Skadeplatsarbete. Ambulanssjuksköterskors upplevelser från skadeplatsarbete. Examinator

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Skadeplatsarbete Ambulanssjuksköterskors upplevelser från skadeplatsarbete Författare: Magnus Gudmundsson Martin Rosén Examensarbete i vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp VT 2010 Handledare Eva Hovstadius Examinator Ulrika Pöder

2 SAMMANFATTNING Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka ambulanssjuksköterskors upplevelser av arbete på skadeplats med en till fyra drabbade personer. Metod: Fyra män och fyra kvinnor, med en erfarenhet mellan två och elva år av ambulanssjukvård, deltog i studien. Semistrukturerade intervjuer genomfördes och data analyserades med innehållsanalys. Resultat: Sju kategorier identifierades: Kommunikation, Ledarskap, Medicinskt omhändertagande, Rutiner och riktlinjer, Organisation, Personlighet och relationer, samt Samverkan. Skadeplatsarbetet sker utanför sjukhusets kontrollerade verksamhet. Att varje gång anpassa sig till situationen, omhänderta, leda och organisera arbetet är det som krävs av en ambulanssjuksköterska. Samtidigt ställs stora krav på den omkringliggande organisationen inklusive alla övriga resurser, på att kunna samarbeta och fungera som grupp. Slutsats: Skadeplatsarbetet kräver en organisation som måste fungera i minsta detalj och samtidigt alltid förbättra sig. Då många av de upplevda problemen ansågs bero på personlighet och relationer så kräver det dessutom att personalen är stresstålig, ödmjuk, social, kreativ och noggrann. Nyckelord: Prehospital, skadeplats, ambulanssjuksköterska, upplevelser.

3 ABSTRACT Aim: The aim with this study was to analyze the ambulance nurses experiences from working at the trauma scene, with up to four injured patients. Method: four men and four women, with a two to eleven years time of experience in the ambulance service, participated. Data from qualitative interviews were analyzed with content analysis. Result: Seven categories were identified: Communication, Leadership, Medical treatment, Routines and guidelines, Organization, Personalities and relations, and finally Cooperation. An ambulance nurse needs to be able to adapt to any given situation. To nurse and treat, to lead and organize the activity at the trauma scene, is some things that could be asked from the nurse. A great requirement is also put on the surrounding organization, including all other resources, to cooperate and to function as a team. Conclusion: Professional work at the trauma scene demands an organization that needs to function in any unique situation. At the same time it s just as important that this organization continuously improves. Experiences from problems in prehospital work could be related to personalities and relations between colleagues. This shows the importance of personnel that can handle stress, show humbleness, empathy and skills of being creative, social and precise. Key word: prehospital, trauma scene, site of trauma, scene of trauma, crash site, site of incident, scene of incident, incident scene, Ambulance nurse, experiences.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND Allmänt om prehospitalt arbete Utbildning Hur det prehospitala arbetet påverkar personalen IVPA Stay and play/load and go Prioriteringar och triage Kommunikation i larmkedjans första led Ambulansorganisationen i Uppsala län Definitioner Vårdkedjan Problemformulering Syfte Frågeställningar METOD Design Kontext Urval Datainsamlingsmetod Tillvägagångssätt Bearbetning och analys Etiska överväganden RESULTAT Kommunikation Muntlig kommunikation på plats Kommunikation med SOS alarm och akutmottagningen Radiokommunikation Ledarskap 19

5 Tydligt/starkt ledarskap Prehospital sjukvårdsledning och ledarskapsrutiner Medicinskt omhändertagande Prioriteringar/triage Läkemedel Utrustning Rutiner och riktlinjer Skadeplatsrutiner Riktlinjer Organisation Ledning Resurser Utbildning Personlighet och relationer Muntlig problemlösning Personliga relationer mellan kollegor och resurser Personliga aspekter som påverkar skadeplatsarbetet Samverkan Samverkan med räddningstjänst på plats Samverkan med helikoptern på plats Allmänt om samverkan på skadeplats DISKUSSION Resultatdiskussion Kommunikation Ledarskap Medicinskt omhändertagande Rutiner och riktlinjer Organisation Personlighet och relationer Samverkan Metoddiskussion 35

6 4.3. Kliniska implikationer Slutsats REFERENSER BILAGOR Bilaga 1 - Frågeguide Bilaga 2 Missiv 45

7 1. BAKGRUND Denna uppsats är skriven på en beställning från Upplands ambulanssjukvård och syftar till att i Upplands perifera upptagningsområde, identifiera yrkesverksamma ambulanssjuksköterskors upplevelser från skadeplatsarbete. 1.1 Allmänt om prehospitalt arbete Den första varianten av prehospitalt arbete sågs på talet. En sjukhytt med plats för bårar och förbandsmateriel som var fastspänd mellan två hästar utgjorde den första ambulansen. Dåtidens ambulans verkade på slagfälten med avsikt att vårda skadade soldater. Ambulanssjukvården i Sverige tog fart i början av talet, men var då avsedd att främst transportera skadade människor till sjukhus där vård kunde påbörjas. Det var först under 1980 talet som ambulanssjukvården i Sverige började utvecklas till en mer sjukvårdsinriktad enhet. Från att ambulanspersonalen varit renodlade chaufförer, så blev undersköterskor numera allt mer förekommande. I många landsting tillsattes ambulansöverläkare vars funktion var att utveckla och leda det medicinska arbetet vilket ledde till att ambulanspersonal fick hantera läkemedel efter delegering. I dagens ambulanssjukvård är det krav på att minst en sjuksköterska är verksam i varje akutambulans för att kunna administrera läkemedel (Gårdelöv, 2009; Socialstyrelsen, 2005; Wireklint-Sundström, 2005). Hagiwara och Wireklint-Sundström (2009) delar upp prehospital vård i tre faser. Förberedelsefasen är det första skedet som innebär att ambulanspersonalen samlar information om det aktuella uppdraget, åker mot patienten, bedömer vilken utrustning som behövs och om hämtplatsen är säker. Risker på hämtplats kan bland annat vara trafik, hot, våld, vapen, kemikalier eller brand. I denna fas sker även en rollfördelning som innebär att besättningen kommer överens om vem som ska göra vad. Förste vårdare tar kontakt med patienten och leder vårdarbetet. Andre vårdare fokuserar mer på närstående och vittnen samt hämtar och lastar utrustning. I nästa fas, prehospitalt vårdmöte är ambulanspersonalen framme hos patienten. Här görs en bedömning utifrån ABCDE-konceptet som innebär att vårdaren på ett strukturerat sätt bedömer patientens vitala funktioner. Efter en första bedömning kan vårdaren avgöra vilket vårdtempo som ska styra omhändertagandet. Detta varierar från högt till lågt vårdtempo beroende på vad ABCDE undersökningen visar. Under andra fasen kan behandlingar sättas in efter att bedömningen av patienten är utförd. I den tredje och sista fasen, vård under transport, förflyttas patienten till ambulansen där fortsatt 1

8 behandling och övervakning genomförs. På vägen in till sjukhus kan vårdaren förvarna mottagande personal i de fall då patienten bedöms som kritiskt sjuk. I mån av tid dokumenteras även omhändertagandet och bedömningar i ambulansjournalen (Hagiwara & Wireklint-Sundström, 2009). Att arbeta i ambulans ställer stora krav på vårdaren. Det är inte enbart en god medicinsk grund och trygghet i sin yrkesroll som bör finnas. Flexibilitet och kreativitet är egenskaper som kan vara mycket användbara i prehospital vård. Varje ambulansuppdrag innebär en helt ny situation; en ny miljö, en ny patient och nya symtom. Den yttre miljön kan i många fall utgöra faktorer som kan försvåra arbetet. Exempel på detta är väder, eld, kemikalier (Hagiwara & Wireklint-Sundström, 2009). Hot och våld har visats förekomma i prehospitala sammanhang och kan utgöra en risk för ambulanspersonalen som varken har utrustning eller utbildning för att ta hand om detta (Pozzi, 1998; Suserud, Blomquist & Johansson, 2002). 1.2 Utbildning Innan 1960-talet räckte det med att inneha ett körkort för att bli ambulansförare. Under århundradets senare decennier så har man förstått vikten av en vårdutbildning hos personalen för att kunna flytta ut den medicinska och den omvårdande kompetensen till skadeplatsen. Därför har man infört prehospitala vårdutbildningar. Meningen med detta är att personalen inte bara skall hämta en patient, utan dessutom omhänderta, behandla, vårda och transportera henne/honom till sjukhuset. I detta ingår det att administrera läkemedel och sätta venkatetrar. Ibland även att intubera. Här skapades begreppet ambulanssjukvård. För att kunna ge patienten mer specialiserad vård, så krävs det speciella utbildningar (Jonsson, 2009). Till att börja med hade den nu vårdutbildade ambulanspersonalen en sju veckors grundutbildning. Dock blev inte denna utbildning obligatorisk förrän Under 1980-talet fastslogs det dock att ambulanspersonalens utbildning skulle vara en tvåårig omvårdnadsutbildning på gymnasial nivå. Detta skapade den omvårdnadskunnige ambulanssjukvårdaren, som kunde omhänderta och behandla patienten med enklare medel innan avfärd. Behovet av medicinsk kunskap och möjligheten till att administrera läkemedel ansågs fortfarande viktigt för att kunna ge fullgod snabb vård. En lösning på detta var att personalen kunde gå ett antal påbyggnadskurser för att få rätt att administrera vissa relevanta läkemedel. Då detta till slut ansågs vara en vetenskaplig återvändsgränd så slogs ett beslut fast 2005 att det i en ambulans skulle finnas minst en sjuksköterskeutbildad ambulanssjukvårdare. Det beslutades även att sjuksköterskan skulle ha 2

9 det medicinska ansvaret för patienten. På senare år har även den prehospitala specialistutbildningen på högskolenivå framkommit, för att ge ytterligare kunskap åt den redan färdiga sjuksköterskan. Detta kan bidra till ökad kvalitetssäkring av ambulanssjukvården (Jonsson, 2009; Suserud & Haljamäe, 1997; Suserud & Haljamäe, 1999). För alla ambulanssjukvårdare, oavsett utbildning, krävs en fortgående utbildningsform i prehospitalt omhändertagande av traumapatienter. I slutet av 90-talet importerades kursen PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) från USA. Utbildningen syftar till att lära ut ett standardiserat och strukturerat sätt att undersöka, omhänderta och i viss mån behandla patienterna. Detta strukturerade sätt benämns oftast som ABCDE och koncentrerar sig framförallt på de viktigaste prehospitala problemområdena hypoxi och hypovolemi. Dessutom finns handlingsplaner för spinal immobilisering. Utbildningen harmoniserar med den mer avancerade ATLS (Advanced Trauma Life Support) som används av läkare. Målgruppen för denna utbildning är ambulanssjukvårdare, ambulanssjuksköterskor, läkare och sjuksköterskor inom sjukvårdsgruppen, akutbil, helikopter samt räddningspersonal (Jonsson, 2009; National association of emergency medical technicians, 2008). En annan viktig del av det prehospitala uppdraget är att organisera och leda arbetet på skadeplats, som ofta är komplicerat och okontrollerat och där det krävs struktur för att reda ut kaotiska situationer. Att sammanfoga flera olika kompetenser och organisationer på platsen och samtidigt bedriva adekvat vård säkert, kräver ett ledningsarbete. Därför finns utbildningen PS (Prehospital Sjukvårdsledning) som syftar till att lära deltagarna upprätta en sjukvårdsledning med särskild träning i funktionerna sjukvårdsledare och medicinskt ledningsansvarig (Jonsson, 2009; Suserud, 2001). Då en skadeplats ibland kan bestå av ett stort antal skadade där resurser saknas, så krävs speciell kunskap för att handskas med den mer allvarliga händelsen. Kursen MIMMS (Major Incident Medical Management And Support) syftar till att ge personalen ett systematiskt och strukturerat sätt att arbeta med en stor allvarlig händelse (Jonsson, 2009; MIMMS, 2007). 1.3 Hur det prehospitala arbetet påverkar personalen Det flexibla och självständiga arbetet i blandade och oförutsägbara miljöer ses som en stor positiv faktor av de som arbetar som ambulanspersonal. Att göra en skillnad och hjälpa andra upplevs även det som positivt. Det existerar även en stark gruppkänsla och sammanhållning 3

10 inom ambulanssjukvården och även om omorganisationer och nya kompetenskrav har påverkat gruppen negativt, så finns den speciella starka gruppkänslan kvar inom det prehospitala vårdfacket (Aasa & Wiitavaara, 2009). Det har visat sig tydligt genom de senare årens undersökningar att ambulansyrket även för med sig flera negativa aspekter. En studie visade att ambulanssjuksköterskor upplevde både positiva och negativa sidor, där de negativa upplevelserna var led- och muskelbesvär i framförallt rygg, nacke och skuldror, troligtvis till följd av tunga lyft och bårbärning. De upplevde även en psykisk ohälsa i from av stress, dålig sömn och depression. Dock ansåg majoriteten att den negativa sidan inte överskred den positiva och att många av de negativa aspekterna ingick naturligt i jobbet och kunde då lättare accepteras. Dessa faktorer tyder på att de personliga förutsättningarna hos en ambulanssjuksköterska är viktiga och att det ställs krav på god fysik och psykisk styrka, både för att genomföra en god arbetsinsats, men även för att kunna hantera de efterkommande sviterna av arbetsbördan (Aasa, Barnekow-Bergkvist, Ängqvist & Brulin, 2005a; Wiitavaara, Lundman, Barnekow-Bergkvist & Brulin, 2007). Att jobba i ambulans kan vara påfrestande, då den prehospitala miljön ofta sätter höga krav på självständighet och psykisk stresstålighet. Detta i kombination med ibland svåra upplevelser gör att många känner sig otillräckliga och sårbara. De svåra upplevelserna kan även ge depressioner och sömnsvårigheter (Aasa, Barnekow-Bergkvist, Ängqvist & Brulin, 2005b; Aasa & Wiitavaara, 2009). Flera undersökningar visar på hög incidens på stressyndrom, posttraumatisk stress och utmattningssyndrom, som härrörs till den påfrestande miljön samt i vissa fall kan kopplas till ett bristande socialt stöd från arbetsledning och kollegor (Van der Ploeg & Kleber, 2003; Wastell, 2002; Jonsson & Segensten, 2004). Ambulanspersonalen ställs även inför många traumatiska upplevelser som kan påverka deras vardagliga liv en lång tid framåt (Jonsson, Segesten & Mattsson, 2003). Efter en traumatisk upplevelse är det viktigt med socialt stöd från till exempel medarbetare, familj och arbetsledning. En metod för att bearbeta de upplevelser personalen utsätts för i det prehospitala arbetet är så kallad debriefing och skall ingå i ett stödsystem som dessutom innefattar utbildning, övningar, mental träning, kamratstöd, avlastningssamtal och uppföljningar (Michel, Larsson & Otto, 2002). Debriefing skulle även kunna vara en metod för att utvärdera och utveckla arbetet på skadeplats efter varje tillfälle (Donald & Paterson, 2007; Wireklint-Sundström, 2005). 4

11 1.4 IVPA Traditionellt ansvarar kommunen för räddningstjänsten och landstinget för ambulanssjukvården. Båda enheterna har som uppgift att rädda liv och det uppstår ofta en gråzon, framförallt i glesbygdsområden, där de överlappar varandra i tillfälle av resursbrist. IVPA-larm (I Väntan På Ambulans-larm) används av räddningstjänsten, och då ofta av deltidsbrandmän. IVPA används främst då ambulans saknas eller befinner sig långt borta, vilket setts som en trygghetsfaktor för patienten. Det har hänt att räddningstjänsten ryckt ut på hjärtstopp då ambulansen befunnit sig långt borta och hanterat problemet med rena sjukvårdsinsatser. Med IVPA-larm avses en första hjälpen insats utförd av räddningstjänsten och kan innefatta syrgasbehandling och defibrillering. Dock är det viktigt att det finns ett avtal mellan räddningstjänsten och landstinget för att den prioriterande och dirigerande enheten 112 skall kunna utföra ett IVPA-larm (Jonsson & Svensson, 2009). 1.5 Stay and play/load and go Den tidigare ambulansorganisationen hade, som sin enda funktion, att så snabbt som möjligt plocka upp den drabbade personen och köra den till närmsta sjukhus. Med den senare utvecklingen så har det medicinska omhändertagandet och ansvaret blivit större på själva skadeplatsen och därigenom har också kravet på medicinsk kunskap och handlingsberedskap blivit större. Med de mer sofistikerade möjligheterna på skadeplatsen uppstod dock det nya problemet att personalen ägnade för mycket tid på hämtplatsen, på ett sätt som kunde te sig kontraproduktivt. Då vissa fall krävde snabbt omhändertagande och snabb transport till adekvat hospital vård och andra fall krävde snabbt omhändertagande och ibland även prehospital behandling, så uppkom debatten om load and go (även kallad scoop and run ) kontra stay and play (Gårdelöv, 2009; Liberman, Branas, Mulder, Lavoie & Samplais, 2004; van der Velden, et al., 2008; Pamerneckas, Macas, Blazgys, Pilipavicius & Toliusis, 2006). De medicinska möjligheterna har på senare år blivit bättre på skadeplats. Samtidigt har vårdkedjorna för vissa specifika akuta tillstånd förkortats och snabbats upp, som till exempel hjärtinfarkter och stroke. En ny medelväg på dessa olika skolor är den nya kommunikationsteknologi inom telemedicin som används inom vissa landsting. Genom GPS kan tidskontrollen på transporten göras lättare. Genom att från bilen kunna skicka EKG direkt till en kardiolog så kan beslut tas och förberedelser göras redan under själva transporten. På så sätt kan en hjärtpatient gå direkt till operationsbordet eller till röntgen från bilen. I vissa fall 5

12 kan även trombolys beslutas och ordineras under transporten, vilket i teoretisk mening innebär att patienten behandlas innan bilen kommit till ett sjukhus (Lafiti, et al., 2007). 1.6 Prioriteringar och Triage Då resurserna inte alltid överensstämmer med vårdbehovet så ställs vårdgivaren inför ett prioriteringsval. Att prioritera mellan behövande vårdtagare är en etiskt svår process som ändå är nödvändig i nästan varje vårdfall (Höglund, 2005). På skadeplats är det, på grund av de ofta bristande sjukvårdsresurserna, en viktig del i vårdkedjan att prioritera de resurser som finns att tillgå men även att prioritera mellan patienter då patientantalet ibland kan överstiga vårdgivarna. För att strukturerat prioritera mellan patienter så använder man sig av så kallad triage (Suserud & Haljamäe, 1999; Ambulanssjukvården Uppsala län, 2008; Landstinget Kronoberg, 2009). Syftet med triage är att på ett strukturerat sätt, snabbt och säkert bedöma den vårdsökandes vårdbehov, vårdnivå och prioritet så hon eller han kan få den vård som gagnar de egna behoven. En ambulanssjuksköterska tillämpar triage för att prioritera mellan flera skadade på plats eller för att besluta huruvida en patient skall behandlas eller snabbt köras till närmsta akutmottagning (Jonsson, 2009). Inom skadeplatstriage används vanligtvis ett system med färgkodade prioriteringslappar där de drabbade prioriteras efter den ordning som de skall transporteras i (röd= livshotande, gul= brådskande, kan vänta, grön= ska vänta, svart= livlös, röd med blått nedvikt hörn= livshotande med exspektans). Utalarmeringen och prioriteringen av prehospitala resurser sköts idag av SOS Alarm och tjänsten 112. Detta är ofta det första ledet i vårdkedjan och här sker den första prioriteringen av resurser och behov (Suserud & Svensson, 2009, SOS Alarm, 2009a). 1.7 Kommunikation i larmkedjans första led SOS Alarms verksamhet består framförallt av tjänsten 112, som har till uppgift att utalarmera ambulans, polis, räddningstjänst samt att stå för samhällets krigsberedskap. I detta ingår även radiotjänsten RAKEL (Radio Kommunikationssystem för Effektiv Ledning) (SOS Alarm, 2009b). Att bedöma och analysera ett behov av hjälp och snabbt utföra rätt åtgärd, samt att samordna olika resurser är SOS Alarms främsta ansvarsområden. Att ta emot samtal, prioritera, larma ut och dirigera landets ambulanser utgör en viktig första länk i vårdkedjan som integreras i landstingets ambulanssjukvård. De senare åren har SOS Alarm fått en mer strategisk roll när det gäller styrningen av patientströmmar. Det gäller att rätt patient skall hanteras vid rätt tidpunkt av rätt ambulansresurs med rätt kompetens. Patienten skall sedan 6

13 komma till rätt vårdinstans, vårdenhet eller sjukhus. Landstinget ansvarar för att det skall finnas tillräckliga ambulansresurser, men den dagliga användningen styrs via SOS alarm (SOS Alarm, 2009e). När ett nödsamtal kommer in så görs en kort intervju som skall klargöra vad som hänt, vilken hjälp som behövs och var behovet finns. SOS-operatören prioriterar vilken typ och nivå av hjälp som behövs. Ambulans och ambulanshelikopter skall i första hand användas om det finns behov av vård eller övervakning under själva transporten. För att bedöma aktuellt vårdbehov delas samtalen till SOS Alarm upp i två kategorier. Symtombaserade samtal och händelsestyrda samtal. Symtombaserade samtal är de samtal där den hjälpsökandes symtom beskrivs. Detta kan antingen göras av någon närstående eller av patienten själv. I händelsestyrda samtal beskrivs att något har inträffat utan att veta hur de inblandade mår. Ett sådant samtal får ofta högsta prioritet då uppgifterna är osäkra. Till sin hjälp för prioriteringar har SOS operatören ett beslutstödssystem som kallas medicinskt index, där prioriteringarna alltid utgår från den hjälpsökandes symtom. Ambulansen går under fyra olika larm: prio 1: akut livshotande symptom eller olycksfall, prio 2: akut men ej livshotande symptom, prio 3: övriga ambulansuppdrag, prio 4: är ett uppdrag där det inte krävs tillsyn eller vård av medicinsk personal under transporten, en transport som kan genomföras av annat fordon än ambulans. Idag krävs även att prioriteringarna anpassas till de olika alternativ av vårdkedjor som finns till, exempel stroke, hjärtinfarkt och trauma (SOS Alarm, 2008; Stålhandske, 2009). Att bedöma vårdbehov under ett telefonsamtal beskrivs av Stålhandske (2009) som ett riskmoment. Språkliga skillnader, alkoholpåverkan eller om operatören blir oense med den som ringer kan ge upphov till missförstånd och därmed en felaktig bedömning och prioritet. Resurserna är begränsade och det är viktigt att de prioriteras till de nödsituationer där de behövs bäst. Livshotande tillstånd har alltid företräde och det skall så långt som möjligt finnas tillgängliga ambulanser till just dessa situationer. När flera händelser inträffar samtidigt förekommer det att resurserna inte räcker till. Det är då nödvändigt att mindre akuta transporter kan avbrytas och dirigeras mot ett annat uppdrag. När det gäller utlarmningen av ambulans kan en snabb och effektiv utlarmning innebära mindre tid på skadeplats vilket ibland kan vara avgörande vid trauman (SOS Alarm, 2009a; Lockey, 2001). RAKEL är ett nyutvecklat digitalt kommunikationssystem som sedan 2007 är öppet för flera samhällsviktiga aktörer inom stat, landsting, kommun eller till och med kommersiella aktörer 7

14 inom ordning, säkerhet och hälsa. RAKEL kommer i framtiden vara det kommunikationssystem där alla aktörer runt en skadeplats kommunicerar. Det gäller både utalarmering från SOS Alarm och den kommunikation som sker mellan enheter som ambulans, polis och räddningstjänst. Införandet av RAKEL har inte gått igenom utan visst motstånd, vilket visat sig i media under de senaste åren (Göteborg TT, 2010, 18 februari; SOS Alarm, 2009c; SOS Alarm, 2009d) är det nationella kortnummer som vem som helst kan ringa dygnet runt för sjukvårdsrådgivning från en legitimerad sjuksköterska innan man söker annan vård. Där kan rådgivaren göra sig en bild av symtom och status via den vårdsökandes egen version. Nästa steg är att ge ett förslag på diagnos, behandling eller ställa kompletterande frågor. Det innebär även att ge tips på fortsatt vård. I vissa fall innebär det att kontakta ambulans åt den vårdsökande. Meningen är dock att den vårdsökande, vid livshotande och akuta tillstånd, skall kontakta 112 eller uppsöka närmsta sjukhus (Sjukvårdsrådgivningen, 2010). 1.8 Ambulansorganisationen i Uppsala län Från att ha varit en transportorganisation har ambulanssjukvården fått en viktig roll i sjukvården. Uppdragen är inte enbart av akut karaktär, utan mindre akuta transporter förekommer också. Ambulanssjukvårdens resurser kan i vissa fall förstärkas med akutbilar eller helikopter där annan kompetens finns. I Uppsala län finns en intensivvårdshelikopter med läkare till förfogande vid både transporter mellan sjukhus och vid akuta sjukdomsfall. Både ambulanssjukvårdare och sjuksköterskor arbetar på ambulansen i Uppsala och det medicinska ledningsansvaret har ambulansöverläkaren. Ambulansöverläkaren har bland annat till uppgift att godkänna de behandlingsriktlinjer som ska gälla. Det är utifrån dessa riktlinjer som ambulanspersonalen vårdar en patient. Ambulansstationerna är belägna i Uppsala, Enköping, Bålsta, Huddunge, Tierp och Östhammar för att kunna hjälpa länets invånare vid akuta tillstånd. I händelse av stora katastrofer är ambulansjukvården i inledningsskedet ansvarig för att skapa sjukvårdsledning. Vidare består organisationen av en utvecklingsavdelning för att kunna förbättra delar av verksamheten. Detta är exempelvis behandlingsriktlinjer och övningar med räddningstjänst för att förbättra omhändertagandet på skadeplats (Akademiska sjukhuset, 2008; Ambulanssjukvården Uppsala län, 2006; Jonsson, 2009). 8

15 1.9 Definitioner En skadeplats kan vara en ostrukturerad och riskabel plats att vistas på och kan kräva mycket resurser och förmåga att prioritera bland drabbade och skadade personer. I de fall där resurserna understiger behovet används triage. Detta betyder sortera och innebär att man bedömer patienterna efter uppsatta mallar och tilldelar patienten en kod utrifrån vad patienten uppvisar för symtom. Koden kan vara en siffra eller en färg beroende på vilket system som används och indikerar i vilken ordning patienten ska få vård (Suserud, Blomquist & Johansson, 2002; MIMMS, 2007). Till skillnad från den triagemetod som används på skadeplatsen, så använder man på akutmottagningen så kallad processtriage. Processtriage innebär att man utöver den medicinska prioriteringen även behandlar omprioriteringar, plats på akuten för omhändertagande, övervakningsnivå samt förslag på provtagning (Muntlin & Kurland, 2009). Då det inte finns någon vedertagen definition av skadeplats i sökt litteratur har författarna själva definierat skadeplats enligt följande; en skadeplats är en plats där någon form av trauma inträffat. Ett trauma beskrivs av Järhult och Offenbartl (2006) som en skadetyp där patienten genom energi från omgivningen ådrar sig en skada. Detta kan vara en trafikolycka, ett fall eller penetrerande våld. Trauma orsakar mycket lidande och är resurskrävande. Det är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige upp till 45 års ålder. Ungefär 3000 personer dör varje år till följd av ett trauma (Jansson, 2009). I denna uppsats fastställer författarna en skadeplats där räddningstjänst, polis och ambulanssjukvård är medverkande och där en till fyra personer är drabbade. En drabbad person är inblandad i traumat men behöver inte nödvändigtvis vara skadad. På en skadeplats där räddningstjänst, polis och ambulanssjukvård är inblandade har alla aktörer olika roller. Räddningstjänsten förhindrar upptrappning av händelsen, detta genom att släcka eld och eliminera andra faror. Vidare är räddningstjänsten ansvarig för att frigöra fastklämda personer och vid behov se till att specialutrustning finns. Polisens roll är bland annat att spärra av området, reglera trafik, registrera skadade, identifiera döda och upprätthålla allmän ordning (MIMMS, 2007). Till skillnad från den skadeplats som berörs i detta arbete så klassas en skadeplats med minst fem skadade som misstänkt allvarlig händelse. Detta medför att tjänsteman i beredskap underrättas (TIB). TIB kan kontaktas dygnet runt och har som uppgift att utöva regional sjukvårdsledning i inledningen av en allvarlig händelse. Dock kan även TIB kontaktas vid 9

16 skadeplatser med färre än fem skadade, om traumat och situationen bedöms vara så allvarlig att speciell organisatorisk hjälp behövs (Landstinget Uppsala län, 2009). Det råder olika begrepp om vad man ska kalla en sjuksköterska som arbetar i ambulans. En sjuksköterska kan arbeta i ambulans även om denne ej har någon specialistutbildning i ambulanssjukvård (Socialstyrelsen, 2010). I denna studie ingår både specialistutbildade sjuksköterskor och de sjuksköterskor som ej är specialistutbildade. Författarna har därför valt titulera dem ambulanssjuksköterska oavsett om specialistutbildning finns eller inte. Vid skadeplatsarbete används specialiserad utrustning för immobilisering, förflyttning och medicinskt omhändertagande. Utrustning som berörs i studiens resultat är typiska för det prehospitala skadeplatsarbetet och definieras enligt följande beskrivning: Skopbåren är en skålformad metallbår som, i två delar, kan föras in på vardera sidan om patienten för att därefter sammankopplas vid huvud- och fotändan. Den skadade kan på detta sätt lyftas utan att någon större förskjutning sker på ryggraden. Skopbåren är ett lyftverktyg, ej ett bärverktyg och patienten skall efter lyftet läggas på den så kallade vakuummadrassen, som är en mjuk madrass, innehållande små mjuka plastkulor. När patienten lagts rätt på vakuummadrassen, pumpas luft ut från den och ett vakuum bildas. Detta gör att madrassen ampassas för patientens former och stelnar, vilket fixerar kroppen vid transport. Skopbåren och vakuummadrassen utgör ett alternativ till Spine-board som numera är det vanligaste bärverktyget inom ambulanssjukvården. Spine-board är en hård plastbår med urfasade handtag runt om hela brädan. I kombination med en halskrage, som kan fästas på båren, så kan patienten fixeras på en spine-board och immobiliseras för förflyttning (Luftfartsverket [LFV], 2008). Den ambulans som först anländer till skadeplatsen blir automatiskt ledningsambulans. I ledningsambulansen ingår en medicinskt ledningsansvarig och en sjukvårdsledare. Personen som är medicinskt ansvarig, har det medicinska ledningsansvaret, och gör en inventering och prioritering av antalet drabbade och bedömer vem som ska få vård först. Denna person har alltid som lägsta utbildningsnivå sjuksköterskas kompetens. När anslutande ambulanser anländer till skadeplatsen fördelar medicinskt ledningsansvarig patienterna bland ambulansbesättningarna som arbetar på skadeplatsen. Ledningsambulansens andra person blir sjukvårdsledare och kan vara både en sjuksköterska eller en ambulanssjukvårdare. 10

17 Sjukvårdsledaren ansvarar för kommunikationen med SOS Alarm och räddningsledaren (Landstinget Kronoberg, 2009). Vid ett hjärtstopp kan ett hjärtlungräddningsarbete (HLR) vara tidskrävande och fysiskt arbetsamt. Framförallt om detta måste utföras av en person under en längre tid. Vid långa transporter eller vid bristande resurser så har den automatiska kompressionsapparaten LUCAS (Lund University Cardiopulmonary Assist System) tagits fram för att kunna bedriva hjärtmassage på en patient. LUCAS kopplas runt patientens bröstkorg och genomför hjärtkompressioner medans personalen kan arbeta med ventilationsarbetet och administrering av läkemedel. I flera studier har LUCAS visats ha ett bra resultat med god överlevnad jämfört med manuell HLR (Steen, Sjöberg, Olsson & Young, 2005) Vårdkedjan Vårdkedjan börjar med att en olycka sker. Därefter kontaktas SOS Alarm, som i sin tur dirigerar alla relevanta resurser till platsen (SOS Alarm, 2009a). Resurser som kan användas är framförallt ambulans, polis, räddningstjänst, akutbil eller IVA-helikopter. Allt efter vilket behov som finns. Varje enhet har sitt arbetsområde och meningen är att dessa skall komplettera varandra för ett smidigt och effektivt skadeplatsarbete. På skadeplatsen skall varje enhet dessutom skapa en ledningsstab som tillsammans skall sköta ledningsarbetet på plats och förenkla kommunikationen. Den medicinska ledningen skall kontinuerligt ha kontakt med SOS Alarm och nästkommande vårdinstans. Samtidigt skall den ansvara för att snabbt inspektera och prioritera mellan de olika drabbade som hittats på platsen (Jonsson, 2009; Suserud, 2001; Landstinget i Kronobergs län, 2007). Allt sjukvårdsbaserat skadeplatsarbete skall utföras enligt givna riktlinjer för att underlätta hanteringen. Då patienterna allt eftersom tas omhand av sjukvårdspersonalen så kommer de, stabiliserade eller ostabiliserade, lämna skadeplatsen och transporteras till närmsta sjukvårdsenhet med rätt resurser (Jonsson, 2009). Tiden för omhändertagandet och transporten är av största vikt vilket påverkar nivån för vårdinsatsen på plats (Liberman, Branas, Mulder, Lavoie & Samplais, 2004). Under färden mot t.ex. en akutmottagning skapas kontakt med ansvarig mottagande personal för vidare hantering. Där skall en rapport ges från den prehospitala personalen innan den hospitala fasen börjar. 11

18 För att arbetet skall kunna fungera bra på en skadeplats krävs det att alla utkallade resurser har rätt utbildning och träning, samt att de är samövade med varandra. Det kräver att de olika resursenheterna kontinuerligt har kontakt och bedriver skadeplatsarbetet efter samma mål och riktlinjer (Jonsson, 2009; National association of emergency medical technicians, 2008). Beroende på situation så kan skadeplatsarbetet vara mer eller mindre komplicerat. Det växande behovet på medicinskt omhändertagande har skapat den nuvarande sammansättningen av vårdkedjan och det medför att det medicinska arbetet oftare utförs i den prehospitala fasen. Det innebär både högre krav på personalen på plats men även att risken för problem blir större (Hagiwara & Wireklint-Sundström, 2009; Suserud, Blomquist & Johansson, 2002; Wireklint-Sundström, 2005). Att arbeta på en skadeplats innebär alltså ett ibland avancerat medicinskt omhändertagande, i vissa fall med några av sjukvårdens svåraste patienter. Detta skall utföras på kort tid, under stressiga förhållanden, på en oläglig plats, under inte helt säkra förhållanden. Samtidigt skall ett omfattande ledningsarbete utföras av samma personal i samverkan med andra resurser för att säkra platsen och förhindra en fortsatt negativ utveckling av händelsen. Då skadeplatsarbetet är utfört skall patienten transporteras, i ibland hög fart, genom rådande trafik till närmsta sjukvårdsenhet för vidare och mer kontrollerad behandling (Jonsson, 2009) Problemformulering Det prehospitala arbetet är fyllt av problem som vid varje tillfälle kräver mycket av personalen. Att arbeta professionellt utifrån de givna premisserna är det krav som varje gång ställs på de som arbetar på platsen. De flesta av de problem som varje gång uppstår är sådant som personalen räknar med, jobbar utifrån och ses som en del av arbetet (Aasa & Wiitavaara, 2009; Wireklint-Sundström, 2005). Dock så innebär den omfattande och ibland komplicerade strukturen runt den prehospitala organisationen risker för andra problem som med rätt förberedelse skulle kunna undvikas. Då forskningen av skadeplatsarbete visats vara begränsad är detta ett steg att identifiera dessa existerande eller potentiella problem som skulle kunna medföra förbättringar i den prehospitala vården. Genom att låta den yrkesverksamma personalen berätta om sina erfarenheter och de problem de upplever kan det bidra till ett underlag för att göra den prehospitala vården snabbare, säkrare, effektivare och hålla högre kvalitet. 12

19 1.12 Syfte Syftet med denna studie var att undersöka ambulanssjuksköterskors upplevelser av arbete på skadeplats med en till fyra drabbade personer Frågeställningar - Hur upplever ambulanssjuksköterskor arbetet på skadeplats med en till fyra drabbade personer? - Hur upplever ambulanssjuksköterskor att samverkan fungerar med polis, räddningstjänst och sin egen organisation på en skadeplats med en till fyra drabbade personer? - Hur upplever ambulanssjuksköterskor det medicinska omhändertagande som sker på skadeplats med en till fyra drabbade personer? 2. METOD 2.1 Design Detta är en deskriptiv studie med kvalitativ ansats, då det är en adekvat metod för att undersöka en grupps upplevelser, erfarenheter och tankar om ett visst område. I detta fall en grupps uppfattning om ett särskilt ämne (Paulsson, 2008). 2.2 Kontext På ambulansstationen sker skiftbytet morgon och kväll. Nattens personal lämnar över bilnycklar, telefon och kommunikationsradio till dagens ambulansbesättning. Därefter kontrollerar ambulanssjuksköterskan att all medicinteknisk utrustning och läkemedel finns i ambulansen. Ambulanssjukvårdaren gör en kontroll av bilens funktioner. Ambulanspersonalen delar station med räddningstjänsten och de samövar mycket vilket gör att de står varandra nära. När larmet går ropar SOS-operatören ut i högtalaren prioriteringsnivå och vilken ambulans som ska åka. Mer detaljerad information om larmet skickas till ambulansens dator och går att läsa av i framsätet. Ibland larmas fler än en ambulans ut, beroende på antalet skadade och allvarlighetsgrad. Vid svårare olyckor larmas även intensivvårdshelikoptern med läkarkompetens. Denna kan även larmas om ledningsambulansen bedömer att den behövs. Om alla ambulanser på stationen har en körning 13

20 täcker övriga ambulanser från andra stationer i länet upp genom att åka mot den tomma stationen. Detta kallas för passning. 2.3 Urval Studiens syfte var att beskriva och utforska. För ett optimalt resultat skall ett strategiskt urval användas för att få så stor variation som möjligt i urvalet av informanter. Då urvalet av informanter var litet inom målgruppen så kunde ett strategiskt urval ej genomföras, därför användes ett bekvämlighetsurval i denna studie (Paulsson, 2008). Inklusionskriterierna var att informanten skulle vara yrkesverksam ambulanssjuksköterska på Upplands perifera ambulansstationer med minst två års erfarenhet från arbete på skadeplats. I denna studie intevjuades åtta informanter. Antalet yrkesverksamma år bland informanterna sträckte sig från två år till 11 år. Hälften av informanterna var kvinnor och specialistutbildning förekom bland sex av informanterna. Specialistutbildningarna var ambulans-, anestesi- eller intensivvård. Om behovet för ytterligare intervjuer skulle uppstå så kunde detta göras som komplement, för att uppnå en större mättnad i insamlingen av information (Thorén-Jönsson, 2008). 2.4 Datainsamlingsmetod Datainsamlingen skedde genom semistrukturerade intervjuer med yrkesverksamma ambulanssjuksköterskor inom Upplands ambulanssjukvård. Intervjufrågorna anpassades efter studiens syfte och frågeställningar. Till intervjuerna användes en av författarna skriven frågeguide (bilaga 1) för att säkerställa lika förutsättningar för varje intervju (Holloway & Wheeler, 1996). I frågeguiden användes även bakgrundsfrågor för att beskriva informantgruppen. Detta för att underlätta för läsaren att sätta sig in i, och göra en egen tolkning av sammanhanget. Då intervjun var semistrukturerad kunde intervjuaren ställa följdfrågor för att få informanten att utveckla sitt svar. Till exempel: Kan du utveckla det? Vad tror du det beror på? Innan intervjuperiodens början gjordes en provintervju med en person som ej ingick i studien. Detta för att undersöka om frågeguiden behövde justeras. Provinformanten upplevde intervjun som tillfredställande och därför justerades inte frågeguiden. 14

21 2.5 Tillvägagångssätt Studien genomfördes på två olika ambulansstationer i Upplands perifera upptagningsområden. Projektet var sedan tidigare godkänt av ambulansöverläkare som tillika var medicinskt ansvarig för ambulansorganisationen. Avdelningschefer på respektive ambulansstation kontaktades sedan för att godkänna genomförandet av intervjuer med aktuell personal. Ett informationsbrev (bilaga 2) skickades via aktuell avdelningschef till yrkesverksamma ambulanssjuksköterskor på respektive station, där de kunde ta ställning till ett deltagande. Avdelningschefen eller författarna tog upp intresseanmälningar. Författarna begav sig även ut till stationerna två veckor innan studiens början för att ytterligare informera personalen. Efter detta bokades tid av författare och informant, för en semistrukturerad intervju på lämplig neutral plats. Med neutral plats menades en ostörd plats där intervjun kunde genomföras utan att information delgavs till annan person än informanten och författarna. Intervjuerna som pågick under två veckors tid utfördes av en av författarna medans den andra medförfattaren antecknade vad som sades under samtalet. I slutet av varje intervju fick informanten höra vad som hade tagits upp och kunde korrigera, bekräfta eller förtydliga något. Intervjun tog omkring 60 minuter och spelades in med bandspelare samt transkriberades ordagrant. Inspelningarna och transkriberad information förvarades på författarnas lösenordsskyddade datorer och informanternas identitet hölls konfidentiellt. Informanterna kunde välja själva om de ville avbryta intervjun och deltagandet i studien, utan att behöva ange skäl. 2.6 Bearbetning och analys Den transkriberande datan analyserades enligt en modifierad modell av Graneheim & Lundman (2003) där meningsbärande enheter lyftes ut och kondenserades till subkategorier och kategorier. Analysen gjordes genom att frågeguiden togs bort ur transkriberingen. Därefter extraherades relevanta meningsbärande enheter som kunde relateras till arbetets syfte och frågeställningar. Koder togs ej med i innehållsanalysen. Ett exempel på innehållsanalys visas i tabell 1. Transkribering och innehållsanalys utfördes av intervjuarna. Innehållet analyserades genom en manifest innehållsanalys vilket innebar att det som sågs i texten analyserades till skillnad från latent innehållsanalys där undertonen och budskapet av texten tolkas. 15

22 Tabell 1. Exempel innehållsanalys Meningsbärande Kondenserade enheter enheter Vi har ett bra system Bra kommunikationssystem till akuten och för att larma till akuten och ett bra system för SOS att få tag med SOS Subkategorier Kommunikation inom organisationen Kategorier Kommunikation 2.7 Etiska överväganden Informationsbrevet skrevs utifrån forskningsetiska principer. Avdelningschefer och informanter informerades om studiens syfte och informanten kunde i alla lägen avbryta intervjun och deltagandet i studien. Informanternas identitet skyddades genom hela studien. Inspelad data behandlades endast av studiens författare. Projektet var förankrat och godkänt av ambulansöverläkaren och tillika klinisk chef. Praxis är att examensarbeten/uppsatser på grundläggande nivå inte granskas av etisk kommitté (Centrala etikprövningsnämnden 2008). 3. RESULTAT För en översikt av resultatets kategorier och underkategorier, se Tabell 2. Tabell 2. Översikt av kategorier och underkategorier Kommunikation Muntlig kommunikation på plats Kommunikation med SOS Alarm och akutmottagningen Radiokommunikation Ledarskap Tydligt/starkt ledarskap Prehospital sjukvårdsledning och ledarskapsrutiner Medicinskt omhändertagande Prioriteringar/triage Läkemedel Utrustning Rutiner och riktlinjer Skadeplatsrutiner Riktlinjer Organisation Ledning Resurser Utbildning Personlighet och relationer Muntlig problemlösning Personliga relationer mellan kollegor och resurser Personliga aspekter som påverkar skadeplatsarbetet Samverkan Samverkan med räddningstjänst på plats Samverkan med helikoptern på plats 16 Allmänt om samverkan på plats

23 3.1 Kommunikation Kategorin kommunikation berör de områden som ambulanssjuksköterskan kommer i kontakt med när det gäller skadeplatsarbete, från att ambulansen är på väg till skadeplatsen till att de transporterar den skadade mot sjukhuset. Kategorin innehåller underkategorierna: muntlig kommunikation på plats, kommunikation med SOS alarm och akutmottagningen samt radiokommunikation Muntlig kommunikation på plats På väg ut till en skadeplats var det positivt om ambulanspersonalen kommunicerade med varandra och planerade vem som skulle ta med sig en viss utrustning och fördelade rollerna. Detta upplevdes som ett bra sätt att förbereda sig inför arbetet på skadeplatsen på så sätt att besättningen var inställda på vad som behöver göras initialt och för att inte fördröja arbetet. Informanterna upplevde att kommunikationen var viktig på skadeplats för att en optimal samverkan skulle kunna ske. En rak och tydlig kommunikation med inblandade aktörer upplevdes underlätta arbetet på skadeplats. God kommunikation ansågs göra att missförstånd och ineffektivitet minskades, vilket i slutändan gynnar patienten. På skadeplatsen ansåg några av informanterna att mycket av kommunikationen borde ske med ledningsambulansen, som har det övergripande ledningsansvaret. Detta för att de ska få en bättre överblick över arbetet och utifrån det göra lämpliga bedömningar och åtgärder för att underlätta omhändertagandet. En informant ansåg att skadeplatser där kommunikationen gick via ledningsambulansen fungerade bäst och de sämsta skadeplatserna var när alla ambulanser arbetade fristående utan att kommunicera med varandra. Informanterna upplevde att kommunikationen från ledningsambulansen till övriga ambulanser som viktig. En tydlig kommunikation uppfattades som positiv och gjorde att anslutande enheter fick en bättre överblick och kunde börja arbeta direkt. Om ledningsambulansen inte hade en tydlig kommunikation upplevdes skadeplatsarbetet som ostrukturerat. Det blir framförallt en otydlig ledning och olika aktörer vet inte vad dom skall göra. Det blir en fördröjning i patientens omhändertagande (Informant 2) 17

24 3.1.2 Kommunikation med SOS alarm och akutmottagningen Informanterna upplevde att kommunikationen med SOS alarm gav viktig information om vilka andra aktörer som förväntades närvara på skadeplatsen, vilket underlättade planeringen av arbetet och var nödvändig för att skapa en handlingsplan. Vid transporten in till sjukhusets akutmottagning gavs en rapport till mottagande sjuksköterska som förberedde inför ambulansens ankomst genom att kontakta specialiserad personal och se till att alla var på plats. Väl framme på akutmottagningen upplevdes bemötandet positivt och strukturerat av informanterna. En informant kände att kommunikationen och ankomsten till ett närliggande sjukhus inte fungerade lika bra som till det sjukhus han/hon var van vid. Det kändes svårare att få tag i och kommunicera med rätt personal. Informanten trodde att det berodde på att han/hon inte var van vid detta sjukhus och för att han/hon inte hade arbetat där tidigare. Kan vi få bra info från SOS och kan snacka med varandra så kan vi förbereda oss på ett helt annat sätt och det lägger grunden för själva arbetet (Informant 3) Till akutmottagningen i stad X funkar det i stort sätt klanderfritt. Det är alltid någon som svarar och det går fort, vi rapporterar enligt samma system känns det som[...] sjukhuset i stad Y tycker jag fungerar sämre. Där är de inte lika mycket på tårna. Lite svårare när vi kommer fram på plats[...] men det känns som att man får leta efter personal (Informant 8) Radiokommunikation Informanterna hade åsikter kring radiokommunikationen. För närvarande sker kommunikationen med två system. Informanterna nämnde att kommunikationen till viss del ersatts av det digitala systemet, RAKEL, men radiokommunikationen på skadeplats utgörs av det analoga systemet i väntan på att RAKEL ska utvecklas och introduceras till övriga instanser. Informanterna angav att en vindruterapport gavs av den ambulans som anlände först till skadeplatsen. Tidigare, med det analoga systemet, kunde alla andra enheter höra vad som sades i rapporten. När rapporten nu gavs via RAKEL var det bara SOS som fick informationen. Detta upplevdes som ett problem. Informanterna upplevde att RAKEL inte alltid fungerade optimalt då systemet var relativt nytt och ej välanvänt. Några informanter kände att det var problematiskt att få tag i andra enheter genom RAKEL. Detta berodde på att ett speciellt RAKEL-nummer som innehöll många siffror skulle knappas in i kommunikationsradion och detta nummer var svårt att hålla reda på i huvudet. Radiokommunikationen på skadeplats uppfattades av informanterna som svårt på skadeplats, 18

25 speciellt om skadeplatsen var geografiskt stor och det var många som pratade. Vid hög belastning på radionätet upplevde informanterna problem med kommunikationen vilket försvårade arbetet. För att radiokommunikationen skulle fungera optimalt ansåg informanterna att det krävdes god hörbarhet, täckning och radiodiciplin, vilket innebar ett korrekt och tydligt språk som alla var väl medvetna om och förstod. Att slå ett RAKEL-nummer till en annan enhet är många siffror och att hålla dem i huvudet går inte. Och de finns inte inlagda och då kan jag inte få tag på en polis via RAKEL (Informant 8) Så man står på kö och väntar på att komma fram på radion. Hur gärna man än skulle vilja bryta och säga att man har något viktigare att säga så kan man inte gå in och bryta, det blir ju ännu mer förvirrande och det kan vara ett problem. ( Informant 3) 3.2 Ledarskap Kategorin ledarskap innefattar det ledarskap som används på skadeplatsen, främst från ledningsambulansen. Två underkategorier som uppkom var tydligt/starkt ledarskap samt prehospital sjukvårdsledning och ledarskapsrutiner Tydligt/starkt ledarskap Ledarskapet på skadeplats utförs av ledningsambulansen. Informanterna upplevde att det var viktigt att ledningsambulansen utövade ett starkt och tydligt ledarskap gentemot övriga ambulanser för att skadeplatsarbetet skulle fungera så effektivt som möjligt. Om inte detta gjordes kunde det leda till ett ostrukturerat arbete som gjorde att andra ambulanser lade sig i ledningsarbetet och ifrågasatte eller i vissa fall struntade i beslut som ledningsambulansen fattat. Det upplevdes att atmosfären och stämningen på skadeplatsen kunde vara förändrad om ledningsambulansen inte var tydlig vilket påverkade arbetet negativt. Om en ledningsambulans inte var tydlig eller stark i sin ledning, kunde informella ledare från en annan enhet ta över ledningsansvaret. Detta uppfattades som positivt då arbetet på skadeplats som helhet fungerade bättre. Det som var viktigt vid en sådan situation var att den nya ledaren gick ut med information om att ledningsambulansen hade en ny ledare. Om ledningsambulansen inte är stark, det kan vara jobbigt, för man vill gärna komma med förslag och ändra på saker så det är viktigt att de är ganska auktoritära som ledare ( Informant 2) 19