Återfallspreventiva samtal

Transkript

1 Återfallspreventiva samtal En anpassad metod i missbruksbehandling Utbildningsmaterial Susanne Haglund Christina Wall Kunskapskällar n

2 Göteborgs Stad, Social resursförvaltning Kunskapskällar n 2014 ISBN: Grafisk formgivning: Kia Benroth Tryckeri: Majornas Grafiska 2

3 Innehåll Inledning 4 Om författarna 4 Bakgrund till metoden 4 En anpassad metod i missbruksbehandling 5 Introduktion och utgångspunkter 7 Vad är återfallspreventiva samtal? 7 Utgångspunkt 1 Alla personer har en egen kompetens 8 Utgångspunkt 2 Frikoppla problemet från identiteten 8 Utgångspunkt 3 Återhämtning innebär att personen skaffar sig makten över sitt eget liv 10 Den professionella relationens betydelse 11 Återfallspreventiva samtal - en anpassad metod i missbruksbehandling 12 Postakut abstinens 12 Hälsa och lindring av PAA 15 Risker 17 Sug och triggers 20 Motivation och ambivalens 23 Stress 27 Processen innan återfall 30 Tidiga varningssignaler och riskabla beslut 32 Att tacka nej 33 Att lösa problem 36 Sociala nätverk 39 Övningar 40 Arbetsblad 41 Översikt problembeteende 41 Almanacka över triggers och sug 42 Beslutsbalans 43 Vågen 45 Processen innan återfall 46 Problemlösning 47 Att göra lista 48 Litteraturlista 49 3

4 Inledning Om författarna Susanne Haglund är socionom (examen 1990). Hon har grundläggande utbildning i psykoterapi med familjeinriktning och vidareutbildning i miljöterapi, nätverksterapi, narrativ terapi, Motivational Interviewing (MI), individuell Agression Replacement Training (ART) och spelberoendebehandling. Hon har arbetat som behandlingsassistent på ungdomshem, som myndighetsutövande socialsekreterare med ungdomar och sedan 2005 med missbruksbehandling i öppenvård på behandlingsgruppen Hisingen för drogproblem. Sedan 2006 har hon arbetat med återfallsprevention individuellt och sedan 2013 även i grupp. Christina Wall är socionom (examen 1987), magister i socialt arbete och har arbetat med missbruksbehandling i öppenvård för vuxna sedan Hon är bland annat utbildad i individuell ART, MI och är gruppledarutbildad med inriktning på anhöriga till personer med drogproblem och på våld i nära relationer (Ersta Vändpunkten och Alternativ Till Vold, ATV). Idag arbetar hon på Kunskapskällar n som är Göteborgs Stads kunskapscentrum för ANDTfrågor och leder anhöriggrupper på Behandlingsgruppen för drogproblem. Christina har arbetat med individuell återfallsprevention sedan Bakgrund till metoden Återfallsprevention skapades som ett komplement till traditionell kognitiv samtalsbehandling för personer med beroende och utformades av Alan Marlatt 1 och Judith R Gordon 2 och deras kolleger på University of Washington. Metoden beskrivs i handboken Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behavior (1985). Handboken är bearbetad och översatt av Lars Saxon och Peter Wirbings 3 Återfallsprevention, färdighetsträning vid missbruk och beroende av alkohol, narkotika och läkemedel (2004). Behandlingsmetoden finns även översatt av Agneta Österling 4 Väckarklockan (2001). Båda handböckerna/manualerna är utformade för gruppbehandling. Återfallsprevention ingick ursprungligen som ett temaområde i ett kognitivt-beteendeinriktat program utformat för en amerikansk studie, Project Match, som pågick på 90-talet i USA. Metoden står numera på egna ben och har fått utgöra förlaga för en rad liknande metoder, till exempel behandlingsprogram för personer med spelberoende. Tillsammans med kolleger utvecklade Marlatt under början av 2000-talet mindfulness-baserad återfallsprevention (Mindfulness based relapse prevention, MBRP). I MBRP utgör arbetet med 1 Alan Marlatt, filosofie doktor i psykologi, professor vid University of Washington och ledare för Addictive Behaviors Research Center vid samma universitet, fortsatte under sin livstid, han dog 2011, att utveckla det återfallspreventiva arbetet. 2 Judith R Gordon är filosofie doktor i psykologi och idag aktiv inom managementfältet vid Boston University. 3 Lars Saxon är sjuksköterska och Peter Wirbing är psykolog och filosofie doktor. Båda är verksamma vid Beroendecentrum Stockholm. 4 Agneta Österling är medicine doktor och verksam vid Lunds Universitet. 4

5 meditativa övningar basen och de kognitiva programinslagen läggs till. Programmet lägger vikt vid att vägleda personen att höja sin medvetenhet om nuet genom att observera känslor, tankar och att observera den fysiska miljön och situationer som man befinner sig i. Genom att höja medvetenheten om nuet kan personen skapa ett utrymme för reflektion, köpa tid för att fatta nya beslut, beslut som gynnar hälsan, i stället för att automatiskt göra det som hen brukar göra. Metoden finns beskriven i boken Mindfulness-based relapse prevention for addictive behavior (Bowen, Chawla, Marlatt, 2010). Det finns en rad kognitiva och pedagogiska behandlingsprogram i vilka återfallsprevention ingår och som riktar sig till personer med beroende eller missbruk. De flesta av dem har inspirerats av Alan Marlatts pionjärarbete. Programmen moderniseras, förändras och utvecklas hela tiden. En anpassad metod i missbruksbehandling När vi började arbeta med återfallsprevention 2006 gav vi kurser individuellt till personer med missbruks och beroendeproblem. Vi var initialt mycket noga med att följa kursmanualen (Saxon, Wirbing, 2004) och ta oss an sessionerna så som de beskrevs. Allt eftersom vi fick mer erfarenhet bestämde vi oss för att justera sessionerna i manualen för att de bättre skulle passa ett sammanhang med en kursledare och en kursdeltagare och för att ge utrymme i varje session för individuella variationer. På Behandlingsgruppen för drogproblem är det vanligast att återfallsprevention ingår som en del i samtalsbehandling. Det innebär att kursen med sina åtta sessionerna läggs in som ett inslag i samtalsbehandlingen och ges av samma behandlare som påbörjat en samtalskontakt, alternativt ges av en kollega som ett komplement till den pågående samtalsbehandlingen. Återfallspreventiva samtal ges även fristående och lyfta ur kursramen. Till mottagningarna kommer personer med olika förmåga att delta i program. Det ledde till att vi började väva in innehåll ur sessionerna i behandlingssamtalen. När det inte är möjligt att ge kursen i sin helhet ger vi de samtal som är möjliga att ge. Det psykiska välbefinnandet och de positiva förändringar som sker hos personen under arbetets gång har kommit att bli centralt för oss. När vi håller kursen ger vi kursdeltagaren möjlighet att reflektera kring postakut abstinens (PAA) och stress vid varje session. Andra förändringarna som vi gjort i förhållande till manualen är att ägna en hel session åt stress och stresshantering, att samtala om nätverket och dess betydelse och att bjuda in en viktig närstående vid kursens slut. Senare har återhämtning och egenmakt blivit viktiga begrepp för oss. Varje session eller samtal skall ske i en anda och ett klimat som gynnar personens återhämtning och ökar makten över det egna livet. 5

6 Allt eftersom vi lade mer tyngd vid stress och stresshantering blev det också intressant att ta in inslag av mindfulness i samtalen och att ge smakprov på meditativa övningar. I återfallsprevention finns ett knippe bärande komponenter; den tydliga ramen (insatsen sker inom en bestämd tidsram, sessionerna genomförs på samma sätt vid alla tillfällen), arbete kring olika teman och blandningen av pedagogiska och terapeutiska inslag. Allt detta behöll vi och behåller fortfarande när vi ger kurser till personer med missbruksproblem inleddes ett samarbete mellan Behandlingsgruppen för drogproblem, Kunskapskällar n och Boendeverksamheten. Samarbetet innebär att vi utbyter erfarenheter om våra verksamheter och utbildar personal på Boendeverksamheten i Återfallsprevention. Materialet är framtaget på önskemål från deltagarna i utbildningen och samfinansierat av Behandlingsgruppen för drogproblem, Boendeverksamheten och Kunskapkällar n. Utbildningen Återfallsprevention - en anpassad metod i missbruksbehandling riktar sig till professionella som i sitt arbete möter människor med missbruks- och beroendeproblem. Utbildningsanordnare är Kunskapskällar n, Göteborgs Stads informations- och kunskapscentrum för frågor som rör alkohol narkotika dopning och tobak, i samarbete med Behandlingsgruppen för drogproblem. 6

7 Introduktion och utgångspunkter Vad är återfallspreventiva samtal? Quitting smoking is easy. I ve done it hundreds of times (Mark Twain) Återfallspreventiva samtal innebär att: öka förmågan att känna igen sina risksituationer för återfall återhämta sig och hantera stress bli mer medveten om konsekvenserna av att använda droger bli bättre på att undvika risksituationerna för återfall och/eller hantera dem och hitta alternativ till att använda droger Återfallspreventiva samtal handlar om att ge en person en djupare förståelse för processen att lämna ett missbruk och bygga upp en drogfri tillvaro. Det sker vanligtvis efter att personen har tagit del av abstinensbehandling eller har slutat på egen hand. Samtalen inriktar sig på att uppmärksamma och bevara redan uppnådda goda resultat. Det gäller att lyfta fram och uppmärksamma de sätt som personen redan använder för att fortsätta leva drogfritt och att lära ut enkla nya sätt. AA (Anonyma Alkoholister) och NA (Anonyma Narkomaner) talar om de vita knogarnas nykterhet. Begreppet beskriver hur drogfriheten blir en anspänning eller en kamp och ger en bild av hur en person som bestämt sig för att leva utan droger lägger all sin psykiska energi på att stå ut med att avstå. Det här är en strategi som kan fungera ett kortare tag men som på sikt gör situationen och det drogfria livet ohållbart. Om personen lär sig att hushålla med sina krafter och inte tar all sin psykiska energi i anspråk behöver anspänningen inte finnas där hela tiden. Det finns tillfällen när riskerna är mindre och när det är möjligt för personen att vila i sin drogfrihet. Det finns också tillfällen när anspänningen har en mening, när det finns skäl att höja sin vaksamhet och använda återfallspreventiva kunskaper och tekniker. Återfallspreventiva samtal går ut på att underlätta och bevara drogfrihet. Återfallspreventiva samtal kan även användas i ett tidigare skede, för att skapa motivation till drogfrihet, när personen är i ett aktivt missbruk och inte har bestämt sig för att sluta. Här är framför allt är samtalen om stress, återhämtning och egenmakt relevanta. Det gäller att underhålla sig och göra positiva saker (person i behandling) 7

8 I förordet till handboken Mindfullness-Based Relapse Prevention for Addictive Behaviors skriver Alan Marlatt att återfallsprevention innebär att främja en hållbar livsstil. För en person som varit drogberoende under lång tid innebär en hållbar livsstil dels att kunna leva i drogfrihet med allt vad det innebär men också att kunna hantera återfall. I samtalen är det centralt att vägleda personen till en livsstil som håller över tid och att hitta sätt att leva ett gott liv med sina minnen, drömmar och förhoppningar om framtiden och inte bara att härda ut. Utgångspunkt 1 Alla personer har en egen kompetens Vad är relevant för personen? Vilka strategier använder personen idag? Vad är jag som behandlare bekväm med att prata om? Samtalsledarens hållning och attityd är lika viktig i återfallspreventiva samtal som i Motivational Interviewing, MI. Här är ramen det återfallspreventiva samtalet och de teman som ingår. Inom ramen utgår samtalet från vad som är relevant för personen istället för vad som är relevant för samtalsledaren. Det handlar om att ha ett respektfullt förhållningsätt och inte ett expertfullt. Med ett nyfiket och utforskande frågande tar man reda på vad som är angeläget för personen att tala om. Utgångspunkten är att alla personer har kompetens och sätt att undvika återfall och bevara drogfrihet. Strategierna som personen redan använder lyfts fram och görs medvetna. Därefter kan nya synsätt, tankar och strategier föras in i samtalet. I de situationer vi själva är obekväma är det svårt att få andra att känna sig bekväma. Samtalsledaren som vill använda avslappningsövningar kan till exempel behöva öva för att vara så bekväm i övningen att även deltagaren blir bekväm. Det är inte helt enkelt att guida en person genom en avslappningsövning och det passar kanske heller inte alla att göra det. Utgångspunkt 2 Frikoppla problemet från identiteten Vi blir genom hela livet evaluerade av exempelvis vänner, släkt, skola och media. Det har aldrig varit så lätt att misslyckas som nu. Har en person dessutom ett missbruk så tillhör hen en marginaliserad grupp i samhället som blir extra granskad. Michel Foucault 5 skrev om olika slags makt. Han intresserade sig för den moderna makten som inte har något synligt centrum utan som fungerar genom att vissa grupper av människor försöker beskriva, klassificera, normalisera eller diagnosticera andra grupper. Det påverkar de normer och förväntningar som finns i 5 Michel Foucault ( ), fransk idéhistoriker och filosof som bland annat intresserade sig för samhälleliga institutioners maktutövning. 8

9 samhället och den lokala kulturen. I sin tur har det inflytande på hur människor värderar sig själva, vad man ser som normalt eller onormalt och vad man behöver göra för att passa in. I det återfallspreventiva samtalet är det personens egen syn på sin situation som är det centrala och som utgör grunden för förändringsarbetet. Michael White 6 talade om undantryckt kunskap. Det kan vara den tidiga kunskapen som blev struken från historieböckerna eller den lokala kunskapen som inte får plats utan överlever i utkanten av samhället. Den tidiga kunskapen kan handla om hur marginaliserade grupper i samhället har blivit förtryckta och vilket motstånd de gjort mot förtrycket. Som exempel kan nämnas romernas historia i Europa eller samerna i Sverige. Michael White arbetade med aboriginerna i Australien och upptäckte att det fanns lokal kunskap om hur man medlar och löser konflikter som han tog hjälp av. Han tyckte att människor skulle göra uppror mot den kunskap och makt som dominerar den vetenskapliga diskursen och ta tillbaka makt och kontroll genom att lyfta fram sin tidiga kunskap. I samtal med människor utforskar vi hur de ser på sig själva och vilken effekt problemet har haft på deras liv. Vi frikopplar problemet från identiteten för att skapa handlingsutrymme. Jag är inte en missbrukare utan jag är en människa med missbruksproblem. Personen stärks i sin självkänsla och får kraft att ta sig an problemet. Metaforen att sitta bakom ratten i sitt eget liv är användbar. Vissa har upplevelsen av att sitta i baksätet och att inte ha en aning om vart man ska. Andra av att sitta i passagerarsätet och i viss mån kunna tycka till om körningen men inte ha någon större makt över slutmålet. Människor tycker om att tänka att de själva ska sitta bakom ratten. Det finns trafikregler att följa och man kan behöva en karta men det är man själv som styr. 6 Michael White ( ) australiensisk familjeterapeut och socialarbetare känd som grundare av den narrativa terapin. 9

10 Utgångspunkt 3 Återhämtning innebär att personen skaffar sig makten över sitt eget liv Begreppet återhämtnings tre innebörder: Individens egen insats En helhetssyn på människan Makt över livet (Topor 2004) Återfallspreventiva kunskaper och tekniker ger makt över livet för en person som varit drogberoende. Kunskaperna spelar roll för återhämtning och för förmågan att fungera inom olika livsområden. Förmågan är avgörande för att leva ett bra liv med allt vad det kan innebära av sorg och glädje, anspänning och avslappning, aktivitet och vila. Återfallsprevention handlar om att göra det möjligt för personen att skaffa sig egen kompetens att leva drogfritt, att veta hur man fraktar sig i det drogfria livet. Att använda begreppet återhämtning istället för rehabilitering eller eftervård är att erkänna personens aktiva medverkan i sitt eget liv. Alain Topor 7 definierar begreppet återhämtning genom att ge det tre innebörder; individens egen insats, en helhetssyn på människan och makten över det egna livet. Återhämtning är något som personen själv gör, det är en egen insats även om det sker med andras hjälp. Begreppet rymmer personen i hela sitt sammanhang. Att återerövra funktioner handlar inte om funktioner i sig utan om att få glädje och tillfredställelse i livet med hjälp av dem. Återhämning inom drogområdet kan innebära att personen kan hantera sina känslor av sug och manövrera i riskabla situationer, till exempel genom att ta med en drogfri vän på en konsert eller festival istället för att avstå helt och hållet. Att befinna sig i en återhämtningsprocess behöver inte innebära att man är fri från symtom utan att man förhåller sig till dem. Återhämtning innebär att individen skaffar sig makten över sitt eget liv hur han vill leva det och hur han skall kunna utforma livet så som han önskar leva det. Makten måste erövras över symtomen och i förhållande till vårdinsatserna, till personalen inom psykiatrin och socialtjänsten och de anhöriga. Dessa personer kan finnas kvar i brukarens liv men deras roll blir mer avgränsad. Att ha makt över sitt eget liv innebär inte att man gör det man vill, när man vill och hur man vill. Att ha makt innebär att kunna påverka sitt livs förlopp och andras liv. Det innebär att kunna förhandla om målen och medlen för att uppnå de mål man själv ställt upp, ( Topor, 2004, s) 7 Alain Topor är psykolog och filosofie doktor och verksam vid Stockholms socialhögskola. 10

11 Den professionella relationens betydelse Det finns en lindrande och läkande kraft i relationer. Goda relationer spelar stor roll för livskvalitet generellt och goda relationer främjar återhämtning, dämpar stress och fungerar symtomlindrande. Frågar man patienter med psykiska problem vad de blir hjälpta av, svarar de att det har stor betydelse hur vi professionella utför vårt arbete. Nedan följer exempel på relationsskapande samspel som spelar roll för personer som vårdas för psykisk sjukdom eller beroendeproblem (Topor, 2004): Ömsesidighet I den ömsesidiga relationen spelar vår förmåga att dela upplevelsen med personen roll. Det kan till exempel röra sig om att dricka kaffe och äta en smörgås tillsammans, istället för att bjuda på en kopp. Det kan också röra sig om att ta emot en enklare gåva. Att personen i behandling får lov att vara givare och inte bara mottagare har betydelse för känslan av människovärde och självrespekt eller självkänsla. Vardaglighet Vardaglighet beskriver i det här sammanhanget vår förmåga att finnas till hands eller finnas i närheten utan att möte har bokats eller planerats. Det kan till exempel vara att småprata en stund, ta en promenad eller att sitta tillsammans framför datorn eller ett TV-program. Att finnas närvarande i verkligheten, vid sidan av vårdplaneringsmöten, kontaktmannaskap, med mera. Undantag Personer har olika behov och det är inte självklart att regelverket passar alla. Ibland är det bättre och mer rättvist att göra undantag och låta en persons behov gå först. Ett exempel är att tillåta sig att samtala på natten med en person som är orolig trots att regelverket säger det motsatta. Det kan också röra sig om att göra något som ligger vid sidan av de ordinarie arbetsuppgifterna, som att skicka ett kort med en hälsning eller ta en gemensam promenad. Tid I alla mänskliga möten spelar tiden roll. Det är viktigt att få den tid man behöver när man talar i vilket sammanhang det än är. Det är också viktigt att bli prioriterad i ett samtal som pågår, Jag pratar med Stina nu, och vi har inte pratat färdigt så jag kan inte svara i telefonen, det får någon annan göra. Att lyssna är att ge av sin tid. Hopp Att vara den individ eller institution som står för hoppet under svårigheter är ytterligare en funktion som relationen utgör grund för. (Jämför Du har kommit rätt, att komma hit är första steget med Hit kommer den som inte kan ta hand om sig själv ). 11

12 Återfallspreventiva samtal - en anpassad metod i missbruksbehandling Postakut abstinens (PAA) Ett liv med missbruk innebär oftast att många områden i tillvaron påverkas på ett negativt sätt. Relationerna, hälsan, ekonomin, boendet, sysselsättning med mera försämras och efter avslutat missbruk finns det ibland så mycket att ordna upp att personen inte riktigt vet var hen ska börja. Personen behöver kunna tänka klart, ha tålamod och ta beslut om vad som är viktigast att börja med. Vad många inte känner till är att hjärnan är i ett tillstånd av obalans, den postakuta abstinensen, där den inte fungerar adekvat. Detta tillstånd kan hålla i sig i cirka sex månader, ibland längre, efter avslutat missbruk. Postakut abstinens vanliga symtom Oförmåga att kunna tänka klart Koncentrationen är sämre och det är svårt att samla tankarna. Minnesproblem Korttidsminnet är sämre vilket gör att det till exempel kan vara svårt att komma ihåg tider och vad man har pratat om under samtalen. Känslomässig över eller underreaktion Det är vanligt att personen pendlar mellan att överreagera på små saker och att inte reagera alls på större händelser. Att känna sig omväxlande överkänslig och känslomässigt avstängd är också vanligt. Sömnrubbningar Sömnen kan påverkas på olika sätt. Personen har svårt att somna, sover oroligt med uppvaknanden och mardrömmar eller sover överdrivet mycket. Fysiska koordinationsproblem Vissa känner av yrsel och det kan vara svårt att koordinera kroppens rörelser. Personen kan känna sig fumlig och tappa saker. Ångest och depression En person som varit drogberoende kan komma att kompensera för det höga dopaminpåslaget genom depression och ångest. När drogen inte skyddar längre kan det ge en känsla av hudlöshet. Ångest och depressioner som funnits innan droganvändandet kommer upp till ytan igen. Stresskänslighet En ökad känslighet för stress gör att det är svårt att skilja mellan mycket och lite stress. Personen blir överdrivet stressad för småsaker. Hög stressnivå förstärker de andra postakuta symtomen. Den postakuta abstinensen pågår oftast under tre till sex månader förutom vid bensodiazepinberoende som är extra besvärligt och kan hålla i sig ett till två år (Saxon, Wirbing, 2004). 12

13 Hjärnans belöningssystem (det limbiska systemet) är ett evolutionärt stabilt system och återfinns hos alla arter. Dess främsta uppgift är att ge en känsla av tillfredsställelse och vällust när vi ägnar oss åt naturliga och vardagliga aktiviteter som att äta, dricka, motionera och ha sex, det vill säga sådant som är viktigt för individens och artens överlevnad. Det gör att personen blir motiverad och beroende av att utföra dessa handlingar för att uppnå belöning. Det är avgörande för belöningssystemet att det finns en långsiktighet och uthållighet i dess funktion. Beteendet behöver upprepas under lång tid. Det är framförallt signalsubstansen dopamin som ger en känsla av vällust och avslappning. Droger påverkar även andra substanser i hjärnan som serotonin och endorfin, vilket gör att olika droger påverkar på olika sätt. Det som händer när en person utvecklar ett beroende är att drogerna successivt kidnappar hjärnans belöningssystem. Hjärnan lär sig att föredra att bli belönad och få kickar av droger, den vänjer sig och fungerar normalt vid droganvändandet. Problemet är att drogerna ger en mycket större frisättning av dopamin än de naturliga beteendena vilket gör att de vardagliga aktiviteterna inte riktigt kan konkurrera med kickarna som drogerna ger. När missbruket upphör får man kämpa med två förändringar i hjärnan, belöningseffekter (sug) och avaktiveringseffekter, det vill säga det avaktiverande system som gör att belöningskänslan klingar av. Det ger en obalans i hjärnan och är den biologiska orsaken till postakut abstinens. Dopamin är även viktigt för minne och inlärning. Det gör att drogminnen kan vara starka och långvariga och lätt aktiveras av omständigheter och känslor som förknippas med droger (ett överinlärande av drogassocierade minnen) (Brené, 2007). Praktisk tillämpning Vid samtalet använder vi en blädderblockssida med symtomlista. Personen ombeds reflektera kring eller kommentera sitt mående utifrån listan. Här följer ett exempel på hur vi arbetar med symtomlistan ( jag är samtalsledaren och S är personen i behandling): Jag pekar på nästa punkt på blädderblocket och frågar: Känner du till förkortningen PAA? S ruskar på huvudet. Så berättar jag om postakut abstinens. Jag säger att både hjärnan och kroppen behöver tid att återhämta sig efter en längre tids droganvändande. Att vara beroende innebär att hjärnan vant sig vid drogen och fungerar normalt vid droganvändandet. När man slutar droga kommer både hjärnan och kroppen att protestera. Abstinensen kommer att innebära ett lidande som ser annorlunda ut på kort sikt och på lång sikt och som kommer att klinga av med tiden. Jag säger också att lidandet eller svårigheterna ser olika ut, beroende på vilken eller vilka droger man använt och hur länge man använt dem. Men det beror även på ens personlighet, man är olika robust och man har olika förutsättningar när det gäller återhämtning. Jag visar listan med vanliga symtom och ber S kommentera utifrån sina upplevelser och erfarenheter. S säger att han inte tycker att han har så stora besvär idag. Han säger: Det gäller att underhålla sig och göra positiva saker. Han tittar på symtomlistan och nickar 13

14 Grejerna (symptomen) finns kvar fast inte med den kraften som under de första månadernas nykterhet. Han fortsätter Om jag grubblar över nåt så får jag sömnrubbningar. Känslomässigt så är det inte så mycket upp och ner längre. Vilka uttryck tar sig den postakuta abstinensen? Klarade inte av att handla Jag blev fumlig och tappade saker Jag sover hela tiden Har inga problem att somna men vaknar efter några timmar igen Jag sätter mig vid datorn jag borde städa, jag borde laga mat och tvätta barnens kläder Jag sitter bara hemma och glor på TV, allt är tråkigt Jag minns inte vad vi pratat om, jag kommer inte ihåg möten, man måste påminna mig, är det fel på min hjärna, eller? Jag slår i tån och får ett vansinnesutbrott kompisen berättar att en bekant till oss dött och jag reagerar nästan inte Jag måste ha ADHD (Citat från personer i behandling.) 14

15 Hälsa och lindring av postakut abstinens (PAA) Faktorer som lindrar symtom Kost Regelbundna matvanor och nyttig mat är bra för hälsan. Hunger kan förväxlas med sug. När personen är mätt och håller blodsockret på en jämn nivå minskar risken för sug. Sömn Till att börja med kan det handla om att vända dygnet rätt. Om personen har svårt att komma till ro och somna eller sover oroligt med ständiga uppvaknanden kan det finnas behov av att vila på dagen. Fysisk aktivitet Det kan vara fullt tillräckligt att börja med regelbundna promenader. En halvtimmes promenad om dagen i dagsljus har stämningshöjande effekt. Läkare kan ge fysisk aktivitet på recept (FAR). Avslappning Det finns olika tekniker och övningar för avslappning som Yoga, Qi-gong, Mindfulness, öronakupunktur, massage eller enkla avslappningsövningar. Ibland ger träning tillräcklig avslappning. En del personer har god hjälp av att ligga på spikmatta och andra kopplar av när de lyssnar på ljudböcker. Alternativen är oändliga och det gäller hitta den formen som passar bäst för varje enskild person. Att ha skoj När en person har skoj och får skratta höjs måendet och stressen minskar i kroppen. När vi talar om välmående är det vanligt att personerna säga att de mår bra av att få vara med barn, djur eller människor de tycker om. Praktisk tillämpning Vi skriver inledningsvis att samtalen inte behöver ske i någon särskild ordning. Ändå kan vi säga att några är mer grundläggande än andra. Samtalet om hjärnans belöningssystem och PAA är ett sådant. Detta samtal väcker fler frågor: Hur lindras de symtom som kan uppstå under den långa abstinensen (PAA)?, Vilka faktorer gynnar återhämtningen?. Ytterligare frågor kan vara hur personen hanterar det faktum att hjärnan är inställd på droganvändande, att det inte behövs så mycket för att fastna i drogtankar och längtan efter droger. Hur tar personen hand om de negativa eller lockande tankarna och känslorna som uppstår och som gör återhämtningen till en mental berg- och dalbana? Samtalet om hälsa och vardagliga rutiner är ännu ett grundläggande samtal. Det är också ett samtal som går bra att återkomma till. 15

16 Alla människor är intresserade av sin hälsa och vår erfarenhet är att samtal om hälsa alltid faller i god jord. Vad kan personen göra, i den aktuella situationen, även i ett pågående missbruk, för att ta hand om sig? Hälsopratet i sig är lindrande under förutsättning att frågorna är öppna, uppmuntrande och handlar om det som är påverkningsbart och inom räckhåll för förändring för personen. Det är lätt att ge automatiska, rutinmässiga svar på hälsofrågor. Detta kan vi känna igen hos oss själva. Hur mår du? och Hur sover du? är ett exempel på frågor som ofta får automatiska svar. Genom att återkomma till en fråga över tid, utan att värdera, döma eller korrigera, så ges personen möjlighet att reflektera över frågan och själv fatta beslut om att göra förändringar om det behövs. 16

17 Risker När risken att ta en drog eller återfalla i missbruk ökar 1. Obehagliga känslor När du mår dåligt, tristess, ensamhet 2. Fysiskt obehag När du har ont, när du har värk 3. Behagliga känslor När du mår bra 4. Testande av personlig kontroll När du känner dig stark 5. Sug/frestelser När din längtan/saknad efter drogen väcks och blir stark 6. Konflikter När det är bråkigt runt omkring dig 7. Socialt tryck När alla andra gör det, när det förväntas av dig 8. Trevlig samvaro När du har det bra ihop med andra 9. Pengar När du har gott om pengar, vid lön/pension/bidrag (S Haglund och C Wall modifierat efter H Annis) I vissa lägen ligger det närmre till hands att ta en drog och andra gånger är det avlägset. Att hjälpa personer att bli mer medvetna om detta är en del av det återfallspreventiva samtalet. Vi undersöker i vilka situationer risken ökar och minskar och samtalar om vad personen kan göra för att undvika eller hantera olika risksituationer. Det är lika viktigt att uppmärksamma friskområden, det vill säga när riskerna är mindre. Samtalet om risker förbereds med hjälp av till exempel följande frågor: Skulle du vara intresserad av att utforska när återfallsrisken ökar för just dig? Kan du tänka dig att fylla i ett formulär med hundra frågor som handlar just om detta? Praktisk tillämpning Det finns hjälpverktyg i form av standardiserade formulär att använda för att ringa in de upplevda högrisksituationerna. Med hjälp av formuläret Inventory of druguse situations IDS100, kan du skapa en riskprofil, en översikt över de områden som är mest riskabla för personen. Med områden menas situationer, miljöer och känslomässiga tillstånd då personen tidigare tagit en drog och då det är sannolikt att hen även i framtiden kan komma att göra det. Så här beskrivs formuläret och dess användningsområde på hemsidan: IDS-100 är ett självskattningsinstrument som har utformats av Helen Annis, USA. Instrumentet har översatts och bearbetats för svenska förhållanden av professor Sten Rönnberg. IDS-100 används för att identifiera situationer som stimulerar till konsumtion av alkohol/droger. Det ger både klienten och personal omfattande information om återfallsriskssituationer. Tidsperioden är senaste året och riskprofilen presenteras med hjälp av 8 subskalor. Samtalsledaren börjar med att presentera de nio problemområdena i profilen: Obehagliga känslor, behagliga känslor, testande av personlig kontroll, sug och frestelser, konflikter, socialt tryck, trevlig samvaro, pengar. Personen uppmanas att tänka ut de tre högst rankade problemområdena, det vill säga när hen alltid eller nästan alltid tog droger eller drack. Därefter 17

18 fylls enkäten i. Resultatet sammanställs till nästkommande besök. Personens rankning av problemområden noteras. De flesta brukar ringa in ett eller två av de problemområden som får högst poäng i IDS 100. När samtalsledaren ger återkoppling är det viktigt att visa personens egen rankning och ge positiv feedback, Det ser ut som om du känner dig själv bra När jag mår bra När jag känner mig stark När jag har gott om pengar 2. När jag längtar efter eller saknar drogen 10 0 Figur 1 Exempel: Diagrammet och testresultatet visar starkt förhöjd risk när personen mår bra och viss förhöjd risk när hen känner sig stark, har gott om pengar och längtar efter/saknar drogen. Övriga riskområden har relativt låga värden, friskområdena. Personen hade innan testet angivit områdena "När jag mår bra", "När jag känner mig stark" och "När min längtan/saknad efter drogen väcks. Samtalsledaren förbereder återkopplingen på IDS 100-formuläret genom att rita riskprofilen i form av ett stapeldiagram. De problemområden som personen upplever som störst markeras (1, 2, 3) i diagrammet. Alla är inte vana vid grafiska illustrationer, i detta fall ett stapeldiagram, utan kan behöva vägledning. Här följer ett exempel på en introduktion till ett samtal om riskprofilen: (samtalsledaren) Kommer du ihåg när du fyllde i formuläret med de hundra frågorna i förra veckan, då skulle du tänka på hur ofta du brukade ta droger eller dricka i de olika situationerna som räknades upp. Det har en poäng att känna till de här situationerna. Återfallsprevention handlar om att förebygga återfall och att lära sig känna igen situationen innan återfallet. Innan det har gått så långt att det inte går att hejda. Ju skickligare man blir på att upptäcka när det börjar dra ihop sig till ett återfall desto fler möjligheter har man att stoppa återfallet och göra något annat i stället. Här kan du lära mycket av dina erfarenheter och det vi kommer att 18

19 prata om nu handlar om hur man kan bära sig åt för att ta vara på sina erfarenheter. Till exempel, om det var så förr, att du praktiskt taget alltid tog droger när du kände dig ensam så skulle vi kunna anta att det gäller för framtiden också. Så känslan av ensamhet kan göra att du vill ta droger. Om det är så är det bra att vara medveten om det, för då kan du göra något åt det. Du kan göra på olika sätt, till exempel se till att ha folk omkring dig, vara med din familj eller gå på ett möte (NA/AA). Du kan också lära dig att hantera känslan av ensamhet antingen genom att utforska den eller använda tekniker för att ha den, så att säga, under kontroll. Här ser du också att risken för att återfalla är liten när du till exempel utsätts för socialt tryck. Då kan du slappna av lite mer i de sammanhangen. 19

20 Sug och triggers Sug är ett vanligt inslag i drogfriheten och brukar vara besvärligast under den första drogfria tiden. Det finns olika sätt att förstå eller förklara vad som orsakar sug efter droger. En del menar att det beror på en obalans i hjärnans belöningssystem, medan andra anser att suget är en inlärd reaktion i vissa situationer och vid vissa känslor. I början av drogfriheten brukar suget kännas mest i kroppen, för att efter hand gå över till att bli en tankemässig upptagenhet (Saxon, Wirbing 2004). Hur sug känns är individuellt och det kan vara känsligt att tala om. För att kunna ha lite distans och kunna prata om suget får det ske när suget inte är så framträdande, det vill säga smida medan järnet är kallt. Uttryck för sug Längtan Sug kan vara som en längtan efter drogen och dess positiva effekter. Det kan finnas inslag av sorg över ett passerat kapitel i livet och av att inte få uppleva detta igen. Minnen Suget är som minnen av en svunnen tid, kanske med ett inslag av nostalgi. Hur mycket lättare var det inte när jag En känsla i kroppen Suget kan manifesteras på olika sätt i kroppen; som en oro i magen, tryck över huvudet eller lust/olustkänsla i kroppen. Tankar När suget kommer som en tanke kan den kännas tvångsmässig och som att den hakat upp sig i samma spår på en skiva som går runt. Flashbacks Flashbacks uppkommer när personen är på en plats, eller i en situation där man tidigare har tagit droger, och det triggar igång suget. Personen återupplever situationen igen och överraskas av styrkan i känslan. En del personer är bekanta med begreppet trigger, andra inte. Den engelska definitionen a stimulus that sets off an action, process or series of events är bra att ha som utgångspunkt. Begreppet trigger kan översättas med utlösande faktor eller orsak. Trigga betyder då utlösa, sätta igång eller framkalla. Begreppet triggers används för att få fatt i ögonblicket då känslan av sug eller tanken på drogen uppstår. Får vi fatt i ögonblicket så vet vi också i vilket sammanhang det var och det i sin tur gör att det blir möjligt att förbereda och förhålla sig till situationer som innebär en ökad risk för återfall. En utlösande faktor, trigger, i det här 20

21 sammanhanget innebär alltid en ökad risk. Det går alltså bra att använda begreppen triggers och risker synonymt. Det finns risker som gäller generellt men också individuellt. I samtalet lägger samtalsledaren tid på att utforska detta. Finns det risker som gäller för alla?, Vad kan det vara för risker?, Finns det risker som gäller bara för just dig och vad skulle det i så fall vara?. Återfall kan orsakas på olika sätt. Att till exempel vistas i en miljö där man tidigare tagit droger, att hålla kvar tankar som går ut på att romantisera drogandet och att träffa personer som fortsätter att använda droger är alla situationer som kan framkalla, trigga, återfall. I det återfallspreventiva samtalet ställer vi frågor om risktankar, riskkänslor (inre triggers), riskpersoner, riskmiljöer, risksituationer (yttre triggers) för att differentiera och kartlägga risker. Praktisk tillämpning Strategier att hantera sug Att känna igen sina triggers Undvikande Distraktion, att avleda uppmärksamheten Sugsurfing Avslappning Att prata om suget SOAL (Stop Observe Accept Let go) HALT (Hungrig, arg, ledsen/ensam, trött) Att känna igen sina triggers För personer som väljer att leva drogfritt är en höjd medvetenhet om vad som triggar drogtankar och sug av stor betydelse. Med medvetenhet kan personen öka sin vaksamhet när situationen kräver det och slappna av i de sammanhang när riskerna för återfall är små. Triggers och risker utforskas med hjälp av frågor, arbetsbladen Översikt problembeteende och Almanacka över triggers och sug(arbetsblad 1 och 2) eller med hjälpverktyget IDS 100. Undvikande Det finns situationer, platser och människor som är bra att undvika (speciellt under den första tiden drogfrihet och under den postakuta abstinensen). När samtalsledaren talar om risksituationer betonas vikten av att avstå från att utsätta sig för de besvärligaste sammanhangen, de sammanhang där risken för återfall är som störst. Samtalsledarens roll är att undersöka alternativ. Det kan röra sig om att hitta alternativa köpcentra för att handla och alternativa vägar att gå för att undvika att stöta på drogförsäljare. Det kan också innebära att personen hittar alternativa sammanhang för att umgås och att träffa människor (arbetsblad 1 och 2). 21

22 Distraktion Ibland kan sugkänslan avledas genom distraktion, det vill säga att göra något annat en stund. När suget kommer starkt kan det vara svårt att komma på något att distrahera sig med. Då kan en att göra- lista vara ett hjälpmedel (arbetsblad 8). Ibland passar det bättre att personen skapar sin egen lista med aktiviteter. Sugsurfing Sug Styrka Tid Sugsurfing är en teknik att hantera suget på. Det personen tror ska hända när suget kommer är att det bara blir starkare och starkare tills hen inte står ut längre och till slut måste lindra det med hjälp av droger. Personen uppmuntras att föreställa sig suget som en havsvåg som stiger och når ett maximum innan den når land för att sedan plana ut och försvinna. Det är ingen idé att försöka stoppa en havsvåg, den byggs bara upp till en vägg som till slut slår omkull dig. Det är bättre att vända ryggen åt vågen, låta den komma och bara surfa med. På samma sätt ombeds deltagaren att inte bli så rädd för suget, inte gå i kamp med det utan låta det vara där tills det går över. Rädslan för vad som ska hända är ofta värre än det som faktiskt händer. Det kan finnas en ovana att hantera obehagliga känslor, personen har varit van vid att ta bort dem med hjälp av droger och nu finns inte längre det alternativet. Att hantera sug så ger en känsla av egenmakt och kontroll. Suget kan även illustreras som i bilden ovan där den röda pilen visar vad personen tror ska hända och den svarta kurvan vad som faktiskt händer. Upplevelsen är att suget håller i sig längre, när det i själva verket oftast handlar om minuter då det når ett maximum. Personen får en bra överblick över sitt eget sug med hjälp av Almanacka över triggers och sug (arbetsblad2). 22

23 Avslappning När det gäller avslappning är det kanske extra viktigt att lyssna på personens önskemål. Vill personen pröva så väljs någon eller några enkla avslappningsövningar alternativt övningen att rensa sinneskanalerna, en övning i medveten närvaro (Gyllenhammar, 2007). När personen är osäker på att pröva en övning, eller när samtalsledaren är obekväm i att leda övningen går det bra att beskriva några enkla övningar och lämna skriftliga instruktioner som personen kan pröva hemma. Samtalsledaren kan även tipsa om annan typ av avslappning (meditation, massage). Att prata om suget Ofta är det en hjälp att få sätta ord på suget liksom det är en hjälp att få tala om andra svårigheter i livet. Trycket lättar, personen får perspektiv och sympati från en medmänniska. Vi har tidigare nämnt att det kan vara känsligt att prata om sug och vikten av att smida medan järnet är kallt. SOAL SOAL är en kognitiv strategi (tankemässig strategi) för acceptans. SOAL handlar om att höja sin medvetenhet. SOAL är en övning i medveten närvaro. Övningen görs genom att personen fattar tag i tankarna och leder sig genom de fyra stegen Stop, Observe (den besvärliga tanken), Accept och Let go. Poängen är att inte öda psykisk energi på att mota undan besvärliga tankar och känslor utan se dem för var de är, just tankar och känslor. Först när personen urskiljt dem går det att förstå att man inte behöver agera på varje tanke eller känsla. Inom tolvstegsrörelsen används sinnesrobönen på liknande sätt, jämför de första raderna i bönen: Ge mig sinnesro att acceptera det jag inte kan förändra, mod att förändra det jag kan, och förstånd att inse skillnaden. HALT HALT är en annan akronym (en förkortning som bildar ett betydelsebärande ord och som består av initialer) som kan vara användbar. HALT står för Hungry, Angry, Lonely, Tired. Översätts akronymen till svenska så får L:et stå för Ledsen. Personens känslotillstånd påverkar beslutsfattandet. Akronymen HALT hjälper personen att stanna upp och analysera sitt känslomässiga tillstånd. Hunger, ilska, ensamhet eller sorgsenhet och trötthet är tillstånd som kan påverka beslutsfattandet negativt. Vanliga vardagliga känslor och tillstånd kan leda till återfall. För en person som varit beroende kan det dessutom vara svårt att skilja ut känslorna från sugkänslan. 23

24 Motivation och ambivalens I det här samtalet är personens ambivalens eller motivation i fokus. I samtalet får personen hjälp att upptäcka och sätta ord på fördelar och nackdelar med drogande. Samtalsledaren utgår från arbetsbladen Beslutsbalansen och personens synpunkter och skäl skrivs ner antingen av samtalsledaren eller av personen själv. Att arbeta med motivation eller ambivalens ingår både i återfallsprevention och i Motivational Interviewing, MI. Med hjälp av Beslutsbalansen (arbetsblad 3 och 4) synliggörs fördelar och nackdelar med drogande eller drickande och fördelar och nackdelar med att leva utan drogande eller drickande. Samtalsledaren använder två arbetsblad med fyra fält vardera. Det finns goda skäl att undersöka upplevda fördelar med droganvändande. Fördelarna är triggers för sug och återfall. Genom att undersöka fördelar med drogandet undersöks funktionen som drogen fyllt. Har drogen haft funktionen att förgylla tillvaron är det viktigt att tala om drogfria alternativa vägar för att få en guldkant på vardagen. Har drogen främst varit en ångestdämpare behövs andra sätt att förhålla sig till ångest och oro. Praktisk tillämpning Beslutsbalansen Övningen består av två delar. Första delen (första arbetsbladet) handlar om att analysera livet med droger eller drickande. Vilka fördelar och nackdelar finns? Personen uppmanas att beskriva fördelar och nackdelar både i ett kortsiktigt och i ett långsiktigt perspektiv. Andra delen (andra arbetsbladet) handlar om livet utan droger eller drickande. Syftet med övningen är att stärka personens motivation. Övningen är tänkt att ge en så bred bild som möjligt av drogandet alternativt drogfrihetens fram och baksida, att motverka tunnelseende. 24

25 Exempel: Beslutsbalansen Att leva med droger/alkohol Fördelar på kort sikt: Underbar känsla Känslan att klara av vad som helst Tics försvinner Nackdelar på kort sikt: Kort rus Stress i kroppen och i själen Tuggar sönder munnen Fördelar på lång sikt: Slutar att tugga sönder munnen Ångesten för konsekvenserna försvinner Nackdelar på lång sikt: Av med körkort Känna sig nedbruten Smärta i rygg Magrar, orkeslös, tics Dålig ekonomi Det går utför Beslutsbalansen fortsättning Att leva drog-/alkoholfritt Nackdelar på kort sikt: Sug/rastlöshet Uttråkad Abstinens Känner mig helt handlingsförlamad Nackdelar på lång sikt: Har inte upplevt på lång sikt Uttråkning Fördelar på kort sikt: Kan leva med min partner Bättre sömn Trygghet/ Kan gå på NA-möten Skamkänslor försvinner Sexualiteten naturligare Behålla körkortet Fördelar på lång sikt: Kan leva med min partner Bilda familj Pengar 25

26 Stoppkort Med texten på arbetsbladen Beslutsbalansen som utgångspunkt hjälper samtalsledaren till att skriva stoppkort. Kortet är en lista med fördelar med att vara drogfri på ena sidan och nackdelar med att använda droger på andra sidan. Det är personens egna ord och formuleringar som ska stå på kortet och inte samtalsledarens. Det plastas in och görs i plånboksformat. Stoppkortet är individuellt och fungerar som en påminnare (Saxon, Wirbing, 2004). Stoppkort Nackdelar med att fortsätta droga: Fördelar med att leva drogfritt: Ruset är kort Det blir stress i kroppen och själen Jag tuggar sönder munnen Jag kan förlora körkortet Jag känner mig nedbruten Jag känner smärta i kroppen Jag blir orkeslös Jag får tics Jag magrar Det går utför Jag förlorar min partner Jag får leva med min partner Jag slipper skamkänslor Jag känner mig tryggare Jag sover bättre Jag får behålla mitt körkort Jag orkar träna Jag orkar arbeta 26

27 Visualisering Visualisering är en metod som hjälper deltagaren att få fatt i känslan som är kopplad till ett beteende eller en konsekvens av ett beteende. Personen använder sig av stoppkortet och utgår först från en negativ konsekvens av att ta droger. Därefter gör personen om proceduren och utgår från en positiv konsekvens av drogfrihet. Visualiseringen ska följa den ordningen så att personen avslutar i den positiva känslan. 1. Sätt dig tillrätta, blunda och tänk på en situation som tas upp på stoppkortet. Först en negativ konsekvens. 2. Tänk t.ex. på hur det var efter återfallet. Känn hur det var att ha stress i kropp och själ. Se situationen framför dig, hur det var att befinna sig där och hur det kändes. 3. Känn efter under en minut. 4. Fråga sedan hur det gick och hur det kändes. 5. Upprepa proceduren, nu med en positiv konsekvens av drogfrihet. (Saxon, Wirbing 2004) När suget kommer är det lätt att gå in i en positiv känsla av att ta droger vilket gör det svårt att stå emot ett återfall. Det går istället att vända på det och visualisera hur bra det skulle kännas att hålla sig drogfri. 27

28 Stress Sömnstörningar Koncentrationssvårigheter Minnesstörningar Ångest/oro Nedstämdhet Vanliga symtom på stress: Stress är en i grunden naturlig reaktion som ger extra kraft och energi att klara av svåra situationer. Stress är en reaktion som finns hos både människor och djur och syftet är att man skall klara sig ur en livsfarlig situation genom att mobilisera alla krafter man har. Det är när en person reagerar med stress när det inte behövs som det är dåligt. Det finns alltså bra och dålig stress. Ett förenklat sätt att beskriva vad som händer vid ett stresspåslag är att säga att hjärnan bedömer när en situation är livsfarlig och väljer att producera adrenalin (socker pumpas ut i kroppen för att öka prestationsförmågan och tillföra energi). Detta påslag kallas Kamp/Flykt och beskriver djurs beteende i en stressfylld situation. Eller också producerar kroppen anabola, uppbyggande hormoner och då handlar det om att hushålla med krafter, att ta tillvara kroppens resurser och att stimulera återuppbyggnad och återväxt. Detta påslag kallas Spela död. Har hjärnan bestämt sig för den första strategin, Kamp/Flykt, så kan det märkas på oss människor med irritation och stingslighet, tunnelseende (en oförmåga att överblicka och förhålla oss till komplexitet att inte förmå ta in mer än en sak åt gången), rastlöshet, hyperaktivitet, aptitminskning och sömnsvårigheter. I ett kortvarigt och adekvat adrenalinpåslag fokuserar vi, sinnena skärps och vi gör det vi ska. Vi presterar. Varar tillståndet över tid och utan återhämtning leder det till psykosomatiska och psykologiska problem som värk, minnesluckor, sömnproblem och depression. Väljer hjärnan den andra strategin Spela död kan det till exempel innebära att vi blir liggande i soffan med chipspåse och tittar på strunt på TV. Vi orkar inte med det komplexa, vi vill inte se debattprogram och dokumentärer och vi vill ha kolhydratrik mat att trösta oss med. Även här gäller att ett kortvarigt påslag gynnar oss, ger oss möjlighet att samla kraft och ta hand om eventuella sår i själ och självkänsla. Varar tillståndet längre riskerar vi att bli sjuka av övervikt och brist på motion. På kort sikt gynnas vi av båda beteendena, stressen skyddar oss. På lång sikt bryts vi ner. Det som är till nytta i stunden gör oss sjuka i längden. Båda typerna av påslag gör att vi vill trösta oss och risken att utveckla olika typer av beroende ökar för de flesta av oss. Risken att återfalla ökar för en person som försöker hålla sig drogfri. Stress är för många en högriskfaktor för återfall. Att hantera stress innebär att hitta en balans i tillvaron, en balans mellan krav och resurser, vilket inte är alldeles lätt. Att hitta balans kan vara en stor svårighet för en person som levt i beroende. Drogen har inte bara reglerat känslor utan den har också ofta reglerat balansen. Livet har kanske aldrig varit harmoniskt eller så 28