtom vargata vid mellersta näsgången eller i epifarynx möjlig bakteriell rinosinuit sannolik bakteriell rinosinuit rtg sinus CRP/SR vätskenivå eller heltät käkhåla punktion? sannolik bakteriell rinosinuit CRP>10 SR>10 män SR>20 kvinnor möjlig bakteriell rinosinuit CRP och SR normala med >10 dagars ÖLI symtomlindrande behandling Figur 2. Resistens (R) eller nedsatt känslighet (I) mot antibiotika hos Streptococcus pneumoniae under de senaste elva åren. Cirka konsekutivt insamlade stammar per år är testade med lappdiffusion. Data från ResNet (www4.smittskyddsinstitutet.se/resnet/). Information från Läkemedelsverket 3:2005 9

10 Behandlingsrekommendation Det är viktigt att känna till det lokala resistensmönstret eftersom det finns stora geografiska variationer. Antibiotikabehandling Syftet med behandling är att förkorta sjukdomsförloppet. Komplikationer till rinosinuit är sällsynta och kan inte säkert förebyggas med antibiotikabehandling. Placebokontrollerade studier med strikta objektiva inklusionskriterier (såsom röntgen, ultraljud, CT och CRP) har visat en poolad symtomförbättring på 81 % i behandlingsgruppen jämfört med 66 % i placebogruppen, tio till 14 dagar efter insatt behandling (Evidensgrad 1a). Det har också visats i en av studierna, där behandling med penicillin V och amoxicillin jämfördes med placebo, att tidpunkten då hälften av patienterna var besvärsfria efter insatt behandling var nio dagar i amoxicillingruppen, elva dagar i penicillin V-gruppen och 17 dagar i placebogruppen (Evidensgrad 1 b). I studier där enbart kliniska inklusionskriterier använts kan inte motsvarande skillnad mellan behandlingsgrupperna påvisas, sannolikt på grund av hög spontanläkning hos inkluderade virala sinuiter. Med tanke på den höga graden av spontanläkning vid sporadisk bakteriell rinosinuit och med tanke på antibiotikas biverkningar bör patienten ta aktiv del i beslutet om antibiotikabehandling. Ett sätt kan vara att patienten får ett recept och uppmanas hämta ut läkemedlet på apoteket tidigast efter tre till fem dagar, om patienten inte känner sig förbättrad. Internationella studier har visat en klar relation mellan antibiotikaförbrukning och resistens. Det är sannolikt att det relativt gynnsamma resistensläget i Sverige bland annat kan tillskrivas den nordiska penicillin V-modellen. Då nya data talar för att även korttidsbehandling med antibiotika påverkar normalfloran under lång tid på individnivå, bör antibiotikabehandling ske på strikta grunder och med så riktat och smalt spektrum som möjligt. I Sverige har penicillin V doserats två gånger dagligen sedan 80-talet. På basen av ny kunskap om farmakokinetik och farmakodynamik har Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) publicerat nya rekommendationer för dosering av dessa medel. Där föreslås att penicillin V doseras minst tre gånger per dygn, åtminstone i det initiala skedet av sjukdomen. Det saknas vetenskapligt underlag för att antibiotikabehandling vid rinosinuit behöver pågå i tio dagar. Ur resistenssynvinkel kan sannolikt korta kurer vara att föredra. Studier på behandlingstidens längd vid otit och pneumoni talar för att det finns anledning att studera kortare behandlingstider även för rinosinuit. Följande rekommendationer baseras på nuvarande resistensläge i Sverige: Förstahandsalternativ Penicillin V fördelat på två till tre dostillfällen i sju till tio dagar. Exempel: 1,6 g x 3 eller 1,6 2 g x 2 (Rekommendationsgrad D). Vid penicillinallergi kan ett tetracyklin användas. Utvärdering av effekt Utvärdering av behandlingseffekt bör ske tidigast efter fem dagar, då läkningsförloppet vid rinosinuit är långsammare än vid tonsillit och otit. Vid terapisvikt bör diagnosen omprövas. Om diagnosen kvarstår byts antibiotikum. Vid fortsatta besvär kontaktas ÖNH-specialist. Vid terapisvikt eller recidiv (ny rinosinuit inom fyra veckor): Amoxicillin 1,5 g/dygn, fördelat på två till tre dostillfällen i sju till tio dagar (Rekommendationsgrad D). Av farmakodynamiska skäl är dosering tre gånger dagligen (500 mg x 3) att föredra. Amoxicillin har bättre effekt än pcv på H. influenzae och på pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin. Vid odlingsverifierad förekomst av betalaktamasproducerande patogener rekommenderas amoxicillin/klavulansyra eller ett tetracyklin. Till en patient med terapisvikt eller recidiv och penicillinallergi kan väljas trimsulfa eller en makrolid (dock otillräcklig effekt på H. influenzae). Komplikationer Patienter med sporadisk rinosinuit som har tecken på komplikation (såsom spridning utanför sinus eller kraftig allmänpåverkan) skall hänvisas till ÖNH-specialist. Uppföljning Patienter med röntgenverifierad frontalsinuit samt övriga allvarligt sjuka patienter bör ha återbesök. Övriga bör ha återbesök enbart vid utebliven effekt av antibiotikabehandling. Kompletterande läkemedelsalternativ Symtomlindrande behandling Lokala vasokonstriktorer och nässköljningar med koksalt ger symtomlindring men påverkar inte utläkningen. Det saknas vetenskapligt stöd för användning av perorala slemhinneavsvällare. Analgetikabehandling blir ofta aktuell, i första hand paracetamol. NSAID kan också användas efter uteslutning av överkänslighet. 10 Information från Läkemedelsverket 3:2005

11 Behandlingsrekommendation Glukokortikoider Det finns ingen acceptabel vetenskaplig publicerad dokumentation som motiverar lokala glukokortikoider som ett alternativ till antibiotikabehandling. Lokala glukokortikoider kan däremot användas som ett komplement till antibiotika vid bakteriell rinosinuit och samtidig allergisk eller idiopatisk rinit med hyperreaktivitet (Rekommendationsgrad A). Pågående behandling med lokal glukokortikoid hos patienter med allergisk eller idiopatisk rinit bör också fortsätta samtidigt med antibiotikabehandling av sporadisk rinosinuit. Nasala glukokortikoider kan även användas av patienter med rinitis medicamentosa för symtomlindring (Rekommendationsgrad D) vid sporadisk bakteriell rinosinuit. Punktion Punktion och spolning har värde som diagnostiskt hjälpmedel. Den har också terapeutisk effekt vid svikt på antibiotikabehandling (Rekommendationsgrad B). Upprepade spolningar kan underlättas genom inläggning av spolrör. Persisterande rinosinuit Definition Persisterande rinosinuit är en grupp sjukdomar som karakteriseras av inflammation i näsans och bihålornas slemhinnor med en duration av minst tolv veckor. Detta innebär att persisterande rinosinuit inte är en diagnos i sig utan kräver utredning av etiologin. Patienten bör remitteras till ÖNH-specialist för utredning. För klassificering som persisterande rinosinuit krävs två eller flera av följande symtom under minst tolv veckor: Nästäppa Nedsatt luktsinne Färgad snuva/baksnuva Ansiktssmärta samt minst ett av följande kliniska fynd: Mukopurulent sekret Ödem/svullnad/inflammatoriska polyper i mellersta näsgången Slemhinneförtjockning i bihålorna (CT) Ensidig persisterande rinosinuit talar för anatomiskt hinder, dental genes, tumör eller svampinfektion och skall i regel behandlas kirurgiskt. Ensidiga besvär bör föranleda tidig utredning. Patofysiologi Inflammationen vid persisterande rinosinuit kan vara orsakad av ett flertal olika tillstånd, vilka är av större betydelse än ostiefunktionen (se Figur 3). Epidemiologi Säkra incidens- och prevalenstal saknas. Prevalensen kan uppskattas till någon eller några procent i den vuxna befolkningen. Persisterande rinosinuit förefaller vara något vanligare hos kvinnor. Diagnostik I den basala utredningen ingår grundlig anamnes (ökad infektionskänslighet, allergiska besvär, symtom från nedre luftvägarna, se Figur 3) odling av sekret från mellersta näsgången samt basal allergiutredning. I utredningen ingår också endoskopisk undersökning av näskaviteterna. Behandlingen av persisterande rinosinuit skall, om möjligt, dels inriktas mot det bakomliggande tillståndet (vilket inte tas upp här), dels mot inflammationen i slemhinnan. Behandling vid persisterande rinosinuit a. Persisterande rinosinuit utan säkra infektionstecken Pröva nasal glukokortikoid (Rekommendationsgrad B) och nässköljningar med koksaltlösning i tre månader (Rekommendationsgrad C). Kolonisation av svamp och koagulasnegativa stafylokocker kan ge upphov till immunologiska reaktioner. Den kliniska betydelsen av denna kolonisation och den efterföljande eosinofila inflammationen är oklar. Dock kan behandling med antibiotika (makrolider eller tetracykliner) prövas efter odling i terapirefraktära fall efter tre månader (Rekommendationsgrad D). b. Persisterande rinosinuit med säkra infektionstecken Hos dessa patienter insätts långtids antibiotikabehandling (makrolider eller tetracykliner) (Rekommendationsgrad C) tillsammans med nässköljningar med koksaltlösning. Nasal glukokortikoid kan prövas vid samtidig hyperreaktivitet (Rekommendationsgrad B). Vid positiv odling bör denna styra valet av antibiotikum. Vid otillfredsställande behandlingsresultat efter tre månader bör CT genomföras och kirurgi övervägas (Rekommendationsgrad C). Figur 3. Schematisk bild över möjliga bakomliggande eller associerade tillstånd vid persisterande rinosinuit. Infektion Allergi Hyperreaktivitet Adenoid (hos barn) Astma Dental genes Näspolyper Persisterande rinosinuit Anatomiska faktorer ASA-intolerans Tumörer Cystisk fibros Immundefekter Primär ciliär dyskinesi Miljöfaktorer? Information från Läkemedelsverket 3:

12 Behandlingsrekommendation c. Persisterande rinosinuit med samtidig generell polypos Initialt ges behandling med nasal glukokortikoid (Rekommendationsgrad A) och nässköljningar. Vid utebliven effekt rekommenderas tillägg av systemisk steroidbehandling (exempelvis 30 mg prednisolon per dag med nedtrappning 5 mg var femte dag under tre veckor) (Rekommendationsgrad C). Vid uttalade besvär trots medicinsk behandling bör kirurgi föregången av CT övervägas tidigt (Rekommendationsgrad C). Rinosinuit hos barn Barn har många episoder av ÖLI orsakade av olika etiologiska agens. Detta är ett viktigt led i uppbyggandet av det immunologiska minnet. Rinosinuit kan uppkomma i alla åldrar eftersom maxillarsinus är utvecklade redan vid födelsen. Det är dock sällsynt att ÖLI hos barn utvecklas till antibiotikakrävande bakteriell rinosinuit. Barn kan ha missfärgad snuva, även under lång tid, utan att bakteriell rinosinuit behöver misstänkas. Det finns emellertid några differentialdiagnostiska tillstånd och allvarliga former av rinosinuit som måste kunna identifieras varför läkarundersökning ibland är nödvändig. Differentialdiagnostik Hos barn under fyra år kan tjock färgad snuva tillsammans med impetigo, såriga näsborrar och käkvinkeladeniter tala för infektion orsakad av Streptococcus pyogenes. Vid denna kliniska bild rekommenderas att S. pyogenes påvisas inför ställningstagande till behandling. Långvarig konstant nästäppa med eller utan snuva kan vara orsakad av en adenoid. Från förskoleåldern kan man också se en allergiskt betingad nästäppa och snuva. Vid ensidiga symtom bör främmande kropp misstänkas. Dessa tillstånd diagnostiseras enkelt med hjälp av fiberendoskop även hos mycket små barn. Persisterande rinosinuit kan ingå som ett symtom vid cystisk fibros samt immun- och ciliedefekter. Näspolyper hos barn inger också misstanke om dessa tillstånd. Nedanstående rekommendationer avser rinosinuit, dvs. inflammation i näsa och bihålor, hos barn upp till 18 år. Det finns flera orsaker till denna inflammation men fortsättningsvis diskuteras endast den bakteriella. Handläggning av okomplicerad akut rinosinuit hos barn Hos barn i förskoleåldern är symtomen ospecifika; feber, snuva, hosta, gnällighet och nedsatt aptit. I normalfallet kan varken anamnes eller status bidra till diagnostiken av okomplicerad bakteriell rinosinuit. Inte heller röntgen eller blodprover är användbara. På grund av att det friska barnet i regel är koloniserat med luftvägspatogener kan nasofarynxodling inte bekräfta bakteriell genes. Det finns inget övertygande vetenskapligt stöd för att antibiotikabehandla okomplicerad bakteriell rinosinuit hos barn i förskoleåldern (Rekommendationsgrad D). Symtomlindrande behandling i form av lokala slemhinneavsvällare och analgetika, i första hand paracetamol, kan bli aktuellt. Perorala slemhinneavsvällare har ingen plats i terapin. Från skolåldern börjar symtom, diagnostik och behandling mer och mer att likna den vuxnes. Handläggning av komplicerad akut rinosinuit En liten grupp barn, oavsett ålder, med bakteriell rinosinuit är allvarligt sjuka. Högfebrilitet, allmänpåverkan inklusive slöhet och påtagliga fokala symtom, exempelvis svullnad och rodnad över en bihåla eller mediala ögonvrån, är några tecken, som vart och ett för sig bör föranleda bedömning inom specialiserad vård med ställningstagande till akut CT samt antibiotikabehandling (Rekommendationsgrad D). Kvalitetsgradering av evidens (efter NHS Research and Developement, 1999; 1 a Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med homogenicitet 1 b Minst en stor randomiserad kontrollerad studie 1 c Allt eller intet uppfylls när alla patienter dog innan behandlingen blev tillgänglig men några överlever med behandlingen, eller några överlevde utan behandling men med behandling överlever alla 2 a Systematisk analys av kohortstudier med homogenicitet 2 b Individuella kohortstudier inklusive randomiserade kontrollerade studier med lågt bevisvärde (låg kvalitet, vida konfidensintervall, låg inklusion av vissa subgrupper i en studie etc.) 2 c Utfallsstudier ( Outcomes Research ) 3 a Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homogenicitet 3 b Individuella fall-kontrollstudier 4 Fallserier med fall-kontrollstudier och kohortstudier med låg kvalitet 5 Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade på fysiologi etc. Gradering av rekommendationer A Baseras på evidensgrad 1a, b eller c B Baseras på evidensgrad 2a, b och c samt 3a och b C Baseras på evidensgrad 4 D Baseras på evidensgrad 5 12 Information från Läkemedelsverket 3:2005

13 Behandlingsrekommendation Deltagarlista Deltagarnas jävsdeklarationer kan erhållas från Läkemedelsverket. Senior expert Jane Ahlqvist-Rastad Läkemedelsveket Box Uppsala Distriktsläkare Malin André VC Britsarvet Norra Järnvägsg Falun Professor Björn Beermann Läkemedelsveket Box Uppsala Projektsamordnare Christina Brandt Läkemedelsveket Box Uppsala Apotekare Läkemedelsspecialist Infektion Ingrid Brännström Apoteket, Sunderby sjukhus Luleå Professor Otto Cars STRAMA Smittskyddsinstitutet Solna Docent Anders Cervin ÖNH-kliniken, Universitetssjukhuset Lund Professor Charlotta Edlund Läkemedelsverket Box Uppsala Överläkare Eva Ellegård ÖNH-mottagningen, Kungsbacka sjukhus Kungsbacka Distriktsläkare Sven Engström Ryds VC, Alsätersgatan Linköping Överläkare Margareta Eriksson Barnmedicin, Astrid Lindgrens Barnsjukhus Stockholm Överläkare Claes Hemlin Öronkliniken, Danderyds sjukhus Stockholm Överläkare Mats Holmström Öronkliniken, Akademiska sjukhuset Uppsala Överläkare Jan Kumlien Öronkliniken Karolinska universitetsjukhuset, Solna Stockholm 1 amanuensis Morten Lindbæk Postboks 1130, Blindern N-0318 Oslo Norge Överläkare Lars Lundblad ÖNH-kliniken Karolinska universitetsjukhuset, Solna Stockholm Överläkare Elisabeth Löwdin Infektionskliniken, Akademiska sjukhuset Uppsala Dr Eva Melander Klinisk mikrobiologi, Universitetssjukhuset Lund Professor Sigvard Mölstad Primärvårdens FOU-enh Qulturum Jönköping Distriktsläkare Christer Norman Salems VC, Säbytorgsv Rönninge Professor Pontus Stierna Enheten för ÖNH-sjukdomar Karolinska universitetssjukhuset Huddinge Stockholm ST-läkare Kristina Wiberg Läkemedelsveket Box Uppsala Distriktsläkare Ronny Gunnarsson FoU-enh, Primvården Ekenäsgatan Borås Information från Läkemedelsverket 3:

14 - Bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarnas enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet. Epidemiologi Lars Lundblad, Jan Kumlien Definition Begreppet rinosinuit har under senare år allt oftare kommit att användas för inflammationstillstånd i näsa och bihålesystem som ett samlingsbegrepp oavsett bakomliggande genes. Här kan allt från anatomiska varianter med nedsatt luftning av bihålorna som följd, virus eller bakteriell kolonisation, allergier eller andra immunologiska defekter komma ifråga. Diagnosen rinosinuit har fått ytterligare uppmärksamhet i Sverige då lokalsteroiden mometasonfuroat (Nasonex) år 2001 erhållit indikationen; behandling av slemhinnesvullnad i näsan vid akuta episoder av rinosinuit hos vuxna med hyperreaktiva slemhinnor eller intolerans mot vasokonstriktiva nässprayer. I anglosaxisk litteratur används en kronologisk klassifikation; akut, akut recidiverande, subakut och kronisk sinuit (1). I en översiktsartikel av Benninger, et al. (med 14 Tabell I. Kronologisk klassifikation av rinosinuit enligt Benninger et al. Acute Up to 4 weeks >2 major factors, 1 major factor + 2 minor factors, or nasal purulence on exam 14 Information från Läkemedelsverket 3:2005 av de namnkunnigaste amerikanska rinologerna) (2) definieras rinosinuit som en inflammation av näsa och bihålornas slemhinnor. Gruppen håller i artikeln fast vid tidsbegreppet (se Tabell I). I traditionell tysk litteratur särskiljes grovt akut och kronisk klassifikation. Tidigare har i Skandinavien sinuit varit liktydigt med en bakteriell bihåleinfektion och i finska och svenska avhandlingar har gränsen till kronisk sinuit oftast satts vid tre månader. Tidsperspektivet kan givetvis vara av klinisk betydelse men säger ingenting om genesen. Idag framhålles från både Skandinavien och övriga Europa (Stammberger, personligt meddelande) alltmer vikten av en definition som upplyser om bakomliggande genes och därmed samtidig tar ställning till terapin. Duration Strong history Include in differential Special notes 1 major factor, >2 minor factors Fever or facial pain does not constitute suggestive history in absence of other nasal symptoms or signs Subacute 4 12 weeks Same as chronic Same as chronic Complete resolution after effective medical therapy Chronic >12 weeks >2 major factor, 1 major factor + 2 minor symptoms, or nasal purulence on exam Recurrent, acute Acute exacerbations of chronic >4 episodes/year + each episode last >7 10 days. Absence of intervening signs of chronic rhinosinusitis Sudden worsening of chronic rhinosinusitis, return to baseline after treatment Same as acute rhinosinusitis 1 major factor, >2 minor factors Facial pain dose not constitute suggestive history in absence of other nasal symptoms or signs

15 Bakgrundsdokumentation The American Academy of Otolaryngolgy Head and Neck Surgery Task Force on Rhinosinusitis har arbetat med diagnosen rinosinuit sedan 1997 (3). Major och Minor factors har identifierats men man kom tidigt att inse att definitionen hade en glidande innebörd vilken skulle komma att modifieras under tiden i takt med ny kunskap om sjukdomen. En ny Task Force Group som arbetar vidare med frågorna bildades Trots detta kan man idag konstatera att US Task Force misslyckats med att definiera etiologin (Stammberger 2004, personligt meddelande). Lund, et al. (4) konstaterar lakoniskt att our inability to even agree the organisms responsible for the condition and our very shaky classification based on a temporal duration of symptoms ranging from >4 12 weeks, it is perhaps not surprising that we have had some difficulty in performing to the gold standard of clinical methodology. Epidemiologi På grund av beskriven begreppsförvirring i litteraturen är det svårt att erhålla säkra relevanta siffror. Att tillståndet är vanligt poängteras i samtliga artiklar. I en rapport från International Rhinosinusitis Advisory Board 1997 anges siffrorna 5 15 % i en tätortsbefolkning. Slavin anger 1991, 31 millioner (cirka 6 %) med sjukdomen i USA (5). Bhattacharya (6) rapporterar i en prospektiv studie på trehundratjugotvå patienter med kronisk sinuit en läkemedelskostnad på 921 dollar/år, medelsjukfrånvaro på fem dagar/år och en årlig sjukdomskostnad per patient på 1539 dollar. Anand 2004 (7) uppger en förekomst på 15 % i USA att jämföra med 12 % för hjärtsjukdomar, 19 % högt blodtryck och 28 % för lumbago. Andra studier (8, 9) anger 12 millioner specialistbesök och inläggningar per år. Studier av livskvaliteten visade att HRLQ-scores vid kronisk sinuit var jämförbara med KOL, hjärtsvikt och angina pectoris. Chen et al. (10) finner genom stratifierade analyser av en befolkning på drygt hushåll endast en prevalens av 3,4 % hos män respektive 5,7 % hos kvinnor. Man finner att amerikanska förhållanden varierar mellan hög frekvens i söder och mer kanadensiska mätvärden i norr. Rökning och allergi befanns vara predisponerande faktorer. Man påpekar också att frekvensen i amerikanska studier är avhängig av vårdnivå. Av siffror gällande antibiotikaanvändningen i Sverige får man känslan att vi ligger närmare de kanadensiska förhållandena. Dingle, et al. (11) anger att 0,5 % (53 av patienter) med förkylning utvecklade sinuit (underförstått akut bakteriell sinuit) med klinisk diagnostik. Wald, et al. (12) erhöll en frekvens på 5 % hos 83 stycken i en studie på barn. I Sverige visade Olsson, et al. (13) i en enkätstudie att cirka 20 % angav någon form av näs/bihålebesvär av ickeallergisk typ och här döljer sig säkerligen olika diagnoser som rinosinuit, idiopatisk rinit och näspolypos. Berg, et al. (14) finner i ett material på 100 patienter en frekvens på 2 % purulent sekret (dock ej odling). Benningergruppen gör antagandet att barn har sex till åtta stycken och vuxna två till tre stycken ÖLI per år och i studier av Gwaltney (15) visade man att vid ÖLI det i stort sett alltid finns en slemhinnesvullnad i näs/bihålorna vid datortomografi talande för rinosinuit. I 90 % av dessa fall föreligger en virusinfektion vilket skulle innebära att vi har att göra med en billion fall i USA och omräknat upp mot 30 millioner episoder av rinosinuit per år i Sverige. Vid receptundersökningar har man fått fram att cirka patienter årligen erhåller diagnosen akut sinuit. Samtliga patienter får i den undersökningen Pc-V vilket skulle innebära att alla dessa antas ha en bakteriell sinuit. Spontanutläkningen-naturalförloppet är mindre diskuterat i litteraturen men har tidigare i läroböcker angivits så högt som cirka 75 %. I en analys av olika studier jämförande aktiv antibiotikabehandling och placebo från Gwaltney i år fann man i medeltal en utläkning i 57 % av fallen med placebo jämfört med 85 % i den antibiotikabehandlade gruppen (16). Stor spridning förelåg dock och i en av delstudierna var siffran 85 % även i placebogruppen. Axelsson, et al. (17) fann i likhet med flera andra av gruppen publicerade studier att alla patienter blev bra och konstaterar endast att gruppen som fick näsdroppar hade ett långsammare förlopp (se Figur). Information från Läkemedelsverket 3:

16 Bakgrundsdokumentation Malm, et al. (18) har föreslagit att begreppen akut och kronisk skulle utgå och att endast begreppet rinosinuit med tillägg av etiologi skulle användas. För att kunna studera förekomsten av rinosinuit och samtidigt dess genes kan ICD 10 appliceras i nuvarande form, dels med angivande av organ, vilken kan vara specifik med angivande av sinus, dels också som en underdiagnos med angivande av agens eller kopplad till andra tillstånd som immunbrist, hyperreaktivitet, dental genes, näspolypos etc. Exempel: J010-akut maxillarsinuit + B953 (Pneumokocker). J019-akut sinuit ospec + B99 ospec.inf. J322-kron etmoidit + J339 näspolyp el J451 salicylastma. J322 + K053 parodontitutlöst maxillarsinuit. Sammanfattningsvis finns det inte någon gemensam etiologi och ej heller en gemensam grund för diagnosen akut/kronisk, barn/vuxen rinosinuit. Det vi menar med begreppet är en samling av symtom med mer eller mindre god korrelation till olika undersökningsmetoder. Det viktiga med detta förhållningssätt är att terapi ej kan baseras på symtom, vilket hittills varit traditionen, utan skall baseras på etiologi. Hela vårt klassiska sätt att se på definitionen/diagnosen rinosinuit bör skifta fokus. Behandling skall ske på basen av vad som är nödvändigt att göra i en given situation för en viss patient med hänsyn till etiologin (säkerställd eller förmodad) till patientens symtom. Referenser 1. Lund V. Infectious rhinosinositis in adults: classification, etiology and management. International Rhinosinus Advisory Board. Ear Nose Throat J 1997;76(12 Suppl): Benninger. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis,epidemiology and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129 (3 Suppl): Report of the task force committee meeting, Alexandria,Virginia August Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117: Lund V. Evidence Surgery in Chronic Sinusitis. Acta Otolaryngol 2001;121: Slavin RG. Management of sinusitis. J Am Geriatr Soc 1991;39: Bhattacharyya N. The economic Burden and Symptom Manifestations of Chronic Rhinosinusitis. American J of Rhinology 2003;(17 1): Anand V. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113: Kaliner M, Osguthrope J, Fireman P, et al. Sinusitis: Bench to bedside. J Allergy Clin Immunol 1997;99: Gliklich RE, Metson R. The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113: Chen Y, Dales R, Mei Lin. The epidemiology of chronic rhinosinusitis in Canadians. The Laryngoscope 2003;113: Dingle JH, Badger GF, Jordan WS. Illness in the home: a study of illnesses in a group of Cleveland families. Cleveland: The Press of Western Reserve University Wald ER, Guerra N, Byers C. Upper respiratory tract infections in young children:duration of and frequency of complications. Pediatrics 1991;87: Olsson P, Berglind N, Bellander T. Prevalence of self-reported allergic and non-allergic rhinirtis symptoms in Stockholm: relation to age, olfactory sense and smoking. Acta Otolaryngol 2003;123: Berg O, Carenfelt C, Rystedt G, et al. Occurence of asymptomatic sinusitis in common cold and other acute ENT-infections. Rhinology 1986;24: Gwaltney JM, Phillips CD, Miller RD, et al. Computed tomographic study of the common cold. N Eng J Med 1994;330: Gwaltney JM, Wiesinger BA, Patrie J. Acute Community- Acquired Bacterial Sinusitis. The Value of Antimicrobial Treatment and the Natural History. CID 2004;38: Axelsson A, Chidekel N, Grebelius N, et al. Treatment of acute maxillary sinusitis Acta Otolaryngol 1970;70: Malm L, Kumlien J, Melén I, et al. Definition of sinusitis. In Aspects on Sinusitis, Lilly Patofysiologi rinosinuit Pontus Stierna Introduktion Rinosinuit är en vanlig diagnos som i det akuta skedet ofta inte kräver annat än symtomatisk behandling men ibland vidare utredning emot mer specifik terapi. Luftvägsvirus och bakterier påverkar individens lokala immunförsvar och kan bereda vägen för luftvägspatogener som därigenom kan orsaka sjukdom genom att kolonisera slemhinnan eller orsaka en infektion. Individens individuella immunologiska svarsmönster kommer att avgöra graden av inflammation samt rinosinuitens förlopp. Detta innebär i förlängningen att rinosinuiten kan vara utlöst och driven antingen av bakteriespecifika stimuli (framför allt akut skede) alternativt värdens eget svarsmönster på dessa (framför allt kroniskt skede). Exempel på detta senare är det långdragna förlopp som ofta ses vid rinosinuit hos patienter med hyperreaktiva slemhinnor alternativt har en perenn allergisk sjukdom. Patogenesen vid akut och kronisk rinosinuit illustreras i Figur 1. Akut rinosinuit Bakterier har ej kunnat påvisas i näsans bihålor och dessa anses normalt vara i det närmaste sterila. De patofysiologiska skeenden som initieras vid rinosinuit är kopplade till en akut övre luftvägsinfektion orsakad av rino-, parainfluensa- eller influensavirus som ofta har kunnat isoleras från sinusaspirat vid akut sinuit. Både kliniska och epidemiologiska data har kunnat koppla virusförkylningar med en ökning av frekvensen rinosinuitdiagnoser. Även en okomplicerad rinovirusförkylning leder till infektion av både nässlemhinna och bihåleslemhinna vilket leder till slemhinnesvullnad, ökad sekretion samt ciliestas. Den akuta virusförkylningen 16 Information från Läkemedelsverket 3:2005

17 Bakgrundsdokumentation är som regel självbegränsande och läker utan sequele om inte bihåleostier påtagligt påverkas. Bihåleostiernas storlek har betydelse för slemhinnans gasutbyte och reducerad ostiediameter leder till sänkt syrgasspänning och anaerob metabolism i slemhinnan. Detta förstärker inflammationen samt leder till transudation i sinus. En serös sinuit har uppkommit. Värdfaktorer som i detta läge kan vara störda är lokalt immunologiskt försvar, sekretionsmekanismer, mukociliär clearance, neurogen balans samt specifik slemhinnepatologi. Detta leder ibland till att lokala luftvägspatogener orsakar en infektion vilket förvärrar lokalt värdförsvar ytterligare. Hos patienter med en bakomliggande slemhinnesjukdom såsom perenn allergisk rinit och hyperreaktivitet är den purulenta sinuiten något vanligare. Hos dessa patienter ses oftare en inflammatorisk cellbild lokalt i slemhinnan som är associerad med både varig infektion och allergisk inflammation. Det finns ingen tydlig slemhinnehistopatologi kopplad till specifika luftvägsmikrober i den kliniska situationen men en sådan kan däremot påvisas i djurmodeller. S. pneumoniae, H. influenzae, B. catarrhalis och streptokocker står för 92 % av alla bakterieisolat vid purulent sinuit. Vid punktion och odling från sinussekret kan motsvarande bakterier framodlas i cirka 70 % av fallen. Detta beror sannolikt på odlingsteknik, då nära 100 % av sinussekret är positiva vid specialfärgningar för bakterier. Polymikrobiella aspirat utgör cirka en fjärdedel av alla akuta fall av rinosinuit. Odlingar tagna ifrån mellersta näsgången i näskaviteten har ett lägre predektivt värde, cirka 70 %, och skall tolkas med försiktighet. Kronisk rinosinuit En del studier har lyckats påvisa bakteriell infektion med kvantitativ odling vid punktion i denna patientgrupp. Infektion har då kunnat visas hos cirka 30 % av fallen. Med känsligare metodik kan bakterier ofta påvisas hos nära nog samtliga patienter men bara i Figur 1. Patogenes vid akut och kronisk rinosinuit. Information från Läkemedelsverket 3:

18 Bakgrundsdokumentation en mängd som indikerar en bakteriell kolonisation. Anaerober kan isoleras i mellan % i denna patientgrupp. Detta beror sannolikt på skillnader i provtagnings- och odlingstekniker. Vanliga anaeroba bakterier inkluderar Bacteriodes, Prevotella, Fusobakterier och peptostreptokocker. För patienter som under åratal haft symtom på kronisk sinuit och t.ex. genomgått upprepade antibiotikakurer samt operationer kan gramnegativa bakterier såsom Pseudomonas aureginosa samt S. aureus ofta påvisas. Det varierande spektrum av bakterier som kan påvisas vid kronisk sinuit talar för en kolonisation av bakterier som driver den lokala inflammationen och slemhinneskadan som karaktäriserar kronisk sinuit. Vid förkylningsexacerbation av kroniska rinosinuitsymtom påvisas dock oftast samma luftvägspatogener som vid akut sinuit. Även vid näspolypos kan ofta dessa patogener påvisas i bihålor även om exacerbationsfrekvensen och symtommönstret ser annorlunda ut. Flera aktuella studier har även fört fram lokal svampkolonisation med ökat lokalt specifikt T-cellsvar och denna sensitisering har kunnat kopplas till rinosinuit, näspolypos och astma. Även lokal kolonisation av nässlemhinnan med S. aureus har kunnat kopplas till näspolypossjukdomen och kronisk sinuit. Kliniska data talar för att denna kolonisation, via superantigenmekanismer, skulle kunna förstärka inflammationen med liknande mekanismer som påvisats vid atopisk dermatit. Behandlingsstrategier riktade både mot koloniserande mikrober respektive avvikande immunsvar i form av steroider provas för närvarande i kliniska studier. Slutsats Rinosiniut kan uppkomma som följd av en förkylning och är något vanligare hos patienter med en bakgrundsslemhinnesjukdom såsom hyperreaktivitet, perenn rinit. Den purulenta infektiösa rinosinuiten är relativt sällsynt i förhållande till förkylningsfrekvensen. Vid akut sinuit är sambandet mellan patogenes, bakteriologi och slemhinneskada relativt välkaraktäriserat. De bakterier man finner vid kronisk sinuit inkluderar mikroorganismer påvisade vid akut sinuit med tillägg av anaeroba och ibland gramnegativa bakterier. Kolonisation av specifika fungi och bakterier har föreslagits vara av betydelse framför allt vid näspolypos/rinosinuit genom att inducera ett avvikande lokalt immunsvar och därmed förstärka kronisiteten av tillståndet. Grundläggande behandlingsstrategi är att återställa ostiefunktion, reducera lokal inflammation slemhinneskada samt behandla eventuell bakteriell infektion. Referenser Allmänna 1. Stierna P, Jannert M (eds). Current opinions in the pathogenesis of sinusitis. The importance of local inflammatory response and ostial patency. Proceedings of a Workshop, Lund, Sweden August 27, Acta Otolaryngol (Stockh) Suppl 1994;515: Stierna P. Sinus disease, physiology, mucociliary clearence, neural control. In: Sinus disease, current and endoscopic management, editor Kennedy D., W.B. Saunders Company, 2001: Borts MR, Slavin RG. Sinusitis and asthma. Clin Allergy Immunol. In: Sinusitis. Pathophysiology and Treatment. Marcel Dekker, Inc 1994: Winther B, Gwaltney JM. Microbiology of sinusitis. In. Diseases of the Sinuses. Diagnosis and Management. Kennedy D, Bolger WE, Zinreich SJ. BC Decker Inc Hamilton, London 2001: Förkylningar, virus 1. Gwaltney JM Jr, Phillips CD, Miller RD, et al. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med 1994;330: Osur SL. Viral respiratory infections in association with asthma and sinusitis: review. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89(6): Puhakka T, Makela MJ, Alanen A, et al. Sinusitis in the common cold. J Allergy Clin Immunol 1998;102(3): Turner BW, Cail WS, Hendly JO, et al. Physiologic abnormalities in the paranasal sinuses during experimental rhinovirus colds. J Allergy Clin Immunol 1992;90(3): Van Benten IJ, KleinJan A, Neijens HJ, et al. Prolonged nasal eosinophilia in allergic patients after common cold. Allergy 2001;56(10): Kronisk sinuit, bakteriologi 1. Winther B. Vickery CL, Gross CW, et al. Microbiology of the maxillary sinus in adults with chronic sinus disease. Am J Rhinol 1996;10: Bolger WE. Gram-negative sinusitis: an emerging clinical entity? Am J Rhinol 1994;8: Information från Läkemedelsverket 3:2005

19 Bakgrundsdokumentation Diagnostik av akut rinosinuit Jan Kumlien, Sigvard Mölstad Objektiva referensmetoder Punktion påvisar sekret i sinus maxillaris; frågeställningen är purulent inflammation i sinus maxillaris vilket talar för bakteriell rinosinuit. Men punktion utesluter inte t.ex. dental sinuit eller sekundär sinuit till följd av t.ex. polypos, tumör i etmoidale. Klart sekret vid viros kan ge ekon vid ultraljud och vätskenivåer på röntgen/ct. Patienter med underliggande sjukdomar kan också ha vätskenivå på röntgen/ultraljud, sjukdomar som förhoppningsvis fångas med anamnes. En frågeställning är om en virusinfektion kan ge purulent sekret. Genom att odla på aspirat (ej på utspolat sekret) kan etiologin till en bakteriell infektion ofta, men ej alltid påvisas. Indirekt kan viss ytterligare information erhållas, t.ex. påvisas anaerober oftare vid dentala infektioner och stafylokocker förekommer ofta vid tumörer och tandinfektioner. Pseudomonas bör föranleda misstanke på cystisk fibros speciellt om patienten är ett barn. Röntgen/CT påvisar sekret/slemhinnesvullnad i samtliga sinus, oberoende av etiologi. CT är bättre än slätröntgen men är frågeställningen begränsad till sinus frontalis, maxillaris eller sfenoidalis är slätröntgen acceptabel. En viktig aspekt är att information om sinus som erhållits vid skallröntgen måste betraktas med stor försiktighet då CT dels normalt ej täcker sinus utan endast partier av de övre delarna, dels normalt utföres med ett så kallat mjukdelsfönster (för att avbilda hjärnan) vilket nära nog omöjliggör adekvat bedömning av sinus. Diagnosen rinosinuit, akut sinuit, kronisk sinuit är ej röntgenologisk. Etiologin till ett fynd på röntgen/ct måste grundas på andra kriterier. Ultraljud påvisar sekret/slemhinnesvullnad i sinus maxillaris och frontalis. Många författare anser sig ha hjälp av ultraljud men dels är endast patologi i sinus maxillaris och frontalis bedömbara, dels får man ingen information om etiologi. Utfall i praxis av ultraljud och röntgen i jämförelse med punktion Varonen, et al. gör en metaanalys och tillämpar ett speciellt utformat dataprogram för att analysera kliniska artiklar där dels ultraljud/punktion jämför dels röntgen/punktion jämförs. Beroende på vilken av de studerade författarna man tror sig kunna hänföra sig till i klinisk praxis, varierar sensitivitet och specificitet mellan 0,55 0,95 respektive 0,05 0,55 (ultraljud) och 0,6 0,95 respektive 0,05 0,45 (röntgen). Vilka samband finns mellan anamnes, kliniska fynd och fynd av akut (purulent) rinosinuit med objektiva diagnostiska metoder? En bred sökning efter studier av symtom och kliniska fynd vid akut rinosinuit samt av akut maxillarsinuit, frontalsinuit, etmoidit och pansinuit gjordes. Endast ett fåtal studier berörde kliniska tecken och fynd i relation till accepterade objektiva referensmetoder. Golden standard för diagnostik av akut maxillarsinuit är punktion och undersökning av sekret, men denna metod har praktiska nackdelar i vanlig klinisk verksamhet. Andra tillgängliga metoder är ultraljud, slätröntgen eller CT. Alla dessa andra metoder har för och nackdelar men har i studiemiljön visat acceptabel överensstämmelse med resultat från punktion. Av dessa icke-invasiva metoder skulle ultraljud kunna användas på vårdcentral. Få vårdcentraler har tillgång till röntgen och dessa metoder kan pga. strålning, direkta och indirekta kostnader inte försvaras som screeningmetod. Endoskop för undersökning av näskaviteten är inte rutinutrustning vid vårdcentral. Målsättningen med litteratursökningen var att identifiera symtom eller kliniska tecken som ensamma eller i kombination skulle kunna användas i rutinsjukvården för att öka säkerheten i den kliniska diagnostiken av akut rinosinuit eller akut purulent maxillarsinuit. Fyra studier av god kvalité hittades från primärvården (1,2,3,4) och två från specialistvården (5, 6) där anamnestiska och kliniska parametrar jämfördes med utfallet av en accepterad referensmetod. Ytterligare en studie från primärvården (7) och en från ÖNHmottagning (8) har tagits med i genomgången, med data som kan ha visst intresse. Studier från primärvård Williams, 1992 (1) Amerikansk studie av 247 män, medelålder 50 år, med mindre än tre månaders symtom. Man registrerade 16 anamnesuppgifter, fem fysikaliska fynd, läkarbedömning av sannolikhet att patienten hade sinuit och jämförde med slätröntgen. Av 247 inkluderade bedömdes 152 inte ha sinuit och 95 (38 %) ha maxillarsinuit, varav 49 hade slemhinnesvullnad >5mm, elva hade heltät bihåla och 35 vätskenivå. Information från Läkemedelsverket 3:

20 Bakgrundsdokumentation Oberoende variabler som korrelerade till röntgenologisk sinuit var tandsmärta (OR 2,9), purulent snuva (läkarus, OR 2,9), transillumination (OR 2,8), dålig effekt av avsvällande (OR 2,4) samt färgad snuva (anamnes). Alla dessa hade hög sensitivitet men också låg specificitet. Om alla fem parametrarna förelåg var sannolikheten för sinuit 92 %, fyra parametrar 81 %, tre parametrar 63 %, två parametrar 40 %, en parameter 21 % och inga av dessa parametrar 9 %. Läkaren fick också göra en sammanvägd bedömning om han ansåg att patienten hade bakteriell sinuit. Likelihood Ratio var 4,7 när han bedömde sannolikheten för hög, 1,4 för en mellangrupp och 0,4 för bedömningen låg sannolikhet. Van Duijn, 1992 (2) Holländsk studie i general practice av en listad totalpopulation i ett geografiskt område. GP:s inkluderade patienter med klinisk diagnos akut maxillarsinuit, 400 patienter, 441 episoder, två tredjedelar kvinnor. Anamnes (21 symtom) och kliniska undersökningsfynd (15 tecken) jämfördes med ultrasonografi, som visade en frontalsinuit och 211 (110 bilaterala) maxillarsinuiter. Tolv symtom och fynd var associerade med ultraljudsfynd. Studien fann att fem oberoende variabler hade korrelation med ultraljudsfynd, anamnes på förkylning, purulent snuva, smärta vid framåtböjning, ensidig frontal smärta och tandsmärta (Tabell I). Om dessa fem oberoende variabler viktades i enlighet med deras koefficienter vid den logistiska regressionen skulle andelen korrekta diagnoser öka från 45 % till 55 % vid den kliniska diagnostiken, 20 % bli felaktiga och 25 % skulle fortfarande kvarstå som osäkra. Hansen JG, 1995 (3) Av 282 möjliga inkluderades 174 patienter, två tredjedelar kvinnor, år, medelålder 35 år, som av allmänpraktiker bedömdes ha maxillarsinuit. Symtom (11), kliniska parametrar (6) och blodprover (SR, CRP) jämfördes med punktionsfynd (positivt fynd = purulent eller mukopurulent) efter att CT utförts. Av 174 CT var 112 (70 %) positiva (vätska, heltät eller slemhinnesvullnad >5) varav 92 hade positivt punktionsfynd. Åttiotvå patienter hade negativa fynd på purulent maxillarsinuit. Fem parametrar var signifikant associerade med purulent sinuit, ensidig smärta, tandsmärta, fyndet ensidig maxillarömhet samt förhöjd SR och CRP. Endast CRP (>10) och SR (>10 för män, >20 för kvinnor) var oberoende korrelerat till purulent sinuit. Kombinationen CRP och SR hade sensitivitet 0,82; specificitet 0,57; PPV 0,68 och NPV 0,74. I studien ingick 83 patienter vilka enligt undersökningen hade sinuit men som inte med SR som kriterium skulle få behandling. Men vid hög SR förelåg med stor sannolikhet purulent infektion. Om beräkningarna baserades på odlingsfynd erhölls samma resultat (22 % negativ odling). Lindbäck M, 1996 (4) Av 357 möjliga, inkluderades 201 patienter, med klinisk diagnos akut sinuit (<1 månads anamnes) och av allmänläkare ansedda i behov av antibiotika. Två tredjedelar var kvinnor och medelåldern var 38 år. Symtom (17), kliniska fynd (10) och blodprover (SR, CRP och vita) jämfördes med CT av alla sinus. CT visade 74 negativa (negativ eller >4 mm slemhinnesvullnad) och 127 positiva (heltät sinus eller vätskenivå) varav 84 var maxillarsinuit och 43 övriga (18 frontal). Nio variabler, varav sju symtom och två kliniska fynd var signifikant associerade med CT-fynd (föregående förkylning, smärta vid framåtböjning, purulent snuva, nasal röst, hyposmi/anosmi, ensidig frontal smärta, dubbelinsjuknande, svullen nässlemhinna och purulent var i cavum nasi). Av dessa nio var fyra oberoende variabler korrelerade till CT-fynd, purulent cavum nasi (läkare) (OR 7,3; p<0,0001), purulent snuva (OR 3,5; p<0,006), dubbelinsjuknande (OR 2,8; p<0,006) och SR >10 (OR 2,1; p<0,049). Om tre av fyra oberoende variabler fanns skulle specificiteten vara 0,81 och sensitiviteten 0,66 att prediktera sinuitis. Studier från ÖNH-mottagning Axelsson A, 1976 (5) Etthundrasextiofyra konsekutiva obehandlade patienter inkluderades på patient eller ÖNH-läkarmisstanke på maxillarsinuit. Sextionio anamnestiska frågor samt klinisk undersökning jämfördes med minst fyra projektioner på röntgen. Röntgenfynd poängsattes, 60 hade 0 p, 44 hade 1 3 p och p. Signifikanta symtom var föregående ÖLI, sjukdomskänsla, feber >38 o, hosta, snuva och smärta vid tuggning samt purulent nässekret subjektivt eller som läkartecken. Tidigare sinuiter, subjektiv illaluktande doft i näsan och frontal smärta var negativt korrelerat till röntgenfynd. Flertalet insamlade uppgifter fanns oftare eller lika ofta hos patienter med normal röntgen. Läkaren hade god förmåga att prediktera normal röntgen (0 poäng). Berg O, 1988 (6) Av 164 patienter, på akutmottagningen med symtom från sinusområdet, <3 mån, med eller utan antibiotikabehandling; 155 inkluderades, 62 % kvinnor, medelålder 38 år. Åtta symtom och tre tecken jämfördes med röntgen och punktion. Cirka 40 % hade fått antibiotika sista två veckorna. Punktion visade empyem hos 68 patienter, 87 var negativa. Purulent flöde från meatus var patognomont för empyem, men ovanligt (n=4,6 % av empyem), och högt prediktivt värde (0,91) hade uttalad kakosmi (17 % av empyem). Prediktiva värdet för ensidig smärta (0,41), ensidig varig snuva (0,50) och bilateral varig snuva (0,15) samt fynd av var i näsan, uni- eller bilateralt (0,17). SR >12 hade PPV på 0,33. Om tre av fyra (ensidig 20 Information från Läkemedelsverket 3:2005