Munhålans sjukdomar. Orala slemhinneförändringar och infektioner. inledning

Transkript

1 Munhålans sjukdomar mats jontell, oral medicin, sahlgrenska akademin, göteborgs universitet lars nurbo, psykiatriska kliniken, karlskrona väst inledning Detta kapitel beskriver diagnostik och behandling av vanliga orala sjukdomar och viktiga problem som kan uppstå i tänder och munslemhinna. Syftet är att underlätta handläggning för läkare och tandläkare samt annan sjukvårds- och tandvårdspersonal. För närmare information om behandlingsstrategier, se Terapirekommendationerna, s 651. Orala slemhinneförändringar och infektioner Sårbildningar i munslemhinnan kan ha många olika orsaker. När enstaka sår observeras bör man alltid ha malignitet i åtanke. Efter att orsaker som t ex trauma och infektioner eliminerats skall såret normalt läka inom 3 veckor. Kvarstående sår skall omgående remitteras till oralmedicinsk/oralkirurgisk eller ÖNH-klinik för vidare handläggning. Recidiverande aftös stomatit (RAS) Orsaken till RAS är inte känd. Det kliniska utseendet har mycket gemensamt med herpetiska sårbildningar och därför finns misstanke om viral genes. Prevalensen är hög, ca 2%, och utlösande faktorer är t ex emotionell stress, trauma vid tandborstning och hormonförändring som t ex menstruationsperioder. RAS kan uppträda i tre olika former. Små aftösa sår förekommer särskilt hos personer i åldern år och svarar för ca 85% av fallen. läkemedelsboken 2007/2008 Stora återkommande sår, < 10%, kan bli ända upp till 30 mm i diameter och ibland finns ett par sår samtidigt. Herpetiform RAS, som är den ovanligaste formen, < 5%, förekommer som stycken millimeterstora sår. Det finns flera sjukdomstillstånd med snarlika sårbildningar i munnen. Sår hos unga individer kan återspegla sjukdomar i mag-tarmkanalen som t ex ulcerös kolit eller Mb Crohn. Även patienter med födoämnesallergier kan drabbas och ca 5% av glutenöverkänsliga patienter har sår som liknar aftös stomatit. Behçets syndrom inkluderar en ovanlig form av RAS, med aftösa sår i både den orala och genitala slemhinnan. Nydebuterad aftös stomatit, framför allt hos äldre, kan vara tecken på megaloblastanemi. Behandling med vissa typer av tandkräm och munsköljningsmedel rekommenderas i första hand (se Terapirekommendationerna, s 651). Om detta inte hjälper ges lokala steroidpreparat eller klortetracyklinlösning. Vid svårare former av aftös stomatit bör patienten remitteras till reumatolog eller invärtesmedicinsk specialist och behandling med talidomid (licenspreparat) kan då övervägas. Oral lichen planus (OLP) OLP är en av de vanligaste intraorala inflammatoriska slemhinneförändringarna. Orsaken är okänd. För diagnos fordras att slemhinneförändringen uppvisar retikulära och/eller papillära inslag, vilka kan uppträda tillsammans med erytematösa och ulcererande förändringar. Vid symtomgivande OLP har patienterna svårt att äta starkt kryddad föda, citrusfrukter och apoteket ab 641

2 öron-näsa-hals och sjukdomar i munhålan tomater etc. OLP påträffas vanligtvis i kindslemhinnan. Förändringen har ingen entydig association till dentala material, vilket skiljer den från en lichenoid kontaktreaktion. Om biopsi tas i den gingivala vävnaden, t ex med en 3 mm stans, bör man undvika att ta vävnadsprovet alltför nära tandköttsfickan. Överlagring av den kroniska inflammationen i denna vävnad kan ge ett missvisande svar. Icke-symtomatiska förändringar behöver inte behandlas. Lokala kortikosteroider är förstahandsalternativ vid symtom. Målet är lägsta effektiva dos. Specialisten använder oftast klobetasolpropionat (grupp IV-steroid) som appliceras 2 gånger/dag i 2 veckor och under denna period används även antimykotiskt medel. Steroidbehandlingen trappas ned till 1 gång/ dag och lämplig underhållsdos kan vara triamcinolonacetonid (grupp II-steroid) 1 gång/dag. Patienten kan sedan fortsätta med detta i några månader. Efter 3 månader bör underhållsbehandlingen avslutas för att se om recidiv uppkommer. Om patienten uppvisar en symtomgivande gingival oral lichen planus bör patienten remitteras till tandhygienist för optimering av munhygienen innan steroidbehandling sätts in. Det finns en mycket liten, men säkerställd, risk för malignisering av OLP. Vid icke-symtomgivande OLP rekommenderas patienten att själv inspektera sin slemhinna någon gång i månaden samt genomgå årliga kontroller hos tandläkare. Förändring som ändrar karaktär skall biopseras. Oral slemhinnepemfigoid (OSP) Den typiska patienten med OSP är en kvinna > 60 år som klagar över att gingivan blöder och gör ont vid tandborstning. Intraoralt ses ofta en erytematös gingiva med inslag av blåsbildning. Rikligt med mikrobiologiska plack kan förekomma pga eftersatt munhygien. Vid gingivalt engagemang skall behandlingen inriktas på optimering av munhygienen eftersom gingivan har större förutsättningar att läka om den inte samtidigt måste försvara sig mot mikroorganismer. Behandlingsstrategin är densamma som vid gingival oral lichen planus. Omhändertagandet involverar också undersökning hos ögonläkare, för att utesluta samtidiga ögonkomplikationer (symblepharon), samt ibland hos ÖNH-läkare pga motsvarande förändringar i nässlemhinnan. Oral leukoplaki (LEU)/erytroplaki Orala leukoplakier brukar delas in i homogena och icke-homogena förändringar. Homogena leukoplakier karakteriseras av en vit fläck, ofta väl avgränsad, vars ytstruktur kan vara slät eller något korrugerad. Om olika reaktionsmönster finns inom en och samma leukoplaki betecknas den som icke-homogen. Förändringen har då oftast röda inslag. Orala leukoplakier skall alltid biopseras för att man skall kunna ta ställning till eventuella dysplasier. Utveckling av oral cancer hos patienter med leukoplakier har beräknats ske hos ca 5% över en 5-årsperiod. Slemhinneförändringar hos snusare kan utvecklas till leukoplakiliknande tillstånd. Det finns dock ingen entydig vetenskaplig dokumentation som stöder att dessa förändringar skulle vara förenade med en högre risk för malign utveckling. LEU skall avlägsnas kirurgiskt när så är möjligt. Patienten bör kontrolleras regelbundet på oralmedicinsk/oralkirurgisk eller ÖNH-klinik då ca 30% av förändringarna recidiverar. Förändringar som inte kan avlägsnas pga storlek och lokalisation, skall kontrolleras regelbundet. För homogena leukoplakier utan dysplasier rekommenderas årliga kontroller, medan ickehomogena förändringar och förändringar med dysplasier bör kontrolleras var 3:e månad. Det senare gäller oavsett om förändringarna går att excidera eller inte. Erytroplakier karakteriseras av att de är röda och oftast väl avgränsade. Dessa förändringar är inte lika vanliga som leukoplakier, men de har en betydligt högre risk att genomgå utveckling till oral skivepitelcancer. 642 läkemedelsboken 2007/2008 apoteket ab

3 Lingua geografica (LG) Lingua geografica är en vanlig tungförändring med migrerande papillatrofi som kan ge symtom. Aktiviteten ligger i den perifera gulaktiga randzonen och den efterföljande papillatrofin utgör ett område där läkning påbörjas. Om förändringen startar på flera punkter samtidigt flyter randzonerna ihop till en karttunga. Kronisk LG går ofta över i en fissurerad tunga. Majoriteten av patienter med LG är symtomfria. Effektiv behandling saknas. Liknande förändringar kan ses vid psoriasiforma förändringar i munhålan och vid Reiters syndrom. munhålans sjukdomar läkemedelsboken 2007/2008 Orala virussjukdomar Primär herpetisk gingivostomatit orsakas av Herpes simplex virus typ I (HSV I). Sjukdomen drabbar företrädesvis små barn och debuterar akut med feber och smärtor i munnen, det senare ledande till att barnet ofta vägrar att både äta och dricka. Lokalt ses inflammation av tandköttet samt grupperingar av små vesikler/ sår som konfluerar till större, grunda oregelbundna sår med omgivande inflammatorisk retning. Krustabildning på läpparna är vanlig. Behandlingen är inriktad på smärtlindring så att barnet får i sig vätska. Sedvanliga analgetika ges som mixtur eller stolpiller och kan kompletteras med lidokain som lokalbehandling. Lidokain kan appliceras med speciella skumgummiförsedda pinnar, tops eller motsvarande. Isbitar att suga på eller glass kan vara ett annat sätt att minska smärtan och samtidigt få i barnet vätska. Hos vuxna kan lidokain eller benzydamin, i beredning för gurgling, användas som smärtstillande. Vidare kan lokalbehandling ske med klorhexidin, munsköljning med kroppstempererad fysiologisk koksaltlösning samt rengöring med fuktad tork eller mjuk tandborste. Vid besvärlig primär herpesinfektion kan behandling med antivirala medel vara av värde, om den påbörjas inom 72 timmar efter vesikeldebut. Reaktivering av HSV typ 1 ger någon gång upphov till herpetisk stomatit. Intraoral recidiverande herpesinfektion, herpetisk stomatit, kan vara mycket smärtsamt och sätter sig oftast i den parakeratiniserade slemhinnan (gom och alveolarutskott) till skillnad från aftös stomatit. Dessa sårbildningar är endast millimeterstora och kan vara svåra att upptäcka. Hos immunologiskt nedsatta patienter kan herpesinfektionen yttra sig som konfluenta sårbildningar eller gulaktiga palper och behandling med antivirala medel är här motiverad. Vattkoppor är primärinfektionen för varicella-zoster och recidiverande varicella-zosterinfektioner kan ge upphov till herpes zoster (bältros) med unilaterala vesikler inom ett område innerverat av n. trigeminus tredje gren med sina maxillära och mandibulära grenar. Även denna typ av herpesinfektion kan ge prodromalsymtom i form av smärta som ibland misstolkas som tandvärk. Orala svampinfektioner De två typerna av akut candidos, pseudomembranös candidos och erytematös candidos, ses hos barn eller nedgångna vuxna, framför allt med diabetes mellitus eller maligna sjukdomar, i synnerhet leukemi eller maligna lymfom. Lokal och systemisk antibiotikaterapi, kortikosteroidbehandling och annan immunsuppressiv terapi kan öka risken för infektion. De kroniska formerna av psedomembranös och erytematös candidos går inte att skilja från de akuta. Skillnaden är durationen som överstiger 6 månader. Kronisk hyperplastisk candidos engagerar oftast området innanför munvinklarna och drabbar företrädesvis rökare. Förändringen är vitaktig och skiljer sig från den pseudomembranösa formen då den inte är avskrapbar. Bakom oral candidos finns alltid en predisponerande lokal eller systemisk faktor. Denna skall om möjligt elimineras innan antifungal behandling påbörjas. apoteket ab 643

4 öron-näsa-hals och sjukdomar i munhålan Kronisk hyperplastisk candidos kan vara svår att skilja från leukoplakier. Om förändringen försvinner med antimykotisk behandling talar det mer mot en leukoplaki. Omhändertagandet av orala candidoser skall alltid inriktas på att identifiera och eliminera lokala och systemiska predisponerande faktorer. Om elimination inte är möjlig kan symtomgivande orala infektioner behöva behandlas. Vid två former av candidaassocierade infektioner kan bakteriell genes också förekomma: protesstomatit och munvinkelragader. Protesstomatit karakteriseras av en erytematös förändring med samma utsträckning som protesbasen. Patienten skall informeras om protesrengöring, som lämpligen sker med hjälp av en speciell protesborste och rengöringsvätska. Protesen kan också behöva justeras och protesbasen förnyas. Om svampinfektionen trots detta och lokal antimykotisk behandling persisterar bör prov tas för bakterieodling i stället för upprepade svampbehandlingsförsök. Om floran domineras av bakterier kan protesstomatiten läka ut efter adekvat antimikrobiell behandling. Munvinkelragader beror sällan på enbart låg betthöjd eller vitaminbrist. Oftast har patienten torr hud som predisponerar för en fissurutveckling i munvinklarna. Dessa fissurer kontamineras av svamp från munhålan och/eller stafylokocker från huden. Efter intraoral antimykotisk behandling läker oftast infektionen, men ibland kan man behöva komplettera med fusidinsyresalva. Det är viktigt att hålla munvinklarna smidiga med mjukgörande kräm för att förhindra recidiv. Munsveda 644 läkemedelsboken 2007/2008 apoteket ab Munsveda (BMS; burning mouth syndrome), som är vanligt hos medelålders och äldre personer, ger en brännande känsla, framför allt i tungan, som ibland lindras av mat och dryck. De vanligaste utlösande faktorerna är tungpress och tungsugning (se Tabell 1). Dessa parafunktionella beteenden är oftast en del i ett stressrelaterat spänningstillstånd i huvud- och halsregionen. Tabell 1. Vanliga orsaker till munsveda Lokala orsaker Psykogena mekanismer Differentialdiagnoser är glossit, som vid perniciös anemi eller andra bristtillstånd (järn, folsyra), xerostomi, diabetes mellitus och lingua geografica. Det är vanligt att patienten söker med underliggande depression, oro för cancer/ sexuellt överförd sjukdom eller somatoformt syndrom. Noggrann information och behandling för att minska de negativa effekterna av det parafunktionella beteendet kan ge symtomlindring. Detta kan ske med t ex rörelseträning och insättandet av en tunn mjukplastskena som framställs av tandläkare. Efter den medicinska utredningen kan det bli aktuellt med behandling av bristtillstånd eller psykiatrisk konsultation. Det finns evidens för att amitriptylin i lågdos (10 mg 3 gånger/dag) har en positiv effekt på munsveda. Bruxism Tungpressning Candidos Lingua geografica Lichen planus Cancerfobi Depression Ångest Hypokondri Bruxism, eller patologiskt tandgnisslande eller tandpressning, är ett mycket vanligt fenomen. Detta dysfunktionella beteende kan framkalla många olika problem såsom huvudvärk, nedslitna och lösa tänder, käkledsproblem, muskelbesvär och känsliga tandhalsar. Den smärta patienten upplever kan vara mycket kraftig och ibland svår att skilja från akut tandvärk. Orsaken till bruxism är ofullständigt känd, men kan betraktas som ett uttryck för ett ökat spänningstillstånd liknande det som orsakar ledoch muskelbesvär i andra delar av kroppen.

5 munhålans sjukdomar Behandlingen består oftast av att patienten får en hård bettskena att användas nattetid. Under senare år har även behandling med en mjuk skena visat sig ge god effekt. Fördelen med en mjuk skena är att patienten även kan använda den på dagen. Även biofeed-back-träning har givit positiva resultat. Farmakologisk inriktad behandling består i NSAID-preparat och muskelrelaxantia i det akuta skedet och lågdos tricykliskt antidepressiva preparat (t ex amitriptylin 10 mg 3 gånger/dygn eller klomipramin mg/dygn) när besvären har övergått i ett mer kroniskt skede. Tandsjukdomar Karies och endodontiska problem Karies drabbar tandens hårdvävnad pga att bakteriella plack på tandytan ger upphov till syrabildning. Egenvård med daglig tandborstning med fluortandkräm (hög evidensgrad enligt SBU-rapport 2002) samt undvikande av frekvent mellanmålsätande minskar risken för syraangrepp och därigenom karies. En fluorhalt på 1,0 1,2 mg/l i dricksvattnet har god förebyggande effekt (hög evidensgrad) mot karies utan några kända medicinska biverkningar. Grupper med speciell risk för att utveckla karies rekommenderas fluorbehandling med tabletter, tuggummi, sköljningar eller gel (låg evidensgrad enligt SBU). Om kariesprocessen progredierar kan den ge upphov till inflammatoriska reaktioner i tandpulpan, s k pulpit. På grund av de omgivande hårdvävnaderna har pulpan mycket små möjligheter att kompensera de tryckökningar som detta leder till. Smärtan upplevs först som intermittenta attacker som kan utlösas av värme eller kyla. Vid progress ökar det pulpala trycket ytterligare, vilket tillsammans med produktionen av inflammatoriska mediatorer ger patienten en konstant och mycket kraftig smärtupplevelse. Positiv perkussionstest är ett diagnostiskt tecken på den tryckökning som är resultatet av en pulpit. Kausal behandling, eliminering av trycket, läkemedelsboken 2007/2008 kan ske genom rotbehandling (endodontisk behandling). Obehandlad pulpit kan medföra att patienten blir mycket kraftigt smärtpåverkad. I dessa fall ger behandling med paracetamol, ASA eller annat NSAID inte tillräcklig smärtlindring. Man bör då överväga lokalanestesi, tillägg av dextropropoxifen, tramadol eller ketobemidon. Smärtan vid en obehandlad pulpit avtar vanligtvis efter några dygn då pulpan nekrotiserats och vävnadstrycket långsamt utjämnats. Bakterier som lever i den nekrotiska vävnaden kan dock växa till och orsaka en akut inflammatorisk reaktion under rotspetsen, vilket resulterar i en lokal benresorption som härbärgerar en periapikal parodontit. Den akuta endodontiska behandlingen är, som vid pulpit, inriktad på tryckutjämning genom dränage av pus genom tanden. Problem med isande tandhalsar är ett resultat av att en bakteriebeläggning gett upphov till demineralisering. Rotcementet blir mjukt och det underliggande dentinet exponeras efter t ex tandborstning. Vätskeströmningar i dentinets kanal till tandpulpan orsakar en nervretning som patienten upplever som en isning vid exponering för temperaturskillnader eller högosmotiska vätskor. Den isande känslan bör försvinna inom någon minut efter att orsaken avlägsnats. Mer ihållande smärta tyder på pulpit. Behandlingen av känsliga tandhalsar bygger på ocklusion av dentinkanalerna med fluorhaltiga preparat eller preparat som kan desensibilisera nerverna i dentinkanalerna. Gingivit och parodontit Odontogena infektioner behöver inte utgå från pulpan utan kan vara orsakade av infektioner i tandens upphängningsapparat (parodontiet). Subgingival tandsten i kombination med bakterieansamlingar kan ge upphov till akuta tillstånd med svullnad av alveolarutskottet som följd. Pus kan tränga upp ur tandköttsfickan vid palpation eller vara inkapslade i den parodontala vävnaden. I det senare fallet kan infektionen penetrera slemhinnan, varvid en fistelbildning apoteket ab 645

6 öron-näsa-hals och sjukdomar i munhålan uppstår. Incision är motiverad om abscessen inte tömmer sig via tandköttsfickan. Om patienten är allmänpåverkad ges antibiotika. Om akut lokalbehandling hos tandläkare inte kan genomföras skall patienten erhålla penicillin V och metronidazol tillsammans med smärtlindrande medel. Gingivit orsakas av bakterieansamling vid tandköttskanten. Om tanden inte blir rengjord kommer ytterligare plack och tandsten att växa ner i tandköttsfickan och den inflammatoriska reaktionen bidrar till att tandens parodontium (upphängningsapparat) bryts ner och patienten drabbas av tandlossning (parodontit). Parodontit behandlas med rengöring hos tandhygienist och därefter egenvård i form av tandborstning och andra hjälpmedel som tandtråd och tandsticka. Generell antibiotikabehandling är endast motiverad vid snabbt progredierande parodontit. Olika metoder för att underlätta benregeneration kan användas efter att den paradontala infektionen eliminerats. På senare år har en association mellan parodontit och hjärtkärlsjukdom konstaterats. Det finns dock inget stöd för att behandling av parodontit kan förebygga utvecklingen av kranskärlssjukdom. Allvarliga odontogena infektioner Obehandlade infektioner, av den typ som beskrivits ovan, kan leda till allvarliga odontogena infektioner. Dessa infektioner banar väg genom alveolarutskottet men etablerar ingen fistelbildning som tömmer ut sig i munhålan utan finner andra spridningsvägar. Infektionen kan sprida sig i olika fascieskikt ner till mediastinum och luftvägarna. Indikationer för sjukhusvård är progredierande svullnad i ansikts-, hals- och submandibulärregionen med allmänpåverkan som följd. Penicillin V och metronidazol skall omgående sättas in och patienten överförs till ÖNH-klinik. Vid svullnader som är begränsade till den orala regionen och inte ger upphov till någon påtaglig allmänpåverkan skall antibiotika ges samt behandling av tandläkare för att eliminera orsaken till den odontogena infektionen. Trauma på mjölktänder Barn med tandtrauma kan ha svårt att samarbeta och behandlingen inriktas i första hand på smärtlindring. Föräldrarna skall informeras om vikten av analgetika, skonkost och god munhygien. I andra hand sker behandling i syfte att minska skador på permanenta tänder. Extruderade primära tänder skall aldrig replanteras då detta kan skada de permanenta tänderna. Mjukdelsskador skall omhändertas enligt beskrivning i nästa avsnitt. Trauma på permanenta tänder Var 5:e tonåring drabbas av trauma mot tänderna och hälften av fallen inträffar på tidpunkter som ligger utanför normal arbetstid. Om traumat inte resulterar i felställning av tänderna kan man som regel avvakta tills tandläkare kan göra en närmare inspektion. En intryckt tand föranleder ingen akut åtgärd. Om tanden däremot har lossnat helt är det viktigt att rothinnan hålls fuktad under fysiologiska förhållanden. Om tanden inte kan replanteras omedelbart kan förvaring ske i mjölk eller fysiologisk koksaltlösning. Det viktigaste är att tandens rothinna inte torkar. I nödfall kan tanden läggas under tungan så att den täcks av saliv. Ju fortare tanden replanteras desto bättre förutsättningar har den att växa fast, även om revaskularisering av den dentala pulpan inte sker. Efter replantation bör patienten erhålla antibiotikum och stelkrampsskyddet kontrolleras. Om tanden har en felställning vilket vanligtvis innebär att tandkronan flyttats posteriort (lateral luxation), kan den oftast reponeras genom att man med fingret trycker i omslagsvecket i höjd med tandroten. Vid både replantation och reponering skall de tänder som varit utsatta för trauma fixeras. Detta fordrar som regel speciella instrument och material vilket innebär att tandläkare måste 646 läkemedelsboken 2007/2008 apoteket ab

7 munhålans sjukdomar tillkallas. Detta gäller även om tänderna frakturerats och uppvisar pulpablotta. Vid mjukdelsskador är det viktigt att avlägsna främmande kropp, som grus och asfaltsrester, då de kan ge missfärgningar. Efter noggrann tvätt kan suturering av djupa vävnadsskador vara nödvändig. För att undvika missprydande ärrläkning bör man ha erfarenhet av att suturera traumatiska sår i ansiktsregionen. Vid tand- och käktrauma skall patienten helst undersökas av oralkirurg. Röntgenologisk undersökning bör alltid göras, inkluderande tandröntgen. Tänder som varit utsatta för trauma skall undersökas av tandläkare för ställningstagande till vidare behandling efter det akuta skedet. Avvikande reaktioner mot dentala material läkemedelsboken 2007/2008 Kontaktreaktioner mot amalgam (lichenoid kontaktreaktion; LKR) representerar den vanligaste typen av allergiska reaktioner i munhålan. Kliniskt karakteriseras dessa av lokala vita retikulära stråk eller plack. Erytematösa förändringar och sårbildningar kan också förekomma. Förändringen skiljer sig från oral lichen planus då den bara finns i kontakt med amalgamfyllningar. LKR och oral lichen planus uppvisar samma histopatologiska bild. Epikutantest med kvicksilver är av litet diagnostiskt värde eftersom endast 50% av patienterna är positiva för Hg medan > 95% läker då amalgamet ersätts med någon ädelmetall eller porslin. En del patienter känner oro för att Hg från amalgam orsakar försämrat allmäntillstånd. Något entydigt vetenskapligt stöd för en sådan koppling finns inte. Dessa patienter skall genomgå en noggrann medicinsk utredning för att utesluta somatiska orsaker till besvären. Om patienten upplever orala besvär utan synbara förklaring bör man ha ett parafunktionellt beteende i åtanke (se Bruxism, s 644). Vid bestående oro kan det bli aktuellt med amalgamutbyte. Detta skall då ske som en del av den medicinska rehabiliteringsplan som den medicinskt ansvarige läkaren upprättar för patienten. (Tandvårdsförordningen (1998: ); SoS meddelandeblad mars 2004). Allergiska reaktioner mot övriga dentala material, såsom kompositer, guldkonstruktioner och metylmetakrylat i proteser, är mycket sällsynta. Vid misstanke om allergiska reaktioner skall patienten remitteras till sjukhustandläkare eller annan vårdgivare med oralmedicinsk expertis. Odontologiskt omhändertagande av vissa patientgrupper Nedsatt infektionsförsvar Vid organtransplantation och hematologiska maligniteter rekommenderas att lokala vårdprogram upprättas. Det odontologiska omhändertagandet bör inriktas på att komma in tidigt i behandlingskedjan. Eftersom patienter som blir föremål för immunsuppressiv terapi i samband med organtransplantation oftast har en grundsjukdom, som funnits under lång tid, skall den preoperativa odontologiska utredningen och behandlingen genomföras i god tid innan den medicinska behandlingen blir aktuell. Detta medför att den odontologiska behandlingen kan genomföras på ett mer konventionellt sätt och att tid finns för att utvärdera t ex endodontisk och parodontal behandling. Ett bra samarbete mellan sjukvård och tandvård är här av stor betydelse. Vid hematologisk remissionsinducerande behandling skall oralkirurgiska ingrepp, parodontal och endodontisk behandling tillåtas primärläka innan patienten når för låga granulocyt- och trombocytvärden. I praktiken innebär detta att behandlingen måste ske senast 10 dagar innan de låga blodvärdena uppnås. Om detta inte är möjligt, såsom vid akuta leukemier, bör man avstå från radikal behandling och endast genomföra lokala åtgärder i syfte att förbättra munhygienen. apoteket ab 647

8 öron-näsa-hals och sjukdomar i munhålan Resterande dentala behandlingar kan i regel skjutas upp till återhämtningsfasen efter inledande cytostatikabehandling. Om dentala infektioner skulle uppstå under den inledande behandlingsfasen kan extraktioner i de flesta fall genomföras utan komplikationer. Exkavering av karies genomförs endast om det föreligger risk för endodontiska problem. Endodontisk behandling i detta skede är sällan indicerad och genomförs endast vid akuta infektioner. Traumaeliminering genom tillslipning av tänder och fyllningsmaterial är okomplicerade åtgärder som förhindrar sår i munslemhinnan med åtföljande risk för bakteriemi. Inflammatoriska förändringar i den orala slemhinnan, orala mukositer, kan orsakas av kemoterapi och strålbehandling mot huvud- och halsområdet. Vid kemoterapi som resulterar i ökad blödning- och infektionsbenägenhet bör lokalt vårdprogram beaktas. Tillgång till sådana program finns alltid på sjukhustandvårdskliniker vid landets akutsjukhus. I övrigt skall mukositbehandlingen främst inriktas på att upprätthålla en god munhygien. Detta genomförs morgon och kväll med hjälp av en extra mjuk tandborste och tandkräm utan natriumlaurylsulfat. Patienten skall även skölja med NaF-lösning, 0,05%, 2 gånger/dag. För strålbehandlade patienter rekommenderas NaF-lösning, 0,2%, 1 gång/dag, pga ökad kariesbenägenhet. Vid symtom från slemhinnan kan 10 ml benzydamin- eller lidokainhydrokloridlösning användas i lokalbedövande syfte. Om patienten har seg och trådig saliv kan man skölja med bromhexinhydroklorid, oral lösning 0,8 mg/ml, 4 ml 3 gånger/dag. Vid svampinfektioner och muntorrhet hänvisas till separata avsnitt. Diabetes Tandlossningssjukdomar (parodontit) är vanligare vid både typ 1- och typ 2-diabetes. Risken ökar avsevärt vid instabila glukosvärden och rökning. Parodontit kan förmodligen i sin tur orsaka hyperglykemi. Beträffande karies är det däremot tveksamt om diabetes orsakar försämringar. Genom optimering av den orala hygienen kan man minimera de orala komplikationerna vid diabetes. Munhåla och tänder bör regelbundet undersökas hos en diabetespatient men det är inte vanligt med underliggande orala infektioner som orsak till försämrad glukoskontroll. Antibiotikaprofylax vid ingrepp i munhålan Patienter som tidigare haft en endokardit eller som erhållit inopererade hjärtklaffsproteser samt de patienter som har komplicerade medfödda cyanotiska vitier, har en ökad risk för bakteriell kolonisation av endokardiet. I tillägg till en god munhygien skall dessa patienter ha antibiotikaprofylax med amoxicillin i samband med blodiga ingrepp. Risken finns endast under några timmar och upp till ett dygn efter ingreppet, varför en större engångsdos, 2 g amoxicillin, kan ges 1 timme före behandling. För patienter, som har en ökad risk att utveckla lokala infektioner i operationsområdet, bör antibiotikabehandling användas tills primär sårläkning skett. Även här rekommenderas amoxicillin och behandlingstiden kan variera från 3 till 10 dagar. Patienter med ökad risk för infektion i sårområdet eller systemisk spridning skall föranleda samråd mellan behandlande kliniker och tandläkaren. Blödningsrisk En ökad fibrinolytisk aktivitet är den vanligaste orsaken till blödning efter oralkirurgiskt ingrepp. Medicinering med ASA och NSAID-preparat kan också förlänga blödningstiden. Lågdos ASA-preparat i doser om 75 eller 160 mg behöver dock inte seponeras. Noggrann slutning av sårkanter och kompression är de viktigaste åtgärderna vid dessa orsaker till blödning. Någon övrig behandling av dessa patienter är som regel inte nödvändig. Andra defekter i hemostatsen bör handläggas efter kontakt med koagulationsexpertis. 648 läkemedelsboken 2007/2008 apoteket ab

9 munhålans sjukdomar Vid AVK-behandling med kumarinpreparat eftersträvas bibehållande av den aktuella medicineringen. Okomplicerade tandextraktioner kan genomföras vid INR-värden < 2,6, medan mer komplicerade ingrepp fordrar nivåer < 2,2. För att främja den sekundära hemostasen är det viktigt att sårområdet tamponeras med koagulationsbefrämjande material som t ex Surgicel, Kollagen, Lyostypt etc. Sårkanterna skall därefter primärsutureras. Kompression med kompress indränkt i tranexamsyralösning (Cyklokapron brustablett, 1 g upplöst i 5 ml vatten) kan med fördel göras initialt därefter sköljningar i 2 3 minuter 4 6 gånger/dag i 2 3 dagar. (Se även kapitlet Venös tromboembolism och medel mot trombos, s 197). Vid postoperativ värk bör i första hand paracetamol användas. Muntorrhet Muntorrhet orsakar tand- och slemhinneproblem med nedsatt livskvalitet. Eftersom födointag ger obehag, sveda och brännande smärta i orala slemhinnor kan följden bli nedsatt näringsstatus. Muntorrhet kan orsakas av förlust av, eller negativ påverkan på, fungerande spottkörtlar. Sjögrens syndrom och strålbehandling är exempel på tillstånd som ger förlust av körtelvävnad medan läkemedel (se Faktaruta), anorexi/bulimi, diabetes mellitus, njursvikt och elektrolyt- och vätskebalansrubbningar kan ge upphov till minskad sekretion från en i övrigt frisk körtel. Minskad salivproduktion kan även ses som ett fysiologiskt svar vid adrenergt påslag, t ex vid stress, ångestsyndrom och depression. Munandning och dehydrering är andra orsaker till muntorrhet. Tandläkare kan undersöka salivsekretionshastigheten. Vilosekretion < 0,1 ml/ minut och stimulerad sekretion < 0,7 ml/minut är objektiva fynd på hyposalivation. Muntorrhet är dock patientens subjektiva upplevelse och även vid normal sekretion kan patienten känna sig torr i munnen. Detta kan bero på en ändrad salivsammansättning med ett minskat proteininnehåll. läkemedelsboken 2007/2008 Vanliga orsaker till muntorrhet Minskad salivsekretion till följd av Strålbehandling Kirurgiska ingrepp på spottkörtlar Patologiska tillstånd i spottkörtlarna Stopp i spottkörtelgångarna (infektion, tumör, aplasi) Farmaka. Det finns flera hundra preparat som kan orsaka muntorrhet. De vanligaste preparatgrupperna är Antikolinergika Diuretika Neuroleptika Tricykliska antidepressiva Morfinanalgetika Läkemedel mot Mb Parkinson Antiarytmika Dehydrering orsakad av Anorexi Diarré Feber Syrgasbehandling Munandning Kräkningar Polyuri Blödningar Sväljningssvårigheter Depression och ångest Salivstimulerande- och saliversättningsmedel används vid behandling av muntorrhet. Innan sådana medel sätts in bör man överväga en ändrad medicinering och rehydrering. Hos äldre räcker det ofta inte att ta bort ett specifikt läkemedel utan utsättande av flera medel kan behövas. Vid kvarvarande funktion i körtelvävnaden är salivstimulerande medel förstahandsalternativ. Preparat som innehåller buffrad äppelsyra och fluor har här ett användningsområde. Några studier visar även på bra behandlingseffekt med pilokarpin. Detta gäller även vid muntorrhet orsakad av strålbehandling. I palliativ vård är opioidbehandling vanlig orsak till muntorrhet, liksom munandning och dehydrering. Här används även krossad is och sockerfri sur saft (citron). Vid avsaknad av stimulerbar körtelvävnad är patienten hänvisad apoteket ab 649

10 öron-näsa-hals och sjukdomar i munhålan till saliversättningsmedel, som är baserade på olika typer av växtoljor, t ex linfröolja, jordnötsolja, jättenattljusolja och solrosolja. Behandling är särskilt viktig vid strålinducerad muntorrhet, där även profylax kan ges med amifostin. Apoteket tillhandahåller saliversättningsmedel som bl a innehåller natriumfluorid och xylitol. Palliativmedicinska synpunkter Hos mycket svårt sjuka patienter, kanske nedsövda för IVA-vård, är god mun- och tandvård, lika viktigt som t ex dekubitusprofylax. Tendensen idag är ökande enteral nutrition med sonder passerande näsa och svalg, även för svårt sjuka patienter. Vid tillfrisknandet behöver patienten i högsta grad sina tänder för rehabiliteringen. Under sjukdomstiden skall infektion via munhålan och tänderna förhindras. Tänderna får inte skadas. En svårt sjuk eller döende patient skall inte irriteras av tandbeläggningar. Även vid infektionsrisk eller blödningsrisk skall tänder rengöras och andra orala beläggningar (t ex på tungan) avlägsnas. Tandborstning och munrengöring görs minst 2 gånger/dag. Läpparna smörjs med vaselin för att förhindra sprickbildning. Lösa och skadade tänder bör föranleda tandläkarkonsult för temporära åtgärder. Vid xerostomi behövs än mer frekvent munvård, fuktad rumsluft, saliversättning osv. Vid koagulationsrubbningar med blodutgjutningar i munhålan bör åtgärder mot grundorsaken insättas. Ibland kan lokalbehandling med tranexamsyralösning på kompresser användas baddas mot lättblödande område (se ovan). Inom palliativ vård är god funktion i munhåla och tänder viktigt för näringsintag den naturliga vägen. Till god livskvalitet hör att kunna njuta av mat och måltider. Ibland kan behov tillfredsställas oralt i sen palliativ fas eller nära döden, särskilt vid demens och slaganfall, genom att via munnen bereda njutning om än bara för en stund. Förlamningstillstånd i ansiktet och halsregionen kan leda till nedsatt motorik varvid matrester och mediciner blir kvar i munhålan. Kvarvarande tabletter kan leda till fula frätskador och bitsår kan uppstå pga nedsatt känsel i läppar, tunga och kinder. Omhändertagandet syftar till att optimera välbefinnande och förhindra skador på tänder och slemhinnor. Följande är särskilt viktigt att beakta. Håll läppar och munslemhinnor rena, mjuka och intakta Ta bort plack och beläggningar minst 2 gånger/ dag och efter varje födointag Minska obehag och smärta samt öka/upprätthålla födointag peroralt Se till att protesers funktion optimeras Ge fluorprofylax Minska psykologisk irritation, social isolering Rutiner bör finnas för regelbunden undersökning och vård av munhåla och tänder. Enkla medel duger långt: Daglig tandborstning med mjuk-medium liten tandborste och tandkräm utan natriumlaurylsulfat. Man kan också skölja med natriumbikarbonat (1/4 tablett à 1 g löst i 50 ml vatten). Proteser rengörs och förvaras över natten i antiseptisk lösning, t ex klorhexidinlösning 1 2%. Vid sänkt medvetandegrad skall rengjorda proteser förvaras i en plastpåse med klorhexidinindränkt kompress. Avmagrade patienter bör särskilt observeras med avseende på protesanpassning. Nystatin i vattenlösning kan frysas och användas som iskross att suga på. Beläggningar tas bort med grundlig rengöring, tungan kan t ex borstas med mjuk tandborste, så att beläggningar som inte är orsakade av svampväxt avlägsnas. Askorbinsyra i doser om 250 mg 4 gånger/dag kan hjälpa för att lösa beläggningar. Tablett(del) läggs på tungan för att upplösas där. Observera maximalt behandling i 1 vecka. Mukosit Vid cancer, avmagring, kemoterapi och/eller strålbehandling mot munhåleområdet ses ofta sår av olika genes. Smärtor är dominerande symtom. Förebyggande åtgärder är av största vikt. 650 läkemedelsboken 2007/2008 apoteket ab

11 munhålans sjukdomar Maten skall serveras rumstempererad. Sur eller på annat sätt irriterande föda skall undvikas. Klorhexidin lösning, 1 2%, fungerar bra men kan missfärga tänder och munslemhinna samt ge smakrubbningar. Ett alternativ är sukralfat, oral suspension, som en allmänt lindrande behandling. Mukosit med sår orsakade av virus behandlas beroende på orsak, herpes simplex virus eller varicella zoster. Mot tumörorsakade sår fungerar ibland antibiotika som penicillin V, vid anaeroba infektioner metronidazol 500 mg 3 gånger/dag. Hos lättblödande patienter (tumörsår eller blodmaligniteter) kan tranexamsyra lokalt eller systemiskt vara av värde. Smärtor Smärtor kan lindras med lokalbehandling lidokain spray eller sukralfat oral suspension var 4:e timme. Man kan även pröva med suspension av paracetamol (krossad tablett för munsköljning) eller acetylsalicylsyra (ASAtablett krossad och suspenderad i grädde). Benzydaminklorid är ett alternativ utan större smakpåverkan. Evidensgraden är dock låg för dessa behandlingsmetoder. Vid extremt svår smärta kan opioider krävas, förslagsvis morfintabletter och vid benmärgstransplantation ges oftast systemisk patientkontrollerad intravenös morfinbehandling kontinuerligt. Tabell 2. Sammanfattande terapirekommendationer Diagnos Läkemedel Kommentar Recidiverande aftös stomatit (RAS) Oral lichen planus Oral slemhinnepemfigoid Tandkräm Klortetracyklin pulver Triamcinolon munhålepasta Klobetasolpropionat munhålepasta Talidomid (licenspreparat) Klobetasolpropionat munhålegel Triamcinolon munhålepasta Nystatin Flukonazol Klobetasolpropionat munhålegel Triamcinolon munhålepasta Nystatin Flukonazol (Vid RAS bör man ha i åtanke att koppling kan finnas till IBD och Behçets syndom.) Zendium tandkräm, Zendium munskölj med fluor, enzymer och xylitol Innehållet i en kapsel (250 mg) löses i 15 ml vatten för munsköljning 1 2 minuter 4 gånger/dag spotta ut och skölj efter med vatten. Högst 4 dagars användning. Appliceras 2 gånger/dag med tops när prodromalsymtom uppstår Kan övervägas vid svår aftös stomatit Icke symtomgivande förändringar behandlas inte. Amalgam som ligger i kontakt med symtomgivande förändringar bör bytas ut till ädlare material. Symtomgivande förändringar i gingivan genomgår först professionell rengöring. Vid kvarstående symtom i gingivan eller andra lokalisationer används klobetasolgel 2 5 ml 2 gånger/dag. Behandlingen trappas ned enligt schema (se aktuellt avsnitt). Antimykotisk behandling 2 gånger/dag skall ges när klobetasolgel används 2 gånger/dag. Ögonengagemang skall uteslutas. Förändringar i gingivan genomgår först professionell rengöring. Vid kvarstående symtom i gingivan eller andra orala lokalisationer appliceras klobetasolgel 2 5 ml 2 gånger/dag. Behandlingen trappas ned enligt schema (se aktuellt avsnitt). Antimykotisk behandling 2 gånger/dag skall ges när klobetasolgel används 2 gånger/dag. läkemedelsboken 2007/2008 apoteket ab 651

12 öron-näsa-hals och sjukdomar i munhålan Tabell 2 forts. Sammanfattande terapirekommendationer Diagnos Läkemedel Kommentar Orala leukoplakier/ erytroplakier Herpetisk gingivostomatit Klorhexidin Lidokain Benzydamin Aciklovir Alltid biopsi för ställningstagande till dysplasigrad. Kirurgiskt avlägsnande om möjligt. Regelbundna kontroller oavsett resultatet av kirurgiskt ingrepp. Erytroplakier är ett särskilt observandum, pga hög maligniseringsgrad. Primärinfektion av HSV I. Vanligtvis endast adekvat vätsketillförsel och utspädd klorhexidinlösning för att undanröja sekundärinfektion. Lokalanestetikum för ytanestesi kan vara motiverat. Vid svårare infektioner kan aciklovir övervägas. Den första dosen bör tas så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet, helst redan i prodromalstadiet eller då lesioner börjar uppträda. Vuxna och barn > 2 år: 200 mg 5 gånger/dag. Barn 3 månader 2 år: 100 mg 5 gånger/dag. Behandlingen ges i 5 10 dagar beroende på infektionens svårighetsgrad. Herpes labialis Penciklovir Reaktivering av HSV I. Vuxna och barn från 12 år: Krämen appliceras med ca 2 timmars intervall under den vakna delen av dygnet. Behandlingen skall pågå i 4 dagar och påbörjas så snart som möjligt efter symtomdebut. Herpetisk stomatit och herpes zoster Orala candidoser Aciklovir Nystatin mixtur Amfotericin B sugtabletter Flukonazol kapslar Behandlingen bör sättas in tidigt, inom 72 timmar från den första blåsans uppträdande. Vuxna: 800 mg 5 gånger/dag. Dosen ges var 4:e timme under den vakna delen av dygnet. Behandlingen bör pågå minst 7 dagar. Behandling skall inte inledas utan att man först försökt att identifiera den predisponerande faktorn. Vanlig dos för vuxna, barn och spädbarn är 1 3 ml 4 gånger/dag i 14 dagar. Mixturen hålls kvar i munnen så länge som möjligt innan den sväljs. Till spädbarn kan mixturen ges droppvis eller spädas med litet vatten och penslas i munnen. Vanlig dos är 1 sugtablett 4 gånger/dag. Låt sugtabletten långsamt smälta i munnen efter måltid och på kvällen. Skall inte ges till muntorra patienter. Ges i dosen 50 mg 1 gång/dag i 14 dagar. Lämpligt att använda vid hyperplastisk candidos och vid låg följsamhet med lokal behandling. Angulär cheilit Infektionen drabbar oftast patienter med torr hud som predisponerar för sprickbildning i munvinklarna. Oftast blandinfektion av svamp och stafylokocker. Mjukgörande salva bör användas efter utläkning. Nystatin salva Fusidinsyresalva Stryk ut salvan tunt 2 gånger/dag i 14 dagar på det infekterade området och 1 2 cm utanför. Vid infektion med stafylokocker: Appliceras 2 3 gånger/dag på det infekterade hudområdet. Protesstomatit Proteshygien är viktig och speciell protesborste är att rekommendera. Protesen bör inte användas nattetid. Nystatin salva Vid symtomgivande infektion: Stryk ut salvan tunt på protesbasen 2 gånger/dag. Karies Kariesprofylax skall alltid anpassas individuellt och vid hög kariesrisk kombineras med kostutredning. Natriumfluorid (NaF) NaF + kalciumfluorid lack Basprofylax: Fluortandkräm i samband med tandborstning. Fluorpreparat till barn < 12 år skall förskrivas på recept. Rekommenderad daglig dos: barn 3 6 år: 0,5 mg, 7 12 år: 0,75 mg och barn 13 år: 1,5 mg Kariesprofylax under begränsad tid till patienter med hög kariesrisk eller hög kariesaktivitet. Behandlingen utförs 1 gång/dag. Appliceras av tandläkare/tandhygienist. 652 läkemedelsboken 2007/2008 apoteket ab

13 munhålans sjukdomar Tabell 2 forts. Sammanfattande terapirekommendationer Diagnos Läkemedel Kommentar Pulpit Parodontal abscess NSAID + paracetamol + kodein Morfin, ketobemidon Klorhexidin Penicillin V + metronidazol Analgetika skall användas till dess att odontologisk behandling finns tillgänglig. Vid kraftig smärtpåverkan kan stark opioid övervägas. Lokalanestetika kan också användas för smärtlindring. Klorhexidinspolning av tandköttsfickan samt borttagande av subgingival tandsten och bakterieplack. Vid allmänpåverkan ges penicillin V, 1 g 3 gånger/dag, i kombination med metronidazol, 500 mg 3 gånger/dag, i 7 dagar. Parodontit Egenvård med tandborste, tandsticka och tandtråd kombinerad med professionellt avlägsnande av bakterier och tandsten är förstahandsåtgärd. Klorhexidin Vid eftersatt egenvård är användande av klorhexidinpreparat indicerat. Svåra odontogena infektioner Endokarditprofylax Blödningsbenägenhet vid AVKbehandling Muntorrhet, för salivstimulering För saliversättning Metronidazol + amoxicillin Penicillin V + metronidazol Amoxicillin Tranexamsyra Pilokarpin Natriumfluorid tugggummi, sugtabletter Se Preparat, s 654 Vid snabbt förlöpande parodontit bör systemisk antibiotika sättas in efter mikrobiologisk diagnostik: Metronidazol, 500 mg 3 gånger/dag i 10 dagar, i kombination med amoxicillin, 375 mg 3 gånger/dag i 10 dagar (se aktuellt textavsnitt). Infektionstillstånd av odontogent ursprung med allmänpåverkan där kirurgisk behandling bör kombineras med antibiotika: Penicillin V 1 g 3 gånger/dag i kombination med metronidazol 500 mg 3 gånger/ dag i 7 dagar. Används vid inopererade hjärtklaffar och hos patienter som tidigare haft endokardit samt hos patienter med kongenitala vitier med cyanos (t ex Fallots tetrad). 2 g amoxicillin ges 1 timme före behandlingen. Kompression med tranexamsyralösning (brustablett 1 g i 5 ml vatten, alternativt 10 ml oral lösning 100 mg/ml). Lösningen kan även användas för sköljning i 2 3 minuter 4 6 gånger/dag i 2 3 dagar. Efter strålbehandling vid cancer i huvud-halsområdet: Initial dos för vuxna är 1 tablett 3 gånger/dag. Vid Sjögrens syndrom: Rekommenderad dos för vuxna är 1 tablett 4 gånger/dag. 25 mg F, 1 tuggummi 6 gånger/dag till vuxna och barn > 12 år. 50 mg F, 1 sugtablett 3 gånger/dag till vuxna och barn > 12 år. Flera olika preparat finns att få via apoteket. Läpparna bör samtidigt smörjas med mjukgörande preparat. preparat 1 Glukokortikoider för lokal behandling 1 Klobetasolpropionat Klobetasolpropionat i Orabase ATL, munhålepasta 0,025% Klobetasolpropionat ATL munhålegel 0,025% Triamcinolon Kenacort-T Bristol-Myers Squibb, munhålepasta 0,1% 1. Aktuell information om parallellimporterade förpackningar och generika kan fås via apotek läkemedelsboken 2007/2008 Antimykotika Amfotericin B Fungizone Bristol-Myers Squibb, sugtabletter 10 mg Flukonazol Diflucan Pfizer, kapslar 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, pulver till oral suspension 10 mg/ml, 40 mg/ml Flukonazol Flera fabrikanter, kapslar 50 mg, 100 mg, 150 mg Nystatin Mycostatin Bristol-Myers Squibb, kräm IU/g, oral suspension IU/ml Antibiotika för lokal behandling Fusidinsyra Fucidin LEO Pharma, kräm 2%, salva 2% Klortetracyklin Klortetracyklinhydroklorid ATL, pulver till munsköljvätska 250 mg apoteket ab 653

14 öron-näsa-hals och sjukdomar i munhålan Övriga medel för munhålan Benzydamin Andolex 3M Health Care, munsköljvätska 1,5 mg/ml Klorhexidin Corsodyl GlaxoSmithKline, munhålegel 1%, munhålelösning 2 mg/ml Hexident Ipex Medical, munsköljvätska 1 mg/ml, 2 mg/ml Lidokain Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner ATL, munsköljvätska 5 mg/ml Lidokain ATL, munhålepasta 5% Lidokain i Orabase ATL, munhålepasta 5% Xylocain AstraZeneca, näs- och munhålelösning 40 mg/ml Xylocain viskös AstraZeneca, oral lösning 20 mg/ml Antivirala medel Aciklovir Aciklovir (flera fabrikat), tabletter 200 mg, 400 mg, 800 mg Anti Antula, kräm 5% Geavir Hexal, tabletter 200 mg, 400 mg, 800 mg Zovirax GlaxoSmithKline, kräm 5%, oral suspension 40 mg/ml, 80 mg/ml, tabletter 200 mg, 400 mg Docosanol Healip ACO Hud, kräm 10% Penciklovir Vectavir Novartis, kräm 1% Antibiotika/antinfektiva för oralt bruk Amoxicillin Amimox AstraZeneca, granulat till oral suspension dospåsar 125 mg, granulat till oral suspension 50 mg/ml, 100 mg/ml, tabletter 375 mg, 500 mg, 750 mg Amoxicillin Merck NM Merck NM, granulat till oral suspension 50 mg/ml, kapslar 500 mg, tabletter 750 mg Amoxicillin Sandoz Sandoz, pulver till oral suspension 100 mg/ml, dispergerbar tablett 750 mg, 1 g Imacillin AstraZeneca, tabletter 750 mg, 1 g Fenoximetylpenicillin (penicillin V) Kåvepenin AstraZeneca, granulat till orala droppar 250 mg/ml, granulat till oral suspension dospåsar 250 mg, granulat till oral suspension 50 mg/ml, 100 mg/ml, tabletter 125 mg, 250 mg, 500 mg, 800 mg, 1 g Kåvepenin Frukt AstraZeneca, granulat till oral suspension 50 mg/ml Peceve Ipex Medical, tabletter 800 mg, 1 g Tikacillin AstraZeneca, tabletter 1 g Metronidazol Flagyl Aventis Pharma, oral suspension 40 mg/ml, tabletter 200 mg, 400 mg Metronidazol Alpharma Alpharma, tabletter 500 mg Medel för kariesprofylax Natriumfluorid Dentan Ipex Medical, munsköljvätska 0,025%, 0,05%, 0,2%, sugtabletter 0,25 mg, 0,75 mg Dentan Banansmak Ipex Medical, sugtabletter 0,25 mg Dentan Mint Ipex Medical, munsköljvätska 0,05%, 0,2% Dentirol Fluor Smultron Dentirol, sugtabletter 0,25 mg Dentirol Fluor Spearmint Dentirol, sugtabletter 0,25 mg Dentirol Fluor Svartvinbär Dentirol, sugtabletter 0,25 mg, 0,75 mg Duraphat Colgate Palmolive, tandkräm Fludent Alpharma, sugtabletter 0,25 mg, 0,5 mg, 0,75 mg, tuggummi 0,25 mg 654 läkemedelsboken 2007/2008 apoteket ab Fludent Banan Alpharma, sugtabletter 0,25 mg, 0,75 mg Fludent Lakrits Alpharma, sugtabletter 0,25 mg, 0,75 mg Fluorette Meda, tuggummi 0,25 mg Fluorette Cherry Mint Meda, tuggummi 0,25 mg Natriumfluorid ATL, dentalgel 0,2%, granulat 2 g Top Dent Fluor DAB Dental, dentalgel 0,42% F Natriumfluorid kombinationer Bifluorid 12 Meda, dentalsuspension Natriumfluorid-klorhexidin ATL, dentalgel 0,2%+0,2%, 0,2%+0,5%, tandkräm 0,2%+0,2% Xerodent Alpharma, sugtabletter 0,25 mg Medel vid muntorrhet Salivstimulerande medel Amifostin Ethyol Schering-Plough, pulver till infusionsvätska 375 mg, 500 mg Fluorpreparat Se Medel för kariesprofylax, ovan. Pilokarpinhydroklorid Salagen Novartis, tabletter 5 mg Handelsvaror Flera handelsvaror, t ex Bamse tuggummi, Dentirol halstablett och tuggummi, Extra tuggummi, Profylin tabletter, Proxident munspray, Salivin tabletter, Sensodyne tuggummi, SorBits Clinic tuggummi, SST tabletter, V6 tuggummi och Vitaflo CHX tuggummi finns att köpa på apotek. Saliversättningsmedel Saliversättningsmedel med natriumfluorid ATL, munhålelösning 0,02% Medel vid blödningsrisk Tranexamsyra Cyklokapron Meda, brustabletter 1 g, tabletter 500 mg Cyklokapron Pfizer, injektionsvätska 100 mg/ml Tranexamsyra ATL, oral lösning 100 mg/ml Tranon Recip, tabletter 500 mg Övriga läkemedel Natriumvätekarbonat Natriumbikarbonat Recip Recip, tabletter 1 g Sukralfat Andapsin Orion Pharma, oral suspension 200 mg/ml, oral suspension dospåse 1 g/5 ml, 2 g/10 ml, tabletter 1 g Paracetamol, acetylsalicylsyra, NSAID, dextropropoxifen, tramadol, ketobemidon, morfin Se kapitlet Smärtbehandling, s 719. Amitriptylin och andra antidepressiva medel Se kapitlet Förstämningssyndrom, s 834. Askorbinsyra IDO-C Abigo, tabletter 0,5 g Bromhexin Se kapitlet Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna, s 610. Talidomid Kan fås på licens.