Effekter av individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård The effects of Individualized Developmental Care

Transkript

1 Effekter av individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård The effects of Individualized Developmental Care Anna Gibrand Johanna Westesson Fristående kurs Omvårdnad 41-60p Höstterminen 2006

2 Titel Författare Sektion Handledare Effekter av individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård The effects of Individualized Developmental Care Anna Gibrand, Johanna Westesson Sektionen för Hälsa och Samhälle, Högskolan i Halmstad. Box 823, Halmstad Elenita Forsberg, Universitetsadjunkt Tid Höstterminen 2006 Sidantal 14 Nyckelord Keywords Sammanfattning För tidigt fött barn. NIDCAP, Resultat, Utveckling, Utvecklingsstödjande vård, Development, Developmental care, NIDCAP, Outcome, Premature infant. Att födas för tidigt och vårdas i en högteknologisk miljö innebär att barnet utsätts för stimuli som det normalt inte skulle utsättas för. De vanligaste hälsoriskerna beror på barnets omogna lungor och hjärna. De medicinska komplikationerna som barnen utsätts för kan påverka barnets framtida utveckling. Vård enligt NIDCAP, individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård, syftar till att reducera antalet störande moment i barnets omgivning i relation till barnets mognad. Syftet med litteraturstudien var att kartlägga effekterna av individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård. Metoden är en litteraturstudie baserad på vetenskapliga originalartiklar. Resultatet visade att NIDCAP har flera positiva effekter på barnet såsom kortare vårdtid i respirator, ökad tillväxt och förbättrad kognitiv utveckling. Positiva effekter på familjen visade sig på ett ökat samspel mellan mor och barn. Fler studier efterfrågas gällande det förtidigt födda barnets omvårdnad och dess effekter.

3 Abstract To be preborn and treated in a hightech environment, will expose the child for an abnormal stimulance. Immature lungs and brain are accountable for the biggest healthrisks. The medical treatment will affect the childs future development. Nursing according to NIDCAP, Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program, aims at reducing the surrounding disturbance in relation to the childs maturity. The aim for this literature study is to survey the affects of NIDCAP -nursing. The literature study is based upon scientific articles. Findings showed that NIDCAP had several positive affects on the child such as less respirator-time, increasing growth and a better cognitive progress. The affect on the family showed an improved bond between the child and its mother. There is a great demand for survey s concerning prebornnursing and its affect.

4 Innehållsförteckning Inledning 1 Bakgrund 1 Individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård, NIDCAP 2 Faktorer som påverkar det för tidigt födda barnets utveckling 4 Syfte 5 Metod 5 Datainsamling 5 Databearbetning 6 Resultat 6 Effekter av individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård på barnet 6 Effekter av individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård på familjen 9 Effekter av individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård i vården 10 Diskussion 10 Metoddiskussion 10 Resultatdiskussion 10 Konklusion 13 Implikation 14 Referenser Bilagor

5 Inledning I Sverige föds omkring barn varje år (1) varav 2800 barn föds med en födelsevikt som är lägre än 2500gram. Av dessa barn så väger cirka 500 stycken 1500gram eller mindre (2). Det förtidigt födda barnet utsätts för stimuli som det normalt inte skulle behövt utsättas för. Det kan vara höga ljud, starkt ljus, beröring, kyla, värme och smärta. Detta utgör i sin tur riskfaktorer för barnets utveckling (3). Dagens medicintekniska utveckling är på ständig framgång vilket gör det möjligt att rädda svårt sjuka och extremt för tidigt födda barn från gestationsvecka 23. Denna utveckling har lett till att forskningen kring det förtidigt födda barnets behov har ökat. Detta har i sin tur ställt allt högre krav på omvårdnaden av de förtidigt födda barnen. Individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård har utvecklats för att på bästa sätt kunna stödja barnet och familjens och dess behov (3). Bakgrund Barnläkaren Berry Brazelton utvecklade i början av 1970-talet ett instrument vid namnet Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale (NBAS) för att testa det fullgångna barnets kompetens. Med hjälp av instrumentet undersöks barnets förmåga att habituera dvs. att vänja sig vid regelbundna stimuli såsom ljus, ljud och beröring under sömn, att samspela och växla i vakenhetsgrader. Genom att observera barnet kan man se hur barnet klarar av och hanterar en neurologisk bedömning samt hur mycket hjälp och stöd barnet behöver vid undersökningens gång (4,5). Fram till mitten av 80-talet vårdades de för tidigt födda barnen i kuvöser i starkt upplysta och bullriga miljöer på plana fasta madrasser. Ofta låg barnens extremiteter fixerade för att undvika rubbning av infarter och tuber (2). I slutet av 1980 talet påbörjades forskning och vårdutvecklig i varsamt handhavande, minskning av stimuli, rätt kroppsställning för maximal vila och tidig och nära kontakt med föräldrarna till de för tidigt födda barnen. Utifrån detta utvecklades Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP) av Heidelise Als i Boston. NIDCAP som är ett verktyg för att kunna tolka det för tidigt födda barnets känslighet och tolerans för yttre stimuli. Denna information syftar till att reducera antalet störande moment i barnets omgivning i relation till barnets mognad, för att minska risken för komplikationer hos barnet (6). I Sverige har detta tillsammans med kängurumetoden som innebär att oberoende födelsevikt och mognad så kan föräldrar och barn få en möjlighet till en tidig hud mot hud kontakt. Detta har idag lett till familjecentrerad utvecklingsstödjande neonatalvård (6). Många olika begrepp används idag inom neonatalvården och betydelserna är förvirrande. Begreppet individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård avser en översättning av NIDCAP till svenska. Familjecentrerad utvecklingsstödjande neonatalvård avser enligt litteraturen utöver det föregående att främja förutsättningarna för att föräldrar ska kunna delta mer i vården av sina barn. Detta kan t ex vara samvård där föräldrar ges möjlighet att bo på samma avdelning som sina barn och känguruvård (3,6). 1

6 Litteraturen menar att man med hjälp av NIDCAP kan stödja barnet i dess fysiska, emotionella och kognitiva utveckling tillsammans med familjen (4). I flera amerikanska studier har man kunnat påvisa att barn som vårdats enligt NIDCAP har behövt kortare tid i respirator, de har en bättre viktökning och en kortare sjukhusvistelse (7). Upp i förskoleåldern har man kunnat se att barnets beteende och den motoriska utvecklingen har förbättrats och att samspelet mellan barn och föräldrar blivit bättre. I början av 1990 talet infördes NIDCAP i Sverige. De för tidigt födda barn som vårdades då har nu kommit upp i skolåldern och det är först nu man kan studera effekterna av NIDCAP (2,4). Ett för tidigt fött barn är mycket sårbart och deras beteende skiljer sig från det fullgångna och friska barnet. Detta kräver stor kunskap och lyhördhet hos personalen som vårdar dem (6). Världshälsoorganisationen WHO: s definition av att vara född för tidigt, prematurt är att födas före 37: e graviditetsveckan. Förtidigt födda barn delas enligt WHO in i tre grupper: För tidigt född: efter 32 fullgångna graviditetsveckor men före 37 fullgångna graviditetsveckor. Mycket för tidigt född: Efter 28 fullgångna graviditetsveckor men före 32 fullgångna graviditetsveckor. Extremt för tidigt född: född före 28 fullgångna graviditetsveckor (3). Enligt WHO så delas de barn med låg födelsevikt in i tre grupper: Låg födelsevikt Low Birth Weight (LBW): under 2500gram Mycket låg födelsevikt Very Low Birth Weight (VLBW): under 1500gram Extremt låg födelsevikt Extremely Low Birth Weight (ELBW): under 1000gram (3). Individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård, NIDCAP Ett av NIDCAP : s mål är att ge föräldrarna stöd att vårda sitt eget barn efter undervisning och råd av personalen. Att bli förälder till ett för tidigt fött barn innebär en stor kris hos föräldrarna. Processen att bli förälder är lång och personalen måste vara lyhörd för varje föräldrapar. Enligt NIDCAP måste barnets föräldrar ses som det viktigaste i barnets vård, de skall ha stort inflytande i vårdens utformning och medverka i vissa beslut (4). Användningen av NIDCAP grundar sig på regelbundna detaljerade systematiska observationer av det förtidigt födda barnets beteende före, under och efter en vårdåtgärd. Den som utövar observationen är en speciellt utbildad observatör, som under en bestämd tid iakttar det för tidigt födda barnet utifrån ett observationsblad (se bilaga 3) utan att själv delta i vårdåtgärden. Observatören koncentrerar sig på barnets reaktioner inom de fem delsystemen vid varje vård åtgärd och på förändringar i miljön. Man noterar också barnets självregleringsförmåga och vad vårdaren gör för att stödja barnet. Observationen tar ca en timme och observatören skriver sedan en detaljerad rapport (4). NIDCAP : s observationer syftar till att anpassa vården individuellt men några grundprinciper gäller alla för tidigt födda barn (4). När det gäller den fysiska miljön kring det förtidigt födda barnet så bör kuvösen placeras så att den står en bit ifrån tvättställ eller dörr till korridor etc. Ljud och ljus och aktiviteten kring 2

7 barnet bör vara dämpade. Användandet av starkt doftande produkter skall minimeras t.ex. parfym, handlotion och handsprit (4). Det förtidigt födda barnets närmiljö och bädd skall vara inbjudande och bekväm båda för vårdare och familj. Förälder skall kunna ha tillgång till en bekväm fåtölj bredvid kuvösen för att sitta bredvid eller ha barnet i sin famn. Bädden skall vara utformad så att det förtidigt födda barnet k an få stöd och ligga i ett vilsamt läge (4). Vid direkta vårdåtgärder är det vanligt att det förtidigt födda barnet blir sprittigt och oroligt. Då är det viktigt att tänka på hur barnet kan stödjas i sin självreglering genom att hålla om vid en vårdhandling (4). Barnet kan också behöva en napp att suga på, ett finger att hålla i eller en näsduk som doftar mamma. Det är viktigt att samordna barnets dag vid vård, behandlingar och undersökningar för att barnet skall få så mycket sammanhängande vila inför nästa vårdhandling (4). Sjukdom och vårdprocedurer orsakar stress och smärta hos förtidigt födda barn vilket kan störa barnets balans och möjligheter att utvecklas normalt (5). I takt med att barnet blir stabilare kan man ge mer yttre stimuli under vakenperioderna som t.ex. öka ljus, ljud och öka samspelet mellan barn och förälder (4). För att avdelningen skall kunna bli godkänd som NIDCAP - avdelning krävs det att minst två av personalen blir diplomerande observatörer och på sikt att tio procent av vårdpersonalen blir utbildade. En neonatolog bör också tränas i NIDCAP (8). Att utbilda sig till NIDCAP - observatör tar lång tid då det krävs att man i observerar fem barn i fyra olika vårdnivåer: intensivvård, intermediär vård, vård i nära anslutning till hemvård och vanlig BB-vård. NIDCAP observatörerna har sedan till uppgift att introducera övrig personal och att fortlöpande samverka för vidare utveckling, även i samarbete på regionnivå (8). Als har tagit fram en modell (se bilaga 2) som beskriver barnets beteendeutveckling som hon kallar den synaktiva modellen. Den är uppdelad i fem olika delsystem som träder in vid olika mognadsgrader under tillväxten. Det autonoma systemet startar vid befruktningen och följs sedan av det motoriska, vakenhetsreglerande, uppmärksamhet/samspel och det självreglerande systemet (se bilaga 2) (9). 1. Det autonoma fysiologiska systemet innefattar andning, cirkulation, hudfärg, temperaturreglering, mag- och tarmreglering. Det för tidigt födda barnet kan visa sin omogenhet genom oregelbunden andning, pulsnedgångar, förändringar i cirkulationen som märks som färgskiftningar i huden, minskad förmåga att reglera kroppstemperaturen. För tidigt födda barn har också problem med matsmältningen och passagen genom mag- tarm kanalen. Ofrivilliga rörelser såsom sprittningar och ryckningar visar graden av omognad i det autonoma nervsystemet. 2. Det motoriska systemet omfattar kroppsställning, tonus och rörelser. Till att börja med är rörelserna okontrollerade och ryckiga, men allt eftersom barnet mognar så blir rörelserna mer kontrollerade och jämna. 3. Systemet för vakenhetsgrader handlar om sömn och vakenhets grader och hur barnet själv kan reglera dessa. 4. Systemet för uppmärksamhet och samspel. Det är här som barnet samlar in syn- och ljudintryck från omgivningen för att använda sig av det i sin egen utveckling. Detta utvecklas relativt sent och förutsätter en viss kontroll över de andra systemen. 3

8 5. Systemet för självreglering består av medfödda mekanismer för att kunna hantera sinnesintryck. Dessa använder barnet även för att få kontroll över de andra nämnda systemen (9). Får barnet en individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård så stöttar dessa delsystem varandra. Störningar i ett system kan få negativa effekter i andra delsystemen. Detta kan ses tydligare då barnet fötts för tidigt eller är sjuk, s.k. spillover effect (9). Faktorer som påverkar det för tidigt födda barnets utveckling Barn kan numera räddas från 23 graviditetsveckan men det är först efter 28 graviditetsveckan som prognosen förbättras avsevärt. Vanligaste hälsoriskerna beror på barnets omogna lungor och omogen hjärna. De medicinska komplikationer som barnet kan utsättas för påverkar det förtidigt födda barnets framtida utveckling (7). En vanlig orsak till neurologiska handikapp är hjärnblödning som bl.a. kan utlösas av blodtrycks förändringar i det sköra blodkärlssystemet storleken på blödningen speglar graden av handikapp. Genom att tillämpa NIDCAP minskas ljud och ljusintryck som kan vara den utlösande faktorn till hjärnblödningar (7). De sensoriska, motoriska och kognitiva områdena omfattar de neurologiska skadorna. De större skadorna kan ge svåra funktionshinder såsom synnedsättning eller blindhet, hörselnedsättning eller dövhet, motorisk funktionsnedsättning eller cerebral pares (CP) och mental retardation. De lättare skadorna kan ge beteende avvikelser skolsvårigheter och svårigheter i social kontakt (7). Studier har visat att för tidigt födda barn löper en ökad risk att drabbas av uppmärksamhets och beteende störningar i barndomen och i synnerhet attention/deficit hyperactivity disorder (ADHD) (10). På 1960-talet trodde man att nyfödda barn inte hade något utvecklat smärtsinne. Så sent som i början av 80-talet opererade man nyfödda barn utan någon form av smärtlindring eller narkos (5). De senaste decennierna har forskningen visat att det för tidigt födda barnen har en ökad smärtkänslighet och en lägre smärttröskel. Detta resulterar i att även stimuli som normalt inte är smärtsamma såsom den dagliga omvårdnaden kan upplevas som smärtsamma och kan leda till stress hos det förtidigt födda barnet. Då det förtidigt födda barnet utsätts för smärtsamma stimuli ökar hjärt- och andningsfrekvensen, blodtrycket stiger, det intrakraniella trycket stiger, syresättningen minskar och frisättningen av stresshormon ökar samt blodsocker nivån stiger (11). Uppkomsten av intraventrikulär hemorragia (IVH) och periventrikulär leukomalacia (blodcirkulationsbrist i hjärnans vita substans, PVH) kan påverkas om det förtidigt födda barnet utsätts för upprepade smärtsamma stimuli. På sikt kan detta medföra att det för tidigt födda barnet får en ändrad smärttröskel. Forskare spekulerar om detta kan leda till ett kroniskt smärttillstånd senare i livet (11). 4

9 Syfte Syftet med denna litteraturstudie var att kartlägga effekterna av, individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård. För att förtydliga syftet utgick arbetet från tre frågeställningar 1. Effekter av individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård på barnet. 2. Effekter av individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård på familjen. 3. Effekter av individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård i vårdtid och kostnad Metod Detta genomfördes som en litteratur studie. Datainsamling Artikelsökningen genomfördes på databaserna PubMed, Cochrane Library, Elin@skane och manuellt. Sökorden som användes var: NIDCAP, outcome, Development, Developmental care, premature infant, Heidelise Als, Journal of Pain. Sökorden har använts i olika kombinationer. Inklusionskritetier var att artiklarna skulle vara vetenskapliga orginalartiklar skrivna på engelska. Artiklarna har valts efter titel och innehåll. Abstrakt skulle handla om individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård på en Neonatal Intensive Care Unit (NICU) under och efter vårdtid. Sökningen begränsades från 1997 och För att sedan öka antalet artiklar utökades publicerings år från 1994 till NIDCAP artiklar som även innehöll känguruvård och personalens upplevelser exkluderades. Vi valde att inte belysa känguruvård då detta område är stort i sig. Relevanta abstracts lästes igenom och de som stämde in på vårt syfte valdes ut för bearbetning. Artiklarna skrev ut i fulltext från databaserna eller beställdes från biblioteket på Helsingborgs lasarett. Tre artiklar hittades genom manuell sökning från andra artiklars referenslistor. Tabell 1. Sökhistoria Databas Datum Sökord Antal träffar Genomlästa abstract Urval Referens i arbetet Elin@skane NIDCAP PubMed Development AND Outcome AND PubMed Pub Med NIDCAP Developmental care AND premature infant NIDCAP

10 Pub Med Heidelise Als Journal of Pain Manuell sökning 3 Databearbetning Artiklarna lästes igenom och bearbetades utifrån syftet. Dessa sammanfattades i en artikelöversikt. För att ytterligare förtydliga syftet delades resultatet in i tre frågeställningar. Effekter av individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård på barnet, effekter av individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård på familjen och effekter av individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård i vårdtid och kostnad. En översikt av artiklarnas resultat kan ses i (bilaga 1). Resultat Effekter av individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård på barnet I fyra Nordamerika studier kunde man påvisa att tiden i mekanisk ventilation minskade signifikant om de för tidigt födda barnen vårdades enligt individuell utvecklingsstödjande neonatalvård. Dessa studier hade likartade inklusionskritetier. Barnen var födda i gestationsvecka och hade en vikt på 1250 gram eller mindre. De skulle ha ett respiratorbehov inom 3 timmar efter födelsen och i minst 24 timmar inom 48 timmar. Barnen fick inte ha några kromosomavvikelser eller missbildningar. Endast enkel börd fick vara med i studien. Föräldrarna skulle behärska det engelska språket samt vara födda och bo inom respektive område. I dessa studier ingick mellan 24 och 40 barn (13-16). En studie kunde inte påvisa någon signifikant skillnad på tiden i mekanisk ventilation mellan barn som vårdats enligt individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård (experimentgruppen) än de barn som vårdats konventionellt (kontrollgruppen). I denna studie deltog 61 barn i kontrollgruppen och 63 barn i experimentgruppen. Barnen vägde mellan 750 gram och 1500 gram, hade inga kromosomavvikelser, missbildningar eller infektioner. Vid flerbörd deltog första barnet (17). En studie från 1994 kunde påvisa att antalet pneumothorax, bronkopulmonell dysplasi (BPD) minskade och att även syrgasbehovet minskade om barnet vårdats enligt individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård (13). En annan studie kunde däremot inte påvisa att individuellt utvecklingstödjande neonatalvård ledde till något minskat syrgasbehov (17). I två amerikanska och i en australiensisk studie kunde individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård bidra till att enteral uppfödning kunde påbörjas tidigare (13,18,19). I tre amerikanska studier visade sig att de förtidigt födda barnen som vårdats enligt NIDCAP (experimentgruppen) hade en positiv effekt som ökad vikt, ökad längd samt ett ökat huvudomfång än de förtidigt födda barn som inte fått NIDCAP vård, (13,15,18) medan en kanadensisk studie endast kunde påvisa ett ökat huvudomfång en vecka efter födelsen hos barnen i experimentgruppen (17). 6

11 I två studier från USA visade sig att svårighetsgraden och antalet IVH minskade signifikant i båda experimentgrupperna (13,15). En studie kunde inte påvisa någon skillnad i incidensen och svårighetsgraden av IVH. Samma studie undersökte hur individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård påverkade barnets psykologiska tillväxt, stressbeteende och förmåga att kunna somna efter en vårdhandling. I studien belystes också de medicinska och utvecklingsmässiga framstegen i förhållande till utvecklingsstödjande neonatalvård. Totalt ingick 114 barn födda i gestationsvecka 32 eller tidigare. Resultatet visade att den enda skillnaden var att interventionsgruppen inte hade lika stor antydan till stress som kontrollgruppen (20). Utvecklingsstödjande neonatalvård har kunnat ge en förbättrad självreglering (13,18). Utvecklingsstödjande neonatalvård minskar signifikant psykologiska och beteendemässiga reaktioner hos barnen under vårdhandlingar (10). Mental och psykomotorisk utveckling förbättrades med individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård enligt två amerikanska och en svensk studie (17,21,22). I en studie på 28 barn undersöktes om individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård hade någon positiv effekt på sömn, vakenhetsgrader och utveckling. Av dessa barn deltog 23 stycken även vid två års ålder. Resultatet kunde inte påvisa någon ökad mognad eller förbättrad utveckling i jämförelse mellan de båda grupperna. Inga skillnader kunde heller ses i sömnmönstret (23). En studie utfördes på Neonatal Intensive Care Unit (NICU) på tre olika sjukhus, The Childrens Hospital Boston och på Brigham and Woman`s Hospital och Childrens Hospital Oakland. Den gjordes under vårdtiden på 92 barn födda i gestationsvecka 28 eller mindre och kunde visa att individuell utvecklingsstödjande neonatalvård förbättrade motoriken. Motoriken mättes med en beteendeskala som heter Assessment of Preterm Infants Behaviour (APIB) (18). Klebergs studie som är en uppföljning av en tidigare studie i Sverige undersöktes om tidig insättning av familjecentrerad utvecklingsstödjande neonatalvård enligt NIDCAP hade någon effekt på utvecklingen, beteendet hos barnet samt mor- och barnsamspelet vid tre års ålder. I experimentgruppen deltog 21 barn respektive 21 barn i kontrollgruppen. Barnen i experimentgruppen var vårdade enligt NIDCAP och vägde 1500 gram eller mindre och föddes mellan mars 1992 och april Kontrollgruppen föddes 1990 på samma sjukhus innan NIDCAP hade införts. Graden av sjukdom mättes med hjälp av skalan the Clinical Risk Index for Babies (CRIB), och den neurologiska utvecklingen bedömdes med hjälp av Bayley Scales of Infant Development (BSID). Den senare skalan innehåller både Mental Development Index och Psychomotor Development Index. I experimentgruppen var den motoriska kompetensen bättre (24). I en annan svensk uppföljningsstudie som utfördes 2004 på barn som var födda mellan deltog 41 barn. Dessa randomiserades ut i respektive kontrollgrupp eller experimentgrupp. Slutligen deltog 11 barn i experimentgruppen och 15 i kontrollgruppen. Den kognitiva förmågan mättes med Wechsler Preeschool and Primary scale of Intelligence- Revised (WPPSI-R). Instrumentet innehåller 5 deltester i verbalförmåga och beteende. Beteendet mättes även med en skala som kallas NEPSY och motoriken mättes med en skala kallad Movement ABC. En viss positiv effekt av NIDCAP kunde ses hos experimentgruppen men det var inte statistiskt signifikant (25). 7

12 I en svensk studie undersöktes den kognitiva utvecklingen vid ett års ålder bland 11 barn i experimentgruppen och nio barn i kontrollgruppen. Barnen var födda i gestationsvecka 32 eller mindre. Resultatet visade en högre genomsnittspoäng för Mental Developmental Index för experimentgruppen jämfört med kontrollgruppen. Även Pychomotor Developmental Index fick högre poäng för interventiongruppen men den var inte signifikant högre. I Bayley Scales of Infant Development hamnade NIDCAP -gruppen över gränsen för normal utveckling medan kontrollgruppen hamnade i den subnormala gruppen (26). I en studie randomiserades 24 barn födda i gestationsvecka med en födelsevikt på 1250 gram i en experimentgrupp och en kontrollgrupp. Ytterligare en kontrollgrupp med fullgångna friska barn deltog. Den för tidigt födda experimentgruppen och den fullgångna kontrollgruppen var beteendemässigt jämförbara. Den för tidigt födda kontrollgruppen var signifikant sämre organiserad än den för tidigt födda experimentgruppen när det gällde autonomi, motorik och uppmärksamhet (14). I en studie från Frankrike undersöktes vilken påverkan utvecklingsstödjande neonatalvård hade på för tidigt födda barns uttryck av smärta vid rutinmässiga vårdhandlingar. Inklusionskriterierna var en gestationsvecka på mindre än 32, inga medfödda missbildningar, inga neurologiska komplikationer inklusive IVH större än grad II. Barnet skulle heller inte ha blivit utsatt för drogmissbruk under fostertiden eller fått någon typ av analgetika förutom sockerlösning, sedativt läkemedel eller muskelrelaxantia inom de senaste 24 timmarna. Barnen skulle dessutom inte ha varit i behov av andningsstöd vare sig av CPAP eller respirator (27). Barnen randomiserades till att vårdas enligt utvecklingsstödjande neonatalvård eller inte utvecklingsstödjande neonatalvård. I studien deltog 19 för tidigt födda barn med en gestationsvecka på 29 ± 1,8 veckor och en födelsevikt på 1212 gram ± 255 gram. Barnen rekryterades till studien vid 21 ± 15 dagar efter födelsen (27). Utvecklingsstödjande neonatalvård innebar att barnen inte utsattes för direkt ljus genom att kuvöserna täcktes med kuvöstäcken. Ljuden dämpades genom att dörren till vårdrummet hölls stängd. Barnen vårdades på sidan i sin bädd med stöd för huvud, rygg och fötter och med en möjlighet att gripa tag. Vid vårdhandlingar såsom blöjbyten fick barnet stöd genom att utbildad personal höll om barnet, det fick suga på napp och själva hålla tag i t.ex. ett finger eller snuttefilt för att bättre klara av lägesändringar (27). Kontrollgruppen vårdades på det sättet man vårdat barnen innan utvecklingstödjande vård infördes. Det innebar att inget speciellt skydd mot ljus och ljud. Barnen låg i ett utsträckt läge utan stödjande bädd. Alla barn vårdades på samma sätt utan någon hänsyn till individuella skillnader. Observationerna påbörjades precis innan en vårdhandling och varade i 60 min. Under dessa observationer mättes hjärfrekvens, andningsfrekvens och saturation samt antalet bradykardier och saturationsfall registrerades. Barnen videofilmades och smärtan bedömdes enligt smärtskattningsskalan The Premature Infant Pain Profile (PIPP). Beteendeskalan Echelle de Douleur et d Incomfort du Noveau-ne (EDIN) användes för att mäta eventuell förlängd smärta. EDIN-skalan användes före och efter vårdhandlingen och PIPP användes under själva vårdhandlingen (27). Poängen för respektive skala räknades samman och experimentgruppen hade lägre poäng båda på PIPP och EDIN skalan, vilket tyder på att smärtan skattades som lägre. Ingen signifikant skillnad kunde däremot ses på hjärtfrekvensen och saturationen (27). 8

13 I en studie från Frankrike undersöktes 45 barn, 18 flickor och 17 pojkar. De delades in i tre grupper beroende på gestationsvecka. Grupp A gestationsvecka 32 eller mindre, grupp B gestationsvecka 32 till gestationsvecka 36, grupp C mer än 37 gestationsveckor. De barn som exkluderades var de som behandlats med muskelrelaxantia, sedativa, antiepileptiska eller analgetiska läkemedel förutom sockerlösning inom de 24 senaste timmarna. Även barn med kongenitala och neurologiska missbildningar, kramper, IVH mer än grad 2 och PVL exkluderades ur studien (28). Två smärtskattningsinstrument NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) och EDIN användes två minuter innan och två minuter efter en vägningsprocedur. NIPS instrumentet användes också under vägningsproceduren. Barnen videofilmades även två minuter innan, under och i fem minuter efter vägningen och efter 30 minuter i en minut. Hjärtfrekvens och transcutan saturation mättes på samma tider som smärtan skattades. Man mätte även kortisolhalten i saliven. Syrehalten i hjärnan mättes med hjälp av en infraröd spectroscope som fästes på huvudet. Resultaten visade en signifikant skillnad på smärtskalorna och hjärtfrekvensen med fördel till experimentgruppen (28). Däremot kunde man inte se någon skillnad på kortisolhalten. Inga signifikanta skillnader kunde ses i syrehalten i hjärnan (28). Effekter av individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård på familjen En av de redan nämnda amerikanska studierna undersökte bl a hur individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård påverkade föräldrarnas upplevelser på en NICU. I experimentgruppen deltog 18 föräldrar och i kontrollgruppen deltog 17 föräldrar. Både grupperna upplevde tiden på NICU som mycket positiv (20). En studie undersökte hur utvecklingsstödjande neonatalvård påverkade föräldraskapet med hjälp av poäng från Parenting Stress Index (PSI) och Mothers View of the Child (MVC). Resultaten visade en signifikant högre poäng för experimentgruppens mödrar. De upplevde att deras barn var nöjdare och hade lättare till självreglering. Mödrarna upplevde sin egen kapacitet som förälder bättre och kände sig mindre stressade. Detta ledde till ökade möjligheter till samspel mellan mor och barn (18). I en kvalitativ studie av mödrars upplevelser på NICU, level 3 genom att göra intervjuer med 15 mödrar som hade fött barn i gestationsvecka Resultaten kunde kategoriseras i grupperna: fokus, ägande, omvårdnad, röst och föräldraskap. Miljön på NICU upptog mödrarnas fokus till en början som t.ex. teknik, att personalen var experterna och att det talades ett medicinskt språk. I takt med att barnets medicinska tillstånd förbättrades kunde mödrarna mer och mer fokusera på sitt barn. Händelser på NICU och barnets medicinska tillstånd kunde sedan göra att mödrarna varierade sin uppmärksamhet mot miljön och sitt barn (29). Då barnen fick intensivvård på NICU upplevde mödrarna att deras barn tillhörde sjuksköterskorna, en mamma beskriver att hon hade svårt att se sig själv som mor. Mammorna beskriver sig själva som besökare till barnen, och fick be om lov för att röra och sköta sitt barn. Mammorna hade en passiv roll och väntade på att bli instruerade på vad de skulle göra. Barnets medicinska utveckling spelar en stor roll hos mammorna i förmågan att knyta an till sitt barn (29). Personalens professionella sätt att vårda barnen kunde skrämma mammorna. Några mammor trodde att de aldrig skulle kunna klara av att ge den vård som sjuksköterskorna gav. Vartefter barnet förbättrades tyckte mammorna att det var lättare att spela en aktiv roll i omvårdnaden. 9

14 Till en början accepterade mödrarna vad personalen sa och gjorde med deras barn. En del mödrar förblev tysta och passiva medan andra gjorde sig mer hörda genom att inta rollen som barnets advokat (29). Utveckling av föräldraskap hängde ihop med vilken förmåga sjuksköterskorna hade att lära ut omvårdnad av barnen. En del sjuksköterskor hade lätt att se mammorna som en förälder medan andra såg sig själva som experter (29). I en uppföljningsstudie från Sverige kunde Kleberg et. al visa att antalet kontakter mellan mor och barn var fler och kvalitén på kontakterna var bättre (24). Effekter av individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård i vårdtid och kostnad. En studie undersökte om det fanns någon skillnad i vårdtid mellan experimentgruppen och kontrollgruppen. Kostnaden mellan de båda grupperna jämfördes också. Ingen påvisbar skillnad i vårdtid eller kostnad kunde ses (20). I tre amerikanska studier visades att kostnaderna sjönk vid NIDCAP -vård relaterat till den kortare vårdtiden (13,16,18). I tre amerikanska och i en svensk studie kunde påvisas att barnen som vårdats med utvecklingsstödjande vård hade en signifikant kortare vårdtid (13,15,16,21). Diskussion Metoddiskussion Denna studie är en utveckling av en rapport som gjordes som ett examensarbete i specialistutbildningen för barn och ungdom våren Artiklarna söktes i april 2006 och resultatet sammanställdes till en rapport. Vi utökade antalet artiklar för att senare kunna fullfölja litteraturstudien. Sökningarna utfördes i Pub Med, The Chochrane Library och Elin@skåne. Elin@skåne var den databas som användes mest eftersom den kändes mest lättanvänd och används flitigt på Helsingborgs Lasarett. Sökord utifrån syftet användes, bland annat NIDCAP, outcome, development, developmental care, premature infant, Heidelise Als, Journal of Pain. Flera av dessa ord användes i olika kombinationer för att öka antalet träffar. Datainsamlingen på CINAHL försvårades eftersom kunskapen var begränsad av författarna och på sjukhusbiblioteket. Till en början valde vi att söka artiklar från 1997 och framåt men fick utöka sökningen från 1994 och framåt för att öka antalet artiklar. Abstract till valda artiklar lästes igenom och togs med till litteraturstudien om de överrensstämde med syftet. Artiklarna granskades först individuellt och sedan diskuterades de tillsammans innan sammanställning. En artikel är av kvalitativ art och resterande artiklar är av kvantitativ art. På grund av ett lågt antal träffar söktes i första omgången i våras de flesta artiklar manuellt. Alla, utom tre, hittades sedan i olika databaser i en ny sökning i höst och redovisas i sökhistorian. Två sökningar i Elin och en i The Chochrane Library gav inga resultat vid ny sökning Inga artiklar hade dock valts ur dessa sökningar. Antalet artiklar som vi funnit i sökmotorerna är något färre än önskvärt vilket kan vara en svaghet i studien. Litteraturstudien har dock lett fram till en ökad kunskap och att det känns värdefullt att vårda barnen enligt NIDCAP som vi redan gör. 10

15 I svenska studier är antalet deltagande barn inte särskilt stort och detta i sig kan göra att studierna blir mindre trovärdiga. Detta kan förklara varför det gjorts flera upprepade studier de senaste tio åren. De svenska studierna är trots allt ofta refererade till i större amerikanska studier, vilket är positivt. Resultatdiskussion De artiklar som togs med i resultatet bestod till största del av kvantitativ metod, endast en var kvalitativ. De valda artiklarna överensstämde med syftet. I de artiklarna fanns det beskrivet urval, metod, mätmetoder, bortfall, inklusions och exklusions kriterier, samt vilka analyser man gjort. I huvuddelen av studierna forskades det enbart på barnen. En studie forskades det både på barn och på mor barn relationen. En kvalitativ studie intervjuades endast mödrarna till barnen. Etiska aspekter är inte kommenterade i studierna. Studierna var till största delen noggrant och tydligt beskrivna och sammanfattningsvis bedömdes den vetenskapliga kvaliteten vara god. Willmans mall för artikelgranskning användes (12). Litteraturstudiens resultat visar att en klar majoritet av studierna kan påvisa fördelar med individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård (13,15,16,18,21,22,27). När det gäller effekter vid ett års ålder så kunde en positiv effekt ses på den kognitiva utvecklingen (26). Vid tre års ålder verkar NIDCAP ha en positiv effekt på barnets beteende och mor barn samspelet (24). Vid fem års ålder menar svensk studie att man inte kan se någon signifikant skillnad (25). Uppföljningsstudier på lång sikt är inte många. En förklaring kan vara att de är svåra att genomföra. Det krävs att barnen genomgår en rad neurologiska och kognitiva tester vilket är både dyrt och tidskrävande (30). De uppföljningsstudier som vi hittat är gjorda i Sverige. Det är anmärkningsvärt att vi inte funnit några amerikanska uppföljningsstudier gjorda på barn i skolåldern trots att de första barnen som vårdats enligt NIDCAP har hunnit upp i tonåren. Detta förvånade oss mycket under arbetets gång då det var vår grundtanke att få mer kunskap om NIDCAP : s effekter på barn upp i skolåldern. Skillnaderna i sjuklighet och utveckling minskar mellan de förtidigt födda barnen och de fullgångna barnen när de kommer upp i skolåldern. Det kan diskuteras hur intressant det är att få reda på vilka effekterna blir upp i tonåren. Resultat i studierna stödjer vår upplevelse av att barnen mår bra av att vårdas enligt individuell stödjande neonatalvård. Att vårda förtidigt födda barn med varsam hand, dämpad ljud och ljus och att barnen sköts så mycket som möjligt av mor och far har för oss inom neonatalvården blivit en självklarhet. På neonatalavdelningar strävar man efter att involvera föräldrarna så mycket som möjligt i den dagliga vården. Föräldrar är ofta rädda att röra vid sitt för tidigt födda barn då det ser litet och skört ut. Det är viktigt för sjuksköterskan att successivt instruera och coacha föräldrarna i skötseln av deras barn. Detta styrks också i studien där mödrarna fick beskriva sina upplevelser av att ha ett för tidigt fött barn på en neonatalavdelning level 3 i USA. Mödrarna upplevde att det var sjuksköterskan som ofta styrde vården. De mödrar som var mer framåt och ville sköta om sitt barn mer blev bromsade och de mödrar som var försiktiga och tillbakadragna fick inte det stöd de behövde för att kunna utvecklas tillsammans med sitt barn. Hur mycket mödrarna fick delta i vården berodde också på vilken sjuksköterska som arbetade (29). Det är mycket viktigt att ha en gemensam policy när det gäller att engagera föräldrarna i vården så vården blir likadan oberoende av vem som jobbar. 11

16 Möjligheterna för föräldrarna att kunna vara delaktiga i vården beror helt på vilken föräldraförsäkring som finns i landet. I Sverige har vi en mycket förmånlig föräldraförsäkring till skillnad från andra länder där våra studier kommer ifrån, vilket gör att möjligheten till föräldramedverkan blir bättre. Vård enligt NIDCAP har flera medicinska fördelar visar studierna t ex förkortad tid i respirator (13-16). Detta för med sig positiva effekter på omvårdnaden. Föräldrarna kan på ett tidigt stadium bli mer delaktiga i vården av sitt för tidigt födda barn när det inte är beroende av respirator eller annan intensiv vård under så lång tid. Detta tror vi främjar förutsättningarna för god anknytning. Vårdtiden förkortades vilket medför att familjen kan komma hem tidigare I en svensk studie ville man jämföra vård enligt NIDCAP och konventionell vård. Innan man fått in det önskade antalet barn var studien tvungen att avbrytas tidigare för att personalen på avdelningen ansåg att vårda barn enligt konventionell vård var oetiskt när man visste om fördelarna att vårda enligt NIDCAP (21). Vi tror därför att det kommer att vara svårt i framtiden att genomföra studier där man jämför konventionell vård och NIDCAP vård, av etiska skäl. Under arbetets gång har vi fört diskussioner om vad konventionell vård egentligen innebär. I en del studier beskriver man skillnaden mellan konventionell vård och individuellt stödjande neonatalvård. Vi tror att skillnaden mellan konventionell vård och vård enligt NIDCAP var större för något decennium sedan än vad det är idag. På alla svenska neonatalavdelningar använder man sig av NIDCAP : s principer i vården av för tidigt födda barn. Hur vården skiljer sig idag i de länder där våra studier kommer ifrån framkommer inte helt klart. Enligt SBU-rapporten kan man egentligen bara vara säker på att skillnaden är att de barn som vårdats enligt NIDCAP har observerats regelbundet av certifierade observatörer och utifrån detta fått en individuell vårdplan (2). I de olika studierna är urvalskriterierna likartade. Barn som ingick i studierna skulle vara extremtförtidigt till mycket för tidigt födda eller ha mycket låg födelsevikt. Barnen skulle ha ett respiratorbehov inom tre timmar, inga kromosomavvikelser eller missbildningar. Enkelbörd eller första barnet vid tvillingförlossning och föräldrarna skulle klara av språket som talas i det land där studien är utförd. Studierna utfördes på en NICU/neonatalavdelning level II-III. Resultaten av dessa studier kan kanske till viss del användas tillsammans för att dra gemensamma slutsatser för att öka trovärdigheten eftersom antalet deltagare i varje enskild studie är litet. Den medicinska utvecklingen har förbättrats avsevärt med hjälp av cortison injektion till modern prenatalt (för att påskynda lungmognaden intrauterint) och surfaktant intratracealt vid intubation till barnet för att förebygga andningsstörning. Den tekniska utvecklingen har inneburit att CPAP används mer i dag i preventivt syfte och att respiratorvården har förbättrats. Detta påverkar troligtvis resultaten i de studier där man retrospektivt jämför barn som vårdats på neonatalavdelningar innan NIDCAP infördes i början på 1990-talet. I senare studier har dock alla barn fått samma medicinska förutsättningar. Individuellt stödjande vård kunde bidra till en snabbare övergång från parenteral nutrition till att barnet helt föddes upp per os (13,18,19). En ökad tillväxt kunde också påvisas i några studier (13,15,17,18). Det är endast i de utländska studierna som detta kunnat påvisas. I våra diskussioner har vi funderat mycket på vad detta kunde bero på och dragit slutsatsen att den 12

17 ökade tillväxten beror på den snabba övergången till enteral nutrition. Man har idag mer kunskap om vikten av rätt och tidig nutrition. Vår erfarenhet är att man i Sverige påbörjar enteral nutrition tidigt. Mängden mat ökas sedan successivt olika aggressivt på olika neonatalavdelningar beroende på vilken kultur som råder. Hur tidigt enteral nutrition påbörjas i andra länder framkommer inte i de studier vi studerat. Vi tror att en anledning till att NIDCAP -gruppen fått positiva resultat när det gäller en snabb övergång till uppfödning per os kan bero på att man genom observationerna har blivit medveten om att barnet kan vara moget för det. I kontrollgruppen kan uppfödning parenteralt ha skett mer slentrianmässigt. Enligt SBU rapporten använder samtliga neonatalavdelningar i Sverige NIDCAP : s principer i omvårdnaden av förtidigt födda barn. När det gäller antalet certifierade observatörer så skiljer detta sig lite mellan olika avdelningar. För att få kalla sig NIDCAP avdelning så måste alla delar i programmet genomföras (2,10). Kostnaden för att utbilda en observatör uppgår till ca kronor (2). Lönsamheten att utbilda observatörer kan diskuteras, då barnen ändå vårdas enligt NIDCAP på alla neonatalavdelningar i Sverige. Vi tror att minst två utbildade observatörer krävs för att upprätthålla kompetensen inom NIDCAP och för att fortlöpande undervisa personalen. Brown & Heermans studie visar att fördelar med NIDCAP kan åstadkommas om tio procent av personalen är NIDCAP tränade (15). Den färdigutskrivna beteendeobservationen är lång och detaljrik. Vårt förslag är att korta ner denna väsentligt eller att åtminstone plocka ut den del av observationen som är speciell för just det barnet. Många gånger upplever vi att observationerna inte skiljer sig särskilt mycket åt mellan de olika barnen. Under arbetets gång har Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerat en rapport om effekterna av NIDCAP. Denna utvärderings resultat har mynnat ut i liknande resultat som vi själva kommit fram till vilket i sin tur styrker vår litteraturstudie. Arbetet har gett ökade kunskaper inom området som vi som barnsjuksköterskor kan har stor nytta av i vårt arbete på neonatalavdelningen. Vi anser att studiens syfte har blivit uppnått. Konklusion Att födas för tidigt innebär risk för komplikationer då det för tidigt födda barnets kropp inte är moget att möta de krav som ställs för att kunna hantera den miljön som finns utanför mammas mage. Studierna visar att individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård har en positiv inverkan på barnets utveckling åtminstone fram till skolåldern. Fördelarna var kortare tid i mekanisk ventilation och kortare tid tills barnet föddes upp per os. Mor kunde bli mer och fortare delaktig i vården vilket i sin tur ledde till att anknytningen mellan mor och barn blev bättre. Genom att använda individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård kunde barnen hantera smärtan bättre som de upplevde i samband med vårdhandlingar och procedurer. Även antalet IVH minskade när barnen vårdades enligt NIDCAP -metoden. Resultatet av effekterna som studierna visade medförde kortare vårdtid för barnen. En viss positiv effekt ses på den kognitiva förmågan och på beteendet upp i skolåldern. Den korta vårdtiden innebar ekonomiska fördelar för sjukhusen. Ingen av studierna hade dock räknat in kostnader för utbildning av personal och administration. 13

18 Implikation Individuellt utvecklingsstödjande neonatalvård enligt NIDCAP : s principer används på samtliga neonatalavdelningar i Sverige. Forskningen har ändå fortsatt inom området och många positiva resultat har kunnat visas, men antal barn är få i dessa. Fler studier behövs så att omvårdnaden av för tidigt födda barn utvecklas i samma takt med de medicinska och tekniska framstegen. De funna studierna är få om individuellt utvecklingsstödjande vård har några effekter i skolåldern och vidare forskning krävs. 14

19 Referenslista 1. Statistiska centralbyrån (SCB). Preliminär befolkningsstatistik per månad Utdrag 2006 december 4. Tillgängligt på: asp 2. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Individanpassad vård av underburna barn NIDCAP. Stockholm. Alert rapport, Nr Utdrag 2006 december 4. Tillgänglig på : v_underburna_barn_nidcap_ pdf 3. Wallin L (Red). Omvårdnad av det nyfödda barnet. Lund: Studentlitteratur; Kleberg A. Wallin L (Red.) Familjecentrerad utvecklingsstödjande vård enligt NIDCAP. Omvårdnad av det nyfödda barnet. Lund: Studentlitteratur; 2001.p Olsson GL, Jylli L. Smärta hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur; Gebka M, Johansson A, Kleberg A, Lindfors M, Lohmander I, Morsing E, Persson B. Individuellt stödjande omvårdnad. Lena Hellström-Westas (Red.). Vårdprogram för mycket underburna barn (pp.77-80). Universitetssjukhuset. Lund Stjernkvist K. Född för tidigt, Hur gick det sedan? Stockholm: Natur och Kultur; Scandinavian NIDCAP Center. Underlag till handlingsplan för införandet av familjecentrerad utvecklingsanpassad neonatalvård Utdrag 2006 december 29. Tillgänglig på URL: 9. Gustavsson A-S, Åkerström S. Familjecentrerad utvecklingsstödjande neonatalvård NIDCAP. Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Stockholm: rev Norsarti C, Allin M P, Frangou S, Rifkin L, Muray R M. Hyperactivity in adolescents Born Very Preterm Is Associated With Decreased Caudate. Biol psychiatry. 2005; 57: Mårtensson-Bjuvenhed P, Pupp I, Selander B. Smärta och smärtbehandlling. Lena Hellström-Westas (Red.). Vårdprogram för mycket underburna barn. Universitetssjukhuset. Lund Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C. Evidensbaserad omvårdnad - en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur; 2006.

20 13. Als H, Lawhorn G, Duffy F H, McAnulty G B. Gibes-Grossman R., Blickman J G. Individualized Developmental Care for the Very Low-Birth-Weight Preterm Infant. JAMA; 1994.Vol. 272, no. 11, Buehler D M., Als H., Duffy F H, McAnulty G B, Liderman J. Effectiveness of Individualized Developmental Care for Low-Risk Preterm Infants: Behavioral and Electrophysiologic Evidence. Pediatrics 1995; 96 (5): Brown L D, Heermann J A. The Effect of Developmental Care on Preterm Infant Outcome. Applied Nursing Research 1997; 10, (4): Fleisher B, Vandenberg K, Constantinou J, Heller C, Benit, W E, Johnson A., Rosenthal A, Stevenson D K. Individualized Developmental Care for Very-Low- Birth-Weight Premature Infants. Clinical Pediatrics 1995 October; Stevens B, Petryshen P, Hawkins J, Smith B, Taylor P. Developmental versus Conventional care: A Comparsion of Clinical Outcomes for Very Low Birth Weight Infants. Canadian Journal of Nursing Research 1996; 28(4): Als H, Duffy FH, McAnulty G B, Buehle, DM, Vandenberg K, Sweet N. et al. Three- Center, Randomized, Controlled Trial of Individualized Developmental Care for Very Low Birth Weight Preterm Infants: Medical, Neurodevelopmental, Parenting, and Caregiving Effects. Developmental and behavioural pediatrics 2003; 24 (6): Prentice M, Staiton C. Outcomes of Developmental Care in an Australian Neonatal Intensive Care Unit. NEONATAL NETWORK 2003; 22 (6): Byers J F, Lowman L B, Francis J, Kaigle L, Lutz N H, Waddell T, Diaz AL. A Quasi-Experimental Trial on Individualized, Developmentally Supportive Family- Centered Care. JOGNN 2006; 35: Westrup B, Kleberg A, Eichwald K, Stjernkvist K, Lagercrantz H. A Randomized, Controlled Trial to Evaluate the Effects the Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program in a Swedish Setting. Pediatrics 2000; 105 (1): Als H, Duffy F, McAnulty G B, Rivkin M J, Vajapeyam S, Mulkern R V, Conneman N, Fischer C, Eischwalt E C. Early Experience Alter Brain Function and Structure. Pediatrics 2004; 113 (4): Ariagno R L, Thoman E B, Boeddiker B K, Constantinou J C, Mirmiran M, Baldwin R B. Developmental Care Does Not alter Sleep and Development of Premature infants. Pediatrics 1997; 100 (6): Kleberg A, Westrup B, Stjernkvist K. Developmental outcome, child behaviour and mother-child interaction at 3 years of age following Newborn Developmental Care and Intervention Program (NIDCAP) intervention. Early Human Development, 2000; 60:

21 25. Westrup B, Böhm B, Lagercrantz H, Stjernkvist K. Preeschool outcome in children born very prematurely and cared for according to the Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP). Acta peadiatr 2004; 93: Kleberg A, Westrup B, Stjernkvist K, Lagercrantz H. Indications of improved cognitive development at one year of age among infants born very prematurely who received care based on the Newborn Individualized Developmental care and Assessment Program (NIDCAP). Early Human Development 2002; 68: Sizun J, Ansquer H, Browne J, Tordjman S, Morin J-F. Developmental Care Decreases Physiologic and Behavioral Pain Expression in Preterm Neonates. The journal of pain 2002; 3(6): Catelin C, Tordjman S, Morin V, Oger E, Sizun J. Clinical, Physiologic, and Biologic Impact of Environmental and Behavioral Interventions in Neonates During a Routine Nursing Procedure.The journal of Pain 2005; December 6(12): Heerman JA, Wilson ME, Wilhelm PA. Mothers in the NICU: Outsider to partner. Pediatric Nursing 2005; May-June 31 (3): Fazzi E, Orcesi S, Telesca C, Ometto A, Rondini G Lanzi G. Neurodevelopmental Outcome in Very Low Birth Weight Infants at 24 months and 5 to 7 Years of Age: Changing Diagnosis. Pediatrics Neurology 1997; 17(3):

22 Artikelöversikt Bilaga 1 Referensnr Publikations år Land USA USA USA Författare Titel Syfte Metod Urval Als, H., Lawhon, G., Duffy, F., McAnulty, G., Gibes- Grossman,R., Blickman J. BuehlerD,M., Als, H., Duffy F., McAnulty, G, B., Liederman, J. Brown, L., Heermann, J. Individualized Developmental Care for thevery Low Birth Weight Infant Effectiveness of Individualized Development al Care for Low-Risk- Preterm Infants: Behavioral and Electrophysologic Evidence. The effect of development al care on preterm infant Att undersöka hur effektiv individanpassad Utvecklingsbaserad vård för att minska den medicinska och de neurologiska skadorna. Fastställa effektiviteten av individanpassad utveckligs vård i ett specialanpassat vårdrum. Att undersöka effekten av påbörjad träning av 10 Kvantitativ Randomisera d och kontrollerad studie av för tidigt födda på en NICU. n=38. Kvantitatv n=24 Kvantitativ Retrospektiv jämförande design Slutsats Positiva effekter av utvecklingsbaserad vård. Inga medicinska skillnader kunde ses. De prematura i experiment gruppen visade beteende och elektrofysiol ogiska framsteg jämfört med de fullgånga i kontroll gruppen. De prematura i kontroll gruppen presterade mindre bra. I kontroll gruppen var det mindre uppmärksamhets funktion. Fördelar av NIDCAP kan åstadkommas med 10 % tränad

23 outcome. % av NICU personalen I NIDCAP för att se utvecklingen av psykologiska effekter hos för tidigt födda barn. n=25. personal USA Fleisher, B, E., Vandenberg, K., Constantinou, J., Heller, C., Benitz, W,E., Johnson, A., Rosenthel, A., Stevenson, D. Individualize d Developmental Care for Very- Low-Birth- Weight Premature Infants. Undersöka om beteende och utvecklings orienterad vård förbättrar det medicinska och neurologiska resultatet på NICU. Kvantitativ n=40 Resultatet styrker hypotesen att beteende och utvecklings orienterad vård förbättrar det medicinska och neurologiska resultatet på NICU Canada Stevens, B., Petryshen, P., Hawkins, J., Smith, B., Taylor, P. Development al versus Conventional Care: A comparison of Clinical Outcomes for Very Low Birth Weight Infants. Att beskriva den kliniska profilen för vlbw barn som fått konventionell vård jämfört med utvecklingsb aserad vård under sjukhus tiden. För att avgöra hur Kvantitativ n=130. Inga kliniska skillnader.

24 passande utvecklingsb aserad vård är under sjukhustiden USA Australien Als, H., Gilkerson,L., Duffy, F,H., MCanulty, G,B., Buehler, D, M., Vandenberg, K., Sweet, N., Sell, E., Parad, R,D., Ringer. S,A., Butler, S,C., Blickman, J, G., Jones, K, J. Prentice, M., Stainton, C. A Three- Center, Randomized, Controlled Trial Of Individualized Developmental Care for Very Low Birth Wight Preterm Infants: Medical, Neurodevelopmental, Parenting and Caregiving Effects. Outcomes of Development al Care in an Australian Neonatal Intensive Care Nursery Att undersöka effektiviteten i en randomi zerad controllerad studie på flera NICU beträffande NIDCAP och konventionell vård. Att räkna ut resultatet vid införandet av en modell av utvecklings baserad vård i en Australiensisk NICU Kvantitativ n=92 barn Kvantitativ n=84. Kortare parenteral uppfödning, övergång till oral matning, intensivvårds tid, sjukhusvistel se, lägre incident av NEC, lägre utskrivnings ålder. Minskat behov av hjälpmedel och familjestress och nöjdare barn. Vårdkvaliten var mätbart förbättrad. Barn som var med i uteckligsstöd jande vård behövde kortare tid för parenteral nutrition och klarade maten bättre. Bättre individ anpassad vård för sjuksköterskor och föräldrar USA Byers, J,F., Lowman, B,L., Francis, J., Kaigle, L., A Quazi- Experimental Trial on Individ- Att undersöka hur NIDCAP påverkar Kvantitativ n=114 Ingen signifikant skillnad mellan

25 Sverige USA USA Lutz, H,N., Waddell, T., Diaz, A,L. Westrup, B., Kleberg, A., von Eichwald, K., Stjernkvist, K., Lagercrantz, H. Als, H., Duffy, F,H., McAnultyG, B., Rivkin, M,J., Vajapeyam, S., Mulkern, R,V., Warfield, S,K., Huppi, P,S., Butler, S,C., Conneman, N., Fischer, C., Eichenwald, E,C. Ariagno, R, L., Thoman, E, B., ualized, Developmentally Supportive Family- Centered Care. A Randomized Controlled Trial to Evaluate the Effects of the Newborn Individualize d Development al Care and Assessment Program in a Swedish Setting. Early Experience Alter Brain Function and Structure. Development al Care Does Not Alter barnets längdtillväxt, medicinska och utvecklingsmässiga framsteg komplikation er, stress. Föräldrarnas erfarenheter och tillfredställelse av NICU avdelningen. Att undersöka NIDCAP: s effekt på respirator behov, tillväxt och längden på sjukhus vistelsen. Att undersöka hur tidiga upplevelser påverkar hjärnans funktion och struktur. För att undersöka hur effektiv NIDCAP är på den neurologiska utvecklingen. Om barn som får NIDCAP visar en Kvantitativ n=25 Kvantitativ Randomiserad klinisk studie. n=16 Kvantitativ grupperna. NIDCAP verkar inte ha någon skadlig effekt på svenska vlbw barn jämfört med konventionell vård. Nidcap kan faktiskt vara fördelaktigt. NIDCAP är effektivt för att stödja neurologisk utveckling hos prematura lågrisk barn förbättringar na har även effekt upp till nio månaders ålder. NIDCAP visar inte på någon ökad

26 Sverige Sverige Boeddiker, M, A., Kugener, B., Constantinou, J, C., Mirmiran, M., Baldwin, R,B. Kleberg, A., Westrup, B., Stjernkvist, K. Westrup, B., Böhm, B., Lagercrantz, H., Stjernkvist, K. Sleep and Development of Premature infants. Development al outcome, child behavior and mother-child interaction at 3 years of age following Newborn Individualized Development al and Intervention Program (NIDCAP) intervention. Preschool outcome in children born very prematurely and care for according to the Newborn Individualize d Development al Care and Assessment Program (NIDCAP). förbättrat sömnvakenhets mönster, beteende och neurologisk utveckling. Undersöka hur NIDCAP påverkar utvecklingen och beteendet på barnen och mor barn samspelet vid tre års ålder. Att utvärdera effekterna av NIDCAP hos förskolebarn som är födda i vecka 32 eller mindre. n=35 mognad eller utveckling för barn upp till två års ålder. Kvantitativ n= 42 Kvantitativ Randomiserad kontrollerad studie. n= 26 Vlbw barn som vårdats enligt NIDCAP verkar ha en viss positiv långtidseffekt på barnets beteende och mor- barn samspelet. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan experiment gruppen och kontrollgruppen Sverige Kleberg, A., Westrup, B., Stjernkvist, K., Lagercrantz, Indications of improved cognitive development at one year of age among infants born very prematurely Att kartlägga effekten av NIDCAP vid ett års ålder för att se utvecklingen på barn födda under gestations Kvantitativ Randomiserad och kontrollerad studie på en NICU. n=20 Bättre kognitiv utveckling vid ett års korrigerad ålder. Vård enligt NIDCAP kan ha positiv

27 who recived care based on the Newborn Individualized Development al Care and Assessment Program (NIDCAP). vecka 32. utveckling på den kognitiva utvecklingen Frankrike Frankrike Sizun,J., Ansquer, H., Browne, J., Tordjman, S Morin, J-F. Cateline, C., Tordjman, S., Morin, V., Oger, E., Sizun, J. Development al Care Decreases Physiologic and behavioural Pain Expression in Preterm Neonates. Clinical, Physiologic, and Biologic Impact of Invironmenta l and Behavioral Interventions in Neonates During a Routine Nursing Procedure. Att undersöka eller bestämma effekterna av utveckligsbaserad vård på smärtuttryck under en vårdhandling. Syftet med studien var att undersöka vilken påverkan icke farmakologis ka strategier har psykologiskt biologiskt och beteendemäs sigt på för tidigt födda barn och fullgångna barn under en vägningsproc edur. Kvantitativ Randomisera d studie. n=19 Kvantitativ n= 45 Utvecklings baserad vård minskar signifikant PIPP & EDIN smärtpoäng och hypoxi tillfälle vid en vårdhandling. Resultatet visar på en minskad smärta mätt med beteende skala och en minskad hjärtfrekvens på förtidigt födda och fullgågna barn. Det visade också ökad syrehalt i hjärnan om barnet vårdats enligt NIDCAP USA Heerman, J,A., Wilson, M,E., Mothers in the NICU: Outsider to Partner. Syftet med studien var att undersöka och beskriva Kvalitativ studie. n= 15 mödrar till barn som Mödrarna upplevde det som en process från

28 Wilhelm, P,A. mödrars erfarenhet av att bli mor till ett barn som vårdas på NICU. vårdades på en level 3 NICU intervjuades. att ha fokus på tekniken till få fokus på sitt barn. Från avdelningens barn till mitt barn.

29 Bilaga 2

30 Bilaga 3