Implementering av screening för våld på Barn- och Ungdomspsykiatriska mottagningar

Transkript

1 GÖTEBORGS UNIVERSITET PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN Implementering av screening för våld på Barn- och Ungdomspsykiatriska mottagningar Helen Jutvik Examensarbete 30hp Psykologprogrammet Vårterminen 2010 Handledare: Anders Broberg

2 Implementering av screening för våld på Barn- och Ungdomspsykiatriska mottagningar Helen Jutvik Syftet med arbetet var att undersöka tre Barn- och ungdomspsykiatriska mottagningars implementering av en screening, där mammors utsatthet för våld av en nuvarande eller före detta partner undersöktes, samt resultaten av denna. Vad som försvårat och underlättat implementeringen har undersökts samt en hypotes om att andelen mammor som tillfrågades skulle öka med implementeringens effektivitet. Till grund för arbetet har legat dels kvantitativt datamaterial insamlat från mottagningarna samt intervjuer med datainsamlare och kontaktpersoner på mottagningarna. Resultatet visar att 23 % av de barn, på Barn- och Ungdomspsykiatriska mottagningar, som undersökts, kommer ifrån hem där mamman uppger att hon utsatts våld. Etiska frågor, bristande förankring, hög arbetsbelastning och stress beskrevs som svårigheter medan erfarenhet, struktur, återkoppling, regelbundenhet och hjälpmedel upplevts som underlättande faktorer. Resultaten pekar även på att andelen mammor som tillfrågats om de varit utsatta för våld samvarierar med bedömningen av implementeringens effektivitet på respektive mottagning. We owe our children the most vulnerable citizens in any society a life free from violence and fear. In order to ensure this, we must be tireless in our efforts not only to attain peace, justice and prosperity for countries, but also for communities and members of the same family. Nelson Mandela, (World report on violence and health). Definition av våld I en rapport från Socialstyrelsen (2009) definieras våld som, fysiskt våld, hot och sexuellt våld. Vidare fastslås att våld mot kvinnor med barn är en kränkning av både kvinnans och barnets mänskliga rättigheter och en brottslig handling. Våld mot kvinnor definieras av FN som varje könsrelaterad våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller privata livet. Per Isdal, psykolog inom ATV (Alternativ till våld) som är en stiftelse inriktad på forskning, undervisning och behandling för våld i nära relationer, menar att våld i familjen snarare är ett tillstånd än en handling (Isdal, 2001). Våldet är sällan en isolerad händelse utan ett mönster av olika dominerande och förtryckande former av beteende, där det fysiska våldet bara är en liten del av helhetsbilden. Det är viktigt att förstå att barn observerar och påverkas av hela våldsmönstret. Den som utövar våldet ser det ofta som en enskild händelse som är avslutad när våldsepisoden är över medan det för den som utsätts eller blir vittne till våldet kvarstår som ett starkt minne och en ständigt överhängande risk. 2

3 Påverkan av våld När man talar om barn som bevittnat våld kan man få en felaktig bild av en utanförstående betraktare som ser något hända, vilket i detta fall blir missvisande (Socialstyrelsen, 2005). Att bevittna våld kan ha en vidare innebörd än att se, och innefatta även att höra och förstå att våld pågår, till exempel genom att avläsa det på stämningar och registrera konsekvenser i form av skador och känslouttryck. Christensen (refererad till i Weinehall, 1997) menar att barn förstår vad som pågår genom att de hör ljud från våld, hot och kränkningar i intilliggande rum och de ser blåmärken och andra synliga skador på mammans kropp. Hon menar vidare att barnen även uppfattar de känslomässiga konsekvenserna av våldet i form av rädsla och smärta. Det är omöjligt för barnet att inta en position av utanförstående betraktare inför en händelse som är en del av dess egen livsmiljö. Barnet är snarare ett deltagande vittne i en situation som de på något sätt måste förhålla sig till. Att leva, som de här barnen gör, i en situation som de varken kan förstå, förutsäga eller ha minsta kontroll över leder till en form av existentiell ångest (Weinehall 1997). Barnets fokus, energi och uppmärksamhet riktas mot att söka efter tecken på möjligt våld och att observera och läsa av andras känslor och reaktioner. Van der Kolk, Crozier och Hopper (refererad till i Geffner, Griffin, & Lewis, 2008) beskriver hur hjärnan växlar om från att vara informationsprocessande till en mer överlevnadsorienterad, reaktiv alarmberedskap när barnet konfronteras med fara. Limbiska systemet blir kroniskt aktiverat medan prefrontalcortex blir underaktiverat vilket påverkar beteende, koncentration, inlärning och minnesfunktion. Senare forskning har alltmer uppmärksammat de effekter som exponering för våld har på barns hjärnor (Beers & DeBellis, 2002) och visat att det kan bidra till diffusa förändringar i centrala nervsystemet, som en förminskning av corpus callosum samt dysfunktion i mediala prefrontalcortex. Geffner, Griffin och Lewis (2008) pekar på hur traumatiska och stressande barndomsupplevelser samvarierar med sociala, känslomässiga och kognitiva försämringar som i sin tur leder till en ökad risk för ohälsosamma beteenden, våld, sjukdom och för tidig död. Barn som bevittnat våld i hemmet har ofta symtom på posttraumatiskt stressyndrom (PTSS) (Janson & Almqvist, 2000). Janson och Almqvist beskriver att barn redan i 2-3 årsåldern kan få så starka minnen av trauman att de kan minnas och berätta om dem och hos spädbarn tycks det kunna skapa kroppsliga (beteendemässiga) minnen. Holden, Geffner och Jouriles (1998) menar att % av de barn som blir vittne till våld i familjen utvecklar allvarliga beteendeproblem och att det finns grund att anta att 40 % av dessa utvecklar beteendeeproblem på en klinisk nivå, en signifikant högre siffra jämfört med kontrollgrupper där 10 % utvecklar beteendeproblem på klinisk nivå. I en studie som genomfördes på kvinnojourer i Göteborg visade det sig att 70 %, av de barn som vistades där med sina mödrar, uppvisade psykiatriska problem av en sådan karaktär att de krävde fortsatt utredning (Almqvist, Broberg, 2004). Utifrån dessa siffror kan man anta att ett stort antal barn som bevittnat våld i familjen kan vara i behov av insatser från BUP. Betänkas bör dock i dessa sammanhang, att 55-65% av barn, som bevittnar våld mot mamma, inte utvecklar allvarliga problem och Hughes et al. (2001) beskriver friskfaktorer samt den motståndskraft och återhämtningsförmåga som man också finner hos barn. Våld mot mödrar innebär även våld mot barn (Holden, Geffner & Jouriles, 1998). När någon angriper och skadar den som ett barn knyter an till så skadar personen även barnet. Om det dessutom är barnets far som utövar våldet förvärras upplevelsen för barnet ytterligare. Det förekommer givetvis även våld mot män i relationer och mellan 3

4 partners av samma kön men det övervägande allvarliga och systematiska våldet är mäns våld mot kvinnor (World report on violence and health, 2002). Våld i familjen är en företeelse som är tabubelagd och innefattar både skuld- som skamkänslor vilket leder till en tystnad såväl inom familjen som utåt och lämnar barnet ensamt med sin upplevelse. Weinehall (1997) menar att barn som växer upp i familjer där det förekommer våld är negligerade, att samhället och vuxenvärlden känner till problemet men väljer att blunda för det. Medan våldet blir dolt för omvärlden så blir det för många barn det centrum som livet kretsar kring. Holden och medarbetare (1998) kallar barnen som bevittnar våld i hemmet för glömda, icke erkända, dolda och tysta offer, och han menar att dessa barn är i riskzonen för en lång rad av emotionella och beteendemässiga problem som ångest, depression, låg självkänsla, försämrade skolprestationer, lägre social kompetens, olydnad, mardrömmar och somatiska besvär. De problem och svårigheter som uppkommer hos barn, till följd av våld mellan föräldrar, kan ses utifrån flera kompletterande perspektiv (Geffner, Spurling Igelman & Zellner, 2003). Social inlärningsteori pekar till exempel på hur barn i dessa familjer lär sig dysfunktionella sätt att hantera konflikter, de rollmodeller som föräldrarna utgör lärs in och kan återupprepas i kamratrelationer och senare även i intima relationer. Men våld behöver inte ovillkorligen leda till upprepat våld och Weinehall (1997) beskriver studier där man visat att det som lärs in/socialt ärvs är en sårbarhet för att provocera våld, tolerera våld, välja aggressiva partners för äktenskap eller misslyckas med att införliva kompensatoriska strategier. Det systemteoretiska perspektivet illustrerar hur den dysfunktionella och maladaptiva relationen mellan förälder och barn påverkar och begränsar barnens möjligheter och resultat. Föräldrarnas bristande förmåga att förstå och svara an till barnet bidrar till ytterligare svårighet för detta att hantera situationen (Barnett et al. 1997). Om fara hotar aktiveras barnets anknytningsbeteende och det söker sig till föräldern för att få skydd och hjälp att reglera sin oro och rädsla (Almqvist & Broberg, 2004). När ett barns förälder utsätts för hot och våld av sin partner innebär det att det är föräldrarnas beteende som skrämmer och att tryggheten inte finns att få hos dem. Inte bara den våldsamma föräldern skrämmer utan även den utsatta förälderns rädsla signalerar fara till barnet och anknytningsbeteendet fortsätter att vara aktiverat trots föräldrarnas närhet. Ur ett utvecklingsteoretiskt perspektiv har man beskrivit hur barns utveckling i olika åldrar påverkas av att bevittna våld (Geffner et al, 2003; Weinehall, 1997). Hos spädbarn kan möjligheten att knyta an till modern bli avbruten på grund av att moderns stress och rädsla försvårar för henne att svara an på barnets behov med lyhördhet och värme (Almqvist & Broberg, 2004). Även spädbarnets rutiner för mat och sömn kan rubbas. Förskolebarn får ofta somatiska symtom, som huvudvärk, magont, sängvätning och sömnproblem, de yngre skolbarnen kan få skolproblem, svårigheter att relatera till andra samt skapa och bibehålla relationer. Hos tonåringen syns ofta svårigheter i skolan, skolk eller avhopp, de kan gå in i destruktiva kärleksrelationer och de är också i riskzonen för missbruk. Barn som bevittnat våld uppvisar mer beteendeproblem och lägre social kompetens än barn som inte bevittnat våld i hemmet (Holden et al. 1998). Prevalens Barn som exponeras för våld har identifierats som ett såväl psykiskt, socialt som allmänt hälsoproblem (Geffner, Griffin, & Lewis, 2008). I USA har våld i barns liv ansetts som det främsta folkhälsoproblemet sen en tid tillbaka (Graham-Bermann, & 4

5 Edleson, 2001) och Janson och Almqvist refererar i Läkartidningen (2000) till två brittiska barnläkare som i British Medical Journal skriver att våld i familjen troligen spolierar livet för fler människor än alla genetiska sjukdomar sammantaget. Graham-Bermann och Edleson (2001) uppskattar att 12 % av kvinnor i USA utsatts för våld av sin partner under loppet av ett år samt att 25 % av detta våld kan klassas som särskilt brutalt. Socialstyrelsen (2002) beskriver, i en rapport, en svensk undersökning om våldserfarenheter hos 7000 kvinnor. I studien uppgav en femtedel av kvinnorna i åldrarna år att de varit utsatta för våld under det senaste året. Vad gäller våld under graviditet så visade undersökningen att 16 procent av kvinnorna hade utsatts för fysiskt våld av sin före detta partner och 3 procent av sin nuvarande partner. Uppskattningar av hur många kvinnor i Sverige som utsätts för våld i nära relationer skiljer sig åt, men försiktiga sådana ligger på , medan andra, till exempel Barnmisshandelskommitén bedömer att det rör sig mellan och (Almqvist & Broberg, 2005). En stor andel av dessa kvinnor är mammor, vilket innebär att även barnen drabbas. I Statistiska centralbyråns undersökning av levnadsförhållanden år uppgav ca 10 % av ensamstående småbarnsmammor att de utsatts för någon form av våld eller hot i bostaden under en ettårsperiod jämfört med sammanboende kvinnor med barn där 1 % uppgav att de utsatts för våld (SCB, 2007). Att siffran är högre för ensamstående kvinnor med barn än för sammanboende kan ha sin förklaring i att kvinnor inte vill vidstå att de utsätts för våld medan detta pågår, av risk för ökat våld eller av skuld och skam över att inte ha kunnat skydda sitt barn (Hedtjärn, Hultman & Broberg, 2009). Internationella studier visar att barn varit närvarande då mamman utsatts för våld i % av våldsepisoderna (Barnett et al., 1997) och i de familjer där våld sker mellan föräldrarna utsätts även barnen för direkt våld i 50 % av fallen. Även då barn inte är direkt närvarande då våldet utövas så är de ändå ofta medvetna om vad som hänt. I Sverige beräknas 10 % av barn ha upplevt vuxnas våld i familjen minst en gång och 5 % beräknas ha upplevt våld ofta (SOU, 2001, refererad till i Socialstyrelsen, 2002). Vikten av att screena för våld i nära relationer Trots att bevittnandet av våld kan skapa allvarliga problem hos barn så är det först under de senare 10 åren som problemet har börjat uppmärksammas (Janson & Almqvist 2000). Dock finns det väldigt få studier gjorda om förekomsten av familjevåld hos patienter på BUP, vilket gör detta till en angelägen fråga att undersöka vidare. Två internationella studier har gjorts, men dessa har varit begränsade till pojkar med beteendeproblem, och förekomsten av våld har i dessa populationer beräknats till knappt 50 % (Stewart, deblois, Meardon, & Cummings, 1980; McDonald, Jouriles, Norwood, Ware, & Ezell, 2000). Bland barn och ungdomar som kommer till BUP har det vid tidigare uppskattningar, på BUP Gamlestaden i Göteborg och BUP Bågen i Stockholm, beräknats att det i 6, respektive 4 %, av ärendena finns kännedom om våld i familjen (Hedtjärn, Hultman & Broberg, 2009). År 2007 gjordes en pilotstudie på BUP Gamlestaden i Göteborg och frågan om våld i familjen infördes då som en del i anamnesen på alla nybesök. När frågan om våld ställdes som en del av anamnesen svarade 21 % ja vilket är mer än en tredubbling av antalet ärenden mot då frågan endast ställs vid misstanke om våld. I 30 % av nybesöken tillfrågades inte patienterna, och om 5

6 man räknar med att förekomsten här låg på 10 %, som för barn i allmänhet, skulle mottagningens korrekta siffra landa på 17 %. Resultatet från pilotstudien på BUP Gamlestaden indikerar att problematiken med våld i familjen kan vara svår att upptäcka om frågan inte ställs explicit och stärker antagandet om att det finns ett stort mörkertal. Det framkom även att det för behandlarna kan vara både svårt och känsligt att fråga om detta ämne. För att man på ett bra sätt ska kunna upptäcka och hjälpa de barn som bevittnat våld i familjen krävs insikt om problemets osynlighet, samt bra redskap och rutiner för att upptäcka det. Detta stämmer väl överens med en studie som gjordes på barnmorske- och ungdomsmottagningar vilka under en period prövade screening för våld som metod (Socialstyrelsen, 2002). En erfarenhet från denna studie var att det inte gick att intuitivt veta eller på annat sätt gissa vilka kvinnor som varit utsatta för våld. Även här framkom betydelsen av att frågan om våld ställs direkt vilket många av kvinnorna upplevde underlättade för dem att våga prata om våld och kränkningar. I denna studie på ett femtiotal barnmorske- och ungdomsmottagningar har kvinnor rutinmässigt tillfrågats om våldsutsatthet. Inledningsvis var 21 % av personalen på ungdomsmottagningarna och 12 % på barnmorskemottagningarna tveksamma, inför att fråga om våld i relationen, på grund av oro för kvinnornas reaktioner, tidsbrist samt att de trodde uppgiften skulle bli krävande. Tveksamheten hade efter ett halvår minskat med över 50 %. Erfarenheterna från detta projekt visar att osäkerhet och tidsbrist har varit hinder för screeningen och omvänt har utbildning, tid och möjlighet för reflektion varit underlättande faktorer. Av de tillfrågade kvinnorna var 90 % respektive 93 % positiva till att frågor om våld ställs i samband med besöket, endast 1 % var negativ till att bli tillfrågade och övriga var varken positiva eller negativa till screeningen. Såväl personal som tillfrågade kvinnor ansåg det viktigt med direkta frågor för att skapa en större öppenhet och möjliggöra stöd och hjälp. Taket, Wathen och MacMillan (2004) beskriver studier, som undersökt kvinnors inställning till att bli frågade om förekomst av familjevåld, där det visat sig att när kvinnor väl blivit tillfrågade så ser de vanligtvis positivt på det. Detta gäller såväl de kvinnor som varit utsatta för våld som de som inte varit utsatta, och endast en liten del känner sig obekväm med frågan eller motsätter sig den. Frågan om screening är dock kontroversiell, i USA förespråkas screening av stora medicinska organisationer medan U.S. Preventive Service Task Force säger att det finns otillräcklig evidens för att rekommendera antingen för eller emot (Klevens & Saltzman, 2009). Liknande diskussioner inom den amerikanska sjukvården beskrivs av Taket, Wathen, & MacMillan, (2004) där man ifrågasätter om det är rättfärdigt att lägga tid på något som ännu inte bevisats vara förtjänstfullt och vidare utvärderingar efterfrågas. I Sverige finns en debatt kring, om det är av godo eller inte, att screena för våld inom mödravården (Rådestad, Rubertsson, & Hildingsson, 2008). Författarna menar att de tänkbara fördelarna som förhindrat fortsatt våld, förhindrade fortsatta utredningar kring symtom som egentligen beror på våld i relationen och medvetandegörning av problemet står mot tänkbara nackdelar som kränkning av integriteten, en ökning av våldets frekvens och brutalitet, ett undvikande av mödrahälsovården, partnerns delaktighet störs, minskat förtroende samt att tid läggs på mindre angelägna frågor. I Socialstyrelsens undersökning (2002), på barnmorske- och ungdomsmottagningar, var personalens upplevelse av screeningen att det var en angelägen uppgift som de tänkte fortsätta med men att tidspressen hade ökat och det var svårt att få tiden att räcka till. Screeningen innebar inte bara en ny arbetsuppgift utan också ett nytt kunskapsområde vilket ibland väckte en osäkerhet kring den egna kompetensen och samtal, reflektion, avlastning, och handledning upplevdes vara viktiga förutsättningar för att kunna möta 6

7 kvinnorna på ett bra sätt. En erfarenhet av screeningen var att den hade bidragit till nya insikter och att arbetet kändes mer meningsfullt. Personalen upplevde att screeningen hade ökat medvetenheten om våld och de tyckte att de hade blivit mer observanta på problematiken. De uppgav även att det fanns ett motstånd mot att fråga, av risk att få ett jakande svar, på grund av tidsbrist och känslomässig beredskap. I de riktlinjer, för BUP, som givits ut av Stockholms Läns Landsting (2009, 3.3) beskrivs att, I varje ny kontakt, oavsett frågeställning, bör frågor om våld/övergrepp i familjen, förekomst av missbruk, psykisk ohälsa och andra allvarliga påfrestningar undersökas. För att underlätta möjligheten att berätta bör varje familjemedlem bemötas i ett individuellt samtal. Det finns ett flertal instrument för att screena för våld i familjen (Rabin et al., 2009) och dessa skiljer sig åt i antal frågor och utförande. WAST (Woman abuse screening tool) och AAS(Abuse Assesment Screene) är instrument som inkluderar fysiskt, känslomässigt och sexuellt våld såväl som hot och rädsla. AAS, är dock det enda screeningverktygt som specifikt tar upp frågan om våld under graviditet och kan därför vara ett viktigt redskap inom mödravården. HITS (Hurt, Insult, Threaten and Scream) inkluderar frågor om fysiskt våld, känslomässigt våld och hot men tar inte upp sexuella övergrepp. PVS (Partner violence screen), som är det instrument som använts i detta arbetes studie, är något smalare och frågar enbart om fysiskt våld och känsla av trygghet. Skillnaden mellan instrumenten och det faktum att endast ett fåtal studier gjorts inom hälso- och sjukvårdsområdet gör att det kan vara svårt att dra definitiva slutsatser kring effektiviteten av screening för våld inom hälso- och sjukvården och Rabin et al. (2009) kommer i sin översiktsstudie fram till att alla screeningarna behöver fortsatt reliabilitets- och validitetstestning. Det finns en brist på konsensus om en lämplig gemensam standard att jämföra screeningarna mot, vilket begränsar möjligheten att sammanställa data från olika studier och jämföra värdet av olika screeninginstrument. Implementeringsforskning Ordet implementera förklaras i Svenska Akademins ordlista som förverkliga och genomföra. När det gäller begreppet implementeringsforskning verkar det inte finnas någon gemensamt vedertagen definition men Rubenstein och Pugh (2006) föreslår en definition som bland annat beskriver att implementeringsforskningen består av vetenskapliga undersökningar som syftar till att stödja evidensbaserade, effektiva metoders väg, inom hälso- och sjukvård, från klinisk kunskap till rutinmässig användning. Hösten 2006 anordnades en tankesmedja av the Institute on Violence, Abuse and Trauma där 28 experter från olika relevanta områden deltog, med avsikt att identifiera de nödvändiga strategiska åtgärder som krävs för att positiva och varaktiga förändringar ska komma till stånd inom forskning, utbildning och praktisk verksamhet (Geffner, Griffin, & Lewis, 2008). Under tankesmedjan framkom att man, för att nå varaktig förändring behöver överbrygga de glapp som finns mellan olika områden i fråga om barn och våld, exempelvis det glapp som finns mellan forskning och klinisk verksamhet. Bland de problem som identifierades fanns bristen på allmän medvetenhet om problemet, att de som möter problematiken ofta inte är uppdaterade inom den senaste forskningen samt att man ofta förbiser den påverkan som våldet kan ha på riktigt unga barn. Vidare togs upp att det ännu inte finns något åtagande att utveckla 7

8 evidensbaserad praktik inom området, att det inte finns någon eller väldigt liten utvärdering av de interventioner som används samt att screeningverktyg inte är tillgängliga inom all praktik och att behandlare inte lägger någon tonvikt på att screena. Att det inte finns någon gemensam standardiserad definition för barn som exponeras för våld är ytterligare en faktor som försvårar såväl kommunikation som forskning i frågan. Tankesmedjan kom bland annat fram till att standards för användning av evidensbaserad praktik inom området bör definieras, med viss flexibilitet, och att kliniker bör få hjälp utifrån för att kunna implementera dem effektivt i sin organisation. Det framkom också att det är viktigt att främja en mer konsekvent screening och att förmedla en bättre kunskap om en formaliserad sådan samt att barns exponering för våld behöver ses som ett allmänt hälsoproblem. I likhet med barn som exponeras för våld så är implementering av evidensbaserade metoder inom hälso- och sjukvården ett område som först på senare tid har uppmärksammats och börjat beforskas (Proctor, Landsverk, Aarons, Chambers, Glisson & Mittman, 2008). Forskning inom området visar att implementeringen har en betydande roll för utfallet när det gäller att introducera nya rutiner inom vården (Durlak & DuPre, 2008). I en litteraturöversikt över implementeringsforskning mellan år 1976 och 2006 visade en majoritet av studierna att en högre nivå av implementering, d.v.s. tillgång till och uppfyllelse av för implementeringen viktiga kriterier, leder till ett bättre utfall. Man fann ett antal faktorer som påverkar implementeringens effektivitet, exempelvis organisationens struktur, personalens kompetens, upplevt behov, arbetsklimat, ledarskap och handledning. Durlak och DuPre (2008) menar att utvecklandet av effektiva interventioner endast är första steget i att förbättra människors levnadsförhållanden och att nästa steg, som innebär att överföra dem till praktisk verksamhet, är en lång och komplicerad process på flera nivåer. En specifik svårighet för organisationer inom välfärdssektorn handlar om att nyheten som ska introduceras ofta inte är en produkt, som i sig är verkningsfull, utan en intervention där utfallet är direkt beroende av behandlarens förmåga att utföra den (Fixen, Blase, Naoom & Wallace, 2009). En konsekvens av detta är att, för att förstå ett resultat behöver man betrakta det i relation till hur implementeringen gått till. För att kunna utvärdera en intervention rättvist krävs att den ursprungliga idén inte förändras i sin grundläggande struktur, men samtidigt måste man inse att en viss flexibilitet behöver finnas för att interventionen ska kunna anpassas till den specifika verksamheten. Fixen och medarbetare (2009) har i sin studie funnit några kärnkomponenter som är grundläggande för att en effektiv implementering ska komma till stånd: urval av personal, utbildning och fortbildning, löpande handledning och samråd, utvärdering, rapporter och feedback samt organisatoriska förutsättningar. Urval av personal handlar om att ha ett arbetslag som är kvalificerat för de uppgifter som ska utföras och utbildning och fortbildning om arbetslagets behov av att få kunskap kring det aktuella området, lära sig hur den nya rutinen ska användas samt få möjlighet till övning och feedback. Löpande handledning och samråd, handlar om processen från inlärning till befäst kunskap och skicklighet i arbetet och utvärdering pekar på vikten av uppföljningar och utvärderingar för fortsatt förbättring i arbetet. Rapporter och feedback handlar om att informera om uppföljningar och resultat i syfte att bibehålla rutinen oförändrad över tid. Organisatoriska förutsättningar beskriver den struktur, kultur och det arbetsklimat som behövs för att personalen ska kunna göra ett bra jobb och organisationen i systemet handlar om organisationens externa kontakter för att möjliggöra de finansiella, organisatoriska och mänskliga resurser som behövs för 8

9 arbetet. De olika komponenterna påverkar varandra på ett komplext sätt och kan även till viss del kompensera för varandra. Fixen och medarbetare (2009) beskriver implementeringsprocessen som sex ickelinjära steg; utforskning, installering, initial implementering, fullständig implementering, innovation och hållbarhet. Eftersom organisationer är dynamiska till sin natur så kommer de steg i implementeringen som för tillfället behövs för att hålla denna på rätt spår, att variera, samverka och återkomma i takt med förändringar inom organisationen. Som framkommit är barn som exponerats för våld ett stort allmänt hälsoproblem på flera nivåer, det har tidigare inte uppmärksammats i tillräckligt hög grad och det finns väldigt lite forskning gjord på förekomsten av familjevåld hos dem som söker vård på Barn och ungdomspsykiatriska mottagningar. Detta innebär att den forskning som nu pågår, kring screening för våld och utvärderingar av behandlingsinsatser, är av stort intresse och såväl angelägen som värdefull. För att kunna komma fram till så verklighetsnära och korrekta resultat som möjligt är det då också av vikt att se på dessa i relation till implementeringsprocessen. Syfte Detta arbete syftar till att se på resultaten av den screening för våld mot mödrar som gjorts på tre Barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar, undersöka vad som försvårat respektive underlättat arbetsprocessen på mottagningarna, samt söka förstå relationen mellan resultat och implementering. Att det enbart är våld mot mammor som undersöks har sin grund i att forskningsprojektet, som arbetet är en del av, bygger på ett uppdrag från Socialstyrelsen kring just denna målgrupp. Frågeställningarna som undersökts är således: Hur stor andel av mammorna, till de barn som söker BUP, uppger att de utsatts för våld av en nuvarande eller före detta partner? Finns det någon skillnad i andel mammor som uppgett att de utsatts för våld sett i relation till barnens ålder, kön, boende- eller vårdnadssituation? Vilka faktorer har underlättat implementeringen av PVS på mottagningarna? Vilka faktorer har försvårat implementeringen av PVS på mottagningarna? Samvarierar andelen mammor som tillfrågats om de varit utsatta för våld med bedömningen av implementeringens effektivitet på respektive mottagning? Metod USBKF. Arbetet har skrivits inom ramen för ett pågående forskningsprojekt USBKF - utvärdering av stödinsatser för barn som bevittnat allvarliga konflikter i familjen. Detta forskningsprojekt kom till på uppdrag av Socialstyrelsen med syfte att utvärdera metoder och arbetssätt inom socialtjänstanknutna verksamheter för barn som bevittnat våld. För att identifiera och inkludera mammor och barn 3-13 år till forskningen har, bland ett flertal andra, tre Barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar deltagit och 9

10 under cirka ett års tid screenat sina nybesök för våld i familjen. Förutom screeningen för våld som består av tre frågor har mottagningarna även fyllt i ett basdatablad för nybesöken med information om barnets ålder, kön, vårdnads- och boendesituation samt utslag på screeningen. Forskningsprojektets första kontakt med mottagningarna skedde under våren 2008, screeningen påbörjades under senhösten 2008 på två av mottagningarna och på den tredje, under senvåren Insamlingen av basdatablad, som skett efter hand, var bestämd att avslutas i mars 2010, men några försenade basdatablad inkom också i april. Resultaten från denna datainsamling är en del av det material som ligger till grund för föreliggande arbete. Övrig datainsamling utgörs av intervjuer med datainsamlare samt mottagningarnas kontaktpersoner med forskningsprojektet (se nedan). Informanter Tre Barn och Ungdomspsykiatriska mottagningar, belägna i en mellanstor stad och två stora svenska städer, har under cirka ett års tid screenat sina nybesök för våld. Intervjuer gjorda med kontaktpersoner på dessa mottagningar ligger till grund för den huvudsakliga delen av det kvalitativa arbetet. Kontaktpersonerna, en socionom och två psykologer som alla var arbetande kliniker, hade till uppgift att fungera som mellanhand mellan USBKF och mottagningens personal. Inför intervjuerna med kontaktpersonerna kontaktades USBKF:s tre datainsamlare, en socionom och två psykologer, som haft kontakt med mottagningarna i form av introduktion, information samt insamling av data. Datainsamlarna intervjuades med hjälp av halvstrukturerade intervjuer, kring sin upplevelse av mottagningarnas implementering av screeningen. Detta gjordes i syfte att få information kring just den verksamheten och om det funnits några speciella omständigheter eller områden som kunde vara av vikt att fråga vidare om. Till viss del utgör även dessa intervjuer grund för den kvalitativa delen av arbetet. Instrument Intervjuguide. En halvstrukturerad intervjuguide användes vid intervjuerna med datainsamlare och kontaktpersoner (se bilaga 1, 2). Intervjuguiderna har varierat något mellan mottagningarna beroende på vad som framkommit i intervjun med respektive datainsamlare, de har även i viss mån förändrats efter hand som arbetet fortskridit och nya frågor uppkommit. Frågorna handlade om samarbetet mellan forskningsprojekt och mottagning, återkoppling, kontaktpersonens roll, svårigheter och underlättande faktorer, mottagningens inställning till screening samt praktiskt genomförande. Exempel på frågor var; Hur har ni upplevt samarbetet med datainsamlare och projektet? ; Tycker du att ni har fått den återkoppling och kontakt som ni behövt och önskat? ; Hur har du upplevt det att vara den som står mitt emellan projektet och personalen? ; Vad upplever du har underlättat arbetet och vad har ni stött på för svårigheter under arbetets gång? ; Det finns många olika ingångar till BUP och många olika uppdrag, upplever du att uppdragets art påverkar om screening känns relevant eller inte att göra? På vilket sätt? samt Hur har ni, rent praktiskt, gått till väga när ni har screenat på er mottagning? 10

11 PVS. Instrumentet som använts vid screeningen för våld är ett av forskningsgruppen översatt och bearbetat, internationellt screeninginstrument avseende familjevåld, PVS (partner violence screening) (bilaga 3) som består av tre frågor: 1. Har du blivit slagen, sparkad, knuffad eller skadad på något annat sätt under de senaste åren? Ja, under de senaste 12 månaderna Ja, under de senaste tre åren Nej Om du blivit skadad av någon under de senaste tre åren, vem var det som skadade dig? 12 mån En person som jag har ett förhållande med 12 mån 3 år En person från ett tidigare förhållande 12 mån 3 år Någon annan 3 år 2. Känner du dig trygg i ditt förhållande? Ja Nej Har inget förhållande för närvarande 3. Finns det en person från ett tidigare förhållande som gör sådant som får dig att känna dig otrygg för närvarande? Ja Nej Basdatablad. Basdatabladet är utformat för att samla information om den screenade patienten, och är tänkt att fyllas i av respektive behandlare vid nybesöken. Den information som efterfrågas är patientens ålder, kön, vårdnads- och boendesituation. På blanketten efterfrågas även utslag på screeningen samt om mamman kan tänka sig att bli kontaktad av forskningsprojektet för ytterligare information om studien (bilaga 4). Tillvägagångssätt Intervjuerna bokades in och genomfördes, först med forskningsprojektets datainsamlare och därefter med berörd mottagnings kontaktperson. Intervjuguiden skickades ut i förväg till informanterna, utom i ett fall där informanten inte önskade detta. Information från intervjuerna med datainsamlare ledde fram till en viss variation i respektive mottagnings intervjuguide, då verksamheterna till viss del haft olika förutsättningar och struktur. Intervjumaterialet transkriberades efter hand som arbetet 11

12 pågick och i samband med detta uppkom ett par nya frågor som lades till i efterföljande intervjuguider. Av praktiska skäl intervjuades alla informanter på telefon, utom två som intervjuades på plats. Intervjuerna tog mellan 30 och 60 min. Alla informanter informerades om syftet med intervjun, att det i uppsatsen inte kommer att namnges, varken personer eller mottagningar, samt att de kommer att få ta del av arbetet innan det slutgiltigt trycks för att undvika missförstånd eller felaktiga uppgifter. Möjlighet att återkomma till informanterna i efterhand, med ytterligare frågor, har funnits men inte utnyttjats. Intervjuerna bandades och materialet transkriberades därefter ordagrant och tematiserades i Atlas. Kvalitativa analyser. Intervjuerna analyserades utifrån en kvalitativ ansats med hjälp av det datorbaserade programmet Atlas.ti version Den analysmetod som användes var huvudsakligen meningskategorisering (Kvale, 1997) viket innebär att intervjumaterialet tematiseras utifrån i förväg valda kategorier som ämnar belysa arbetets frågeställningar. Exempel på arbetets i förväg bestämda kategorier var: underlättande och försvårande faktorer, återkoppling, förankring, delaktighet samt inställning till screening. Utöver de i förväg bestämda kategorierna växte även några fram ad hoc under arbetets gång, till exempel kategorierna stabilitet/förändring samt trohet/flexibilitet. Kvantitativa analyser. Insamling av det kvantitativa materialet (basdatabladen) har gjorts efter hand, inom ramen för forskningsprojektet USBKF, och avslutades i april Sammanlagt samlades 635 basdatablad in från de tre Barn- och Ungdomspsykiatriska mottagningarna som deltog i projektet. Bland basdatabladen, vilka innefattar uppgifter om kön, ålder, boende- samt vårdnadssituation, fanns en del blad som saknade vissa uppgifter samt andra blad som inte var korrekt ifyllda och därför inte kunnat användas. De aktuella barnen har i analysarbetet delats upp i 4 ålderskategorier: 3-4 år, 5-7 år, 8-10 år samt år. Att åldersspannet sträcker sig mellan 3-13 år grundas på att studien USBKF innefattar barn i just dessa åldrar och orsaken till att den första kategorin endast sträcker sig över två år är att de yngsta förskolebarnen är väldigt olika företrädda inom BUP vilket gör att det finns anledning att särredovisa dem. Vad gäller vårdnadsförhållanden är dessa uppdelade i: gemensam vårdnad, modern som ensam vårdnadshavare, fadern som ensam vårdnadshavare samt annan vårdnad vilket kan innebär någon form av omhändertagande. Boendeförhållanden delades upp i: mamma, pappa och barn boende tillsammans, växelvis boende, barnet bor hos enbart modern, barnet bor hos enbart fadern samt annat boende vilket innebär fosterhemsplacering eller boende på någon form av institution. Datamaterialet har bearbetats i SPSS version 18 och analyserats med hjälp av korstabeller och chi-två test, med tvåsidig prövning, utifrån en signifikansnivå på 0,05%. Bortfallsanalys. Det finns tre olika sorters bortfall i den kvantitativa studien. Bortfall då basdatablad överhuvudtaget inte fyllts i vid nybesök, bortfall då basdatablad fyllts i men på ett ofullständigt sätt samt bortfall då basdatablad fyllts i men mamman inte tillfrågats om våld. Den första bortfallsgruppen där basdatablad överhuvudtaget inte fyllts i har beräknats utifrån det totala antal nybesök som mottagningarna haft under 2008, vilket var cirka Då studien enbart inkluderat barn mellan 3 och 13 år har en 12

13 uppskattning över antal nybesök, inom detta åldersspann, gjorts till cirka 1600, en siffra som grundar sig på en uppskattning av att cirka 20 % av patienterna är under 3 eller över 13 år (A. Broberg, personlig kommunikation, 21 maj 2010). Det beräknade bortfallet av basdatablad blir då 965 stycken, att jämföra med antalet insamlade basdatablad som var 635 stycken, vilket ger ett bortfall på 60 %. De enskilda mottagningarnas bortfall har utifrån detta antagande legat på mellan 54 % och 64 %. Det bortfall som grundar sig på att basdatablad fyllts i på ett ofullständigt sätt skiljer sig åt mellan de undersökta kategorierna och antal valida basdatablad redovisas därför under respektive kategoris analys. I de fall där basdatablad fyllts i men mamman inte tillfrågats om förekomst av våld, beräknas till bortfallet till 16,9 % (97stycken). 13

14 Resultat Sammanställning av mottagningarnas screening för våld (basdatabladen). Resultaten inleds med en översikt av de deltagande barnens kön och åldersfördelning (tabell 1). Därefter redovisas det bortfall som har sin grund i att man inte screenat, men där basdatablad fyllts i (figur 1 & 2) samt detta bortfalls fördelning på kön, ålder, boende- och vårdnadssituation. Den kvantitativa resultatdelen fortsätter därefter med en redovisning av de faktiska utslaget, då icke screenade räknats bort (figur 3, 4, 5, 6, 7 & 8) och avslutningsvis redovisas det kvalitativa materialet där mottagningarnas upplevelse av implementeringen beskrivs. Tabell 1. Barnens ålders- och könsfördelning Flickor Pojkar Totalt Antal % av fl % av ål Antal % av po % av ål Antal % totalt 3-4 år 13 7,0 29,5 31 8,3 70,5 44 7,9 % 5-7 år 43 23,2 27, ,0 72, ,8 % 8-10 år 60 32,4 32, ,0 67, ,8 % år 69 37,3 39, ,7 60, ,5 % Totalt % 33,2 % % 66, % Det förelåg ingen signifikant skillnad mellan flickor och pojkar relaterad till ålder, i varje åldersgrupp dominerade pojkarna med ungefär 2/3 mot 1/3 flickor. Bortfall i form av icke screenade Av totalt 573 ifyllda basdatablad var det 16,9 % (97 st.) där mammorna inte tillfrågats om de varit utsatta för våld. 14

15 Figur 1. Totalt utslag på PVS Sett till de enskilda mottagningarnas screening så fanns det en signifikant skillnad mellan mottagningarna då andelen icke screenade var medräknade. Den signifikanta skillnaden bestod i att mottagning 3 hade 34,8 % icke screenade nybesök jämfört med mottagning 1 och 2 där man hade 22,9 % respektive 3,3 % nybesök som inte screenats (χ 2 4df =77,70 p <,05). Figur 2. Utslag av PVS per verksamhet Kön. Vad gäller kön så fanns det endast en obetydlig skillnad mellan pojkar och flickor i fråga om vilka mammor som inte screenats. Resultatet visade att 17,6 % av flickornas och 16,2 % av pojkarnas mammor inte tillfrågades om förekomst av våld. Ålder. Det fanns en signifikant skillnad mellan åldersgrupperna där mammorna till de yngsta barnen (3-4 år) screenats i betydligt mindre utsträckning än övriga (χ 2 3df = 22,53 p <,05). 41,3 % av mammorna till de yngre barnen hade inte tillfrågats om våld jämfört med 13,9 %, 13 % och 17,4 % i de övriga ålderskategorierna. Vårdnadssituation. Vad gäller de icke screenade i relation till vårdnadssituation så är det i de fall där fadern har vårdnaden om barnet eller annan vårdnad föreligger som man i högre utsträckning inte har screenat. I 30 % respektive 33,3 % av dessa fall har inte screening gjorts jämfört med i 15,6 % och 16,1 % av fallen vid gemensam vårdnad och då modern har ensam vårdnad. 15

16 Boendesituation. I förhållande till boendesituation så var det vanligast att man inte screenade då barnet bodde hos fadern. I 40 % av dessa fall screenade man inte jämfört med övriga grupper (gemensamt, växelvis, enbart modern & annat boende) där siffrorna över icke screenade låg på 18,8 %, 7 %, 11,2 % och 22,5 %. Faktiskt utslag Totalt. När icke screenade räknats bort återstod 476 valida basdatablad. Resultatet av dessa visade att 23,3 % av de tillfrågade mammorna hade svarat ja på någon av screeningfrågorna. Figur 3. Faktiskt utslag på PVS Per verksamhet. Den signifikanta skillnad som fanns mellan mottagningarna då icke screenade var medräknade försvann då dessa exkluderades och endast det faktiska utslaget räknades (χ 2 2df =2,90 p >,05). De enskilda mottagningarnas faktiska utslag, på hur många mammor som uppgett att de varit utsatta för våld, var 17,5 %, 24 % och 27 %. 16

17 Figur 4. Faktiskt utslag på PVS per verksamhet Kön. Till underlag för undersökningen, om utslag på PVS relaterat till kön, låg 468 basdatablad. Resultatet visade att 22,1 % av flickornas och 24,5 % av pojkarnas mammor uppgett att de varit utsatta för våld. Det fanns således ingen signifikant skillnad relaterad till barnets kön vad gäller utslaget på screeningen (χ 2 1df =,34 p >,05). Figur 5. Faktiskt utslag på PVS relaterat till kön 17

18 Ålder. Det fanns en skillnad mellan mottagningarna vad gäller patienternas åldersfördelning, där mottagning 3 hade signifikant fler yngre barn (3-4 år) än de övriga mottagningarna (χ 2 6df = 44 p <,05) samt färre patienter i åldersgruppen år. Dock förelåg ingen signifikant skillnad mellan olika ålderskategorier, vad gäller förekomst av våld mot mamman. Figur 6. Faktiskt utslag på PVS relaterat till ålder Underlaget till det åldersrelaterade utslaget på PVS grundar sig på 476 basdatablad. Resultatet visade att det hos 37 % (N=10) av barnen 3-4 år, 22,8 % (N=31) av barnen 5-7 år, 19,9 % (N=32) av barnen 8-10 år samt 26,3 % (N=40) av barnen år förekommit våld i familjen. En två-sidig prövning gjordes med resultatet att ingen signifikant skillnad förelåg, mellan olika ålderskategorier, vad gäller förekomst av våld mot mamman (χ 2 3df = 4,59 p >,05). Vårdnadssituation. Resultatet av utslag på PVS relaterat till vårdnadssituationen grundar sig på 494 basdatablad. Det fanns en högre andel utslag bland familjer där modern hade ensam vårdnad, 39,3 %, jämfört med 19,6 % vid gemensam vårdnad och 15,4 % vid annan vårdnad eller då fadern hade ensam vårdnad. De två senare kategorierna slogs samman då det endast var 7 respektive 6 stycken i grupperna. Resultatet visar på en signifikant skillnad mellan grupperna (χ 2 2df = 15,58 p <,05) men då den förväntade frekvensen i 1 cell (16,7 %) hade ett värde < 5 krävs undersökning av större grupper för att man med säkerhet ska kunna fastställa signifikans. 18

19 Figur 7. Faktiskt utslag på PVS relaterat till vårdnadssituation Boendesituation. Resultatet som grundar sig på 482 valida basdatablad visade att det fanns en signifikant skillnad mellan grupperna vad gäller boendesituation och utslag på PVS (χ 2 3df = 48,21 p <,05). Högst andel utslag, 37,3 %, återfanns då barnet bodde med enbart modern att jämföra med 7,7 % vid boende med båda föräldrarna och 23,8 % vid växelvis boende. Grupperna där barnet hade annat boende eller bodde med enbart fadern slogs ihop på grund av att det blev för låg förväntad frekvens i en cell och behöver vidare studier med större grupper för att man med säkerhet ska kunna säga något om dessa. 19

20 Figur 8. Faktiskt utslag på PVS relaterat till boendesituation De enskilda mottagningarna skilde sig något åt vad gäller screenade patienters boendesituation, då en av mottagningarna (mottagning 1) hade betydligt färre antal barn som bor tillsammans med båda föräldrarna, än övriga mottagningar. Sammanställning av kvalitativa data (intervjuer). Nedan redovisas den kvalitativa analys som bygger på intervjuer med datainsamlare i projektet USBKF samt kontaktpersoner på de tre, i detta projekt deltagande, Barn- och Ungdomspsykiatriska mottagningarna. Materialet syftar till att beskriva personalens upplevelse av att screena för våld samt de svårigheter och underlättande faktorer som erfarits under implementeringen av PVS. Under analysen av materialet framkom tre övergripande teman och till dessa kopplade underteman (tabell 4). Tabell 2 Översikt av huvudteman och underteman Tema Underteman 1. Underlättande faktorer 1.1 Återkoppling, feedback 1.2 Hjälpmedel 1.3 Regelbundenhet 1.4 Struktur 1.5 Erfarenhet 2. Svårigheter 2.1 Etiska frågor 2.2 Organisatoriska förändringar 2.3 Arbetsbelastning/tidsbrist 2.4 Bristande struktur 2.5 Bristande motivation 2.6 Kontaktpersonens roll 2.7 Anledningar att inte screena 3. Förutsättningar 3.1 Ledningens inställning 3.2 Personalens inställning 3.3 Förankring 3.4 Arbetsbelastning 20

21 3.5 Stabilitet/förändringar 3.6 Bibehållande av ursprungsintervention flexibilitet 1. Underlättande faktorer 1.1 Återkoppling, feedback. Mottagningarna beskriver feedback som en viktig faktor för att hålla frågan levande och skapa motivation. En mottagning beskrev att de fick lokala regelbundna nyhetsbrev där datainsamlaren redogjorde för hur arbetet fortskred samt tipsade om intressant läsning inom området, vilket upplevdes som en positiv faktor. Det har varit en bra kontakt med [datainsamlaren], hon har varit väldigt bra på att ge feedback och ställa bra svar på frågor i kring detta, när folk har haft lite, du vet, varit lite frågande och så, så tycker jag att hon har varit väldigt bra på att möta upp så att det har blivit, ja, det har varit positivt. Hon är engagerad och bra. På en mottagning återkopplade man, vid ett tillfälle, personligen till behandlarna vad gäller inlämnade basdatablad. Detta tillsammans med en allmän diskussion om screening, vid samma tillfälle, upplevdes vara insatser som förde arbetet framåt. 1.2 Hjälpmedel. För att underlätta arbetet med screeningen använde sig mottagningarna av olika hjälpmedel. Datainsamlare och personal på en av mottagningarna tog i samråd fram en, för deras verksamhet anpassad, lathund. Denna beskrev konkret tillvägagångssättet vid screening och bidrog till en tydlig och fungerande struktur. Man lade även in en påminnelse i journalsystemet när det var ärenden som skulle screenas, och i team där man inte använde sig av elektroniska journaler gav sekreterarna en påminnelse i mappen. hade vi också utformat en lathund kan man säga, som var väldigt anpassad till deras verksamhet, där det till exempel stod / / och hur man gör i varje team då, var man har basdatabladen, och att när man har ett nybesök i åldersgruppen 3-13 år så ska man ta med ett basdatablad och ett screeningformulär o.s.v. När det visade sig att det var lätt att glömma bort det här så ordnade [namn] så att sekreterarna la fram, när man delade ut remisserna i teamen, i remissgrupperna, då hade sekreterarna lagt in i själva mappen en påminnelse att här, här är det åldersgruppen si och så och här ska ni screena / / så väldigt mkt har fokuserat på rutiner att komma ihåg och underlätta och så. 1.3 Regelbundenhet. En av mottagningarna beskrev att de höll frågan vid liv genom att regelbundet följa upp screeningen på arbetsplatsträffarna varannan månad. Samma mottagning har även haft en regelbunden personlig kontakt med projektets 21

22 datainsamlare vid upphämtningen av basdatablad, vilket upplevts som positivt. De övriga mottagningarna har, av olika anledningar, haft en mer oregelbunden återkoppling, såväl med projektet som internt. I början togs det även upp på konferenser där de flesta deltog men efter hand har det kommit mer i skymundan och då förutsatts att allt fortsätter som det ska. En av kontaktpersonerna uttrycker tankar om att en mer regelbunden kontakt med projektets datainsamlare, samt en struktur för detta, skulle kunna hjälpt till att driva arbetet framåt. kanske att man skulle haft någon mer regelbunden kontakt egentligen, både för att driva på mig och för att driva på de andra, och kanske någon mer plan för hur ofta de skulle komma. 1.4 Struktur. Återkommande beskrevs svårigheten i att förändra invanda rutiner, och på två av mottagningarna hade man skapat en tydlig struktur för att underlätta screeningförfarandet. Påminnelser i journalsystemet, utdelning av screeningformulär och basdatablad i samband med remissutdelning samt uppföljningar ingick i strukturen, vilket upplevdes vara en hjälp för behandlarna till att komma ihåg den nya rutinen. Trots dessa förberedelser beskrevs svårigheter med att komma ihåg screeningen. Vi har försökt att ha gjort en rutin av det där för att man ska komma ihåg med påminnelse i vårt journalsystem, att det står OBS screening, men det har varit att de har tyckt att det ibland är svårt att komma ihåg ändå. Då det visade sig att frågan om våld kan vara såväl svår att ställa som lätt att glömma bort under nybesöket beskrev en informant betydelsen av att ha ett faktiskt frågeformulär. Jag tror att det underlättar att ha ett frågeformulär, jag tror att det underlättar att ha något att hänvisa till, att det är en rutin som vi alltid gör, snarare än att förlita sig till att behandlare skall göra det. 1.5 Erfarenhet. På en av mottagningarna hade man tidigare, muntligt, screenat för våld och på en annan mottagning fanns sedan en tid en kompetensgrupp kring våld. Tidigare erfarenheter av att screena samt personal som är insatt i frågan upplevs bidra till en ökad medvetenhet samt lägga grund för en större kontinuitet i arbetet. Då mottagningen även tidigare screenat för våld i en annan studie fanns det en vana och rutin kring frågan och den fanns med hos en del behandlare som en naturlig del i anamnesen. De flesta hade uppfattningen att det var bra att ställa frågan om våld. 22

23 Nya rutiner tar tid att implementera och såväl datainsamlare som kontaktpersoner beskrev hur övning ger färdighet. Omorganisationen ledde till att en mindre grupp tog emot nybesöken istället för alla behandlare som tidigare, detta gjorde att de som nu tog emot fler nybesök fick rutin på att fråga vilket underlättade screeningen. En datainsamlare berättar hur hon kunde se ett förbättrat resultat över tid i de insamlade basdatabladen....andel utslag var ganska lågt den första månaden, och sen har det blivit lite högre och stabiliserat sig på 20 % och jag tror att det har att göra med att man blivit lite van vid att screena och screenar på ett sätt som inger trygghet för den mamman som får frågan. 2. Svårigheter 2.1 Etiska frågor. Det beskrevs att etiska frågor, samt delade åsikter om huruvida det var rätt eller inte att screena alla patienter, varit vanligt förekommande under de inledande diskussionerna kring screeningen. En del behandlare hade uttryckt oro kring vilka konsekvenser en screening kan få för mamman, och det fanns en rädsla för att utlösa eller öka frekvensen av våld genom att ställa frågan. är det etisk att fråga en mamma om våld när en eventuellt misshandlande pappa sitter utanför och vet att detta sker. En annan fråga som kommit upp, i team som är mer specialiserade, har handlat om hur etiskt det är att fråga om våld när det inte är orsaken till att föräldrarna söker hjälp för sitt barn Organisatoriska förändringar. På två av mottagningarna verkar det ha skett en hel del förändringar, under den tid de deltagit i projektet, som tagit såväl personalens tid som uppmärksamhet i anspråk. Det har skett en omorganisation och en flytt under den tid som projektet pågått vilket har riktat fokus och uppmärksamhet mot andra praktiska faktorer än screeningen. 2.3 Arbetsbelastning/tidsbrist. Samtliga informanter beskrev att arbetsbelastningen ökat under den tid de deltagit i studien samt att det fanns en ständig tidsbrist. En av mottagningarna hade haft stor personalomsättning och periodvis även personalbrist vilket gjort att studien kommit mer i bakgrunden. Kontaktpersonen på denna mottagning beskrev hur den höga arbetsbelastningen lett till att det inte funnits utrymme 23

24 för vare sig kontroll eller uppföljning av screeningen. En föreläsning, kring tidigare erfarenheter av screening, erbjöds mottagningen men kunde inte genomföras på grund av tidsbrist. På grund av hög arbetsbelastning och stress finns inte mycket utrymme för utbildning och reflektion, utbildningsdagar känns inte alltid som en gåva utan det kan också kännas som en belastning därför att man har så mycket att göra. 2.4 Bristande struktur. En av mottagningarna skilde sig från de andra i att de inte hade en lika tydlig struktur i tillvägagångssättet. Kontaktpersonen på denna verksamhet beskriver hur ansvaret för att screena och ansvaret för att fylla i basdatablad ibland låg på olika personer vilket ledde till missförstånd. Så här gick det till att mottagningsgruppen ställde frågan och om de inte sa någonting så skickade vi ju ändå med ett basdatablad, som behandlaren skulle fylla i med det här, ja du vet /---/ och då har de kanske inte screenat sen och så skrivit att de inte är tillfrågade. Ja, ja precis, de har blivit tillfrågade en gång av oss i mottagningsgruppen och sen har inget annat kommit fram hos behandlaren, det måste vara så de menar. Ok, så egentligen skulle de här personerna vara noterade som tillfrågade men att de har svarat nej. 2.5 Bristande motivation. Då man inledningsvis inte fick så mycket utslag på screeningen beskrevs det, på en mottagning, att fokus på frågan om våld samt motivationen att screena minskade.. det blev så lite alldeles med det samma va, den första tiden, och då blir det ju på något sätt, jag menar, vi fortsatte att fråga men det är klart att intresset ligger, det blir kanske inte så hett då, om man säger om man alltid får svaret nej. 2.6 Kontaktpersonens roll. Kontaktpersonens roll togs upp vid ett flertal tillfällen under intervjuerna. Den beskrevs av en informant som otydligt formulerad, vilket upplevts som en svårighet då denne inte riktigt vetat i vilken utsträckning det låg på henne att återkoppla och driva på personalen. En annan svårighet som beskrevs vad gäller kontaktpersonens roll var, upplevelsen av, att man hamnade i någon form av mellanläge mellan projekt och kollegor. alla har ju verkligen inte varit positiva och då hamnar man i någon mellantvist där man försöker att lyssna in personalen och samtidigt försöka hitta ett sätt som gör att de ändå tycker att det kan vara ok att jobba vidare / / jag tycker att det har gått bättre och bättre, det var mest i början som det var, det kändes liksom jobbigt, svårare. 24

25 Hos en av informanterna framkom en önskan om en tydligare utformad roll för kontaktpersonen, samt möjlighet till avsatt tid för uppföljning och återkoppling, till såväl personal som projekt. 2.7 Anledningar till att inte screena. Ett flertal anledningar, till att man inte screenat, beskrevs av informanterna. En verksamhet som screenade över telefon uppgav att det blev allt vanligare med pappor som ringde vilket gjort att man inte kunnat utföra screeningen som planerat. Andra faktorer som bidragit till att frågan om våld i familjen inte ställts uppgavs vara språksvårigheter samt att det var ett jourärende, då patienten vid dessa tillfällen ofta upplevdes vara alltför uppfylld av ett akut problem för att det skulle kännas lämpligt att ta upp frågan om våld. På en av mottagningarna framkom att man ibland avstått från att screena på grund av oro över vilka konsekvenser det kunde få för mamman. I vissa situationer har de känt att, nej, här blir det inte ens läge att göra den här för, ja, man känner att det blir för oroligt. Man frågar inte ens om screeningen, man gör den bedömningen, så har det ju varit ibland och då kan det ju vara att, ja att man misstänker att det kanske inte är så tryggt med den mannen som är med, eller pappan. En mottagning uppgav att de hade många ärenden av neuropsykiatrisk karaktär och att det vid dessa hade upplevts svårare att ställa frågan om våld. kan jag tänka att vi missade några därför att vi får in så väldigt mycket utredningsfrågeställningar, det är det stora just nu / / och skolan säger att det måste göras en utredning, i ett sådant sammanhang kan jag tänka mig att det kan vara lite svårt att fråga om våld eller missbruk spelar någon roll i de här problemen. Samtliga mottagningar beskrev brist på tid samt glömska som bidragande faktorer till att screening inte gjorts. En informant talade i samband med detta om svårigheten att förändra invanda arbetssätt och rutiner. Jag tror det är tid och minne faktiskt, att man ska göra det, att man ska pressa in det i sitt väldigt pressade tidsschema, att man ska komma ihåg att göra det och man ska liksom föra in något nytt i den formen man har för att hålla ett nybesök. / /.det liksom stör den egna strukturen man har för att hålla ett nybesök / / jag tror faktiskt att det är det som är det värsta, som har varit det mest negativa faktiskt. 3. Förutsättningar 3.1 Ledningens inställning. I kontakten med ledningen på en mottagning upplevde informanten att det där fanns ett stort intresse och stöd för studien, att ledningen hade en positiv inställning till att utvärdera verksamheten samt såg deltagandet som en positiv 25

26 del i verksamhetens utveckling. På en annan mottagning fick informanten inledningsvis intryck av att det fanns en viss övertro på att det skulle vara ganska enkelt att genomföra studien, en uppfattning som även till viss del förstärktes i senare samtal. Under en intervju framkom tankar om att en större delaktighet och inblick i projektet från chefens sida hade kunnat driva på engagemanget på mottagningen ytterligare. Det kan jag tänka mig, att göra det till en angelägenhet, en fråga för chefen, hade hjälpt också tror jag faktiskt, just för att liksom, just för att driva på det / / jag tänker också, ha lite mer kontakt med cheferna hade varit en bra sak, någon som driver på det och har det med i sitt medvetande hela tiden för att det ska bli bra. 3.2 Personalens inställning. På samtliga mottagningar beskrevs blandade inställningar till screeningen hos personalen. Såväl positiva inställningar, där man välkomnade mer fokus på frågan om våld i familjen, som mindre positiva där man upplevde det som lite jobbigt och hade en hel del frågor kring hur det skulle gå till. en del var positiva och tyckte det var jättebra, intressant med mer fokus på detta med våld och så men många som tyckte det var knepigt och så, och kanske inte så positivt, så man kan säga att det har varit ganska blandat. Informanter beskrev upplevelsen av ett något större motstånd mot att screena för våld inom team med specialinriktning, dock var inställningen hos personalen här liksom hos övriga personal blandad. 3.3 Förankring. I vilken grad studien förankrats inom verksamheten verkade skilja sig åt mellan mottagningarna. En datainsamlare hade uppfattningen att ledningens beslut, att delta i studien, nog inte var så förankrat hos personalen. Denna uppfattning bekräftades till viss del också i intervjun med mottagningens kontaktperson. Ja, jag kan nog tänka mig lite grann att det kunde ha förankrats lite bättre här och kollats upp som beslut, att ska vi verkligen åta oss det här också, det kan jag tänka mig. Jag var inte tillfrågad till exempel, jag vet inte när beslutet fattades, det var jag inte med på. Det är möjligt att många skulle ha sagt at vi orkar inte något mera eller så där, men det kan ju inte jag veta. På en annan mottagning, där erfarenheten av att screena redan fanns, beskrev informanten det som att det tänkandet och den inställningen, kring våld i familjen, redan fanns på mottagningen, och att deltagandet i studien bidragit till att vidmakthålla den strukturen. En stor del av jobbet, liksom av att förankra och själva genomförandet, var liksom gjort innan tanken var på den här studien. 3.4 Arbetsbelastning. Informanter på samtliga mottagningar har beskrivit ett arbetstempo som skruvats upp allt mer efter hand som tiden gått. En av mottagningarna 26

27 har även haft ett annat parallellt pågående projekt och informanten beskriver personalen som väldigt stressad. Generellt sett så vi ju stressade allihop. 3.5 Stabilitet/förändringar. På två av mottagningarna hade det skett stora förändringar, under studiens gång, som påverkat personalens arbetsro. Omorganisation, omfördelning av resurser, förflyttning av personal mellan team, byte av lokaler samt övergång till nytt journalsystem var bland de förändringar som nämndes...det är så mycket annat som är jätterörigt här nu, omorganisation och flytt och, ja, så tror jag att alla har så mycket annat att tänka på. 3.6 Bibehållande av ursprungsintervention/flexibilitet. Det fanns en variation bland mottagningarna i vilken utsträckning man höll sig till de ursprungliga frågorna i PVS. Vi utarbetade en praxis att man frågade efter om våld eller missbruk, lade vi in också lite grann för att inte betona allt för mycket våld / / vi brukade säga: Har våld eller missbruk spelat någon roll i de här problemen som du beskriver, och så svarade de då ja eller nej på det. Utkomst av deltagande Det beskrevs blandade upplevelser kring vad det hade gett att delta i studien. På en mottagning upplevde inte informanten att det hade tillfört någonting medan andra hade en mer positiv upplevelse av att man fångat upp en hel del våld som man kanske annars hade missat. Vetskap om att det förekommit våld i familjen beskrevs som en hjälp att föra behandlingen framåt. Det beskrevs också att medvetenheten man fått, om att det förekommer våld i fler ärenden än man tidigare trott, lett till att fler tänker in våld och frågor kring våld i sina ärenden...sen så tror jag att de flesta upptäckt att det här ändå varit ganska positivt med frågorna, och det har påverkat, ja vad ska man säga, mottagningen på det sättet tror jag, att fler tänker in våld och frågor runt våld och att det blir tydligt att det, oj det är mycket fler än vad vi kanske har trott innan. 27

28 Diskussion Syftet med denna uppsats var att undersöka tre Barn- och Ungdomspsykiatriska mottagningars implementering av en screening, där mammors utsatthet för våld av en nuvarande eller före detta partner undersöktes, samt resultaten av denna. De frågeställningar som undersöktes var vilka svårigheter som mottagningarna upplevt under arbetet med screeningen samt vilka faktorer som underlättat arbetet. Det fanns även en hypotes om att andelen mammor som tillfrågades skulle öka med implementeringens effektivitet. Resultaten av mottagningarnas screening, som pågått under cirka ett års tid, visar att 23 % av de barn, mellan 3 och 13, år som sökte BUP kom från hem där mammorna uppgav att de utsatts för våld av sin nuvarande eller tidigare partner. De enskilda mottagningarnas utslag varierade mellan 17,5 % och 27 %. Detta resultat stämmer väl överens med den siffra på 21 % som man kom fram till i studien på BUP Gamlestaden år 2007 (Hedtjärn, Hultman & Broberg, 2009). Studiens resultat stärks ytterligare genom ett liknande resultat från Hallands Läns Landsting, där det i en sammanställning över cirka 1800 intervjuer inför nybesök på BUP visat sig att 27 % av de tillfrågade svarat ja på frågan om barnet någon gång blivit vittne till verbalt eller fysiskt våld mellan vuxna som har haft ansvar för honom/henne (M. Andersson, personlig kommunikation 18 maj 2010). Beaktas bör, i detta fall, att frågan som ställts i en telefonintervju BCFPI (Brief Child and Family Phone Intervview), skiljer sig från frågorna i PVS i det att barnet här ska ha bevittnat våldet samt att även våld mot pappan inberäknas. Frågans formulering i BCFPI skulle kunna leda till en något förhöjd siffra över förekomst av våld, genom att även våld mot pappan inkluderas, men man kan också anta att formuleringen sänker siffran genom att barnet här enligt föräldern ska ha bevittnat våldet. Tidigare studier (Barnett, Miller-Perrin, & Perrin, 1997) har visat en tydlig diskrepans mellan föräldrars uppskattning av, i vilken utsträckning barnen bevittnat våldet, och barns egna självskattingar av detta där föräldrar skattar betydligt lägre. Resultatet från screeningen visade ingen signifikant skillnad mellan pojkar och flickor, vad gäller förekomst av våld mot mamman, vilket överensstämmer med såväl tidigare resultat (Hedtjärn et al. 2009) som de man kommit fram till i Hallands Län Landstings undersökning. Inte heller mellan åldrarna framkom det någon signifikant skillnad, vad gäller våld mot mamman, vilket skulle kunna innebära att resultatet gäller även övriga åldersgrupper på BUP (under 3 samt över 13 år). Detta antagande stärks av resultaten från studien på BUP Gamlestaden (2009) där alla åldersgrupper var inkluderade och inga signifikanta skillnader mellan dessa visades. Ett sådant antagande skulle innebära att nästan vart fjärde barn som söker BUP kommer från ett hem där det förekommer våld. Vad gäller vårdnadssituation relaterat till utslag på PVS så visade det sig, i likhet med tidigare resultat (Hedtjärn och medarbetare, 2009), att det var signifikant högre utslag på PVS i familjer där modern hade ensam vårdnad, förekomsten var här nästan dubbelt så hög som där det fanns gemensam vårdnad om barnet. Detta 28

29 kan ha flera orsaker. Om pappan, vid gemensam vårdnad, motsätter sig att barnet har kontakt med BUP är det inte möjligt för mamman och barnet att söka sig dit (Socialstyrelsen, 2005; Hedtjärn, Hultman & Broberg, 2009). Det har också visat sig att många kvinnor inte vågar berätta att de utsätts för våld så länge de är kvar i den relation där de misshandlas, många mammor bär även på känslor av skuld och skam över att inte ha kunna skydda sitt barn. Även då man undersöker relationen mellan boendesituation och utslag på PVS så blir det ett betydligt högre utslag i de fall där barnet har annat boende eller bor hos enbart modern. Det har förmodligen sin grund i samma orsak som när det gäller vårdnadssituation, rädslan för att utsätta sig själv och sitt barn för fara leder till att först då modern lämnat den misshandlande mannen och bor själv med sitt barn vågar hon tillstå att det förekommit våld, samt att pappan kan motsätta sig en BUP-kontakt för barnet. Icke screenade Undersökningen visade att de yngsta barnen screenats i betydligt mindre utsträckning än övriga ålderskategorier. Detta kan ha betydelse för resultatet då tidigare studier har visat (Häll, 2004) att förekomsten av våld är större i familjer med små barn, något som antas bero på de förändringar som sker i de vuxnas relation när ett barn föds. Pappan får konkurrens om mammans uppmärksamhet vilket kan bli en utlösande faktorn för våld. I resultaten från de enskilda mottagningarnas screening så framkom det en signifikant skillnad mellan mottagningarna, i andel mammor som icke ombetts besvara frågorna om våld, med siffror som varierade mellan 3 % och 35 %. Det framkom dock under intervjun, med den mottagning där man haft den högsta andelen icke screenade, att det skett ett missförstånd under hanteringen av screeningen. Kommunikationen i personalgruppen och med forskningsprojektet hade, på grund av stress och hög arbetsbelastning, varit bristfällig vilket kan ha lett till felaktigheter som påverkat denna mottagnings siffra över icke screenade. Bortfall Man kan fundera över det bortfall i studien som grundar sig på att basdatablad överhuvudtaget inte fyllts i eller då basdatablad fyllts i men patienten inte screenats. Sammanlagt uppgick detta till 70,3 %. Vad föranleder ett så stort bortfall bland deltagande verksamheter där man åtagit sig att screena alla nybesök? Här fyller de implementeringsteoretiska frågorna en betydelsefull och intressant funktion. Durlak och DuPre (2008) beskrev implementeringens betydande roll för utfallet när det gäller att introducera nya rutiner inom vården, och Fixen, Blase, Naoom & Wallace (2009) beskrev ett flertal faktorer som påverkar implementeringens effektivitet. Bland dessa fanns behandlarens förmåga att utföra interventionen, vilken, sett ur informanternas beskrivningar av upplevda etiska svårigheter, skulle kunna ha varit en bidragande orsak till bortfallet. Andra, för implementeringen viktiga faktorer, handlade om det som sker i verksamheten över tid i form av utbildning, fortbildning, uppföljning, utvärdering, feedback och rapporter, faktorer som enligt informanterna verkar ha skiljt sig betydligt åt mellan mottagningarna. Organisatoriska förutsättningar är ytterligare en, för utfallet, betydelsefull faktor som tas upp av Fixen et al. (2009), och som handlar om de grundläggande förutsättningar en verksamhet behöver ha för att personalen ska ha 29

30 möjlighet att utföra sitt arbete på ett tillfredsställande sätt. Här ingår exempelvis arbetsbelastning, struktur, förankring, kultur och arbetsklimat. I några av intervjuerna beskrevs en stressande arbetssituation och hög arbetsbelastning ibland i kombination med pågående förändringar inom verksamheten, vilket kan ha bidragit till bortfallet. Förankringen hos personalen, också den en betydelsefull faktor för implementeringens effektivitet, var något som upplevdes i olika hög grad på mottagningarna. Om man ser på bortfallet i relation till de enskilda mottagningarna så återfanns det lägsta bortfallet av ej ifyllda basdatablad på den mottagning som redan tidigare screenat för våld och där det beskrevs att en förankring redan fanns inom verksamheten innan denna studie påbörjats. Men det lägsta sammanlagda bortfallet (ej ifyllda basdatablad samt ifyllda basdatablad men icke screenade mammor) återfanns på den mottagning där man haft en tydlig struktur för genomförandet, regelbundna rapporter och uppföljningar samt en nära kontakt mellan verksamheten och forskningsprojektet. På mottagningen där bortfallet beräknades som störst beskrevs förutom den höga arbetsbelastningen, vilken återfanns i alla verksamheterna, en stor stress, hög personalomsättning samt bristande förankring. Tankar som framkom under intervjuerna om möjliga förbättringar handlade om mer strukturerade uppföljningar, en större regelbundenhet i återkopplingen såväl inom verksamheten som med forskningsprojektet, avsatt tid för kontaktpersonens arbete samt en tydligare plan för detta, en inledande prövoperiod med åtföljande utvärdering, regelbundna lokala månadsrapporter under hela genomförandet, samt en bättre förankring hos personalen. Hypotesen om att andelen mammor som tillfrågades skulle öka med implementeringens effektivitet går inte att säga något med säkerhet om, dock pekar resultatet på att bortfallsfrekvensen förmodligen skulle ha varit lägre om de för implementeringen viktiga faktorerna uppfyllts i högre grad. Exempelvis genom större regelbundenhet i uppföljningar, återkoppling och rapporter, en stabilare arbetssituation med lägre grad av stress, mer tid för reflektion och diskussion samt en tydlig förankring hos personalen. Att fråga om våld För att kunna utvärdera en intervention rättvist krävs att den ursprungliga idén inte förändras i sin grundläggande struktur, samtidigt som man måste inse att en viss flexibilitet behöver finnas för att interventionen ska kunna användas inom olika verksamheter (Fixen et al., 2009). Svårigheten i forskningssammanhang ligger här i balansgången mellan anpassning till en praktiskt genomförbar intervention och bibehållandet av kärnstrukturen som gör att insatsen kan utvärderas korrekt. Sker en alltför stor förändring finns det inte längre någon validitet i en utvärdering om instrumentets effektivitet. Hur man screenat har varierat såväl mellan mottagningarna som inom mottagningarna. Ibland har frågan ställts med hela familjen närvarande, ibland har pappan fått gå ut med barnet, ibland har både mamma och pappa tillfrågats var för sig, det har gjorts skriftligt och det har gjorts muntligt och det har gjorts över telefon. Det finns en mängd olika sätt att screena för våld och trots denna mångfald av utföranden så tycks det ändå som om de slutliga resultaten blir ganska likvärdiga så länge tydligheten och den direkta frågeställningen bibehålls. Medvetenhet om gränsen mellan anpassning och förändring är således en betydelsefull faktor, som behöver tydliggöras och diskuteras inför implementeringen av en ny rutin, för att skapa goda förutsättningar för utvärdering och jämförelser. Det framkom under intervjuerna att vissa behandlare kände sig mer bekväma med att använda frågor om hur man löser 30

31 konflikter i familjen, och om någon blir mer arg än någon annan, än att ställa en direkt fråga om förekomst av våld. Det kan vid en första anblick te sig som att man undersöker samma fråga på något olika sätt, men i enlighet med tidigare studier (Hedtjärn et al. 2009) så ökar kännedomen om våld då frågan ställs direkt. I detta hänseende kan man fundera över resultatet från den mottagning där man gjorde om frågan till att även innefatta missbruk samt lade till att det skulle ha spelat roll för det problem som man sökte för. Det är sedan tidigare känt att föräldrar inte gärna vill tro att barn är medvetna om, eller påverkats av det våld som mamman utsatts för av en partner (Barnett, Miller- Perrin & Perrin, 1997), vilket i en situation som denna kan bidra till att man får ett missvisande svar på frågan om förekomst av våld. En ökad medvetenhet om denna problematik kan bidra till att motivera en mer direkt fråga om våld. Sammanfattning Sammanfattningsvis pekar resultaten på att så många som vart fjärde barn på BUP kommer från ett hem där mamman utsatts för våld vilket ger en tydlig indikation om frågans angelägenhet och vikten av att göra den till en naturlig del av anamnesen. Även om en del av de barn, som upplevt att mamman utsätts för våld, inte utvecklar problem till följd av detta så får det för många barn allvarliga konsekvenser, på flera plan. Traumatisering, beteendeproblem, kognitiva svårigheter, kronisk stress, somatiska problem och relationsproblem är några av alla de svårigheter som kan bli följden av att se mamma utsättas för våld. Det framkom under intervjuerna att det ibland upplevts svårare att fråga om det förekommit våld då anledningen till besöket var av neuropsykiatrisk karaktär. Symtom som orsakats av traumatisering kan ibland vara svåra att skilja från neuropsykiatriska problem som ADHD (Hedtjärn, Hultman & Broberg 2009). Detta gör informationen om riskfaktorer i barnets uppväxtmiljö till en betydelsefull kunskap för den fortsatta behandlingen då man kan förmoda att även insatser för barn med ADHD borde påverkas av om det förekommer våld eller ej. För att det ska kännas meningsfullt för behandlare att ställa frågan, om förekomst av våld, är det viktigt med kunskap och kompetens i hur man går vidare i behandlingsarbetet, efter ett jakande svar. Viktigt att poängtera, i detta sammanhang, är att även om detta arbete enbart tar upp det våld som utövas mot mamman så är det ur barnets perspektiv lika allvarligt med våld mot pappan och således viktigt att man screenar även för detta. I det våld som utövas mot en förälder av dess partner blir även barnet ett offer. På grund av det tabubelagda i företeelsen, samt den skuld och skam som de involverade bär på, leder det till en familjehemlighet i vilken barnet blir det tysta och glömda offret, såväl i föräldrarnas som i omgivningens och samhällets ögon (Holden et al. 1998). Det har visats såväl i denna studie som i tidigare (Socialstyrelsen, 2002) att det ofta behövs en direkt fråga för att den som är utsatt ska kunna berätta om våldet och de resultat som visar att kännedom om våld mot mamman ökar trefaldigt, vid screening, pekar på vikten av att frågan regelbundet ställs. De erfarenheter som har gjorts under projektets gång, av de i studien deltagande mottagningarna, blir i detta sammanhang värdefulla bidrag till andra verksamheter som önskar implementera frågan om våld i sitt arbete. Utifrån de erfarenheter som beskrivits kan det vid framtida implementeringar av screening för våld, mot mamma eller pappa, vara av stor vikt för verksamheten att noggrant förankra den nya rutinen hos personalen, utförligt diskutera hur man kan anpassa interventionen till verksamheten utan att förändra dess kärnstruktur, ha en inledande prövotid med åtföljande utvärdering, diskussion om etiska frågor och vad vetskap om våld har för 31

32 betydelse för den fortsatta behandlingen samt regelbunden återkoppling, uppföljning och rapportering. Ett synliggörande av problemet samt en ökad medvetenhet, hos såväl allmänhet som kliniker och politiker, om förekomst och konsekvenser av våld mot en förälder är av stor vikt för att kunna hjälpa de som drabbas av våldet. Frågan har aktualiserats och börjat att allt mer beforskas under de senare tio åren och den pågående forskningen (USBKF), kring utvärdering av insatser riktade till barn som bevittnat våld är en betydelsefull del i detta arbete. Mycket kvarstår dock att göra, men att inkludera frågan om förekomst av våld mot mamma eller pappa, som en självklar och naturlig del i Barnoch Ungdomspsykriatriska mottagningars arbete skulle kunna innebära ett betydelsefullt steg i rätt riktning. 32

33 Referenser Almqvist, K., & Broberg, A. (2005). Våld mot mamma drabbar även barnet. Psykologtidningen, nr10, 4-7. Almqvist, K., & Broberg, A. (2004). Barn som bevittnat våld mot mamma en studie om kvinnor och barn som vistats på kvinnojourer i Göteborg. Rapport till Lundby stadsdelsförvaltning. Arnell, A. & Ekbom, I. (1999). och han sparkade mamma möte med barn som bevittnat våld i sina familjer. Rädda Barnen. Barnett, O. W., Miller-Perrin, C. L., & Perrin R. D. (1997). Family violence across the lifespan. California: Sage Publications Inc. Beers, S. R., & De Bellis, M. D. (2002). Neuropsychological function in children with maltreatment-related posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry 159, Durlak, J. A., & DuPre, E. P. (2008). Implementation matters: A review of research on the influence of implementation on program outcomes and the factors affecting implementation. American Journal Community Psychology, 41, Fixen, D. L., Blase, K. A., Naoom, S. F., & Wallace, F. (2009). Core Implementation Components. Research on social Work Practice, 19, Geffner, R., Griffin, D. A., & Lewis, III, J. (2008). Children exposed to violence: An often neglected social, mental health, and public health problem. Journal of Emotional Abuse, 8, 1, Geffner, R. A., Spurling Igelman, R., & Zellner, J. (2003). The effects of intimate partner violence on children. Binghampton: The Hawthorne Maltreatment & Trauma Press. Graham-Bermann, S. A., & Edleson, J. L. (red:er). (2001). Domestic violence in the lives of children. The future of research, intervention, and social policy. Washington DC: American Psychological Association. Holden, G.W., Geffner, R., & Jouriles, E.N. (1998). Children exposed to marital violence. Washington DC: American Psychological Association. Hedtjärn, G., Hultman, O., & Broberg, A. (2009). Var femte mamma i BUP-vård hade utsatts för våld. Läkartidningen, nr 48, Hughes, H. N., Graham-Bermann, S. A., & Gruber, G. (2001). Resilience in children exposed to domestic violence. S. A. Graham- Bermann & J. L. Edleson (red:er), Domestic violence in the lives of children. The future of research, intervention, and social policy (ss ). Washington DC: American Psychological Association. Häll, L. (2004). Offer för våld och egendomsbrott Stockholm: Statistiska centralbyrån, Levnadsförhållanden Rapport 104. Isdal, P. (2001). Meningen med våld. Stockholm: Förlagshuset Gothia. Janson, S., & Almqvist, K. (2000). Barn som bevittnat våld. Läkartidningen, vol. 97, nr 38,

34 Klevens, J., & Saltzman, L. E. (2009). The controversy on screening for intimate partner violence: A question of semantics? Journal of Women s Health, vol.18, nr2, Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. McDonald, R., Jouriles, E. N., Norwood, W., Ware, H. S., & Ezell, E. (2000). Husband s marital violence and the adjustment problems of clinic-referred children. Behavior Therapy 31, Proctor, E. K., Landsverk, J., Aarons, G., Chambers, D., Glisson, C., & Mittman, B. (2008). Implementation research in mental health services: an emerging science with conceptual, methodological, and training challenges. Administration and Policy in Mental health and Mental Health Services Research. 36(1), Rabin, R. F., Jennings, J. M., Campell, J. C., & Bair-Meritt, M. H. (2009). Intimate partner violence screening tools: a systemimatic review. American Journal of Preventive Medicine, 36(5), Regeringens skrivelse (2007/08:39) Handlingsplan för att bekämpa mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck samt våld i samkönade relationer. Rubenstein, L., & Pugh, J. (2006). Strategies for promoting organizational and practice change by advancing implementation research. Journal of General Internal Medicine. 21, Rådestad, I., Rubertsson, C., & Hildingsson, I. (2008). Nytta måste balanseras mot skada. Läkartidningen nr 11, vol Socialstyrelsen. (2002). Barn i skuggan av våldet. Socialstyrelsen. (2002) Tack för att ni frågar. Screening om våld mot kvinnor. Stockholm: Bokförlaget Bjurner och Bruno AB. Socialstyrelsen. (2005). När mamma blir slagen. Stockholm: Tryck KopieCenter Socialstyrelsen. (2009). Våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld Alla kommuners ansvar. Slutrapport från en nationell tillsyn Stewart, M. A., deblois, S., Meardon, J., & Cummings, C. (1980). Aggressive conduct disorder of children. The clinical picture. The Journal of Nervous and Mental Disease 168(10), Stockholms Läns Landsting. (2009). Riktlinjer för bemötande av barn och ungdomar som upplevt våld i familjen. Taket, A., Wathen, C. N., & MacMillan, H. (2004). Should health professionals screen all women for domestic violence? PLoS Medicne 1,(1), Weinehall, K. (1997). Att växa upp i våldets närhet. Ungdomars berättelser om våld i hemmet. Umeå: Umeå universitets tryckeri. World report on violence and health (2002). Geneva: World Health Organization. 34

35 Bilaga 1: Intervjuguide-datainsamlare. Intervjuguide - studiens datainsamlare 1. Hur mkt kontakt har du haft med mottagningen? 2. Vad har kontakten bestått av och med vilka? (information, uppföljning, klargöranden, samtal med hela personalen, endast kontaktpersonen, delar ur personalen) 3. Vilka diskussioner har funnits med mottagningen? ( reaktioner, frågor och åsikter, positiva och negativa) 4. Hur upplever du att mottagningens beslut att delta i projektet varit förankrat hos personalen? 5. Hur upplever du att implementeringen av screeningen har gått på mottagningen? (har det funnits några speciella svårigheter) 6. Har det väckts några tankar eller frågor i dig under arbetets gång kring screeninginstrumentet i sig eller implementeringsprocessen? 7. Vilka faktorer tror du att det kan vara givande för mig att fråga vidare om när det gäller just den här mottagningen? 35

36 Bilaga 2: Intervjuguide-kontaktpersoner Intervjuguide kontaktpersoner 1. Mottagningens storlek och upptagningsområde? 2. Vad hade mottagningen för syfte med att delta i projektet? 3. Hur har ni upplevt samarbetet med datainsamlare och projektet? 4. Tycker du att ni har fått den återkoppling och kontakt som ni behövt och önskat? 5. Hur har din kontakt med berörd personal sett ut? Har det funnits regelbundna avstämningar eller har kontakten varit mer spontan vid behov? 6. Hur har du upplevt det att vara den som står mitt emellan projektet och personalen? 7. Hur upplever du att det har gått att implementera screeningen på er mottagning? 8. Hur har ni, rent praktiskt, gått till väga när ni har screenat på er mottagning? 9. Vad upplever du har underlättat arbetet och vad har ni stött på för svårigheter under arbetets gång? 10. Hur har mottagningen präglats av forskningen? (Har det funnits ett engagemang och förts diskussioner kring den eller har den mer haft formen av en sak i raden av det som måste hinnas med?) 11. Upplever du att användandet av screeningen/deltagandet i projektet har tillfört något till arbetet på mottagningen? På vilket sätt då? 12. Har du upplevt några negativa effekter av att använda screeningen? (kränkta eller arga mammor, tidsödande, personalen känner sig obekväm med frågan etc.) 13. Det finns ju många olika ingångar till BUP och många olika uppdrag, upplever du att uppdragets art påverkar om screening känns relevant och etiskt att göra? På vilket sätt? 14. Upplever du att frågan om våld i familjen har aktualiserats/lyfts upp och diskuterats under ert deltagande i projektet? 15. Finns det ett ökat engagemang för frågan nu än tidigare? 16. I de fall där screeningen gett utslag, har den fortsatta kontakten/behandlingen då förändrats på något sätt? Hur då? 17. Har ni/kommer ni att fortsätta screena? i vilken utsträckning? 18. Det kan finnas stora skillnader i personalgruppen i hur man ser på det här. Medan en del tycker det är relativt lätt att fråga om våld tycker andra att det är svårt och en del är mer positivt inställda till att göra det medan andra kan ha en mer negativt inställning till det. Hur har det sett ut i er personalgrupp? Har det funnits utrymme/öppenhet för diskussion kring olika inställningar? 19. Finns det något man i samarbetet mellan projekt och mottagningen kunde ha gjort annorlunda för att stimulera till ett större engagemang i sin helhet? 20. Vad har du för egen uppfattning om att screena för våld på BUP, är detta en självklar BUP fråga och hur gör man det i så fall på bästa sätt? 36

37 Bilaga 3: PVS Utsatthet för våld i nära relationer [PVS] Regering och Riksdag har de senaste åren vidtagit olika åtgärder för att uppmärksamma problemet med våld i nära relationer. Varje år utsätts tiotusentals barn för att någon vuxen i hemmet utsätter den andre vuxne, och ibland även barnet, för våld. Våldet kan ta sig olika former (misshandel, kränkningar, hot, förödmjukelse m.m.) men de innebär alla en förhöjd otrygghet för den som utsätts för våldet och för de barn som finns i hemmet. Våldet leder till allvarligt försämrad livskvalitet för dem som drabbas, och ofta också till olika former av psykisk ohälsa. Därför är det viktigt att lyfta fram problemen i ljuset. Som ett led i utvecklingen av vår verksamhet har vi därför beslutat att fråga alla som får kontakt med oss om förekomsten av våld i hemmet. För att säkerställa att frågorna ställs på samma sätt till alla använder vi oss av ett kort formulär, som vi ber dig fylla i och lämna till oss. Du är självklart också välkommen att ta upp de här frågorna direkt med oss i våra samtal, men vi vet av erfarenhet att det kan dröja lång tid innan man vågar tala om förekomsten av våld. Vi ställer frågorna till alla som kommer i kontakt med verksamheten, så det handlar inte om att vi har någon misstanke om att just du eller din partner är utsatt. Det är vår förhoppning att Du som haft förmånen att slippa våld i en nära relation inte tar illa upp för att vi frågar. Vänliga hälsningar XXXX Enhetschef XXXXX e-post: XXXXX 1. Har Du blivit slagen, sparkad, knuffad eller skadad på något annat sätt under de senaste åren? Ja under de senaste 12 månaderna Ja, under de senaste tre åren Nej 37

38 Om du blivit skadad av någon under de senaste tre åren, vem var det som skadade dig? senaste: Våldet har skett under de En person som jag har ett förhållande med nu 12 månaderna 3 åren En person från ett tidigare förhållande 12 månaderna 3 åren Någon annan 12 månaderna 3 åren 2. Känner du dig trygg i ditt nuvarande förhållande? Ja Nej Har inget förhållande för närvarande 3. Finns det en person från ett tidigare förhållande som gör sådant som får dig att känna dig otrygg för närvarande? Ja Nej 38

39 Bilaga 4: Basdatablad Basdata nya kontakter ordinarie verksamhet Datum för första kontakt:.. 1 a. Aktualiserat barn 1 Ålder:.. Kön:. 1 b. Aktualiserat barn 2 Ålder:... Kön: c. Aktualiserat barn 3 Ålder:.. Kön:. 1d. Aktualiserat barn 4 Ålder:... Kön:. 2. Vårdnadssituation a. Gemensam: b. Enskild Mamman: c. Enskild Pappan:.. d. Annat, vad?:. 3. Samtliga vårdnadshavare är informerade om att barnet/barnen deltar i/har kontakt med verksamheten Ja Nej 4. Boendesituation a. M+F+B:.. b.växelvis:.. c. M+B: d. F+B: e. Annat, vad? Utslag på screening frågor: Ja Nej Ej screenad Fortsatt handläggning blir: Tillfrågad om att bli kontaktad av forskningspersonal för mer information Ja Nej, på grund av språksvårigheter. Nej, annat skäl Om nej, kommentar: 39

40 . 7. Accepterar att bli kontaktad av forskningspersonal för information om studien Ja Nej Om nej, kommentar: Om ja: Meddelat kontaktperson Datum:. Signatur:. Mammans namn: Mammans telefon/ mobil nr:.. Övriga anteckningar:... Förklaringar Datum för första kontakt: Det datum som mamman (och ev. barnen) hade sitt första möte med verksamheten. (Observera att telefonkontakt ej räknas som kontakt.) Aktualiserat barn: D.v.s. det/de barn som blivit aktuellt för din verksamhet. Åldern på barnet är den ålder barnet har när bladet fylls i. Vårdsituation: Fyll i vad som gäller för respektive barn (B1, B2 o.s.v.) på de prickade raderna. Samtliga vårdnadshavare är informerade om att barnet/barnen deltar i/har kontakt med verksamheten: Om det finns mer än en vårdnadshavare, är han/hon informerad? Boendesituation: Fyll i vad som gäller för respektive barn (B1, B2 o.s.v.) på de prickade raderna. 40