Lokala kylskador. Riksgränsen 2008 Torbjörn Messner

Transkript

1

2

3 Lokala kylskador Riksgränsen 2008 Torbjörn Messner

4 Epidemiologi Generell hypotermi och lokala kylskador förekommer ofta samtidigt Lokala kylskador har genom historien åtföljt krig Modern utrustning hjälper föga

5 Fälttåg Xenophon Alexander den store Hannibal Armfelt Napoleon Falklandskriget

6 1 Kung 1:1-4 Kung David var nu gammal och kommen till hög ålder. Och fastän man höljde över honom med täcken, kunde han ändå inte hålla sig varm. [2] Då sade hans tjänare till honom: "Må man för min herre kungens räkning söka upp en ung kvinna, en jungfru, som kan bli kungens tjänarinna och sköta om honom. Om hon får ligga i din famn, så blir min herre kungen varm." [3] Så sökte de då över hela Israels land efter en skön flicka. Och de fann Abisag från Sunem och förde henne till kungen. [4] Hon var en mycket skön flicka, och hon skötte nu kungen och betjänade honom, men kungen hade inget umgänge med henne.

7 Faktorer som påverkar kylskadan Omgivningstemp Vind Fuktighet Isolering Kontakt med metall Exponerad hud Vasodilatation Vasokonstriktion Tidigare kylskador Åtsittande kläder Kroppstyp Dehydrering Kön Diabetes Alkohol Koffein, nikotin

8 Vindeffekter Vinden för bort den varma luften Lokala kylskador ansikte Generell hypotermi

9 Wind chill index

10 Wind chill index

11 Wind Chill Chart - Temperature ( C) / Wind Speed (km/h) km/h km/h km/h km/h km/h km/h km/h km/h km/h km/h km/h km/h km/h km/h km/h km/h -45 C -40 C -35 C -30 C -25 C -20 C -15 C -10 C -5 C 0 C 5 C

12

13 Tolkning av figur Risk för kylskada vid längre exponering (30 min) vid -28 Kylskada möjlig på 10 min vid -40 (kortare tid vid ihållande vind >50 km/h) Kylskada möjlig på 5 min vid -48 Kylskada möjlig på 2 min eller mindre vid -55

14 Formel för wind chill index WC = T air V T air V 0.16

15

16 Lokala kylskador Temperatur < -2 Förfrysningar Temperatur > 0 KFI-skador (NFCI) Kyla Fukt Immobilisering

17 Riskindivider Friluftsmänniskor Gamla och dementa Intoxikerade Militär personal

18 Gammal och dement

19 Gammal och dement

20 Friluftsmänniskan - inkomstdagen

21 Efter några dagar

22 I dag

23 Predisponerande faktorer Minskad värmeproduktion Hög ålder Endokrina sjukdomar Ökad värmeförlust Alkohol Nedsatt termoreglering CNS-skador Neuropatier Farmaka

24 Värmeförluster Vasokonstriktion händer och fötter Huvudet det stora hålet Minskad isolering vind och vatten

25 Värmeförluster i vatten Värmeledningsförmåga i vatten 25 ggr luft Förlustens storlek beror på Kläder Fettlager Kroppsyta/kroppsmassa Temperaturen Vattnets beskaffenhet

26 Köldinducerad vasodilatation (Hunting response) Maximal vasokonstriktion och minimalt blodflöde vid 15 grader Celsius Vid fortsatt nedkylning till 10 grader korta perioder med vasodilatation Cykler 5 10 min Acklimatisering möjlig

27 Klinisk bild (förfrysning) Stickande smärta anestesi Vitblek hud (ytlig skada) Vid progress hårdnar huden Isbildning i vävnaderna

28 Patofysiologi Kyla ger initialt vasokonstriktion Sedan 4-5 min vasodilatation Blodet shuntas förbi distala kapillärer Isbildning extracellulärt Ökat osmotiskt tryck med dehydrering ic Cellmembranskada Försämrad mikrocirkulation

29 Patofysiologi Vävnader fryser vid temp < -2 grader IC iskristaller bildas EC vätska går IC EC hyperosmolaritet Cellskador pga ökad volym Blåsbildning pga läckage från skadade celler

30 Differentialdiagnostik Köldsvar 1 gr 2 gr 3 gr Sensibili tet Smärta Kan ha sens Ingen sens Ingen sens Känns Normal Normal Mjuk Hård Färg Röd Vit Vit Vit

31 Köldsvar Reducerad cirkulation för att förebygga kylskador

32 1 gradens köldskada Frysskada i ytliga hudlager Vanligen reversibel Vitt, vaxliknande hud Ytligt lager hård, djupare lager mjuka Nedsatt sensibilitet Kind, öron, fingrar, tår

33 2 gradens kylskada Huden vit och träigt hård Kylskadan inkluderar alla hudlager Anestesi

34 3 gradens kylskada Den djupa kylskadan kan inkludera muskel och ben Uppvärmning svår utan ytterligare skada

35 Strategi Vid generell hypotermi, värm först kärnan Ingen distal uppvärmning innan temp = 35 grader Ingen alkohol vätskeretention pga vasodilatation Inget nikotin - vasokonstriktion

36 Upptining Ytlig skada kan lätt tinas Djup skada Svår smärta Blossande röd hud Svullnad efter dagar Blåsbildning, intorkar Ärrvävnad (ofta svart) Fint epitel under

37 Behandling av ytlig kylskada (1) Värm försiktigt (varm luft eller mot varm kroppsdel) Gnid inte iskristaller skadar cellerna

38 Behandling av ytlig kylskada (2) Varmt cirkulerande vatten (37-39 grader) INTE torr värme Efter komplett uppvärmning skydd Extremiteten kan INTE användas Om du inte kan garantera att vävnaden förblir varm, uppvärm inte!

39 Upptining Vid djup vävnadsnekros Inga blåsor Ingen flush Kvarstående kyla och cyanos vid upptining Mumifiering inom dagar Demarkationslinje (Ofta) spontanamputation

40 Behandling prehospitalt Ytlig förfrysning (hud förskjutbar) Skydd, värme, varm dryck Egen eller kompisens axill eller ljumske Djup förfrysning (ej förskjutbar hud) Skydd mot fortsatt nedkylning Tag av allt vått, isolera med torrt Högläge Varm sötad dryck

41 Behandling på sjukhus (1) Skydda från trauma Upptining Tina i gradigt vatten Placera gärna hela patienten i badkar Ge tillräckligt med analgetica Tiningen klar vid flush distalt Placera i högläge

42 Behandling på sjukhus (2) Efter upptining Ytlig skada med rodnad patienten hem Vid större utbredning, hämorrhagiska blåsor, dålig puls, inläggning Inga omläggningar öppen behandling i högläge Dagliga bad Tänk på compartmentsyndrom!!

43 Behandling på sjukhus (3) Ej antibiotika rutinmässigt Låt blåsor sitta kvar Om det ej blir pus i dem

44 Behandling på sjukhus (4) Trombosprofylax och smärtlindring Ev Dextran 40 Initialt opiater, därefter räcker ofta salicylika ASA 300 mg/dag Överväg epiduralblockad eller stellatumblockad TPA?

45 Blåsor och prognos Distala blåsor, klar vätska medför ingen vävnadsförlust Blodfyllda proximala blåsor indikerar djup svår skada och potentiell vävnadsförlust

46

47

48

49 Non-freezing cold injuries - klinik Exponering till fuktig, kall (15 grader!) omgivning 2-3 dagar Foten svullen, nedsatt sensibilitet Efter några dagar smärtsam Inga palpabla pulsar

50 NFCI-patofysiologi Värmeförlust 25 ggr snabbare vid våt än torr fot Vasokonstriktion Långsam vävnadsdöd pga syre- och näringsbrist (+ toxiner)

51 NFCI tidsschema Initialt röd hud med nedsatt sensibilitet Klåda Blek Mörkblå eller grå Vävnad dör och avstöts Om cirk dålig över 6 tim permanent vävnadsskada Om över 24 tim ev förlust av hela foten

52 NFCI Ger permanent skada som predisponerar för kommande kylskador (Raynaud) Cave kajak m våta handskar eller pogies

53 NFCI behandling Tvätta Torka Värm försiktigt Lätt elevation Får ej stödja på foten Smärta vanlig - NSAID

54 NFCI prevention Torra fötter! Regelbunden fotkontroll Byt sockar om våta Sov inte m våta sockar Antiperspirantia (Al(OH)3) Cave GoreTex-sockar

55 NFCI-behandling Behandlingen är kontroversiell Body warm, foot cool Foten torr Sängläge, högläge Smärt- och infektionsbehandling Epiduralblock, dextran Konservativ behandling

56 Långtidsbehandling efter lokala kylskador Sjukgymnastik Rehabilitering Plastikkirurgi Psykologi

57 Sena effekter Smärta eller parestesi vid kylaexponering Hyperhidros Arthritiska förändringar Raynaudfenomen Ökad köldkänslighet Ökad risk för framtida köldskada

58 För den som vill läsa mer Hypothermia. Cold Injuries and Cold Water Near Drowning. SoS ISBN X The Backpacker s Field Manual, Rick Curtis, Random House NY 2005 Management of Wilderness and Environmental Emergencies, Auerbach/Geehr, Macmillan 1983 Medicine for the Backcountry, Tilton/Hubbell, ICS Books 1994

59