Hälsosamtal 40-åringar

Transkript

1 Hälsosamtal 40-åringar En nulägesbeskrivning av hälsosamtalen, dess effekter samt några utvecklingsområden Johanna Alfredsson och Sara Sjölin Samhällsmedicin Gävleborg, Rapport 2013:2

2 Innehåll Sammanfattning Syfte Inledning Hälsoläget i länet Hjärt-kärlprevention Hjärt-kärlprevention och hälsosamtal i Gävleborg Så går hälsosamtalet till Riktade hälsosamtal i andra landsting Resultat från hälsosamtal i Gävleborg Deltagande bland 40-åringar Deltagande bland 35-åringar Bortfall och representativitet Riskpoäng över tid Effekter av hälsosamtal Utvärderingar och uppföljningar genomförda i Gävleborg Effekter av hälsosamtal i vetenskapliga studier Utveckling av hälsosamtalet Pågående utvecklingsarbeten Utökade åldersgrupper En ökad satsning på hälsofrämjande arbete Referenser Bilaga

3 Sammanfattning Under 1990-talet påbörjades ett hjärt- och kärlpreventivt arbete med riktade hälsosamtal i Gästrikland som från och med 2006 är rutin i hela primärvården i landstinget Gävleborg. Till bakgrunden hör länets relativt sett sämre hälsoläge, behovet av hjärt-kärlprevention samt erfarenheter från Norsjösatsningen som numera genomförs i hela Västerbotten. Hälsocentralerna i länet erbjuder länets nyblivna 40-åringar ett hälsosamtal som utmynnar i en riskprofil med en samlad bedömning av risken för hjärt-kärlsjukdom. Vid behov erbjuds åtgärder. I denna rapport beskrivs nuläget när det gäller hälsosamtalet, dess effekter samt några utvecklingsområden. Rapporten tillkom som en följd av landstingsfullmäktiges budgetbeslut inför 2013 där man slog fast att effekterna av hälsosamtalet ska utredas samt att det i utredningen ska ingå om fler åldersgrupper kan bli aktuella för hälsosamtal. Deltagandet har varierat något och blev lägre 2010 då avgifter också tillkom. Hur mycket av det lägre deltagande som kan tillskrivas avgiften är dock oklart. Under 2012 erbjöds 85 procent av 40- åringarna hälsosamtal och 40 procent (1229 personer) deltog. Från och med 2013 är hälsosamtalen åter avgiftsfria. Genomförda utvärderingar visar att hälsosamtalen är omtyckta och att deltagarna upplever att de får stöd till förändring i sitt sätt att leva. En studie redovisar att nästan hälften förändrat sina levnadsvanor i positiv riktning. En annan utvärdering redovisar få faktiska förändringar, men de personer som hade högre risk för hjärt- och kärlsjukdom förändrade sig i större utsträckning än de med låg risk när det gäller hur de lever och tänker på sin hälsa. Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 1 Det är svårt att svara på hur representativa deltagarna är. I rapporten framkommer vissa skillnader men det ger inget entydigt mönster. Under året har en studie initierats för att ge en bättre bild över hur väl landstinget når olika grupper i detta arbete. I Västerbotten som började med sitt program under 1990-talet kan effekter ses i form av minskad dödlighet i hjärt-kärlsjukdom bland deltagare jämfört med icke deltagare och även på befolkningsnivå. Man ser också att satsningen varit effektiv när det gäller att reducera socioekonomiska skillnader och förhindra för tidig död i hjärt- och kärlsjukdom. SBU:s bedömning när det gäller populationsscreening av riskfaktorer och interventioner för hjärt- och kärlsjukdom är att satsningarna är kostnadseffektiva. En inventering visar att det i Sverige i dag är ungefär hälften av landstingen/regionerna som har någon form av riktade hälsosamtal till olika åldersgrupper. Fem landsting har riktade hälsosamtal till fler än en åldersgrupp. Utökade åldersgrupper skulle kunna vara ett sätt att nå fler invånare och sannolikt få en större riskreduktion på befolkningsnivå än vad som i dagsläget åstadkoms. Det finns emellertid också andra pågående och angelägna områden att utveckla inom det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande området. Under 2013 har ett utvecklingsarbete kring hälsosamtalet genomförts. Från 2014 kommer en ny hälsosamtalenkät och ett nytt pedagogiskt verktyg att börja används. Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder implementeras också för närvarande med syfte att fånga upp individer med ohälsosamma levnadsvanor och ge dem stöd för levnadsvaneförändring. Detta arbete kan ses som ett kompletterande sätt att nå fler målgrupper. Det är också viktigt att det finns rutiner och bra stödåtgärder till högriskindivider och de som redan utvecklat sjukdom.

4 Syfte Denna rapport tillkom som en följd av landstingsfullmäktiges budgetbeslut inför 2013 där man slog fast att effekterna av hälsosamtalet ska utredas samt att det i utredningen ska ingå om fler åldersgrupper kan bli aktuella för hälsosamtal. Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 2

5 Inledning Hälsoläget i länet Gävleborg har, i jämförelse med riket, en kortare medellivslängd. Perioden var medellivslängden i länet 78,6 för män och 82,5 för kvinnor. Motsvarande siffror för riket är 79,5 och 83,4. Hjärt- och kärlsjukdomar är de främsta orsakerna till sjuklighet och död i riket såväl som i länet. 90 procent av orsakerna till hjärtinfarkt är väl kända och kan förklaras av levnadsvanor som rökning, matvanor, fysisk inaktivitet, alkoholvanor, psykosocial påverkan och biologiska riskfaktorer som övervikt, hypertoni, blodfettsrubbning och diabetes (Yusuf et al, 2004). Dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar minskar över tid men är fortfarande högre i länet i jämförelse med riket. Figur 1 redovisar utvecklingen av död i cirkulationsorganens sjukdomar för länet och riket under perioden Figur 1: Död i diagnosen cirkulationsorganens sjukdomar. Män och kvinnor år. Antal per invånare. Källa: Socialstyrelsen Levnadsvanorna har en stark koppling till hjärt-kärlsjukdomar men även andra vanliga sjukdomar som diabetes och flera cancersjukdomar. WHO har skattat att sunda levnadsvanor kan förebygga 90 procent av all diabetes, 80 procent av alla hjärtinfarkter och 30 procent av all cancer (WHO, 2011). Även den som redan är sjuk kan snabbt göra stora hälsovinster med förbättrade levnadsvanor (Chow et al, 2010). I Gävleborgs finns en högre andel invånare med övervikt och fetma, en högre andel som äter lite frukt och grönsaker och en högre andel som snusar än i riket. När det gäller fysisk aktivitet, riskbruk av alkohol och rökning är risknivån däremot i stora drag som i riket (Nationella folkhälsoenkäten, 2010). Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 3

6 Inledning Hjärt-kärlprevention Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (2008) används behandling och sekundärprevention i hög grad inom hälsooch sjukvården, men betydligt större kraft skulle behöva läggas på primärpreventiva åtgärder om man påtagligt vill minska insjuknande och död i exempelvis hjärtinfarkt. Sedan en lång tid tillbaka har det funnits ett intresse av att förebygga bland annat hjärt- och kärlsjukdom genom att påverka riskfaktorer som levnadsvanor. Internationellt började till exempel en systematisk hjärt- och kärlprevention på befolkningsnivå utvecklas på 1960-talet och var inledningsvis inriktade på enskilda riskfaktorer som höga blodfetter och högt blodtryck. De var utformade som screeningprogram för att hitta högriskindivider. Alla människor i befolkningen har inte lika stor nytta av förebyggande insatser och en grundtanke var att nyttan blir störst om man kan påverka särskilt utsatta människor med många riskfaktorer (SBU, 1997). Högriskstrategierna har dock blivit ifrågasatta. Geoffrey Rose var en ledande företrädare för en ansats där man istället försöker påverka riskfaktorfördelningen i hela befolkningen och rikta sig mot flera riskfaktorer samtidigt. En sådan ansats får större effekt eftersom ett stort antal människor som utsätts för låg risk sannolikt producerar fler fall än ett litet antal som utsätts för hög risk. Detta har kallats den preventiva paradoxen (Rose, 1981). Flertalet insatser kombinerar befolkningsinriktade och individinriktade strategier. De svenska modeller som initierades under 1980-talet kan ses som sådana exempel. Norsjöprojektet, som sedan övergick till Västerbottens hälsoprogram, är den största kardiovaskulära befolkningsintervention som genomförts i Sverige. Norsjöprojektet byggde på lokala strukturer, var småskalig, aktionsorienterad och kombinerade hälsofrämjande insatser för befolkningen med en individorienterad lågriskstrategi. Genom att bjuda in hela åldergrupper till hälsosamtal kan man också identifiera högriskindivider. Det finns också andra liknande exempel från till exempel Nordkarelenprojektet, Habo osv. Kännetecknande med den svenska strategin är att primärvården har en huvudroll (Weinehall et al, 1999). Från 1995 är Västerbottens hälsoprogram en del i primärvårdens ordinarie uppdrag och understöds av ett särskilt ersättningssystem. Alla 40-, 50- och 60-åringar inbjuds till en individuell hälsoundersökning och drygt 70 procent, cirka personer deltar årligen. Hälsoundersökningen, som baseras på motiverande samtalsmetodik, tar sin utgångspunkt i resultaten av mätningar och enkätuppgifter och fokuserar i första hand på individens riskfaktorer och behov av livsstilsförändringar. Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 4

7 Inledning Hjärt-kärlprevention och hälsosamtal i Gävleborg I Västra Gästrikland påbörjades under 1990-talet ett hjärt- och kärlpreventivt arbete, SMART-projektet. Satsningen påbörjades mot bakgrund av det relativt sett sämre hälsoläget i länet. En annan hjärtoch kärlpreventiv satsning, Hjärtprofilen, genomfördes i Gävle och i Ockelbo genomfördes Ockelboprojektet År 2000 gav hälso- och sjukvårdsnämnderna i Gästrikland primärvården i uppdrag att utveckla ett hjärt-kärlprogram med förebyggande åtgärder. Erfarenheter från ovan nämnda hjärtkärlprojekt låg till grund för hjärt-kärlprogrammet och dess hälsosamtal. Rekommendationerna i hjärt-kärlprogrammet byggde på internationell och nationell vetenskap (Västerbottens läns landsting, 1995, Weinehall et al, 2001, Fagerberg, et al 1998) samt beprövad erfarenhet där Norsjömodellen var inspirationskälla. År 2001 infördes hälsosamtalet i primärvården Gästrikland och år 2005 påbörjades hälsosamtal i Hälsingland. Hälsosamtalen riktades till såväl 35- som 40 åringar under perioden Tabell 1: Utvecklingen av hjärt-kärlpreventivt arbete i Gävleborg SMART-projektet. 40-åringar i Västra Gästrikland inbjöds till hälsosamtal Hjärt-profilen. Högriskindivider i primärvården i Gävle erbjöds hälsosamtal Ockelboprojektet. 35- och 40 åringar i Ockelbo. Övergick succesivt till Hjärtkärlprogrammet Rutin i primärvården Gästrikland. 35- och 40 åringar erbjöds hälsosamtal 2005 Införandet påbörjades i Norra Hälsingland för 35- och 40-åringar Rutin i hela primärvården. 35- och 40 åringar erbjöds hälsosamtal 2007 Hälsosamtal med 35-åringar utgick 2010 Målrelaterad ersättning infördes för hälsosamtalen Patientavgift på 200 kr infördes 2013 Patientavgift togs bort Hjärt-kärlprevention och hälsosamtal, i olika former och omfattning, har således varit en del av primärvårdens arbete i 20 års tid. Några milstolpar och händelser i det hjärt- och kärlpreventiva arbetet i länet framgår av tabellen ovan. Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 5

8 Inledning Så går hälsosamtalet till Syftet med Hjärt-kärlprogrammet från 2001 är att påverka insjuknandet i hjärt-kärlsjukdom och diabetes, främst genom att erbjuda hälsosamtal till alla 40-åringar. Hälsosamtalet ska öka deltagarens förutsättningar för en god framtida hälsa genom att höja dennes medvetande om sambandet mellan levnadsvanor och hälsa och stimulera till egna hälsofrämjande och förebyggande insatser. Hälsosamtalet ska också identifiera och ge särskilt stöd till levnadsvaneförändring till personer som löper risk att drabbas av sjukdom. Hälsosamtalet mynnar ut i en riskbedömning och utifrån riskbedömningen erbjuds vid behov åtgärder, exempelvis läkar- eller dietistkontakt, tobaksavvänjning, fysisk aktivitet på recept och/eller stresshanteringsgrupper inom ordinarie verksamhet. De deltagandes svar på enkät samt mätvärden dokumenteras i en egen databas inom landstinget. Under 2012 genomfördes 1229 hälsosamtal med 40-åringar. I anslutning till födelsedagen erbjuds 40-åringen ett hälsosamtal på sin hälsocentral. Inbjudan sker oftast brevledes. Majoriteten av hälsocentralerna kallar med förbokad tid men några erbjuder hälsosamtal genom att uppmana 40-åringen att själv ta kontakt med hälsocentralen för att boka tid. Hälsosamtalet leds oftast av en sjuksköterska, så kallad hälsosamordnare, som via en enkät samt med en hälsofrämjande samtalsmetodik kartlägger och rådgör med deltagaren kring dess levnadsvanor och andra riskfaktorer för sjukdom. Mätning av blodtryck och längd och vikt, för beräkning av BMI, samt provtagning av blodsocker genomförs. Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 6

9 Inledning Riktade hälsosamtal i andra landsting För att försöka få en samlad bild av vilka landsting/regioner som arbetar med riktade hälsosamtal genomfördes en inventering hos kontaktpersoner i andra landsting. Tabellen nedan gör inte anspråk på att vara fullständig men ger en bild av hur andra landsting arbetar (inventering gjord av Sjölin augusti 2013). Tabell 2: Andra landstings pågående arbete med riktade hälsosamtal Erbjuder riktade hälsosamtal Målgrupp Stockholms län Ja 75 år, hembesök Södermanlands län Ja, start , 50, 60 år Östergötlands län Ja, projekt från , 45, 50, 55, 60, 65, 70-åringar på de enheter som skriver avtal Jönköpings län Ja 40, 50, 60 år, förstagångföräldrar (barnet 1 år), efter hjärtinfarkt/stroke från 2012 Västra Götalands län Pågår en diskussion Västmanlands län Ja, som projekt Diskussion om breddning pågår 55 år Gävleborgs län Ja, sedan år Västernorrlands län Ja, sedan , 50 och 60 år Jämtlands län Åre projekt Permanent och 65 år, men ej breddat till hela Jämtland Västerbottens län Ja, sedan , 50 och 60 år. Planering för 30 år. Norrbottens län Ja, sedan 2013 Pilot med 30-åringar i två kommuner Breddning hela länet Utökning hela länet 2014 vid 30, 40, 50 och 60 år Arbete med och planering för hälsosamtal finns för närvarande på flera håll i landet. Sammanlagt tyder inventeringen på att det är ungefär hälften av landstingen/regionerna (10 st) i landet som har någon form av riktade hälsosamtal till en eller flera åldersgrupper eller är på väg in i en liknande satsning. Sex av de tio landstingen/regionerna har infört eller kommer under 2014 att införa hälsosamtal enligt landstingsövergripande beslut. Av dessa sex landsting/regioner genomför fem hälsosamtal med flera än en åldersgrupp. Metodiken för hälsosamtalen är av något olika karaktär och riktas inte alltid till hela befolkningen, enligt tabellen ovan. Inventeringen visar vidare att ungefär hälften av landstingen (Skåne, Blekinge, Halland, Kronoberg, Kalmar, Örebro, Värmland, Uppsala, Dalarna, Gotland) inte har några riktade förebyggande hälsosamtal. Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 7

10 Resultat från hälsosamtal i Gävleborg Nedan följer en beskrivning av några utvalda parametrar för hälsosamtalen i Gävleborg. Utifrån befintliga data görs ett försök att undersöka om deltagarna i hälsosamtalet är representativa för befolkningen eller om de avviker på något sätt. Figur 2: Andel inbjudna och andel deltagare bland 40-åringarna mellan åren Procent. Källa: Hjärt-kärlprogrammet Gävleborg. Deltagande bland 40-åringar Statistik kring andelen inbjudna och andelen deltagare samlas löpande in och redovisas i årliga kvalitetsrapporter (Landstinget Gävleborg ). När det gäller såväl andelen inbjudna samt andelen deltagare i hälsosamtalen har detta varierat över tid. Det finns även en stor variation i deltagande mellan hälsocentralerna. Den högsta andelen deltagare var 66 procent år Under perioden , när endast länets 40-åringar ingår i Hjärtkärlprogrammet, har i genomsnitt 86 procent av 40-åringarna bjudits in till hälsosamtal och 48 procent deltagit i hälsosamtal. År 2007 var deltagandet 59 procent och år 2012 var den 40 procent. I figur 2 redovisas andelen inbjudna samt andelen deltagare, av de inbjudna. Observera: Figuren omfattar enbart Gästrikland åren 2002 till Från år 2007 ingår hela länet. Deltagande bland 35-åringar Under åren erbjöds även 35-åringar hälsosamtal. Deltagandet för 35-åringarna mellan åren var i genomsnitt 58 procent. Det var en något lägre andel än bland 40- åringarna där deltagandet samma period var 61 procent. Anledningen till att målgruppen 35-åringar togs bort var bland annat för att frigöra resurser till primärvården samt att flytta insatsen och erbjuda hälsosamtal till patienter med riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 8

11 Resultat från hälsosamtal i Gävleborg Bortfall och representativitet 1 (3) I Gävleborg har en bortfallsstudie genomförts (Wall & Teeland, 2004) i samband med det tidigare Ockelbo-projektet. Syftet med studien var att beskriva gruppen som inte deltog i hälsosamtalet samt deras skäl för att inte delta. Studien visade att det var en högre andel rökare bland icke-deltagarna. När det gällde skälen för att inte delta var det viktigaste skälet brist på tid eller svårigheter att komma ifrån arbetet. Det var också vanligt att man redan var i kontakt med hälsooch sjukvården eller att man ansåg sig frisk. Över hälften (55 procent) av icke-deltagarna var villiga att delta i en liknande hälsoundersökning i framtiden. Ett annat sätt att närma sig frågan om representativitet är att studera utbildningsnivån bland deltagarna och befolkningen i Gävleborg. Figur 3 visar att andelen med eftergymnasial utbildning var högre (38 procent) bland deltagarna i hälsosamtalet jämfört med 40-åringar i befolkningen i Gävleborgs län år 2010 (33 procent). Skillnaden är statistiskt signifikant. När en uppdelning på kön genomförs är skillnaden i utbildningsnivå statistiskt signifikant endast för männen. Figur 3: Utbildningsnivå för deltagare i hälsosamtalet samt populationen 40 åringar i Gävleborg Procent. Källa: Hjärt-kärlprogrammet Gävleborg Deltagare i Hjärtkärlprogrammet 8 10 En liknande analys genomfördes 2008 när hälsosamtalen var avgiftsfria. Resultatet visade på en liknande skillnad (skillnaden signifikant endast för kvinnorna). När det gäller tolkningen av dessa skillnader bör det nämnas att det inte är optimalt att som i det här fallet jämföra SCB s registeruppgifter med självskattade uppgifter i en enkät. Man kan inte vara helt säker på att definitionen av exempelvis eftergymnasial utbildning är densamma Populationen Grundskola Gymnasium Eftergymnasial utbildning Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 9

12 Resultat från hälsosamtal i Gävleborg Bortfall och representativitet 2 (3) En tredje ansats är att försöka jämföra levnadsvanor/riskfaktorer bland de deltagande 40-åringarna med levnadsvanorna/riskfaktorerna i befolkningen. I jämförelsen nedan har gruppen åringar som deltog från Gävleborg i den nationella folkhälsoenkäten 2010 använts som referenspopulation. I undersökningen har några frågeställningar eller variabler valts ut när det gäller levnadsvanor och levnadsvillkor. Även här bör det noteras att det finns flera skäl att vara försiktig med eventuella slutsatser eftersom frågorna inte är exakt lika mellan undersökningarna men framför allt för att mätsituationen är annorlunda. I det ena fallet är det en anonym postenkät som fylls i hemmet och i det andra fallet är det i en samtals- eller mätsituation hos en sjuksköterska. Tabell 3: Jämförelse av 40-åringarna 2010 med deltagare år i nationella folkhälsoenkäten 2010 när det gäller levnadsvanor och levnadsvillkor. Jämförelsen med referensgruppen i den nationella folkhälsoenkäten tyder på att det finns vissa skillnader. Bland deltagarna i hälsosamtalet finns en högre andel som arbetar och har en eftergymnasial utbildning samt en lägre andel som är arbetslösa än i referenspopulationen. Det finns tecken på att deltagarna har mindre riskabla levnadsvanor (lägre andel rökare, en högre andel som inte dricker alkohol) men det finns också tecken på motsatsen (högre andel med fetma och en högre andel som mår dåligt). Slutligen finns också en del tecken på att det inte är någon större skillnad mellan deltagarna i hälsosamtalen och referenspopulationen (ingen statistiskt säkerställd skillnad när det gäller övervikt, andel som snusar och som mår bra). 40-åringar hälsosamtal åringar referens Procent Ci95 Procent Ci95 Sign Arbetar 88 86,2-90, ,3-84,7 * Arbetslös 4 3,3-5,7 10 8,3-12,1 * Eftergymnasial utbildning 36 33,1-38, ,5-23,4 * Mår dåligt 11 9,8-13,5 5 3,4-6,3 * Mår bra 78 75,7-80, ,1-77,3 Dricker inte alkohol 23 20,9-25, ,4-14,8 * Riskbruk av alkohol, standardglas/vecka 1 0,6-1,8 5 3,9-7,1 * Röker 11 9,7-13, ,4-21,8 * Snusar 17 14,6-18, ,1-22,4 BMI 25 och över 61 58,7-64, ,8-59,7 BMI 30 och över 23 20,8-25, ,9-19,3 * Vill ändra motionsvanor 68 65,5-71, ,0-83,4 * Motionerar aldrig 6 5,0-7,8 5 4,0-6,9 Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 10

13 Resultat från hälsosamtal i Gävleborg Bortfall och representativitet 3 (3) Bland deltagarna är det en högre andel högutbildade än vad som kan förväntas från referenspopulationen och färre som arbetar vilket tyder på att deltagarna inte är representativa. Det bör dock nämnas att under det studerade året var hälsosamtalet avgiftsbelagt och deltagandet lägre. Det kan finnas anledning att göra en liknande analys framöver för att kunna säkerställa om och hur deltagandet påverkats av den borttagna avgiften. Sammantaget, och eftersom det finns en hel del skillnader i mätsituation i de jämförelser vi gör, är det svårt att säga något definitivt om de som nås med hälsosamtalen är representativa för befolkningen i stort. Inom Nätverket Hälsofrämjande Sjukvård (HFS) är en metodstudie initierad under sista kvartalet Studien ska undersöka om hälso- och sjukvården når socioekonomiskt utsatta grupper med levnadsvanerådgivning. Landstinget Gävleborg planerar att delta i studien som kommer ge fördjupad kunskap kring vilka socioekonomiska grupper vi når. Detta är en viktig fråga och värdefullt utifrån behovet att främja ökad jämlikhet i vården att få mer kunskap om hur och vilka vi når i våra förebyggande insatser i vården. Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 11

14 Resultat från hälsosamtal i Gävleborg Riskpoäng över tid Utifrån deltagarens riskfaktorer räknas en riskpoäng samman enligt metodpärmen för Hjärt-kärlprogrammet ( Deltagaren får olika viktade poäng beroende på riskfaktor och grad på riskfaktor. En riskpoäng på 15 eller mer innebär enligt programmet ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Figur 4: 40-åriga deltagare med ökad risk för hjärt-kärlsjukdom enligt Gävleborgs hjärt-kärlprogram mellan åren Fördelat på kön. Procent. Källa: Hjärt-kärlprogrammet Gävleborg. Under perioden ingår enbart Gästrikland. Från år 2005 ingår norra Hälsingland och från 2006 omfattas hela länet i underlaget till figuren. Figuren visar att andelen deltagare med förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdom (sammanlagd riskpoäng 15 eller över) under perioden har varierat under åren för männen, men någon trend kan inte urskiljas. För kvinnor har andelen med riskpoäng minskat vilket torde hänga samman främst med den minskade andelen kvinnliga rökare under perioden. Denna utveckling är generell och kan till exempel också ses i den nationella folkhälsoenkäten. Värt att notera är att norra Hälsingland finns med från och med 2005 och att figuren omfattar hela länet från I bilagan redovisas fler riskfaktorer för de 40-åriga deltagarna mellan åren För referensvärden i befolkningen kring exempelvis övervikt och fysisk aktivitet hänvisas till Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 12

15 Effekter av hälsosamtal Utvärderingar och uppföljningar genomförda i Gävleborg 1 (2) SMART-projektet som genomfördes i Västra Gästrikland utvärderades med hjälp av förnyade hälsokontroller och mätningar på ett urval av tidigare deltagare (n=68), intervjuer samt en uppföljande enkät till deltagarna (n= 1035) (Westin & Alfredsson, 1999). Utvärderingen visade att i stort sett samtliga ser ett värde i att ha deltagit i hälsokontrollen. 97 procent skulle vilja delta i en ny hälsokontroll som 50-åring och 91 procent skulle rekommendera andra 40-åringar att genomgå en hälsokontroll. Även om det finns få faktiska förändringar i exempelvis levnadsvanor finns det en samvariation mellan förändring i positiv riktning och den riskbelastning individen informerades om vid hälsokontrollen. Detta framgår av figur 5. Figur 5: Förändring efter riskkategori i projektet SMART. Andel som instämmer i påståendena enligt nedan efter riskkategorier. Procent. En större andel av de mest riskbelastade instämmer i att de efter hälsokontrollen ändrat sitt sätt att leva och tänker mer på sin hälsa. Skillnaden är statistiskt säkerställd. Helhetsbedömningen är att SMART var ett viktigt inslag i hälsocentralernas verksamhet. Utvärderingen pekade också på vikten av att det finns tillgängliga kunskapsbaserade stödåtgärder samt att rutiner för kvalitetssäkring måste finnas. Hjärtprofilen var ett projekt som genomfördes i Gävle under åren som syftade till att identifiera högriskindivider i primärvården och minska deras risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom. Patienter som sökte vård erbjöds deltagande i projektet om de hade förhöjd risk för hjärtsjukdom, utöver besöksanledningen. Deltagarna fick delta i hälsoprofilsbedömningar och hälsosamtal inom sjukgymnastorganisationen. De fick upprepade hälsoprofilbedömningar och hälsosamtal samt en till riskfaktorbelastningen anpassad intervention. I utvärderingen konstaterades att metoden opportunistisk screening för att rekrytera deltagare innebar vissa svårigheter. Bland annat var det svårt att identifiera riskindivider och remitterandet var lägre än förväntat och med stora variationer. Omhändertagandet i projektet fick dock ett gott betyg och deltagarna med riskfaktorerna övervikt, tobak, brist på motion och stress (n=626) ändrade sig i positiv riktning (Sundman, 2001). Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 13

16 Effekter av hälsosamtal Utvärderingar och uppföljningar genomförda i Gävleborg 2 (2) En enkätstudie genomfördes 2009 med 40-åringar som deltog i hälsosamtal 2007 vid Strömbro hälsocentral (n=80). Studien redovisar att majoriteten i stort sett lever som förut, men att nära hälften av deltagarna har förändrat sina levnadsvanor i positiv riktning (figur 6) två år efter hälsosamtalet. De förändringar som till största del uppgavs var ökad fysisk aktivitet, bättre matvanor samt minskad stress (Sjölin, 2009). Figur 6: Hälsosamtalets påverkan på deltagarnas levnadsvanor i positiv riktning. Procent. Källa: Strömsbro-studien Figur 7: Deltagarnas upplevelse av att delta i ett hälsosamtal. Procent. Källa: Strömsbro-studien Man=33 21 Kvinna= Jag har förändrat i stort sett alla mina levnadsvanor Man=33 6 Jag har förändrat mina levnadsvanor i ganska stor utsträckning Kvinna= Jag har förändrat lite grann Jag lever i stort som förrut 0 Mycket bra Ganska bra Varken bra eller dåligt Ganska dåligt Mycket dåligt Nära 80 procent tyckte att det varit mycket bra eller ganska bra att delta i ett hälsosamtal (figur 7). Inga deltagare uppgav att de upplevde hälsosamtalet som dåligt. I en ytterligare studie intervjuades tio deltagare mellan fyra och åtta månader efter hälsosamtalet. Slutsatsen var att deltagarna upplevde hälsosamtalet positivt och tryggt. De lärde sig inte något nytt, men fick ändå en tankeställare om sin framtida hälsa. De hade vid intervjuernas tidpunkt inte genomfört några större förändringar i livsstil, men hade tankar på att göra det i framtiden. Deltagarna efterlyste fler uppföljningar för att skapa livsstilförändringar på lång sikt och skulle gärna delta i ett hälsosamtal igen om det erbjöds (Tamerius, 2010). Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 14

17 Effekter av hälsosamtal Effekter av hälsosamtal i vetenskapliga studier 1 (3) Weinehall (2012) anger att systematisk kardiovaskulär prevention på befolkningsnivå hittills tillämpats i blygsam omfattning i Sverige. Runt om i landet har projekt genomförts, men ofta små och under begränsad tid. Svårigheterna är betydande vid utvärdering av befolkningsprogram. En av utmaningarna är att på ett rimligt sätt kunna reda ut vad som är interventionseffekt och vad som är selektionseffekt, en annan är att belysa vilka grupper som drar störst nytta av interventionen. I Västerbottens hälsoundersökningar erbjuds hela befolkningen från 40 år och uppåt hälsosamtal och där redovisas befolkningsresultat. I 10-årsuppföljningen av Norsjös interventionsprogram rapporterades en signifikant minskning av totalkolesterol och blodtryck för män. Risken att dö i hjärt-kärlsjukdom 10 år efter interventionen beräknades vara reducerad med 36 procent i interventionsgruppen jämfört med en procent i kontrollgruppen, justerat för utbildning och ålder (Weinehall, et al 2001). Ytterligare uppgifter från 17- årsuppföljningen visar på effekter i form av minskad dödlighet i hjärtkärlsjukdom bland deltagare jämfört med icke-deltagare även när man kontrollerat för sjukhusvård och socioekonomi. Dödligheten har även minskat bland befolkningen som varit aktuella för deltagande, även medräknat de som inte deltog, med ca 10 procent lägre dödlighet än vad som kan förväntas i jämförelse med riket (Norberg, et al 2013). Man konstaterar att satsningen varit effektiv när det gäller att reducera socioekonomiska skillnader och förhindra för tidig död i hjärt-kärlsjukdom och drar slutsatsen att långsiktiga interventioner integrerade i primärvården är värdefulla inslag för att förbättra befolkningens hälsa (Norberg, et al 2013). Data från Västerbotten visar att individer med kort utbildning verkar dra störst nytta av interventionen (Weinehall, 2012). När SBU, Statens Beredning för medicinsk Utvärdering, utvärderade befolkningsinriktade program 1997 fanns inga svenska studier med. En slutsats som drogs var att inga internationella studier kunde visa på några säkra effekter på riskfaktornivå eller sjukdomsförekomst, utöver de som har följts av allmänna samhällsförändringar. Samtidigt problematiserades och påpekades att en möjlig förklaring är att insatserna inte kan utvärderas på ett rättvist sätt med de metoder som de granskade projekten använt. SBU ansåg vidare att primärvården med sin breda kontaktyta har särskilda förutsättningar att nå utsatta grupper i samhället (SBU, 1997). Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 15

18 Effekter av hälsosamtal Effekter av hälsosamtal i vetenskapliga studier 2 (3) Hösten 2012 publicerades en systematisk översikt från The Cochrane Collaboration (Krogsbøll, el al 2012) med slutsatsen att generella hälsokontroller för vuxna inte reducerar risken för dödsfall, eller risk för dödsfall på grund av hjärt-kärlsjukdomar eller cancer. Generella hälsokontroller definieras som utförande av ett antal tester för att upptäcka olika sjukdomar hos en befolkning utan symtom. En ytterligare översikt från Cochrane publicerades 2011 med slutsatsen att interventioner för livsstilförändringar har ett begränsat värde i befolkningen i stort men kan vara effektiv när det gäller att reducera dödligheten hos individer med högt blodtryck och diabetes (Ebrahim, et al 2011). I samtliga översikter från Cochrane ingår enbart randomiserade kontrollerade studier vilket gör att studier som använder andra utvärderingsmetoder (exempelvis Västerbotten) inte finns med. Hösten 2013 utgav SBU en kommentar till rapporten om generella hälsokontroller för vuxna. SBU kommenterar det begränsade stödet för att generella hälsokontroller reducerar sjuklighet och dödlighet med att peka på att läkare i de länder studierna genomförts i redan kan ha identifierat personer med hög risk att utveckla sjukdom och också påbörjat förebyggande och behandlande åtgärder. En svaghet i rapporten är också att flertalet studier påbörjades på och 70-talet och diagnos- och behandlingsmetoder kan ha förändrats över tiden. De påtalar vidare att översikten och konstaterandena om generella hälsokontroller inte gäller specifikt riktade screeningundersökningar för ett visst sjukdomstillstånd som till exempel Västerbottens hälsoundersökningar. När det gäller mer specifikt riktade hälsokontroller finns litteratur som istället visar positiv effekt (SBU-kommentar, 2013). SBU:s upplysningstjänst (2013) besvarade en fråga om kostnadseffektivitet för hälsoundersökningar riktade mot hjärtkärlsjukdom hösten I de fem identifierade studierna uppskattades kostnad i förhållande till effekt av befolkningsscreening för riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar. En studie har genomförts med en simuleringsmodell, tre studier är randomiserade studier och den femte är en icke randomiserad studie från Norsjö. I alla dessa studier dras slutsatsen, med vissa reservationer, att interventionen är kostnadseffektiv. En begränsning i slutsatserna är att fyra av de fem artiklarna är från och 1990-tal. Risken för hjärtkärlsjukdom har förändrats över tiden, vilket kan påverka överförbarheten till dagens förhållanden. Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 16

19 Effekter av hälsosamtal Effekter av hälsosamtal i vetenskapliga studier 3 (3) I övrig svensk forskning som gjorts i exempelvis Habo (Lingfors, et al 2003) redovisas en signifikant minskning av fettintag för både män och kvinnor och en signifikant ökning av den fysiska aktiviteten hos kvinnor ett till fyra år efter interventionen. BMI och kolesterol minskade också för de som förbättrat sina kost- och motionsvanor. En studie från Söderåkra visade att kvinnor samt rökare, diabetiker och personer med högt blodtryck eller annan hjärt-kärlsjukdom gjorde signifikanta förbättringar av sina självrapporterade levnadsvanor tio år efter interventionstillfället (Peterson, et al 2008). I Västmanland genomfördes år en studie med hälsosamtal riktade till 55-åringar. Ettårsuppföljningen visade på signifikanta skillnader i BMI, midjemått och midja-stuss-kvot i jämförelse mellan interventions- och kontrollgrupp. Inom interventionsgruppen fanns dessutom signifikanta förändringar vid ettårsuppföljning vad gäller viktnedgång, sänkt blodsockervärde (HbA1c) och ökning av ansträngande fysisk aktivitet. Studien visade också att deltagare i både interventions- och kontrollgrupp som vid baslinjemätningen hade förbättringsbehov, vid ettårsuppföljning hade signifikant bättre nivåer på flera områden än en jämförelsegrupp med samma behov av förbättringar (Hansson & Hellstrand, 2013). Sammanfattningsvis kan alltså konstateras att kunskapsläget kring området är komplext och beror på vilken ansats som tas; hur hälsokontrollerna/hälsosamtalen genomförs och följs upp samt vilka metoder som används för utvärdering. Västerbotten som är föregångare inom området kan se effekter i form av minskad dödlighet. SBU:s ställningstagande när det gäller kostnadseffektivitet för populationsscreening av riskfaktorer och interventioner för hjärtoch kärlsjukdom är att levnadsvaneförändringar kan påverka risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdom. Ett sätt att identifiera personer med ökad risk och uppmuntra till levnadsvaneförändringar är att erbjuda befolkningen hälsosamtal för att identifiera och stödja till lämpliga förändringar. De studier som granskats av SBU tyder på att satsningen är kostnadseffektiv (SBU, 2013). Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 17

20 Utveckling av hälsosamtalet Pågående utvecklingsarbeten 1 (3) Gävleborgs hälsosamtal I stora drag har metodiken för hälsosamtalen i Gävleborg varit densamma sedan Hjärt-kärlprogrammet startade År 2013 fick Samhällsmedicin Gävleborg i uppdrag av Hjärt-kärlprogrammets styrgrupp att förnya och utveckla metodiken kring hälsosamtalet. Utvecklingsarbetet har bland annat skett mot bakgrund av att nya kunskapsunderlag tillkommit och att det funnits behov av att se över enkätfrågorna och riskbedömningen. Utvecklingsarbetet har skett i dialog med en expertgrupp inom primärvården, Hälsovalskontoret samt genom erfarenhetsutbyte med Västerbottens läns landsting, Landstinget Västernorrland, Landstinget Sörmland samt Jönköpings läns landsting. Ett nätverk mellan några av de landsting som arbetar med riktade hälsosamtal har också skapats för att delge varandra erfarenheter. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder från 2011 har beaktats. Om stjärnan blir fylld ut i alla spetsar har deltagaren goda förutsättningar för en god hälsa, nu och i framtiden. Figur 8. Stjärnprofil i Gävleborgs hälsosamtal De största förändringarna är att hälsosamtalsenkäten har vidareutvecklats och innehåller bland annat Socialstyrelsens indikatorfrågor för levnadsvanor. Riskpoängsberäkningen som pedagogiskt verktyg ersätts av en stjärnprofil, som tagit intryck av Västerbottens hälsoprograms stjärnprofil. Även dokumentationsmodulen har utvecklats. Det främsta syftet med hälsosamtalet är att öka deltagarens förutsättningar för en god framtida hälsa och välbefinnande genom att höja medvetandet om sambandet mellan levnadsvanor och hälsa. Deltagaren ska få en helhetsbild av sin hälsa och genom att använda stjärnan som verktyg kan det i många fall vara lättare att sammanfatta helheten och att visa hur de olika delarna hänger ihop. Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 18 Förutom förändringar i metodik breddas Hjärt-kärlprogrammet något och byter namn till Gävleborgs hälsosamtal. Detta eftersom hälsosamtalet omfattar fler levnadsvanerelaterade sjukdomar än hjärt-kärlsjukdomar, exempelvis vissa cancerformer. Utbildningsinsatser påbörjades under november 2013 och det nya hälsosamtalet kommer att träda i kraft från och med januari 2014.

21 Utveckling av hälsosamtalet Pågående utvecklingsarbeten 2 (3) Deltagande Deltagandet i hälsosamtalen har minskat något under årens lopp, men sjönk ordentligt mellan åren (se figur 2 ovan). Hur mycket av det lägre deltagandet som kan tillskrivas avgiften är dock oklart. Det finns en stor spridning i deltagande mellan hälsocentralerna. Hälsocentraler med högt respektive lågt deltagande varierar något mellan åren. Att arbeta för ett generellt ökat deltagande samt mindre variation mellan hälsocentralerna är en fråga som även fortsättningsvis behöver uppmärksammas. Det är viktigt att alla erbjuds deltagande på samma villkor. För att utjämna skillnader i hälsa mellan olika grupper i befolkningen krävs också att insatser utformas olika. Hälsosamtal skulle kunna driva på skillnader i hälsa mellan olika grupper om de grupper som nås inte är de som kanske bäst behöver stöd för förändring. Den socioekonomiska studie inom nätverket HFS som nämnts ovan kommer ge fördjupad kunskap kring vilka socioekonomiska grupper vi når och hur vi kan nå ut bättre. Löpande kvalitetssäkring När SMART-projektet startade för 20 år sedan var ambitionen att integrera hjärt- och kärlprevention i det dagliga arbetet inom primärvården. Utvärderingen av SMART pekade bland annat på behovet av att utveckla rutiner för kvalitetssäkring. Men även att ta fram kunskapsbaserade stödåtgärder och göra dessa tillgängliga för individer som är i behov av sådana. Hälsosamtalen av 40-åringar är numera en integrerad del i primärvårdens arbete. Hälsovalskontoret är ägare av Gävleborgs hälsosamtal och hälsosamtalen ingår som en del i hälsocentralernas basuppdrag. Målrelaterad ersättning utbetalas för genomförda hälsosamtal. Det finns en styrgrupp och en expertgrupp knuten till hälsosamtalet. Det finns en manual som beskriver de olika delarna kring hur hälsosamtalet ska gå till. Utbildning och stöd för hälsosamordnarna sker i det löpande arbetet. Det finns en journalmodul där uppgifter från hälsosamtalen registreras. I Västerbottens hälsoundersökningar (Norberg, et al 2012) konstateras att deltagare och icke-deltagare uppvisar en minimal skillnad när det gäller utbildningsnivå. Däremot har de med lägre inkomst eller ensamstående ett tio procent lägre deltagande än de med hög- eller medelinkomst, samt de som är gifta eller sammanboende. Under de studerade åren ökade det genomsnittliga deltagandet från 56 till 65 procent. Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 19

22 Utveckling av hälsosamtalet Pågående utvecklingsarbeten 3 (3) Målen är uppsatta som processmål och resultatmål. De handlar bland annat om att 100 procent av 40-åringarna ska erbjudas hälsosamtal, att 60 procent ska delta samt att deltagarna är representativa för befolkningen. Varje år genomförs också en kvalitetssäkring av hälsosamtalen. Alla hälsocentraler besvarar en blankett som rör verksamheten kring hälsosamtalet. Blanketterna ligger till grund för årliga kvalitetssäkringsrapporter, vilka sammanställts sedan Där redovisas bland annat deltagandet och rutiner kring programmet. Årligen sammanställs också rapporter kring deltagarnas riskfaktorer. Rapporterna sprids till berörda chefer, hälsosamordnare, Hälsovalskontoret samt landstingsdirektör och politiker. Viss data från rapporterna presenteras i bilaga till denna rapport. Fullständiga rapporter kan erhållas via Samhällsmedicin. Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 20

23 Utveckling av hälsosamtalet Utökade åldersgrupper I uppdraget som föranledde denna rapport ingick en frågeställning som handlar om fler åldersgrupper ska erbjudas hälsosamtal. Den inventering som genomförts visar att de flesta landsting som arbetar med hälsosamtal väljer att kalla fler åldersgrupper. Exempelvis erbjuder Västerbotten 40-, 50- och 60-åringar för att nå så många invånare som möjligt, se tabell 2. Det gör också att hälsosamtalen blir en återkommande intervention för invånaren var tionde år. I Västerbotten som var först ut med satsningen kan positiva resultat ses. Hälsosamtalet i Gävleborg kan ur den aspekten liknas mer av en engångsintervention eftersom enbart 40-åringar inbjuds. Mellan 2001 och 2006 ingick 35-åringar i Hjärt-kärlprogrammet. När denna målgrupp togs bort, för att frigöra resurser till primärvården, var tanken att bereda plats för hälsosamtal med patienter som hade risk för hjärt-kärlsjukdom. Denna förskjutning av insats från lågriskgruppen 35-åringar till en högriskgrupp blev inte förverkligad i den utsträckning som tänkts. I Gävleborg fanns år 2012 ca st 40-åringar. Huvuddelen av dessa bjöds in till hälsosamtal och drygt hälsosamtal genomfördes. En utökning av målgrupperna till att gälla även 50- och 60-åringar skulle innebära att ytterligare ca Gävleborgare per år skulle erbjudas hälsosamtal och att ca fler hälsosamtal skulle genomföras i primärpreventivt syfte. Detta skulle sannolikt innebära att en resursförstärkning till primärvården skulle bli aktuell. Att utöka åldergrupperna och erbjuda hälsosamtal till alla 40-, 50- och 60-åringar skulle också sannolikt innebära en större riskreduktion på befolkningsnivå än vad som i dagsläget åstadkoms. Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 21

24 Utveckling av hälsosamtalet En ökad satsning på hälsofrämjande arbete Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (2011) innebär stora möjligheter för hälso- och sjukvården att stärka och utveckla det sjukdomsförebyggande arbetet. Ett intensivt arbete pågår inom Landstinget Gävleborg för att implementera dessa riktlinjer. Bland annat har många utbildningar genomförts under 2013 och ytterligare insatser planeras under Grundläggande i riktlinjerna är det hälsofrämjande förhållningssättet vid samtal kring levnadsvanor. Hälso- och sjukvårdspersonal ska i större utsträckning än idag ställa frågor om patientens levnadsvanor. Detta ska göras utifrån en enskild bedömning och där det är relevant. De patienter som har ohälsosamma levnadsvanor bör erbjudas hjälp och stöd via rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal. Hälsosamtalets metodik, eller delar av metodiken, kan med fördel användas med patienter i detta sammanhang. Att fånga upp patienter med ohälsosamma levnadsvanor och erbjuda dem stöd kan ses som ett kompletterande sätt att nå fler målgrupper i ett förebyggande arbete och utgör tillsammans med hälsosamtalen en bra grund för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i Gävleborgs län. För att få bästa effekt i arbetet för befolkningens hälsa behöver primär- och sekundärprevention kombineras. I sammanhanget kan nämnas att det finns goda exempel från bland annat Björknäs vårdcental i Boden. Där genomfördes och studerades livsstilsförändrande program för bättre kost och ökad fysisk aktivitet med enkla medel med en högriskgrupp av patienter med riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Programmet minskade signifikant en rad riskfaktorer och minskade också vårdutnyttjandet. Andelen besök hos primärvårdsläkaren var under de tre första åren 21 procent lägre än i kontrollgruppen. Kostnadseffektiviten var mycket god (Eriksson, et al 2006 & 2009). Landstinget Gävleborg gick under 2013 med i nätverket Hälsofrämjande sjukvård (HFS) och kan via detta medlemskap få inspiration och stöd i det fortsatta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Ett flertal aktiviteter inom ramen för HFS pågår, bland annat intensifieras arbetet kring rökfri inför operation. Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 22

25 Referenser Chow, CK., Jolly, S., Rao-Melacini, P., Fox, KA., Anand, SS., Yusuf, S. (2010). Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation 121(6): Ebrahim S., Taylor F., Ward K., Beswick A., Burke M., Davey Smith G. (2011). Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 1. Eriksson M., Westborg C., Eliasson M. (2006). A randomized trial of lifestyle intervention in primary healthcare for the modification of cardiovascular risk factors. Scand J Public Health 34(5): Eriksson M., Franks P., Eliasson M. (2009). A 3-year randomized trial of lifestyle intervention for cardiovascular risk reduction in the primary care setting: the Swedish Björknäs study. PLoS ONE. 4(4):e5195. Fagerberg, B., Wikstrand, J., Berglund, G., Samuelsson, O., Agevall, S. (1998) Mortality rates in treated hypertensive men with additional risk factors are higt but can be reduced. A randomised intervention study. American Journal of Hypertension 11; Hansson A.S., Hellstrand M. (2013). Studie Hälsoundersökningar för 55-åringar. Kompetenscentrum för hälsa. Landstinget Västmanland Krogsbøll L.T., Jørgensen K.J., Grønhøj Larsen, C., Gøtzsche P.C. (2012). General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 10. Landstinget Gävleborg. Folkhälsoenheten/Samhällsmedicin. Hjärt-kärlprogrammet. Metodpärm. Landstinget Gävleborg. Folkhälsoenheten/Samhällsmedicin. Kvalitetsrapporter från åren Landstinget Gävleborg. Folkhälsoenheten/Samhällsmedicin. Tvärsnittstudier av riskfaktorer. Rapporter från Lingfors, H., Lindström, K., Persson, L.G., Bengtsson, C., Lissner, L. (2003). Lifestyle changes after a health dialoge. Results from Live for Life health promotion programme. Scand J Prim Health Care.21: Nationella folkhälsoenkäten Gävleborg. Bearbetningar av Samhällsmedicin. Norberg, M. (2013) Västerbottens läns landsting. Personligt meddelande. September Norberg, M., Blomstedt, Y., Lönnberg, G., Nyström, L., Stenlund, H., Wall, S., Weinehall, L. (2012) Community participation and sustainability - evidence over 25 years in the Västerbotten Intervention Programme. Glob Health Action. Dec 17;5:1-9. doi: /gha.v5i Norberg M, Blomstedt Y, Wall S, Stenlund H, Nystrom L, Lönnberg G, Boman K, Weinehall L. (2013). Posterabstract: Reduction of the social gap and mortality rates in CVD. Results from a population based prevention program integrated in primary care in Sweden. Umea University, Department of public health and clinical medicine, Umeå, Sweden. EuroPrevent. April Petersson, U., Östgren, C. L., Brundin, L., Ovhed, I., Nilsson, P. M. (2008) Predictors of successful, self-reported lifestyle changes in a defined middle-aged population: The Söderåkra Cardiovascular Risk Factor Study, Sweden, Scand J of Public Health, 2008;36: Rose, G. (1981). Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. BMJ 282: Västerbottens läns landsting (1995). Utvärdering Norsjösatsningen Samhällsmedicinsk rapport 95:1 SBU-kommentar. Generella hälsokontroller för vuxna. Publicerad SBU-upplysningstjänst. (2013). Kostnadseffektivitet för populationsscreening av riskfaktorer och interventioner för hjärt-kärlsjukdom. Publicerad SBU (1997). Att förebygga sjukdom i hjärta och kärl genom befolkningsinriktade program en systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport nr 134. Stockholm. Sjölin, S. (2009). Leder hälsosamtal till levnadsvaneförändringar? En studie vid Strömsbro Hälsocentral, Landstinget Gävleborg Socialstyrelsen (2008) Kranskärlsjukdom vetenskapligt underlag för Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Socialstyrelsen Socialstyrelsen (2011) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Socialstyrelsen Socialstyrelsen Statistikdatabas Sundman L. (2001). Hjärtprofilen. En utvärdering av ett hjärt- och kärlpreventivt projekt i Gävle. Rapport från Samhällsmedicin Gävleborg. 2001:2. Tamerius, E. (2010). Fyrtioåringarnas reflektioner kring hälsosamtalet och eventuella livsstilsförändringar efter hälsosamtalet. Examensarbete 15 hp. Akademin för hälsa och arbetsliv. Högskolan i Gävle. Wall, M., Teeland, L. (2004). Non-participants in a preventive health examination for cardiovascular disease: characteristics, reasons for nonparticipation, and willingness to participate in the future Scand J Prim Health Care 22:248/251. ISSN Weinehall, L., Hellsten, G., Boman, K., Hallmans, G., Asplund, K., Wall, S. (2001). Can a sustainable community intervention reduce the health gap?-10-year evaluation of a Swedish community intervention program for the prevention of cardiovascular disease. Scand J Public Health Suppl. 56: Weinehall, L. (2012). Västerbottens satsning på storskalig hjärt-kärlprevention. Läkartidningen nr 36. Volym Weinehall, L., Janlert, U. & Wall, S. (1999). Att förbättra folkhälsan i lokalsamhället Om Norsjömodellen (1999) i Orth-Gomér, K & Perski, A (red) Preventiv medicin i teori och praktik En metodik för bättre folkhälsa, Studentlitteratur. WHO (2011) Cardiovascular diseases (CVDs), Fact sheet N 317, WHO (2011) Cancer, Fact sheet N 297, WHO. (2011) Diabetes, Fact sheet N 312, Westin, O. & Alfredsson, J. (1999). Hälsokontroll av 40-åringar inom projektet SMART. En utvärdering av ett hjärt-kärlpreventivt projekt i Västra Gästrikland. Rapport från Samhällsmedicin Gävleborg.1999:1. Yusuf, S., Hawken, S., Ôunpuu, S. et al. (2004) "Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study," The Lancet, vol. 364, no. 9438, September 11 Rapport, Samhällsmedicin Gävleborg: Hälsosamtal 40-åringar 23