C-UPPSATS. Upplevelsen av att leva med Diabetes typ 2. En litteraturstudie. Malin Persson Liv Pettersson. Luleå tekniska universitet

Transkript

1 C-UPPSATS 2010:067 Upplevelsen av att leva med Diabetes typ 2 En litteraturstudie Malin Persson Liv Pettersson Luleå tekniska universitet C-uppsats Omvårdnad Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad 2010:067 - ISSN: ISRN: LTU-CUPP--10/067--SE

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Upplevelsen av att leva med Diabetes typ 2 - en litteraturstudie The experience of living with Diabetes type 2 - a litterature study Malin Persson Liv Pettersson Kurs: Examensarbete 15 hp Vårterminen 2010 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Åsa Nilsson

3 1 Upplevelsen av att leva med Diabetes typ 2 - en litteraturstudie Malin Persson Liv Pettersson Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Abstrakt Diabetes typ 2 är en kronisk sjukdom som innebär att livssituationen för berörda personer förändras. Syftet med studien var att beskriva upplevelsen av att leva med diabetes typ 2. Tretton vetenskapliga artiklar analyserades med kvalitativ innehållsanalys, vilket resulterade i följande fem kategorier: Att ändra kost- och motionsvanor, Att livet blir mer begränsat och krävande, Att information och stöd är viktigt, Att känna oro för behandling och komplikationer, Att ha kontroll över sin egen vård. Litteraturstudien visade att personer ändrade både kost och motion på grund av diabetes typ 2 och såg det som en utmaning och uppskattade livsstilsförändringarna som sjukdomen medförde. Sjukdomen sågs som en begränsning och brist på energi upplevdes. Kunskap om sjukdomen beskrevs som viktig och förklarade att informationen de fått inte var tillräcklig. Det framkom även att personligt stöd upplevdes ha stor betydelse. Tveksamhet mot behandling fanns och då främst mot mediciner, även rädsla och oro för att drabbas av olika komplikationer beskrevs. Personer beskrev vikten av att ta hand om sin egen vård, men det fanns de som inte accepterat att de fått sjukdomen och inte förändrade någonting. Resultatet kan bidra till att öka förståelsen hur personer med diabetes typ 2 upplever att leva med sjukdomen och därmed bidra till interventioner gällande dessa områden. Nyckelord: Diabetes typ 2, upplevelse, kvalitativ innehållsanalys, litteraturstudie, livsstilsförändringar.

4 2 Diabetes finns i typ 1 och typ 2, typ 1 innebär att bukspottskörteln inte har någon insulinproduktion och insulin måste tillföras kroppen. Diabetes typ 2 har tidigare kallats för icke insulin beroende och den beror på att kroppen inte längre kan använda insulin effektivt. För tillfället lider 220 miljoner människor i världen av diabetes och 90 procent av dessa har diabetes typ 2 (WHO, 2009). Symtom vid diabetes typ 2 är ofta svårupptäckt och kan leda till att diagnos ställs lång tid efter sjukdomsdebut, då komplikationer redan kan ha inträtt. Symtom yttrar sig i form av törst, viktminskning, konstant hunger, synförändring och kronisk trötthet (WHO, 2009). Komplikationer som diabetes typ 2 kan leda till är skador på hjärta, ögon, blodkärl, njure och nerver. För att förebygga sjukdomen och dess komplikationer bör personer upprätthålla en hälsosam kroppsvikt, äta näringsriktig kost, vara fysiskt aktiv och undvika användning av tobak (WHO, 2009). Antalet diabetesfall ökar konstant (Lawton, Parry, Peelt & Douglas, 2004; International Diabetes Federation, 2009). Förklaringen till det är en ökad befolkningsmängd, att människor lever längre och en ökad förekomst av fysisk inaktivitet och övervikt (WHO, 2009). Ökningen av diabetesfall kommer att leda till en större ekonomisk börda för att bekosta de konsekvenser sjukdomen medför (Giannini, Mohn & Chiarelli, 2009; International Diabetes Federation, 2009). På grund av de besvär som framkommer i samband med diabetes typ 2, och påverkan sjukdomen har på enskilda individer, människor runt omkring, landets hälsosystem och ekonomi så kan diabetes typ 2 ses som 2000 talets mest utmanande hälsoproblem (Giannini et al., 2009). Ett problem för personer som drabbas av diabetes är att de lever i ett samhälle som inte riktigt förstår vad sjukdomen innebär. Den allmänna kunskapen om sjukdomen innebär att den allvarliga sorten av diabetes, typ 1 behandlas med insulin och diabetes typ 2 är relativt ofarlig. Även insikten om att diabetes inte enbart går att behandla genom medicinering saknas (Debono & Cachia, 2007). Diabetes typ 2 är en kronisk sjukdom (Hornsten, Lundman, Kihl-Selstam & Sandstrom, 2004; Hänninen, Takala & Keinänen- Kiukaanniemi, 2001) och att leva med en kronisk sjukdom innebär ofta att ständigt variera mellan känslan av hopp, tvivel och hopplöshet samt att förlust av kontroll och självkontroll ständigt avlöser varandra. Denna variation av perspektiv leder till ångest, osäkerhet och frustration, vilket bidrar till svårigheter att leva med en kronisk sjukdom (Delmar et al., 2006). Det har visat sig att psykologiska symtom som depression och oro har en signifikant ökad förekomst hos diabetiker (Cohen & Kanter, 2004; WHO, 2009).

5 3 Diabetes typ 2 kan leda till negativa följder på livskvalitet, eftersom sjukdomen oftast är livslång och det kan tillkomma akuta komplikationer och symtom (Hänninen et al., 2001). Upplevelse av livskvalité är viktigt för personer som lever med en kronisk sjukdom. Därför bör behandling och omvårdnad inte bara fokusera på att göra professionella bedömningar och hitta problem, utan kunskap bör även finnas angående vikten av att förbättra personers livskvalitet (Ghanbari, Parsa- Yekta, Roushan & Lakeb, 2005). Kriterier för livskvalitet är baserade på personers subjektiva upplevelse angående hälsostatus eller andra aspekter av livet. Målet för behandling vid diabetes typ 2 är att förebygga akuta och kroniska komplikationer, lindra symtom, motverka dödlighet och öka livskvalitet (Debono & Cachia, 2007). Personer som lever med en kronisk sjukdom har ett eget ansvar och självkontroll är viktigt i det vardagliga livet (Delmar et al., 2006). Exempel på individuellt ansvar vid diabetes är kontroll av blodsocker och matkonsumtion (Broom & Whittaker, 2004). Med dagens utveckling av hjälpmedel, exempelvis självkontroll av blodglukos, finns det bra förutsättningar för en ökad självständighet. Den nya teknologin är inte i sig en lösning, utan bara om personer själva är tillräckligt beslutsamma kan de rätta fördelarna nås (Giannini et al.). Vårdgivare har en viktig del i att ge stöd till egenvård, eftersom sjukdomen till stor del sköts och kontrolleras av den enskilda personen (Hornsten et al., 2004). Omvårdnadsforskning är viktigt för att få kunskap om subjektiva upplevelser som möjliggör en individanpassad vård och omvårdnad för personer som lever med diabetes typ 2. Mot denna bakgrund var syftet med den här litteraturstudien att beskriva upplevelsen av att leva med diabetes typ 2. Metod Litteratursökning Genom en systematisk litteratursökning har vetenskapliga artiklar som svarar mot syftet hittats. Sökningar gjordes i referensdatabaserna Pubmed, Cinahl och Academic Search Elite (tabell 1). Ingen artikel från Academic Search Elite kom att ingå i analysen, vilket var anledningen till att sökningen i den databasen inte redovisades. I sökningen användes Mesh termer, fritextsökning och kombinationer av olika sökord. I enlighet med Willman, Stoltz och Bachtsevani (2006) användes sökoperatorn AND mellan söktermer för att avgränsa

6 4 sökningen. Urvalet gjordes utifrån inklusionskriterier vilka var att artiklarna skulle vara publicerade mellan år , att personer med diabetes typ 2 studerats och att det var kvalitativa studier. Exklusionskriterier var att artiklarna var skrivna på annat språk än svenska och engelska. Titlarna på sökresultatet kontrollerades för att kunna sortera ut de som stämde överens med inklusionskriterierna. Sedan lästes abstrakten för att säkerställa att studierna innehöll det som söktes och efter det lästes hela artikeln igenom för att kvalitetsgranskas utifrån Willman et al. (2006). Tabell 1 Översikt av systematisk litteratursökning Pubmed Söknr Söktermer Antal träffar Antal valda 1 Diabetes Mellitus, Type 2 [MSH*] Diabetes type 2 [FT*] AND Qualitative research [MSH] AND Experience [FT] AND Lifestyle changes [FT] AND Qualitative research [MSH] AND Self management [FT] AND Qualitative research [MSH] AND Illness [FT] AND Qualitative research [MSH] AND Experience [FT] AND Lifestyle changes [FT] AND Self management [FT] AND Illness [FT] 11 1 CINAHL Diabetes Mellitus, Type Diabetes type AND Qualitative research AND Experience AND Lifestyle changes AND Self management AND Illness AND Qualitative research AND Qualitative research AND Experience AND Lifestyle changes AND Self management AND Illness 34 *MSH Mesh termer i databasen PubMed, *FT Fritext sökning Genom manuell sökning har tre artiklar hittats.

7 5 Kvalitetsgranskning För att minska subjektiviteten har granskning och kvalitetsbedömning av artiklar skett av båda författarna oberoende av varandra, i enlighet med Willman et al. (2006). Willman et al. (2006) beskriver vidare en tregradig bedömningsskala (bilaga 1), där varje positiv svar i bedömningsmallen gav ett poäng och negativt svar gav noll poäng. För att hög kvalitet (I) skulle uppnås, krävdes att % av kriterierna var uppfyllda, medium (II) uppnåddes vid 70-79% och låg (III) uppnåddes vid 60-69%. I denna studie ingår artiklar som uppnått första eller andra kvalitetsgrad. Fjorton vetenskapliga artiklar valdes ut till analysen och kvalitetsgranskades, varav en valdes bort på grund av lågt kvalitetsvärde. De tretton återstående (tabell 2) användes i analysen eftersom de svarade mot syftet och utgick från gällande inklusionskriterier, tre av dessa lokaliserades genom manuell sökning via referenslistor. Tabell 2 Översikt över artiklar ingående i analysen (n=13) Författare/ Typ Deltagare Datainsamling/ Huvudfynd Kvalitet År/ av studie Analys (Hög=I, Land Medium=II) Adolfsson Kvalitativ 13 kvinnor, Semistrukturerad Deltagarna var I et al. (2008) 25 män intervjuer/ Kvalitativ beroende av Sverige innehållsanalys vårdgivares hjälp. De upplevde att diabetes typ 2 var allvarligt, men att det fanns möjlighet att påverka förloppet. Berverly Kvalitativ 15 kvinnor, Strukturerad Deltagarna upplevde I et al. (2007) 15 män diskussion/ sårbarhet och USA Kvalitativ innehålls- belastning av att analys själv ha diabetes typ 2 eller leva med någon som hade sjukdomen. Men även att de klarade av att leva med sjukdomen.

8 6 Forts. Tabell 2 Översikt över artiklar ingående i analysen (n=13) Författare/ Typ Deltagare Datainsamling/ Huvudfynd Kvalitet År/ av studie Analys (Hög=I, Land Medium=II) Heuer & Kvalitativ 6 kvinnor Öppna frågor/ Deltagarna upplevde II Lausch 6 män kvalitativ symtom innan de fått (2006) innehållsanalys diagnosen. De hade USA svårt att inse att diabetes var en kronisk sjukdom, som hade stor inverkan på det dagliga livet. Holmström Kvalitativ 9 kvinnor Intervjuer/ Deltagarna ansåg inte I & Rosenqvist 9 män Kvalitativ typ 2 vara riktig (2005) innehållsanalys diabetes. Sverige Komplikationer upplevdes som hot eller förträngdes. Det ansågs viktigt att undvika fett i kosten. Hörnsten Kvalitativ 21 kvinnor Narrativa intervjuer/ Deltagarna beskrev I et al. (2003) 23 män Kvalitativ innehålls- upplevelsen av att vara Sverige analys diagnostiserad, att anpassa sig, ansvaret och förväntningar av diabetes typ 2. Kock et al. Kvalitativ 6 män Semistrukturerade Diabetes upplevdes II (2000) gruppdiskussioner/ som en positiv Australien Explorativ analys inverkan på livsstilen, en del av livet och inte som en sjukdom. Lai et al. Kvalitativ 10 kvinnor, Intervjuer/ Deltagarna upplevde I (2004) 12 män Immersion/ att äta rätt och Taiwan crystallization motionera var fördelaktigt. Samt en osäkerhet mot farmakologisk behandling.

9 7 Forts. Tabell 2 Översikt över artiklar ingående i analysen (n=13) Författare/ Typ Deltagare Datainsamling/ Huvudfynd Kvalitet År/ av studie Analys (Hög=I, Land Medium=II) Malpass Kvalitativ 18 kvinnor, Intervjuer/ Deltagarna upplevde I et al. (2009) 12 män Komparativ analys information om Storbritannien livsstilsförändringar som bantning och fysisk aktivitet hjälpsamma. Moser et al. Kvalitativ 6 kvinnor Öppna frågor/ Deltagarna upplevde I (2008) 9 män Komparativ analys att de hade en Nederländerna självklar och preventiv inställning till egenvården av diabetes typ 2. Stöd visade sig viktig för egenvården. Nair et al. Kvalitativ 10 kvinnor, Semistrukturerade Deltagarna upplevde I (2007) 8 män intervjuer/ Grounded vårdmöten som Kanada theory otillräckligt upplysande om fördelar och nackdelar med behandlingen. Samt svårigheter att själva värdera dessa. Ockleford Kvalitativ 18 kvinnor Semistrukturerade Det fanns varierande I et al. (2008) 18 män intervjuer/ åsikter från Storbritannien komparativ analys deltagarna om det personliga ansvar diagnosen medförde. Samt vilken utbildning som var bäst, men grupputbildning var något som många uppskattade och ansåg var lärorikt.

10 8 Forts. Tabell 2 Översikt över artiklar ingående i analysen (n=13) Författare/ Typ Deltagare Datainsamling/ Huvudfynd Kvalitet År/ av studie Analys (Hög=I, Land Medium=II) Sharon et al. Kvalitativ 42 kvinnor Gruppintervju/ Beskriver upplevelsen I (2006) Innehållsanalys av att diagnosernas USA med diabetes typ 2, egenvårdens hinder och vad som underlättar vardagen, som religiös betydelse och alternativ terapi. Yamakawa & Kvalitativ 7 kvinnor Intervjuer/ Deltagarna upplevde I Makimoto 8 män Komparativ analys flera positiva aspekter (2008) med att leva med Japan diabetes typ 2. Analys Syftet med studien var att beskriva personers upplevelser av att leva med diabetes typ 2, därför valdes kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats som metod. Downe-Wamboldt (1992) förklarar att metoden på ett objektivt och systematiskt sätt drar meningsfulla slutsatser från synlig, muntlig eller skriven data för att kunna beskriva ett fenomen. Enligt Graneheim och Lundman (2004) innebär manifest ansats att ingen tolkning är tillåten, och syftar till att studera det uppenbara och synliga i texten. I den här studien lästes artiklarna igenom ett flertal gånger av båda författarna för att få en helhetsbild. Sedan extraherades meningsenheter ur artiklarnas resultatdel, en samling ord eller ett uttryck kopplade till syftet. För att lättare hålla reda på meningsenheter kodades de med bokstäver och nummer, vilket gjorde det lättare att hitta tillbaka till den specifika artikeln de tagits ifrån. Dessa meningar kondenserades, vilket innebar att de kortades ner men kärnan i meningen behölls. Downe- Wamboldt (1992) menar att det är viktigt att författaren inte gör egna värderingar i kondenseringen eftersom det kan ändra resultatet. I enlighet med Graneheim och Lundman (2003) jämfördes skillnader och likheter mellan kondenserade textenheter för att kunna dela upp dem i kategorier som bildade det manifesta innehållet. För att få fram slutgiltiga kategorier har det under processens gång skett en kontroll emot de ursprungliga

11 9 meningsenheterna för att inte tappa den huvudsakliga innebörden. Sedan har fem kategorier framträtt (tabell 3) vilka presenteras i resultatdelen. Resultat Analysen resulterade i fem kategorier (tabell 3), vilka presenteras i löpande text och stärks med citat ur artiklarna. Tabell 3 Översikt över kategorier (n=5) Kategorier Att ändra kost- och motionsvanor Att livet blir mer begränsat och krävande Att information och stöd är viktigt Att känna oro för behandling och komplikationer Att ha kontroll över sin egen vård Att ändra kost- och motionsvanor I åtta studier (Adolfsson, Starrin, Smide & Wikblad, 2008; Holmström & Rosenqvist, 2005; Koch, Kralik & Taylor, 2000; Lai, Lew- Ting & Chiet, 2004; Malpass, Andrews & Turner, 2009; Nair, Levine, Lohfeld & Gerstein, 2007; Ockleford, Shaw, Willars & Dixon-Woods, 2008; Yamakawa & Makimoto, 2008) framkom det att diabetes typ 2 bidrog till att kosten och motionsvanorna förändrades. Att klara av hälsosamma matvanor sågs som en utmaning (Nair et al., 2007; Sharon et al., 2006) och personer var medvetna om matkonsumeringen och gjorde sitt bästa för att förstå vilken mat som var passande (Koch et al., 2000; Yamakawa & Makimoto, 2008). Förändring i kosten innebar att äta en mer hälsosam diet, dra ner på sötsaker och kolhydrater samt minska alkoholintaget och sluta röka (Adolfsson et al., 2008; Koch et al., 2000; Lai et al., 2004; Ockleford et al., 2008). Personer uppgav att de tappat i vikt och uppskattade förändringen av dieten (Koch et al., 2000; Yamakawa & Makimoto, 2008). Att bevara en hälsosam diet var ett viktigt personligt ansvar (Nair et al., 2007). Om personer åt utanför dieten en dag balanserades detta genom att vara flitiga med dieten och träningen de kommande dagarna (Koch et al., 2000; Malpass et al., 2009; Ockleford et al., 2008). Läkemedel ansågs inte lika viktigt som att sköta dieten, på grund av att kost var mer förenligt med ett naturligt liv (Lai et al., 2004). I två studier (Koch et al., 2000; Ockleford et al., 2008) beskrevs att när personer ibland åt något som inte ingick i dieten, passade de på att njuta av

12 10 det. I andra studier (Koch et al., 2000; Lai et al., 2004) framkom att en del personer accepterade en lättsinnighet vad gällde maten, de hade inga skuldkänslor. Trots att personer accepterade förändringen av matvanor och såg det som något positivt, så visade det sig att det var svårt att uppskatta förändringen. Flera beskrev att de var deprimerade eftersom allting kretsade kring maten hela tiden (Ockleford et al., 2008) och de trodde inte att de kunde äta god mat längre (Yamakawa & Makimoto, 2008). Dietisten hade förklarat hur dieten skulle se ut, vilket upplevdes som en omöjlighet att genomföra (Lai et al, 2004). Eating the wrong food or even drinking the wrong loquids has an effect on your being and how you feel I think diabetes has changed me for the better. (Koch et al., 2000, s.250) Två studier (Adolfsson et al., 2008; Malpass et al., 2009) beskrev att personer med diabetes typ 2 mådde bättre av motion. Vidare i Malpass et al. (2009) förklarades att motion upplevdes förbättra den mentala och fysiska hälsan och att personer kände sig föryngrade och tyckte att motivationen sporrades. Fysisk aktivitet beskrevs vara ett stöd för att klara av kostförändringar och glykemisk kontroll. I fyra studier (Lai et al., 2004; Malpass et al., 2009; Moser, Bruggen, Widdershoven & Spreeuwenberg, 2008; Nair et al., 2007) framkom att motion upplevdes minska risken för komplikationer. Personer med sjukdomen beskrev att de förstod varför förändring av beteende var nödvändigt (Adolfsson et al., 2008; Ockleford et al., 2008; Yamakawa & Makimoto, 2008). Det sågs som ett bra tillfälle att förbättra livsstilen och de var entusiastiska och beslutsamma att göra detta (Ockleford et al., 2008; Yamakawa & Makimoto, 2008). Det framkom även att det fanns personer som saknade självdisciplin och inte höll fast vid vad som var det bästa sättet att sköta sin diabetes på, medan andra hade svårt att acceptera sin diabetes, men trots det så ändrade de dieten och livsstilen (Adolfsson et al., 2008; Ockleford et al., 2008). I fyra studier (Hörnsten, Sandstöm & Lundman, 2003; Koch et al., 2000; Malpass et al., 2009; Nair et al., 2007) beskrevs att diabetes typ 2 bidrog till att en hälsosam diet och regelbunden träning hade blivit en del av det dagliga livet, och gett en medvetenhet om hur ett hälsosamt liv såg ut. Genom livsstilsförändringar kände personer sig lyckligare, starkare och hälsosammare än innan diagnosen. En del såg inte diabetes som en sjukdom, utan bara ett tillstånd de var tvungna att ändra livsstil på grund av. I Koch et al. (2000) framkom att diabetes var bland det bästa som hänt, det hade gett en sammankoppling med vad som varit fel med deras hälsa tidigare.

13 11 It s had a phenomenal impact on our lives actually I mean it s, how can you describe it? I m eating more healthily, I m more active and just generally I mean I feel a lot better. (Ockleford et al., 2008, s. 31) Att livet blir mer begränsat och krävande I två studier (Heuer & Lausch, 2006; Holmström & Rosenqvist, 2005) beskrevs att de kände sig begränsade. I Heuer och Lausch (2006) förklarade personer att de hade brist på energi vilket påverkade umgängestiden med andra människor. Speciellt tiden att leka med barnen påverkades, eftersom kroppen inte klarade av det och ibland fanns inte ens energi att ta sig upp ur sängen och göra sig i ordning. Personer beskrev att kärlekslivet inte var bra på grund av att diabetes typ 2 hade gjort dem tröttare och därför var sjukdomen ett hinder i förhållandet. Personer hade stor vilja att göra saker de gjort innan de fick diagnosen, men som de inte längre klarade av. Två studier (Koch et al., 2000; Yamakawa & Makimoto, 2008) tog upp att personer önskade att de inte hade fått diabetes och vidare förklarades i Yamakawa och Makimotos studie (2008) att det berodde på beroendet av mediciner och begränsningar som nya livsstilsvanor medförde. I Ockleford et al. (2008) beskrevs att personer hade svårt att acceptera konsekvenserna av sjukdomen och den nya identitet det medförde. I Hörnsten et al. (2003) förklarades att det var krävande och tog tid att föra in sjukdomen i det dagliga livet eftersom kroppen var svag, ur balans och inte i ett normalt tillstånd. En studie (Lai et al., 2004) beskrev att personer inte tyckte om att familjen tvingades anpassa sig efter den sjuke varje dag. Diabetes can feel overwhelm- ing at times. It does not [feel over- whelming] today, but this disease is a daily disease. Today I can cope with it; yesterday maybe wasn t quite that good. (Berverly, Penrod & Wray, 2007, s 30) Två studier (Heuer & Lausch, 2006; Koch et al,. 2000) beskrevs att diabetes typ 2 inte hade positiv inverkan på livet. Vidare förklarades av Heuer och Lauschs (2006) att personer blev deprimerade av tanken på vad diabetes typ 2 handlade om, det var känslor som kom efter diagnosen. I Berverly et al.(2007) beskrevs att sjukdomen var överväldigande vissa stunder, då det var en daglig sjukdom som inte försvann utan de fick leva med den dag ut och dag in. Personer var tvungna att anstränga sig för att klara av att leva med diabetes typ 2, då den genomsyrade livet. Rädsla upplevdes eftersom de inte visste i vilken riktning sjukdomen skulle gå. I Hörnsten et al. (2003) beskrev en person att leva med sjukdomen kändes som att gå omkring med en etikett och vara stigmatiserad.

14 12 Gary wished he did not have diabetes / / was `like carrying a passenger. (Koch et al., 2000, s. 250) I tre studier (Adolfsson et al., 2008; Holmström & Rosenqvist, 2005; Nair et al., 2007) beskrevs att vårdgivaren var en källa till bekymmer. Vidare i Adolfsson et al., (2008) förklarades att förtroendet inte fanns till vårdgivaren, de såg sjukdomen och inte personen bakom. Diabetessjuksköterskan och läkaren beskrevs som tjatiga och vad de sa togs inte alltid in. Vårdpersonalen upplevdes som överlägsna eller att de var någon slags expert som förväntade sig att råd och rekommendationer skulle följas. I Holmström och Rosenqvists (2005) beskrevs att en annan källa till bekymmer var att de upplevde olika budskap från olika yrkesmän. I Nair et al. (2007) framkom att en negativ relation till läkare ökade sannolikheten till att göra som de blev rekommenderade. I Hörnsten et al. (2003) kunde en negativ relation leda till att doktorns råd inte accepterades och det gjorde det svårt att lita på sjukvården. I Adolfsson et al. (2008) beskrevs trots det ett beroende av vårdgivaren som ändå ansågs kontrollera sjukdomen. I Moser et al. (2008) förklarade personer att om de fick seriösare hälsoproblem skulle sjuksköterskans roll bli större. My personal view of diabetes is that the doctor is sitting there with an axe, taking my life from me, and hacking until I am lying on my back, with no possibility of doing anything about it. (Hörnsten et al., 2003, s. 177) Att information och stöd är viktigt I tre studier (Hörnsten et al., 2003; Koch et al., 2000; Nair et al., 2007) beskrevs att information var viktigt. Vidare i Nair et al. (2007) studie förklarades att en nyckelfaktor var att få adekvat information om ordination eller rekommenderad behandling, samt att informationen behövde förändras över tiden. I Hörnsten et al. (2003) och Sharon et al. (2008) framkom det att personer beskrev att de hade eget ansvar för att få tillräcklig information, medan andra personer upplevde att det var vårdpersonalens ansvar att informera och förbättra kunskapen om diabetes typ 2. I två studier (Moser et al., 2008; Ockleford et al., 2008) framkom att personer bara följde läkarens råd, tog mediciner, motionerade, åt i tid och kontrollerade blodtrycket, eftersom de litade på läkaren och upplevde det som en trygghet. I Adolfsson et al. (2008) studie framkom att personer kände sig skyldiga och irriterade när de inte följt rekommendationer eller råden de fått. Två studier (Adolfsson et al., 2008; Sharon et al., 2008) beskrev vikten av kunskap för att kunna leva med diabetes. Studier (Adolfsson et al., 2008; Heuer & Lausch, 2006; Hörnsten et

15 13 al., 2003) förklarade vidare att kunskap saknades eller betydelsen av den förstods inte. Sambandet mellan livsstilsvanor och symtom sågs inte, vilket gjorde det svårare att förändra beteende. I Koch et al. (2000) beskrevs att informationen inte var tillräcklig angående omvårdnadsåtgärder. I Adolfsson et al. (2008) framkom att personer ville sitta ner och prata med vårdpersonal om diabetes, eftersom de upplevde att de fick för lite instruktioner. I flera studier (Holmström et al., 2005; Heuer & Lausch, 2006; Hörnsten et al., 2003) framkom det att personer inte förstod sig på sjukdomen. I want more information, I don't know all that I should. (Sharon et al., 2008, s. 200) I två studier (Adolfsson et al., 2008; Sharon et al., 2008) beskrev personer att stöd hade stor betydelse. De ville ha mer psykosocialt stöd från familjen, vänner, arbetskamrater, samt från församlingen (Sharon et al., 2008). I Adolfsson et al. (2008) framkom det att det fanns en önskan att få diskutera dagliga situationer med andra som hade sjukdomen. I flera studier (Yamakawa & Makimoto, 2008; Moser et al., 2008) beskrevs att familjen var viktig vid hanteringen av diabetes typ 2 och det var positivt när partnern stöttade dem. Personer förklarade även att familjerelationer hade kunnat återuppbyggas på grund av sjukdomen. Kyrkan, religionen och bönen var viktigt stöd, eftersom det bidrog till att klara av det dagliga livet(sharon et al., 2008). I Heuer och Lauschs (2006) studie förklarades sjukdomen som att vara i händerna på gud. I also do all these things, but she keeps me company in managing the whole diabetes thing, which is essential to me. (Moser et al, 2008, s.7) Att känna oro för behandling och komplikationer Tre studier (Lai et al., 2004; Nair et al., 2007; Sharon et al., 2006) beskrev att personer med sjukdomen hade en tveksamhet mot behandling. I Lai et al. (2004) framkom att det inte var bra att ta för mycket medicin, eftersom det fanns en oro för läkemedelsbiverkningar och en uppfattning om att det var skadligt för njurarna. En del personer slutade ta medicin ett tag för att minska gifter i kroppen och det upplevdes som en fördel att bara sköta dieten. Att tvingas ta mer medicin och att de efter en tid slutade att fungera var något som en person oroade sig för. I Ockleford et al. (2008) beskrevs att det var medicinen som fastställde identiteten som diabetiker. Medan en del personer inte ville ta medicin fanns det andra personer som förklarade att detta var viktigt eftersom de tog sjukdomen på allvar. I två studier (Lai et al.,

16 ; Ockleford et al., 2008) framkom det att personer upplevde att de helt enkelt var tvungna att ta medicin, det var inget de ville vara utan. I Nair et al. (2007) studie beskrevs att bieffekter av mediciner upplevdes som bättre än att blodsockret åkte upp och ner. Personer förklarade att valet av behandling ansågs vara en livslång process och för att bättre klara av behandlingens bieffekter var det en fördel att tro på behandlingen. Riskerna med biverkningar från behandling ansågs större än fördelarna och detta ledde till att flera personer hellre levde med högt blodsocker och att de blev lyckligare utan piller. Andra problem beskrevs i Nair et al. (2007) och Sharon et al. (2006) vara medicinkostnader och antalet mediciner de var tvungna att ta. I would stop taking my medication for a day. I did this many times. I just felt much better. I'm afraid it'll hurt my kidneys... (Lai et al., 2004, s. 289) Personer med diabetes typ 2 upplevde en oro för komplikationer (Adolfsson et al., 2008; Berverly et al., 2007; Heuer & Lausch, 2006; Holmström & Rosenqvist, 2005; Hörnsten et al., 2003; Koch et al., 2000; Lai et al., 2004; Moser et al., 2008) och såg en hotad framtid (Hörnsten et al., 2003). Komplikationer fanns alltid i bakhuvudet, speciellt risken för att fötter och ögon skulle drabbas (Holmström & Rosenqvist, 2005). Rädsla för amputering och att tvingas börja använda dialysmaskin var något som nämndes (Heuer & Lausch, 2006). Personer beskrev att blodsockret bidrog till osäkerhet och en känsla av rädsla (Adolfsson et al., 2008; Moser et al., 2008). De förklarade att det fanns en medvetenhet om korta- och långsiktiga hälsoproblem som sjukdomen kunde (Moser et al., 2008). Risk för komplikationer kunde minskas genom att inte röka, inte dricka alkohol samt att göra regelbundna besök till läkaren (Sharon et al., 2006). I en studie (Heuer & Lausch, 2006) förklarade personer att om de inte tog hand om sig själva och tog ansvar var troligtvis deras tid inne för att dö. Trots att de flesta oroade sig för komplikationer, såg vissa en klar framtid, och att hoppet fortfarande fanns (Hörnsten et al., 2003). I guess I think that diabetes can kill you. Yeah if you don t take care of yourself it ll kill you. (Heuer & Lausch, 2006, s. 59) Att ha kontroll över sin egen vård Det var viktigt att ta kontroll över sin egenvård (Berverly et al., 2007; Sharon et al., 2006). Att utveckla en daglig rutin, med inbäddade vanor för att utföra egenvården bidrog till att blodglukosvärdet kontrollerades och att medicinen inte glömdes bort (Moser et al., 2008; Koch et al., 2000). Vidare beskrevs i Koch et al. (2000) att personer lärde sig sina

17 15 begränsningar och att balansera livet innanför dem. I två studier (Moser et al., 2008; Koch et al., 2000) beskrevs att personer kände sig ansvariga över sin diabetes och att det var viktigt att identifiera problem tidigt. De var medvetna om ovanliga och ojämna mönster, och hade lärt sig av tidigare erfarenheter och utifrån egenvården observera kroppens reaktioner och handlingen utvärderades sedan kritiskt. Adolfsson et al. (2008) visade att det var viktigt att mäta blodglukosvärdet, eftersom personer då förstod kroppens reaktioner bättre, vilket gav en ökad säkerhet. I Malpass et al. (2009) förklarade personer att det fanns en sorts trygghet i att veta hur kroppen svarade på vad de gjorde, och det var viktigt att inte missbruka kroppen, exempelvis att proppa i sig mat och inte motionera. Det var svårt att acceptera diabetes, speciellt när det inte kändes konstigt i kroppen och flera såg inte diabetes som en riktig sjukdom (Holmström & Rosenqvist, 2005; Ockleford et al., 2008). Personer gjorde inget för att korrigera sjukdomen då de inte kände sig sjuka. Andra aspekter i livet hade högre prioritet än att sköta sin diabetes och personer fortsatte därför som innan diagnosen (Ockleford et al., 2008). I Adolfsson et al. (2008) förklarade de att om det inte fanns någon smärta från sjukdomen behövdes ingen förändring. Det gjorde inget att fuska med blodglukosvärdet så länge inte konsekvenser kändes av i kroppen. I Hörnsten et al. (2003) lät sig personer inte oroas, då inget egentligen hade förändrats förutom lite annorlunda kost. Diabetes var en enkel sjukdom och om de mådde bra, så var det inget dåligt beslut att inte förändra sig. I två studier (Hörnsten et al., 2003; Koch et al., 2000) framkom att diabetes typ 2 var ett normalt tillstånd och en naturlig del av livet. I don t feel like a diabetic cause I m not ill, I reckon. (Holmström & Rosenqvist, 2005, s. 149) I två studier (Berverly et al., 2007; Lai et al., 2004) ansågs kontroll av egenvård vara nästan lika viktigt eller viktigare än medicin. Nair et al. (2007) och Sharon et al. (2008) beskrev att problem multiplicerades när de inte tog kontroll över sjukdomen. I Hörnsten et al. (2003) beskrevs att de var tvungna att vänja sig vid rollen av att vara människa med en sjukdom. Planera framtiden gav livet mer mening, men ibland kunde bara en dag i taget planeras. I Sharon et al. (2008) jämförde en del personer sina problem med dem som hade det värre för att klara av sjukdomen. I två studier (Yamakawa & Makimoto, 2008; Malpass et al., 2009) beskrevs att de hanterade stressen som diabetes bidrog till, genom att utföra handlingar som gjorde att de kände sig lugnare.

18 16 I m in control because fear made me control my diabetes. (Malpass et al., 2009, s. 260 ) I tre studier (Berverly et al., 2007; Sharon et al., 2008; Yamakawa & Makimoto, 2008) beskrevs att kontroll av egenvård inte var lätt. Trots beskrivningar om att kontroll inte var lätt, menade flera personer att de inte var negativa över att ha drabbats av sjukdomen. I Ockleford et al. (2008) hade flera personer accepterat diagnosen och förklarade att det var viktigt att ta tid för sig själv för att inte övervakningen av blodglukosvärdet skulle försummas. Personer beskrev i Yamakawa och Makimotos (2008) studie att diabetes var lättare än förväntat och pratade positivt om sjukdomen då det fanns möjlighet att njuta av ett hälsosamt liv genom att bland annat gå på konserter och teater. Deras fokus på hälsan gjorde att utvecklingen av diabetes bidragit till ett längre liv. I Malpass el al. (2009) studie förklarade personer att en nivå av diabetes utan tabletter och insulin bidrog till deras lycka. Tre studier (Hörnsten et al., 2003; Moser et al., 2008; Yamakawa & Makimoto, 2008) tog upp familjens betydelse för egenvården, att de behövdes för att införliva sjukdomen i det dagliga livet. Familjen gav uppmärksamhet och samarbetade, vilket bidrog till att sjukdomen blev en del av familjelivet. i Moser et al. (2008) förklarade att egenvården var komplicerad att klara av och diabetessjuksköterskan hade en viktig roll i att hjälpa till när personer hade slut på egenvård strategier eller befann sig i ovana situationer. Yet, control was not easily attained, and the burden of the disease reemerged. (Berverly et al., 2007, s. 29) Diskussion Syftet med litteraturstudien var att beskriva upplevelsen av att leva med diabetes typ 2. Resultatet blev följande fem kategorier: Att ändra kost- och motionsvanor, Att livet blir mer begränsat och krävande, Att information och stöd är viktigt, Att känna oro för behandling och komplikationer och Att ha kontroll över sin egen vård. Resultatet av litteraturstudien visar att personer med diabetes typ 2 hade delade meningar angående livsstilsförändringar i form av kost och motion. En del såg det som ett bra tillfälle att förbättra sin livskvalitet och andra hade svårt att acceptera förändringarna. Detta stämmer överens med Person och Fribergs (2009) studie som visar att kroniska sjukdomar som hjärtoch kärlsjukdomar väcker delade uppfattningar angående livsstilförändringar. De visar att de flesta personer anser att en kronisk diagnos innebär en möjlighet att förändra livsstil. Samt att

19 17 det finns en trygghet i att veta att det inte är för sent att ändra osunda vanor. Däremot upplevs det även som problematiskt och krävande att föra in sjukdomen i vardagen. Vårt resultat visar vidare att personer upplevde att motion förbättrade både den psykiska och fysiska hälsan, men att många hade svårt att införliva denna livsstil i vardagen. Även Visram, Bremner, Harrington och Hawthorne (2008) konstaterar detta och att det bland annat beror på tidigare inaktivitet. Har personer tidigare inte tränat är det svårt att börja göra det regelbundet, när familj och jobb redan tar mycket tid. Apòstolo, Viveiros, Nunes och Domingues (2007) förklarar också att personer som visar tvivel angående diagnos och behandling, har svårare att anpassa sig till en hälsosammare livsstil, de kontrollerar inte blodglukosvärdet och de börjar inte utföra mer fysisk aktivitet. Det framkommer av Condon och McCarthy (2005) att livsstilsförändringar i sig kan visa sig vara stressande, beroende på om alla förändringar ska ske på samma gång. Författarna menar även att överbeskyddande familjemedlemmar och vårdens krav också upplevs som stressande och gör det svårt att genomföra nya förändringar i vardagen. I litteraturstudiens resultat framkom det att personer med diabetes typ 2 kände sig begränsade, hade mindre energi och kände sig trötta, något som påverkade deras vardag. Personer vill göra saker de gjort innan de fått sjukdomen men som de nu inte längre orkar. Det visas av Gweneth och Hartrick (1998) att även personer som lever med diabetes typ 1 känner sig begränsade på grund av att friheten minskas. Allting i livet måste planeras efter sjukdomen och den spontanitet som tidigare tagits för givet har förlorats. Trötthet som framkommer i vårt resultat beskrivs även av Shen, Barbera och Shapiro (2006), där personer som lider av kronisk trötthet förklarar att tröttheten är det mest besvärande i deras liv. De beskriver vidare att det finns två olika typer av trötthet, fysisk- och psykisk. Fysisk trötthet innebär en förlust av kraft och muskelaktivitet, medans psykisk trötthet innebär ett tillstånd av utmattning som bland annat beror på minskad motivation. Denna psykologiska trötthet beskrivs uppkomma vid stress. Jelbert, Stedmon och Stephens (2010) beskriver att den kroniska tröttheten innebär flera icke önskvärda, negativa känslor och en osäkerhet kring prognosen. Vilket medför oro, stress och ibland depression i det vardagliga livet, då tankar kring tröttheten ständigt är närvarande. I resultatdelen framkommer det att information var väsentlig för personer med diabetes typ 2. Samt att de upplevde det jobbigt när vårdpersonal såg sjukdomen före individen och när inte tillräcklig information om sjukdomen gavs. Arman, Rehnsfeldt, Lindholm, Harmin och Eriksson (2004) belyser problemet att vårdpersonal inte behandlar varje enskild patient som

20 18 en unik individ. Utan de ser dem som en kropp, ett nummer eller en diagnos, vilket bidrar till ett lidande i mötet med sjukvården som upplevs lika stort som sjukdomslidandet. Vikten av stöd framkommer i vårt resultat, där bekräftelse från sjuksköterskan gör det lättare för personer att handskas med sin oro och rädsla för komplikationer. Vårdpersonalens stöd beskrivs även vara viktigt av Anderson-Loftin och Moneyham (2000), eftersom det hjälpte personer att göra mer hälsosamma beslut och anpassar sig efter den nya livssituationen som sjukdomen medförde. Oro för komplikationer är även stor för personer med diabetes typ 1 förklarar Wallin, Löfvander och Ahlström (2007). Grunden till oro och rädsla hos personer med kroniska sjukdomar beskrivs av Bergbom och Askwall (2000) bero på att de inte vet vad som kommer att hända i framtiden. Samt en rädsla för att bli avvisad av andra människor i ens närhet på grund av förändringar som sjukdomen bidrar till, eller för den dag då de ska dö. Det framkommer i resultatet att många upplevde brist på information och vårdmötet beskrevs i vissa fall som en källa till bekymmer. Utifrån detta anser vi att en intervention för att minska patientens lidande är viktigt och gruppundervisning samt individuell undervisning kan vara en lösning till problemet. Cooper, Booth och Gill (2003) beskriver att det finns många fördelar med gruppundervisning, till exempel att relationen mellan patient och vårdpersonal bygger på jämlikhet och partnerskap vilket resulterar i att vårdpersonal inte upplevs som överlägsen. Samt att patienter får möjlighet att utbyta erfarenheter och lära sig av varandra, vilket kan öka acceptansen för sjukdomen. Parchman, Arambuia-Solomon, Hitchcock, Larme och Pugh (2003) förklarar vikten av att patientundervisning sker kontinuerligt, eftersom regelbundna träffar leder till en bättre relation mellan patient och vårdpersonal. Detta bidrar till att inlärningsförmågan förbättras eftersom patientens förtroende för vårdpersonal ökar. Rubak, Sandbaek, Lauritzen, Johnsen och Christensen (2009) menar att patientundervisning även är bra för att motivera patienter samt att det bidrar till en självständighet vad gäller att fatta beslut om livsstilsförändringar. Även Miller och Rollnick (2009) förklarar vikten av att vårdpersonal motiverar patienter till förändring, men menar att ansvaret till livsstilsförändring ligger hos patienterna själva. Detta framkommer även i vårt resultat där personer beskriver att det är upp till dem själva att ta kontroll över egenvården och genomföra de livsstilsförändringar som krävs. Genom att ingå i stödgrupper för att träffa andra med liknande erfarenheter. Resultatet visar att en del personer med diabetes typ 2 hade svårt att acceptera sin sjukdom. Den anses inte vara en riktig sjukdom och de behöver därför inte rätta sig efter den och de

21 19 personer som inte accepterade sin diabetes kände sig negativa till diagnosen. Antonovsky (2005) menar att personer som har svårt att acceptera sin livssituation har ett lägre KASAM, känsla av sammanhang. Sjukdomen upplevs då som oväntad, slumpmässig, kaotisk och personer saknar tillräckligt med resurser, samt har för få saker som motiverar dem. Dessa personer saknar delar ur tre viktiga komponenter, som är begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Detta skiljer sig från vad som nämns tidigare i diskussionen, där personer med diabetes typ 2 upplever diagnosen som ett bra tillfälle att förbättra sin livskvalitet. Antonovsky (2005) beskriver att personer som kan hantera sjukdomen och ser en meningsfullhet, har ett högt KASAM. Dessa personer har en bättre copingförmåga, vilket innebär att de kan hantera yttre stimuli på ett mer framgångsrikt sätt. De personer som inte innehar dessa komponenter behöver bli mer delaktiga i sin vård, inse sina resurser samt se en meningsfullhet i situationen. Att inte acceptera diabetes typ 2 är något som kan jämföras med annan kronisk sjukdom. Adams, Pill och Jones (1997) beskriver att personer med astma inte heller ser sin diagnos som en riktig sjukdom. Även Hansson- Scherman, Dahlgren och Löwhagen (2002) beskriver att astma är en sjukdom som är svår att acceptera och flera väljer att förneka sjukdomen och kämpar för att inte få identiteten av att vara en sjuk människa. Metoddiskussion I denna litteraturstudie har kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats använts, eftersom personers subjektiva upplevelser ville studeras. Studien har en styrka i att den är grundad på tretton vetenskapliga artiklar som har uppfyllt höga kvalitetskriterier i enlighet med Willman et al. (2006). Artiklarna är från olika länder vilket kan ses som en fördel, eftersom vår studies resultat då blir överförbart på fler människor. En svaghet blir dock att det inte finns en stor mängd material från liknande områden som kan styrka varandra. En studies pålitlighet bedöms av hur väl forskare kan visa upp hur de gått tillväga genom hela forskningsprocessen (Holloway & Wheeler, 2002). I vår studie har tillvägagångssättet under hela arbetets gång beskrivits. Från val av analysmetod till resultatredovisning, vilket gör det möjligt att återupprepa studien. Vidare förklarar Holloway och Wheeler (2002) att en studies trovärdighet handlar om att forskaren beskriver det sanna och fångar verkligheten. En styrka i vårt arbete är att meningsenheterna har kodats för att lättare kunna gå fram och tillbaka mellan textenheter och ursprungstext, detta för att kärnan inte skulle gå förlorad, i enlighet med Downe- Wamboldt (1992). Något som kan ses som en svaghet är den mänskliga faktorn, vilket kan ge upphov till fel i analysarbetet, på grund av personliga fördomar och

22 20 perceptioner. Detta har minimerats genom att var och en av författarna har vid olika tillfällen arbetat på varsitt håll under analysarbetet för att sedan jämföra resultat. En annan begränsning med studien är att vi författare inte har stor erfarenhet av kvalitativ innehållsanalys och att materialet som analyserats är skrivet på engelska, vilket innebär att vissa nyanser i upplevelserna kan ha gått förlorade under översättningen. Under hela arbetets gång har det funnits tillgång till handledning och vid tre tillfällen har seminarier ägt rum, vilket ökar tillförlitligheten. Holloway och Wheeler (2002) menar att studiens resultat ska vara överförbart, vilket innebär att det kan relateras till andra studier och andra deltagare. Resultatet i vår litteraturstudie anser vi är överförbart till människor som lever med diabetes typ 2 samt andra kroniska sjukdomar, vilket vi belyser i diskussionsdelen. Slutsats Genom att varje människa är unik och har olika behov och förutsättningar är det viktigt att den omvårdnad som ges är individuellt anpassad. Genom kunskapen om hur personer med diabetes typ 2 upplever sitt tillstånd kan en bättre och mer individanpassad omvårdnad ges. Diagnosen innebär många förändringar i det vardagliga livet. Detta medför att sjuksköterskan har en viktig roll i att informera personer om vad denna kroniska sjukdom kan föra med sig och sedan stötta dem. Gruppundervisning och individuell patientundervisning är en bra intervention för att förbättra informationen och kunskapen om diabetes typ 2. Interventionerna ökar förståelsen och förbättrar relationen mellan patient och vårdpersonal, vilket leder till större motivation att förändra livsstilen. Sjuksköterskan har en viktig roll i att stödja patienter och bör se de närstående som en resurs i detta arbete. Att personer med diabetes typ 2 träffar andra i liknande situationer bidrar även till upplevelsen att få stöd och därför är gruppundervisning en bra undervisningsmetod. I den här litteraturstudien har endast en liten inblick framkommit i hur diabetes typ 2 förändrar familjesituationen. Eftersom livsstilsförändringar medför omställningar för den sjuke personen hade det varit intressant med vidare forskning om hur familjen påverkas och hur de upplever de förändringar som sjukdomen medför. Det är en sjukdom som ökar i samhället, därför hade det varit intressant att se vad det finns för kunskap i dagsläget. Samt vad sjuksköterskor upplever att de behöver veta mer om för att kunna bemöta dessa personer bättre.

23 21 Referenser (Artiklarna som använt i resultatet är märkt med *) Adams, S., Pill, R., & Jones, A. (1997). Medication, chronic illness and identity: The perspective of people with asthma. Social Science and Medicine, 45, *Adolfsson, E.T., Starrin, B., Smide, B. & Wikblad, K.(2008). Type 2 diabetic patients experiences of two different educational approaches A qualitative study. International Journal of Nursing Studies, 45, Anderson- Loftin, W., & Moneyham, L. (2000). Long- Term disease mangement needs of southern african americans with diabetes. The Diabetes Educator, 26, Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium. Bokförlaget natur och kultur: Stockholm. Apòstolo, J.L, Viveiros, C.S., Nunes H.I., & Domingues, H.R. (2007). Illness uncertainty and treatment motivation in type 2 diabetes patients. Revista Latino-americana de Enfermagem, 15, Arman, M., Rehnsfeldt, A., Lindholm, L., Harmin, E., & Eriksson, K. (2004). Suffering related to health care: A study of breast cancer patients experiences. International Journal of Nursing Practice, 10, Bergbom, I., & Askwall, A. (2000). The nearest and dearest: a lifeline for ICU patients. Intensive and Critical Care Nursing, 16, *Berverly, E.A., Penrod, J., & Wray, L.A.(2007). Living with type 2 diabetes marital perspectives of middle-aged and older couple. Journal of Psychosocial Nursing, 45, Broom, D., & Whittaker, A. (2004). Controlling diabetes, controlling diabetics: moral language in the management of diabetes type 2. Social Science & Medicine, 58, Cohen, M., & Kanter, Y. (2004). Relation between sense of coherence and glycemic control in type 2 and type 1 diabetes. Behavioral Medicine, 29, Condon, C., & McCarthy, G. (2005). Lifestyle changes following acute myocardial in farction: Patient perspective. European Journal of Cardiovaskular Nursing, Cooper, H-C., Booth, K. & Gill, G. (2003). Patients perspectives on diabetes health care education. Health Education Research. Theory & Practice, 18, Debono, M., & Cachia, E. (2007). The impact of diabetes on psychological well being and quality of life. The role of patient. Psychology, Health & Medicine, 12, Delmar, C., Bøje, T., Dylmer, D., Forup, L., Jakobsen, C., Møller, M., Sønder, H., & Pedersen, B.D. (2006). Independence/ dependence- a contradictory relationship? Life with a chronic illness. Scandinavian Journal of Caring Science, 20,

24 22 Downe- Wambolt, B. (1992). Content analysis: method, applications, and issues. Health Care for Woman International, 13, Ghanbari, A., Parsa- Yekta, Z., Roushan, Z-A., & Lakeb, N. (2005). Assessment of factors affecting quality of life in Iran. Public Health Nursing, 22, Giannini, C., Mohn, A., & Chiarelli, F. (2009).Technology and the issue of cost/benefit in diabetes. Diabetes Metabolism Research and Review, 25, Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concept, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, Gweneth, A., & Hartrick, R.N. (1998). The meaning of diabetes. Journal of Holistic Nursing, 16, Hansson- Scherman, M., Dahlgren, L.O., & Löwhagen, O. (2002). Refusing to be ill: a longitudinal study of patients experiences of astma/allergy. Disability and Rehabilitations, 24, *Heuer, L. & Lausch, C. (2006). Living with diabetes: perceptions of Hispanic migrant farmworkers. Journal of Community Health Nursing, 23, Holloway, I., & Wheeler, S. (2002). Qualitative research in nursing. Oxford: Blackwell Sciences. *Holmström, I.M. & Rosenqvist, U. (2005). Misunderstandings about illness and treatment among patients with type 2 diabetes. Journal of Advanced Nursing, 49, Hornsten, A., Lundman, B., Kihl- Selstam, E., & Sandstrom, H. (2004). Patient satisfaction with diabetes care. Journal of Advanced Nursing, 51, Hänninen, J., Takala, J., & Keinänen- Kiukaanniemi, S. (2001). Good continuity of care may improve quality of life in type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice, 51, *Hörnsten, Å., Sandstöm, H., & Lundman, B. (2003). Personal understandning of illness among people with type 2 diabetes. Journal of Advanced Nursing, 47, International Diabetes Federation. (2009). Regional overview. Hämtad januari från Jelbert, R., Stedmon, J., & A., Stephens. (2010). A qualitative exploration of adolescents experiences of chronic fatigue syndrome. Clinical Child Psychology and Psychiatry *Koch, T., Kralik, D. & Taylor, J. (2000). Men living with diabetes: minimizing the intrusiveness of the disease. Journal of Clinical Nursing, 9, *Lai, W.A., Lew- Ting, C.-Y. & Chiet, W. C. (2004). How patients think about and manage their illness in Taiwan. Diabetic Medicine, 22,