Ambulanssjuksköterskans upplevelser av problem på skadeplats

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Ambulanssjuksköterskans upplevelser av problem på skadeplats Författare: Annika Vessgren Maria Wahlberg Handledare: David Stenlund Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Vt 2010 Examinator: Ulrika Pöder

2 SAMMANFATTNING Syfte: Att undersöka vad ambulanssjuksköterskor upplever kan finnas för problemområden vid arbete på skadeplats med maximalt fyra drabbade. Metod: Studien har en kvalitativ ansats. Nio ambulanssjuksköterskor i Uppsala, mellan 27 och 53 år, intervjuades. Ett bekvämlighetsurval gjordes. Tillstånd för studien anskaffades hos ambulansstationens verksamhetschef. Intervjuerna var semistrukturerade och spelades in med ljudupptagning. Intervjuerna transkriberades sedan och analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultatet gav 11 kategorier och 19 underkategorier. Resultat: Prehospitala problem på skadeplats är mörker, dåligt väder samt trafik. Prehospital sjukvårdsledning används inte i tillräcklig mån. Mental förberedelse är viktigt inför ankomst till skadeplats. Det nya radiosystemet fungerar inte optimalt och därmed försvåras kommunikationen mellan ambulans, räddningstjänst och polis. Samarbetet med räddningstjänst på skadeplats behöver förbättras. Mer interprofessionell övning och utbildning efterfrågas. De svåraste patientgrupperna är barn samt traumafall. Slutsats: Prehospital sjukvårdsledning används för lite vid arbetet på en mindre skadeplats. Radiosystemet fungerar inte optimalt och det försvårar kommunikationen och samarbetet mellan ambulans, polis och räddningstjänst. Mer övning och utbildning behövs kring barn samt trauma. Mer interprofessionell övning och gemensamma utbildningar efterfrågas. Nyckelord: Ambulanssjuksköterska, upplevelse, skadeplats, problemområden.

3 ABSTRACT Purpose: To study problems that ambulance nurses experience at the scene of accident with a maximum of four affected persons. Methods: The study is qualitative. Nine ambulance nurses in Uppsala, between 27 and 53 years, were interviewed. A convenience sample was chosen. The semi-structured interviews were sound recorded. Permission was acquired from the ambulance manager. After transcription a qualitative content analysis was performed. 11 categories and 19 subcategories were found. Results: Pre-hospital problems are bad weather and traffic. Pre-hospital leadership is not used enough. Mental preparation is important before arrival at scene of accident. The new radio communication system is not working properly, which hinders interprofessional communication. Collaboration with the rescue service needs to be improved. The ambulance nurses request more training and education together with the other professions. The most demanding patient groups are children and trauma cases. Conclusions: Pre-hospital leadership is not used enough at a small scene of accident. The new radio system is not working properly which hinders the interprofessional communication. More training and education is needed when it comes to children and trauma. The ambulance nurses request more inter professional training and joint education. Keywords: Ambulance nurse, experience, scene of accident, problem areas.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND...1 Historik 1 Begrepp och arbetsmetoder inom ambulanssjukvården..1 Forskning om ambulanspersonals upplevelser av problem på skadeplats..2 Problemformulering 6 Syfte 6 Frågeställningar...6 METOD..6 Forskningsdesign 6 Kontext 7 Urval...7 Datainsamlingsmetod..7 Tillvägagångssätt 8 Etiska överväganden...9 Dataanalys...9 Tabell 1. Exempel på innehållsanalys...10 RESULTAT.11 Tabell 2. Kategorier och underkategorier från kvalitativ innehållsanalys Arbetsmiljö och säkerhet..11

5 Mental förberedelse...13 Prehospital sjukvårdsledning 14 Radiokommunikation 15 Samarbete med polis och räddningstjänst på skadeplats..16 Kommunikationssvårigheter vid arbete på skadeplats..17 Övning och utbildning..17 Svåra patientgrupper.18 Etiska svårigheter och prioritering vid arbete på skadeplats.19 Utrustning..20 Delegering.20 DISKUSSION..21 Resultatdiskussion.21 Metoddiskussion...23 Kliniska implikationer...24 Slutsats..25 REFERENSER 26 BILAGOR 32 Frågeguide samt följdfrågor, bilaga Missiv, bilaga 2.34

6 BAKGRUND Historik Ambulanser var fram tills slutet av 1960 talet endast en transportverksamhet. Staten krävde vid denna tid att alla ambulanser skulle vara bemannade av två personer och att all personal skulle ha sjukvårdsutbildning. Sjukvårdsutbildning för svensk ambulanspersonal blev inte obligatorisk förrän 1978 och två år senare bestämdes det att all ambulanspersonal skulle ha minst en tvåårig gymnasial omvårdnadsutbildning som grundkompetens (Suserud & Rådestad, 2009). Först år 2005 fastslog Socialstyrelsen att varje ambulans måste vara bemannad med minst en legitimerad sjuksköterska. Detta beslut grundar sig i att det bara är sjuksköterskor som har rätt att iordningsställa och administrera läkemedel. Specialist utbildningen inom ambulanssjukvård är idag på ett år och för att gå denna krävs en kandidatexamen i omvårdnad (Suserud, 2005). Begrepp och arbetsmetoder inom ambulanssjukvården Skadeplats är det ställe där en olycka sker och där de skadade befinner sig, till exempel där ett flygplan kraschar (Lennquist, 2007). En allvarlig händelse är en misstänkt eller redan inträffad händelse som både är så stor och svår att en sjukvårdsledning krävs för att rätt insatser ska kunna sättas in (Rüter, Nilsson & Vikström, 2006). Det antal som ska vara drabbade om det skall kunna kallas för en misstänkt allvarlig händelse är minst fem stycken personer (Landstinget i Uppsala län, 2009). Triage är ett hjälpmedel som ambulanssjuksköterskan använder i arbetet på skadeplats. Syftet är att på ett snabbt och säkert sätt kunna bedöma patienternas vårdbehov genom att prioritera mellan dem (Rüter, Nilsson & Vikström, 2006; Jonsson, 2009). En struktur som används för att lättare kunna vårda patienten är PHTLS som står för PreHospital Trauma Life Support. Begreppet kom 1984 och ambulanspersonal har utbildning i detta. PHTLS konceptet kom till Sverige 1997 (Chapleau, 2006). PHTLS består av fyra efterföljande delar; bedömning av skadeplatsen, en första undersökning av patienten, en andra undersökning av patienten samt pågående övervakning och bedömning av patienten. I PHTLS används ABCDE principen som grund (Salomone & Pons, 2007). De delar i det 1

7 prehospitala omhändertagandet som har förbättrats sedan PHTLS infördes är kontroll av luftvägar, spinal samt blödningskontroll, stabilisering av frakturer samt att syrgasanvändningen ökade (Ali, Adam, Gana, Bedaysie & Williams, 1997). Prehospital Sjukvårdsledning (PS) använder sig ambulanspersonal av vid alla typer av olyckor och är ett nationellt utbildningskoncept som baseras på föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen, enligt SOSFS 2005:13. Personalen har då olika roller, som antingen sjukvårdsledare, medicinskt ledningsansvarig eller rapporteringsansvarig. Samtliga i personalen har även ett dokumentationsansvar (Lennquist, 2007; Suserud & Svensson, 2009). Vid arbete på en skadeplats sker ofta ett samarbete mellan SOS, ambulanssjukvård, räddningstjänst samt polis (Jande Waldau & Winarve, 2004). När prehospital sjukvårdsledning nämns i detta arbete kommer det ibland att benämnas med sin förkortning, PS. När ordet ambulanspersonal används innebär det ambulanssjuksköterska. I arbetet nämns titeln ambulanssjukvårdare som är en undersköterska som arbetar inom ambulanssjukvården. Ett annat begrepp som används i resultatet är perifer venkateter. Det är en tunn typ av kateter som förs in via en kanyl i en ven och därmed ger tillgång till blodbanan (Handbok för hälso och sjukvård, 2009). Forskning om ambulanspersonals upplevelser av problem på skadeplats Faktorer som påverkar arbetsmiljön negativt på skadeplats Faktorer som påverkar ambulanssjuksköterskan negativt är brist på resurser, för stor arbetsbörda och dålig relation till kollegor. Varmt eller kallt väder samt dåligt ljus på skadeplatsen är också faktorer som påverkar arbetet på skadeplats negativt (Helps, 1997). Ambulanspersonal arbetar i en svår och ofta riskfylld miljö. De exponeras för möjliga smittsamma kroppsvätskor, genom till exempel kontaminerade nålar. De är även exponerade för hot om våld, de utsätts för skador i samband med lyft eller fall och de arbetar inför annalkande trafik vid en trafikolycka (David & Brachet, 2005). 2

8 SOS prioritering av patienter I Sverige är efterfrågan på ambulansvård större än det egentliga vårdbehovet hos patienterna. När någon ringer 112 är SOS den första instansen som bedömer patientens vårdbehov och prioriterar dessa., Det finns fyra prioriteringsnivåer, prioritet 1 till 4 och vid tillstånd som har prioritet 1 till 3 krävs det att en ambulans skickas till patienten. Prioritet 1 innebär ett livshotande tillstånd och ambulanspersonal ska vara på plats hos patienten inom 10 minuter (Hjälte, Suserud, Herlitz & Karlberg, 2007). I de fall där SOS hade satt prioritet 1 var det i drygt hälften av fallen som ambulanspersonalen bedömde lika. Detta visar på att SOS har en relativt stor säkerhetsmarginal. Dock stämde SOS prioritering överens med ambulanspersonalen vad gäller prioritet 2 till 4 och bara ett fåtal patienter hade blivit underprioriterade av SOS. En viss överprioritering sker också av SOS, där framför allt patienter med prioritet 4 har fått en högre prioritet än så och därmed har ambulans tillkallats. Om SOS bedömningar var mer korrekta skulle ambulanspersonalens arbetsbörda minska betydligt. Det kan dock vara svårt då det inte alltid är patienten själv som ringer. Det kan göra att SOS får felaktig information vilket kan leda till en felprioritering (Hjälte, Suserud, Herlitz & Karlberg, 2007). Kommunikation på skadeplats Kommunikation är grunden för att arbetet på skadeplats ska fungera. Något som kan vara bra vad gäller kommunikation är att ambulanspersonal får öva sig i radiokommunikation, till exempel i form av rollspel, vid svårare händelser, för att denna ska kunna fungera på ett bättre sätt när en sådan situation väl uppstår i verkligheten (McDaniel Hohenhaus & Boatright, 2003). Bedömning av patienter på skadeplats Det kan vara svårt att bedöma en persons behov av vård. Mer specifika metoder behövs därför som underlättar för ambulanspersonalen att fatta beslut om huruvida en person behöver vård på sjukhus eller inte. Risken finns att personen kan försämras och i ett senare skede behöver akut vård (Snooks, Dale, Hartley Sharpe & Halter, 2004). Triagering på skadeplats innebär att ambulanspersonal bedömer patienterna på plats för att besluta vem som ska få åka till sjukhus först samt vilka livsuppehållande åtgärder som behöver göras på plats och på väg in till sjukhus. Vid prehospital triagering balanserar man 3

9 mellan dilemmat att stanna och behandla patienten på plats, jämte patientens behov att komma in till sjukhus så fort som möjligt. Målet inom prehospital triagering är därför att snabbt identifiera de patienter som har svåra skador, framför allt om deras tid håller på att rinna ut. Arbete på skadeplats bör inte överstiga tio minuter, såvida inte patienten sitter fastklämd i ett fordon och måste komma loss (O Connor, 2006). Sjuksköterskans första bedömning på skadeplats består av att leta efter synliga tecken på skador. Dessutom observeras patientens generella beteende och ansiktsuttryck. Denna bedömning görs i syfte att snabbt kunna skilja på de som är i omedelbar fara jämfört med de som inte är lika skadade och därmed prioritera mellan dessa enligt triagemodellen (Edwards, 2007). Det händer att folk blir underprioriterade och detta är framför allt vanligt hos äldre patienter samt patienter med hjärnskador. Även överprioritering förekommer i alla åldergrupper, men det är vanligast hos personer som har varit med om motorfordonsolyckor och vid olyckor med barn inblandade (O Connor, 2006). Patientgrupper och olyckor som är svåra att hantera Endast tio procent av alla ambulanskörningar gäller barn och bara i hälften av fallen behövs någon form av återupplivning. Det innebär att ambulanspersonal sällan möter ett allvarligt sjukt barn och därmed får svårare att hantera en sådan situation (Jewkes, 2001). Det viktigaste för ambulanspersonalen är att de kan bedöma när barnet är akut sjukt (Jewkes, 2006). Det finns inte alltid anpassat material i ambulansen för att vårda barn i olika åldrar. Hur mycket erfarenhet personalen har av att jobba med barn varierar stort och det påverkar hur bra omhändertagandet blir. Hanteringen av ett svårt sjukt barn kan också försvåras av olika känslor, som till exempel rädsla att göra fel i behandlingen av barnet. Med tanke på att ambulanspersonal väldigt sällan hanterar akut sjuka barn så är regelbunden övning och utbildning oerhört viktigt (Jewkes, 2001). Intubering prehospitalt kan ses som kontroversiellt, men det finns studier som visar att endotrakeal intubering förbättrar utfallet hos kritiskt skadade patienter. Intubering med anestesi ger en betydligt säkrare överlevnad jämfört med intubering utan anestesi. Trots detta kan intubering utan anestesi vara värt ett försök, eftersom att hålla fria luftvägar är högsta prioritet hos traumatiserade patienter. Ambulanspersonal kanske inte har möjligheten att 4

10 intubera med hjälp av anestesti prehospitalt, men möjligheten att patienten överlever ökar genom intubering och då kan riskerna ändå vara värda att ta (Brambrink & Koerner, 2004). Av de olika händelser som ambulanspersonal är med om anses trafikolyckor samt akuta medicinska situationer vara mest krävande emotionellt sett (Alexander & Klein, 2001). Etiska problem vid arbete på skadeplats För att en situation ska anses vara ett etiskt dilemma måste det finnas en konflikt mellan lagliga värderingar och normer. En svensk studie har undersökt olika etiska dilemman som kan möta ambulanspersonal. Behovet av att diskutera olika etiska problem finns, men denna möjlighet saknas inom den prehospitala sjukvården. För att vara lite mer förberedd inför olika situationer, bör ambulanspersonalen fundera över möjliga argument för eller emot olika behandlingsalternativ och hur dessa argument vägs mot varandra i en autentisk situation. På en skadeplats kan det ibland finnas olika behandlingsalternativ och det är inte alltid tydligt vilket som är det bästa för patienten. Ett exempel är om man ska starta hjärtlungräddning eller inte. Även patientens självbestämmande kan komma i kläm, om till exempel patienten behöver vård men vägrar, eller vise versa (Sandman & Nordmark, 2006). Det ideala är att alla patienter ska få likvärdig vård, men detta kan ibland vara svårt när två patienters intressen vägs mot varandra. Detta kan också vara svårt med tanke på att ambulanspersonalen inte ska ta patientens ålder eller sociala situation i beaktande och detta kan ibland komma i konflikt med vårdarens ideal om att ge en effektiv vård respektive patientens bästa. Det händer även att anhöriga eller åskådare på skadeplatsen har åsikter om vad som är i patientens bästa intresse och detta kan komma i konflikt med vårdgivarens bedömning av patienten (Sandman & Nordmark, 2006). Mer övning och utbildning behövs Flertalet ambulanspersonal anser att de behöver mer praktisk och teoretisk utbildning för att känna sig mer förberedda för arbetet på skadeplats. Detta skulle innebära att de upplever en bättre mental kontroll över situationen (Alexander & Klein, 2001). Mental ohälsa hos ambulanspersonal Alexander och Kleins studie (2001) visar att ambulanspersonal, till skillnad från annan hälso och sjukvårdpersonal, tidigare går i pension på grund av en kombination av dålig fysisk och mental hälsa. Ambulanspersonal med lång erfarenhet är mindre benägna att erkänna att de mår dåligt över jobbiga händelser som inte bearbetats. Många får heller inte tillräckligt med 5

11 tid för att återhämta sig känslomässigt efter en svår händelse. Ambulansverksamheten saknar rutiner för att se efter ambulanspersonalens välbefinnande efter en jobbig händelse. En stressig arbetsmiljö kan minskas genom att anställa fler personal, att ha ett rum där personalen kan vara ensamma efter en svår händelse samt möjlighet att samtala med sina kollegor om situationen (Helps, 1997). Problemformulering Det finns få studier om problem som ambulanssjuksköterskan upplever vid arbete på skadeplats. De studier som finns tar oftast bara upp ett enskilt problemområde. Denna föreliggande studie behövs för att undersöka vilka olika problemområden som enligt ambulanssjuksköterskan finns på skadeplats. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka vad ambulanssjuksköterskor upplever finns för problemområden vid arbete på en skadeplats med maximalt fyra drabbade. Frågeställning Vilka problem upplever ambulanssjuksköterskan finns på en skadeplats med maximalt fyra drabbade? METOD Forskningsdesign Denna studie har en kvalitativ ansats, den beskriver och tolkar upplevelser som ambulanssjuksköterskor har erfarenhet av från skadeplats. 6

12 Kontext Vid olyckor, vanligast trafikolyckor, så arbetar ambulanssjukvården efter ett speciellt arbetsätt. Det kallas för PHTLS, PreHospital Trauma Life Support, och gör att ambulanspersonalen på ett strukturerat sätt kan identifiera och behandla kritiska patienter på ett optimalt sätt. Det är främst vid en trafikolycka som det är flera drabbade och prioritering krävs. Det ambulanspersonalen alltid gör först när de kommer till en skadeplats är en vindruterapport till SOS. Det innebär att de sitter kvar i ambulansen och beskriver vad de ser genom vindrutan. Den struktur som alltid ska upprättas på en skadeplats när det är fler än en person som drabbats kallas för prehospital sjukvårdsledning (PS). Ambulansbesättningen har olika roller vid PS, ambulanssjuksköterskan ansvarar för prioritering och behandling av patienterna och i vilken ordning dessa skall transporteras till sjukhus. Ambulanssjukvårdaren har ett sambandsansvar, vilket innebär att denne sköter radiokommunikationen med SOS, andra ambulanser, polis och räddningstjänst. PS gör att arbetet på skadeplats blir mer effektivt. När det är fem eller fler personer som är drabbade kallas det för en allvarlig händelse. Det är dock vid ytterst få tillfällen en allvarlig händelse sker, vilket gör att det är få ambulanssjuksköterskor Uppsala län som har erfarenhet av detta. Urval Undersökningsgruppen är ambulanssjuksköterskor, både med och utan specialistutbildning inom ambulanssjukvård, vid ambulansstationen i centrala Uppsala. På stationen arbetar 15 kvinnliga och 39 manliga ambulanssjuksköterskor. Det urval som valdes till studien var bekvämlighetsurval där informanterna frivilligt fick anmäla sig via ett informationsbrev (Trost, 2005). Det totala antalet informanter är nio stycken, varav sex män och tre kvinnor. Målet var att få tio informanter men en kvinnlig informant föll bort på grund av inställd intervju. Informanterna är mellan 27 och 53 år med medelåldern 37 år. Antalet år som sjuksköterskorna arbetat som ambulanssjuksjuksköterska varierade från 1 till 33 år. Datainsamlingsmetod Materialet till resultatet samlades in med hjälp av semistrukturerade intervjuer med öppna frågor (bilaga 1). En semistrukturerad intervju användes för att författarna redan hade frågor 7

13 förberedda men inte visste vad det skulle bli för svar på dessa. Öppna frågor karakteriseras av att informanten kan utveckla sina svar och därmed kunna beskriva sina upplevelser fullt ut (Field & Morse, 1998). Alla informanter blev intervjuade av endast en av författarna, eftersom författarna tyckte att informanten skulle kunna känna sig besvärad om det var två intervjuare (Kýlen, 1994). Ytterliggare en orsak till detta var att arbetet skulle bli effektivare vad gäller tidsåtgång. Författarna förberedde sig inför intervjuerna genom att göra varsin provintervju med personer med erfarenhet av en skadeplats med maximalt fyra drabbade. Denna förberedelse var till för att författarna skulle ställa frågorna på rätt sätt, kunna sammanfatta informanternas svar på ett korrekt sätt samt kunna vara beredda på att ställa relevanta följdfrågor (Kýlen, 1994). Vid intervjun fick informanten först frågor om olika bakgrundsdata och sedan frågor kring de områden författarna ville undersöka, huvudfrågorna (bilaga 1). Bakgrundsfrågorna är till för att ge läsaren en indikation på i vilken grad resultatet är överförbart eller inte på resten av populationen (Graneheim & Lundman, 2004). Utöver de fem huvudfrågorna ställdes cirka tretton följdfrågor (bilaga 1) för att klargöra eventuella oklarheter samt få mer specifik information kring de områden som informanten tog upp. Vilka följdfrågor som ställdes berodde på vad informanten nämnde i intervjun. Författarna intervjuade fem respektive fyra informanter var. Samtliga intervjuerna spelades in med hjälp av ljudupptagning för att underlätta transkriberingen. Intervjuerna transkriberades med hjälp av datorprogrammet Express Scribe (NCH Software, 2010). Tillvägagångssätt Ett muntligt tillstånd från ambulansens verksamhetschef för genomförandet av intervjustudien anskaffades via handledare. Ett informationsbrev sattes sedan upp på ambulansstationen i centrala Uppsala för att få informanter, ambulanssjuksköterskor, till intervjustudien. I brevet stod det kort om vad studien skulle undersöka och vad informanten skulle ha för erfarenhet för att kunna delta. Det stod även tydligt att intervjun skulle spelas in med ljudupptagare och att materialet skulle raderas efter bearbetningen var färdig. Information gavs även om att deltagandet i studien var frivilligt och när som helst kunde avbrytas (bilaga 2). Samtliga 8

14 informanter blev informerade om att de i intervjun skulle ta upp situationer där maximalt fyra personer varit drabbade. Denna information gavs i både informationsbrevet och innan intervjun. Endast en informant anmälde sig via informationsbrevet, via e post. Resten av informanterna tillfrågades av examensarbetets handledare. Författarna fick namn och telefonnummer av denne till de ambulanssjuksköterskor som visat intresse för att delta och kontaktade sedan dessa. När en informant hade anmält sitt deltagande efter telefonkontakt bestämdes tid och plats för intervjun som passade informanten bäst. Intervjuerna var mellan 20 och 50 minuter långa och författarna genomförde intervjuerna var för sig. Samtliga intervjuer genomfördes på ambulansstationen i Uppsala och spelades in med hjälp av ljudupptagning (diktafon/kamera). Kameran spelade endast in ljudet under intervjuerna. Författarna genomförde varsin hospiteringsdag på ambulansstationen i Uppsala, vilket innebar att följa med en ambulans på uppdrag med olika prioriteringar. Syftet var att få en inblick i ambulanssjuksköterskans arbete för bättre kunna tolka resultatet. Etiska överväganden Praxis är att examensarbete/uppsats på grundläggande nivå inte granskas av en etisk kommitté (Sveriges Riksdag, 2010). Det etiska problem som var aktuellt var hur informationen från informanterna hölls konfidentiell av författarna. Detta garanterades genom att alla inspelningar raderades efter bearbetning. Alla informanter fick samma tydliga information om detta innan intervjun. Samtliga informanter blev även informerade om att deras deltagande var frivilligt och att det när som helst kunde avbrytas (Dahlberg, 1997). Dataanalys Efter att intervjuerna genomfördes transkriberades de ordagrant. Kvalitativ innehållsanalys genomfördes sedan (tabell 1). Innehållsanalys kan delas upp i två kategorier, latent respektive manifest. Latent analys innebär att den underliggande meningen i texten tolkas. Manifest analys, å andra sidan, tolkar ordagrant det som står i texten (Graneheim & Lundman, 2004). I denna studie användes manifest analys, eftersom det är vad ambulanssjuksköterskorna anger ordagrant som 9

15 författarna tyckte var relevant att analysera. Analysenheten, i detta fall en domän, som är av intresse i studien, är informanternas upplevelser av problem vid arbete på skadeplats. En domän är en del av en intervjutext som tar upp ett specifikt ämne, i detta fall problem (Graneheim & Lundman, 2008). Samtliga intervjuer transkriberades i sin helhet. I den kvalitativa analysen av transkriberingen togs meningsbärande enheter ut ur intervjumaterialet, kondenserades samt kodades. Därefter skapades underkategorier och kategorier som passade bra för materialet. Meningsbärande enheter, det vill säga citat ur intervjuerna, redovisades för att styrka resultatet (Graneheim & Lundman, 2004). Tabell 1. Exempel på innehållsanalys. Meningsbärande enhet Kondenserad meningsbärande enhet Kod Underkategori Kategori Sen kan det vara alltså Det kan vara miljön, Miljöfaktorer som Negativa Arbetsmiljö på miljön, att det är kallt, kyla, mörker, tid på påverkar faktorer i skadeplats. mörkt, tid på dygnet, kan dygnet och mycket skadeplatsarbetet arbetsmiljön på vara mycket trafik. trafik. negativt. skadeplats. Och då är det inte Eftersom polis och Kommunikations- Bristande radio- Radio- säkert, då kan ju liksom räddningstjänst inte svårigheter mellan kommunikation kommunikation på inte polis och räddnings- kan höra vad vi säger professionerna på på skadeplats. skadeplats. tjänst höra vad vi säger med våra nya grund av det nya till varandra med våra radioapparater kan radiosystemet. nya radioapparater. Så det bli rörigt. att det kan ju bli lite rörigt/ / 10

16 RESULTAT Innehållsanalysen resulterade i 11 kategorier och 19 underkategorier (tabell 2). Tabell 2. Kategorier och underkategorier från kvalitativ innehållsanalys. Kategori Arbetsmiljö och säkerhet Mental förberedelse Prehospital sjukvårdsledning (PS) Underkategori Miljöfaktorer som påverkar skadeplatsarbetet negativt. Säkerhetsrisker för ambulanspersonalen vid arbete på skadeplats. Svårigheter vid hantering av patient på skadeplats. Prehospital sjukvårdsledning används för sällan. Försvårande faktorer för prehospital sjukvårdsledning. Ambulanssjuksköterskan i rollen som sjukvårdsledare. Märkning av lednings Kategori Radiokommunikation Samarbete med polis och räddningstjänst på skadeplats Underkategori Problem med digital radiokommunikation. Problem med analog radiokommunikation. Samarbete med polis. Samarbete med räddningstjänst. ansvarigas kläder. Kommunikationssvårigheter vid arbete på skadeplats Kommunikationssvårigheter mellan kollegor. Kommunikationssvårigheter med patienter. Kategori Övning och utbildning Svåra patientgrupper Etiska svårigheter och prioritering vid arbete på skadeplats Underkategori Övning på den mindre olyckan. Övning på och utbildning om patientfall. Övning och utbildning tillsammans med polis och räddningstjänst. Arbete med barn på skadeplats. Traumafall. Dementa patienter. Kategori Utrustning Delegering Underkategori Arbetsmiljö och säkerhet Miljöfaktorer som påverkar skadeplatsarbetet negativt Det finns många problem med arbetsmiljön på skadeplats. Exempel på faktorer som försvårar arbetet är stark vind, kyla, mörker och dåliga vägar. Ett annat problem är när trafikanter saktar in och tittar på olyckan. Om det är halka på vägen gör det att polisen måste spärra av ett större område och det tar då längre tid att komma fram till patienten. Oländig terräng och avstånd är allmänt besvärliga faktorer som också gör att det tar längre tid att ta sig till patienten. Om patienten behöver vårdas utomhus när det är mörkt upplever många ambulanssjuksköterskor att det är besvärligt att se vad de gör. Är det mycket oljud på 11

17 skadeplatsen försvåras kommunikation med kollega, polis och räddningstjänst. Oljud kan även försvåra moment som lungauskultation och blodtrycksmätning. Du står ibland högljudda fordon/ /du har svårt att höra, kommunicera. Informant 5. Allmänt så är stora folksamlingar ett irritationsmoment i skadeplatsarbetet. Det kan också vara jobbigt för ambulanspersonalen om det är människor som kommer fram och vill hjälpa till, de försvårar snarare arbetet. Oroliga anhöriga till skadade patienter kan också vara ett bekymmer. / / de här lindrigt skadade kan förstöra, inom citationstecken, arbetet, för att de är väldigt måna om sin anhörig/ /. Informant 2. Säkerhetsrisker för ambulanspersonalen vid arbete på skadeplats Ambulanssjuksköterskorna nämnde att säkerheten är det viktigaste på en skadeplats. En typ av säkerhetsrisk är trafik, att bilar inte saktar in när de ser ambulanspersonalen. / / miljön kan vara hotfull, det kan vara mycket trafik/ / bilar som inte saktar in. Man känner sig otrygg då / /. Informant 2. Saker som ambulanspersonalen kan skära sig på, till exempel glassplitter, gör det mycket svårare att arbeta på en skadeplats. En annan sak som är svårt att hantera är upprörda människor som kan bli aggressiva. Ett annat exempel på en otrygg skadeplats är en bilolycka där det har varit en lastbil inblandad och det är oklart om den innehåller giftiga ämnen. Ytterligare ett exempel på en osäker arbetsplats är om det pågår en brand. Delvis så är man ju i en miljö som är farlig eller kan bli väldigt farlig. Och problemet där är ju sin egen säkerhet. Informant 5. Svårigheter vid hantering av patient på skadeplats Om perifer venkateter måste sättas på patienten i dennes bil innebär det en icke ergonomisk arbetsställning för ambulanspersonalen. En annan sak som kan vara besvärlig är när ambulanspersonalen snabbt vill komma ifrån skadeplatsen för att patienten är allvarligt skadad, men att det inte går, till exempel på grund av att patienten sitter fastklämd. Det gör att vården fördröjs och patienten har en mindre chans att överleva och det skapar en stress för ambulanspersonalen. Att inte komma åt att undersöka patienten av någon orsak vid en trafikolycka är en oerhört stressfylld situation. Det kan också vara besvärligt praktiskt sett om 12

18 patienten har mycket kläder på sig och ambulanssjuksköterskan måste klippa upp dessa för att kunna undersöka. Men om det är nån som man inte, ett bilvrak som ligger på taket och som man inte kommer åt riktigt och kunna undersöka / /. Informant 3. Mental förberedelse Det är oerhört viktigt med korrekt, fortlöpande information från SOS för att ambulanssjuksköterskan ska kunna förbereda sig mentalt innan denne kommer till en skadeplats. Ambulanssjuksköterskorna angav att informationen från SOS ofta är bristfällig och inte alltid stämmer, vilket påverkar den mentala förberedelsen negativt. Ofta får ambulanspersonalen bara reda på att det är en trafikolycka och var den har inträffat. Viktig information för ambulanspersonalens mentala förberedelse är till exempel antalet skadade. Vid en trafikolycka är viktig information hur många fordon som är inblandade, vilken typ av fordon och typ av väg. Vilken slags väg det är anger trolig hastighet vid trafikolyckan och ger därmed en indikation på vilka skador som kan ha uppstått. Det är väldigt sällan vi får bra information. Väldigt sällan det man har hela bilden klar för sig innan man kommer fram. / / Och det är än mer sällan den bild man har målat upp stämmer när man kommer fram. Informant 5. Andra saker som är viktiga för ambulanssjuksköterskan att få reda på är hur många ambulanser som är kallade till olyckan, om polisen ska komma och vilken del av Uppsala räddningstjänsten är på väg från. Om SOS har fått felaktig information kan det innebära att det tar tid innan rätt antal resurser kommer på plats eller att det är för många resurser som anländer. Det är främst SOS ansvar att kontakta ambulansen när de har fått ny information än tvärtom. Det är ovanligt att SOS ringer upp och informerar om eventuella uppdateringar. Ja, att vi har bra kommunikation med SOS, att vi får reda på så mycket som möjligt när man kommer ut, att man kan förbereda sig då, att man får fortlöpande information från skadeplats / /. Informant 3. / / jag tycker att det är SOS uppgift att ge oss all information så fort dem har ny information/ /. Informant 4. Det är sällan den bild som ambulanssjuksköterskan har föreställt sig stämmer med vad som faktiskt hänt på skadeplatsen och det beror främst på knapphändig information från SOS. 13

19 Ambulanssjuksköterskorna förstår att SOS inte alltid har lätt att tolka den information de får. Det ambulanssjuksköterskorna angav är att de försöker tänka sig det värsta tänkbara scenariot, för att vara så förberedda som möjligt. Det skapar ett större lugn inför ankomsten till skadeplatsen och en lättnad om det visar sig att det inte var så allvarligt. / / fastklämda, eller vad det än är, man förbereder sig på det värsta och då blir det en bonus när det inte är så. Informant 9. Prehospital sjukvårdsledning Prehospital sjukvårdsledning används för sällan Ambulanssjuksköterskorna nämnde att prehospital sjukvårdsledning (PS) ofta inte används på en mindre olycka på grund av att den ofta känns överskådlig. När väl PS används så är det ändå inte alltid som strukturen följs som den ska. PS börjar med vindruterapporten och den fungerar bra, men ambulanssjuksköterskan använder sig sedan inte av PS strukturen utan går direkt till patienten utan att upprätta en ledning. Speciellt problematiskt blir detta, i form av dålig kommunikation, när det kommer många ambulanser till skadeplatsen. Västarna åker på, alltså utmärkningen, och hjälmarna har vi ju på oss, däremot så kanske vi inte följer strukturen/ /alltså jag tycker ändå inte att vi följer strukturen i alla lägen. Informant 6. Ett problem som uppstår när PS inte upprättas är att två ambulanser går till samma patient, fast det finns fler drabbade. Om PS inte används tillräckligt ofta på en liten olycka blir skadeplatsarbetet mindre effektivt, framför allt vad gäller kommunikation och prioritering. Dessutom är det viktigt att öva PS på en mindre olycka för att kunna hantera ledningen på en större olycka. Vi behöver träna på dem här små olyckorna, överdriva kommunikationen. Informant 4. Försvårande faktorer för prehospital sjukvårdsledning Den prehospitala sjukvårdledningen försvåras till exempel om det är många svårt skadade patienter att prioritera. PS försvåras också om alla inte följer de instruktioner som de ledningsansvariga ger. Ambulanssjuksköterskorna tog även upp att det inte är alla som känner sig bekväma med att ha en ledarroll och att det kan försvåra arbetet på skadeplats. / /sen är vi alla bra eller mindre bra på att ta ledning. Och det kan bero på vad man har för dagsform, när man övade det här senast och så. Informant 7. 14

20 Ambulanssjuksköterskan i rollen som sjukvårdsledare Ambulanssjuksköterskan är ovan att vara sjukvårdsledare, eftersom den uppgiften vanligtvis är ambulanssjukvårdarens, men om det är två sjuksköterskor i ambulansen faller det på sjuksköterskans ansvar. När ambulanssjuksköterskan blir sjukvårdsledare kan det därför bli stressigt ibland på grund av att kommunikation ska ske med många samtidigt; SOS, polis, räddningstjänst samt kollegor. / /många kommunikationskanaler att hålla reda på och kommunikationsmottagare. Informant 3. Märkning av ledningsansvarigas kläder Sjukvårdsledaren och den medicinskt ledningsansvarige har för dåligt utmärkta kläder med för liten text på västarna som gör att det är svårt att se vem som är vem på håll. Dessutom har alla, både den prehospitala sjukvårdsledningen och resten av ambulanspersonalen, samma färg på hjälmarna och detta gör att arbetet blir mindre strukturerat. / /det kan vara jättesvårt att hitta sjukvårdsledaren och medicinskt ansvarig. Det skulle ju behöva vara, markeras ut mycket tydligare. Informant 2. Radiokommunikation Problem med digital radiokommunikation Ambulansen har sedan två år ett nytt digitalt radiokommunikationssystem som heter Rakel. Detta system ska kunna användas för kommunikation mellan ambulans, räddningstjänst, polis samt SOS. Det finns dock flera problem med systemet. Till exempel har räddningstjänsten ännu inte Rakel och det skapar problem vid kommunikation. Polisen har Rakel men ambulansen kan inte prata med dem via detta system. Meningen är just att Rakel ska kunna skapa samtalsgrupper mellan professionerna vid en olycka men den funktionen fungerar inte för tillfället. Ambulansen har på grund av problemen med Rakel kvar sina analoga radioapparater. Det gör att det blir två radioutrustningar att hålla reda på och informationen mellan professionerna blir därför ofta bristfällig. / / då kan ju liksom inte polis och räddningstjänst höra vad vi säger till varandra med våra nya radioapparater. Så att det kan ju bli lite rörigt. Informant 1. / / Rakel idag fungerar inte som det ska/ /och då blir kommunikationen bristfällig. Informant 4. 15

21 Problem med analog radiokommunikation Ambulanssjuksköterskorna nämnde att ett problem med det analoga radiosystemet är att alla använder samma radiokanal. Det innebär att allt som sägs på radion inte angår alla ambulanser vilket leder till att ambulanssjuksköterskan inte alltid lyssnar aktivt. Viktig information riskerar därför att missas. Sen kommer det plötsligt något som har betydelse för dig och då hör du inte. Informant 5. Samarbete med polis och räddningstjänst på skadeplats Samarbete med polis Det finns inga större samverkansproblem med polis, men det beror på att ambulanssjuksköterskorna inte samarbetar lika mycket med dem som med räddningstjänsten. Det som dock upplevs som problematiskt är att det tar tid för polisen att komma till skadeplatsen. Ibland kommer de så pass sent att ambulanspersonalen är på väg därifrån. Ett annat problem är att polisen inte alltid spärrar av så tydligt som ambulanssjuksköterskorna kunde önska. De upplever att det inte känns säkert att arbeta på skadeplatsen när det passerar bilar väldigt nära. När det gäller polis så / / jag kan önska mig ibland / / att dem håller av, alltså spärrar av ordentligt så att vi har en säker plats att jobba på. Informant 6. Samarbete med räddningstjänst Samverkan med räddningstjänsten fungerar inte alltid så bra. Räddningstjänsten kommenterar ibland att ambulansbilarna står fel när de kommer fram till skadeplats. Räddningsledaren vänder sig inte alltid till sjukvårdsledaren utan till någon annan ambulanspersonal, eftersom de saknar tillräcklig kunskap om prehospital sjukvårdsledning. De ifrågasätter ibland ambulanspersonalens beslut, eller så har de en annan åsikt om hur en viss sak ska genomföras. Det händer framför allt vid trafikolyckor när en patient ska tas ur en bil. Man har väl lite olika viljor om hur man ska ta ur en patient till exempel. Informant 5. 16

22 Kommunikationssvårigheter vid arbete på skadeplats Kommunikationssvårigheter mellan kollegor Ibland fungerar inte kommunikationen optimalt på skadeplats. Det kan bero på att ambulanssjuksköterskan inte är tillräckligt tydlig med vad denne menar. När det är flera ambulanser som kommer till en skadeplats händer det ibland att det inte blir någon bra kommunikation innan alla går in på skadeplatsområdet. Kommunikationen överlag/ /den är dålig på skadeplats. Informant 4. Kommunikationssvårigheter med patienter Det händer att det blir kommunikationsproblem mellan vårdare och patient på skadeplats. Detta gäller framför allt psykiskt sjuka eller medicinskt sjuka patienter, till exempel om personen är medvetslös. En medvetslös patient går inte att kommunicera med och det kan vara svårt att bedöma denna patientens vitala parametrar på plats om andra saker stör runt omkring. En annan svårighet vad gäller att bedöma och behandla patienter är när ambulanspersonal och patient inte talar samma språk och därför inte kan kommunicera på vanligt sätt, vilket leder till en stor oro för patienten när det inte går att förklara vad som sker. Det är nog mer medicinskt sjuka eller psykiskt sjuka patienter. Jag skulle vilja säga medvetslösa patienter i såna fall, där kommunikationen, den muntliga kommunikationen inte existerar. Informant 5. Övning och utbildning Övning på den mindre olyckan Samtliga ambulanssjuksköterskor efterfrågade fler övningar på den mindre olyckan, både vad gäller prioritering och prehospital sjukvårdsledning. Genom att träna mer på en mindre olycka blir ambulanssjuksköterskan mer förberedd inför en stor olycka. Det gäller ju att öva i det lilla för att kunna klara det lite större då. Informant 6. Övning på och utbildning om patientfall Ambulanssjuksköterskorna anser att det behövs mer praktisk övning samt teoretisk utbildning kring traumafall. Övningar med markörer, alltså med riktiga personer som spelar olika patientfall, behövs. 17

23 / / jag skulle nog önska att vi hade mer traumautbildning. Informant 6. Övning och utbildning tillsammans med polis och räddningstjänst Ambulanssjuksköterskorna uttryckte en önskan att få öva mer tillsammans med räddningstjänst och polis. Detta gäller framför allt övning med räddningstjänst. Det finns sådana övningar men de är få och alla får inte möjlighet att delta. Dessutom känner ambulanssjuksköterskorna ett behov av att föreläsa mer för räddningstjänsten om hur ambulansen arbetar och fungerar. En annan sak som uttrycktes var att det vore bra om polis, räddningstjänst och ambulans var stationerade i samma byggnad för detta skulle underlätta mycket för samarbete och gemensamma övningar. / /jag skulle vilja se en samverkansövning med brand och polis med / / en mindre olycka som är överskådlig / / för att lära känna dem andra. Informant 4. Svåra patientgrupper Arbete med barn på skadeplats Enligt ambulanssjuksköterskorna är det emotionellt svårare att arbeta med skadade barn än vuxna patienter. Det finns generella riktlinjer som anger hur patienter ska hanteras på skadeplats men dessa är otillräckliga när barn är drabbade. Det beror på att ambulanssjuksköterskan blir mer emotionellt berörd när ett barn är inblandat. Ett annat skäl till att det kan vara svårare att arbeta med barn är att de som patientgrupp är en ytterst liten andel av de drabbade på en skadeplats. Det innebär att personalen inte har så stor erfarenhet av att arbeta med skadade barn. En annan svårighet som kan uppstå när ambulanssjuksköterskan arbetar med barn är att de verbalt inte alltid kan förklara vad som är fel. Barn är även mindre rent fysiskt och därför kan det vara svårt att ge dem adekvat behandling. Dessa anledningar gör att det vore bra att ha mer övningar med skadade barn så att ambulanspersonalen känner sig beredda när de väl träffar skadade barn i praktiken. Ambulanssjuksköterskorna vill ha mer utbildning i hur barn ska hanteras på skadeplats. De tycker även att det skulle vara bra att ha en hel dag med både praktisk och teoretisk utbildning om barn. Det bästa vore dock att skaffa praktisk erfarenhet på en barnavdelning. Dem är mindre, det är pillrigare, det är svårare, dem har andra värden, dem har en annan anatomi än vad vi har. Dem är svåra på alla sätt och vis. Informant 9. 18

24 / / jag har sån liten erfarenhet av svårt sjuka barn för det är ju inte så ofta vi träffar dem och då blir det ju, blir man ju mer orolig att man gör rätt. Informant 8. Traumafall Ambulanssjuksköterskorna tycker att det är svårt att hantera patienter som har multipla skador för att det krävs mycket kunskaper och åtgärder. Om patienten har stora ansiktsskador eller halsskador där luftvägen kan vara blockerad kan det kan vara mycket svårt att skapa en fri luftväg. En annan svår patientkategori är patienter som har inre blödningar. Femurfraktur är också stort men det är ändå enklare än om det både är en skallskada och bukskada och bäckenfraktur/ /Då kräver det ju mycket mer av mig som vårdare. Informant 8. Dementa patienter Dementa personer är en svår patientgrupp att hantera. Det kan vara svårt att få svar på var patienten har ont. Det gör att endast objektiva värden, till exempel blodtrycksmätning, utgör grunden för behandlingen. Det innebär att patienten kanske inte får en helt optimal behandling. / /man kanske inte heller får vettiga svar/ /Man har bara parametrar. Informant 9. Etiska svårigheter och prioritering vid arbete på skadeplats I arbetet på en skadeplats stöter ambulanspersonalen ibland på etiska dilemman. Det finns allmänna riktlinjer om prioritering på skadeplats, men att det inte alltid är så lätt att stödja sig på dessa i alla situationer. Om ett barn är skadat är det lätt att prioritera dem först, även om det finns vuxna som har värre skador. Ambulanssjuksköterskorna tycker att det är oerhört svårt att prioritera vilken patient som ska åka först när det är flera som har liknande skador. Det är mycket viktigt att våga ändra sin prioritering. Om patienten tillstånd förändras måste prioriteringen ändras. Det är känslomässigt svårt att hantera en situation där en eller flera patienter har avlidit. Vilken av dem här, där alla är kritiskt skadade, behöver åka först? Det är jättesvårt. Informant 4. / /två kritiskt sjuka patienter som är ungefär, ligger på samma prioritet, och man inte riktigt vet, hur man ska, komma, vem man ska ta först och sådär. Informant 7. 19

25 Utrustning Mer belysning efterfrågas i de fall där patienten måste få vård utomhus i mörker. Ett förslag är att en lampa ska finnas på hjälmarna som används vid skadeplatsarbetet. Hjälmen har en för dålig passform och behöver bytas ut. / /om det är mörkt och man saknar lite lampor och såhär/ /. Informant 7. En larynxmask efterfrågas för att på ett säkrare sätt kunna hålla en fri luftväg på svårt skallskadade patienter. Det känns ofta osäkert att bara använda en svalgtub till denna typ av patient. Det skulle vara en stor fördel om alla ambulanser var utrustade med en speciell typ av sax som kan användas för att lättare kunna klippa upp kläder med. Det finns inte några fästen för syrgasgrimmor på de speedblocks (används för att stabilisera huvud samt nacke) som sätts fast på nackkragen, det skulle underlätta. En annan typ av ryggbräda efterfrågas eftersom den nuvarande har fästremmar som gärna hamnar under själva brädan när patienten ska spännas fast. Dessutom skulle det vara bra med ryggbräda som är utformad som en skopa vilket skulle underlätta när patienten ska tas upp från marken. / /Jag ser ett bekymmer vid svåra skallskador/ /det finns en larynxmask, skulle jag vilja ha/ /då har man i alla fall säkrat luftvägarna lite mer än med bara en svalgtub. Informant 4. Delegering Det är ofta svårt att hålla en fri luftväg på en patient med en allvarlig skallskada. I en sådan situation skulle det vara bra att ha möjligheten att utföra prehospital intubering även om det medför en stor risk. Delegering på att sy ihop mindre sår är också önskvärt. Det skulle innebära en förbättring för patienten samt skapa en mindre belastning på sjukhuset. / /om vi skulle få sy småsår så behöver vi ju inte åka in till sjukhus med vissa patienter. Informant 5. 20

26 DISKUSSION Det finns många faktorer som försvårar det prehospitala arbetet. Några exempel är mörker, dåligt väder samt mycket trafik. Det viktigaste är säkerheten på en skadeplats. Mental förberedelse är oerhört viktig inför ankomst till skadeplatsen och där spelar informationen från SOS en stor roll. Ett annat problem är att prehospital sjukvårdsledning inte används i tillräcklig utsträckning. Det nya radiosystemet fungerar inte optimalt och därmed försvåras kommunikationen mellan ambulans, räddningstjänst och polis. Samarbetet med räddningstjänst på skadeplats behöver förbättras. Mer interprofessionell övning och utbildning efterfrågas. De svåraste patientgrupperna är barn samt traumafall. Det kan vara värdefullt att ha delegering på att intubera skallskadade patienter. Resultatdiskussion Syftet med studien har uppnåtts väl anser författarna, tack vare att öppna frågor användes i intervjuerna. Det gjorde att informanterna tog upp många problem vad gäller arbetet på skadeplats, vilket gav en bred bild av de svårigheter som finns. Ambulanssjuksköterskorna tog till största delen upp samma saker oavsett kön. Det är dock inte möjligt att se tydliga skillnader vad gäller detta eftersom urvalet var så pass litet. De problem som ambulanssjuksköterskorna nämnde vad gäller arbetsmiljö styrks av tidigare forskning (Helps, 1997; David & Brachet, 2005). De tyckte även att det var svårt att prioritera mellan två lika skadade patienter vilket också Sandman och Nordmarks (2006) studie visar. Den personliga säkerheten anser ambulanssjuksköterskan är det viktigaste på en skadeplats. Denna kan riskeras på många sätt, till exempel när ambulanssjuksköterskan blir utsatt för hot eller våld. I studierna av Svensson och Fridlund (2008) samt Suserud, Blomquist och Johansson (2002) tas just dessa otrygga situationer upp. Ambulanssjuksköterskan kan i arbetet även skada sig på vassa föremål vilket också nämns i en studie av Sterud, Ekeberg och Hem (2006). Ambulanssjuksköterskorna tyckte att det var oerhört viktigt med korrekt, fortlöpande information från SOS för att kunna förbereda sig mentalt innan ankomst till skadeplats. Denna information är tyvärr ofta bristfällig och felaktig. Det kan påverka arbetet på skadeplats negativt då ambulanspersonalen inte har kunnat förbereda sig ordentligt mentalt. Samtliga 21

27 informanter förstod dock att den bristfälliga informationen beror på att SOS ofta får andrahandsinformation. Problemet att SOS inte alltid får tillräcklig information och att deras bedömning därmed försvåras, tas upp i studien av Hjälte, Suserud, Herlitz och Karlberg (2007). Dessutom angav ambulanssjuksköterskorna att det är viktigt att bygga upp en mental bild av vad som kan ha hänt. De tänkte då ofta på det värsta tänkbara scenariot. Detta diskuterar även Arbon et al (2008). Prehospital sjukvårdledning (PS) är grunden för ett effektivt skadeplatsarbete och handlar till stor del om tydligt ledarskap. Ambulanssjuksköterskorna angav att PS används i för liten utsträckning på den mindre olyckan och att detta delvis beror på att den känns överskådlig. En annan orsak som togs upp var att ledarrollen kan kännas svår att hantera för många. Detta problem tas även upp av Gunnarsson och Warrén Stomberg (2009). Ambulanssjuksköterskorna upplevde att samarbetet med räddningstjänsten ibland kan vara problematiskt, speciellt vad gäller uttagning av patient ur en bil. Ambulanssjuksköterskorna upplevde att räddningstjänsten kan lägga sig i hur de gör detta. I Callands studie (2005) anses det viktigt med interprofessionell övning för att sådana konflikter ska kunna undvikas. Ambulanssjuksköterskorna tyckte att barn var den svåraste patientgruppen både vad gäller hantering och prioritering. De tyckte även att det var svårare att vårda ett barn än en vuxen, både emotionellt och praktiskt. Mer övning och utbildning om barn efterfrågades. Detta styrks av andra studier (Jewkes, 2001; Jewkes 2006). När ambulanssjuksköterskan ställs inför att prioritera mellan ett barn och en vuxen är det emotionellt svårt att inte skicka barnet först, även om barnet har mindre allvarliga skador. Detta resultat bekräftas av andra studier (O Connor, 2006; Sandman & Normark, 2006). Delegering på intubering för svårt skallskadade patienter efterfrågades. Det finns studier som visar att endotrakeal intubering prehospitalt ger en ökad överlevnad, trots de risker som finns (Brambrink & Koerner, 2004). Ambulanssjuksköterskor ansåg allmänt att mer praktisk övning behövs. Detta är viktigt för att kunna effektivisera arbetet på skadeplats. I Alexander och Kleins studie (2001) har de kommit fram till samma slutsats. 22