EXAMENSARBETE. Intensivvårdssjuksköterskors erfarenhet av att vårda patienter som genomgått behandling med noninvasiv CPAP

Transkript

1 EXAMENSARBETE Intensivvårdssjuksköterskors erfarenhet av att vårda patienter som genomgått behandling med noninvasiv CPAP Anna-Lotta Dahlberg Ambjörn Essebro 2014 Specialistsjuksköterskeexamen Intensivvård Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Intensivvårdssjuksköterskors erfarenhet av att vårda patienter som genomgått behandling med noninvasiv CPAP Intensive care nurses' experience of caring for patients undergoing treatment with noninvasive CPAP Ambjörn Essebro Anna-Lotta Dahlberg Kurs: O7031H, Examensarbete 15 hp Vårterminen 2014 Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård 60 hp Handledare: Lisa Skär Examinator: Åsa Engström

3 Intensivvårdssjuksköterskors erfarenhet av att vårda patienter som genomgått behandling med noninvasiv CPAP Intensive care nurses' experience of caring for patients undergoing treatment with noninvasive CPAP Ambjörn Essebro Anna-Lotta Dahlberg Abstrakt Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Noninvasiv ventilatorbehandling är en vanligt förekommande behandling på intensivvårdsavdelningarna. Intensivvårdssjuksköterskor möter ofta patienter med denna behandling. Forskning kring området menar att de flesta patienter kräver någon form av sedering för att tolerera behandlingen. Det är därför viktigt att intensivvårdssjuksköterskor har en medvetenhet om hur patienterna upplever behandlingen, något som kommer med erfarenheter. Syftet med studien var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors erfarenhet av att vårda patienter med noninvasiv continuous positive airway pressure (CPAP)-behandling. I studien valdes åtta intensivvårdssjuksköterskor ut genom ett ändamålsenligt urval och intervjuades sedan med hjälp av semistrukturerade frågor. Intervjuerna analyserades sedan med kvalitativ tematisk innehållsanalys som resulterade i ett tema; Att finnas där för patienten och fem kategorier; Ett förstahandsval, Att förklara vad som händer, Att vilja öka patientens välbefinnande, Att låta behandlingen ta tid och Svårigheter att kommunicera. Resultatet visade att deltagarnas erfarenhet var att noninvasiv CPAP-behandling var den behandling som ofta valdes i första hand för patienter med andnöd och i behov av mekanisk ventilation. När deltagarna kontinuerligt informerat patienterna under behandlingens gång upplevde de att patienterna tolererade behandlingen bättre. Deltagarna beskrev att en stor del av arbetet med patienterna med NIV CPAP syftade gick till att öka patientens välbefinnande, ofta genom att ge lugnande läkemedel. Arbetet kring dessa patienter upplevde deltagarna tog mycket tid, samtidigt som de ansåg att det var viktigt att det hela tiden fanns personal kring patienterna för att lätt kunna minska obehag och ångest. Att kontinuerligt informera och kommunicera med patienterna var en viktig del av behandlingen, men som även var en svårighet eftersom CPAP-masken stängde in patientens mun och deltagarna hade svårt att höra vad de sa och om de försökte lyfta på masken tappade den sin effekt. Nyckelord: Intensivvård, noninvasiv, CPAP, erfarenhet, omvårdnad, intensivvårdsjuksköterska, kvalitativ tematisk innehållsanalys 1

4 Innehållsförteckning Bakgrund... 3 Rational... 5 Syfte... 5 Metod... 5 Design... 5 Deltagare... 6 Datainsamling... 6 Analys... 6 Etiska överväganden... 7 Resultat... 8 Tema: Att finnas där för patienten... 8 Ett förstahandsval... 8 Att förklara vad som händer... 9 Att vilja öka patientens välbefinnande Att låta behandlingen ta tid Svårigheter att kommunicera Diskussion Metoddiskussion Konklusion och förslag till vidare forskning Referenser

5 Bakgrund Dyspné är ett huvudsymtom hos personer som lider av kronisk eller akut lungsjukdom Upplevelsen av dyspné är subjektiv men emotionell påfrestning som ångest- och panikkänslor är vanligt förekommande hos de patienter som drabbas (Hallas, Howard, Theadom & Wray, 2012). Det kan finnas flera orsaker till dyspné, några av dessa som är relativt vanligt förekommande är astma, Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom (KOL), lunginflammation och lungödem (Nee, Al-Jubouri, Gray, O'Donnell & Strong, 2011). Personer med andningssvårigheter som beror på KOL kan uppleva ångest, utmattning och känner sig ibland isolerade. Sjukdomen gör också att de kan uppleva en försämrad livskvalitet, bli deprimerade och känna en allmänt försämrad hälsa. Att bli akut försämrad i sin KOL kan upplevas som skrämmande och extremt traumatiskt (Torheim & Gjengedal, 2010). Att kunna hantera dyspné och veta vad som fungerar för att lindra dyspnéen är viktigt för personer med KOL. Episoderna med dyspné kan variera från lätta hanterbara situationer till sådana som leder till en känsla av överväldigande panik. Vid svårare episoder med dyspné räcker det inte alltid att veta hur situationen ska hanteras och då kan personerna känna intensiv panik och hjälplöshet. Vid sådana situationer är de beroende av familjemedlemmar, vänner och sjukvårdspersonal för att få hjälp med andningen, men att fråga efter hjälp är inte alltid enkelt. Flera personer med dyspné beskriver sin livssituation som olycklig och/eller dålig och många måste göra förändringar i livet relaterade till andnöd (Fraser, Kee & Minick, 2006). Vid akut respiratorisk svikt, sekundärt till akut kardiogent lungödem, fungerar NIV CPAP som ett tillägg till medicinskt behandling. Genom att NIV CPAP ökar det intrathorakala trycket har behandlingen både respiratoriskt samt hemodynamisk effekt. Det förbättrar gasutbytet i lungorna och andningsarbetet samt ökar afterload i vänster kammare (Ferrari et al, 2007). Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) med mask är en Noninvasiv (NIV) behandlingsform som innebär att patientens näsa och mun, eller bara näsa, täcks med en mask som ger ett konstant positivt tryck med luft under hela andningscykeln och förhindrar att patientens luftvägar kollapsar (Willman, Igelström, Martin & Åsenlöf, 2012; Nee et al, 2011). Det finns flera indikationer till behandling med NIV CPAP, några av dessa är; lungödem, akut försämring i KOL, Obstruktiv Sömnapné (OSA) och akut försämrad astma (Nee et al, 2011). Behandling med NIV CPAP är vanligt förekommande i hemmen, då på grund av OSA. Definitionen av OSA är fem eller fler andningsuppehåll per timmes sömn när detta har verifierats med en sömnregistrering. Ungefär två procent av den kvinnliga och fyra procent av 3

6 den manliga befolkningen lever med detta. Det finns olika behandlingssätt mot detta och det som är mest vanligt och som visat sig ge bäst effekt är NIV CPAP (SBU, 2007; Socialstyrelsen, 2010). Noninvasiv CPAP används som nämnts vid olika tillstånd som ger en påverkan på andningen. En annan typ av noninvasiv ventilation är Bi-level Positive Airway Pressure (BPAP) vilken innebär att luftflödet ändras under andningscykeln med ett högre tryck vid inandning och ett lägre vid utandning (Björling & Ottosson, 2011). NIV BPAP kan vara ett lämpligare val vid behandling av sjukdomstillstånd där risken att andningsmuskulaturen snabbt tröttas ut, exempelvis KOL. (Björling & Ottosson, 2011). Noninvasiv ventilationsbehandling med BPAP på mask kan hjälpa personer med dyspné innan den medicinska behandlingen med steroider, bronkdilatorer och i vissa fall antibiotika får effekt. För personer med svår dyspné är det mindre traumatiskt med maskbehandling än med vanlig respiratorbehanling. Före behandling med NIV BPAP startar har personerna med dyspné oftast mått mycket dåligt och upplever bristen på luft som utmattande tillsammans med en stark känsla av ångest. Behandlingen med NIV BPAP kan ibland förstärka känslan av ångest och personerna kan uppleva att de inte alls kan andas. Om detta får fortgå kan det leda till en känsla av panik och också skapa irritation. Vid behandling med NIV BPAP är det många som känner att de tappar kontroll på situationen, men om personerna redan innan påbörjad behandling vet hur länge den ska pågå så underlättar det (Torheim & Gjengedal, 2010). Behandling med NIV CPAP är en vanligt förekommande noninvasiv behandling för akut respiratorisk svikt inom intensivvård (Dimech, 2012). Användning av NIV CPAP har minskat mortaliteten, behovet av att behöva intubera patienter och har även lett till förkortade vårdtider inom intensivvård (Torheim & Gjengedal, 2010; Nee et al, 2011). Behandling med NIV CPAP är kontraindicerat vid; andningsstopp, hög risk för aspiration, livshotande arytmier och hemodynamisk instabilitet (Nee et al, 2011). När patienter känner sig trygga med situationen och väl omhändertagna av vårdpersonal går det bättre att behandlas med noninvasiv behandling. Att bli bemött på ett professionellt sätt av vårdpersonal som på ett klart och tydligt sätt förklarar vad som behöver göras skapar förtroende. Patienter som behandlas med noninvasiv behandling upplever det lugnande att lyssna till vårdpersonalen och får styrka genom att hålla en hand, få beröm och positiv respons (Torheim & Gjengedal, 2010). Intensivvårdsjuksköterskor måste känna till indikationerna för NIV samt de vanliga behandlingarna så som syrgas och diuretika vid 4

7 andningssvikt. Genom en snabb bedömning kan intensivvårdsjuksköterskor välja lämplig behandling, vilket kan öka välbefinnandet för patienten och minska behovet av intubering (Stoltzfus, 2006). Rational Litteraturgenomgången beskriver att behandling med NIV CPAP är relativt vanligt på intensivvårdsavdelningar och att det är till stor hjälp för många patienter. Det är också vanligt att behandlingen kan framkalla mycket ångest, vilket kan leda till att behandlingen måste ändras eller avbrytas. Genom att intensivvårdssjuksköterskan tidigt skapar ett förtroende och är ett stöd för patienten kan behandlingen många gånger genomföras trots att patienten upplever obehag. Det är av vikt att intensivvårdssjuksköterskorna är medvetna om detta och det är därför viktigt att beskriva detta område för att bidra med mer kunskap kring ämnet. Syfte Syftet med denna studie var att beskriva intensivvårdssjuköterskors erfarenhet av att behandla patienter som genomgått behandling med noninvasiv CPAP på en intensivvårdsavdelning. Metod Design Denna studie har som syfte att beskriva en erfarenhet utifrån ett kvalitativt perspektiv vilket innebär att det är den intervjuades subjektiva upplevelse som avses beskrivas. Data har samlats in genom semistrukturerade intervjuer, vilket innebär att intervjun liknar ett vardagssamtal men att den har ett syfte som intervjuaren bestämmer och har kontrollen över (Kvale & Brinkmann, 2009). Data har sedan analyserats med tematisk innehållsanalys (Graneheim & Lundman, 2004). 5

8 Deltagare Inklusionskriterier för deltagarna till studien var; sjuksköterskor med en specialistutbildning inom intensivvård eller anestesi som på en intensivvårdsavdelning vårdat patienter som genomgått behandling med NIV CPAP. Enhetscheferna för intensivvårdsavdelningar på två sjukhus i norra Sverige kontaktades och informerades om studien samt tillfrågades om studien fick genomföras inom deras verksamhet, samt om de kunde hjälpa till att tillfråga personer som motsvarade inklusionskriterierna (Bilaga 1). De personer som blev tillfrågade av enhetschefen och som önskade delta fyllde i ett svarsformulär med sitt informerade samtycke och skickade detta till författarna. Åtta personer intervjuades, sju kvinnor och en man (Bilaga 2). Datainsamling För att samla data genomfördes semistrukturerade intervjuer med hjälp av en intervjuguide (Bilaga 3). Med en semistrukturerad intervju ville författarna förstå ämnet från den intervjuades eget perspektiv och att den intervjuade pratade öppet och satte egna ord på sina erfarenheter. Intervjuaren höll sig till öppna frågor, ställde följdfrågor för att få svar utan att ange exakt vad som skulle beaktas (Kvale & Brinkmann, 2009). Intervjuerna genomfördes i avskildhet på eller i anslutning till deltagarnas arbetsplatser. Författarna delade upp intervjuerna mellan varandra, fyra vardera. Deltagarna fick exempelvis berätta om en situation när de vårdat en patient med NIV-CPAP samt hur de kunde underlätta behandlingen för patienterna, följt av följdfrågor. Intervjuerna spelades in som ljudfiler transkriberas sedan av den författare som ej deltagit under intervjun, för att båda författarna på ett djupare sätt skulle få ta del av alla intervjuer. Analys Data analyserades med kvalitativ tematisk innehållsanalys. Med det menas en analys av vad texten innehåller och en tolkning av den underliggande meningen i texten (Granheim & Lundman, 2004). Efter att intervjuerna transkriberats har texterna lästs igenom flera gånger för att känslan av en helhet skulle skapas. Sedan har texten delats in i meningsbärande enheter. De meningsbärande enheterna har varit speciella ord, meningar eller stycken som 6

9 innehåller aspekter som är relaterade till varandra genom innehåll och sammanhang. Sedan har meningsenheterna kondenserats, en process för att förkorta texten men samtidigt behålla innehållet. De kondenserade texterna har kodats för att på ett enkelt sätt kunna återgå till intervjutexterna. Sedan har meningsenheterna grupperats i kategorier som återspeglar det centrala innehållet i intervjuerna. Materialet i kategorierna länkades ihop med de meningsbärande enheterna och bildade ett övergripande tema. Temat som bildats ska skapa en större förståelse för texten och återspegla det underliggande i kategorierna (Graneheim & Lundman, 2004). Etiska överväganden Denna studie har genomförts i enlighet med de etiska riktlinjer som gäller för studier där människor deltar. En etisk ansökan om att få genomföra studien har skickats in till etiska kommittén på Institutionen för hälsovetenskap på Luleå tekniska universitet. Alla deltagare har fått ett brev med information om studien och vad det innebär att delta. Där har det tydligt framgått att det är helt frivilligt att delta i studien och att den som deltar när som helst kan välja att avsluta sitt deltagande utan att behöva uppge en anledning. I brevet bifogades en svarstalong som, om personen valde att delta, skickades till författarna. Svarstalongen har endast lästs av författarna och efter att intervjun genomförts har ljudfiler och eventuella anteckningar namngetts med datum och sifferkod så att ingenting har kunnat identifieras eller kopplats till deltagaren. När arbetet är färdigställt och godkänt kommer samtliga ljudfiler och anteckningar att raderas. En risk med denna studie och som eventuellt kan komma att påverka resultatet är författarnas ovana att genomföra denna typ av intervjuer och därför kan följdfrågor som fördjupar innehållet ha missats. 7

10 Resultat Analysen av intervjutexterna resulterade i ett tema och fem kategorier. Dessa presenteras i brödtext och tydliggöras genom citat från intervjuerna. Tabell 1. Översikt av tema (n=1) och kategorier (n=5) Tema Kategorier Att finnas där för patienten Ett förstahandsval Att förklara vad som händer Att vilja öka patientens välbefinnande Att låta behandlingen ta tid Svårigheter att kommunicera Tema: Att finnas där för patienten Temat Att finnas där för patienten beskriver betydelsen av att intensivvårdsjuksköterskorna hela tiden fanns nära patienten vid behandling med CPAP. Omvårdnadsarbetet av patienten krävde stor del av deras tid men det var viktigt att kunna stödja patienten och kontinuerligt kunna lämna information som kunde underlätta behandlingen. När intensivvårdssjuksköterskan fanns nära blev patienten lugnare och behandlingen en mindre plågsam upplevelse. Att finnas där för patienten var också en strävan att vilja öka patientens välbefinnande. Ett förstahandsval Intensivvårdssjuksköterskorna berättade att när patienter med andnöd och behov av att ventileras kom in på intensivvårdsavdelningen var NIV CPAP det behandlingsalternativ som ofta valdes i första hand som ventilatorbehandling. Om det var aktuellt med intubering och respiratorbehandling behövdes det först göras en bedömning om patienten skulle kunna klara sig utan respirator igen, då det annars inte var lämpligt att intubera. Deltagarna berättade också att det var lindrigare för patienten att behandlas med NIV CPAP än att bli intuberad och 8

11 sederad i samband med detta. Samtidigt behövde de bedöma om patienten klarade noninvasiv behandling eller ej eftersom de ansåg en sådan behandling vara relativt påfrestande. Det är ju farligt att ligga i respirator. Du använder ju övertryck på ett helt annat sätt. Man försöker ju att hålla patienten ur respirator så mycket som möjligt....tänker man att det är ett kort krav på att ha NIV då känns det ju som att det inte är lika grovt som att tuba en patient för att ventilera och patienten kan kontrollera sin andning själv i större utsträckning... Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att det som förelåg för behandling med NIV CPAP exempelvis kunde vara patienter med respiratorisk eller cirkulatorisk svikt. De gav exempel som en patient med KOL som hade försämrats med en pneumoni, en patient med sepsis eller en patient med försämring i sin hjärtsvikt. Deltagarna beskrev att patienterna kunde komma från hemmet eller från någon avdelning där de vårdats och av någon respiratorisk orsak inte kunnat ventilera ur sig tillräckligt med koldioxid och allt eftersom fått sämre saturation innan de kommit till intensivvårdsavdelningen för NIV CPAP-behandling....en typisk patient kan ju vara en dam med KOL som kanske fått en lunginflammation och orkar inte andas tillfredställande, samlar på sig mer koldioxid och behöver CPAP-behandling för att få en ände på det hela, för att komma på rätt köl igen. Att förklara vad som händer Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev vikten av att hela tiden informera patienten om vad som händer och vad som kommer att hända. Deltagarna talade om det obehag och de ångestkänslor som NIV CPAP-behandling kan skapa hos patienterna och att det på grund av detta var av stor vikt att, innan behandlingen påbörjas, informera om vad som kommer att hända och ungefär hur det kunde komma att upplevas. Intensivvårdssjuksköterskorna berättade också att om patienterna var väl informerade och kontinuerligt fick berättat för sig vad och varför saker gjordes så kunde de oftast tolerera behandlingen något bättre. Informationen handlade om allt från hur masken ser ut till varför behandlingen är nödvändig. 9

12 ...och så får man ju samtidigt visa grejerna.. att det här är den där masken som jag så småningom kommer att sätta fast runt huvudet för att man ska få.. och så förklara varför man får den.. ja men för att man inte orkar riktigt.. lungorna orkar inte riktigt.. de behöver lite hjälp just nu.. så brukar jag säga. För att patienterna skulle vara beredda på hur behandlingen kunde kännas berättade intensivvårdssjuksköterskorna hur den brukar upplevas, en av deltagarna gav ett exempel:...det kan kännas väldigt obehagligt från början.. för att man kan känna sig instängd i den här masken En annan av deltagarna tryckte på vikten av information även under pågående behandling:...de är ju så otroligt ångestfyllda så det är ju otroligt viktigt att prata med dem och informera dem Deltagarna beskrev också vikten av att informera anhöriga om situationen, även om det initialt kunde vara svårt att hinna med. Ofta var situationen akut när patienten skulle påbörja sin behandling och då var intensivvårdssjuksköterskan tvungen att prioritera patienten i första hand och istället låta någon annan i personalen ta hand om de anhöriga till dess att situationen lugnat ned sig. Detta belyste en av deltagarna på följande sätt: De närstående.. kan jag ju tycka är sällan man hinner informera överhuvudtaget just hos de patienterna, eftersom patienterna ofta är så pass dåliga, ångestfyllda och just med andningen så vill man ju hjälpa dem så fort som möjligt. Just närstående kan, eller information till närstående kan då bli rätt lidande. Att vilja öka patientens välbefinnande Deltagarna berättade att NIV CPAP-behandling är en ångestframkallande upplevelse för patienten. Därför var en stor del av arbetet med dessa patienter att lindra obehag och ångest och att öka deras välbefinnande under behandlingen. Detta beskrevs som en svår uppgift och trots försök att hålla patienterna lugna genom att finnas hos dem och att prata med dem så 10

13 slutade det ofta med att sjuksköterskorna ändå behövde ge dem någon form av lugnande läkemedel. För det är ju inte ovanligt att man kan sätta en liten dos Dexdor som gör att de ändå är vakna och med men inte påverkas i andningen, utan det blir som ett lugn för dem och de kan ändå kommunicera. Trots detta så beskrevs närhet och att hela tiden finnas där för patienten som väsentligt för att skapa trygghet och ett lugn. Förutom att intensivvårdssjuksköterskorna skulle uppträda lugnt så talade deltagarna också om att en lugn miljö runt patienten var viktigt att skapa, att minimera stimuli som kunde stressa upp patienterna....och försöka att själv vara lugn, alltså det tycker jag är som a och o i en sån där situation Svårigheterna med att få patienterna lugna och att få dem att acceptera NIV CPAPbehandlingen som de så väl behövde skapade stor frustration hos intensivvårdssjuksköterskorna. Det beskrevs av flera av deltagarna som en av de jobbigaste delarna i att vårda dessa patienter. När man märker att patienten har ångest över nåt man själv vet att det här är bra för dem men att patienten inte mår bra, då är det klart att man känner sig, det blir ju nästan så att man känner sig lite taskig för att man tänker att det här måste patienten få men samtidigt så vet man att patienten mår dåligt av det och den här panikkänslan de får är ju inte att leka med. Att låta behandlingen ta tid Intensivvårdssjuksköterskorna berättade att patienterna ibland kunde vara i rätt dåligt skick när de kom till intensivvårdsavdelningen och att de därför initialt ofta krävde kontinuerlig behandling. Deltagarna berättade att de inte kunde tvinga en patient till NIV CPAPbehandling utan var tvungna att ta sig tid till att förklara vad som skulle hända så patienten i sin tur kunde bli mer medgörlig. Tiden för hur länge patienterna behandlades med NIV CPAP varierade, men ibland kunde de ligga i flera dygn. Intensivvårdssjuksköterskorna tryckte på 11

14 vikten av att det alltid fanns personal som tog sig tid för patienten och var inne på salen tillsammans med patienten så att de inte skulle känna att de var ensamma. Det framkom att intensivvårdssjuksköterskorna upplevde att det var mer tidskrävande att vårda en patient som låg med NIV CPAP-behandling än en stabil patient som låg intuberad med respirator. Deltagarna berättade att patienterna ofta fick trycksår av NIV CPAP-masken. Trycksåren kom vanligtvis på näsryggen och det var svårt att undvika särskilt om patienterna låg länge med behandlingen. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att de försökte förebygga trycksår när behandlingen påbörjades med hjälp av duodermplattor. Det framkom att intensivvårdssjuksköterskorna upplevde att NIV CPAP-masken som tänkte hela ansiktet oftare fungerade bättre, i form av mindre läckage, för patienterna under behandling än masken som täckte näsa och mun. Men man kan även sätta på honungsplattor. Men det är svårt att undvika, särskilt om de ligger länge med CPAP. Det är en vanlig komplikation med trycksår på näsan om du har näsa-mun-cpap och på kinder-haka om du har den här ansiktsmasken. Men den tolereras oftast bättre av patienten, även fast ögonen är inne i masken. Intensivvårdssjuksköterskorna berättade att när de såg att en patient fick bättre saturation och andningsfrekvens samt förbättrade blodgaser så påbörjades avslutningen av behandlingen. Deltagarna berättade att avslutning av behandling oftast sker successivt. Patienterna använde då NIV CPAP-masken mer intermittent och däremellan hade de syrgas på mask eller grimma. Efter avslutad behandling upplevde intensivvårdssjuksköterskorna att det var viktigt med mobilisering för att patienterna skulle få gymnastisera lungorna. Svårigheter att kommunicera Intensivvårdssjuksköterskorna berättade att kommunikation och information var viktig men att det även var ett stort problem när det gällde patienter som genomgått behandling med NIV CPAP. När patienten påbörjat sin behandling och hade masken över näsa och mun eller hela ansiktet så beskrev intensivvårdssjuksköterskorna att det var väldigt svårt att höra vad patienterna sa om de försökte uttrycka sig. På grund av detta var det mer av en envägskommunikation än en tvåvägskommunikation. 12

15 När de har masken på är det nästan omöjligt att kommunicera, att höra vad de säger. Patienternas svårigheter att uttrycka sig och intensivvårdssjuksköterskornas försök att kommunicera resulterade i korta lättbesvarade frågor, en deltagare berättar: Ofta ställa raka ja- nej-frågor; Ligger du bra? Kan du skaka på huvud? Är du hungrig? Har du ont? Man får ha kort kommunikation Kommunikationen kunde enligt deltagarna vara ett bekymmer när anhöriga, som gärna ville prata med patienten, kom på besök. Intensivvårdssjuksköterskorna berättade att patienterna ibland försökte lyfta på masken för att lättare kunna göra sig förstådd, men att de inte fick göra det för att det skulle då bli läckage och behandlingen skulle tappa sin effekt. Ibland så märker man att de vill prata och är väldigt sociala, men det går inte riktigt. Och så kommer anhöriga och så ska de vara trevliga med varann, men så går det inte. Då kan de ju bli lite otåliga. Deltagarna berättade att patienterna ibland använde sig av papper och penna om det var något speciellt som de ville säga. Det kunde ibland vara enda sättet för patienten att göra sig förstådd under pågående behandling....och ibland har man ju haft patienter som har skrivit.. alltså.. om det inte går.. om de inte orkar.. då kan de ju ibland skriva på papper.. om det är något speciellt Diskussion Syftet med denna studie var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors erfarenhet av att vårda patienter som genomgått behandling med NIV CPAP. Studien resulterade i ett tema: Att finnas där för patienten och fem kategorier; Ett förstahandsval, Att förklara vad som händer, Att vilja öka patientens välbefinnande, Att låta behandlingen ta tid och Svårigheter att kommunicera. 13

16 Intensivvårdssjuksköterskorna i denna studie upplevde att behandling med NIV CPAP ofta var ett förstahandsval vid ventilation för patienten. Haberthür och Stocker (2006) beskriver att sedan den mekaniska ventilationen introducerades på 1950-talet har det varit ett unikt verktyg för att rädda framförallt respiratoriskt svårt sjuka patienter. Det är fortfarande idag ett viktigt hjälpmedel för att minska sjuklig- och dödlighet för patienter med akut lungsjukdom så som Acute Lung Injury (ALI) och Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Användningen av den mekaniska ventilationen har ändrats mycket under åren. Tidigare har Positive End Expiratory Pressure (PEEP) inte använts för patienter med KOL och astma med respekten för att pneumothorax, medan det nu är standard på alla patienter. Vidare skriver författarna att trenden att låta patienterna andas själv tillsammans med ett tryckunderstöd istället för att ta över andningen helt i ett tidigt stadium av ALI och ARDS också är något som ändrats med tiden. Det finns ett ökat bevis för att NIV ventilation via exempelvis en mask framgångsrikt kan förstärka ventilationen och förhindra intubation för patienter med akut lungsjukdom (Haberthür & Stocker, 2006). McBrien, Reilly och Wynne (2009) beskriver att NIV ventilatorbehandling rekommenderas påbörjas inom 60 minuter efter ankomst till sjukhuset, för patienter med akut respiratorisk svikt. Forskning (McBrien, Reilly & Wynne, 2009; Bolton & Bleetman, 2008) visar att NIV ventilatorbehandling kan minska risken för intubation och riskerna som intubering innebär. Tidigt påbörjad behandling kan leda till snabbt förbättad klinisk status och förbättrade blodgaser med en korrektion av hyperkapni och acidos (McBrien, Reilly & Wynne 2009). Deltagarna i denna studie talade om sin syn på patientens upplevelse av att genomgå behandling med NIV CPAP. Deras upplevelse var att de flesta patienter upplevde denna behandling som något uppstressande och framför allt ångestframkallande. Deltagarna berättade att detta var det som var mest problematiskt med denna behandling, att få patienterna att tolerera och acceptera NIV CPAP-masken. I en studie av Sørensen, Frederiksen, Groefte och Lomborg (2014) studerades patienters upplevelse av och beteende under behandling med NIV-CPAP. De patienter som studerades hade KOL som grundsjukdom och det som låg i fokus under studien var hur patienterna gjorde för att på bästa sätt klara av denna typ av behandling. Sørensen et al. (2014) kommer fram till att metoderna för att hantera den ångest och det obehag patienterna upplevde var individuella och styrdes utifrån det sätt varje patient tyckte fungera för just dem. Två exempel som togs upp var att någon av patienterna ville sitta med benen över sängkanten medan någon annan ville stå vid ett öppet fönster under behandlingen. 14

17 Att kunna använda individualiserade metoder för varje patient skulle kunna vara en del i lösningen på problemen med patienter som genomgår behandling med CPAP, att på olika sätt kunna hjälpa patienterna att känna ett lugn. Intensivvårdssjuksköterskorna som intervjuats i denna studie beskrev dock att de patienter som var i behov av denna behandling ofta var i så pass dåligt skick initialt att behandlingen fick påbörjas innan patienten egentligen hunnit förstå full ut vad som kommer att hända, detta gör att individuellt anpassade metoder kan var svårt att genomföra i det tidiga skedet. Betydelsen av att intensivvårdssjuksköterskan fanns där för patienten under pågående NIV CPAP-behandling var återkommande i resultatet. Intensivvårdssjuksköterskorna upplevde att patienterna blev lugnare och mer samarbetsvilliga när de var närvarade och kontinuerligt lämnade information om behandlingen och om förändringar och förbättringar. Detta stöds av Troheim och Gjengedal (2010) som skriver att patienter som blir bemötta på ett professionellt sätt av vårdpersonal som på ett tydligt sätt förklarar vad som händer känner sig trygga och väl omhändertagna. Deltagarna i studien upplevde att det gick bättre för patienterna att tolerera masken när de kände sig omhändertagna och när vårdpersonal fanns nära dem hela tiden för att kontrollera puls och blodets syresättning (Troheim & Gjengedal, 2010). Intensivvårdssjuksköterskorna i denna studie berättade att de upplevde att masken som täckte hela ansiktet oftare höll mer tätt och inte läckte lika mycket luft som den mask som enbart täckte näsa och mun. Enligt Antón, Tárrega, Giner, Güell och Sanchis (2003) kan masken som täcker hela ansiktet vara mer effektiv då den undviker läckage vid munnen, men på grund av att den täcker ett större område kan läckage uppstå runt kanten mellan masken och ansiktet, speciellt på tandlösa patienter. Dessutom kan det dead-space som bildas i en mask som täcker hela ansiktet leda till återandning av utandad luft vilket kan störa patientens ventilation. Vare sig patienten fick masken som täckte näsan eller hela ansiktet så var toleransen likvärdig (Antón, Tárrega, Giner, Güell & Sanchis, 2003). I denna studie framkom att flera av intensivvårdssjuksköterskorna hade erfarenhet av att ge patienterna läkemedlet Dexdor under NIV CPAP-behandling, detta för att patienterna skulle tolerera behandlingen. Enligt Senoglu, Oksuz, Dogan, Yildiz, Demirkiran och Ekerbicer (2010) är tolerans en viktig faktor för val av NIV ventilatorbehandling. Patienter som behandlas med NIV ventilatorbehandling vara bekväma och sykroniserade med ventilatorn 15

18 och kräver därför ofta någon form av sedation. Val av rätt drog för sedation kan leda till förbättrade kliniska resultat. Duan, Lee och Bittner (2012) skriver att Dexmedetomidin, den verksamma substansen i Dexdor, är en selektiv alfa-2-receptoragonist med smärtstillande och sederande egenskaper med minimal risk för andningsdepression. Det har visat sig att patienter som vårdats för aspirationspneumonier som sederats med Dexdor tolererat den noninvasiva behandlingen bättre. Senoglu et. al (2010) och Keating, Lyseng-Williamson och Hoy (2012) skriver att Dexdor är ett användbart läkemedel för sedation på intensivvårdsavdelningar då sedation uppnås när patienten är ostörd, men att patienten ändå kan väckas med minimal stimulering. Dexdor ger en lägre sedationsnivå samtidigt som det dämpar oro och ångest (Senoglu et. al, 2010; Keating, Lyseng-Williamson & Hoy, 2012). Metoddiskussion Syftet var att beskriva intensivvårdsjuksköterskors erfarenhet av att vårda patienter som genomgått behandling med NIV CPAP och därför valde författarna att genomföra studien med en kvalitativ ansats. Kvalitativ forskning används för att beskriva och förklara en djupare förståelse av mänskliga upplevelser och uppfattningar (Polit & Beck, 2012). Under intervjuerna ställdes semistrukturerade frågor med hjälp av en frågeguide. Semistrukturerade frågor säkerställer att forskaren ställer frågor som rör det specifika ämnet och gör att personen som blir intervjuad kan besvara frågorna på ett fritt sätt (Polit & Beck, 2012). Kvale och Brinkman (2009) skriver att en intervjustudies validiet och reliabilitet är något som utvärderas och prövas genom alla stadier i studien. Risker som kan påverka dessa är exempelvis om intervjuaren ställer ledande frågor som påverkar svaren och därmed även det slutliga resutlatet. Genom att ställa semistrukturerade frågor som lämnade öppet för deltagarna att berätta sin subjektiva syn på ämnet anser författarna att den risken minimerats och därmed stärkt studiens trovärdighet. Kvale och Brinkman (2009) fortsätter att skriva om svårigheterna med att generalisera resultat från kvalitativa studier. Studiens överförbarhet kan styrkas genom att författarna jämför resultatet med tidigare forskning och trycker på likheterna där emellan. Ett annat sätt är att läsaren själv får avgöra om resultaten kan generaliseras beroende på hur väl författarna beskrivit sin metod och kritiskt reflekterat över de olika delarna som ingår i studien. 16

19 Deltagarna till studien valdes ut ändamålsenligt utifrån de inklusionskriterier författarna satt upp innan studiens början. Förfrågan om deltagande i studien skickades till två intensivvårdsavdelningar i norra Sverige och det kom svar från båda. Sju kvinnor och en man deltog i studien. Kvale och Brinkman (2009) skriver att det inte är antalet deltagare i sig som är viktigt utan kvalitén på den data som framkommer. Det hade varit önskvärt att få en jämnare fördelning mellan män och kvinnor hos deltagarna men i den data som analyserats har det dock inte gått att uttyda några distinkta skillnader i svaren som den manliga deltagaren gett jämfört med kvinnornas. Att mannens erfarenheter överensstämmer med kvinnornas beskrivningar och att det syns tydliga likheter i alla deltagarnas erfarenheter styrker det resultat som framkommit. Svagheter med studien och dess resultat kan å andra sidan vara att intervjuerna genomfördes med intensivvårdssjuksköterskor från endast två olika intensivvårdsavdelningar. I praktiken fanns inte möjlighet för författarna att utöka antalet avdelningar att söka deltagare från, men för att få en större bredd i data och ytterligare trovärdighet i resultatet kunde en större spridning ha bidragit. De intensivvårdssjuksköterskor som intervjuats kan ha haft liknande erfarenheter till stor del beroende på att de arbetar på samma arbetsplats och därmed även träffar samma patienter. Författarna anser ändå att den data som kommit fram svarar väl på syftet med studien och därmed ger ett trovärdigt resultat. I dataanalysen har författarna utgått från Granheim och Lundmans (2004) modell för kvalitativ innehållsanalys. Granheim och Lundman (2004) skriver att det karaktäristiska med en kvalitativ innehållsanalys är att den fokuserar på subjektet och den kontext subjektet befinner sig i. Denna metod ansågs därför av författarna lämplig att använda för att analysera de texter som kommit fram genom intervjuerna. Att välja ut kategorier och tema är ett sätt för forskarna att tolka texterna och att försöka få fram vad texterna egentligen säger, deras latenta innehåll (Graneheim & Lundman, 2004). Konklusion och förslag till vidare forskning Resultatet visar på betydelsen av att vara nära patienten för att behandlingen baserad på patientens behov ska bli så lyckad som möjligt. Intensivvårdssjuksköterskornas erfarenhet var att behandling med NIV-CPAP ofta var det första behandlingsalternativet hos patienter med dyspné. Behandlingsmetoden ansågs vara en bra hjälp för många patienter men samtidigt något som kunde skapa stor ångest och stress hos patienterna. Detta ansågs också vara ett stort 17

20 problem med behandlingen, att få patienterna att tolerera CPAP-masken. Något som påtalades återkommande var vikten av att kommunicera med och informera patienterna om situationen. Deltagarnas erfarenhet var att denna behandling var tidskrävande för personalen då det ofta krävdes justering av den mask som användes men framförallt på grund av att patienterna behövde ha någon i närheten under större delen av behandlingen. Genom att intensivvårdssjuksköterskor ökar sin kunskap kring vården av patienter som behandlas med NIV CPAP kan det leda till en ökad patientsäkerhet samt förbättrad vårdkvalité. Forskningen inom detta område är begränsad och för att öka förståelsen för patienterna som genomgår denna typ av behandlingen rekommenderas fler studier som beskriver patienternas upplevelser och vilket sätt dessa önskar få hjälp för att på bästa sätt tolerera behandlingen. 18

21 Referenser Antón, A., Tárrega, J., Giner, J., Güell, R., & Sanchis, J. (2003). Acute physiologic effects of nasal and full-face masks during noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory Care, 48(10), Björling, G., & Ottoson, C. (2011). Andningsvård. I Vårdhandboken. Inera AB. Hämtad , från Bolton, R., & Bleetman, A. (2008). Non-invasive ventilation and continuous positive pressure ventilation in emergency departments: where are we now? Emergency Medicine Journal: EMJ, 25(4), doi: /emj Dimech, A. (2012). Critical care patients' experience of the helmet continuous positive airway pressure.nursing in Critical Care,17(1), doi: /j x Duan, M., Lee, J., & Bittner, E. A. (2012).Dexmedetomidine for Sedation in the Parturient With Respiratory Failure Requiring Noninvasive Ventilation. Respiratory Care, 57(11), doi: /respcare Ferrari, G., Olliveri, F., De Filippi, G., Milan, A., Aprà, F., Boccuzzi, A., &... Navalesi, P. (2007). Noninvasive positive airway pressure and risk of myocardial infarction in acute cardiogenic pulmonary edema: continuous positive airway pressure vs noninvasive positive pressure ventilation. Chest, 132(6), Fraser, D., Kee, C., &Minick, P. (2006).Living with chronic obstructive pulmonary disease: insiders' perspectives. Journal of Advanced Nursing, 55(5), doi: /j x Graneheim, U., &Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2),

22 Haberthür, C., & Stocker, R. (2006).New aspects in mechanical ventilation. European Journal of Trauma, 32(1), Hallas, C. N., Howard, C., Theadom, A., & Wray, J. (2012).Negative beliefs about breathlessness increases panic for patients with chronic respiratory disease.psychology, Health & Medicine, 17(4), doi: / Keating, G. M., Lyseng-Williamson, K. A., & Hoy, S. M. (2012).Dexmedetomidine: a guide to its use for sedation in the intensive care unit in the EU. Drugs & TherapyPerspectives, 28(7), 1-5. Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur AB. McBrien, B., Reilly, R., & Wynne, C. (2009). Non-invasive ventilation: a nurse-led service. Emergency Nurse, 17(6), Nee, P. A., Al-Jubouri, M. A., Gray, A. J., O'Donnell, C., & Strong, D. (2011). Critical care in the emergency department: acute respiratory failure. Emergency Medicine Journal, 28(2), doi: /emj Polit, D.F., & Beck, C.T. (2012). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice (9th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Senoglu, N., Oksuz, H., Dogan, Z., Yildiz, Y., Demirkiran, H., &Ekerbicer, H. (2010). Sedation during noninvasive mechanical ventilation with dexmedetomidine or midazolam: A randomized, double-blind, prospective study. Current Therapeutic Research, 71(3), Socialstyrelsen. (2010). Sjukskrivning vid obstruktiv sömnapné (OSA). Hämtad från, apnosa#anchor_1 20

23 Statens beredning för medicinsk utvärdering (2007). Obstructive sleep apnea syndrome: a systematic literature review. Stockholm: Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU). Stoltzfus, S. (2006). The role of noninvasive ventilation: CPAP and BiPAP in the treatment of congestive heart failure. Dimensions Of Critical Care Nursing, 25(2), Sørensen, D., Frederiksen, K., Groefte, T., & Lomborg, K. (2014). Striving for habitual wellbeing in noninvasive ventilation: a grounded theory study of chronic obstructive pulmonary disease patients with acute respiratory failure. Journal of Clinical Nursing, 23(11/12), doi: /jocn Torheim, H., &Gjengedal, E. (2010). How to cope with the mask? Experiences of mask treatment in patients with acute chronic obstructive pulmonary diseaseexacerbations.scandinavian Journal of Caring Sciences, 24(3), doi: /j x Willman, M., Igelström, H., Martin, C., & Åsenlöf, P. (2012).Experiences with CPAP treatment in patients with obstructive sleep apnea syndrome and obesity. Advances in Physiotherapy, 14:

24 Bilaga 1 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Förfrågan om genomförande och förmedlande av deltagande i intervjustudie Respiratorisk svikt är ett vanligt förekommande tillstånd hos patienter på våra intensiv- och hjärtintensivavdelningar. Att svikta i sin andning är oerhört ångestframkallande och det krävs därför både kunskap och engagemang av personal som arbetar kring patienten för att kunna behandla och underlätta dennes situation. Vid respiratorisk svikt finns det några olika behandlingar att tillgå och av dessa så är behandling med Continuous Positive AirwayPressure(CPAP) en av de vanligaste. Syftet med denna studie är att beskriva intensivvårdssjuksköterskans erfarenhet av att vårda patienter som genomgår behandling med noninvasiv CPAP på en intensivvårdsavdelning. Vi vill med detta informationsbrev fråga dig om tillåtelse att få genomföra denna studie via din enhet samt att vara oss behjälplig att vidareförmedla vår förfrågan till intensivvårdssjuksköterskor om deltagande i en intervju. Vi behöver hjälp att rekrytera 4-5 deltagare deltagare från din enhet. Om det sedan behövs ytterligare deltagare återkommer vi till dig. Deltagarna ska vara intensivvårdssjuksköterskor och ha erfarenhet av att ha vårdat patienter som genomgått behandling med noninvasiv CPAP på intensivvårdsavdelning. Vår önskan är att du som enhetschef på avdelningen kan förmedla vårt brev med förfrågan om deltagande till de intensivvårdssjuksköterskor som uppfyller kriterierna för deltagande. Sjuksköterskorna väljer sedan själva om de vill delta i studien eller ej. I kuvertet vi skickar med finns ett brev med information om studien samt en förfrankerad svarstalong som är adresserad till oss. Deltagandet är helt frivilligt och kan när som helst avbrytas utan att några skäl behöver anges. Varje intervju beräknas ta ca 45 minuter och kommer genomföras på en plats enligt överenskommelse med deltagaren.resultatet av studien kommer sammanställas i en skriftlig rapport som sedan publiceras på Luleå tekniska universitets hemsida. Studien kommer inte att innehålla några uppgifter på deltagare utan resultatet kommer att presenteras anonymt. Vid funderingar, kontakta gärna någon av oss eller vår handledare Med vänlig hälsning Anna-Lotta Dahlberg Ambjörn Essebro Handledare Lisa Skär Leg Ssk/IVA-student Leg Ssk/IVA-studen Biträdande professor i omvårdnad, Tel Tel Institutionen för hälsovetenskap nandah-3@student.ltu.se ambess-3@student.ltu.se Luleå tekniska universitet. Tel vx, lisa.skar@ltu.se Härmed godkänner jag att ovanstående studie får genomföras vid samt att verksamheten tar ansvar över patienterna och deras deltagande i studien. Namn:. Befattning: Underskrift:... 22

25 Bilaga 2 Förfrågan om deltagande i intervjustudie Att drabbas av andnöd innebär för de flesta en känsla av ångest och panik. Orsakerna till andnöd kan vara många och en vanligt förekommande behandling av detta är på en intensiv- eller hjärtintensivavdelning att låta patienten andas mot ett övertryck (Continuous Positive AirwayPressure/CPAP). Då denna behandling är så pass vanlig är det av stor vikt att ta del av vårdpersonalens kunskaper och erfarenheter för att kunna ge så god omvårdnad som möjligt till patienten.syftet med denna studie är att beskriva intensivvårdssjuksköterskans erfarenhet av att vårda patienter som genomgår behandling med noninvasiv CPAP på en intensivvårdsavdelning. Vi vill därför med detta informationsbrev fråga om du vill delta i denna intervjustudie. Ditt deltagande innebär att du får berätta om dina erfarenheter av att vårda patienter som genomgått behandling med noninvasiv CPAP. Intervjun kommer ske tillsammans med en av författarna, och beräknas ta cirka 45 minuter. Deltagandet i studien är frivilligt och du kan när som helst avbryta ditt deltagande utan att behöva ange orsak. Intervjuerna kommer att spelas in som ljudfil som endast vi och vår handledare kommer att ha tillgång till. Materialet kommer inte att kunna spåras till dig och din intervju. När examensarbetet är godkänt kommer ljudfiler och alla anteckningar kopplat till intervjun att förstöras. Efter godkännande av examensarbetet kommer det att publiceras på Luleå Tekniska Universitets hemsida: Vi som genomför denna studie heter Anna-Lotta och Ambjörn. Detta är vårt examensarbete och magisteruppsats som ingår i den specialistutbildning med inriktning mot intensivvård som vi studerar vid Luleå tekniska universitet. Om du önskar att delta i studien så ber vi dig fylla i nedanstående svarstalong och posta i det förfrankerade svarskuvertet så kontaktar vi dig angående tid och plats för intervjun. Om du har några övriga frågor är du välkommen att ta kontakt med någon av oss eller vår handledare. Anna-Lotta Dahlberg Ambjörn Essebro Handledare Lisa Skär Leg Ssk/ IVA student Leg Ssk/IVA student Biträdande professor i omvårdnad, Tel Tel Institutionen för hälsovetenskap nandah-3@student.ltu.se ambess-3@student.ltu.se Luleå tekniska universitet. Tel vx, lisa.skar@ltu.se 23

26 Svarstalong Jag har tagit del av informationen om studiens upplägg och syfte och jag är medveten om att jag kan avbryta mitt deltagande när som helst under studiens gång utan att behöva uppge en anledning. Jag vill gärna ha mer information om studien: Jag önskar delta i studien: Namn: Telefonnummer: E-post: Posta denna del i det förfrankerade svarskuvertet så kontaktar vi dig angående tid och plats för intervjun. 24

27 Bilaga 3 Intervjuguide Berätta hur vanligt förekommande behandling med NIV-CPAP är på din avdelning. Berätta vilka orsaker/diagnoser som föreligger för val av denna behandling. Vilket resonemang finns för att välja NIV-CPAP istället för respirator Berätta om en situation när du vårdat en patient som vårdats med NIV-CPAP Berätta hur du informerar patient och närstående innan behandlingen påbörjas Vad är viktigt att tänka på vad gäller omvårdnaden av dessa patienter Berätta hur vårdmiljön på avdelningen bör vara utformad vad gäller dessa patienter för att kunna utföra god omvårdnad Berätta om det är något du upplever är speciellt svårt för patienterna med denna behandling Kommunikation Munvård Annat Berätta vad som kan underlättabehandlingen för patienterna Hur kan du då stödja patienten och deras närstående under behandlingen, ge exempel Berätta om din erfarenhet av att avsluta NIV-CPAP behandling vad är viktigt att tänka på Följdfrågor som kan ställas beroende på vad personen berättar är: Kan du ge exempel Hur kände du då Hur upplevde du det Kan du utveckla detta mer 25