Naturläkemedel och hormonpreparat potentiell risk för bröstcancerpatienter Studie kartlägger bruk av medel som kanske motverkar behandlingen

Transkript

1 Farnaz Malekzadeh, med kand, avdelningen för onkologi, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet Carsten Rose, överläkare, verksamhetschef, onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund Christian Ingvar, docent, överläkare, avdelningen för kirurgi, Universitetssjukhuset i Lund Helena Jernström, docent, med kand, avdelningen för onkologi Helena.Jernstrom@med.lu.se; de båda sistnämnda institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet Naturläkemedel och hormonpreparat potentiell risk för bröstcancerpatienter Studie kartlägger bruk av medel som kanske motverkar behandlingen Sammanfattat Bruket av naturläkemedel och andra faktorer som kan interagera med behandling av bröstcancer kartläggs i en pågående studie hos bröstcancerpatienter i Lund; i artikeln redovisas basdata för 233 patienter. Vid inskrivningen använde totalt 14,5 procent av patienterna naturläkemedel, vid 1-årskontrollen 18,2 procent. Sammanlagt 35 olika preparat användes, varav soja och övriga fytoöstrogener, vitlök, ginko biloba, echinacea, ginseng samt valeriana kan interagera med tamoxifen och aromatashämmare och möjligen befrämja tumörutveckling. Vidare använde 5,5 procent av patienterna hormonersättningsbehandling eller p-piller vid inskrivningstillfället. Det är viktigt att behandlande läkare diskuterar användning av och potentiella risker med naturläkemedel och hormonpreparat med sina bröstcancerpatienter. Se även medicinsk kommentar på sidan 3200 och artikel på sidan 3220 i detta nummer. Bröstcancer är idag den vanligaste cancerformen bland kvinnor i Sverige med en incidens på 10 procent, motsvarande ett årligt insjuknande hos mer än svenska kvinnor [1]. År 2000 uppgick kostnaden för förbrukning av naturläkemedel till 1,1 miljarder kronor i Sverige [2]. En studie från norra Sverige har rapporterat att procent av kvinnorna använde naturläkemedel [3]. Enligt Läkemedelsverkets definition består naturläkemedel av ämnen där de aktiva beståndsdelarna har ett naturligt ursprung, inte är alltför bearbetade och utgörs av växt- eller djurdel, bakteriekultur, mineral, salt eller saltlösning. Vid kontakt med olika naturläkemedelsbutiker i Lund rekommenderades i en av nio butiker mistelpreparat, i övrigt gavs inga direkta råd om vad en cancerpatient borde ta för att må bättre. Däremot berättade försäljarna gärna om vilka specifika naturläkemedel andra bröstcancerpatienter brukade använda. Ingen information lämnades om risker för potentiella interaktioner med konventionell cancerbehandling eller om risker med tumörbefrämjande effekter av dessa naturläkemedel. Potentiella risker av naturläkemedelsanvändning hos bröstcancerpatienter inkluderar möjlig progress av tumörsjukdom och interaktion med konventionell bröstcancerbehandling, dessa risker har sammanställts i en mycket omfattande översiktsartikel av Sparreboom [4]. Bland annat finns belägg för att fytoöstrogener skulle kunna utöva en viss agonistisk effekt på östrogenreceptorer och därmed öka bröstcancerrisken [5]. Det finns även studier som talar för att fytoöstrogener skulle kunna interagera med och hämma effekten av antiöstrogener som tamoxifen [4]. En del av interaktionen mellan naturläkemedel och cytostatika/antiöstrogener beror på att metabolismen delvis sker via gemensamma enzymsystem, såsom cytokrom P450-systemet (CYP), och utnyttjande av samma membrantransportörer [4]. En del naturläkemedel kan minska effekten av olika cytostatika. Ett exempel är johannesört som i in vitro-försök hämmar inbindningen av topoisomeras II-alfa till DNA, vilket resulterar i minskad effekt av olika cytostatika, bl a antracykliner [6, 7]. Syftet med vår studie är att kartlägga bruket av naturläkemedel som kan interagera med traditionell bröstcancerbehandling. I denna artikel redovisas basdata för 233 bröstcancerpatienter opererade vid Universitetssjukhuset i Lund mellan oktober 2002 till och med november Metod Kvinnor med primär bröstcancer som skrevs in för operation vid kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund, erbjöds att ingå i en pågående bröstcancerstudie. Totalt 235 kvinnor inkluderades mellan oktober 2002 till och med november Två patienter svarade inte på frågan om naturläkeme Läkartidningen Nr Volym 102

2 Tabell I. Patientkarakteristika vid inskrivningstillfället. Icke-naturläkemedelsanvändare, Naturläkemedelsanvändare, n = 199, median (interkvartiler) n = 34, median (interkvartiler) P-värde Diagnosålder, år 59,1 (50,0 66,0) 56,8 (51,10 61,8) 0,26 Menarkeålder, år 13,0 (12,0 14,0) 14,0 (13,00 15,0) 0,06 Premenopaus, procent 27,6 33,3 0,50 Ålder vid menopaus, år 50,0 (46,0 52,0) 52,0 (50,00 55,0) 0,002 Nullipara, procent 16,1 17,6 0,82 Paritet, antal barn 2,0 (1,0 3,0) 2,0 (1,75 3,0) 0,20 Ålder vid första barn, år 24,0 (22,0 28,0) 26,5 (23,00 29,8) 0,12 Kroppslängd, cm 164,0 (160,0 169,5) 165,0 (162,00 169,3) 0,53 Kroppsvikt, kg 1 68,0 (60,4 74,4) 64,5 (61,50 78,6) 0,91 BMI, kg/m 21 24,4 (22,6 27,2) 24,2 (22,50 27,9) 0,99 Midjemått, cm 1 84,0 (79,0 94,0) 85,0 (76,00 90,3) 0,74 Höftmått, cm 1 101,3 (97,0 107,0) 100,8 (98,00 107,3) 0,82 Midja/höftkvot 1 83,8 (78,7 90,3) 82,6 (77,20 87,3) 0,38 Bystvolym, cm ,0 (700, ,0) 950,0 (675, ,3) 0,93 1 Uppgift om kroppsvikt, BMI, och höftmått saknas för tre patienter, uppgift om midjemått och midja/höftkvot saknas för fyra patienter Tabell II. Konsumtion av tobak, alkohol och läkemedel vid inskrivningstillfället. (HRT = hormonersättning i klimakteriet.) Icke-naturläkemedelsanvändare, Naturläkemedelsanvändare, n = 199, procent n = 34, procent P-värde Nuvarande rökare 25,6 14,7 0,17 Helnykterist 13,6 14,7 0,86 Nuvarande p-piller 1 2,5 0,0 0,35 Någonsin använt p-piller 66,3 67,6 0,88 Nuvarande HRT 1 9,1 11,8 0,62 Någonsin använt HRT 42,7 52,9 0,27 Sömnmedel 1 8,0 8,8 0,88 Lugnande medel 1 15,6 23,5 0,25 1 Användning senaste veckan delsbruk vid inskrivningstillfället, därför redovisas basdata för 233 patienter. Endast ett fåtal patienter tackade nej. Studien är godkänd av den forskningsetiska kommittén i Lund. Kvinnorna fick fylla i ett frågeformulär bestående av en preoperativ basenkät om faktorer som kan ha relation till naturläkemedelsanvändning, såsom ålder, kost, rök- och alkoholvanor, läkemedelsanvändning under senaste veckan (inklusive hormoner och naturläkemedel), hereditet för cancer, graviditet, östrogentillskott, p-piller, ålder vid menarke och menopaus samt tidigare bröstoperationer. Patienterna fick 3 6 månader och 1 år efter operationen fylla i en uppföljningsenkät om bl a läkemedelsanvändning senaste veckan, rök- och alkoholvanor, bröstcancerbehandling samt resultat från eventuella gynekologiska kontroller. Av de ursprungliga 233 patienterna deltog 167 i uppföljningsenkäten efter 3 6 månader och 88 efter 1 år. Vid varje besök mättes vikt, midjemått och höftmått av forskningssjuksköterska. Vid inskrivningstillfället mättes dessutom längd och bystvolym. Ovanstående uppgifter kompletterades med kliniska data med uppgifter om operationstyp (modifierad radikal mastektomi, partiell mastektomi), tumörstorlek, axillär lymfkörtelspridning, histopatologisk grad, östrogenreceptor(er)- och progesteronreceptor(pr)-status. Statistiska analyser. Det statistiska programmet SPSS användes. Patienterna indelades i två grupper efter om de intagit naturläkemedel eller inte. Dessa två grupper analyserades med avseende på diagnos, ålder, hormonreceptorstatus, tumörstorlek, histopatologi, kroppsmasseindex (BMI), p-pillerbruk, hormonanvändning (östrogen och/eller progesteron), alkohol- och rökvanor samt intag av anxiolytiska och sedativa läkemedel. För att jämföra dikotoma variabler användes χ 2 -test, och Mann Whitneys U-test användes för att jämföra kontinuerliga variabler då dessa inte var normalfördelade. Alla P-värden var tvåsidiga. Ett P-värde <0,05 ansågs som signifikant. Resultat Båda grupperna icke-naturläkemedel (INL) och naturläkemedel (NL) skilde sig inte nämnvärt beträffande faktorer som ålder vid diagnos, andel premenopausala kvinnor, paritet, andel nullipara kvinnor samt ålder vid första barn, Tabell I. Kroppsmått såsom längd, vikt, BMI, midjemått, höftmått, midja/höftkvot och bystvolym var också likartade i de två grupperna. Data indikerar att INL-gruppen preoperativt uppvisar en icke-signifikant högre procentandel rökare än NL-gruppen, (25,6 procent mot 14,7 procent; P = 0,17), medan andelen nykterister var likartad i de båda grupperna. Beträffande hormonersättning i klimakteriet (HRT [hormone replacement therapy]) var andelen kvinnor med pågående behandling jämförbar mellan grupperna, medan en icke-signifikant högre procentandel i NL-gruppen tidigare hade använt HRT (52,9 procent mot 42,7 procent; P = 0,27). Även bruk av sömnmedel var likartad, medan en icke-signifikant högre andel kvinnor i NL-gruppen använde lugnande medel (23,5 procent mot 15,6 procent; P = 0,25), Tabell II. Som framgår av Tabell III fanns inga signifikanta skillnader avseende tumörstorlek (pt), lymfkörtelengagemang (pn) respektive metastasering (pm) mellan grupperna. Däremot uppvisade NL-gruppen högre procentandel tumörer med samtidig förekomst av ER- och PR-positivitet (P = 0,04). Grupperna var Läkartidningen Nr Volym

3 Tabell III. Kliniska data och tumörkarakteristika för de kvinnor som var obehandlade vid operationstillfället. Sammanlagt 20 kvinnor erhöll antingen neoadjuvant behandling (n = 9) eller laserbehandling (n = 11) före operation. (ER = östrogenreceptor, PR = progesteronreceptor) Icke-naturläkemedelsanvändare, Naturläkemedelsanvändare, procent, n = 199 procent, n = 34 P-värde Neoadjuvant behandling 1 4,1 3,0 0,91 Laserbehandling 4,0 5,8 0,63 pt1 72,2 83,3 0,35 2 pt2 24,4 16,6 pt3 3,3 0,0 pt4 0,0 pn+ 40,4 43,3 0,77 pm 0,0 0,0 ER+/PR+ 3 60,8 80,0 0,04 ER+/PR- 22,5 10,0 0,11 ER-/PR+ 1,1 0,0 0,56 ER-/PR- 15,2 10,0 0,45 Planerad tamoxifenbehandling 4 64,2 76,5 0,17 Planerad aromatashämmarbehandling 4 2,0 0,0 0,70 Planerad cytostatikabehandling 4 13,8 17,6 0,73 Planerad strålbehandling 4 62,6 67,7 0,58 1 Information saknas om neoadjuvant behandling hos 2 patienter i gruppen INL (icke-naturläkemedel) och hos 1 patient i gruppen NL (naturläkemdel) 2 P-värdet jämför alla T-stadier 3 ER-/PR-status fanns för 176 patienter 4 Information saknas om planerad tamoxifenbehandling för 3 patienter, om planerad aromatashämmarbehandling för 2 patienter, om planerad cytostatikabehandling för 3 patienter och om planerad strålbehandling för 4 patienter i INL-gruppen; i NL-gruppen saknas information om planerad strålbehandling för 3 patienter. Tabell IV. Lista över de naturläkemedelspreparat som intogs av patienterna. Naturläkemedel Inskrivningsbesök, n = 34/ månadersuppföljning, n = 24/167 1-årsuppföljning, n = 16/88 Alger Aleovera-juice Arnika Echinacea-preparat Energitabletter Femal Fiskleverolja Fiskolja Fornica Fytoöstrogen, exklusive soja Ginko biloba-preparat Ginsengpreparat Gammalinolensyra(GLA)-preparat Herbalife-naturläkemedel Hälsokostpulver Jästtabletter Iscador Kanjang Lecitin Linfrö Lugnande naturmedicin Nutrition active Nässlor Omega 3-preparat Pikasol Q Rosenrot Sojainnehållande preparat Tranbärssaft Uvalette Valeriana officinalis Vitlökstabletter Äppelcidervinäger Öljästtabletter Örtmedicin väl jämförbara avseende planerade adjuvanta behandlingar (tamoxifen, aromatashämmare, cytostatika och strålning). Vid inskrivningen använde 14,5 procent naturläkemedel, vid 3 6-månaderskontrollen var siffran 14,4 procent och vid 1-årskontrollen 18,2 procent. Ofta fortsatte samma patient att använda naturläkemedel vid uppföljningsbesöken om hon använt dem vid inskrivningstillfället, även om preparattyperna kunde variera. Vid inskrivningstillfället använde NLgruppen i snitt 1,7 preparat (1 5 preparat). Tabell IV visar de naturläkemedel som användes av patienterna vid de olika tidpunkterna. Av dessa 35 preparattyper identifierades sju typer som möjligen kan interagera med bröstcancerutveckling eller -behandling, nämligen preparat innehållande soja, övriga fytoöstrogener, vitlök, ginko biloba, echinacea, ginseng och valeriana, Tabell V. Ett annat fynd var att ett stort antal patienter använde sig av antingen HRT eller hormonell antikonception. Vid inskrivning intog sammanlagt 13 patienter (5,5 procent) någon form av preparat för hormonell antikonception eller HRT med systemisk effekt (exklusive vagitorier). Av dessa 13 patienter hade 10 tumörer som var ER-/PR-positiva. Vid 3 6- månaderskontrollen använde endast en patient (0,6 procent) minipiller, och hennes tumör var ER-/PR-positiv. Vid 1-års Läkartidningen Nr Volym 102

4 ANNONS

5 Tabell V. Interaktioner mellan preparat för bröstcancerbehandling och naturläkemedel i vårt patientmaterial. (CYP = cytokrom P450-systemet, ER = östrogenreceptor.) Naturläkemedel Interaktioner Vitlök Tamoxifen, anastrozol, letrozol, via inhibition av CYP2E1 Ginko biloba Tamoxifen, anastrozol, letrozol, cyklofosfamid, platinumanaloger, alkylerande medel, taxaner, via inhibition av CYP3A4 och CYP2C19 Echinacea Tamoxifen och taxaner, via induktion av CYP3A4 Soja Tamoxifen, anastrozol, letrozol, stimulerar ERpostiva bröstcancercellers tillväxt, negerar effekten av tamoxifen, patienter som behandlas med tamoxifen bör avrådas från soja Ginseng Tamoxifen, anastrozol, letrozol stimulerar ERpositiva bröstcancercellers tillväxt, antagonist till tumörtillväxthämning från bl a tamoxifen, via inhibition av CYP3A4 Valeriana Tamoxifen, letrozol, anastrozol, cyklofosfamid, via inhibition av CYP2C9 och CYP2C19 Fytoöstrogen, exklusive soja Ökad bröstcancerrisk, stimulerar ER kontrollen använde en patient (1,1 procent) systemisk HRT, och denna patient hade också en ER-/PR-positiv tumör. Diskussion Vi har analyserat användningen av naturläkemedel samt HRT hos kvinnor som inplanerats för bröstcanceroperation vid Universitetssjukhuset i Lund. Sammanlagt har hittills 235 patienter inkluderats, varvid 167 personer deltagit i 3 6-månaderskontrollen och 88 personer i 1-årskontrollen. Orsaken till att 235 patienter fyllt i basenkäten men enbart 88 patienter fullföljt hela studien inklusive 1-årskontrollen beror på att studien är pågående. Således föreligger inget egentligt större bortfall vid 1-årskontrollen. Hos de kvinnor som genomgått uppföljningskontrollerna ser vi att samma patienter oftast fortsätter använda naturläkemedel om de använt dem vid inskrivningstillfället. Våra resultat indikerar att bruket av naturläkemedel över tiden förhåller sig relativt konstant mellan 14 och 18 procent. Siffran är lägre än den från norra Sverige, där procent av kvinnorna uppgavs använda naturläkemedel [3]. I Danmark var användningen av alternativmedicin 27,0 procent bland bröstcancerpatienter 1992, och den ökade till 32,9 procent 1995 [8]. Ännu okänt vilken effekt interaktionerna ger. De mest använda naturpreparaten var olika omega-3-, vitlöks-, ginseng- och rosenrotspreparat. De preparat som möjligen skulle kunna påverka bröstcancerrisk eller -behandling identifierades som preparat innehållande soja, övriga fytoöstrogener, vitlök, ginko biloba, echinacea, ginseng, och valeriana [4, 5]. Hela 35 procent av patienterna i NL-gruppen använde något eller några av dessa preparat inför operation. Preoperativt var NL-gruppen och INL-gruppen väl jämförbara beträffande tumörkarakteristika (storlek, lymfkörtelengagemang och metastaser). Däremot hade NL-gruppen signifikant oftare hormonreceptorpositiva tumörer. Detta skulle kunna bero på den något högre konsumtionen av HRT [9, 10], men också på ett större intag av fytoöstrogener [11, 12]. Det skulle vara intressant att studera gruppdynamiken efter 3 6 månader och efter 1 år. Är grupperna lika väl jämförbara då? Är det kvinnor med sämre prognos/utveckling som i högre grad använder naturpreparat eller är det kanske tvärtom? I ett större material med längre uppföljning skulle man kunna studera om ovan nämnda interaktioner mellan naturläkemedel och bröstcancerbehandling de facto har en påverkan på mortalitet eller morbiditet. Många fortsätter hormonbehandling trots risker. Vidare är det intressant att studera hur pass många patienter som faktiskt intog systemisk HRT/hormonell antikonception inför operation, trots generell avrådan från detta. De hade vid det laget fått diagnosen bröstcancer, men trots det intog 5,5 procent av patienterna något hormonpreparat. Är det ett uttryck för bristfällig information? Eller är det en återspegling av den kris patienten hamnar i, i samband med bröstcancerbeskedet, där information helt enkelt inte går fram [13, 14]? Enligt Sydsvenska bröstcancergruppens vårdprogram bör information vid cancerdiagnosen ges både muntligen och skriftligen, och den bör upprepas efter tre till fyra dagar då chocken gått över och patienten är mera mottaglig för information [15]. Användningen av systemisk HRT/hormonell antikonception sjönk vid 3 6-månaderskontrollen, men fortfarande vid 1-årskontrollen använde 1,1 procent av kvinnorna något systemiskt hormonpreparat. Majoriteten av dessa patienter hade dessutom hormonkänsliga tumörer. Detta tyder på att information om potentiella risker (återfall eller ny bröstcancer) med användning av systemisk HRT/hormonell antikonception måste upprepas vid uppföljningsbesöken. Studien HABITS (Hormonal replacement therapy after breast cancer is it safe?) avbröts i förtid i Sverige eftersom återfallen i bröstcancer var 3,3 gånger högre hos bröstcancerpatienter som fått HRT jämfört med patienter som inte fått HRT. Andra studier har inte visat lika hög risk för återfall, och detta kan bero på östrogen- och progesterondoserna [16]. Slutsats Interaktioner mellan naturläkemedel och bröstcancerbehandling är till stora delar ett outforskat område. Ett flertal in vitro-studier pekar på möjliga interaktioner, främst genom påverkan på metabolism av adjuvanta behandlingar via inverkan på CYP-enzymer i levern [4]. Vår studie pekar på att en inte försumbar grupp bröstcancerpatienter tar preparat med potentiell påverkan på bröstcancerbehandling och tumörutveckling. Vidare använder ett mindre antal kvinnor någon form av hormonell behandling även efter bröstcancerbesked, till och med ett år efter operation. Större studier av samband mellan bruk av naturpreparat och olika primära effektmått är nödvändiga för att närmare klarlägga den kliniska signifikansen av naturpreparatanvändning hos bröstcancerpatienter. Tonvikt bör läggas på information vid såväl tidiga som sena återbesök om risker med hormonbehandling vid bröstcancer. Det är viktigt att behandlande läkare och övrig sjukvårdspersonal frågar om användning av naturläkemedel och hormoner och diskuterar potentiella risker med sina bröstcancerpatienter. För att detta ska fungera måste kunskap finnas. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. * Studien har erhållit ekonomiskt stöd från Kamprad-stiftelsen, Lasarettsfonden i Lund, medicinska fakulteten, Lunds universitet, och GAs donation för bröstcancer vid kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund. Helena Jernström innehar en forskarassistenttjänst stödd av Grönbergska fonden, VR (K GP B). Referenser 1. Socialstyrelsens cancerregister Alvan G. Naturläkemedel i framtidens läkemedelsanvändning. mpa.se/naturlakemedel/seminarium/041110_alvan.pdf Nilsson M, Trehn G, Asplund K. Use of complementary and alternative medicine remedies in Sweden. A population-based longitudinal study within the northern Sweden MONICA Project. Multinational monitoring of trends and determinants of cardiovascular disease. J Intern Med 2001;250(3): Sparreboom A, Cox MC, Acharya MR, Figg WD. Herbal remedies in the United 3230 Läkartidningen Nr Volym 102

6 States: potential adverse interactions with anticancer agents. J Clin Oncol 2004; 22(12): Grace PB, Taylor JI, Low YL, Luben RN, Mulligan AA, Botting NP, et al. Phytoestrogen concentrations in serum and spot urine as biomarkers for dietary phytoestrogen intake and their relation to breast cancer risk in European prospective investigation of cancer and nutrition-norfolk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13(5): Mansky PJ, Straus SE. St. John s wort: more implications for cancer patients. J Natl Cancer Inst 2002;94(16): Peebles KA, Baker RK, Kurz EU, Schneider BJ, Kroll DJ. Catalytic inhibition of human DNA topoisomerase IIalpha by hypericin, a naphthodianthrone from St. John's wort (Hypericum perforatum). Biochem Pharmacol 2001;62(8): Damkier A. Kraeftpatienters brug af alternativ behandling [dissertation]. Odense: Syddansk Universitet; Chen WY, Hankinson SE, Schnitt SJ, Rosner BA, Holmes MD, Colditz GA. Association of hormone replacement therapy to estrogen and progesterone receptor status in invasive breast carcinoma. Cancer 2004;101(7): Daling JR, Malone KE, Doody DR, Voigt LF, Bernstein L, Marchbanks PA, et al. Association of regimens of hormone replacement therapy to prognostic factors among women diagnosed with breast cancer aged years. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003;12(11 Pt 1): Allred CD, Allred KF, Ju YH, Clausen LM, Doerge DR, Schantz SL, et al. Dietary genistein results in larger MNU-induced, estrogen-dependent mammary tumors following ovariectomy of Sprague-Dawley rats. Carcinogenesis 2004;25(2): Allred CD, Allred KF, Ju YH, Goeppinger TS, Doerge DR, Helferich WG. Soy processing influences growth of estrogen-dependent breast cancer tumors. Carcinogenesis 2004;25(9): Maguire P, Faulkner A. Communicate with cancer patients: 2. Handling uncertainty, collusion, and denial. BMJ 1988;297(6654): Maguire P, Faulkner A. Communicate with cancer patients: 1. Handling bad news and difficult questions. BMJ 1988;297(6653): Vårdprogram för bröstcancer. Lund: Sydsvenska bröstcancergruppen; 1997 (reviderat 2003) von Schoultz E, Rutqvist LE. Menopausal hormone therapy after breast cancer: the Stockholm randomized trial. J Natl Cancer Inst 2005;97(7): =artikeln är referentgranskad SUMMARY We have studied the use of complimentary alternative medicine (CAM) among 233 consecutive breast cancer patients operated on at the Lund University Hospital, Sweden between 2002 and Questionnaires were administered preoperatively (n = 233), and again 3 6 months post-operatively (n = 167) and one year after surgery (n = 88). At baseline, 14,5% used CAM, 3 6 months post-operatively 14,4% used CAM and one year after surgery 18,2% used CAM. The most common products contained omega-3, garlic, ginseng and roseroot. We identified use of 35 different types of CAM products and seven of these could potentially increase the risk of breast cancer or interact with tamoxifen or aromatase inhibitors: soy, garlic, ginko biloba, echinacea, ginseng, valerian and phytoestrogens (excluding soy). Five and a half percent of the patients used either hormone replacement therapy (HRT) or hormonal contraception at the pre-operative visit, after they had received their breast cancer diagnosis. In conclusion, it is important that doctors discuss the use of CAM and exogenous hormone therapy with their breast cancer patients given the prevalence of these drugs. Farnaz Malekzadeh, Carsten Rose, Christian Ingvar, Helena Jernström Correspondence: Helena Jernström, Avdelningen för onkologi, Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet, Barngatan 2:1, SE Lund, Sweden Helena.Jernstrom@med.lu.se Läkartidningen Nr Volym